You are on page 1of 12

BAB III

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 27 Tahun
Alamat : dm. Pulau tengah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Status Perkawinan : Sudah Menikah
No. RM : 139561
Tanggal Berobat : 22 Februari 2017

B. ANAMNESIS :
I. Keluhan Utama :
Terbengong pada saat beraktivitas 2 hari SMRS
II. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan terbengong dan tidak ada reaksi saat diajak berbicara
sejak 3 hari SMRS. Keluhan terjadi tiba-tiba dan berlangsung selama 10-15 detik.
Pada saat pasien terbengong mulut pasien mengeluarkan liur. Setelah terbengong
pasien kembali seperti biasa. Pasien menyangkal adanya demam, mual, muntah
gangguan penglihatan, gangguan pendengaran dan gangguan menelan.
III. Riwayat Penyakit Dahulu :
Sejak 2 tahun yang lalu pasien mengalami kejadian terbengong dan keluar liur dari
mulut. Kejang biasanya terjadi 1 kali dalam 1 bulan. Pasien tidak dirawat, tetapi
makan obat dan sering kontrol ke poli saraf RSUD Bangkinang.
Sekitar 2 minggu ini pasien tidak makan obat, kejadian terbengong terjadi 2 kali
dalam seminggu selama 2 minggu ini.
Riwayat diabetes, hipertensi, penyakit jantung, penyakit ginjal dan alergi obat
disangkal pasien.
Riwayat trauma kepala disangkal
IV. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mempunyai riwayat kejang, penyakit
jantung, hipertensi, dan diabetes
20

Riwayat Pribadi dan Sosial : Pasien seorang ibu rumah tangga.Leher : Tidak teraba pembesaran KGB . mukosa basah (+). sklera ikterik(-). konsumsi kopi (-).Frekuensi Pernafasan : 20 x/menit .Frekuensi nadi : 90 x/menit . GCS E4M6V5 = 15 Keadaan gizi : Baik Tanda Vital . edema (-).Tekanan darah : 120/80 . PEMERIKSAAN FISIK I. C. hiperemis (-) Faring: hiperemis (-) Thoraks a. alcohol (-). konjungtiva anemis(-). dan rokok (-). Jantung Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra 21 .Aksila : Tidak teraba pembesaran KGB . Paru-paru Inspeksi : Simetris dextra sama dengan sinistra.Suhu : 36 oC Rambut : Hitam.Inguinal : Tidak teraba pembesaran KGB Kepala Wajah : Asimetris. nistagmus(-). ronkhi -/-. V. ptosis(-). reflek cahaya +/+ Hidung: Tidak ada deviasi. sianosis (-) Lidah: tremor (-) Tonsil: T1-T1. retraksi (-) Palpasi : Vokal fremitus dextra sama dengan sinistra Perkusi : Sonor di kedua lapang paru Auskultasi : Suara napas vesikuler +/+. deformitas (-) Mata : Stabismus(-). wheezing -/- b. pupil isokor 3mm/3mm. Pemeriksaan Umum Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis. tidak ada sekret Telinga: Serumen (+) Mulut : Bibir : pucat (-). tidak mudah dicabut Kelenjar Getah Bening .

nyeri lepas (-). Tanda Rangsang Selaput Otak: Kaku Kuduk : Negatif Brudzinski I : Negatif Brudzinski II : Negatif Kernig Sign : Negatif b.- Korpus vertebra Inspeksi : tidak tampak kelainan Palpasi : tidak teraba kelainan II. Perkusi : Batas kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra Batas kiri jantung : ICS V linea midklavikula sinistra Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistraBatas Auskultasi : BJ I dan II regular. .. Tanda Peningkatan Tekanan intrakranial: Pupil : Isokor Refleks cahaya : Positif c. hati dan limpa tidak teraba membesar Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising usus (+) normal Ekstremitas edema . paresis . Opticus) Penglihatan Kanan Kiri Tajam penglihatan Tidak dinilai Tidak dinilai Lapang pandang Dalam batas normal Dalam batas normal 22 . Status Neurologis a. .I (N.- . Olfactorius) Penciuman Kanan Kiri Subyektif Normal Normal Obyektif dengan bahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan N. murmur (-).II (N. gallop (-) Abdomen Inspeksi : Perut tidak tampak membuncit Palpasi : Nyeri tekan (-). Pemeriksaan Saraf Kranial: N..

