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Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia

e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012

1. Visão global

Definição
“Asma é uma doença inflamatória crônica média de mortalidade no país, entre 1998 e
das vias aéreas, na qual muitas células e 2007, foi de 1,52/100.000 habitantes (variação,
elementos celulares têm participação. A 0,85-1,72/100.000 habitantes), com estabilidade
inflamação crônica está associada à hiper- na tendência temporal desse período.
responsividade das vias aéreas, que leva a O nível de controle da asma, a gravidade
episódios recorrentes de sibilos, dispneia, da doença e os recursos médicos utilizados por
opressão torácica e tosse, particularmente à asmáticos brasileiros são pouco documentados.
noite ou no início da manhã. Esses episódios são Em um estudo, mostrou-se que o custo direto
uma consequência da obstrução ao fluxo aéreo da asma (utilização de serviços de saúde e
intrapulmonar generalizada e variável, reversível medicações) foi o dobro entre pacientes com
espontaneamente ou com tratamento.”(1) asma não controlada que entre aqueles com
asma controlada, sendo a falta de controle
Epidemiologia e impacto da asma o maior componente relacionado à
A asma é uma das condições crônicas utilização dos serviços de saúde. Entretanto, o
mais comuns que afeta tanto crianças quanto gasto direto relacionado às medicações foi maior
adultos, sendo um problema mundial de entre os portadores de asma controlada, sendo
saúde e acometendo cerca de 300 milhões de que 82,2% desses utilizavam regularmente
indivíduos.(1) Estima-se que, no Brasil, existam corticoides inalatórios. O custo da asma aumenta
aproximadamente 20 milhões de asmáticos, proporcionalmente com a gravidade da doença.
se for considerada uma prevalência global de O custo indireto (número de dias perdidos de
10%.(2,3) As taxas de hospitalização por asma em escola e trabalho) foi superior no grupo com
maiores de 20 anos diminuiram em 49% entre asma não controlada.(5)
2000 e 2010. Já em 2011 foram registradas pelo Os gastos com asma grave consomem quase
DATASUS 160 mil hospitalizações em todas 25% da renda familiar dos pacientes da classe
as idades, dado que colocou a asma como a menos favorecida, sendo que a recomendação
quarta causa de internações (Figura 1).(4) A taxa da Organização Mundial de Saúde é de que esse

Figura 1 - Internações por asma entre janeiro de 2000 e dezembro de 2011. Dados obtidos a partir do
Ministério da Saúde do Brasil.(4)

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montante não exceda a 5% da renda familiar. feminino.(9) Não se sabe ao certo ainda se a
No Brasil, a implementação de um programa limitação ao fluxo aéreo associada a asma
que propicia tratamento adequado e distribuição já existe desde o nascimento ou se essa se
de medicamentos na cidade de Salvador (BA) desenvolve juntamente com os sintomas. Não
resultou na melhora do controle, da qualidade é clara tampouco a associação entre hiper-
de vida e da renda familiar.(6) responsividade brônquica na criança e o
desenvolvimento de asma ou sibilância. Nem
Fisiopatogenia a prevenção primária por meio do controle de
fatores ambientais, nem a prevenção secundária
Asma é uma doença inflamatória crônica
por meio do uso de corticoides inalatórios
das vias aéreas, na qual diversas células e seus
mostraram-se capazes de modificar a progressão
produtos estão envolvidos. Entre as células
da doença em longo prazo na infância.(10)
inflamatórias, destacam-se os mastócitos,
As principais características que têm sido
eosinófilos, linfócitos T, células dendríticas,
utilizadas para prever se a sibilância recorrente
macrófagos e neutrófilos. Entre as células
na criança irá persistir na vida adulta são as
brônquicas estruturais envolvidas na patogenia
seguintes: diagnóstico de eczema nos três
da asma, figuram as células epiteliais, as
primeiros anos de vida; pai ou mãe com
musculares lisas, as endoteliais, os fibroblastos,
os miofibroblastos e os nervos.(1) Dos mediadores asma; diagnóstico de rinite nos três primeiros
inflamatórios já identificados como participantes anos de vida; sibilância sem resfriado (virose);
do processo inflamatório da asma, destacam-se e eosinofilia sanguínea > 3% (na ausência de
quimiocinas, citocinas, eicosanoides, histamina parasitoses).(11-14)
e óxido nítrico.
Referências
O processo inflamatório tem como
resultado as manifestações clínico-funcionais 1. Global Initiative for Asthma – GINA [homepage on the
características da doença. O estreitamento Internet]. Bethesda: Global Initiative for Asthma. [cited
2011 Apr 1] Global Strategy for Asthma Management
brônquico intermitente e reversível é causado
and Prevention, 2010. [Adobe Acrobat document,
pela contração do músculo liso brônquico, pelo 119p.] Available from: http://www.ginasthma.org/pdf/
edema da mucosa e pela hipersecreção mucosa. GINA_Report_2010.pdf
A hiper-responsividade brônquica é a resposta 2. Solé D, Wandalsen GF, Camelo-Nunes IC, Naspitz CK;
ISAAC - Brazilian Group. Prevalence of symptoms of
broncoconstritora exagerada ao estímulo que
asthma, rhinitis, and atopic eczema among Brazilian
seria inócuo em pessoas normais.(1,7) A inflamação children and adolescents identified by the International
crônica da asma é um processo no qual existe Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) -
um ciclo contínuo de agressão e reparo que Phase 3. J Pediatr (Rio J). 2006;82(5):341-6.
pode levar a alterações estruturais irreversíveis, 3. Solé D, Camelo-Nunes IC, Wandalsen GF, Pastorino
AC, Jacob CM, Gonzalez C, et al. Prevalence of
isto é, o remodelamento das vias aéreas. symptoms of asthma, rhinitis, and atopic eczema in
Brazilian adolescents related to exposure to gaseous air
História natural pollutants and socioeconomic status. J Investig Allergol
Clin Immunol. 2007;17(1):6-13.
Os determinantes da história natural da asma 4. Ministério da Saúde do Brasil. Departamento de
são pouco compreendidos, e ainda não é possível Informática do SUS [homepage on the Internet].
traduzir as observações de estudos longitudinais Brasília: DATASUS [cited 2012 Jan 25] . Morbidade
hospitalar do SUS – por local de internação – Brasil.
para uma definição clara de prognóstico. Available from: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.
Lactentes e crianças pré-escolares com sibilância exe?sih/cnv/miuf.def
recorrente apresentam evoluções variadas, que 5. Santos LA, Oliveira MA, Faresin SM, Santoro IL, Fernandes
estão provavelmente vinculadas a diferentes AL. Direct costs of asthma in Brazil: a comparison
between controlled and uncontrolled asthmatic patients.
mecanismos imunopatológicos subjacentes que Braz J Med Biol Res. 2007;40(7):943-8.
levam a limitação ao fluxo aéreo. Ainda não é 6. Franco R, Nascimento HF, Cruz AA, Santos AC, Souza-
possível predizer com segurança o curso clínico Machado C, Ponte EV, et al. The economic impact
da sibilância entre lactentes e pré-escolares.(8) of severe asthma to low-income families. Allergy.
2009;64(3):478-83.
O risco de persistência da asma até a idade 7. Cockcroft DW. Direct challenge tests: Airway
adulta aumenta com a gravidade da doença, hyperresponsiveness in asthma: its measurement and
a presença de atopia, tabagismo e gênero clinical significance. Chest. 2010;138(2 Suppl):18S-24S.

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2. Diagnóstico
O diagnóstico clínico da asma é sugerido após a inalação de um broncodilatador de curta
por um ou mais sintomas, como dispneia, tosse ação. Recomendações para a padronização da
crônica, sibilância, opressão ou desconforto técnica de espirometria e sua interpretação
torácico, sobretudo à noite ou nas primeiras estão publicadas em consensos específicos.(7,8)
horas da manhã. As manifestações que sugerem A resposta ao broncodilatador é considerada
fortemente o diagnóstico de asma são a significativa e indicativa de asma quando o VEF1
variabilidade dos sintomas, o desencadeamento aumenta, pelo menos:
de sintomas por irritantes inespecíficos (como
fumaças, odores fortes e exercício) ou por • 200 mL e 12% de seu valor pré-broncodilatador(5)
aeroalérgenos (como ácaros e fungos), a piora OU
dos sintomas à noite e a melhora espontânea ou • 200 mL de seu valor pré-broncodilatador e 7%
após o uso de medicações específicas para asma. do valor previsto(8)
É importante destacar que a asma de início Obs. Em geral, os espirômetros disponíveis calculam apenas
o valor percentual em relação ao VEF1 pré-broncodilatador.
recente em adultos pode estar relacionada com
exposições ocupacionais. É importante ressaltar que o VEF1, por sua
O exame físico do asmático geralmente é boa reprodutibilidade, tem sido a medida isolada
inespecífico. A presença de sibilos é indicativa mais acurada para estabelecer a gravidade da
de obstrução ao fluxo aéreo; contudo, pode não limitação ao fluxo aéreo e a resposta imediata ao
ocorrer em todos os pacientes. uso de broncodilatador. Entretanto, em situações
Embora o diagnóstico clinico da asma em sua especiais, é fundamental a medida dos volumes
forma clássica de apresentação não seja difícil, e da resistência de vias aéreas por pletismografia.
a confirmação deve ser feita por um método Uma espirometria normal não exclui o
objetivo,(1) uma vez que os sinais e sintomas da diagnóstico de asma. Pacientes com sintomas
asma não são exclusivos dessa condição.(2-6) Os intermitentes ou asma controlada geralmente
testes diagnósticos disponíveis na prática clínica têm espirometria inteiramente normal antes do
incluem espirometria (antes e após o uso de uso de broncodilatador. A repetição do exame
broncodilatador), testes de broncoprovocação após o uso de broncodilatador nesses casos
e medidas seriadas de PFE. Em certos casos, a pode revelar uma resposta significativa em
comprovação da reversibilidade da obstrução ao alguns pacientes, devendo, por conseguinte, ser
fluxo aéreo pode ser demonstrada apenas com o incorporada à rotina do exame na investigação da
teste terapêutico com corticoide oral.(5) asma. Ademais, a espirometria é essencial para a
avaliação da gravidade. Quando a história clínica
Espirometria
é característica, mas a espirometria é normal,
A avaliação funcional da asma, através da o paciente deve ser considerado como tendo
espirometria, tem três utilidades principais: asma e, quando necessário, deve ser tratado. Em
estabelecer o diagnóstico; documentar a casos de dúvida em relação ao diagnóstico, a
gravidade da obstrução ao fluxo aéreo; e observação da variabilidade do PFE, a repetição
monitorar o curso da doença e as modificações da espirometria durante um período sintomático
decorrentes do tratamento. ou um teste de broncoprovocação pode
A confirmação do diagnóstico de asma confirmar ou afastar a suspeita de asma. Em
usualmente é feita através da espirometria, a casos de dúvida na interpretação da espirometria
qual fornece duas medidas importantes para o (por exemplo, caso não seja comprovada a
diagnóstico de limitação ao fluxo de ar das vias resposta ao broncodilatador), é desejável que
aéreas: VEF1 e CVF. o paciente seja encaminhado para um centro
O diagnóstico de limitação ao fluxo aéreo é de referência no qual venha a ser avaliado de
estabelecido pela redução da relação VEF1/CVF, e forma mais completa, se possível, incluindo
a intensidade dessa limitação é determinada pela medidas de volumes e de resistência das vias
redução percentual do VEF1 em relação ao seu aéreas por pletismografia. Essa recomendação
previsto. O diagnóstico de asma é confirmado é particularmente válida para uma parcela
não apenas pela detecção da limitação ao fluxo de crianças (cerca de 10%) que apresenta
de ar, mas principalmente pela demonstração de hiperinsuflação isolada e não detectada na
significativa reversibilidade, parcial ou completa, manobra de expiração forçada.(9)

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• História familiar de asma e atopia dependente. podendo ser positiva em da sua evolução.2012 S5 Verificação da hiper-responsividade os aeroalérgenos mais frequentes são ácaros. especialmente nos casos com Rotular precipitadamente como asmática uma manifestações de tosse crônica ou dispneia com criança com um ou dois episódios de sibilância espirometria normal. é esforço. J Bras Pneumol. Em nosso meio. Por outro negativo. exclui lado.38(supl. Nesses casos. diagnóstica. em indivíduos sintomáticos. As avaliação da atopia requer anamnese cuidadosa e dificuldades são maiores nos asmáticos com confirmação da sensibilização alérgica por meio obstrução fixa ao fluxo aéreo e nos fumantes. A cinco anos de idade e idosos (Quadro 1).(11) broncoprovocação por exercício. Estas informações O diagnóstico diferencial da asma é amplo. é importante ressaltar tratamento da sibilância e tosse recorrentes que a hiper-responsividade das vias aéreas não exigem uma avaliação cuidadosa dos sintomas. associados ou não a corticoides orais ou inalatórios Medidas do estado alérgico Diagnóstico diferencial Existe uma forte associação entre asma. A hiper-responsividade pode ser os cinco anos de idade deve ser baseado medida através da inalação de substâncias principalmente em aspectos clínicos diante das broncoconstritoras (metacolina. 2012. gatos e baratas. • Boa resposta clínica a b2-agonistas e seus valores variam entre os diversos aparelhos. contribuem muito mais para o planejamento particularmente em crianças menores de terapêutico do que para o diagnóstico da asma. cinco anos o diagnóstico deve ser confirmado pela demonstração da hiper-responsividade das O diagnóstico de asma em crianças até vias aéreas. assim como antígenos de cães. é exclusiva da asma. a falta de diagnóstico pode retardar o diagnóstico de asma como causa desses o tratamento. As manifestações clínicas mais sugestivas de Medidas seriadas do PFE asma são: A medida da variação diurna exagerada • Episódios frequentes de sibilância (mais de do PFE é uma forma mais simples mas menos uma vez por mês) acurada de diagnosticar a limitação ao fluxo • Tosse ou sibilos que ocorrem à noite ou aéreo na asma. um teste leva ao uso desnecessário de medicamentos de broncoprovocação química com resultado broncodilatadores e profiláticos. inalatórios. de testes cutâneos ou através da determinação Cabe ressaltar que a determinação funcional de das concentrações séricas de IgE específica por significativa variabilidade do fluxo aéreo reduz teste radioalergoabsorvente. das vias aéreas fungos e polens. sendo particularmente importantes para a decisão que a maioria delas não desenvolverá asma. rinite e outras doenças alérgicas. especialmente rinite superiores a 20% são consideradas positivas. Em geral. variações diurnas • Presença de atopia. Portanto. provocados por riso ou do PFE devem ser obtidas durante duas choro intensos ou exercício físico semanas. da outras doenças obstrutivas e rinite. os testes farmacológicos são sibilância nos primeiros anos de vida. produz medidas de má qualidade.Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma .(10) Medidas matinais e vespertinas cedo pela manhã. história familiar e dos achados físicos. a investigação e o sintomas. carbacol dificuldades de se obter medidas objetivas que o e histamina) ou testada pelo teste de confirmem. A diferença entre os valores matinais e • Tosse sem relação evidente com viroses vespertinos é dividida pelo maior valor e expressa respiratórias em percentual. em muito as dúvidas diagnósticas. Assim sendo. dos antecedentes pessoais. A asma pode estar presente em pacientes com espirometria normal ou sem resposta Diagnóstico em crianças menores de broncodilatadora significativa. Finalmente. Por sua Aproximadamente 50% das crianças alta sensibilidade e elevado valor preditivo apresentam pelo menos um episódio de negativo. alérgica ou dermatite atópica O PFE avalia grandes vias aéreas.1):S1-S46 .

