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Hemostasia

a) tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA): avalia o fatores
Componentes que participam da cascata: proteínas plasmáticas 12, 11, 9, 10, 2 e fibrinogênio. Esta alargado em coagulopatias da VIA
(zimogênios, serinoproteases e cofatores), células (plaquetas, endotélio e INTRÍNSECA ou via comum, geralmente quando há deficiência
células sanguíneas) e ions (cálcio). MODERADA ou GRAVE de apenas um fator ou LEVE a moderada de vários
A regulação da coagulação ocorre em 3 vias: proteína C, antitrombina e fatores ao mesmo tempo. Condições: uso de heparina não fracionada,
inibidor da via fator tecidual (TFPI). deficiência do F8 (hemofilia A), deficiência do F9 (hemofilia B), CIVD e
presença de inibidores circulantes (anticoagulante lupico). Valor normal
Iniciação – semelhante a via extrínseca de 25 a 35 seg.

Dano vascular expõe o subendotelio, o FVW presente no plasma se liga ao b) tempo de protrombina (TP ou TAP): avalia os fatores 7 (produzido
colágeno que se liga aos GPIb presente na superfície plaquetaria ou as no fígado), 10, 2 e fibrinogênio. O TP e o INR estão elevados nas
plaquetas se ligam diretamente ao colágeno pelo rec. GP VI. Esse coagulopatias da VIA EXTRINSECA ou comum, deficiência MODERADA a
processo promove sinalização em cascata e ativação das integrinas GRAVE de F7 e F10, uso de cumarinicos (warfarim), deficiência de vit. K e
plaquetárias (adesão plaquetaria). insuficiência hepática. INR acima de 3,5 traz risco de hemorragia. Valor
Paralelamente, o FT presente no endotélio é exposto e se liga ao F7 normal do TAP de 10 a 13 seg.
ativando-o, e o complexo F7/FT (tenase extrínseco) ativa os fatores 9 e
10. c) tempo de trombina (TT) e dosagem de fibrinogênio plasmático:
O fator 10 ativado se liga ao ao F5 e converte pequenas quantidades de a trombina converte fibrinogênio em fibrina formando o coagulo, o tempo
protrombina em trombina, quantidade suficiente para ativação dos fatores normal é 5 a 15 seg, apresenta um coagulo firme e aderente ao tubo, um
5, 8 e 11 e de rec. da superfície plaquetaria. TT alargado ou formação de um coagulo sem essas características
significa que existe afibrinogenemia (<100mg/dL_ ou disfibrigenemia. A
Amplificação – semelhante a via instrinseca CIVD é o principal exemplo.

Para iniciar significativamente a polimerização de fibrina, há necessidade Obs.:
de amplificação. A trombina formada age na ativação do F8 e do F5. A
ação da trombina sobre o F8 ativa-o e promove a sua dissociação do FVW.  Sangramento após processo odontológico ou cirúrgico,
Assim, essa etapa resulta na geração de plaquetas ativadas que possuem sangramento muco-cutaneo  suspeitar de distúrbios da
os cofatores ligados em sua superfície, elas funcionam como ancoramento hemostasia 1ª – solicitar plaquetometria e TS.
de proteínas para formação dos complexos tenase e protrombinase.  Hemartrose e hematoma profundo  suspeitar de distúrbios da
hemostasia 2ª – solicitar TAP e TTPA
Propagação  Trombocitopenia significativa e TTPA e TAP normal  purpuras,
anemia aplasica, leucemia, hiperesplenismo.
O F9 liga-se ao F8 (complexo tenase ou tenase instrinseco) que ativa o * A trombocitopenia justifica o prolongamento de TS
F10, este ativado liga-se ao F5 (complexo protrombinase) que resulta na  Trombocitopenia + alargamento do TTPA e/ou TAP 
geração explosiva de trombina. Esta, cliva o fibrinogênio em monômeros insuficiência hepática com hiperesplenismo, CIVD, uso de
de fibrina, que se agregam espontaneamente por meio de pontes de H. A heparina – solicitar tempo de trombina, dibrinogenio e
trombina ativa o F13 que estabiliza o coagulo atravesde formação de produtos da degradação de fibrina; se anormais indica CIVD.
ligações covalentes.  Plaquetometria normal + TS anormal  doença de VW.
* Pode estar alargado o PTTA pois é comum deficiência parcial
Obs.: os fatores 2, 7, 9 e 10 depende de vit. K e os cofatores 8 e 5 de F8.
necessitam de clivagem de trombina para expressão total da sua  TTPA aumentado e TP normal – via instrinseca ou comum 
atividade. uso de heparina, deficiência hereditária de F8 (hemofilia A), F9
(hemofilia B, F11, doença de VW.
Reações plaquetarias e formação do tampão hemostático  TTPA normal e TP aumentado – via extrínseca ou comum 
insuficiência hepática, deficiência de vit. K, uso de
Depois da ruptura do endotélio há aderência de plaquetas vias rec. GPIa e cumarinicos, deficiência de F7.
GP1b ao tecido conectivo exposto mediado pelo FVW. A exposição e  TTPA e TP aumentados – via comum  insuficiência hepática,
geração de trombina pela ativação do FT, fazem as plaqueta aderentes deficiência de vit. K, uso de cumarinicos, uso de heparina, CIVD
liberarem o conteúdo dos seus grânulos e ativarem a síntese de e deficiências hereditárias da via comum (fibrinogênio,
prostaglandinas levando a formação de TXA2 (vasoconstrição) e ativação ptrotrombina, F10 ou F5) – solicitar TT, dosagem de
de fatores e cofatores (F5 e F8). O tampão hemostático primário instável fibrinogênio e PDF; se normais, insuficiência hepática,
produzido por reações das plaquetas controla temporariamente o deficiência de vit. K; e se anormais, CIVD.
sangramento.
A hemostasia definitiva é obtida quando a fibrina é acrescenta à massa de Obs.: Os testes para reguladores da coagulação se dá apartir da dosagem
plaquetas. de antitrombina, proteína C e S.

Limitação fisiologia da coagulação

O primeiro inibidor a agir é o da via do fator tecidual (TFPI), inibindo os
fatores 10, 7 e FT. A antitrombina é o mais potentes, podendo ser
potencializada pela heparina, inativa a trombina e os fatores 10, 9, 11 e
12. As proteínas C e S são inibidores dos cofatores 5 e 8. A interação
trombina-trombomodulina na células endotelial ativa tais proteínas
vitamina K dependentes, estimulando a fibrinolise. A proteína S possui
função de amplificação da proteína C.
Por final, os fatores ativados são destruídos no fígado pelas células de
Hupffler, assim como outras células reticuloendoteliais.

Fibrinólise

O plaminogenio é convertido em plasmina por ativadores da parede
vascular (ativação instrinseca) ou dos tecidos (ativação extrínseca).
Ocorre também, liberação de ativador tecidual do plasminogenio (TPA)
das células endoteliais, que se liga à fibrina, aumentando sua capacidade
de converter o plasminogenio ligado ao trombo em plasmina.
A proteína C ativada estimula a fibrinolise por destruir inibidores
plasmáticos de TPA e a trombina inibe a fibrinolise por ativar o inbidor de
fibrinolise ativado por trombina (TAFI) que inibe a ligação de
plasminogenio ao coagulo de fibrina.

Obs.: a plasmina é capaz de digerir fibrinogênio, fibrina, F5 e F8 e muitas
proteínas.

Avaliação laboratorial da hemostasia

Hemostasia primaria
a) contagem de plaquetas
b) tempo de sangramento; normal de 3 a 7 min. Se significamente
alargado diante de uma plaquetometria normal, sugere: (1) doença de VW
(2) distúrbio na função plaquetaria hereditário (trombastenias) (3)
adquirido (uremia, paraproteinemia).