Trigeminnus) Kanan Kiri Motorik : .Membuka mulut Dalam batas normal Dalam batas normal .Divisi Mandibula .Refleks masseter Dalam batas normal Dalam batas normal .Menggigit Dalam batas normal Dalam batas normal .Sensibilitas Dalam batas normal Dalam batas normal .Divisi Maksila .Sensibilitas Dalam batas normal Dalam batas normal 23 .Sensibilitas Dalam batas normal Dalam batas normal . V (N. Trochlearis) Kanan Kiri Gerakan mata ke bawah Normal Normal Sikap bulbus Normal Normal Diplopia Tidak ada Tidak ada N.Melihat warna Kesan normal Tidak dinilai Funduskopi Tidak dinilai Tidak dinilai N.Mengunyah Dalam batas normal Dalam batas normal Sensorik : .Refleks kornea Tidak dinilai Tidak dinilai .Menggerakkan rahang Dalam batas normal Dalam batas normal . Occulomotorius) Kanan Kiri Bola mata Normal Normal Ptosis Tidak ada Tidak ada Gerakan bulbus Normal Normal Strabismus Tidak ada Tidak ada Nistagmus Tidak ada Tidak ada Ekso/Endophtalmus Tidak ada Tidak ada Pupil :  Bentuk Bulat Bulat  Refleks cahaya Positif Positif  Rrefleks akomodasi Normal Normal  Refleks konvergensi Normal Normal N.III (N.Divisi Optalmika . IV (N.

VII (N. VI (N. IX (N.N. Abduscen) Kanan Kiri Gerakan mata lateral Normal Normal Sikap bulbus Normal Normal Diplopia Tidak Tidak N. VIII (N.Memendek Nistagmus : . Glossopharingeus) Kanan Kiri Sensasi lidah 1/3 belakang Normal Normal Refleks muntah/Gag reflek Normal Normal N. Vestibulocochlearis) Kanan Kiri Suara berbisik Baik Baik Detik arloji Baik Baik Renne test Tidak dinilai Tidak dinilai Webber test Tidak dinilai Tidak dinilai Scwabach test : Tidak dinilai Tidak dinilai . Vagus) Kanan Kiri Arkus faring Normal Normal Uvula Normal Normal 24 .Pendular Tidak ada Tidak ada .Vertikal Tidak ada Tidak ada .Pengaruh posisi kepala Tidak ada Tidak ada N.Memanjang . X (N.Siklikal Tidak ada Tidak ada . Facialis) Kanan Kiri Raut wajah Datar Normal Sekresi air mata Normal Normal Fisura palpebra Normal Normal Menggerakkan dahi Normal Normal Menutup mata Normal Normal Mencibir/bersiul Sulit Sulit Memperlihatkan gigi Sulit Sulit Sensasi lidah 2/3 depan Baik Baik Hiperakusis Tidak Tidak N.

XII (N.4 5. Hipoglossus) Kanan Kiri Kedudukan lidah di dalam Normal Normal Kedudukan lidah dijulurkan Normal Normal Tremor Tidak ada Tidak ada Fasikulasi Tidak ada Tidak ada Atrofi Tidak ada Tidak ada d. Pemeriksaan Koordinasi Cara berjalan Sulit Disatria Tidak ada Romberg test Negatif Disgrafia Tidak ada Ataksia Negatif Supinasi-pronasi Normal Rebound phenomen Tidak ada Tes jari-hidung Lambat Tes tumit-lutut Lambat Tes hidung-hidung Lambat e. Assesorius) Kanan Kiri Menoleh ke kanan Normal Normal Menoleh ke kiri Normal Normal Mengangkat bahu ke kanan Normal Normal Mengangkat bahu ke kiri Normal Normal N. Menelan Bisa Bisa Artikulasi Normal Normal Suara Sulit Sulit Nadi 90 x/menit 90 x/menit N.4.3 5.5.5 Atrofi Negatif Negatif Negatif Negatif 25 .5 4. Berdiri dan Berjalan Kanan Kiri Gerakan spontan Negatif Negatif Tremor Tidak ada Tidak ada Atetosis Tidak ada Tidak ada Mioklonik Tidak ada Tidak ada Khorea Tidak ada Tidak ada Ekstremitas Superior Inferior Kanan Kiri Kanan Kiri Gerakan Lemah Normal Lemah Normal Kekuatan 4.5. Pemeriksaan Fungsi Motorik A.4. XI (N.

