You are on page 1of 10

BAB I

LAPORAN KASUS

ANAMNESE PRIBADI
Nama : Ny M
Umur : 68 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Budha
Tanggal Masuk : 18 Mei 2017

ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran

Telaah : Hal ini dialami os sejak ± 4 jam SMRS. Sebelumnya os mengaku
sesak nafas sejak 3 hari SMRS dan memberat dalam 1 hari, sesak tidak
berhubungan dengan cuaca, sesak terus menerus +, batuk +, demam -, os juga
mengaku lemah anggota badan sejak 1 hari SMRS. BAK + N, BAB + N. riwayat
hipertensi +, riwayat DM + , riwayat stroke ringan +.

STATUS PRESENS
Sensorium : Sopor (E3M3V1) Anemis : (-)
Ikterus : (-)
Tek.Darah : 110/70 mmHg
Sianosis : (-)
Pulse : 108x/i
Dyspnoe : (+)
Pernapasan : 36x/i
Edema : (-)
Suhu : 37,2oC

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala: Mata: Konj. palp. inf. pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), RC (+/+), pupil isokor
Telinga/ Hidung/ Mulut: Dalam batas normal
Leher: Trakea medial, TVJ R-2 cmH2O, Pembesaran KGB(-).
Thoraks Depan: Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : SF kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

1

akral hangat. A2>A1.000 150. regular.100 4000-10.. akral hangat. desah (-).4 4-6 juta/mm3 Trombosit 360. CRT < 3” Extremitas inf : Edema (-/-).000-450. T1>T2 Thoraks Belakang: Inspeksi : Simetris fusiformis Palpasi : SF kanan = kiri Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi : SP : Vesikuler pada kedua lapangan paru ST : Ronchi +/+ Abdomen: Inspeksi : Simetris Palpasi : Soepel Perkusi : Tympani Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal Inguinal : Pembesaran KGB (-) Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan Extremitas sup : Edema (-/-). gallop (-) M1>M2. CRT < 3” PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 8 Januari 2017 Darah Rutin Hasil Nilai Normal Hemoglobin 10.000 Hematokrit 38 P : 40-48% 2 .000 Eritrosit 4. BPH R/A : ICR V/VI BPJ atas : ICR III sinistra BPJ kanan : Linea Parasternalis Dextra BPJ kiri : ICR V.9 P : 14-18 gr% W : 13-16 gr% Leukosit 17. 1 cm lateral LMCS Auskultasi : SP : Vesikuler pada kedua lapangan paru ST : ronchi +/+ Jantung: HR: 108 x/i. P2>P1.

8 0.5 mg/dl P : < 37 U/L SGOT 64 W : < 31 U/L P : < 42 U/L SGPT 12 W : < 32 U/L Hasil pemeriksaan EKG tanggal 8 Januari 2017 Diagnosa Kerja : Anemia ec perdarahan kronik + GEA + dehidrasi sedang + OMI inferior - anteroseptal Tindakan-Pengobatan: Penatalaksanaan di IGD : IVFD RL 20 tpm Inj. W : 37-43% Kimia Klinik Hasil Nilai normal Gula darah sewaktu 111 80-120 mg/dl Ureum 27 10-50mg/dl Creatinin 0. Ranitidine 2 x 1 amp Pct 3 x 500 mg Prognosis :  Ad vitam : dubia ad malam 3 . Ondansetron 2 x 4 mg Inj.5-1.