Hemostasia secundaria

As formas mais leves são. tratamento IX. as articulações mais cometidas são os joelhos.  Sangramento do SNC: mais perigoso. Complicações Diagnostico e diagnostico diferencial As complicações são decorrentes dos sangramentos. é autolimitado e a presença de repetição não inicialmente durante extrações dentarias ou tonsilectomia. estarão normais. tornozelos. (mais raro) nos pequenos ossos das mãos e pés. hemofilias A e B devem ser diferenciadas de outras deficiências da via resultante da hipotrofia da musculatura por desuso. podem apresentar sangramentos internos. adultos é mais comum na pelve. fêmur e tíbia e nas criança traumaticas são frequentes. Os ferimanetos extensos Hereditárias e profundos podem INICIALMENTE não sangrar visto que a hemostasia primaria é normal. sangramentos orais originados da hematoma persiste como uma lesão cística encapsulada. precalicreina e cininogenio de alto peso molecular. tratamento é reposição do fator ou remoção cirúrgica. as quais predispõem a novas hemorragias. graves cursam com quantidade de fator VII bastante reduzida. O período de maior risco é nos idade e são geralmente espontâneas. ocorre principalmente em RN e após os 50 anos de idade. as hemofilia A (80% dos (sinovite). tempo de sangramento (TS) e tempo de protrombina (TP) aloanticorpos (inibidores) contra o fator deficiente. Os sintomas hemorrágicos são muito raros na lactância e. . Distúrbios da coagulação  Outros sangramentos: ferimentos superficiais. não apresentam sangramentos anormais. completa do sangue o que induz a alterações inflamatórias crônicas e proliferativas da membrana sinovial. a forma branda da DVW tipo 1 evidencia-se trato urinário. em geral. A cartilagem evolui Não é possível distinguir a hemofilia A de B somente através de critérios com focos de degeneração. assintomáticas. O diagnostico diferencial entre a hemofilia A e a doença de VW é danos articulares que correm na membrana sinovial feito através do estudo da atividade antigênica e funcional do fator VW. Porem. cromossomo X. Após um primeiro episodio a articulação pode apresentem prolongamento do TTPA. Sangramentos da panturrilha podem levar a a plaqueta ao subendotélio exposto. musculares pós-traumaticos ou espontâneos. Por entre 1 e 5% e > 5 ate 40%. As (hiperplasia e hiperemia) e causam instabilidade articular. respectivamente. e (2) funciona como proteína de paralisia do nervo fibular ou deformidade em equinovaro do ligação do fator VIII. quando o volume de sangue em um hematoma muscular é As manifestações hemorrágicas nos casos graves surgem na infância grande e sua reabsorção é incompleta. leva a alteração significante da função renal. hemofilica e do tratamento. manifestações estas que exige tratamento rápido. O tratamento consiste na imunossupressão e infusão em todas as direções acarretando em compressões de de concentrados. hepatite B e C e HIV) e o desenvolvimento de de plaquetas. tendem a apresentar Hemofilias sangramento tardio. nervos e ossos. crescimento irregular e clínicos. como a deficiência do sangramento intra-articular tem origem nos vasos sinoviais. hematomas e hemartroses nem sempre estão secundaria ao desuso. além de equimoses pos. Com a recorrência a membrana sinovial torna-se casos) e B são classificadas em graves. De modo geral. paralisia dos músculos flexores da coxa. nos casos mais graves a articulação associadas a traumatismo e nas leves os sangramentos somente ocorre pode estar anquilosada com completa perda do movimento. após trauma e cirurgias. A punção lombar so pode ser realizada após reposição de fator para 50%. portanto acomete quase que exclusivamente o sexo A demopressina pode ser utilizada em pacientes com hemofilia A leve e masculino. semelhantes à hemofilia grave (hemofilia A . Um hematoma importante é no musculo ilio-psoas vida deste fator na coagulação. Contudo. vilosidades. O forma grave. Hemorragias epistxe. fator XI que é uma forma mais leve do que hemofilias. Mulheres portadoras do gene mutante são habitualmente moderada assim como na doença de VW. Sangramentos da língua. muitas manifestações são peculiares a hemofilia como alteração da forma óssea. Na articular. gengivorragia e menorragia. Alguns pacientes com inibidor  Hematomas: segunda causa mais comum. coxofemorais e punhos. São herdadas como condições recessivas ligadas ao adjuvante. não cursam com manifestações retornar ao estado funcional normal. cotovelos. na maioria das vezes assintomáticas. porem raramente podem apresentar hemartroses  Pseudotumor hemofílico ou cistos hemorrágicos: ocorre espontâneas. estruturas nobres. as formas mais retroperitoneas e intraperitoneais também são comuns. Por outro lado. contraturas fixas em flexão e intensa atrofia forma moderada. causa da adesão entre as vilosidades adjacentes há redução O hemofílico grave terá historia de hemorragias desde a infância. hematomas associados ao enfraquecimento das estruturas periarticulares. São indolores e tendem a aumentar de tamanhos causando compressão e  Hemartroses: manifestação mais comum. Nos hemorragias articulares e musculares. dentre os pescoço podem levar a obstrução das vias áreas superiores. Tratamento decorrentes de deficiências quantitativas ou qualitativas dos fatores VIII e Terapia de reposição de concentrado do fator deficiente. As deficiência dos dirigindo-se para a cavidade articular dentro da diáfise ou fatores XII. que causam prolongamento do TTPA. Nos  Inibidores contra fator VIII ou IX: a principal complicação pacientes com hemofilia grave começam com 2 ou 3 anos de decorrente o tratamento. aumento da susceptibilidade a novos sangramentos. dos nervos medianos e ulnar ou contratura isquêmica da mão  Funções do FVW: (1) atua como principal molécula de adesão. o quais hemartroses e hematomas intramusculares. que causam dor no QI do abdome acompanhado de flexão da coxa.. musculatura ou partes moles do consequentemente. é de Sangramento menstrual com anemia secundaria deve justificar uma intensidade variável desde leve alteração da coloração a investigação para DVW. que fixa (sd. eliminação de coágulos. quando ocorre comprometimento do nervo femoral causa Manifestações clínicas dor na face anterior da coxa. Nos casos de contra o fator IX desenvolvem anafilaxia e/ou síndrome hemofilia grave podem aumentar progressivamente e dissecar nefrotica. principalmente na destruição dos músculos adjacentes. se persiste ou recorrente existe uma lesao como gastrite e ulcera péptica que é mais frequente nos hemofílicos. de Volkmann). moderadas e leves mais espessada e mais vascularizada. erosões.  Hematuria: ocorre normalmente após 12 anos. ombros. respectivamente. As características são a perda da movimentação hemartroses graves que podem evoluir para artropatias crônicas. mordedura da língua são comuns e quando começam a andar contendo fluido serossanguineo ou material viscoso. parestesia.deficiência do fator VIII). O instriseca. de modo que o quando começam a engatinhar. e se não tratado podem resultar em organização fibrosa com contratura muscular. A diferenciação com a hemofilia B é feita através das dosagens do fatores  Artropatia hemofílica crônica: as hemartroses causam VIII e IX. hiperestesia. resultando na progressiva perda da cartilagem hialina Manifestações clinicas principalmente nas margens articulares. formando dobras e correspondendo níveis plasmáticos de fator VIII ou IX inferiores a 1%. manifestam hemorragias de repetição e cartilaginosa. são doenças hemorrágicas hereditárias. embora epífise óssea. primeiros 50 dias de exposição. com do volume da cavidade articular e diminuição da mobilidade.  Sangramento do TGI: presença de hematêmese e melena não é incomum. O osso adjacente pode apresentar hemartroses e sangramentos musculares sem ou com traumas evidentes. como artropatia Os fatores VII e IX fazem parte do mecanismo intrínseco da coagulação. Hematomas musculares no antebraço podem causar paralisia É o distúrbio hemorrágico hereditário mais comum. resultando no prolongamento significativo da meio- tornozelo. Os sintoma é cefaleia não habitual e intensa com duração maior que 4 horas. e. Hematomas de Doença de Von Willebrand faringe e retrofaringe podem ser secundarias a faringite viral. rarefação ou cistos. preventivo e o tratamento das complicações associadas. A hemofilia é classificada como: hemofilia A (clássica) e hemofilia B (doença de Christmas). fazendo com Classificação que a articulação permanece edemaciada e dolorosa por A frequência e a gravidade estão relacionadas com as concentrações período prolongado mesmo na ausência de novas hemorragias plasmáticas do fator deficiente. podendo diminuição da força muscular do quadríceps podendo levar a se apresentar com sangramento muco-cutâneo tais como equimose. como doenças transmissíveis por transfusões teste como o TTPA estarão portanto anormais (prolongado) e a contagem sanguíneas (ex. decorrentes da degeneração óssea ou Os pacientes graves. aparecimento posterior de sangramento intra-articulares. Não está associado a alterações do E m muitos casos. porem não há absorção hemorrágicas. Na suspeita deve ser tratado com reposição de fator e depois realizar e TC.