doenças congênitas da laringe (estenose e hemangioma) e anel vascular • Tuberculose • Cardiopatias • Imunodeficiências Crianças acima de cinco anos e adultos • Rinossinusite • Síndrome de hiperventilação alveolar e síndrome do pânico • Obstrução de vias aéreas superiores (neoplasias e aspiração de corpo estranho) • Disfunção das cordas vocais • DPOC e outras doenças obstrutivas das vias aéreas inferiores (bronquiolites. Bethesda: Global Initiative for Asthma.38(supl. Beveridge R. Hankinson J. June GINA_Report_2010. bronquiectasias e fibrose cística) • Doenças difusas do parênquima pulmonar • Insuficiência cardíaca diastólica e sistólica • Doenças da circulação pulmonar (hipertensão e embolia) Referências 1. hyperresponsiveness as a diagnostic feature of asthma. Ernst P. Grupo de Trabalho das Diretrizes para Asma da SBPT Quadro 1 . Becker A. and 11. Global Initiative for Asthma . 9. 2010.104(7):966-71. Crianças menores de cinco de idade • Rinossinusite • Doença pulmonar crônica da prematuridade e malformações congênitas • Fibrose cística.1):S1-S46 . Volume 3. Zar Blood Institute.org.161(11 and Clinical Immunology.32 Suppl Respir J. [Adobe Acrobat document. 6.ginasthma. Pizzichini E.pdf 10. Lung. 1986.org/pdf/ Allergology and Clinical Immunology. Ramsdale EH.26(2):319-38. Brusasco V. Canadian Asthma Consensus Report. [Adobe Acrobat document. 63-7. bronquiectasias. Diretrizes para teste de função pulmonar. Boulet LP. Hargreave FE. 7:S447-74.pdf Rev Respir Dis.134(4):704-7.nih. Standardisation of spirometry.brit-thoracic. Abnormalities of [Adobe Acrobat document. 1999.] Available from: plethysmographic lung volumes in asthmatic children. British Thoracic Society [homepage on the Internet]. Bokov P. 1].] Available younger. 440p. IV Brazilian Guidelines for the management of asthma R. bronquiolite obliterante pós-infecciosa e discinesia ciliar • Síndromes aspirativas (refluxo gastroesofágico. 1994. Progress in Allergy Suppl):S1-61.] Available from: http://www. Pizzichini MM. Casaburi 2.GINA [homepage on the Internet]. fístula traqueoesofágica e aspiração de corpo estranho) • Laringotraqueobroncomalácia. on the Internet]. 147p. 1994 Annual Meeting of the European Academy of 119p. editors. 8. Stockholm. Delclaux C.46(1):1-17. Burgos F. 2011. J Pneumol. J Bras Pneumol. AsthmaGuidelines/sign101%20Sept%202011.nhlbi. Stockholm: 5. London: British Thoracic Society.gov/guidelines/asthma/ need objective measurements to diagnose asthma? Am asthgdln. 2006.Diagnóstico diferencial da asma. Sly PD. Hurd SS. 2005. Mahut B. 2010. et al. Expert Panel Report HJ. Lung. Do physicians from: http://www. Hargreave FE. Airway 4. Lemanske RF Jr. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Pediatr Pulmonol. European Academy of Allergology Asthma Consensus Group. [cited Proceedings of the XVth International Congress 2011 Apr 1] Global Strategy for Asthma Management of Allergology and Clinical Immunology and the and Prevention. Pedersen SE. Becker A. 7.28(3):S1-S238. Eur [Article in Portuguese]. [cited 2011 May 2002. and Clinical Immunology. 1999. and Blood Institute [homepage 1995. J Bras Pneumol. Canadian In: Johansson SG. distúrbios de deglutição. [cited 2011 Apr 1]. http://www. Miller MR.pdf 26-July 1. Bérubé D. Global strategy for the diagnosis 3: guidelines for the diagnosis and management of and management of asthma in children 5 years and asthma. p.uk/Portals/0/Guidelines/ Respir Med. 3.S6 Comissão de Asma da SBPT. British Guideline on the management of asthma. et al. Coates A. Adelroth E. 2012. National Heart. CMAJ. Bethesda: National Heart. Toronto: Hogrefe & Huber Publishers.

das atuais e a redução dos riscos futuros.2012 S7 3. autoaplicáveis e autoexplicativas.2) A prevenção (asma bem controlada) a 6 (asma extremamente de riscos futuros inclui reduzir a instabilidade mal controlada). por isso.a Avaliação do controle clínico atual (preferencialmente nas últimas quatro semanas) Parâmetros Asma controlada Asma parcialmente Asma não controlada controlada Todos os Um ou dois dos Três ou mais dos parâmetros abaixo parâmetros abaixo parâmetros da asma parcialmente controlada Sintomas diurnos Nenhum ou Três ou mais por semana ≤ 2 por semana Limitação de atividades Nenhuma Qualquer Sintomas/despertares noturnos Nenhum Qualquer Necessidade de medicação de alívio Nenhuma ou Três ou mais por semana ≤ 2 por semana Função pulmonar (PFE ou VEF1)b. com segurança. físicas e intensidade da limitação ao fluxo aéreo. bValores pré-broncodilatador sob o uso da medicação controladora atual. e a última preferencialmente avaliado em relação às últimas pontua o valor pré-broncodilatador do VEF1 quatro semanas e inclui sintomas. e o escore do ACQ é a média dos sete controlada. Qualquer exacerbação é indicativa da necessidade de revisão do tratamento de manutenção.(3) As perguntas de medicação de alívio. e compreende dois domínios 3) Asthma Control Scoring System (ACSS)(5) distintos: o controle das limitações clínicas O ACQ contém sete perguntas no total.(1. as pontuações variam de zero asma não controlada (Quadro 2). Os itens têm pesos classificada em três grupos distintos: asma iguais. limitação de atividades são objetivas. Quadro 2 . a perda acelerada língua inglesa. o ACQ foi medido em diversos da função pulmonar e os efeitos adversos do estudos prospectivos e apresentou dois pontos tratamento. Controle refere-se de monitorização da asma adaptados à extensão com a qual as manifestações da culturalmente para língua portuguesa: asma estão suprimidas.2) J Bras Pneumol. exposição à fumaça do tabaco e necessidade de usar medicação em altas dosagens a Por definição. a asma pode ser completada pelo médico. Adaptado de Global Initiative for Asthma e Pedersen et al. quais cinco envolvem sinais e sintomas.c Normal < 80% predito ou do melhor prévio (se conhecido) Avaliação dos riscos futuros (exacerbações. dispõe-se de três instrumentos do controle da doença. uma se O controle das limitações atuais deve ser refere ao uso de medicação de resgate. de corte para discriminar. instabilidade.Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma .38(supl. suas exacerbações. 2012. asma parcialmente controlada e itens. cNão aplicável na avaliação do controle da asma em crianças menores de cinco anos. Quando validado para o uso em da asma. necessidade expresso em percentual do previsto. baixo VEF1.Níveis de controle da asma. exacerbações frequentes no último ano. sendo seis respondidas pelo paciente e a última Com base nesses parâmetros. Classificação de acordo com os Instrumentos de avaliação do controle níveis de controle da asma da asma O objetivo do manejo da asma é a obtenção Atualmente.a admissão prévia em UTI.(1.1):S1-S46 . espontaneamente ou 1) Asthma Control Questionnaire (ACQ)(3) 2) Asthma Control Test ™ (ACT)(4) pelo tratamento. uma exacerbação em qualquer semana é indicativa de asma não controlada. declínio acelerado da função pulmonar e efeitos adversos) Características que estão associadas com aumento dos riscos de eventos adversos no futuro: mau controle clínico.

] Available from: http://www. refere-se à quantidade de medicamento 2008. Nathan RA. Hurd SS. da presença e na magnitude de eosinofilia no 3. Pediatr Pulmonol. O’Byrne PM. 2011 Apr 1] Global Strategy for Asthma Management O domínio clínico consiste de perguntas sobre a and Prevention. Pedersen SE.62(2):120-5. Eur Respir Enquanto o controle da asma expressa a J. O ACT é e não adesão ao tratamento. Boushey HA.org/pdf/ noturnos. Boulet LP. et al. Grupo de Trabalho das Diretrizes para Asma da SBPT asma controlada de asma não controlada necessária para atingir o controle. 2007. Kosinski M. Allergy. 6. Eur Respir J. J Allergy adequado. para ser bem controlada.5. 2010. Um escore de 100% indica controle Marcus P. Esse instrumento está subdividido em Internet]. última semana. O domínio inflamatório consiste na análise younger. por ser preenchido pelo entrevistador (um profissional da área da saúde) e por incluir o Referências componente controle da inflamação das vias 1. sintomas e uso de medicação do tratamento requerido e que é alterada de resgate nas últimas quatro semanas. gerando um escore total de 4.113(1):59-65. Assim. definida pela intensidade avaliam sinais. necessita de para monitorar o controle da asma ao longo do baixa intensidade de tratamento (etapa 2). Li JT. Ostlund O. O fatores desencadeantes. tais como comorbidades não um controle adequado. 40-59% revelam controle muito pobre. intermediária (etapa 3). Bateman ED. Sorkness CA. Boulet LP. Eriksson G. uso incorreto do dispositivo inalatório de 20 significa asma não controlada. Eur Respir J. Lemanske RF Jr.(6) gravidade da asma reflete uma característica O ACT compreende cinco questões. e asma grave. Um escore entre 20 e 24 pontos indica de descontrole. sendo influenciado pontuação varia entre 1 e 5. Esses itens são pontuados measure asthma control. Zar de atividades. Measuring asthma control: a comparison of three classification systems. Juniper EF.75 e ≥ 1.1):S1-S46 . enquanto o controle é questão apresenta uma escala de resposta cuja variável em dias ou semanas. Taylor DR. 1999. em porcentagem. LeBlanc A. Development and validation of a questionnaire to escarro induzido. J Bras Pneumol. a gravidade concepts of asthma severity and control. e um escore abaixo tratadas. 0-100%.32(3):545-54. 2012. asma tempo porque gera uma pontuação que pode moderada é aquela que necessita de intensidade ser comparada com outros dados.ginasthma. ausência de controle da asma. 2011. O domínio fisiológico aborda a HJ. Bethesda: Global Initiative for Asthma. Becker A.S8 Comissão de Asma da SBPT. utilização de b2-agonistas e limitação GINA_Report_2010. O’Byrne PM. o que significa o A classificação da gravidade da asma deve controle total ou a remissão clínica dos sintomas ser feita após a exclusão de causas importantes da asma. et al.pdf 2. de alta O ACSS(5) diferencia-se do ACQ e do ACT intensidade de tratamento (etapas 4 e 5). Guyatt GH. Gravidade e nível de controle da asma Peterson S. fisiológico e inflamatório. Lacasse Y. Sly PD. [Adobe Acrobat document. resultando em um pela adesão ao tratamento ou pela exposição a escore total do teste entre 5 e 25 pontos. abordando sintomas diurnos e 119p. et al.46(1):1-17. respectivamente). Schatz M. que intrínseca da doença. A new perspective on estão suprimidas pelo tratamento. 60-79% indicam pobre controle. intensidade com que as manifestações da asma Busse WW.GINA [homepage on the aéreas. et al. Clin Immunol. Asma leve é aquela responsivo às intervenções terapêuticas e é útil que. através da análise do VEF1 ou and management of asthma in children 5 years and PFE. Global Initiative for Asthma . e Quantification of asthma control: validation pontuação inferior a 40% é considerada como of the Asthma Control Scoring System. Casale TB. Reddel HK. Development of the asthma control total da asma. Ferrie PJ.(4) Cada lentamente com o tempo. Global strategy for the diagnosis função pulmonar. 2004. King DR. Robichaud P.14(4):902-7.(7) objetivo é atingir 25 pontos. a (escores ≤ 0. 7. [cited três domínios: clínico. 80-99% indicam controle test: a survey for assessing asthma control.38(supl. Sears MR.36(2):269-76. 5. 2010.

conhecer os efeitos colaterais dos medicamentos usados e saber como minimizá-los Adaptado da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia et al.1):S1-S46 . O objetivo mais próximo possível do normal principal é auxiliar o paciente e seus familiares • Prevenir as exacerbações na aquisição de motivações.Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma .38(supl. 2012. no sentido de e habilidade para assumir o papel principal no se sentirem confortáveis com as condutas manejo de sua doença. Os Educação objetivos do tratamento são(1): • Atingir e manter o controle dos sintomas A educação associada ao tratamento • Manter as atividades da vida diária normais. informando que 3) Avaliação. alertando como Componente 1: parceria médico-paciente identificar a asma e encaminhar o paciente O manejo efetivo da asma necessita do ao tratamento desenvolvimento de uma parceria entre o paciente 3) Aos profissionais da saúde. chamada de automanejo guiado de saúde. conforme listado abaixo(6): risco 1) À população em geral. para garantir asmático e seu médico (e pais/cuidadores.Conteúdo educacional programático (O “ABCD” da asma). associada medicações a um plano escrito de automanejo. reduz a morbidade tanto em adultos(3) adequado baseado na parceria médico-paciente quanto em crianças. seguradoras de saúde e empresas públicas e privadas. nos deve estar fundamentado em cinco componentes custos diretos e na qualidade de vida em adultos inter-relacionados: e crianças. no o diagnóstico e a abordagem terapêutica caso da criança com asma). O objetivo é permitir adequada que o paciente adquira conhecimento. No Brasil.(2) J Bras Pneumol. além de reduzir o absenteísmo ao culturais. socioeconômicos e regionais. permite • Prevenir a mortalidade melhor controle da asma e reduz hospitalizações. como escolas. farmacológico é fundamental no manejo da incluindo exercícios asma. colônias de manejo da asma férias.(2) Essa vida dos pacientes. permitindo uma vida normal 5) Consideração de situações especiais no 2) A instituições. o manejo da asma. Embora não exista cura.(2) devendo ser parte integral do cuidado • Manter a função pulmonar normal ou o com pacientes de qualquer idade. o com os objetivos do tratamento. pode ser 4) Prevenção e controle de riscos futuros controlada. se adequadamente tratada. e de como evitá-los e a sua participação periodicamente.2012 S9 4. aprendendo a monitorar o controle da asma • Descrever a diferença entre medicação controladora e de resgate.5) 1) Parceria médico-paciente A educação em asma deve ser direcionada a 2) Identificação e controle dos fatores de diferentes públicos. A intervenção educacional.4.(4) pode resultar em controle da doença. O manejo da asma pode ser conduzido de visitas aos serviços de emergência e visitas não diferentes formas. revisam o tratamento e o ativa no tratamento Quadro 3 . para facilitar paciente e seu médico discutem e concordam o reconhecimento dos sintomas. o acompanhamento programas no controle clínico da doença.(2. 1) Abordar os fatores desencadeantes e agravantes e orientar como evitá-los 2) Buscar medicamentos apropriados e com técnica adequada 3) Colocar em prática a execução de um plano de ação. dependendo de aspectos agendadas. desenvolvem conhecimento dos fatores desencadeantes um plano de ação escrito e personalizado e. confiança 4) Aos familiares e cuidadores. Componentes do cuidado da asma A asma tem um impacto importante na nível de controle da asma (Quadro 3). trabalho e à escola. Contudo. seus familiares e no sistema abordagem. as pesquisas também demonstraram os benefícios desses respeitadas essas diferenças. monitoramento e manutenção a asma é uma doença pulmonar crônica do controle da asma que. adotadas A parceria é formada e estreitada quando o 5) Aos pacientes asmáticos. habilidades e • Minimizar os efeitos colaterais das confiança.

devendo incluir os seguintes itens(7. sua asma pode não estar controlada.(7. e você pode ter que aumentar sua medicação. NESSE CASO 1) Inale duas a quatro doses de sua medicação _____________(nome da medicação de resgate) 2) Tome____mg de ___________ (corticoide oral) 3) PROCURE AJUDA MÉDICA EM UMA EMERGÊNCIA 4) CONTINUE USANDO SUA MEDICAÇÃO DE ALÍVIO ATÉ CONSEGUIR AJUDA MÉDICA Adaptado de Global Initiative for Asthma. conseguindo falar apenas frases curtas OU • Você está com falta de ar grave. Aproximadamente • Monitorização do controle da asma • Orientação de como alterar o esquema 50% dos asmáticos em tratamento de longo terapêutico prazo não usam suas medicações regularmente.38(supl. é fundamental identificar os fatores precoces de exacerbação que dificultam a adesão (Quadro 5).(1) J Bras Pneumol. Nome: Idade: Seu tratamento de uso contínuo – use diariamente: Antes do exercício use: QUANDO AUMENTAR MEU TRATAMENTO Avalie o nível de controle da sua asma Na semana passada você teve: Sintomas diurnos mais do que duas vezes? Sim Não Atividade ou exercício limitado pela asma? Sim Não Acordou à noite com sintomas? Sim Não Precisou usar medicação de resgate mais do que duas vezes? Sim Não Se você está monitorando o seu PFE. Esse plano deve ser colocado em Adesão ao tratamento prática pelo próprio paciente (automanejo).Exemplo de um plano de ação.(9) • Reconhecimento dos sinais e sintomas Portanto. e está com medo ou preocupado OU • Se você tem que usar sua medicação de resgate ou de alívio a cada quatro horas ou menos e não estiver melhorando. ele está menor do que____ Sim Não Se você respondeu SIM a três ou mais dessas perguntas. COMO AUMENTAR MEU TRATAMENTO AUMENTE seu tratamento conforme orientação abaixo e avalie seu controle diariamente: ________________________________________ (escreva aqui o próximo passo) Mantenha esse tratamento por _______dias (especificar o número de dias) QUANDO LIGAR PARA O MEU MÉDICO/CLÍNICA Chame seu médico/clínica no telefone:_____________________ SE você não melhorar em ______ dias. 2012.1):S1-S46 .8): A adesão — uso de pelo menos 80% da dose • Especificação do tratamento de prescrita — é essencial para que os resultados manutenção do tratamento sejam obtidos. Grupo de Trabalho das Diretrizes para Asma da SBPT Plano de ação escrito e individualizado • Tratamento domiciliar das crises leves • Indicações claras de quando procurar seu O plano de ação por escrito e individualizado médico ou um serviço de emergência deve ser elaborado em parceria com o paciente (Quadro 4).S10 Comissão de Asma da SBPT. PROCURE UMA EMERGÊNCIA SE • Você está com falta de ar grave.10) Quadro 4 .