mencret - O: Sens : CM.5 mg • Diet TKTP 2100 kkal Hasil USG abdomen 9 januari 2017 4 . suara nafas vesikuler. wheezing (-/-) BJ I-II murni. demam -. murmur (-/-). teraba masa (+) nyeri tekan (+) Extremitas sup : Edema (-/-) Extremitas inf : Edema (-/-) A : Anemia ec perdarahan kronik + GEA + dehidrasi sedang + OMI inferior . Folat 3 x 1 • Bisoprolol tab 1 x 2.2oC Kepala : Mata: Konj. sclera ikterik (-/-) Leher : Trakea medial.anteroseptal P : O2 4 TPM • IVFD RL 21 tpm R : usg abdomen • Inj ceftriaxon 2x 1gr • Drip metronidazol 3 x 500mg • Inj ranitidine 2x 50mg • Inj ondansentron 2x 4 g • PCT tab 3 x 500 mg • Simvastatin tab 1x 20 mg • ISDN tab 3 x 5 mg • Aspilet 1 x 80 • As. RR: 20 x/i. pembesaran KGB (-). N: 78 x/i. TVJ R-2cmH2O Thoraks : Simetris. TD: 90/60 mmHg. T: 37. gallop (-/-) Abdomen : Simetris. palp.  Ad fungtionam : dubia ad malam  Ad sanationam : dubia ad malam FOLLOW UP RUANGAN Follow Up tgl 9 Januari 2017 S: badan terasa lemas. inf. H/L/R ttb. soepel. pucat (+/+). ronki (-/-). reguler.

5 .

PD S : badan terasa lemas.9 cm) . Suara Napas Vesikular (+/+).Kesan : .6 cm x 4. mur-mur (-). Nadi : 76x/m. RR : 20 x/m. Sugestif appendicitis akut on chronic Follow up tanggal 10. gallop (-) • Abdomen: Bising Usus (+) normal. KU = Tampak lemah • TD : 100/60 mmHg.3 oC • Kepala: Konjungtiva Anemis (+/+) Sklera Ikterik (-/-) • Thorax: Simetris. Suspek kista mesenterium perut bawah dd kista ovarium . reguler. nyeri tekan (+) A : app acute on chronic + susp ca colon + susp kista ovarium + kista hepar + OMI inferior- anteroseptal 6 .11 januari 2017 dr Satrio Sp. Wheezing (-/-) • BJ I – II murni. Suspek kista hepar ( ± 5. mencret - O : Kes = CM. Rhonki (-/-). demam -. S : 36. Suspek tumor colon . supel.9 cm x 4.

hiv → ct : 8menit . Rhonki (-/-). bt : 2menit .transfusi PRC 1 kolf 1 hari pre op dan 1 kolf saat durante operasi . reguler. hiv : nonreaktif dr haivan Sp. KU = membaik • TD : 110/60 mmHg. 2 Leukosit : 9200 Trombosit : 450000 Hematokrit : 35 Follow up tanggal 14 januari 2017 Pasien di antar ke ruang ok Op pukul 09. hbsag -. nyeri tekan (+) A : appendicitis + susp ca colon + susp kista ovarium + kista hepar + OMI inferior- anteroseptal P : . demam -. RR : 20 x/m. Nadi : 76x/m.3 oC • Kepala: Konjungtiva Anemis (+/+) Sklera Ikterik (-/-) • Thorax: Simetris. S : 36.Cek darah rutin . rencana op tgl 14 januari terapi sesuai dr Satrio Sp. haivan SpB Cek lab ct – bt. O : Kes = CM. gallop (-) • Abdomen: Bising Usus (+) normal. hbsag.terapi dilanjutkan . Wheezing (-/-) • BJ I – II murni.00 Hasil : 7 .20 -10.PD follow up tanggal 12 januari 2017 – 13 januari 2017 S : lemas +. mur-mur (-).pasang dc hasil lab ( 12/1/2017) Hb : 10. Suara Napas Vesikular (+/+).B A : susp periappendikular infiltrat dd tumor colon + kista hepar + kista ovarium P : edukasi keluarga pro laparatomy explorasi.P : terapi dilanjutkan Konsul dr. supel.