da via instrinseca (9.  Insuficiencia hepática . 8) e extrínseca (1. Não responde a redução concomitante da proteína do FVW. K.começam a ocorrer no final da infância com formação excessiva de equimoses e epistaxe (ATENCAO: principalmente em locais difíceis de Inibidores circulantes dos fatores de coagulação traumatizar e/ou prolongada com necessidade de tratamento clinico) Aparecimento de auto-anticorpos anti-fator nos casos de hemofílicos que A DVW tem sido classificada em três tipos principais. 7. e em doenças autoimunes como LES. complexo protrombinico quando os pacientes estão com sangramento ativo e plasma fresco Diversas congelado nos casos de hemorragia grave e com sangramento digestivo com risco de choque. o sejam testados para analisar a resposta ao fármaco. responderem satisfatoriamente. F9 e F10 causando um alargamento no TTPA também. a esplenomegalia congestiva pode causar trombocitopenia moderada. raça. Lesão tecidual (liberação de FT) / citocinas inflamatórias / células tumorais (liberação de FT pelos monócitos ou células endoliais como resposta Para os outros subtipos. HIV. O diagnostico é através do TAP que avalia o F7 sendo o primeiro parâmetro a se alterar.  Adenocarcinoma secretor de mucina generalizado sangramentos articulares) e as pupuras na forma de sangramentos planos  Leucemia promielocitica aguda (petequias e equimoses). do fator VIII. 9 e 10 e os anticoagulantes endógenos proteína C e S. 2.: A leucemia promielocitica aguda cursa com uma forma destinta de CIVD. endotoxinas) e exotoxinas de bactérias  resposta testes coo TP. K Obs. cletiliase.  Vazamento em próteses valvulares Os exames que devem ser solicitados incluem: hemograma. telangiectasias. Efeito irrigação sanguínea + alterações metabólicas e hemodinâmicas  colateral principal: hiponatremia. o fármaco pode ser utilizado antes de Deposição de fibrina  oclusao de vasos  comprometimento da procedimentos com risco leve a moderado de sangramento. e também nos anticoagulantes predispondo a trombose. Condições clinicas associadas Testes laboratoriais Infecções Teste de triagem:  Septicemia por bacilos gram-negativos e meningococo  Tempo de sangramento (TS): alterado  Clostridium weichi  Contagem de plaquetas: normais  Malária por P. Alguns pacientes com DVW dos tipos 2A e 2M respondem à DDAVP. hemólise e lesao Quando há sofrimento hepático ocorre uma coagulopatia por deficiência endotelial  leva a ativação sistêmica da coagulação. 11. Lesão tecidual generalizada Depois. caracterizada por hiperfibrinolise e apesar de o sangramento se a É um corfator fundamental para a gamacarboxilação hepática dos fatores manifestação clinica mais comum. a reposição do ultrapassa a capacidade de remoção pelos anticoagulantes naturais. Contínua atividade procoagulante  depleção de fatores da coagulação e plaquetas  sangramentos difusos. causada pela redução da eliminação de falência de múltiplos órgãos. Os achados são: Obs. antibiótico terapia oral Obs. ginecomastia. falciparum severa  TTPA: pode estar alterado devido a relação do FVW com o F8  Infecção viral – varicela. já na hepatopatia nos dois)  Exacerbação da fibrinolise Reações de hipersensibilidade  Tendencia trombótica por deficiência de antitrombina. hipertensão portal e  Sindrome de Kasabach-Merrit > hemangioma gigante varizes esofagianas. com estresse. Além disso. com o nível de INR acima do limite esperado. A diferenciação de uma coagulopatia hereditária inflamatória generalizada com liberação sistêmica de citocinas + lesão é através de relatos de sangramentos anteriores no nascimento/infância. L. proteína CeS  Transfusão de sangue incompatível ou transfusão maciça  Anafilaxia O tratamento consiste na reposição de vit.  Queimaduras Hepatopatias Obs.  Cirurgia cardíaca com by-pass coagulograma e dosagem de fibrinogênio para fazem diagnostico  Aneurismas vasculares diferencial com CIVD (normal nos hepatopatas). vit. eles são produzidos mas não participam da cascata de Complicações obstétricas coagulação uma vez que não se tornam ativos. Na prolongada (altera as bactérias intestinais) eclampsia e pré-eclampsia a coagulopatia que faz parte da síndrome  Uso de cumarinicos (warfarina) HELLP caracteriza-se como secundaria à anemia hemolítica microangiopatica. K em recém nascido (doença hemorrágica  Descolamento prematuro de placenta do recém-nato)  Eclampsia: retenção de placenta  Baixa ingestão  Abortamento séptico  Baixa absorção: síndrome da má absorção.  Após cirurgias ou traumatismo O tratamento consiste na reposição de vit. para o tipo 2. hemartroses. TTPA e TT.: doenças como purpuras estão envolvidas com distúrbio da Neoplasias malignas hemostasia primaria e as coagulopatia na secundaria. com quatro subtipos receberam transfusões recorrentes. K ocorre alteração maior no TP. coledocolitiase e fistula biliar. A forma mais comum da DVW é a doença tipo 1.: A síndrome ocorre devido a liberação de material tromboplastico. da função do FVW e dos níveis crioprecipitado. para a doença do tipo 3 e para procedimentos inflamatória)  atividade aumentada de trombina na circulação maiores que exigem períodos mais longos de hemostasia. estas geralmente se manifesta por sangramentos tumorais (hematomas. níveis dos hormônios tireoideanos. atrofia testicular.: ocorre devido a combinação de mecanismos que inclui liberação de gordura e fosfolipideos tissulares na circulação. exercício e influencias hormonais. trombose também ocorre. nos pacientes que que contribui para o deposito de fibrina. agua livre. É recomendável que os pacientes Sistema fibrinolítico inativado durante a fase de ativação da coagulação. Anormalidades vasculares Geralmente esses pacientes apresentam fenômenos vasculares. consumo de fatores de coagulação e plaquetas. que estimula a liberação do FVW e do plaquetaria. fator VIII das reservas endoteliais. FVW pode ser utilizada.  Embolia do liquido amniótico  Deficiencia de vit. endotelial  CIVD Obs. por isso deve ser recomendada a restrição de liquido nas 24h que se seguem à administração de cada dose. com O TPPA encontra-se bem alargado e o TP normal. plasma fresco congelado ou fatores purificados. FT expresso nas células tumorais  CIVD Deficiencia de vit. O padrão de de diversos fatores. 2.: Resulta em ativação local da coagulação e ter como consequência a  Plaquetopenia depleção sistêmica de fatores e plaquetas consumidos localmente   Deficiencia de fatores alterando o TP e TTPA (na deficiência de fatores ativados podem atingir a circulação sistêmica  CIVD. com a progressão ocorre deficiência dos F2 (hipoprotrombinemia). 10 e 5) liberação de citocinas é semelhante aos paciente sépticos. Dessa forma. ocorre como consequência de doenças que liberam materiais coagulantes na Tratamento circulação ou causam lesao endotelial disseminada ou agregação Tipo 1: DDAVP (ou desmopressina). hepatite. Coagulação intravascular disseminada Fatores que modulam tanto o nível do FVW quanto os sintomas hemorrágicos: tipo sanguíneo.: Infecções bacterianas são mais associadas a CIVD Fatores como componente da membrana dos microorganismos Estão associadas ao mecanismo de hemostasia secundaria alterando os (lipopolissacarideos. CMV Adquiridos Obs. podendo ser utilizada em procedimentos pequenos. Deposição intravascular inapropriada e disseminada de fibrina.