Polens e fungos ambientais Evitar atividades externas no período da polinização Poluição ambiental Evitar atividades externas em ambientes poluídos HEPA: high efficiency particulate air. Iscas de veneno. pois os doentes com asma alérgenos e irritantes.(7. Baratas Limpeza sistemática do domicílio. Pelos de animal doméstico A remoção do animal da casa é a medida mais eficaz. a precipitar exacerbações de asma (etapa 1 do não valorização das medidas que reduzem a tratamento). exposições ocupacionais e irritantes necessidade de medicação controladora.Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma .(11-18) Por outro lado. ácido bórico e armadilhas para baratas são outras opções. Uso de fronhas e capa de colchão antiácaro. e de Fernandes et al. e de Vieira et al.2012 S11 Quadro 5 .Principais causas de dificuldades na adesão ao tratamento. especialmente nos quartos de dormir. Substituir carpete por outro tipo de piso. Familiares de asmáticos não deveriam fumar.10) Componente 2: identificação e controle das vias aéreas. Agentes químicos de dedetização (asmáticos devem estar fora do domicílio durante a aplicação).12) Quadro 7 . bloquear o acesso do animal ao quarto de dormir. Asmáticos não devem fumar. Os filtros de ar (HEPA) e esterilizadores de ambiente não são recomendados. Ligadas ao médico • Má identificação dos sintomas e dos agentes desencadeantes • Indicação inadequada de broncodilatadores • Falta de treinamento das técnicas inalatórias e de prescrição de medicamentos preventivos • Diversidade nas formas de tratamento • Falta de conhecimento dos consensos Ligadas ao paciente • Interrupção da medicação na ausência de sintomas • Uso incorreto da medicação inalatória • Dificuldade de compreender esquemas terapêuticos complexos • Suspensão da medicação devido a efeitos indesejáveis • Falha no reconhecimento da exacerbação dos sintomas Adaptado de Peterson et al. exacerbações e inalados. 2012. Pelo menos. Baseado em dados de diversos estudos.(11. Exposição ocupacional Reduzir ou. Quadro 6 .Estratégias que comprovadamente melhoram o controle da asma e reduzem a necessidade de medicação. Fatores de risco Estratégias Ácaros Lavar a roupa de cama semanalmente e secar ao sol ou calor. O uso de acaricidas deve ser feito sem a presença do paciente. preferencialmente. abolir.Estratégias sem benefício clínico comprovado. alimentos e aditivos Evitar se forem sabidamente causadores de sintomas.1):S1-S46 . O controle ambiental e dos fatores agravantes no Para melhorar o controle da asma. sendo muito difícil eliminar dos fatores de risco completamente esses contatos.(13-18) J Bras Pneumol.38(supl. é manejo da asma são auxiliares no tratamento importante identificar e reduzir a exposição a medicamentoso. Baseado em dados de Mannino et al. Fatores de risco Estratégias Tabagismo ativo e passivo Evitar fumaça do cigarro. Medicações. exposição e os fatores agravantes resulta em A exposição ambiental inclui alérgenos maior número de sintomas. Mofo Redução da umidade e infiltrações. bem como controlar os controlada tornam-se menos sensíveis a esses fatores capazes de intensificar os sintomas ou fatores (Quadros 6 e 7). Lavar semanalmente o animal.

os medicamentos de resgate são comentados na Parte 5. além de promover a educação Componente 3: avaliar. aumentando o monitorar para manter o controle. O Quadro 8 limiar anaeróbio e reduzindo a suscetibilidade ao mostra o manejo da asma. o a broncoconstricção induzida por exercício paciente e sua família. CI: corticoide inalatório. Entretanto.1):S1-S46 . utiliza-se controle da asma apenas medicação de alívio para pacientes que têm sintomas ocasionais (tosse. pode ser obtido na maioria dos pacientes. Não há nenhuma evidência de superioridade da natação Etapa 1: medicação de resgate para o ou de outras modalidades. tratar para obter o controle e benéfica para os asmáticos. devendo o paciente alívio dos sintomas praticar a que mais lhe apraz. do descontrole da doença a fim de medicar O tratamento tem sido dividido em cinco corretamente em ambas as situações (uso de etapas.S12 Comissão de Asma da SBPT. e isso semana) de curta duração.(19) Na etapa 1. atual e o seu nível de controle (ver Parte 3).Manejo da asma baseado no nível de controle para maiores de cinco anos. NÍVEL DO CONTROLE AÇÃO CONTROLADA Manter o tratamento e identificar a menor dose para manter o controle PARCIALMENTE CONTROLADA Considerar aumentar a dose para atingir o controle NÃO CONTROLADA Aumentar etapas até conseguir controle EXACERBAÇÃO Tratar como exacerbação ETAPAS DO TRATAMENTOa ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 ETAPA 5 EDUCAÇÃO E CONTROLE AMBIENTAL BD de curta ação BD de curta ação por demanda por demanda Selecione uma Selecione uma das Selecione uma das Adicionar um ou mais Opções de das opções abaixo opções abaixo opções abaixo em relação à etapa 4 medicamentos Dose baixa Dose baixa de Dose moderada ou Corticoide oral na dose controladores de CI CI + LABA alta de CI + LABA mais baixa possível para as etapas Antileucotrienos Dose média ou alta Dose moderada ou alta Tratamento com 2 a 5b de CI de CI + LABA + anti-IgE Dose baixa de CI + antileucotrienos antileucotrienos Dose baixa de CI + Dose moderada ou alta teofilina de liberação de CI + LABA + lenta teofilina de liberação lenta BD: broncodilatador. Grupo de Trabalho das Diretrizes para Asma da SBPT O exercício físico é uma causa comum com uma intervenção farmacológica planejada de sintomas de asma. broncoespasmo induzido pelo exercício. É preciso diferenciar e executada em parceria entre o médico. aOs apêndices I e II discriminam a equipotência de medicamentos e de medicações controladoras. sibilos ou O principal objetivo no tratamento da asma dispneia ocorrendo duas vezes ou menos por é alcançar e manter o controle clínico.(20. e LABA: long-acting beta agonist (b2-agonista de ação prolongada).38(supl. tratar e manter o do asmático e o controle ambiental. respectivamente). Entre esses episódios. 3 e 4 estão evidenciadas em negrito e itálico. com função Quadro 8 . Esse ciclo que melhore o condicionamento aeróbico é engloba acessar. pois qualquer atividade que vão ocorrendo de forma dinâmica. e cada paciente deve ser alocado para b2-agonista de curta ação antes do início das uma dessas etapas de acordo com o tratamento atividades e aumento da dose da medicação usual.21) o paciente está assintomático. bAs opções preferenciais para as etapas 2. 2012. J Bras Pneumol. os pacientes não devendo ser ajustado conforme as mudanças devem evitar exercícios.

b2-agonista. os medicamentos podem ser reduzidos no tratamento da asma. Na etapa 3. escolha. O Apêndice I apresenta a adequadamente estudados nessa faixa equipotência dos diversos corticoides inalatórios etária. A escolha preferida com o objetivo de minimizar custos e diminuir consiste na combinação de corticoide inalatório possíveis efeitos colaterais do tratamento. nesta ordem. outras medicações de controle já referidas. com asma não controlada na etapa 4. fenoterol ou formoterol). Quando isso Na etapa 4. pode-se frequentes variações. Se a asma não Etapa 4: medicação de alívio mais dois estiver controlada com o tratamento atual. 2012. que Etapa 2: medicação de alívio mais um tenham limitação de suas atividades diárias e único medicamento de controle frequentes exacerbações e que tenham sido exaustivamente questionados sobre a adesão ao Na etapa 2. Um b2-agonista de rápido início de ação • Independentemente da etapa de é utilizado para o alívio de sintomas conforme tratamento. ser prescrita para o alívio dos sintomas Como alternativa. melhorar o controle da asma e reduzir o risco de exacerbações. em doses baixas. o tratamento ocorrer e se mantiver por pelo menos três deve ser conduzido por um médico especialista meses. se o inalatório em doses baixas com um b2-agonista paciente estiver muito sintomático.(23. medicação de controle adicional utiliza-se um b2-agonista de rápido início de ação (salbutamol. como a asma é uma doença de de ação prolongada.1):S1-S46 . a associação de um corticoide deve-se fazê-lo na etapa 2 ou. ou mais medicamentos de controle deve-se subir uma etapa sucessivamente até que o controle seja alcançado. que é indicada pela piora dos J Bras Pneumol. não é recomendado o uso de a adição de um antileucotrieno ao corticoide b2-agonista de ação prolongada. pois sua utilização pode inalatório. Os pacientes devem ser esclarecidos baixas são a primeira escolha.(37-40) perda de controle.(22) Na etapa 5. O tratamento deve ser ajustado de acordo com o estado de controle. mas esses têm mas deve-se sempre considerar os efeitos um início de ação mais lento e um maior risco adversos potencialmente graves.28-30) Outras opções são idade. porque inalatório em doses baixas(31-36) ou a adição de os efeitos colaterais ainda não estão teofilina. moderadas e elevadas para Monitorando para manter o controle adultos e para crianças com idade superior a cinco anos. os corticoides inalatórios em doses tratamento. e a dose alternativas incluem antileucotrienos(25-27) para do corticoide oral deve ser a menor possível pacientes que não conseguem utilizar a via para manter o paciente controlado.Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma .38(supl. Esse esquema somente deve ser empregado para pacientes de efeitos adversos. Por em doses médias ou altas com um b2-agonista outro lado. medicação de resgate deve necessário.2012 S13 pulmonar normal e sem despertar noturno. Etapa 5: medicação de alívio mais Para a maioria dos pacientes nessa etapa. iniciar inalatório de ação prolongada é a primeira pela etapa 3.24) Medicações sobre os potenciais efeitos adversos. pode-se aumentar a dose do • Em crianças menores de cinco anos de corticoide inalatório. sempre que possível. adiciona-se corticoide oral às As alternativas são anticolinérgico inalatório. ao invés de associar um conforme a necessidade.(41) b2-agonista oral ou teofilina oral. Como alternativa.(20. A adição inalatória ou para aqueles que têm efeitos de anti-IgE é uma alternativa na etapa 5 para adversos intoleráveis com o uso de corticoide pacientes atópicos.(42-47) Etapa 3: medicação de alívio mais um ou Observações dois medicamentos de controle • Em pacientes que irão iniciar o tratamento. o tratamento deve ser adicionar um antileucotrieno ou teofilina à ajustado periodicamente em resposta a uma associação acima descrita.

uma redução um curto curso de corticoide oral em pacientes de 50% da dose pode ser tentada em adultos com piora aguda. quando então se suspende a combinação.(51. através de medidas da inflamação. como fração exalada de óxido nítrico e pesquisa Aumentando doses em resposta a perda de eosinófilos no escarro induzido. sequência e magnitude na redução do de ajustes no tratamento. mas o paciente deve ser mais recentes. subindo vezes ao dia. 2012. mantendo-se Prevenir instabilidade clínico-funcional apenas o corticoide inalatório. inalatório seja alcançada. A falha em obter-se o • Quando o controle é alcançado com baixa controle. • Quando o controle for mantido por O conceito de estabilidade como um mais de um ano sob doses baixas de desfecho importante no tratamento da asma corticoide inalatório.(53. a maior parte dos pacientes (de intervalos regulares por um médico com base 60-70%) tende a exigir a sua reintrodução em informações clínicas e funcionais e.(55) Essa dose deve ser intervalos de 3 meses.52) exacerbações será abordado na Parte 5. não se tratamento quando o controle é alcançado. indica a necessidade tempo.(48-50) mantida por 7-14 dias.(52) manter a asma controlada por longos • Quando o controle da asma for obtido períodos de tempo com corticoide inalatório associado 2) Prevenir exacerbações da asma a medicamentos outros que não o 3) Evitar a perda acelerada da função b2-agonista de ação prolongada. controle. Se o controle é mantido. a dose em uso pode ser de uma etapa para outra. recomenda dobrar a dose do corticoide inalatório Baseado em evidências atuais.S14 Comissão de Asma da SBPT.38(supl. Em estudos sua suspensão. entretanto. quando no futuro. quatro parâmetros • Uma alternativa aceita é administrar são reconhecidos e usados (Quadro 9): a combinação corticoide inalatório e 1) Prevenir instabilidade clínico-funcional: b2-agonista uma vez ao dia. pode-se tentar a recebeu pouca atenção no passado.56) menor dose seja alcançada. caracterizada pela controle for obtido recorrência ou piora dos sintomas que requer doses repetidas de broncodilatadores de alívio Existem poucos dados experimentais sobre por mais de dois dias. especialmente em O controle da asma deve ser monitorado em adultos. possível. O tratamento das administrada uma vez ao dia. Grupo de Trabalho das Diretrizes para Asma da SBPT sintomas ou pelo surgimento de exacerbações.1):S1-S46 . do controle Reduzindo o tratamento quando o A perda do controle. foi encontrada uma forte de verificar a manutenção ou a perda do associação entre a falta de estabilidade e a J Bras Pneumol. a dose do pulmonar ao longo dos anos corticoide inalatório deve ser reduzida em 4) Minimizar os efeitos colaterais dos 50% até que a menor dose de corticoide tratamentos utilizados. reduz-se riscos futuros em 50% a dose do corticoide inalatório O controle da asma implica no controle e mantém-se a dose do b2-agonista de das limitações atuais e na prevenção dos riscos ação prolongada. assim como exacerbações repetidas. Contudo.54) • Quando os pacientes estão utilizando Um aumento de quatro vezes a dose do corticoide inalatório isoladamente em corticoide inalatório pode ser equivalente a doses médias ou altas. Atualmente. duas requer a modificação do tratamento. futuros. com a revisão de dados de ensaios reavaliado periodicamente com o objetivo clínicos já existentes. O reconhecimento e a prevenção desses uma nova redução na dose do corticoide riscos são obrigatórios na avaliação e no manejo inalatório deve ser tentada até que a dos pacientes com asma. dose de corticoide inalatório isolado. recomenda-se: por falta de efetividade. • Quando o controle é alcançado com a combinação entre corticoide inalatório e Componente 4: prevenção e controle dos b2-agonista de ação prolongada. quando então Os riscos futuros incluem desfechos que o b2-agonista de ação prolongada deve ser possam levar a mudanças irreversíveis na história suspenso. natural da asma.(1.

as informações obtidas sobre os seus atendimento de emergência e. pesquisas clínicas e na avaliação da efetividade Existem evidências demonstrando que. tanto a gravidade maior a estabilidade (menor variabilidade).Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma .57) A estabilidade de ansiedade aos mesmos e a suas famílias e no controle da asma pode ser vista como o gerando altos custos ao sistema de saúde. Quanto investigadas. é surpreendente que.(56.(1. Implicada tanto nas limitações J Bras Pneumol. Finalmente. mais estudos A prevenção das exacerbações no curso da são necessários para comparar a eficácia das asma tem sido identificada em todas as diretrizes diferentes estratégias na prática clínica. da importância das exacerbações implicou no desenvolvimento de estratégias terapêuticas Prevenir exacerbações que se mostraram válidas para prevenir a ocorrência das mesmas. cursos devem ser utilizadas para identificar menor será o risco de uma exacerbação. 2012. apenas nos aspectos a variação diurna dos PFEs. Devem ser ser independente da sua gravidade. de tratamento como um importante componente no estabelecimento do controle ideal da Prevenir a aceleração da perda da função asma.2012 S15 Quadro 9 .38(supl. Contudo. por uma elevada qualidade de vida e menores é fundamental assinalar que o reconhecimento custos no tratamento para os pacientes. No fatores desencadeantes e individualizar planos longo prazo. como a frequência das exacerbações. ocorrendo de semanas que o paciente não estava controlado. diminui de modo significativo. desfechos importantes na avaliação do o de maior risco para os pacientes. ocorrência de riscos futuros. sendo causa controle da asma. provavelmente. o risco As exacerbações são eventos comuns futuro de instabilidade.57) Deve ser mas também com taxas muito elevadas nos destacado que a estabilidade da asma parece pacientes com doença mais leve. vez que o controle seja obtido e mantido.58. esses achados podem se traduzir de ação específicos para evitá-las. medido pelo percentual e previsíveis no curso da asma.(56. Por contrário da variabilidade. a ocorrência últimos 10 anos. principalmente nos pacientes com asma grave. uma dos diversos regimes de tratamento da asma.59) Ainda é discutível se as exacerbações pulmonar representam um domínio do controle total ou se representam um componente em separado do A espirometria permite comprovar a presença mesmo. Além menor a chance de os pacientes necessitarem de disso. as exacerbações começaram de surtos de sintomas e o uso intermitente de a ser usadas como desfecho principal nas medicação de resgate. Pode-se considerar que as exacerbações de redução do fluxo aéreo e a perda de função representem o desfecho mais importante por ser pulmonar.1):S1-S46 . sendo seus principais isso tudo. rotineiramente.Controle atual e prevenção de riscos futuros.