Sistem Refleks Refleks Fisiologis Kanan Kiri Kornea Normal Normal Berbangkis Normal Normal Laring Normal Normal Masseter Normal Normal Dinding perut Atas Normal Normal Bawah Normal Normal Tengah Normal Normal Biseps Normal Normal Triseps Normal Normal APR Normal Normal KPR Normal Normal Refleks Patologis Kanan Kiri Lengan Hoffman-Tromner Negatif Negatif Tungkai Babinski Negatif Negatif Chaddoks Negatif Negatif Oppenheim Negatif Negatif Gordon Negatif Negatif Schaeffer Negatif Negatif Klonus kaki Negatif Negatif h. Pemeriksaan Sensibilitas Sensibilitas taktil Normal Sensibilitas nyeri Normal Sensibilitas termis Normal Sensibilitas kortikal Normal Stereognosis Normal Pengenalan 2 titik Normal Pengenalan rabaan Normal g. Tonus Baik Baik Baik Baik f. Fungsi Otonom 26 .

Fungsi Luhur Kesadaran Tanda Demensia Reaksi bicara Sulit Reflek glabella Tidak ada Fungsi intelek Baik Reflek snout Tidak ada Reaksi emosi Baik Reflek menghisap Tidak ada Reflek memegang Tidak ada Refleks palmomental Tidak ada D. Trombosit . Sekresi keringat : Normal i.Hemoglobin . Kadar kolestrol . Leukosit . parese n.VII dextra sentral. MASALAH Diagnosis  Diagnosis Klinis :Epilepsi grandmal. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Rencana Pemeriksaan Tambahan :  Pemeriksaan darah lengkap . Defekasi : Normal . Elektrolit darah . . Hematokrit . afasia broca  Diagnosis Topik :Korteks  Diagnosis Etiologi :Infark hemisfer serebri sinistra  Diagnosis Sekuder :Stress Prognosis :Dubia ad malam 27 . hemiparesis dextra. Miksi : Normal . Glukosa darah  EEG  Brain CT Scan E.

dengan cara memiringkan pasien agar tidak terjadi aspirasi. terutama pada saat terjadi serangan.F. dan lain-lain.  Bila terjadi kejang longgarkan pakaian pasien seperti ikat pinggang. PEMECAHAN MASALAH Terapi Umum/Suportif :  Hindari pasien dari benda-benda tajam dan berbahaya.  Menjauhi faktor pencetus Khusus :  Aspilets 80 mg 1x1  Fenitoin 100 mg 3x1  Asam Folat 1 mg 1x1 28 .  Awasi jalan nafas pasien pada saat serangan.

Selain kejang-kejang terlihat mulut berbuih dan sianosis. Gejala ini menunjukkan kelainan di area broca. Anggota gerak kanan pasien lemah dan terasa berat. kejang berlangsung sekitar lebih kurang 5 menit. menemukan suatu area pada lobus frontalis kiri yang jika rusak akan mengakibatkan kehilangaan daya pengutaraan pendapat dan perasaan dengan kata-kata. kejang terjadi sebanyak 1 kali. Pasien mengalami kejang terakhir 1 bulan yang lalu. Sulit berkomunikasi atau berbicara namun mampu mengerti pembicaraan orang lain. Kira-kira 4-5 menit kemudian penderita bangun. Kejang terjadi tiba-tiba saat pasien sedang duduk-duduk. otot-otot berkontraksi sangat hebat. BAB IV PEMBAHASAN Telah dilaporkan kasus seorang pasien perempuan usia 31 tahun yang datang ke poli syaraf RSUD Bangkinang pada tanggal 5 Desember 2014 untuk kontrol kejang yang masih berulang. dan setelah kejang pasien kembali sadar. ketika kejang pasien tidak sadarkan diri. Kejang berhenti secara berangsur-angsur dan penderita dalam keadaan stupor sampai koma. Kejang tonik ini kemudian disusul dengan kejang klonik yang seolah-olah mengguncang-guncang dan membanting-banting tubuh si sakit ke tanah. dan lebih berupa gangguan flasid bukan spastik. termenung dan kalau tak diganggu akan tidur beberapa jam. Pada saat kejang pasien mengeluarkan suara seperti mengorok dan mulut pasien mengeluarkan buih/busa. temuan klinis yang khas dengan lesi dilokasi tersebut adalah paresis ekstremitas. Afasia broca atau juga disebut afasia motorik yaitu penurunan nyata atau hilangnya pembentukan bahasa. Kemudian penderita mengalami kejang tonik. Paul Broca. kelemahan tersebut tidak total (paresis bukan plegia). Udara paru-paru terdorong keluar dengan deras sehingga terdengar jeritan yang dinamakan jeritan epilepsi. kejang pada seluruh tubuh kelojotan. ini menunjukkan terdapat lesi dikorteks. 29 . Dari gejala tersebut pasien lebih mengarah ke epilepsi grand mal dimana ditemukan hilang kesadaran saat kejang sehingga aktivitas penderita terhenti. Setelah kejang pasien terlihat seperti orang kebingungan dan badan pasien terlihat lemas. ilmuwan Perancis. lengan fleksi dan tungkai ekstensi.