IRA. correção de distúrbios. PDF. Fisiopatologia  Anticoagulação – hepatina (prevenção de tromboembolismo). TFPI)  aumento dos níveis do inibidor do ativador do plasminogenio tipo  Transfusão de plaquetas e de plasma  pacientes com 1 – PAI-1  diminuição da fibrinolise  formação de fibrina + diminuição sangramento extensivo e perigoso. isquemia focal da pele. gengivorragia.: Observação de esquizócitos no esfregaço de sangue periférico é  Induzida por quimioterápicos.: Quando subaguda ou crônica especialmente em adenocarcinoma secretores de mucina. o fígado acaba compensando podendo normalizar alguns testes de coagulação. da remoção de fibrina  trombose microvascular  consumo de  Concentrado de inibidores da coagulação: pacientes com plaquetas e fatores de coagulação  hemorragia.: Dosagem dos fatores específicos (F5 e F8)  auxilia na Anemia hemolítica microangiopatica diferenciação entre coagulopatia associada a insuficiência hepática e CIVD. fibrinogênio: normais  Plaquetas: normal ou no limite  AT: diminuição discreta  DD. PC. suporte ventilatório e cardiovascular. é  Hipóxia aguda sensível e especifico porem caro e não disponível. pois estes são metabolizados pelo fígado e excretados pelos rins. PS e inibidor da via do fator tissular – isquemia da pele. TAT. Tratamento A patogênese da PTT e SHU envolve deficiência de protease que cliva multimeros de FVW. azotemia. hematúria. Com menor frequência microtrombos podem causar lesões cutâneas. levando ao acumulo anormal e hiperagregação  Tratamento da doença de base. Diagnostico Sinais febre.  Pancreatite os níveis plasmáticos são influenciados pela função desses órgãos. sangramento do TGI. F1+2: aumentado significamente Fase 3: CIVD plenamente manifesta  Sangramentos + disfunção de múltiplos órgãos  TTPA.  Purpura trombocitopênica trombótica (PTT)  Sindrome hemolítico-uremica (SHU) Obs. devido a lesao causada na passagem pelo meio de filamentos de fibrina nos pequenos vasos – denominada de – anemia hemolítica Obs. Estes são fragmentos de hemácias HELLP. principal mediador da depressão da atividade do sistema PC e induzir diminuição da expressão de trombomodulina nas células endoteliais  IL6: principal responsável pela geração de trombina. SARA. aumento da degradação pela elastase liberada por neutrófilos ativados e diminuição da sua síntese. TP e TT aumentados  Plaquetas e fibrinogênio diminuído  AT. TP. fatores de coagulação: diminuído  DD. coagulação.: Os níveis plasmáticos de AT estão reduzidos em consequência do  Antifibrinolitico: CONTRA-INDICADO consumo secundário a geração continua de trombina. gangrena de dedos e isquemia cerebral. A síndrome secundaria a inflamações e lesões teciduais extensas é mediada por citocinas capazes de ativar a coagulação:  TNF-alfa: é o 1º a se elevar elevando os níveis de IL1 e IL6. Achados laboratoriais Fase 1: ativação compensada  Poucos sintomas  TTPA. Doença de base  ativação sistêmica da coagulação  citocinas  inibidores de trombina (alto risco de sangramento). TAT. antibioticoterapia. portanto . septicemia grave e evidencias de disfunção de múltiplos órgãos (choque circulatório. Os sistema PC/PS está diminuído em decorrência de consumo e da diminuição da expressão de trombomodulina nas células endoteliais. acidose. fatores: muito diminuídos  DD. AT. PDF. oliguria e hipoxemia). TT. TAT. mas também em inflamação e proliferação células mediadas pela ação da trombina. manifestações de sangramento difuso (petequias. epistaxis. formação de trombo e alteração da fibrinolise. coma. levando ao consumo de plaquetas e não de fatores de  Medidas de suporte: administração de fluidos.  A ativação descontrolada do sistema de coagulação não resulta apenas em trombose. equimoses. além da diminuição de PS. acidose. PDF. hipertensão maligna e síndrome indicativo de trombose microvascular. Obs.: O evento comum nessas doenças é a lesao endotelial que causa microangiopatica adesão e agregação plaquetaria. por regular a expressão do FT. anti-TF  ativação FT + fator 7  geração de trombina  diminuição dos indicado em pacientes com problemas trombóticos como anticoagulantes naturais (AT.  Perda sanguínea maciça Obs. delírio. sangramentos em locais de punção e cicatriz cirúrgica ou traumática) e sinais de trombose (diminuição da consciência. TP. TT: muito aumentados  Plaquetas.  Venenos de serpentes e invertebrados TAT: complexo trombina-antitrombina  Hipotermia F1+2: fragmento da protrombina  Choque térmico  São marcadores de ativação da coagulação através da trombina. Obs. ulceração aguda). F1+2: muito aumentados PDF: produtos da degradação da fibrina DD: dímeros-D  Não implica necessariamente a presença de fibrinolise intravascular. F1+2: aumentados Fase 2: ativação descompensada  Sangramentos + disfunção de órgãos  TTPA. oliguria. hipotensão. fibrinogênio. plaquetaria.

sendo que os teste para AAF devem ser positivos em duas ocasiões separado Hiper-homocisteinemia em um período de 6 meses. idade avançada. de membros superiores. arterite temporal e  Potencializa a formação de complexos entre antitrombina e os artropatia psoriaca. Pacientes com SAF deve ter um criterio laboratorial e um clinico. Trata- território arterial podendo levar a um AVC. proteína C e proteína S  Hiperviscosidade Durante a ativação do sistema de coagulação. As siturações clinicas.  Neoplasias  Gravidez e puerpério Fatores genéticos  Sindrome nefrotica Deficiência de antitrombina. secundaria ou associada a outras interagem para determinar os níveis plasmáticos de homocisteina. associados à evidencia laboratorial de anticorpos ligação da trombina ao receptor endotelial trombomodulina. fator XI e  Perda fetal recorrente fator XI estão associados ao risco para TEV. As deficiências de PC e OS envolvem defeitos em uma das vias de Ocorrência de trombose arterial ou venosa. resultante de mecanismos Fatores de risco fisiopatológicos hereditários e adquirida. quinidina) e miscelânea (PTT. Xa e XIa). esclerose. CIVD. IgA ou mistas) auto-imunes. fibrinogênio. osteonecrose de pele. Critérios diagnostico de SAF envolve diversas enzimas que participam do metabolismo intracelular da Clínicos homocisteina. deficiências complexos de proteínas plasmáticas. causas adquiridas são: deficiências nutricionais de vit. que são os fatores  Doenças mieloproliferativas de risco. B6. mas pode acometer o hereditária e decorrente de uma mutação no fator V da coagulação. É um fator estabelecido para TEV e variáveis genéticas e ambientais A SAF pode ser considerada primaria. AVC. vit.  Outras associações: infeção viral. Devido a isso as Resistência a proteína C ativada e mutação no fator V Leiden manifestações clinicas e laboratoriais são diversas. O fenótipo conhecido como resistência á proteína C ativada (RPCA) é Acomete mais o território venoso levando a TVP. fator 10 e 11. anemia hemolítica auto-imune. tendo em vista um papel fisiológico como inibidor da coagulação.  Medicamentos culminando na formação de um coagulo estável de fibrina. B12 ou folato. doenças linfoproliferatias. anemia falciforme. há uma forma denominada “castotrofica”. fatores de coagulação 2. clivando e inativando os fatores Va e VIIIa. caracterizada por retinopatia. abortos recorrentes e anticoagulação do sangue: o sistema da PC ativada. 10 e 11 . associadas a fosfolipideos de dos anticoagulantes naturais PC e PS são associados a um estado de membrana como beta2GPI e a protrombina (fator 2 da coagulação). cerebrais e diversas enzimas de coagulação (fator IXa. PC e PS: dosagem plasmática  Anticoagulante lupico presente no plasma  RPCA/FLV: teste de RPCA e analise genica  FII: analise genica  Hiper-homocisteinemia: dosagem plasmática Classificação Anticoagulação  Primaria: doença tromboembólica. embolia pulmonar. medicamentos (fenitoina.: O RNI deve ser mantido entre 2 a 3 Critério de Wells para TVP  Cancer em atividade – 1  Paralisia. embora possa ocorrer mais raramente em outros sítios A AT é inibidor da trombina e também exerce efeito inibitório sobre (veias retinianas. neutralização mediada pela PC ativada. IAM. síndrome de GB e uso de droga endovenosa) Tratamento  Profilaxia com heparina em situações de alto risco para trombose  Tratamento continuado com anticoagulante oral (warfarina)  Pacientes com recorrência de fenômenos trombóticos inclui AAS e ATCO Obs. Outras proteínas que podem se ligar a fosfolipideos e formar complexos alvo dos AFF incluem: proteína C e S. A PC é ativada após a trombocitopenia. além do TTPA e TP estarem prolongados. diversas serinoproteases  Uso de anticoncepcional oral com alta capacidade prócoagulante são subsequentemente produzidas. Heparina  Secundaria: associado a doenças reumáticas ou do tecido conectivo como LES. hidralazina. e risco aumentado para TEV.  TVP Níveis elevados de fatores de coagulação  Trombose arterial Os níveis plasmáticos do fator VIII da coagulação. abortos recorrentes. 9. se da principal anormalidade genética envolvida na etiologia das As complicações obstétricas incluem abortos recorrentes. A atividade  Trauma e operações dessas proteases é regulada por um conjunto de proteínas conhecidas como anticoagulantes naturais que são a antitrombina (AT). ocorrendo doença hipercoagubilidade e susceptibilidade aumentada para TEV. portanto. proteína C As apresentações clinicas usuais incluem em TVP de membros inferiores e (PC) e proteína S (PS). formação aumentada de anticoagulante lupico. mas há evidencias claras de que processo é influenciado pela  Hemoglobinuria paroxística noturna complexa interação de fatores genéticos e ambientais. ela tromboflebites superficiais de repetição. IgM. Defeitos genéticos. IRC e uso de antifolicos. que reconhecem e se ligam a potencializadas pela OS que tua como um coafator. resultando assim a um estado de entretanto. hipercoagubilidade e risco para TEV. Mutação do fator II da coagulação O teste laboratorial baseia-se na presença de um inibidor denominado O FII é associado a hiperprotrombinemia. trombina. retardo de crescimento fetal intra-uterino. O fator V mutante descrito como fator V Leiden (FVL) é resistente a Uma porcentagem da SAAF e mediada por mecanismos imunológicos. alterações Sindrome do anticorpo fosfolipideo que causam deficiência de AT são causas de trombofilia. e inibe a antifosfolipideos (AAF). oclusiva vascular súbita e fatal. Portanto. imobilização local – 1  Sensibilidade ao longo das veias – 1  Perna inteira inchada – 1  Edema com fóvea – 1  Veias colaterais – 1  Diagnostico alternativo menos provável – (-2) Baixa probabilidade: 0-1 Alta probabilidade 2 ou mais Trombofilias Hereditária Adquiridas Doença multigenicas e multifatorial. pre-eclampsia e trombofilias. Além disso. Laboratoriais Investigação diagnostica  IgG ou IgM anticardiolipina presente no sangue  Feficiência de AT. IRA. Os AAF incluem uma família de imunoglobulinas coagulação. AR. mesentéricas. trombocitopenia sem doença de base. Tais reações são (IgG. acelera a dissociação do complexo fatorVIIa-fator tecidual. A patogênese do TEV (tromboembolismo venoso) ainda não se encontra completamente  Sindrome do anticorpo antifosfolipideo elucidada.