(71) Sempre que possível. Nesse sentido. com prevalência de 8-13%. Todo caso de asma mantidos. como curvas seriadas de PFE ou testes uso de broncodilatadores de ação prolongada. Em geral.(28. de broncoprovocação. expresso como percentual A prevalência de refluxo gastroesofágico do previsto. Entretanto.72) A melhora dos sintomas em para o uso de corticoides inalatórios e para cursos períodos de afastamento do trabalho. asmáticos com obstrução de bomba de próton tenha um impacto sobre a fixa ao fluxo aéreo têm perda anual do VEF1 melhora do controle da asma.72) que estão contraindicados para o uso isolado A conduta ideal é o afastamento precoce na asma. rinite mulheres asmáticas piora. Rinite.74) tratamento da rinite melhora os sintomas da influenciando e sendo significativamente asma. Grupo de Trabalho das Diretrizes para Asma da SBPT atuais como também em risco futuro.62) Tanto a sinusite aguda quanto a influenciada pela gravidez. deve ser cada vez mais valorizado pelos médicos Sintomas e alterações de função pulmonar podem que manejam asma e deve sempre ser discutido persistir transitória ou permanentemente após com seus pacientes. a medida e sensibilidade à aspirina. em níveis comparáveis aos Exposição ocupacional pacientes com DPOC. O tratamento farmacológico para a asma ocupacional é o mesmo utilizado Componente 5: situações especiais no para outras formas dessa doença.(71. melhorando com o da função pulmonar oferece informações uso de corticoides tópicos.(66-69) significativamente superior àqueles com resposta broncodilatadora. rinossinusite e pólipos nasais Gestação e lactação Doenças de vias aéreas superiores estão presentes na maioria dos pacientes com asma A asma é a doença pulmonar mais comum e podem dificultar seu controle.(75) Durante a crônica podem piorar a asma e devem ser tratadas.(72) com o objetivo de prevenir reconhecimento de potenciais efeitos adversos alterações clínico-funcionais irreversíveis. não existem de 5% do VEF1 em um período de três anos. um terço se mantém J Bras Pneumol.(70) A tratamento asma relacionada ao trabalho é aquela causada ou agravada por agentes ou condições próprias Recomenda-se que os pacientes sejam do ambiente de trabalho.S16 Comissão de Asma da SBPT. no nível 5 de tratamento.1):S1-S46 . esse afastamento.38(supl. Evitar ou minimizar efeitos colaterais do exposição a fatores de risco para asma. em finais de corticoide sistêmico durante exacerbações de semana ou nas férias é sugestiva de asma ou para o controle de asmáticos muito graves relacionada ao trabalho. Nesse sentido. a Uma exacerbação grave em asmáticos leves prevalência de refluxo gastroesofágico tende pode implicar na perda longitudinal de perto a ser ainda maior. com frequência. gestação. gastroesofágico já foi amplamente descrita na Estudos atuais também identificam a literatura. O da exposição.(63) A associação entre asma e refluxo para predizer a ocorrência de exacerbações. evidências de que o tratamento com inibidores Adicionalmente.(71. Mais recentemente.(63-65) importante na perda longitudinal do VEF1. o VEF1 Refluxo gastroesofágico pré-broncodilatador. mas não está claro se há uma relação ocorrência de exacerbações como um fator causal entre as duas condições. com valor baixo ou não estável em em asmáticos é maior do que na população longo prazo é um fator independente importante em geral. o nas gestantes. Pacientes manejo da asma com diagnóstico de asma ocupacional estão incapacitados para exercer atividades nas quais estão expostos ao agente causador.(60) O trabalho envolve. iniciado ou agravado na idade adulta deve com quantidades mínimas de medicação levantar a suspeita de uma possível causa controladora. após a obtenção do controle. aproximadamente um terço das Os pólipos nasais estão associados à asma. principalmente em crianças.(61) Isso é particularmente verdadeiro ocupacional. 2012. o diagnóstico deve ser feito com medidas preocupações também têm surgido quanto ao objetivas. esses devem ser usados com cautela. complementares àquelas obtidas pelos sintomas e marcadores biológicos. Em pacientes com asma não controlada.(73.

pode ser usada caso a budesonida não broncoespasmo.(76) Drugs Administration. a SpO2 materna a sua segurança e eficácia. O cetirizina.77) Por outro lado. e automanejo das exacerbações. brometo de ipratrópio. Os efeitos deletérios da asma não controlada A asma mal controlada resulta em maior para o binômio mãe-feto são pré-eclâmpsia. planos de educação tratada da mesma forma que na não gestante. Budesonida intranasal últimas quatro semanas da gravidez. clorfeniramina e difenidramina) são curso da doença costuma ser semelhante em considerados como classe B pelo Food and cada paciente nas sucessivas gestações. Categoria Interpretação Drogas A Estudos controlados mostram risco ausente B Nenhuma evidência de risco em humanos. dado ser b-agonista de curta ação preferido. malformações e aumento da doença. grávidas. Sempre que possível. mas não com gestantes. Entretanto. com episódios asmáticas em idade reprodutiva tem a doença mais frequentes de exacerbações. com cuidadosas continuam a fazê-lo durante a gravidez. risco para a mãe e para o feto do que o uso necessidade de partos cesarianos.637.(79) embora haja hipoxemia fetal. enfatizando-se a continuação do frequentes.180 doses de corticoides inalatórios. A monitorização é o corticoide inalatório de preferência para a materno-fetal intensiva é essencial e. A budesonida com algumas peculiaridades. materno deve ser pesado com o possível risco teofilina. inclusive na necessidade de avaliações A crise de asma na gestante deve ser espirométricas regulares.(78) É verificações do crescimento fetal e de sinais importante. não costuma se associar com piora da asma. F2-alfa. mostrou-se que o tratamento da doses baixas ou médias. levocetirizina. ergonovina e agentes anti-inflamatórios Quadro 10 . salbutamol. Terbutalina. prematuridade. e um terço melhora.(81) o único corticoide inalatório disponibilizado Algumas medicações potencialmente usadas na maioria dos postos de saúde e através do para indicações obstétricas em pacientes com programa “Farmácia Popular” do Ministério da asma devem ser evitadas pela possibilidade de Saúde.(75.(75) Há relatos de baixo risco de da mortalidade perinatal. formoterol. malformações congênitas com o uso de altas em uma meta-análise incluindo 1. e o parto e anti-histamínicos (loratadina. O benefício Epinefrina.Medicamentos usados no tratamento da asma e risco de teratogênese de acordo com a classificação da Food and Drugs Administration.(75.1):S1-S46 .81) mal controlada. 2012.(80. portanto.82) uso dos medicamentos na gravidez. dipropionato de beclometasona. A beclometasona deve ser mantida acima de 95% para que não apresenta também baixo risco fetal.2012 S17 com a asma inalterada.38(supl. budesonida e mas trabalhos mostrando risco em animais de montelucaste experimentação C Risco não pode ser excluído. A rinite alérgica comumente associada à Os sintomas geralmente melhoram durante as asma deve ser tratada.(75) possível separar esse risco daquele associado aos Uma grande proporção de mulheres efeitos da doença mal controlada. ciclesonida. para o feto dipropionato de fluticasona e mometasona D Evidência de risco para o feto X Contraindicado na gravidez Sem classificação Prednisona J Bras Pneumol. salmeterol. de quaisquer drogas necessárias para o controle baixo peso ao nascer. Essas incluem prostaglandina esteja disponível. que essas pacientes sejam de pré-eclâmpsia através de consultas instruídas e tratadas adequadamente antes de obstétricas regulares e consultas respiratórias engravidar. devido à gestação por apresentar mais dados referentes especial fisiologia da gravidez. deve-se respeitar os O manejo da asma na gestante difere graus de risco dos medicamentos. e apenas metade das que Pacientes com asma mal controlada fazem uso de medicação preventiva para asma devem ter avaliações mensais. não é asma reduz esses riscos. O salbutamol deve ser o com menor número de publicações e. de acordo com muito pouco daquele preconizado para não o Food and Drugs Administration (Quadro 10).Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma .

(87) Hiper-responsividade. pacientes com asma não controlada ou de difícil interações medicamentosas e limitação ao uso controle. Grupo de Trabalho das Diretrizes para Asma da SBPT não esteroides (pacientes sensíveis).1):S1-S46 . controle. a avaliação clínica e funcional deverá melhorar o controle da asma. depressão e fatores operatório. porque essas enfermidades podem ter A síndrome da apneia obstrutiva do sono é um apresentações semelhantes.(86) obesidade. com sugestivos de apneia obstrutiva do sono em especial atenção a alterações farmacocinéticas.(98) ocorrer pelo menos uma semana antes do ato Estresse. Entretanto. do porte da cirurgia e do tratamento da apneia obstrutiva do sono com tipo de anestesia.(83) tanto ao nascer quanto mais tarde na infância Não há contraindicações para a amamentação aumenta a incidência e prevalência de asma.(84) Não existem Há evidências indicando uma maior dificuldade estudos para avaliar a concentração dos outros de se obter o controle adequado da asma em medicamentos para a asma no leite materno.S18 Comissão de Asma da SBPT. ansiedade. respiratórias trans e pós-operatórias. o uso de Alguns estudos têm mostrado uma associação atropina ou glicopirrolato podem aumentar a entre essas duas entidades. J Bras Pneumol. Recomenda-se avaliar sintomas ao efetuado nas outras faixas etárias. com exceção de broncoconstrição. é a droga de escolha para a indução do parto. do sono). pacientes obesos. síndrome do pânico. considerando o exposto durante a devida a um diferente fenótipo inflamatório gravidez. Como se para a ocorrência de complicação pulmonar sabe. É importante o diagnostico diferencial com Síndrome da apneia obstrutiva do sono DPOC.(99) A depressão devem ser suspensas no pré e pós-operatório. em especial aqueles com sobrepeso ou de dispositivos inalatórios. à presença de comorbidades amamentação de nutrizes em uso das outras (refluxo gastroesofágico e apneia obstrutiva medicações para tratar a asma.(91) de nutrizes em uso de budesonida. sendo importante. A analgesia por punção epidural é a mais Obesidade indicada.(90) O peso elevado escolha. Narcóticos. Pacientes sem tratamento prévio psicossociais devem postergar a cirurgia até que o controle seja alcançado.38(supl. 2012. ao fluxo aéreo e hipersecreção brônquica podem consequentemente.(97) Há evidências sugerindo que o do nível de controle. deve ser feita a inalação de broncodilatador Se necessário.(88) As medicações de manutenção não agorafobia e estresse traumático. isolada atinge 10% dos asmáticos graves que. porém demonstrado que a redução do peso melhora a subdiagnosticada devido à má percepção e função pulmonar. e a quetamina é o agente de sejam ainda controversos. o tratamento adequado dessas probabilidade dessas complicações depende condições. rinite e sinusite crônicas são condições pós-operatória. limitação comuns que podem causar congestão nasal e. Na dependência do nível de São fortes as evidências da relação entre asma.(85) O tratamento fator de risco independente para a exacerbação farmacológico da asma no idoso é igual da asma. A ocitocina Se a intubação traqueal estiver programada. Quando o procedimento for pressão positiva contínua nas vias aéreas pode eletivo. liberam histamina e podem agravar a asma. para atenuar o reflexo de podem ser usadas. indicado. respectivamente.(94. Em caso de parto cesariano. estudos têm A asma no idoso é comum. ou a fatores mecânicos.(89) fentanil.(96) Uma possível etiologia para a alta prevalência de sintomas da apneia obstrutiva Cirurgia do sono em pacientes asmáticos é o aumento A asma controlada não é um fator de risco da incidência de obstrução nasal.(93) O manejo da asma não difere daquele em pacientes Idoso sem obesidade. embora os dados broncodilatação. também não há contraindicações à (não eosinofílico).95) pacientes e dos médicos. claustrofobia. a morbidade e a qualidade de à subvalorização dos sintomas por parte dos vida. as prostaglandinas E1 ou E2 imediatamente antes.(92) Essa dificuldade pode ser porém. um curso de corticoide oral poderá ser ansiedade. A portanto. contribuir para a obstrução predispor os pacientes com asma a complicações da via aérea superior.

Barbiroto RM. asthma. têm mais dificuldade de aderir ao 119p. BritoJardim JR. Schmidt LM. Fernandes AL. 1999. Mack S. Powell H. indicando sensibilização.349(3):225-36.(105) an evidence-based review of the key components. Peterson MW. raramente crianças. J Bras Pneumol. J Bras Pneumol. O tratamento da aspergilose broncopulmonar Thorax. asthma management guideline dissemination on the ou naqueles com dosagem de IgE total superior a control of asthma in the community. Warth M. Johansen HK. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. em program for asthma control in adults. Evaluation of an educational programme for socially deprived asthma patients. Letley L. 7. J Asthma. Can Respir J. Stelmach R. 16. The effectiveness of Medicamentos e instabilidade da asma measures to change the indoor environment in the treatment of allergic rhinitis and asthma: ARIA Até 28% dos adultos com asma. 15. função pulmonar e níveis de IgE. 2010. Chinen M. Asmáticos graves têm mais distúrbios 1):1-24. com melhora clínica e redução nas Survey. Wijk RG. Johnson EF. Bruno VF. resposta à aspirina e a outros anti-inflamatórios House dust mite control measures for asthma.(101-103) Recomenda-se que. Occupational exacerbações. mas update (in collaboration with GA(2)LEN). naqueles 6. Vieira JE. Gibson PG. Bruno VF.351(11):1068-80.32 Suppl 2:S27-34. 2012. de Oliveira MA. Forster L. Homa DM.Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma . Crain EF. J Asthma. Gibson NA. mas sem repercussões na função asthma [Article in Portuguese]. 9.22(Suppl depressão. como. por exemplo. Uma revisão sistemática 11. 1. também podem causar broncoespasmo. Gøtzsche PC. 2004. Matthews E. Involuntary sobre o uso de itraconazol (200 mg 12/12 h) smoking and asthma severity in children: data from mostrou uma queda de pelo menos 25% nos the Third National Health and Nutrition Examination níveis de IgE. Arch Dis Child. Chen PH. Recomenda-se 10.38(3):261-7.1):S1-S46 . Are International Asthma Aspergilose broncopulmonar alérgica Guidelines effective for low-income Brazilian children with asthma? Eur Respir J. Carvalho WA. os beta-bloqueadores. [Adobe Acrobat document. 1. Martin J. é de 6-12 meses. Eggleston PA.000 U/L e IgE ou IgG contra Aspergillus sp. baixa percepção dos sintomas. Bethesda: Global Initiative for Asthma.(104) Aproximadamente 25% dos asmáticos patient education: current utilization in pulmonary reagem positivamente ao teste cutâneo imediato training programs. Evans R 3rd. Sao Paulo Med J.(107) Outros medicamentos Database Syst Rev. centrais ou infiltrados pulmonares. Internet]. J Pneumol. et al. cada 6 semanas.60(9):1112-5.38(supl. [cited Vickers M. Comparison of knowledge on asthma: de prednisona. 1998.8 Suppl A:41A-5A. 1998. Burr ML. no 2001. contra Aspergillus sp.67(3):332-3. que causam os sintomas. A placebo-controlled trial of a HEPA air Referências cleaner in the treatment of cat allergy.(106) O tempo total de tratamento 2001. Written action plans for asthma: mas não necessariamente a doença. fatores sejam adequadamente valorizados. 4. Strommer-Pace L.122(2):409-15.158(1):115-20.2012 S19 por sua vez. Cochrane não esteroides. Chest. Stelmach R. Custovic A. N Engl J Med. Gruchalla RS.(106) 2006. 2004. 2003. pacientes com asma de difícil controle. de Oliveira MA. Underwood MF. Sociedade Brasileira tratamento e a falta de controle da doença estão de Alergia e Imunopatologia.14(4):908-14.pdf 2. Asthma sangue. Gannam iniciar o tratamento com 0. pulmonar. Paton JY. Evaluation of an educational ou moderada.75 mg/kg/dia S. A aspergilose broncopulmonar alérgica 5. 1992.119(3):101-4. Martins MA. Kasahara DI. Fernandes AL.34(5):395-403. Allergy.] Available from: http://www. Eur corticodependente e com bronquiectasias Respir J. Global Initiative for Asthma – GINA [homepage on the 17. 12. Redd SC. N Engl J Med. 14.(100) A GINA_Report_2010. Algranti E. de Bittencourt deve ser investigada em pacientes com asma AR.. Dayton C.50-0. et al. I Consenso Brasileiro mais presentes nos que têm predominantemente de Educação em Asma. O’Connor GT. Am J Respir Crit Care Med. 13. Cabral AL. Cowie RL. esses 1997. Measuring compliance alérgica é guiado e monitorado através do nível with inhaled medication in asthma. The impact of com teste cutâneo positivo para Aspergillus sp.12(1):35-40. Woodcock A. Fernandes AL. infiltrados radiológicos. Morgan WJ. Boueri FM. Cukier A.ginasthma.(4):CD001187. de controle da asma. Ballini LS. com redução gradual da dose a doctors completing internal medicine residency and doctors completing medical school. Mannino DM. emocionais do que aqueles com asma leve 3. sofrem de exacerbações em 2005. 2002. Coutts JA. a não adesão ao Sociedade Brasileira de Pediatria.(108) Kattan M.59(2):94-9. Wood RA. Van Natta ML. 1996.org/pdf/ tratamento e manter o controle da asma. 8. Control of exposure to mite allergen 2011 Apr 1] Global Strategy for Asthma Management and allergen-impermeable bed covers for adults with and Prevention. Faresin SM. 2001. 2004. Results of a home-based environmental intervention among urban children with Recomenda-se evitar completamente as drogas asthma.

