You are on page 1of 8

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ABDURRAB TABRANI
BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

REKAM MEDIS AKADEMIS
ILMU PENYAKIT SARAF

PEMERIKSA :………………………………………………………………………..
No BP :………………………..
Kasus ke : ……………………….

No RM :
Data Dasar

Nama penderita :……………………………………................. Jenis Kelamin : Lk / Pr
Alamat :……………………………………………….. Umur :…………….. thn
Pekerjaan : ………………………………………………. Dirawat yang ke : …………….
Agama : ………………………………………………. Tanggal dirawat :

ANAMNESA : AUTO /ALLO
Keluhan Utama :
………………………………………………………………………………………………
@ Riwayat Penyakit Sekarang :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
@ Riwayat Penyakit Dahulu :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
@ Riwayat Penyakit Keluarga :
………………………………………………………………………………………………………………
…..………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
@ Riwayat Pribadi dan Sosial :
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….....

Pemeriksaan Fisik

 Palpasi : …………………………………………………………………….. Irama : ……………………. Tanda Rangsangan Selaput Otak Kaku Kuduk :………………………………… Brudzinki II : ……………………………….mmHg Tinggi Badan : ……………… cm Suhu : ………………... Tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial Pupil : Isokor / An-isokor / Miosis / Midriasis ……………….. Umum : Keadaan Umum : ………………………………………………. Nadi : ……………… x / mnt Kesadaran : ……………………………………………….  Auskultasi : ……………………………………………………………………  Jantung  Inspeksi : ……………………………………………………………………  Palpasi : ……………………………………………………………………  Perkusi : ……………………………………………………………………  Auskultasi : …………………………………………………………………… Abdomen :  Inspeksi : ……………………………………………………………………  Palpasi : ……………………………………………………………………  Perkusi : ……………………………………………………………………  Auskultasi : …………………………………………………………………… Korpus Vertebra  Inspeksi : ……………………………………………………………………  Palpasi : ……………………………………………………………………  Perkusi : ……………………………………………………………………  Auskultasi : …………………………………………………………………… II. Rambut : …………………………………………………. I Olfaktorius Penciuman Kanan Kiri  Subyektif  Obyektif dengan bahan .  Perkusi :……………………………………………………………………. Pemeriksaan Nervus Kranialis N. Kelenjar Getah Bening  Leher : ……………………………………………………………………  Aksilla : ………………………………………………………………………  Inguinal : …………………………………………………………………….Status Neurologi A.. Torak :  Paru  Inspeksi : ……………………………………………………………………... : …………………………………………… C.. Kulit dan Kuku: ………………………. B. Brudzinki I :………………………………… Tanda Kernig : ………………………………. º C Berat Badan : ……………… kg Turgor Kulit : ……………………….I.... Kooperatif : ………………………………………………. Pernafasan : ………… x / mnt Keadaan Gizi : Baik / Sedang / Kurang / Buruk Tekanan Darah : ………………..

VI Abdusen Kanan Kiri Gerakan mata ke lateral Sikap bulbus Diplopia N. VII Fasialis Kanan Kiri Raut wajah Sekresi air mata .N. IV Troklearis Kanan Kiri Gerakan mata ke bawah Sikap bulbus Diplopia N. III Okulomotorius Kanan Kiri Bola Mata Ptosis Gerakan bulbus Strabismus Nistagmus Ekso / endopthalmus Diplopia Pupil : Bentuk Reflek cahaya Reflek akomodasi Reflek konvergensi N. II Optikus Penglihatan Kanan Kiri  Tajam penglihatan  Lapangan Pandang  Melihat Warna  Funduskopi N. V Trigeminus Kanan Kiri Motorik :  Membuka mulut  Mengerakkan rahang  Menggigit  Mengunyah Sensorik :  Divisi optalmika  Reflek kornea  Sensibilitas  Divisi maksila  Reflek masseter  Sensibilitas  Divisi mandibula  Sensibilitas N.

Fisura palpebra Menggerakan dahi Menutup mata Mencibir / bersiul Memperlihatkan gigi Sensasi lidah 2/3 depan N. XI Asesorius Kanan Kiri Menoleh ke kanan Menoleh ke kiri Mengangkat bahu ke kanan Mengangkat bahu ke kiri N. XII Hipoglosus Kanan Kiri Kedudukan lidah di dalam Kedudukan lidah di julurkan  Tremor  Fasikulasi  Atrofi D. X Vagus Kanan Kiri Arkus faring Uvula Menelan Artikulasi Suara Nadi N. IX Glosopharingeus Kanan Kiri Sensasi lidah 1/3 belakang Reflek muntah / Gag reflek N.hidung . VIII Vestibularis Kanan Kiri Suara berbisik Detik arloji Rinne test Weber test Scwabach test:  Memanjang  Memendek Nistagmus  Pendular  Vertikal  Siklikal Hiperakusis N. Pemeriksaan Koordinasi dan Keseimbangan Keseimbangan Koordinasi Cara berjalan Tes jari .

Pemeriksaan Fungsi Motorik A. Patologis Lengan Tungkai  Hoffman  Babinski  Tromner  Chaddoks  Oppenheim  Gordon  Schaeffer  Klonus kaki 3. Berdiri dan berjalan Kanan Kiri  Gerakan spontan  Tremor  Atetosis  Mioklonik  Khorea  Bradikinesia B. Sistem Refleks 1. Fungsi Otonom  Miksi :  Defekasi : . Pemeriksaan Sensibilitas Sensibilitas taktil Sensibilitas nyeri Sensibilitas termis Sensibilitas kortikal Stereognosis Pengenalan 2 titik Pengenalan rabaan G. Romberg tes Tes jari . Fisiologis Kanan Kiri Kanan Kiri Kornea Biseps Berbangkis Triseps Laring APR Maseter KPR Dinding perut Bulbokavernosus  Atas Kremaster  Bawah Sfingter  Tengah 2. Ekstremitas Superior Inferior Kanan Kiri Kanan Kiri Gerakan Kekuatan Trofi Tonus F.jari Stepping tes Tes tumit lutut Tandem Walking tes Disgrafia Ataksia Supinasi-pronasi Rebound phenomen E.

.  Sekresi keringat : 4. Urin : ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… Feses : ……………………………………………… RENCANA PEMERIKSAAN TAMBAHAN 1. 4. Fungsi Luhur Kesadaran Tanda Demensia  Reaksi bicara  Refelek glabella  Fungsi intelek  Reflek snout  Reaksi emosi  Reflek mengisap  Reflek memegang  Reflek palmomental PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah : Rutin : ………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. MASALAH Diagnosis  Diagnosis klinis : ……………………………………………………………………………  Diagnosis topik : ……………………………………………………………………………  Diagnosis etiologi : …………………………………………………………………………… Diagnosis sekunder : …………………………………………………………………………… Deferensial Diagnosis : …………………………………………………………………………….. PEMECAHAN MASALAH Terapi Umum / Suportif : ……………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………... 2... …………………………………………………………………. Khusus : …………………………………………………………………………………….. Prognosa : ……………………………………………………………………………. ……………………………………………… ………………………………………………..……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………. .. .. ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………. Kimia klinik : ……………………………………………… ……………………………………………….... ……………………………………………….. …………………………………………………………………... …………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………. 3. ……………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………… FOLLOW UP CATATAN KEMAJUAN PENDERITA FLOW CHART Hari / Tanggal Perkembangan Terapi dan Tanda tangan . ……………………………………………………………………………………….