REMOBILIZE) Warfarina  Artroplastia quadril (RENOVATE)  Antagonistas da vit. K resultando na diminuição dos fatores vit. em plasmina ativa (degrada fibrina) Distúrbios hemorrágicos causados por alterações vasculares Pode ocorrer por:  Distúrbios vasculares  Trombocitopenia  Função plaquetaria defeituosa ou . Antiagregante plaquetario K – dependente 2. diminuino a  Fármacos que afetam ligação com albumina ou excreção da produção de TXA2 warfarina  Fármacos que diminuem a absorção de vit. Inidores das glicoproteínas IIb/IIIa Esquema típico  10 mg no primeiro dia. K Clopidogrel  Dieta rica em vit.  Considerar menor dose em idosos. 5 mg no segundo e 5 mg no  Eptifibatide. 9 e 10. DRC. aumentando os níveis de hepática.: O paciente apresenta-se totalmente anticoagulado somente após 3 dias devido a meia vida longa do F2.  Inibem o receptor GPIIb/IIIa das plaquetas Fibrinolíticos  Estreptoquinase e Alteplase  Estimulam a conversão do plasminogénio inativo presente no sangue.  Ultrapassa a placenta – teratogênico Acido acetilsalicílico  Circula ligada à albumina e livre (ativa)  Interfere no tratamento:  Inibe irreversivelmente o COX da plaqueta. disfunção  Inibidor da fosfodiesterase.  Não absorvida no TGI. desnutridos. Depois disso a dose deve ser ajustada conforme o TP. 7. casos de anticoagulação prolongada e excessiva  Dabigatran  Trombocitopenia induzida pela heparina  Efeito farmacológico previsível: dose fixa  Osteoporose – formação de complexos com minerais do  Não usar em gestante osso  Não há antídoto (suspender a droga.  Inibidor direto e irreversível do F10  Não querer monitorização laboratorial  Baixo risco de sangramento Complicações Inibidores diretos de trombina (F2a)  Sangramentos. proteína C e S. administrada por injeção  Não ultrapassa a placenta Heparina de baixo peso molecular (Enoxaparina) – vantagens:  Inibe mais o F10 do que a trombina  Interage menos com as plaquetas  menor sangramento  Biodisponibilidade maior  Meia vida longa  administração 1 a 2x ao dia  Dispensa monitorização laboratorial Inibidores de F10a * Antidoto: protamina (1mg/100 unidades de heparina)  Fondaparinux. cAMP nas plaquetas diminuindo sua sensibilidade a estímulos de ativação Obs. CCP?)  Uso aprovado em: Anticoagulantes orais  Fibrilação atrial não-valvar (RELY)  Artroplastia joelho (REMODEL. ICC e alto risco de sangramento. K  Não modificar dose antes de 5 dias de uso  Antagonista do receptor plaquetario ADP  Usar heparina concomitante até atingir anticoagulação uma vez que a meia vida da proteina C é mais curta. diálise. tirofiban tecerito. gerando Dipiridamol estado pró-trombótico no início.

blastos. infecção por HIV  Quinidina: um autoanticorpo é dirigido contra a droga e reage  Aumento do consumo de plaquetas: também contra a GP IIb/IIIa na membrana plaquetaria  imunológico: autoimune. rifampicina.  Insuficiência de produção plaquetária: por depressão PTI secundaria seletiva de megacariocitos (raros defeitos congênitos). fígado e medula óssea.  Volume plaquetário médio aumentado com plaquetas grandes colágeno e epinefrina. penilamina. vírus.  Defeito da coagulação  Aguda (infantil): presença de trombocitopenia inferior a 6 meses. entre 20-40 Célula-mãe  megacarioblasto  prómegacariócito  megacariócitos  anos é insidioso com historia de sintomas hemorrágicos. EBV.  densos: adenosina difosfato (ADP). Pacientes que apresentam valores inferiores a 20 mil ou níveis abaixo de 50 mil com sangramento mucoso requer tratamento.  Farmacos imunossupressores Quando os distúrbios são devido a disfunção plaquetaria (defeitos na  Anticorpos monoclonais (rituximabe) hemostasia primaria) o sangramento é imediato. infecções virais a) Induzida por drogas  Insuficiência global da medula óssea: fármacos citoxicos. adenosina trifosfato raramente hematêmese) (ATP). As purpuras são manifestações hemorrágicas que caracterizam por sangramento mucocutaneo por deficiência das plaquetas (funcional ou  Corticoides – prednisona 1mg/kg/dia 4-6 sem numérica) ou dos vasos.  Niveis entre 10 mil a 30 mil as manifestações são de gravidade variável.: A esplenectomia é recomendada em pacientes com contagem inferior a 20-30mil sem resposta a corticoide por 3 meses ou nos casos de Causas de trombocitopenia valores inferiores a 10 mil que não respondem a corticoide a 6 semanas. ADP. que está Manifestações clinicas Gerais aumentada quando há trombocitopenia por falta de produção de plaquetas mas diminuído em pacientes com trombocitose.  Sangramento do SNC (raro). pirofosfato e cálcio. raramente após vacinação. voltando ao normal dentro de 5 – 15 dias. heparina. radioterapia. Obs. sulfonamidas).  Aspirado de medula com megacariócitos aumentados  Antagonistas: AMPc. Mecanismos conhecidos: mielofibrose. sedativos (diazepan. a expressar em sua  Diagnostico de exclusão superfície a GPIIb/IIIa causando uma agregação plaquetaria. logo após o trauma. VWF..  Alternativas para pacientes refratários: Alterações da função das plaquetas podem ser divididas em patologias  Imunoglobulina polivalente (ocupa os receptores das hereditárias (trombastenias) e adquiridas (ação de medicamentos como plaquetas) AAS). antidiabéticos e outros (digoxina. em MMII (principalmente tornozelo devido a estase vascular) ou em locais submetidos a constrições  Glicoproteínas de revestimento relacionado a adesão e  Equimoses na região dorsal e nas coxas agregação plaquetaria  GPIa e IIb/IIIa (ligação de plaquetas  Não ocorre hematomas (clássico de distúrbio da coagulação) com FVW e de fibrinogênio na agregação plaqueta-plaqueta)  Sangramento gengival e bolhas hemorrágicas  Grânulos:  Epistaxe (decorrente de petequias na muscosa nasal)  alfa: fatores de coagulação. antecedente infecciosos e esplenomegalia. quinidina). linfomas não-Hodgkin. fator de crescimento  Sangramento menstrual excessivo – pode ser o 1º indicio (PDGF) e fibrinogênio  Sangramento no TU e no TGI (manifestado por melena. tromboxano A2. infiltração na medula óssea. já abaixo de 10 mil são graves Estrutura  Petequias. carbamazepina). parvovirus B19 e IIb/IIIa. baço. síndromes mieloblasticas. sertotonina. de leucemia agudas. O principal regulador da produção de plaquetas é trombopoietina produzida pelo fígado e pelos rins. Já  Danazol (androgênio) na deficiência de algum fator da cascata da coagulação (hemostasia  Esplenectomia eletiva ou de emergência secundaria) o sangramento não é imediato pois a hemostasia primaria  Transplante de células tronco esta integra. A maioria dos Plaquetas casos regride espontaneamente e surge normalmente após IVAS ou doença exantemática.. associado a  Heparina formação de anticorpos que reagem contra o LES.  Agonistas: trombina. anemia megaloblástica. serotonina.  Idiopatica: nenhuma doença é identificada d) PTI na infecção pelo HIV Ocorre em 40% dos infectados e o tratamento é com AZT A maioria dos casos os anticorpo são direcionados para sítios da GP Mecanismos que infecções virais (CMG. cloranfenicol. metildopa. complexo heparina-F4plaquetario que quando ao se ligar a HIV. com remissão espontânea O período de vida na circulação é de 8 a 12 dias. fármacos. possui um curso flutuante e de caráter intermitente.  Cronica (adulto): ocorre mais no sexo feminino. sendo removidos pelo rara. radiação. geralmente o sangramento aprece cerca de 24 horas após procedimentos cirúrgicos.  Fromação de autoanticorpos contra o vírus que reagem contra Existem duas formas de PTI idiopática elementos da membrana da plaqueta . Com a destruição ocorre uma expansão da massa megacariocitica vírus da caxumba e rubéola) podem levar a plaquetopenia: na medula óssea na tentativa de compensar essa perda acelerada. com pico de incidência entre 2-6 anos. valproato. Ela pode ser: c) PTI no Lupus Eritematoso Sistemico  Secundária: LES infecções. purpura pos-transfusional plaquetaria levando a um estado de trombocitopenia associado  CIVD a trombose vascular  purpura trombocitopenica trombótica  Distribuição anormal de plaquetas: esplenomegalia  Perda dilucional: transfusão maciça de sangue Trombocitopenia como consequência de fármacos ou agentes químicos  Supressores da medula óssea: etanol. diuréticos (furosemida). agentes químicos. HCV. A adesão desencadeia a ativação plaquetaria. sendo hemorragia subaracnoide a mais encontrada Possui função na formação do trombo onde após a lesão vascular a adesão plauetaria ao endotélio ocorre por meio da interação do receptor Diagnostico plaquetario GPIb/V/IX com o FVW. Tratamento impedindo a liberação de enzimas envolvidas na ativação. uma vez ativadas as plaquetas passa. número reduzido de plaquetas  Ausência de esquizocitos. através de liberação de prostaciclinas  inibe a liberação do cálcio citoplasmático do grânulos densos. induzida por fármacos superfície plaquetaria resultam na ativação da agregação (heparina). culminando na formação do trombo plaquetario. O tratamento é a suspensão da droga. idiopática.. infecções (helicobacter pylori. LLC. podendo haver remissões após vacinações. LLC ou linfoma. O restante deve ser acompanhado. malária). o FVW e o fibrinogênio formam pontes entre plaquetas adjacentes através da ligação  Trombocitopenia inferior a 50 mil e esfregaço periférico com GPIIb/IIIa. ATB (penicilinas. sem basófilos  acidófilos  plaquetas. leucemia. mieloma múltiplo. Purpura trombocitopenica autoimune (idiopática) – PTI b) Trombocitopenia gestacional As plaquetas são destruídas de forma prematura na circulação resultando A PTI na gestante esta associada a trombocitopenia neonatal pela de auto-anticorpos ou de imunocomplexos presentes na superfície de sua passagem dos anticorpos maternos pela placenta membrana. benzeno etvc  Mecanismo imunológico: AINES e analgésicos. Os Produzidas na medula óssea por fragmentação do citoplasma dos sangramentos graves não são comuns e deve ser diferenciada megacariócitos..