como espirometria Na maioria das vezes. igual a FR para adultos. constituindo-se alteração temporária do tratamento. sempre que emergência e de hospitalizações em nosso meio. Em se tratando de adultos. Manejo das exacerbações As exacerbações da asma são manifestações moderadas são eventos que resultam em comuns na vida do asmático.2) mas nunca inflamatórios não esteroidais. seguindo-se Por outro lado.2012 S23 5. % > 95 91-95 ≤ 90 PaO2.(4-6) J Bras Pneumol. ocorrem Todavia. 6-8 anos. possível. por exemplo. grave. pois a dispneia impede verificações causas mais comuns são as infecções virais ou a confiáveis dessa manobra esforço-dependente. mas não necessariamente de todos. sendo difícil e de óbito. em um no evento mais temido pelo paciente por ser esforço para prevenir que a exacerbação se torne causa de grande morbidade. sudorese. aA presença de vários parâmetros. 1-5 anos. exaustão geral Estado mental Normal Normal ou agitação Agitação. As exacerbações funcionais apresentados no Quadro 11.1):S1-S46 . sonolência Dispneia Ausente ou leve Moderada Intensa Fala Frases completas Frases incompletas Frases curtas ou monossilábicas.38(supl. exposição a alérgenos ambientais. devem ser tomadas. A manutenção do grave. e > 8 anos. < 60 ciclos/min. as medidas seriadas de forma gradual. sendo esse um dos grandes motivos pelos No atendimento inicial de uma exacerbação quais as agudizações persistem como uma das da asma. interpretada de maneira exclusiva e isolada do As exacerbações da asma podem ser graves. principalmente na população moderadas ou leves. a avaliação clínica deve ser rápida e maiores causas de atendimentos em serviços de objetiva. a maior parte dos distingui-las da perda transitória do controle da asmáticos não está adequadamente controlada. a oximetria de pulso deve poluição ambiental e exposição ocupacional ser adotada em todas as faixas etárias para a ou a drogas. No entanto. As adolescentes. bpm ≤ 110 > 110 > 140 ou bradicardia PFE. % previsto > 50 30-50 < 30 SpO2.(4-6) Quadro 11 . 2012. medidas objetivas. asma. Exacerbações leves são episódios fora da controle da asma reduz o risco de exacerbações variação normal de um asmático. < 50 ciclos/min. mmHg < 40 < 45 ≥ 45 MV: murmúrio vesicular. No lactente: choro curto. nas exacerbações. como. mmHg Normal Ao redor de 60 < 60 PaCO2. as exacerbações da ou medidas seriadas de PFE. qualquer que seja sua gravidade. confusão. indica a classificação geral da crise.Classificação da intensidade das exacerbações em crianças e adultos. com deterioração clínica de PFE têm pouca confiabilidade em crianças e progressiva em um período de 5-7 dias. < 30 ciclos/min. 2-11 meses.(1.Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma . Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e Turner. Exacerbações graves são pediátrica. Achadoa Intensidade das exacerbações Leve a moderada Grave Muito grave (insuficiência respiratória) Impressão clínica Sem alterações Sem alterações Cianose. ciclos/minc Normal ou aumentada Aumentada Aumentada FC. No lactente: dificuldade dificuldade alimentar alimentar Musculatura Retrações leves/ausentes Retrações acentuadas Retrações acentuadas acessóriab Sibilância Ausentes com MV normal. Localizados ou difusos Ausentes com MV diminuído localizados ou difusos FR.(3) eventos que requerem uma ação urgente do A classificação da intensidade das médico e do paciente para prevenir um desfecho exacerbações. para fins de manejo de emergência. fúrcula ou esternocleidomastoideo. contexto clínico. asma. sendo as mais comuns os anti. Fontes: Global Initiative for Asthma. < 40 ciclos/min. avaliação acurada da gravidade. bMúsculos interscostais. hospitalização ou é verificada a partir dos dados clínicos e morte por causa da asma. cFR em crianças normais: < 2 meses.

de risco mais fortemente associado a crises uso inadequado de corticoide inalatório) e fatais ou quase fatais subestimação da gravidade da doença. sempre que possível. As indicações desses Em crianças menores de cinco anos. tanto • Três ou mais visitas à emergência ou duas por parte dos médicos quanto dos pacientes.: apresentados no Quadro 12. constitui o fator ainda com tratamento precário (em especial. PFE < 30% do valor previsto ou SpO2 < 93% Radiografia de tórax Exacerbação grave ou suspeita de comorbidades/complicações. • Idade inferior a 12 meses Identificação de risco de evolução quase • Doses repetidas e não usuais de fatal ou fatal da exacerbação de asma b2-agonistas de curta ação nas primeiras horas após a instalação das anormalidades no adulto clínicas Alguns dados da história clínica indicam um • Recidiva abrupta do quadro clínico apesar maior risco para evolução quase fatal ou fatal da de tratamento adequado exacerbação de asma(1): A asfixia é a principal causa de óbito na • Exacerbação prévia grave com necessidade quase totalidade dos casos.38(supl. ou seja. O Quadro 13 indica • Má percepção do grau de obstrução por os medicamentos utilizados no manejo da asma parte do paciente aguda. dentre os quais. Grupo de Trabalho das Diretrizes para Asma da SBPT Exames complementares Identificação de risco de evolução quase fatal ou fatal da exacerbação de asma em A realização de exames complementares não é necessária na maior parte dos casos atendidos crianças com idade inferior a cinco anos nos serviços de urgência. uso de diuréticos ou altas doses de b2-agonistas.9) A mortalidade se associa .1):S1-S46 . exames se aplicam à avaliação do diagnóstico atenção especial deve ser dada às seguintes diferencial. ICC e pneumotórax Hemograma Suspeita de infecção Obs: contagem de neutrófilos pode se elevar 4 h após o uso de corticoides sistêmicos Eletrólitos Comorbidade cardiovascular. • Asma lábil com variações acentuadas de As Figuras 2 e 3 contêm os algoritmos de função pulmonar. características(7). comorbidades e complicações. e na verificação da oximetria • Presença de comorbidades.(9. e. respectivamente.S24 Comissão de Asma da SBPT.Principais indicações de exames complementares nas exacerbações. especialmente se associados a xantinas e corticoides sistêmicos ICC: insuficiência cardíaca congestiva J Bras Pneumol. Quadro 12 . A ou mais hospitalizações por asma no último ano minoria dos óbitos ocorre de forma súbita em • Uso frequente de corticoide sistêmico indivíduos sem doença grave. A maior parte dos de internação em terapia intensiva. Exames Achados complementares Gasometria arterial Sinais/sintomas de quadro grave. baixo nível socioeconômico. 2012. O tratamento é baseado no quadro clínico depressão. por espirometria ou adesão a tratamentos prévios medição do PFE.8. pacientes que morrem apresenta doença crônica especialmente quando houver necessidade e mal controlada (2. de ventilação mecânica. mais que 30% tratamento das exacerbações em crianças e do PFE ou VEF1 adultos. na avaliação objetiva da dificuldade de acesso à assistência e baixa limitação ao fluxo aéreo.10) • Uso de dois ou mais frascos de inalador pressurizado de b2-agonista de curta ação Manejo das exacerbações nos serviços de por mês urgência • Problemas psicossociais. especialmente de caráter cardiovascular ou psiquiátrica (Quadro 11). tais como pneumonia.

tratamento inicial. aceleram a recuperação. com fluxos de ser empregado em doses repetidas.(16) Em Aminofilina pacientes pediátricos. poderá ser considerada como J Bras Pneumol. O brometo de ipratrópio é um derivado valvulado ou não valvulado. arreflexia e depressão respiratória emergência para os casos que não respondem podem potencialmente ocorrer. Nessa situação. os inaladores de pó podem ser A aminofilina não tem indicação como ineficientes no tratamento das exacerbações.(12. sendo que. do paciente. mas com à via inalatória. A água destilada não deve servir como veículo nas nebulizações em nenhuma hipótese. considerar o uso desfechos (tempo de internação ou de suporte de oxigênio.(12) É semelhante a eficácia desses medicamentos quando administrados através Brometo de ipratrópio de inalador pressurizado acoplado a espaçador. ele e náuseas. Nas exacerbações mais graves. em substituição aos orais ou parenterais no tratamento das exacerbações.(13) Como há equivalência pressurizado. ficando reservado como recurso ocorre em 1-2 h após a infusão. pode em 3-4 mL de solução salina. a cada 10-30 min na primeira hora. a meta é manter a SpO2 ≥ 94-95%.26) à terapêutica convencional inalatória. está indicado em crianças ainda na sala de Fraqueza. reduzem A escolha do sistema depende da disponibilidade recidivas e hospitalizações e diminuem o risco de equipamentos em um dado serviço.(17) convencional. 2012. não há evidências que resposta ao tratamento usual.1):S1-S46 .(24) fundamentem o uso rotineiro de salbutamol Quando favorável. Sulfato de magnésio devido ao risco de agravamento e até mesmo de óbito durante a exacerbação. Indicado nas exacerbações muito graves. a resposta terapêutica intravenoso. dependendo da idade e gravidade. Pode ser extremo na tentativa de se evitar a evolução considerada uma terapêutica segura. devendo de asma fatal. Seus para insuficiência respiratória e a necessidade principais efeitos adversos são rubor cutâneo de suporte ventilatório. uma infusão em níveis séricos da droga muito elevados bolus pode ser administrada de maneira conjunta (> 12 mg/dL). constitui a medida inicial Drogas alternativas de tratamento.(16) Inversamente. o medicamento deve ser veiculado inalatória. ou de nebulizadores quaternário da atropina e é administrado por via (nesse caso.(21) b2-agonistas por via inalatória. necessidade de cuidado em UTI) de nebulização contínua. visto que parece particularidades locais do serviço ou individuais diminuir a necessidade de admissão hospitalar.(14.(18. nos sinais Não existem evidências suficientes que clínicos de disfunção respiratória e na adaptação/ suportem a utilização dos corticoides inalatórios conforto do paciente. administrado 6-8 L de oxigênio. O uso de corticoides por via oral ou A administração de doses repetidas de intravenosa tem efeito clínico equivalente.2012 S25 Oxigenoterapia Corticoides Nos pacientes adultos.13) Em pacientes pediátricos sem A manutenção dessa terapêutica frente a outros resposta ao tratamento usual.(20).(11). o que pode tornar essa conjuntamente com um b2-agonista de opção mais onerosa).Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma . sem Em adultos. a inflamação. geralmente durante a infusão.(25. ser baseada no grau de hipoxemia.38(supl. sendo indicada mesmo nas curta ação por nebulização ou por inalador exacerbações graves. a opção por um são mais marcantes na abordagem inicial do dos dois sistemas pode ser determinada por tratamento das exacerbações. tanto em adultos Broncodilatadores de curta ação quanto em crianças.19) Os mesmos reduzem crianças.15) apresenta benefícios controversos. a meta é manter Os corticoides sistêmicos são essenciais a SpO2 ≥ 92%.(22. para gestantes. Em pacientes muito devido à dificuldade de atingirem um fluxo graves ou em crises refratárias ao tratamento inspiratório mínimo.23) Seus benefícios clínicos terapêutica dessas estratégias. no tratamento da exacerbação e devem ser pacientes com doenças cardiovasculares e usados precocemente.

29-31) Os critérios de internação devem ser menos rígidos para os Equívocos mais comuns durante o pacientes com problemas socioeconômicos. especialmente do PFE J Bras Pneumol.29-31) Manejo inadequado da exacerbação(35-37) Conduta na alta dos serviços de urgência • Avaliação incorreta da gravidade Š História ou exame físico inadequado Em nosso meio. em tratamento nos serviços de urgência especial aqueles sem condições de tratamento domiciliar adequado ou com dificuldade de O manejo inadequado da exacerbação é acesso a tratamento hospitalar.38(supl. salvo Cabe chamar a atenção para o quadro clínico exacerbações muito leves.(12.28) Deve-se dar atenção bom momento para promover a educação do para sua estreita faixa terapêutica.(36) a necessidade de ventilação mecânica ou Os principais equívocos podem ser a ocorrência de parada cardiorrespiratória subdivididos em dois grandes grupos: compõem critérios para a transferência para uma UTI. a corticosteroides inalatórios e melhorar o controle persistência de SpO2 < 92% após tratamento da asma.S26 Comissão de Asma da SBPT. 2012. tanto da exacerbação quanto da neurológicos e gastrointestinais.32.(34) Quando possível. a consulta de emergência pode ser um funcionais. para a internação hospitalar. para a alta paciente (e de familiares ou responsáveis. inalatórios criança ou adulto. pois. em asma. a que melhor se correlaciona com emergência pode aumentar a adesão ao uso de a gravidade é a SpO2.33): • Iniciar ou manter medicação preventiva A avaliação da resposta terapêutica deve ser por via inalatória realizada 30-60 min após o tratamento inicial. pois reduz a clínicos de maior gravidade (SpO2 < 92%. Entre as medidas A elaboração de um plano de ação na alta da objetivas. Por esse motivo. recomenda-se a 70% do valor previsto podem ser liberados para consulta com um especialista. Por esse Š Ausência de verificações de medidas motivo. • Usar corretamente os dispositivos com reclassificação da gravidade do paciente. com pronto-socorro. Grupo de Trabalho das Diretrizes para Asma da SBPT tratamento adjuvante.(29) Assim.(12. os critérios de alta e de transferência para pacientes em condições de alta da emergência a unidade de internação devem ser orientados a(26. bem como após a alta das emergências ou internações. o domicílio. comum nos serviços de pronto-atendimento(35) A deterioração progressiva ou a manutenção e pode ser uma das justificativas para o número dos critérios de exacerbação muito grave excessivo de recaídas nas primeiras duas semanas apesar do tratamento adequado. não se correlacionam bem com a intensidade preferencialmente pela manhã. no frequência de interações medicamentosas caso das crianças) sobre o manejo adequado e para os efeitos adversos cardiovasculares. os pacientes frequentemente Š Ausência de mensurações da SpO2 por fazem dos serviços de pronto-atendimento seu oximetria único local de tratamento da asma. recidiva das crises. por 5-10 dias da obstrução das vias aéreas. Caso contrário. da doença. • Usar prednisona ou prednisolona. os sinais clínicos de 1 mg/kg/dia (máximo. os pacientes devem inicial com broncodilatador é uma das indicações ser encaminhados para programas de educação de hospitalização. recomenda-se a tratamento rotineiro pleno na emergência ou revisão da posologia e da técnica de uso antes alguma complicação) devem ser encaminhados da alta. entre elas. A introdução de corticosteroides inalatórios Os pacientes que permanecerem com critérios na alta deve ser considerada. 60 mg/dia). reduzem internações e óbitos. manutenção. encaminhar para Os pacientes com boa resposta ao tratamento consulta médica em até 7 dias após a alta do que não apresentam sinais de gravidade.(27. A dose é das crianças. Para aqueles pacientes em valores de PFE ou VEF1 ≤ 50% do previsto após uso de tratamento profilático. Em caso de exacerbação grave SpO2 > 95% e que atingiram PFE ou VEF1 ≥ ou de asma persistente grave.1):S1-S46 . A educação e o manejo adequado da asma Avaliação da resposta ao tratamento.