sudut mulut kanan lebih rendah. Edukasi juga diberikan kepada pasien dan keluarga sebagai suatu bentuk penatalaksaanaan non farmakologis seperti hindari pasien dari benda-benda tajam dan berbahaya. saraf. lipatan nasolabial kanan lebih datar. Mekanisme kerja utamanya pada korteks motoris yaitu menghambat penyebaran aktivitas kejang. Sedangkan dari pemeriksaan fisik didapatkan wajah asimetris. kelumpuhan wajah yang ditimbulkan tidak menggangu otot-otot dahi sehingga pasien masih dapat menaikkan alisnya dan memejamkan matanya. Hasil CT Scan didapatkan gambaran infark serebri hemisfer sinistra. Selain itu pasien juga sebaiknya menghindari faktor pencetus epilepsi seperti kurang tidur. terutama pada saat terjadi serangan. maka pasien parese nervus fasialis sentral karena jika jaras supranuklear desenden terganggu hanya pada satu sisi. demam tidak ada. Penatalaksanaan farmakologis yang diberikan pada pasien ini adalah pertama. Karena efek samping fenitoin dapat menyebabkan anemia maka diberi Asam Folat 1 mg 1x1 yang dapat membantu pembentukan hemoglobin selain itu membantu membangun jaringan otot. Kemudian pasien dibawa ke rumah sakit untuk dirawat dan didapatkan tekanan darah 175/80. sulit berkomunikasi. alkohol. Kedua. bila terjadi kejang longgarkan pakaian pasien seperti ikat pinggang. awasi jalan nafas pasien pada saat serangan. aspilets 80 mg 1x1 yang berfungsi dalam pencegahan trombosis (agregrasi platelet) pada infark miokardial akut atau setelah stroke. dan lain-lain. dengan cara memiringkan pasien agar tidak terjadi aspirasi. badan tampak lemas. Pasien 3 tahun yang lalu pernah pingsan dan setelah sadar pasien mengeluhkan anggota gerak kanan tidak bisa digerakan. stress. sulit menggembungkan pipi dan bersiul namun bisa menggerakkan dahi dan menutup mata. dan lain-lain. Fenitoin 100 mg 3x1 untuk antikonvulsan yang efektif dalam mengatasi epilepsi. peningkatan jumlah sel dan gangguan mental dan emosional. kelelahan. nafsu makan turun selama lebih kurang 13 hari. 30 .

Farmakologi Dasar dan Klinik. Lionel. 2009 4. 2009. Ginsberg.G. 6th ed. Sidharta P. Mardjono M. Edisi 6. Gadjah Mada University Press. Dian Rakyat 2. Mansjoer. 2012 31 . Edisi 3. Kelompok Studi Epilepsi Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI). Neurologi Klinis Dasar. Harsono. 6. Sylvia A Price. DAFTAR PUSTAKA 1. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Erlangga 5. A. Dian Rakyat.. Jilid 2. B. Patofisiologi. Jakarta: Appleton and Lange. Penerbit Aesculapius : Jakarta 7. Priguna Sidharta M D Phd. EGC 3. 2005 8. 2008. PERDOSSI. Lecture Notes Neurologi. Lorraine M Wilson . 1998. Pedoman Tatalaksana Epilepsi. Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum.. Katzung. Jakarta. Buku Ajar Neurologi Klinis.