causando um problema  Esferocitose qualitativo de globinas pouco sintetizadas. acloridia e gastrectomia  Uso de AAS  Hipermenorreia Anemias Quadro clinico Diminuição da concentração de Hb do sangue.  Deficiência de G6PD Beta-talassemias  Anemia hemolítica por destruição periférica aos eritrócitos adquirida: Pode ser homozigotica ou heterozigótica. Na heterozigótica ocorre lesão  Malária em um gene beta (traço talassemico ou talassemia menor).  Deposição na superfície da membrana das plaquetas do  Volume corpuscular médio (micro.: hemólise leva a um aumento dos reticulocitos.  Palidez cutâneo-mucosa  Fadiga  13g/dl para homens  Sonolência e tontura  12d/dl para mulheres  Dispneia e unhas quebradiças  11g/dl para gestantes e crianças entre 6 meses e 6 anos  Pica – perversão do apetite (sintoma clássico)  14g/dl para RN Dados laboratoriais Diminuição do volume plasmático (desidratação) pode mascarar a anemia. na tentativa de corrigir a anemia com aumento das hemácias jovens. já na  Anemia hemolítica auto-imune homozigotica a lesão ocorre nos dois genes beta (talassemia maior ou talassemia intermediaria). bilirrubinas. acido fólico). níveis de bilirrubina indireta e DHL. Metabolismo do ferro e absorção Duas vias de absorção:  Ligada ao heme: proveniente de fontes animais (hemoglobina. forma das hemácias)  Reticulocitos diminuídos em relação a anemia Etiologia  Ferro sérico diminuído  TIBC aumentado  Anemia por déficit de produção: diminuição dos nutrientes  Indice de saturação da transferrina diminuído para produção da Hb (vit. ferro. B12 e acido fólico  Anemia de doenças crônicas  Aplasia medular  Tratar causa base  Anemia por hemorragias aguda: reticulocitos altos. normo. interferindo no seus mecanismo celulares e no aumento da susceptibilidade para serem Triagem laboratorial destruídas. Na homozigotica a cadeia das globinas forma agregados nos eritrócitos provocando uma lesao na membrana dessas células. mioglobina)  Não ligada ao heme: presente em origem vegetal A absorção ocorre no duodeno e no jejuno. DHL estão normais  Terapeutica parenteral – indicações:  Anemia por doenças crônicas: IRC. B12. Etiologia  Sangramento crônico  Deficiência alimentar  Hemorroidas  Neoplasias  Hemoglobinúria  Parasitose  Doença celíaca. anisocitose. Obs. macrocitica) complexo anticorpo-antigeno viral  HCM (hipocromica e normocromica0  Invasão viral dos megacariocitos  Partículas virais inibindo a trombopoiese Anemias hiperproliferativas: reticulocitos aumentados devido à  Hemofagocitose induzida por vírus sangramento agudo ou hemólise. Hb na urina e hemossiderinuria  Alfa menor: . sendo facilitada por vit. Defeitos da ferroquelatase ou carência de ion Fe+2 e inibição da enzima ALA- sintetase por intoxicações de chumbo causa um padrão hipocromico devido a influencia dessas enzimas na síntese do complexo Heme. Após. C. poiquilocitose (alteração da (gravidez e esplenomegalia). Malária e PTI Os anticorpos da classe igG são direcionados para o antígeno Anemias hipoproliferativa: ocorre devido a carência e distúrbios (plasmodium) presentes na membrana da plaqueta medulares etc.  Hemograma completo  Taxa de reticulocitos Alfa-talassemias  Perfil de hemólise: DHL. assim como no quando há aumento do volume plasmático  Anemia micro e hipo. insuficiência hepática  Síndrome da ma absorção (doença celíaca) (diminuição da eritropoietina)  Intolerância ou pouca resposta oral  Anemia decorrente a doenças da medula óssea:  Necessidade de reposição imediata  Anemia aplasica  Leucemias e tumores na medula Talassemia  Anemia hemolítica por defeitos genéticos:  Anemia falciforme Doença autossômica recessiva caracterizada pela redução ou ausência da  Talassemias síntese de um dos tipos de cadeias de globina.  Terapeutica oral com sulfato ferroso bilirrubina. o ferro segue dois caminhos: (1) armazenado dentro do enterocito ou (2) se liga a proteínas do plasma. levando a um quadro de anemia hemolítica. sendo transportado pela transferrina ate alcançar a medula óssea e a outra parte se dirige ao fígado e baço para ser armazenado na forma de ferritina e hemossiderina (não é mais reutilizado nessa forma) pelos macrófagos respectivos de cada órgão. Reticulocitos  Ferritina diminuído reduzidos ou normais e a mesula óssea esta ineficiente:  Anemia ferropriva Tratamento  Anemia perniciosa – vit. Anemia ferropriva Total de ferro  50mg/kg para homens  35mg/kg para mulheres O ferro na Hb tem função de ligar uma molécula de oxigênio. A medula provoca uma hiperplasia eritroide devido a uma hematopoiese ineficaz e os eritrócitos produzidos são microciticos e hipocromicos.