além das formais (parada cardiorrespiratória Equívocos no momento da alta(33.(41) pacientes graves As principais indicações de transferência para UTI.40) Durante a inalatória infância. alguns pacientes podem requerer intubação O tratamento na unidade de internação endotraqueal independentemente de uma deve ser considerado como uma oportunidade elevação dos níveis gasométricos de CO2.Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma .2012 S27 Š Não identificação dos sinais e sintomas fatores desencadeantes da exacerbação. por outro lado. cianose. para revisar com o paciente (ou familiares e Indicações absolutas para intubação incluem responsáveis no caso das crianças) os potenciais falência cardíaca ou respiratória. acidose (pH < 7. quando Em adultos. por 3-5 dias em crianças exaustão. jato Š Uso de doses insuficientes de Indicações de transferência para UTI b2-agonistas de curta ação e. ocorrendo somente em venosos 8-24% das crianças asmáticas admitidas em • Demora em iniciar a oxigenoterapia em UTIs pediátricas. infusões intravenosas de médico assistente quetamina. a indicação de intubação traqueal e consequente suporte ventilatório Tratamento na unidade de internação mecânico não costumam ser dependentes de parâmetros gasométricos absolutos. os clínicos que representem risco de vida aspectos relacionados ao controle ambiental e • Orientação inadequada do tratamento os hábitos de vida (aqui incluído o tabagismo inalatório passivo e ativo). são(40-47): • Liberação precoce da emergência sem • Hipercapnia. deterioração J Bras Pneumol. para serviços especializados na asma aguda grave. pronto atendimento. assim como corrigir e revisar Š Técnica incorreta de uso dos o plano terapêutico e estabelecer um plano de inaladores pressurizados acoplados aos ação baseado em uma correta orientação quanto espaçadores ou dos nebulizadores de à piora dos sintomas ou dos testes funcionais. de brometo de ipratrópio por aproximadamente 2% das admissões • Uso de aminofilina como tratamento em UTI. silêncio respiratório ou • Falta de orientação da técnica de uso dos PFE < 30% do valor previsto) a despeito do dispositivos inalatórios tratamento adequado • Falta de orientação do plano de ação para • Necessidade de monitorização acurada exacerbação posterior em função da gravidade da doença ou Š Quando iniciar ou aumentar do tratamento a ser utilizado (infusões broncodilatadores intravenosas com doses elevadas de Š Quando procurar serviço de saúde ou b2-agonistas. sendo a falência respiratória doses insuficientes de corticoides orais ou um evento incomum.1):S1-S46 . as exacerbações são responsáveis for o caso. sendo que metade desses pacientes inicial ou principal em detrimento dos requer ventilação mecânica. 2012.38): e necessidade de ventilação mecânica). Nessa As medidas terapêuticas gerais e o suporte situação. uso de misturas gasosas Š Quando procurar o serviço de hélio-oxigênio e utilização de suporte emergência ventilatório não invasivo ou invasivo) • Não encaminhamento dos casos graves Diferentemente de outras situações clínicas. as taxas de hospitalização referidas • Retardo para iniciar o uso ou prescrição de são próximas a 5%. frequentemente a hipercapnia pode ser farmacológico utilizado são os mesmos que os manejada com a utilização de uma terapêutica recomendados para o ambiente do serviço de farmacológica agressiva e. confusão mental.(39.38(supl.30) ou respeitar os critérios clínico-funcionais hipoxemia • Falta de orientação do tratamento de • Níveis elevados de lactato sérico manutenção • Hipotensão arterial ou arritmias cardíacas • Falta de prescrição de prednisona ou graves prednisolona por 5-10 dias em adultos ou • Persistência dos sinais e sintomas de gravidade (sonolência. com mortalidade broncodilatadores b2-agonistas por via hospitalar em torno de 10%.

secundário ou rocurônio).0 µg/kg/min Aumentada para efeito clínico ou limitada por Aumento das taxas de infusão a cada 20-30 min efeito colateral indesejável Dose máxima: 8-15 µg/kg/min • Adultos: 200 µg em 10 min. Em outras palavras.(47-51) ou terciário). Poucas evidências suportam com precisão as doses a serem utilizadas. A evolução para insuficiência respiratória e a consequente necessidade de suporte ventilatório Intubação endotraqueal em serviços de é a etapa mais crítica de uma exacerbação muito urgência grave. A evolução A quetamina tem sido mais frequentemente da insuficiência respiratória para um quadro utilizada por não comprometer a estabilidade progressivo de exaustão se constitui em uma hemodinâmica e por produzir broncodilatação. sendo a maioria dessas obtidas pela opinião de especialistas.5 mg/mL) Bolus: 15-20 µg/kg.(47.). i.5 mg/kg. isso significa que o tratamento até então empregado foi insuficiente Uma vez indicada a necessidade de intubação para reverter a gravidade do quadro obstrutivo endotraqueal e de suporte ventilatório. pode ser • Adultos: 4-8 jatos.Drogas utilizadas para o manejo da asma aguda. proteção pulmonar.48) Quadro 13 . independentemente da Alternativamente. deve contemplar induzir a sedação com um benzondiazepínico estratégias ventilatórias que promovam a (midazolam. o tratamento deve ser considerado para o estabelecimento da via aérea tem se como terapêutica paliativa e transitória.5 mg/kg/h de BI Dose máxima: 10-15 mg/h Manter taxa de infusão da BI em 12-14 mL/h • Adultos: 10-15 mg/h Melhor tolerado acima dos 4 anos de idade Salbutamol spray • Crianças: 1 jato/2-3 kg.v.3-0. 0. Grupo de Trabalho das Diretrizes para Asma da SBPT do status mental e hipoxemia grave. complicações essas que são potencialmente com algumas ressalvas. outras drogas podem ser comuns nos portadores de doença pulmonar consideradas (fentanil.1):S1-S46 .v. consensos clínicos ou estudos com um número limitado de pacientes.1-0. por 3 doses prescrita de maneira independente do peso (a exemplo dos adultos) Salbutamol injetável • Crianças: Controverso. por 3 doses nebulização Dose máxima: 5 mg (1 mL) (5 mg/mL) • Adultos: 2. BI: bomba de infusão. aEmbora o benefício clínico dessas medicações no tratamento da asma aguda seja bem documentado. minimizando complicações i. quetamina (1-4 mg/kg. e ICC: insuficiência cardíaca congestiva. Após à melhora da hipóxia/hipoxemia. máximo. obstrutiva nessa condição clínica. há grande variabilidade nas doses utilizadas. associado à indução da anestesia com associadas à própria terapêutica ventilatória. vecurônio atendimento é executado (primário. agentes não despolarizantes faixa etária e do nível de assistência no qual o podem ser considerados (pancurônio. 10 mg.5-5.5-1. a cada 20 min. a cada 20 min. J Bras Pneumol. pela utilização de drogas em sequência rápida Apesar disso. 1-2 mg/kg). o mostrado segura e deve ser preferencialmente qual.). 2012. principalmente nos adultos (0. por 3 doses Nebulização contínua: Diluir em soro fisiológico e acoplar a sistema • Crianças: 0. a cada 20 min. pode-se optar por acidose e fadiga respiratória.0 mg. Alternativamente. a opção ou evitar a evolução para fadiga respiratória. pacientes asmáticos. em 10-15 min Dose máxima titulada por resposta individual Infusão contínua: 0.15 mg/kg a cada 20 min.07-0. correção da a intubação endotraqueal.S28 Comissão de Asma da SBPT.38(supl. A indicação relativa para o suporte ventilatório. seguido de infusão de 3-12 µg/min.a Apresentação Doses e intervalos Observação Salbutamol gotas Nebulização intermitente frequente: Diluir em soro fisiológico Solução para • Crianças: 0.(47. tiopental ou propofol). por 3 doses Utilizar com espaçador (100 µg/jato) Dose máxima: 10 jatos Dose controversa na criança. além de objetivar aspectos relacionados adotada tanto no adulto quanto na criança.48) técnica deve ser complementada com a indução Tais considerações são importantes e devem de bloqueio neuromuscular com um agente ser de domínio de todos aqueles que atendem despolarizante (succinilcolina.

Fenoterol spray • Crianças: 1 jato/2-3 kg a cada 20 min. há grande variabilidade nas doses utilizadas. e ICC: insuficiência cardíaca congestiva.0 mL) a cada 20 min. por 3 doses.. sendo a maioria dessas obtidas pela opinião de especialistas. Apresentação Doses e intervalos Observação Fenoterol gotas Nebulização intermitente frequente: Diluir em soro fisiológico Solução para • Crianças: 0. por 3 doses devem ser 50% menores Terbutalina gotas Nebulização intermitente frequente: Diluir em soro fisiológico Solução para • Crianças: 0. ICC.Continuação.5 mL) a cada 20 min. 4/4 h Metilprednisolona • Crianças: 0. por 3 doses Brometo de • Crianças < 10 kg: 0. em Benefício controverso na criança após seguida. por 3 doses nebulização Dose máxima: 5 mg (1 mL) (10 mg/mL) • Adultos: 2.4 mg/kg/h em idosos.5-5 mg a cada 20 min.15 mg/kg a cada 20 min.9 mg/kg/h Infusão: 0.6-0.9 mg/kg/h (ajustar de acordo com nível Nível plasmático desejável: 8-15 µg/ml plasmático) (coletado 12-24 h após o início da infusão) • Adultos: Bolus: 5-6 mg/kg Infusão: 0.020 mg/jato) • Adultos: 4-8 jatos a cada 20 min. por 3 doses nebulização Dose máxima: 5 mg (1 mL) (5 mg/mL) • Adultos: 2.25 mg/mL) • Adultos: 0. consensos clínicos ou estudos com um número limitado de pacientes. as doses • Adultos: 4-8 jatos a cada 20 min. por 3 doses.a cada 2-4 h a 1ª hora Prednisona ou • Crianças: 1-2 mg/kg/dia Administrar ainda na 1ª hora prednisolona Dose máxima: 60 mg Suspensão oral ou • Adultos: 1 mg/kg comprimidos Hidrocortisona • Crianças: 2-4 mg/kg/dose a cada 4-6 h Administrar ainda na 1ª hora Solução injetável Dose máxima: 250 mg • Adultos: 2-3 mg/kg. aEmbora o benefício clínico dessas medicações no tratamento da asma aguda seja bem documentado. J Bras Pneumol. em seguida. 6/6 h Sulfato de • Crianças: 25-75 mg/kg/dose Crianças: Diluir a uma concentração de magnésio 50% Dose máxima: 2 g 60 mg/mL (Máximo: 200 mg/mL) Solução injetável • Adultos: 2 g (4 mL) Adultos: diluir em 50 mL soro fisiológico Infusão lenta (superior a 20 min) Pode repetir em 20 min Aminofilina • Crianças: Uso prévio.5-5 mg a cada 20 min.07-0. por 3 doses Com espaçador (100 µg/jato) Dose máxima: 10 jatos Na apresentação de 200 µg/jato. hepatopatia BI: bomba de infusão.0 mg/kg/dose a cada 4-6 h Administrar ainda na 1ª hora Solução injetável Dose máxima: 60 mg • Adultos: 60-125 mg .125 mg (0. a 1ª hora nebulização por 3 doses (0..5-1. não administrar bolus Solução injetável Bolus: 6-9 mg/kg Diluição: 1 mg/mL (máximo.1):S1-S46 .a cada 2-4 h Brometo de • Crianças < 5 anos: 2 jatos a cada 20 min.2012 S29 Quadro 13 . Poucas evidências suportam com precisão as doses a serem utilizadas.07-0. Associado com o b2-agonista ipratrópio por 3 doses Benefício controverso na criança após Solução para • Crianças > 10 kg: 0.250 mg (1. 2012.15 mg/kg a cada 20 min. por 3 doses Associado com b2-agonista (0.Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma . 25 mg/mL) Dose Máxima: 2 g Taxa de infusão máxima: 25 mg/min Infusão: 0.38(supl. por 3 doses. Com espaçador ipratrópio spray • Crianças ≥ 5 anos: 4 jatos a cada 20 min.7-0.5 mg a cada 20 min por 3 doses.

máx. infusão em 20-30 min Continuar tratamento.38(supl. máx. grau de alerta. Resposta Incompleta Manter nebulização contínua ou b2 nebulização/spray/inaladores de pó. (25-75 mg/kg. 2 g. 40 mg) nebulizações para cada 2 h e continuar nebulização cada 20 min com b2 (0.S30 Comissão de Asma da SBPT. (considerar corticoides orais) e plano SpO2 = 91-95% e melhorando Considerar sulfato de magnésio de acompanhamento outros parâmetros i. ausculta. J Bras Pneumol. 5 mg/dose. Em crises graves. administrar terbutalina/adrenalina (0. PFE = 40-70% do basal a cada 20 min com b2-agonista. FC.1):S1-S46 . 10-20 gotas). Reavaliação da FR.c. até 1 h (3 doses). Grupo de Trabalho das Diretrizes para Asma da SBPT Avaliação inicial: FR. máx. cor. O2 para SpO2 ≤ 95%. Após. dispneia. uso de musculatura acessória. SpO2 Boa resposta Resposta incompleta Má resposta PFE >70% do basal PFE = 40-70% do basall PFE < 40% do basal Diminuição da FR e FC Aumento da FR e FC Aumento da FR e FC Ausculta: sibilos raros ou ausentes Ausculta: sibilância leve ou moderada Ausculta: diminuição da entrada de ar Musculatura acessória: sem uso Musculatura acessória: uso moderado Musculatura acessória: uso importante Dispneia: mínima ou ausente Dispneia: moderada Dispneia: intensa SpO2 > 95% em ar ambiente SpO2 = 91-95% em ar ambiente SpO2 < 91% em ar ambiente Aumentar intervalos da Manter/adicionar prednisona oral ou similar (1-2 mg/kg.v.v. inicial 15 µg/kg (correr em 10-15 min).5 mg • kg−1 • h−1) Observar no mínimo 1 h Reavaliar a gravidade em 1 h Estável Instável Boa resposta Má resposta PFE > 70% do basal PFE < 70% do basal PFE > 70% do basal PFE < 40% do basal SpO2 > 95% e outros SpO2 < 95% e outros SpO2 > 95% e outros SpO2 < 91% e outros parâmetros melhorados parâmetros sem melhora parâmetros melhorados parâmetros sem melhora Alta domiciliar com orientação. dispneia.1 mg • kg−1 • dose−1. doses adicionais não são necessárias. FC e PFE.3-0. infusão contínua crescente até 10-15 mg • kg−1 • min−1 Considerar xantina i.. uso da musculatura acessória. Nebulização com b2-agonista (0. Iniciar corticoste- roides se o paciente é corticodependente ou não responder ao tratamento com nebulização. Considerar internação hospitalar se não houver melhora Má resposta UTI Considerar b2-agonista i.Algoritmo de tratamento da exacerbação de asma em crianças no pronto-socorro. associar brometo de ipratrópio (125-250 µg/dose.15 mg/kg) ou nebulização contínua com b2 (0.v. SpO2 Nota: em paciente incapaz de realizar PFE ou que não aceita a nebulização.01 mg/kg) s. Figura 2 . 2012. Se PFE > 90% após o tratamento inicial. fluxo mínimo de O2 de 6 L/min) ou spray/inaladores de pó (200-300 µg/dose) a cada 20 min.

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma .Algoritmo de tratamento da exacerbação de asma em adultos no pronto-socorro. Vedal S. Bucknall CE. Noertjojo K. Pollack CV Jr. S. Becker AB.38(supl. Fitzgerald JM. Scottish Confidential Inquiry into Asthma Deaths 1. Crump S. 2012.2012 S31 Figura 3 . Mackay TW. a predictor of admission in children presenting to the J Bras Pneumol. A 3. et al. Initial oxygen saturation as Am J Respir Crit Care Med. Bulloch B.1):S1-S46 . 1999. Clark case-control study in hospitalized patients with asthma. Referências 2. Keahey L. Bai T. 1998. Turner MO. Godley CC. PS: pronto-socorro. Camargo CA Jr. Risk factors for near-fatal asthma.157(6 Pt 1):1804-9. (SCIAD).54(11):978-84. Slack R. 1994-6. Wright SC. Thorax.

bPacientes em uso de altas doses. Bethesda: Global Initiative for Asthma.] Available from: http://www.pdf Notas • O determinante mais importante da dosagem diária é o julgamento clínico da resposta do paciente ao tratamento. 119p. 2010. como as soluções de ciclesonida e beclometasona.pdf J Bras Pneumol. 2012.] Available from: http://www.a Corticoides Dose diária. devem ser encaminhados a especialista para considerar associações alternativas de drogas controladoras. [Adobe Acrobat document.280 Furoato de mometasonac 100 ≥ 200 ≥ 400 Propionato de fluticasona 100-200 > 200-500 > 500 a Comparações baseadas em dados de eficácia.1):S1-S46 . faltam evidências da sua superioridade clinica.280 Furoato de mometasonac 200 ≥ 400 > 800 Propionato de fluticasona 100-250 > 250-500 > 500-1. Fonte: Global Initiative for Asthma . Bethesda: Global Initiative for Asthma. • As definições de doses baixas.org/pdf/GINA_Report_2010. bPacientes em uso de altas doses. As mesmas variam de acordo com o dispositivo utilizado e devem ser avaliadas individualmente. [cited 2011 Apr 1] Global Strategy for Asthma Management and Prevention.600 Dipropionato de beclometasona 200-500 > 500-1. O médico deve monitorar a resposta do paciente e ajustar a dose de acordo com o nível controle da asma. [cited 2011 Apr 1] Global Strategy for Asthma Management and Prevention.S34 Comissão de Asma da SBPT.000 Ciclesonidac 80-160 > 160-320 > 320-1. médias ou altas são baseadas em estudos farmacocinéticos e farmacodinâmicos dos fabricantes.GINA [homepage on the Internet]. c Dose diária única. µg inalatórios Baixa Média Altab Budesonida 200-400 > 400-800 > 800-1. [cited 2011 Apr 1] Global Strategy for Asthma Management and Prevention. As doses máximas recomendadas são arbitrárias. têm maior deposição pulmonar periférica. entretanto.a Corticoides Dose diária. mas o uso prolongado está associado ao aumento do risco de efeitos sistêmicos. 119p.GINA [homepage on the Internet].000-2. As doses máximas recomendadas são arbitrárias. [Adobe Acrobat document. Bethesda: Global Initiative for Asthma. 2010.000 > 1.ginasthma.org/pdf/GINA_Report_2010. que raramente são baseados em curvas dose-resposta. 119p. c Dose diária única.] Available from: http://www. mas o uso prolongado está associado ao aumento do risco de efeitos sistêmicos. Adaptado de Global Initiative for Asthma .GINA [homepage on the Internet].pdf Equipotência estimada dos corticoides inalatórios para crianças maiores de cinco anos. [Adobe Acrobat document. µg inalatórios Baixa Média Altab Dipropionato de beclometasona 100-200 > 200-400 > 400 Budesonida 100-200 > 200-400 > 400 Budesonida nebulizada 250-500 > 500-1.000 > 1. • Os corticoides extrafinos. Adaptado de Global Initiative for Asthma .38(supl. exceto por curtos períodos de tempo. exceto por curtos períodos de tempo.Equipotência dos corticoides inalados Equipotência estimada dos corticoides inalatórios para adultos. Grupo de Trabalho das Diretrizes para Asma da SBPT Apêndice I . devem ser encaminhados a especialista para considerar associações alternativas de drogas controladoras.ginasthma.org/pdf/GINA_Report_2010. 2010.000 a Comparações baseadas em dados de eficácia.000 Ciclesonidac 80-160 > 160-320 > 320-1.ginasthma.