kirim jaringan di PA . mur-mur (-). demam – O : Kes = CM. Explorasi lebih lanjut tampak appendiks θ ±2 cm. Nadi : 82x/m. RR : 20 x/m. Suara Napas Vesikular (+/+). reguler. KU = baik • TD : 120/70 mmHg. oC • Kepala: Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-) • Thorax: Simetris.anteroseptal P : inj ketorolac 2 x 1 amp inj tramadol 2 x 1 amp terapi dilanjutkan follow up tanggal 15.16 januari 2017 S : nyeri luka operasi (+) . Peritonium dibuka tampak adhesi usus+ omentum . KU = baik • TD : 110/70 mmHg. Rhonki (-/-). S : 36. reguler. Rest luka op – op selesai Ku stabil – pindah ruangan S : badan terasa lemas. Explorasi tampak kista mesenterium (+). supel. Wheezing (-/-) • BJ I – II murni. S : 36 oC • Kepala: Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-) • Thorax: Simetris. perforasi (-) . mur-mur (-). RR : 20 x/m. Rhonki (-/-). kista hepar (+) . gallop (-) • Abdomen: Bising Usus (+) normal.. Nadi : 80x/m. Dilakukan appendiktomi . p ± 10 cm. serous (+) . Pasang drain dgn ngt 16 . Wheezing (-/-) • BJ I – II murni. demam - O : Kes = CM. gallop (-) • Abdomen: Bising Usus (+) normal. Suara Napas Vesikular (+/+). nyeri luka op (+) drain (+) 200cc • Ekstremitas : oedem pada kedua kaki (+) • Cateter 600 cc/ hari 8 . drain (+) A : post appendictomi explorasi d1 + susp ca colon + susp kista ovarium + kista hepar + OMI inferior. Tampak cairan asites >> ±500 cc .

gallop (-) • Abdomen: Bising Usus (+) normal. RR : 20 x/m.terapi dilanjutkan . nyeri luka op (+) drain (+) 400cc • Ekstremitas : oedem pada kedua kaki (+) minimal A : post appendiktomi d4 – d5 + susp ca colon + susp kista ovarium + kista hepar + OMI inferior.cek albumin .anteroseptal P : .A : post appendiktomi d2 – d3 + susp ca colon + susp kista ovarium + kista hepar + OMI inferior.terapi dilanjutkan Hasil albumin (16 jan) : 2 g/dl normal (3. S : 36 oC • Kepala: Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-) • Thorax: Simetris.000) 9 . P: 13-16) • Leukosit : 12400 /uL (Normal: 4. demam – O : Kes = CM.BLPL dri dr haivan sp.vitabumin 3x1 .anteroseptal P : .GV luka . Wheezing (-/-) • BJ I – II murni. Suara Napas Vesikular (+/+).aff DC .8-5.Cek darah rutin .1) Follow up tanggal 17-18 januari 2017 S : nyeri luka operasi (+) berkurang . reguler.albumin 20 % 100cc /hari . Rhonki (-/-). KU = baik • TD : 120/70 mmHg. mur-mur (-).000-10.GV luka setiap hari .B Hasil lab tgl 17 -1-2017 • Hb : 15. Nadi : 82x/m.diet ekstra putih telur .drain + dibuang 400cc .6 g/dL (Normal. L: 14-18.

mur-mur (-).9 (106/ uL) (Normal. Wheezing (-/-) • BJ I – II murni. L: 40-48. reguler.aff drain . Nadi : 82x/m. Suara Napas Vesikular (+/+). S : 36 oC • Kepala: Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-) • Thorax: Simetris. nyeri luka op (+) drain (-) • Ekstremitas : oedem pada kedua kaki (+) minimal A : post appendiktomi d6+ susp ca colon + susp kista ovarium + kista hepar + OMI inferior- anteroseptal P : . P: 37-43%) • Trombosit : 234000 Follow up tanggal 19 januari 2017 S : nyeri luka operasi + berkurang.GV luka tiap 2 hari pasien boleh pulang 10 . 4-6 juta/mm3) • Hematokrit : 43% (Normal. gallop (-) • Abdomen: Bising Usus (+) normal. RR : 20 x/m. demam – O : Kes = CM. KU = baik • TD : 110/70 mmHg. Rhonki (-/-). • Eritrosit : 5.