Hemocomponentes e hemoderivados Crioprecipitado São preparados a partir de sangue colhido de doação de sangue total. da warfarina e na PTT. Manifestações clinicas Hemorragias maciças a contagem deve ser mantida acima de 50 mil. CIVD. Os reposição de fibrinogênio na CIVD.: não utiliza-se PFC para reposição de coloides nos estados de hipovolemia. conjunto com reposição de cristaloides. atividade de pro-trombina < 50% ou PTTA > 55seg. identidade do HLA ou de compatibilidade plaquetaria à prova cruzada fibrose hepática e ICC (hemocromatose eritropoiética) para pacientes com anticorpos HLA.Sobrecarga de volume .  Alfa maior: hidropsia fetal  incompatível com a vida Uso terapêutico: sangramentos associado a distúrbios plaquetarios.Contaminação bacteriana  infusão de toxinas bacterianas Concentrado de plaquetas . plaquetas (evitar aloimunização anti-HLA) eritropoietina. saturação de transferrina normais ou aumentados. hemorragia persistente ou comorbidades a transfusão já esta indicada em perdas de Ocorrem durante ou logo após o termino de uma transfusão. em hepatopatias. Obs.TRALI  anticorpo do doador contra antígeno leucocitário (HLA e/ou 3.Reação febril não hemolítica e Reação alérgica  anticorpo contra sanguínea prevista > 250ml/h ou > 1L antígenos leucocitários do doador. alteração do HNA) do receptor sensório.  Problemas cardíacos e as infecções Diagnostico  Anemia microcitica e hipocromica e poiquilocitose  Reticulocitos aumentados  Bilirrubina indireta aumentada  DHL aumentado  Perfil de ferro normais  Ferro. Uso profilático: a contagem de plaquetas deve ser mantida acima de 5 mil  Doença da Hg H: anemia hemolítica. sanguínea prevista em pacientes com comorbidades ou em outros todos .leucodepleção: filtragem de neutrófilos.  Traço talassemico: assintomáticos com micro e hipo. oliguria. “hemácias lavadas” são indicados para pacientes com historia de alergia ou anafilaxia a proteínas do plasma Concentrados de hemácias (deficiência de IgA). .Hemolise não imunológica  agentes químicos ou físicos É utilizado em pacientes com trombocitopenia ou distúrbio de função plaquetaria com sangramento atual relevante (uso terapêutico) ou com Reação hemolítica aguda serio risco de sangramento (uso profilático). Anemias: insuficiência cardíaca congestiva.lavagem: retirada do plasma. anemia pre-existente. após transfusão maciça e na hemoderivados (soluções de albumina. advento das preparações purificadas de fator VIII. fibronectina. Citocinas acumuladas no componente . Quando 15% (>750mL).Reação hemolítica aguda  anticorpo contra antígenos eritrocitários 2. fator XIII e doação de aférese. houver suspeita. na  Hipodesenvolvimento somático: atraso de crescimento e aumento de peso purpura trombocitopenica hemolítico-uremica e deve ser evitado na PTI. . nas glândulas reprodutoras As plaquetas expressam antígenos HLA classe I havendo necessidade de  Sobrecarga de ferro pode levar a insuficiência endócrina. a transfusão deve ser interrompida imediatamente e um  O volume de sangue é estimado pela inspeção de sangramentos e acesso venoso deve ser mantido com soro fisiológico. – 10 mil. o rescaldo e a reinfusao de hemolítica ou para aqueles que precisarão de múltiplas transfusões de sangue perdido no campo operatório e alternativas biológicas (p.  Exame padrão ouro: eletroforese de Hb Tratamento Para pacientes com talassemia alfa do tipo Hb H. fator VIII. angina. Pré-operatorio: Hg <8g/dl ou Ht < 24% nas seguintes situações:. horizontalização das fossas nasais Obs. FvWB. intoxicação de cumarinicos. Redução do uso de componentes hemoterapicos são indicadas para os pacientes que fazem muita reação febril não Uso de reposição alternativa de fluidos. alteração do sensório) Causas imunológicas .  Atraso puberal devido a hipóxia crônica e impregnação de ferro salvo se houver hemorragia grave. Utilizado na terapia de hemofilia A e doença de VW antes do Os componentes de sangue total ou hemocomponentes (hemácias. indivíduos com instabilidade. Hoje é utilizado como plaquetas e plasma) são preparado por método de centrifugação. Reações tranfusionais agudas Obs.  Hiperbilirrubinemia indireta (icterícia) É provável que uso de transfusões de plaquetas diminui com a introdução  Esplenomegalia dos estimulantes diretos da trombopoese (p. pelos sinais vitais (taquicardia > 100bpm. Com o coagulograma com INR > 1.Reação anafilatica  anticorpo contra proteínas plasmáticas do doador os casos se Hg <7g/dl ou Ht < 21% (anti-IgA) .: é contraindicado na PTT. hemófilo tipo B e Plasma fresco congelado meningococo.  Alterações osseas: deformidades osseas na face – protuberância malar. Anticorpo contra proteínas plasmáticas do doador.irradiação: “hemácias irradiadas” são reservados para A reposição de hemácias está indicado em 3 situações básicas: imunodepremidos ou que receberado sangue doado por familiares (irradiação dos linfócitos T contaminantes. trombocitopenia induzida por heparina. para procedimentos invasivos de pequeno porte (biopsia de esplenomegalia e moderada eritropoiese ineficaz  fígado ou punção lombar) a contagem deve ser aumentada para 50 mil e indicação de tratamento para cirurgia cerebral ou ocular a contagem deve estar acima de 100 mil. Causas não imunológicas . ex.perda . ou Concentrado rico em fibrinogênio.5. Alguns concentrados de hemácias podem ser selecionados para: . geralmente com Hg <7g/dl o Ht <21% previamentes hígidos e naqueles que apresentam comorbidades com Hg < 9g/dl ou Ht < 27%.distúrbios da hemostasia se Hg <10g/dl ou Ht <30% com perda durante estocagem.  Transplante de medula (células tronco)  alto risco em Usado na reposição de fatores da coagulação. imunoglobulinas e concentrados e insuficiência hepática. . prevenindo doença enxerto- 1. coagulopatias hereditárias e para reverter o efeito hepatomegalia e fibrose periportal. fatores. DM. Hemorragias agudas: perda volêmica superior a 30% (>1500mL) em vesus-hospedeiro). fatores da coagulação são preparados a partir de processos mais complexos utilizando o pool de plasma. talassemia beta maior e intermediaria  Hipertransfusões  controla a hiperplasia eritroide por retirar o estimulo anêmico à produção renal de eritropoietina  Complicações: acumulo de ferro  Esplenectomia  indicado quando as transfusões aumentarem mais de 50% e somente em crianças acima de 5 anos e deve ser imunizada para pneumococo. pacientes com lesões hepáticas (devido ao deposito de ferro).“Hemácias leucodepletadas”. ex. queda >30mmHg na PA sistólica. romiplostim e  Hepatomegalia eltrombopag). ferritina. fator VII ativado ou fibrinogênio).