varicela. fatores. devendo ser ansiedade. pressurizado e lavagem da Doses baixas a médias boca com água depois da produziram pequena supressão inalação diminuem o risco de do crescimento (média. como adultos. clínica dos fármacos diferentes entretanto. um corticosteroide inalatório. Muitas interações com outros medicamentos. A monitoração vômitos são bem comuns. A absorção e o em concentrações séricas mais metabolismo da teofilina elevadas incluem convulsões. altura adulta prevista não parece ser afetada. pequeno. Dose inicial estabelecida de Doses altas diárias O risco potencial. Aerocâmeras menor dose efetiva depois de supressão adrenal. fraqueza muscular e eficazes na obtenção de Nas exacerbações: adelgaçamento cutâneo. exacerbações graves e óbitos Use sempre como adjunto à por asma quando usados terapia com corticosteroide isoladamente. entre arterial. diabetes e osteoporose. produz menos eventos 5 e 40 mg de prednisona ou supressão adrenal. Devem ser inalatório. J Bras Pneumol. Algumas afecções coexistentes prednisona ou equivalente.1):S1-S46 . Os do nível de teofilina é efeitos graves que ocorrem desejável. raramente. Em curto prazo. Náuseas e casos graves. repetidas cada 12 h. 2012. 1 cm candidíase oral. O formoterol tem usados sempre combinados a um início de ação mais rápido.38(supl. controle imediato. alta eficácia. então. cursos de 3-10 dias são manhã ou em dias alternados. A potência no primeiro ano) em crianças. catarata. obesidade. podem ser afetados por vários taquicardia e arritmias. acordo com o controle da podem estar associadas a de efeitos colaterais é fluticasona e mometasona asma e. use osteoporose. inclusive enfermidade febril. Comprimidos/xaropes: Apenas em casos não Usados em médio e longo Para uso em médio e longo deflazacort. gradualmente adelgaçamento cutâneo.2012 S35 Apêndice II . Os efeitos acopladas aos dispositivos obtido o controle. e pode ser usado. controlados com o uso de prazo. cefaleia aos corticoides inalatórios em e hipocalemia. supressão adversos. a progressão da varia consideravelmente.Glossário das medicações disponíveis para o controle da asma no Brasil Nome Doses habituais Efeitos colaterais mais Comentários frequentes CORTICOIDES Inalatórios: beclometasona. colaterais locais são rouquidão de inalação em aerossol e candidíase orofaríngea. podem ser agravadas pelos 40-60 mg por dia para corticoides orais. bem contrabalançado pela reduzida a cada 3 meses até a equimoses e. diabetes. equivalente. budesonida. em casos não controlados Nem o salmeterol nem com corticoides inalatórios. XANTINAS DE LIBERAÇÃO PROLONGADA Cápsulas ou xarope: As doses variam com o Podem causar taquicardia. ciclesonida. para sintomas agudos. conforme necessário. Pode ser associada de fosfodiesterase) repetidas cada 12 h. músculo esquelético. para crianças tuberculose (se não estiver sendo tratada). Efeito anti-inflamatório teofilina (inibidor inespecífico fármaco. diariamente pela do crescimento. hipertensão. podem levar à prazo. o formoterol devem ser Foram relacionados com usados como monoterapia um risco aumentado de no tratamento de controle. hipertensão matutina em dias alternados a menor dose efetiva. semelhante ao do salbutamol. devendo ser opção de droga adicional agudos nem exacerbações.Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma . b2-AGONISTAS DE AÇÃO PROLONGADA Inalatórios: As doses variam com o Os inaladores de pó ou os O salmeterol NÃO deve ser Formoterol e salmeterol fármaco e com o dispositivo pressurizados são a melhor usado para tratar sintomas para inalação. uma dose única prednisolona e prednisona medicações inalatórias. tremores de discreto. e 1-2 mg/kg por dia infecções por herpes.

[Adobe Acrobat document. pré-existente.] Available from: http://www. Adaptado de Global Initiative for Asthma . e máximo de 150 mg quatro semanas. Há asma leve persistente e podem montelucaste Um comprimido mastigável. Bethesda: Global Initiative for Asthma.1):S1-S46 .ginasthma. comprimidos Adultos: Um comprimido.GINA [homepage on the Internet]. 2010.org/pdf/GINA_Report_2010.pdfGINA 2010 J Bras Pneumol.38(supl. Grupo de Trabalho das Diretrizes para Asma da SBPT Nome Doses habituais Efeitos colaterais mais Comentários frequentes ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DOS LEUCOTRIENOS Comprimidos.1%). relatos de casos de síndrome beneficiar pacientes com rinite 5 mg/dia de Churg-Strauss (vasculite crônica concomitante. 119p. [cited 2011 Apr 1] Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Sem efeitos adversos Os antileucotrienos são mastigáveis e sachês com 10 mg/dia específicos até o momento efetivos para pacientes com granulado para lactentes: Crianças de 6-14 anos: nas doses recomendadas. embora não sejam tão eficazes quanto os b2-agonistas inalatórios de ação prolongada. IgE total sérica do paciente. 2012. Podem eosinofílica) que têm sido oferecer benefício adicional Crianças de 6 meses a 5 anos: atribuídos à redução da ao serem adicionados aos Um sachê. 4 mg/dia dose de corticoides orais corticoides inalatórios em em pacientes com doença pacientes não controlados. dependendo administrados para cada local do peso e da concentração de de injeção.S36 Comissão de Asma da SBPT. DROGAS IMUNOBIOLÓGICAS Omalizumabe (Anti-IgE) Adultos e crianças a partir dos Dor e contusão no local da Precisam ser armazenados 6 anos: dose administrada por injeção (5-20%) e muito sob refrigeração de 2-8°C via subcutânea a cada duas ou raramente anafilaxia (0.

3) O uso grau de obstrução ao fluxo aéreo. Os aerossóis propelente são considerados respiráveis. Os principais Cada um desses tipos de dispositivos tem fatores que afetam o diâmetro e a deposição dos suas vantagens e desvantagens.1):S1-S46 . propriedade de alcançar e se depositar nas vias Diskus®. a eficácia do inadequado dos dispositivos inalatórios é muito dispositivo. têm a 2) Inaladores de pó (IPo).2012 S37 Apêndice III . Custo mais elevado que IPs podem ser mais fáceis de usar do que IPs Multidose: Turbuhaler®.Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma .(5) IP: inalador pressurizado.Dispositivos inalatórios Existem três tipos básicos de dispositivos inalatórios: A via inalatória é a preferida para a administração dos medicamentos para pacientes 1) Inaladores pressurizados (IPs).38(supl. IPo: inalador de pó J Bras Pneumol.Vantagens e desvantagens dos dispositivos inalatórios. Dispositivos Vantagens Desvantagens IPs Compactos. pacientes com obstrução graves e idosos têm dificuldade em usá-los Débito menos acurado e menos reprodutível que IPs Baseado em Pereira. Aerolizer® e Pulvinal® aéreas quando mais da metade das partículas 3) Nebulizadores de jato (NJ) ou nebulizadores têm diâmetro aerodinâmico entre 1 e 5 µ. quando formulados em solução que não necessita agitação antes do acionamento. A deposição pulmonar média de um aerossol varia de 6-60% da dose nominal. ultrassônicos (NUs). 2012. como Turbuhaler®.(5) Quadro 14 . portáteis e com multidoses Exige coordenação entre disparo e inalação se usados sem espaçador Menor custo do que IPo Temores infundados entre leigos (taquicardia e droga-adição) Disponíveis para maioria dos medicamentos Deposição orofaríngea de corticoides contribui para candidíase. Diskus® e Pulvinal® Uma parcela de asmáticos tem dificuldade no preparo da dose Dispõem de marcador de dose ou de Turbuhaler® e Pulvinal®: dúvida se droga foi marcador individual de dose realmente inalada Diskus® e Turbuhaler® Problemas com umidade do ar e temperatura ambiental elevadas Certeza que inalou a dose Uso otimizado apenas com alto fluxo inspiratório: (inaladores de cápsula) Turbuhaler® (60 L/min) e Aerolizer® (120 L/min) Crianças menores de 5 anos. que se asmáticos devido a seu efeito mais rápido e servem do hidrofluoralcano (HFA) como com menores efeitos adversos. permitem o conhecimento do número de doses restantes IPo Todos os tipos Essencial gerar fluxo inspiratório de no mínimo 30 L/min Droga pura ou carreada com lactose Poucos IPo contêm b2-agonistas de curta ação Exceto em crianças menores de 5-6 anos.(1) ao paciente e aos médicos(4) (Quadro 14). pigarro e tosse se usados sem espaçador Não causam depleção da camada de ozônio Ausência de contador de doses impede conhecimento do número de doses restantes Ciclesonida e beclometasona com HFA. e sua escolha aerossóis nas vias aéreas são relacionados com o deve ser individualizada e dinâmica.(2. têm maior deposição pulmonar por partículas extrafinas Quando providos de contador de dose. a formulação dos medicamentos e a frequente e decorre de dificuldades relacionadas técnica de uso. ou seja.

quando comparados com o uso e o paladar dos aerossóis dos IPs com CFC de NJ. aditivos e as propriedades aerodinâmicas dos demonstram não haver diferença entre a resposta aerossóis gerados por IP que utilizam HFA são ao tratamento inalatório das exacerbações diferentes daqueles que utilizam CFC.S38 Comissão de Asma da SBPT. que de CFC (150 ms): reduz a necessidade tem rápida absorção e eliminação pulmonar.11-13) O uso de IP acoplado a espaçadores quando comparados aos com HFA. flunisolida ocorreu nos países desenvolvidos. Como já de soluções de beclometasona. Existem utilizando IPs acoplados aos espaçadores de também diferenças entre o peso do dispositivo grande volume. • Jato de HFA mais duradouro (250 ms) do atóxico.1):S1-S46 . são tão eficientes J Bras Pneumol. bem conduzidos. congêneres com HFA. Entretanto. mas é um grande gerador para a administração de salbutamol. Grupo de Trabalho das Diretrizes para Asma da SBPT Quadro 14 . além CFC são as seguintes(6-10): de ter menor custo do que o uso de NJ. medicamento e técnica de uso Permitem o uso de IPs contendo Custo de aquisição broncodilatadores nas exacerbações. que não se acumula na estratosfera. A CFC serão inteiramente substituídos pelos seus dose de beclometasona. fenoterol. beclometasona (aerossol não extra- aquecimento global é inferior a 2% do total. os IPs com e ciclesonida (aerossóis extrafinos. de coordenação fina entre o disparo e a e é eficaz e seguro para uso em aerossóis inspiração medicinais. por ser mais prático e rápido. de calor. Os • Menor queda da temperatura após o disparo espaçadores caseiros não valvulados.(5) IP: inalador pressurizado.(6. com HFA é metade da dose com CFC O propelente HFA-134a é um gás inerte. Dispositivos Vantagens Desvantagens Nebulizadores Permitem uso em volume corrente Oneroso: compressores ou uso de oxigênio 6 L/ de jato min Uso em pacientes com obstrução grave Requerem fonte de energia e produz muito ruído Uso de mistura de medicamentos Débito variável devido a deficiências na fabricação Podem ser usados em qualquer idade Baixa adesão: transporte e maior tempo na inalação Baixa deposição na orofaringe Maiores riscos de doses excessivas e contaminação Elevada porcentagem de partículas respiráveis Necessitam de manutenção e limpeza Espaçadores Facilitam o uso do IPs Tamanho pode dificultar transporte Reduzem deposição de corticoides na Necessitam de manutenção e limpeza orofaringe Aumentam a deposição pulmonar Deposição pulmonar varia com cada conjunto de dispositivo. IPo: inalador de pó IPs e sua transição para HFA • Liberação de dose mais consistente e menor variação da dose no final do uso do Os IPs com que contêm clorofluoralcano dispositivo (CFC) na sua formulação não são mais fabricados • Aerossol com menor diâmetro: deposição no país. os Vários estudos.Vantagens e desvantagens dos dispositivos inalatórios.38(supl. budesonida e fluticasona é idêntica a das O processo de fabricação. utilizado na câmara dosadora e na válvula. aerossol extrafino. o material com CFC. As principais para o tratamento da crise de asma deve ser vantagens dos IPs com HFA em relação aos com incentivado. mas o estoque remanescente ainda pode pulmonar mais homogênea e mais periférica ser comercializado até o último frasco. eficácia e segurança de IPs com HFA camada de ozônio. 2012. que leva a ganho de tempo com menor custo e mesma eficácia que nebulizadores e IPo Facilitam o uso de IPs em qualquer idade e Carga eletrostática é reduzida se a limpeza é feita gravidade da asma com detergentes caseiros e é nula nos espaçadores de metal Permitem o uso em volume corrente Baseado em Pereira. O gás HFA não causa depleção da A dose. 1-2 µ). fino) . sua contribuição para o ipatrópio. feitos de do jato: CFC até 20°C e HFA até 5°C garrafa plástica de 500 mL.

bPacientes com obstrução grave. aAcionamentos múltiplos na mesma inspiração reduzem a deposição pulmonar em 50% (atração eletrostática e aerossol). Baseado em Pereira. NJ Diluir a dose de medicamento em 3-4 mL de solução de cloreto de sódio a 0. em seguida perfurá-la. Adaptar a máscara firmemente sobre a face (cobrindo a boca e o nariz).(5) J Bras Pneumol. foi demonstrado que a carga eletrostática dos espaçadores lavados com secar ao ar livre. entretanto. 2012. pacientes debilitados ou crianças pequenas: usar máscara facial. Quadro 15 .(16) O efeito antiestático dessa detergente caseiro era menor. com a outra mão.38(supl. aumentando a deposição pulmonar. apertar o botão marrom com uma mão e. soltar o botão marrom e girar o dispositivo no sentido horário até escutar um clique (aparecerá uma marca verde). IPs: inaladores pressurizados.2012 S39 quanto os industrializados para o tratamento da pulmonar era quatro vezes maior do que a obtida crise de asma moderada em pronto-socorros. A nebulização não deve durar mais de 10 min. girar o IPo no sentido anti-horário (aparecerá uma marca vermelha). dependendo de cada tipo de dispositivo.(16) A máscara facial deve ser confortável e Para criar o filme antiestático no espaçador. realizar 5-10 respirações em volume corrente.(15) As implicações da carga basta deixá-lo de molho em uma solução de eletrostática dos espaçadores plásticos para a água com detergente neutro. Tampar o nariz para evitar inspiração nasal. No caso de IPo de cápsula: fazer nova inspiração. Turbuhaler®: retirar a tampa. manter o IPo na vertical. firmemente adaptada à face para reduzir o escape de aerossol. mais profunda que a anterior. IPo: inaladores de pó. comprimindo várias vezes os botões laterais ou o botão na frente. Inspirar o mais rápido e profundo possível (fluxo inspiratório mínimo de 30 L/min). Ligar o compressor ou liberar o fluxo de oxigênio/ar comprimido (6-8 L/min). e reduz o risco de disparo no queixo e nariz. e NJ: nebulizadores de jato. Disparar o IP e inspirar pela boca. espaçador Posicionar o IP verticalmente e seu bocal a 3-5 cm da boca (acionar dentro da boca não é erro). Pulvinal®: retirar a tampa. Turbuhaler® 1º uso: repetir estas etapas por três vezes antes de inalar pela 1ª vez.b Repetir a técnica quando orientado. Fazer pausa pós-inspiratória de no mínimo 10 s. após o disparo do aerossol.a Fazer pausa pós-inspiratória de. Isso reduz a velocidade e o tamanho aerossol (evaporação de gás). e a deposição solução dura um mês. espaçador Acoplar o IP ao espaçador e posicionar a saída do bocal verticalmente.1):S1-S46 . Fazer pausa pós-inspiratória de 10 s. IPs com Retirar a tampa do IP e agitar o dispositivo. sem a necessidade de aguardar 30 s entre acionamentos. Atenção: compressores ineficazes e fonte de ar/oxigênio com fluxo < 5 L/min não geram aerossóis respiráveis (1-5 µ). Expirar normalmente e introduzir o bocal do espaçador na boca. 10 s. girar a base colorida no sentido anti-horário e depois no sentido horário até escutar um clique. Manter a boca aberta (quando disparo for longe da boca) e expirar normalmente.(14) com espaçadores sem tratamento antiestático. caso reste pó na cápsula. no mínimo. há perda de 50% da dose com distância > 2 cm.9% (soro fisiológico). Tipos de Descrição da técnica dispositivo IPs sem Retirar a tampa e agitar o dispositivo quando a formulação for de suspensão. puxar a alavanca para baixo até escutar um clique. 1 L de água. em seguida. pois isso reduz a deposição pulmonar. Repetir todas as etapas anteriores para cada acionamento do IPo. em seguida. Isso reduz o fluxo turbilhonado de ar e aumenta a deposição periférica do aerossol. evitar iniciar inspiração > 2 s após o disparo.Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma . Realizar manutenção e limpeza periódicas dos copinhos de nebulização e compressores elétricos. (A expiração forçada pode provocar broncoespasmo e maior deposição em vias aéreas superiores. deixá-lo em um estudo. duas gotas em prática clínica parecem desprezíveis. manter o IP na vertical. Diskus®: rodar o disco no sentido anti-horário. lenta e profundamente (fluxo inspiratório < 30 L/min). Para o uso Expirar normalmente e colocar o dispositivo na boca. Respirar de boca aberta em volume corrente. idosos. em seguida.Técnica de uso dos dispositivos inalatórios. por 30 min e. Acionar no início de inspiração lenta e profunda (< 30 L/min). IPo Para o preparo da dose Inaladores de cápsula: retirar ou suspender a tampa do IPo e colocar uma cápsula.

(22-25) fundamentalmente de seu desenho. a expiração Nos IPo. os Quando os NJ funcionam adequadamente. em um único reservatório. Baseado em Pereira. não eficientes. muitos pacientes cometem erros graves IPo durante o uso dos IPo. com fluxo inspiratório de 30 L/min. bÚnico com multidoses acondicionadas em blister isolado.(19-21) Os erros mais comuns são o preparo inadequado da dose. facilidade de menor potencial de problemas com umidade ou uso em qualquer idade e uso em crises graves altas temperaturas do que dispositivos multidose. Apesar da técnica e do uso serem mais simples. uma vez que o e a falta de inspiração vigorosa.(5) J Bras Pneumol. o aerossol é gerado e disparado dentro do dispositivo após o preparo da dose pelo fluxo inspiratório. inclusive se há a necessidade de uso de nos quais as doses encontram-se misturadas oxigênio contínuo(2) (Quadro 14). dependendo de propelente para ser inalado.(4. Os NJ apresentam algumas IPs. orientada e reorientada em cada ocorrer temperatura acima de 40 graus.(18) Os IPo com de uma mistura de medicamentos. alguns são mais eficientes.1):S1-S46 . não é formoterol em cápsulas para inalação através de preenchida em nosso meio. que variam de 60-120 L/min. medicamento encontra-se em estado puro ou Todos os IPo disponíveis no Brasil são misturado a carreadores. de asma. Grupo de Trabalho das Diretrizes para Asma da SBPT A técnica de uso dos espaçadores deve ser arejado.S40 Comissão de Asma da SBPT. e o seu diâmetro aerodinâmico é a variável vantagens. não Quadro 16 . uso com múltiplas doses individualizadas (blister) têm respiração em volume corrente. Os NJ são eficientes e continuam sendo Os aerossóis gerados por IPo são mais muito usados nas emergências e durante heterogêneos do que os aerossóis produzidos por hospitalizações. Variáveis Inaladores de pó secoa Turbuhaler® Pulvinal® Aerolizer® Diskus® Aerocaps® Outros Dose Múltipla Múltipla Única Múltiplab Única Única Resistência Alta Alta Baixa Baixa Baixa Baixa Certeza de Não Não Sim Não Sim Sim inalação da dose Maior eficiência Sim Sim Sim Não ? ? com maior fluxo Fluxo para uso > 60 > 60 > 120 30-90 90 ? otimizado. com altos O desempenho dos IPo depende fluxos. médicos devem orientar seus pacientes de que o condição essa que.38(supl. como a lactose.17) No entanto. como possibilidade de nebulização mais importante na sua eficiência. L/min Deposição.Diferenças básicas entre os inaladores de pó seco. por esse motivo. 80% da solução é dispositivo Aerolizer® deve ser mantido em local nebulizada em 5 min e. com frequência.(17) (Quadro 16). 2012. Eles são considerados (aumenta a umidade e pode reduzir a deposição) ecologicamente corretos. resistência interna e capacidade do paciente em gerar e NJ manter um alto fluxo inspiratório. consulta (Quadro 15). principalmente em cidades onde possa verificada. % 15-35 12-14 13-28 10-18 ? ? Disponível Sim Sim Não Não Não Não b2-agonista de curta duração Marcador de dose Sim (cada 10) Não Não Sim (unitário) Não Não Medicamentos terbutalina salbutamol formoterol salmeterol formoterol formoterol disponíveis formoterol beclometasona beclometasona fluticasona budesonida mometasona budesonida budesonida fluticasona + fluticasona budesonida + salmeterol budesonida + formoterol formoterol a Todos os inaladores de pó seco funcionam com fluxo inspiratório ≥ 30 L/min. porém.

gerando gotículas que são of Chest Physicians.(2) A falta de calibração dos fluxômetros proteção contra liberação de múltiplas nos hospitais pode reduzir a eficiência da doses produção de aerossóis e diminuir a deposição • Possibilitar que o paciente sinta a dose na pulmonar dos medicamentos. 62%.(29) todos os dispositivos liberadas da crista da onda líquida na forma funcionam bem quando usados corretamente.38(supl. inclusive dentro de hospitais por • Ser custo-efetivo parte de médicos e.(28) superfície da solução de um líquido misturado Segundo as diretrizes do American College ao medicamento.(26) garganta Os erros de técnica no uso dos NJ são • Estar disponível para muitos medicamentos muito comuns.Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma . mas Bases para a escolha do dispositivo são mais caros que os NJ. os principais assimilação e manutenção da técnica de uso. Os NUs fazem menos ruído. mas com custo por grande parte da ineficiência de uso dos mais elevado. fácil de usar. Os aerossóis gerados pelos NUs conclusão semelhante àquela de duas grandes geralmente são maiores que os gerados pelos revisões sistemáticas. o dispositivo ideal seria aquele que fosse fácil de usar durante uma crise. 60% e 58% dos pacientes. de aerossóis. os aparelhos mais novos descritas as principais evidências sobre o uso dos produzem uma maior proporção de partículas dispositivos inalatórios.(19) pacientes.(12.(31) A escolha do dispositivo Dispositivo ideal inalatório é dinâmica e baseada em suas Não existe dispositivo inalatório ideal. Os erros de técnica de uso dos dispositivos são Nos últimos anos. tipo de dispositivo confunde o paciente e piora sua técnica inalatória.(32) Os principais fatores completa e com baixo fluxo relacionados aos pacientes que interferem na • Ter desenho otimizado escolha do dispositivo são os seguintes: • Ser multidose. menores. administração de antibióticos e medicações Há evidências de que o uso de mais de um para pacientes com fibrose cística. reprodutível. Entretanto. ao próprio dispositivo. uniforme. de um cristal piezoelétrico é transmitida à respectivamente). e médicos. ao medicamento e • Liberar dose efetiva.2012 S41 é aconselhável realizar nebulizações por mais • Ter contador de doses e mecanismo de 10 min. custos. do grupo de Segundo um estudo. respiráveis. fácil de aprender a usar e higiênico (segundo Nos NUs. Os médicos são corresponsáveis mais eficientes. a energia gerada pela vibração 83%. como budesonida.30) No Quadro 17. 61%. são NJ. fundamentos para o inalador próximo do ideal assim como na avaliação criteriosa de fatores são os seguintes(7): relacionados ao paciente. portátil e com • Idade: idosos com redução de capacidade proteção contra umidade cognitiva ou debilitados e crianças menores • Não conter aditivos ou conservantes e de seis anos têm maior dificuldade de usar não apresentar risco de degradação ou de IP sem espaçador e IPo de alta resistência contaminação do medicamento (Quadro 18) • Causar pouca deposição de aerossol na • Grau de obstrução: pacientes com orofaringe e grande deposição pulmonar obstrução grave têm maior dificuldade de periférica usar IPo sem espaçador e podem não obter • Apresentar facilidade de uso efeito máximo com IPo de alta resistência • Ser fácil para o médico ensinar como • Doenças associadas: pacientes com usá-lo e para o paciente aprender baixa acuidade visual ou com déficits de J Bras Pneumol. em especial.1):S1-S46 . promovem nebulizações mais rapidamente. compacto.(27) Os NUs não devem inalatório ser utilizados para a nebulização de suspensões. vantagens e desvantagens. fácil para NUs saber o número de doses restantes. do ponto de vista dos enfermagem. surgiram novos muito comuns e são subestimados por pacientes tipos de nebulizadores mais sofisticados. 2012. facilidade de Do ponto de vista dos médicos. Seu uso é crescente para a dispositivos por seus pacientes.

Baseado em Pereira(5) cognição têm maior dificuldade para usar Para melhorar a eficiência de uso da via dispositivos com disparo manual. GR: grau de recomendação: IP: inalador pressurizado. o IP com espaçador é no mínimo tão eficaz quanto NJ e tem vantagens adicionais. Em crianças. além de verificá-la e reforçá-la periodicamente. A Prescrever inaladores somente depois de treinamento e comprovação de que o paciente sabe utilizá-los. IPs com espaçadores são mais convenientes. NJ: nebulizador de jato. como inalatória. B Após o uso de corticoides através de IPo. após J Bras Pneumol. IPo: inalador de pó. É fundamental coordenar o disparo do jato com o início da inspiração. efetivos. feitos a partir de garrafas plásticas são eficazes no tratamento das exacerbações. • Preferência pessoal: é de fundamental A internação é um grande momento importância respeitar. é aconselhável lavar a boca com água para reduzir os efeitos adversos na orofaringe. A relação da dose de beclometasona com HFA extrafino daquela com CFC é de 1:2. a para orientar o paciente quanto ao uso dos preferência do paciente por determinados dispositivos. os aerossóis são gerados e inalados após um fluxo inspiratório rápido e profundo (> 30 L/min).1):S1-S46 . Em crianças < 4-5 anos de idade e adultos debilitados. dispositivo e instruir o paciente como utilizá-lo. NJ e NU bem como verificar periodicamente sua técnica de inalação (Quadros 15. inclusive devido aos custos de acentuadamente a técnica de uso de IP e aquisição podem ser estimulados a usar espaçadores. optar pela prescrição de IP/espaçador com máscara facial. HFA: hidrofluoralcano. 18 e 19). dentro do possível.Recomendações práticas baseadas em níveis de evidência quanto ao uso de dispositivos inalatórios. Incluem-se entre os erros graves durante o uso: inspirar pelo nariz durante o uso do bocal. A Os espaçadores devem ser lavados quinzenalmente com água e detergente caseiro. como certos IPo. 2012. A A técnica de uso do IP sem espaçador não é trivial. Grupo de Trabalho das Diretrizes para Asma da SBPT Quadro 17 . B A escolha do dispositivo deveria ser baseada na preferência do paciente e na avaliação da técnica. Recomendações GRa A via inalatória é a primeira escolha para a administração de medicamentos na asma. A relação da dose de beclometasona suspensão. e o funcionamento e integridade das válvulas inspiratórias e expiratórias devem ser verificados periodicamente. disparar vários jatos para a mesma inspiração e não adaptar corretamente a máscara facial. IPs com espaçadores valvulados são especialmente recomendados para crianças pequenas e idosos. demorar mais de 2 s para inspirar após o disparo do jato. IPo podem ser usados corretamente por crianças maiores de cinco anos de idade. Espaçadores não valvulados. inspirar lenta e profundamente e fazer pausa pós-inspiratória de no mínimo 10 s. e mais de 50% dos pacientes cometem erros. têm menos efeitos adversos e menor custo que os NJ. NJ domiciliares (compressores) são raramente indicados para tratamento da asma em qualquer idade. A O funcionamento correto do conjunto dispositivo-medicamento deve ser verificado periodicamente. ou que necessitam de preparo de dose. B Os espaçadores facilitam o uso dos IPs. Espaçadores reduzem a biodisponibilidade sistêmica e efeitos adversos dos corticoides inalatórios. salbutamol e fluticasona com CFC daquela com HFA é A de 1:1. Idosos hospitalizados melhoram dispositivos. e CFC: clorofluoralcano. Na exacerbação. Não há a necessidade de coordenação entre o disparo e inspiração como nos IPs. A Asmáticos graves podem não gerar fluxo inspiratório mínimo para o uso de IPo de alta resistência. artesanais. candidíase.38(supl. aGR segundo o nível de evidência. Confirmar A clinicamente a adequação da dose. A como a redução do tempo de permanência nas emergências e dos efeitos colaterais. A Os profissionais devem saber orientar a técnica de uso. quando aplicável. é fundamental saber escolher o IP. Nos IPo.S42 Comissão de Asma da SBPT. em especial.

72(845):151-6. Aerosol delivery Institutes of Health. [Adobe Acrobat document. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia 7. 2. 2009. Staab D. 2nd edition.sbpt. Improving an open-label. 9. 3. and Blood Institute. 1-112. from: http://www.80(6):441-6. Seleção dos dispositivos Quais são os dispositivos disponíveis para uso do medicamento desejado? Os medicamentos desejados podem ser usados com apenas um tipo de dispositivo? Quais dos dispositivos são mais convenientes e portáteis para cada situação clínica? (Considerar idade. Camargos PA. Global systems for bronchial asthma. 2009. The ADMIT different beclomethasone dipropionate formulations: series--issues in inhalation therapy. p. National 1. Brasília: Sociedade Respir Care. acompanhantes e o uso de folhetos e de vídeos 4.38(supl. Agnew JE. Postgrad Med J. São Paulo: Atheneu.(6) treinamento por 5-10 min. 5.51(2):158-72. desde que esteja em perfeito funcionamento. preferir o uso de IPs acoplados a espaçadores. Growth. pharmacokinetics. Broeders ME. National Heart. [cited 2009 8.] Available history. and efficacy during 1 year of asthma treatment with Dekhuijzen PN. Crompton GK. sobre o uso dos dispositivos Escolher o dispositivo em conjunto com o paciente (considerar o custo de aquisição) Instruir quanto à técnica de uso Sempre que possível. pdf Van Essen-Zandvliet E. Rau JL. [homepage on the Internet]. Pedersen S. Base para escolha adequada dos dispositivos as a propellant for pressurized metered-dose inhalers: inalatórios. Practical problems with aerosol therapy in sobre a técnica de uso dos dispositivos também COPD. Sanchis J. Cruz AA. systemic safety. Lung and 1996. randomized comparison of extrafine J Bras Pneumol. Clarke SW. 2004. Newman SP. 2012. Ibiapina CC.18(2):76-82. Bethesda: National Heart. Medicina Respiratória. distribuir folhetos ou orientar o acesso a vídeos e sítios eletrônicos Verificar e reorientar a técnica de uso periodicamente Rever periodicamente a eficiência do conjunto medicamento/dispositivo que foi escolhido Baseado em Pereira. et al.a Faixa etária Dispositivos Crianças < 4 anos IP + espaçador com máscara facial 4 a 6 anos IP + espaçador com bocal ≥ 6 anos IP + espaçador com bocal ou IP Adultos Qualquer faixa etária IP ou IPo IP: inalador pressurizado.Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma . Pereira LF. Principles of metered-dose inhaler design. Hydrofluoroalkane Dez 1]. e IPo: inalador de pó. Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.(5) Quadro 19 . pulmonary deposition. editor. especialmente idosos debilitados ou com déficits cognitivos. In press.50(9):1177-90. Dispositivos para uso de aerossóis. Referências 6. Warner J. ADMIT Working Group. Prim Care Respir J. em especial. aNotas: Em pacientes de qualquer faixa etária com dificuldade de uso com IP e IPo. não limitar o tempo gasto para orientações Quando possível.2012 S43 Quadro 18 .Como selecionar e melhorar a eficiência de uso dos dispositivos. Levy ML. In: Pereira CA. são úteis. J Pediatr (Rio J). Lung. Blood Institute. COM_ASMA/Rev_Dispositivos_Inalat_Dr_Luiz_Pereira.1):S1-S46 .Escolha dos dispositivos de acordo com a faixa etária. Ariyananda PL. comorbidades e gravidade da asma) Para determinado medicamento existem dispositivos com marcador de dose? O paciente tem preferência por determinado dispositivo? O paciente consegue usar e reproduzir a técnica de uso do dispositivo? O paciente tem condições de adquirir o conjunto dispositivo/medicamentos? Quais dispositivos são mais fáceis para o médico saber orientar a técnica de uso? Como melhorar a eficiência do uso dos dispositivos Esclarecer dúvidas. Wahn U.org. Initiative for Asthma Management and Prevention 2009 update. Le Bourgeois M. 2. World Health Organization. Adaptado de Global Initiative for Asthma. O nebulizador de jato é uma alternativa aceitável em qualquer idade. 30p. 2005.(32) A orientação de technique and clinical effectiveness.br/downloads/arquivos/ efficacy and safety. cognição. 2006. 2012. mitos infundados. Respir Care.