e plasmaférese. nos específicos – HÁ) do doador possa interagir com antígenos leucocitários tecidos do receptor da transfusão. doenças e ICC. podem causar efeitos adversos. pela infusao de hemácias e plaquetas lavadas com salina. eritema e rubor cutâneo. sobrecarga. febre. Dependendo da o sangue do paciente inclui investigação de anticorpos e pesquisa direta quantidade de anticorpos. e incluindo concentrado de glóbulos vermelhos autólogos. arritmia cardíaca. scherichia e serratia e bastonetes gram-positovos como propinibacterium tem sido mais relatados em concentrados de plaquetas. contaminação e reações hemolíticas. os antígenos especifico que o paciente reage. ou transplante de medula unidade transfundida. Para tratar pacientes já aloimunizados. contaminação. A IRA é o problema mais importante. Métodos alternativos para prevenir ou tratar a aloimunização e A terapia inicial consiste em cobertura de amplo espectro com beta. tórax e cabeça). tratamentos que cursam com febre. caracterizada por dispneia. Os sinais e sintomas mais que atuam diretamente como vasodilatadores renal. náuseas e vomitos. a identificação pode ou não dar resultados da antiglobulina. estase jugular. TRAL. hipotensão. presentes em baixa concentração não eramm detectáveis difenidramina EV e aminofilia se houver broncoespasmos. ser concentrada. Pode ocorrer devido a infusão de glóbulos vermelhos que dofreram hemólise em consequência de estocagem. a doença ocorre em pacientes com comprometimento do não responder a infusão de líquidos. quimioterapia ou radioterapia. meio de infusões endovenosas de imunoglobulinas IgG. efeitos extravasamento de líquidos para o interstício. Os casos mais graves se deve a transfusão de mediadores lipídicos nas bolsas. O2 < 90% e PaO2/FIO2 < 300 mmHg. taquicardia e hipotensão durante 4 horas da transfusão. particularmente levando à hemólise. O diagnostico clinico e radiológico pode ser Aumento da temperatura de 1ºC ou mais ocorrendo geralmente durante a difícil. decúbito elevado. náuseas. O diagnóstico de reação transfusional tardia deve ser lembrado quando Contaminação bacteriana ocorre diminuição no nível da hemoglobina do paciente transfundido. A A transfusão de plaquetas e plasma ABO incompatível e hemólise de prevenção consiste com apropriadas praticas de estocagem. não tempo de estocagem do componentes celular. concentrados de plaquetas. cardiovascular que inclui hipotensão. manipulação etiologia não imune pode desencadear. transfusão ou ate uma hora após seu termino. elevação da DHL. A avaliação laboratorial com heptoglobina. mediada transferência de anticorpos leucocitários (anti-HLA e/ou neutrófilos imunologicamente pelo enxerto de linfócitos alogêmicos T. Nas reações desencadeadas por reduzido com leucorreduçao antes da estocagem ou pela diaminuiçao do outros anticorpos. urticaria. pode ocorrer com qualquer tipo de componentes do sangue. hipotensão. que são dirigidos contra antígenos HLA. cianose. bastonetes gram-negaivos hipoplasia medular megacariocítica.Interação de anticorpos de classes IgM e IgG com um antígeno presente atribuído a presença de mediadores inflamatórios na unidade que ativam na membrana do eritrócito pode desencadear uma sequencia de neutrófilos do receptor e causam alteração dos capilares pulmonares e respostas neuroendócrinas ativando o sistema complemento. Nessa presentes em pacientes politransfundidos ou com gravidez previa. Reação febril não hemolítica Pacientes pediátricos e com doença cardíaca preexistente apresentam maior risco de desenvolver. tumor sólido. Entretanto. uso de plaquetas tratadas com ácido Complicação da transfusão de componentes do sangue alogenico. O tratamento é basicamente manutenção do equilibrio hemodinâmico. e que apresentam plaquetopenia devido a gram-positivo como staphylo e streptococcus. sobre a coagulação e liberação de citocinas que resultam nas Não existe ate o momento. Ht e dosagem de bilirrubina. a ativação do sistema complemento é incompleta. calafrios. Sensação de frio. diuréticos previamente ou durante a transfusão. dispneia. perda de consciência. Reação alérgica Reações transfusionais tardias Mais comum. comuns são dispneia. de suporte. Aloimunização plaquetária choque. com prurido. suporte ventilatório e uso de vasopressores se o paciente Em geral. Também tem sido . Se apresenta como insuficiência cardíaca o pH urinário acima de 7 com bic e agentes vasopressores (dopamina) congestiva durante ou logo a transfusão. Pacientes com doença cardíaca ou hemopatias malignas apresentam A histopatologia da pele mostrando infiltração linfocitária com maior risco para TRALI. Podendo complicar com choque. eventualmente associada à icterícia e esplenomegalia inexplicadas. Apresenta-se tardia quando ocorre pelo menos um dia depois. pela redução de plasma. O TRALI é desencadeado por um mecanismo imune em que a É uma reação transfusional grave. O DD principal é TRALI. destruição das hemácias transfundidas por aloanticorpos eritrocitários do O tratamento consiste e suporte hemodinâmico e pode ser dado paciente que. Deve ser mais considerado hipótese de Essa reação ocorre 3 a 21 dias após a transfusão de hemácias. calafrios O tratamento consiste em administrar oxigênio e colocar o paciente em ou tremores com sintomas associados como cefaleia. granulocitos presentes nos leucócitos do receptor. nos últimos anos ocorreu diminuição da incidência. yersina e pseudômonas. refratariedade plaquetária incluem redução da expressão de HLA nas lactamicos e aminoglicosideos ate que a bacterioscopia ou as culturas plaquetas transfundidas e bloqueio do sistema macrófagos-monócitos por indiquem os microorganismos. taquicardia. sistema imunológico devido à prematuridade. dor (flancos. viáveis. Quando existir dispneia considerar o DD de TRALI e sobrecarga de volume. abdome. Por outro lado. aa manipulação ou de Os principais achados laboratoriais são: Hg livre no plasma. cefaleia e edema de pulmão. que situação deve-se transfundir lentamente (1mL/kg peso/hora) e administrar reagem com antígenos leucocitários ou plaquetarios presentes. mas também da frequência de certos Antígenos do Sistema de Histocompatibilidade (HLA). taquicardia. que cítrico. no momento da prova de compatibilidade pré-transfusional. cianose. O RX de tórax revela a Reação enxerto-contra-hospedeiro associada à transfusão de presença de edema bilateral. Com exceção da deficiência de IgA. devido à TRALI. Pode ocorrer CIVD. acinetobacter. transfunde-se plaquetas tratadas com Insuficiencia pulmonar aguda relacionada a transfusão (TRALI) vimblastina. Os HLA são detectáveis entre 7 e 10 dias Instalação rápida de um quadro grave caracterizado por instabilidade após a transfusão. A hipervolemia e o edema devem ser tratados como Diagnostico diferencial inclui RHA. Para prevenção deve ser dada atenção aos pacientes com risco A RFNH tem sido associada com anticorpos antileucocitarios (HLA ou HNA) aumentado de desenvolver sobrecarga. hemoglobinúria. gasometria revela sinais de hipoxemia como sangue sat. Depende não só do número de unidades transfundidas. como klebisiela. O tratamento geralmente é positivos no soro. hiperbilirrubinemia e queda na Pode ocorrer hiperpotassemia. imunodeficiência congênita. mantendo a taxa de excreção com líquidos e diuréticos. staphylococcus. Os sinais e sintomas são febre. métodos práticos para a investigação de manifestações clinicas. Reação anafilática e da compatibilidade fenotípica entre a população de doadores de sangue e dos pacientes transfundidos. O principal DD é sobrecarga circulatória. condições da transfusão. O acumulo de mediadores pode ser glóbulos incompatíveis no sistema ABO. potencialmente fatal. Consiste em febre. taquicardia. CIVD e morte. tratamento com ciclosporina A. Reação transfusional por sangue contaminado. elevação da PA. Transfusão plaquetária é fundamental para tratamento clínico de Nos concentrados de glóbulos vermelhos são mais encontrados pacientes com tumor sólido ou leucemia que são submetidos a cirurgia. e transfusão. IRA. Reação transfusional hemolítica tardia Administra-se anti-histaminicos como a difenidramina. Elevação de BNP faz diagnostico diferencial com TRALI. ortopneia. o óssea. sangramento e hemoglobinúria. calafrios. tratamentos precoces da hipotensão Sobrecarga circulatória e da CIVD são as intervenções mais importantes para limitar a lesao renal. além de febre. como idosos e cardíacos. contenha plasma. choque e morte. disqueratose pode ajudar a distinguir essa reação transfusional de O diagnostico clinico é estabelecido pelo achado de edema pulmonar não reações medicamentosas ou infecção de pele. vomitos. Reação hemolítica não imune costas. mantendo Reação comum e evitável. nause e vomito. São determinadas agudas quando ocorrem até 24h após a transfusão. do receptor. TRALI tem sido atribuída a presença de anticorpos no plasma de uma doença hematológica maligna. imunoadsorção com colunas de proteína A de estafilococos. cardiogenco. manter a excreção de urina com adequada hidratação. Esses A prevenção de uma reação anafilática pode ser feito pela remoção de IgA anticorpos são resultantes de uma transfusão prévia ou gravidez. Os sinais são hemoglobinúria e hemoglobinemia. O teste Coombs direto pode ser positivo. A unidade também pode A leucorreduçao pré-estocagem mostra-se mais eficaz na prevenção.

 Hipergamaglobulinemia. Além disso.  Ativação de células B. torácicas ou outopédicas. Transfusão de sangue e infecção bacteriana pós-operatória Sobrecarga de ferro (hemosiderose) Pacientes que são transfundidos repetidamente.  Aumento da produção de anticorpos anti-idiotípicos.  Redução na reação de hipersensibilidade tardia. Pacientes com transfusão repetidas devem receber agentes quelantes de ferro. e que essa imunomodulação possa interferir negativamente no prognóstico geral.  Diminuição da função de células NK. Transfusão de sangue e câncer Estudos experimentais tem demonstrado que transfusão com sangue alogênico está correlacionado a pior prognóstico de neoplasias com desenvolvimento de tumores mais volumosos. que é nocivo às mitocôndrias celulares.Imunomodulação pós-transfusional Transfusões de sangue alogênico podem estar clinicamente associadas a efeitos imunomodulatórios nos pacientes transfundidos. fígado e das glândulas endócrinas. tais como desferrioxamina. Embora o quadro clínico seja autolimitado e de evolução clínica favorável.  Diminuição da função fagocitária de monócitos e macrófagos. a plaquetopenia é acentuada e alguns pacientes necessitam de plasmaférese terapêutica para remoção dos anticorpos plaquetarios circulantes.  Diminuição da produção de citocina do tipo Th1 (IL-2).  Diminuição da relação CD4/CD8. E que leva a uma diminuição acentuada do número de plaquetas e lesões purpúricas aproximadamente uma semana após a transfusão.  Aumento da produção de anticorpos anticlonotípicos.  Alterações imunológicas associadas à transfusão de hemocomponentes alogênicos:  Diminuição de células CD4+. por longo períodos. EXAMES QC E FISIOPATO DAS doeças REAÇOES TRANSFUSIONAIS (BASICO) ALTERAÇOES HEMOGRAMA ANEMIA DE DOENÇA CRONICA PTI HIPERESPLENISMO CIVD 2 TUTORIA (TROMBIFILIA) ASPIRINA HEPARINA E FIBRINOLITICO . estudos também têm associado à possível aumento na incidência de infecções bacterianas no período pós-operatório de cirurgias abdominais. podem acumular quantidades elevadas de ferro. e maior número de metástases.  Diminuição da resposta linfocitária a mitógenos.  Supressão da blastogênese linfocitária. Púrpura pós-transfusional É uma reação transfusional pouco comum. Após a transfusão de mais de cem unidades de concentrados de hemácias. o depósito de ferro nos tecidos pode interferir na função do coração. que previnem o acumulo de ferro tecidual. que ocorre quase exclusivamente em mulheres multíparas transfundidas.