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Ministerio de Salud y Proteccin Social

Repblica de Colombia

Guas Bsicas
de Atencin Mdica
Prehospitalaria

Convenio de Cooperacin 323 de 2012


Universidad de Antioquia
Facultad de Medicina
Centro de Simulacin
Ministerio de Salud y Proteccin Social
2012
Advertencia

La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Como surgen diversos conocimientos


se producen cambios en las formas teraputicas; los autores y los editores han realizado
el mayor esfuerzo para que las dosis de los medicamentos sean precisas y acordes con lo
establecido en el momento de su publicacin. No obstante, ante la posibilidad de errores
humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya
podido participar en la preparacin de este documento, garantizan que la informacin
contenida sea precisa o completa; tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de
los resultados que de las intervenciones se puedan derivar.

Por esto es recomendable consultar otras fuentes de datos, de manera especial, las hojas
de informacin adjuntas en los medicamentos. No se han introducido cambios en las dosis
recomendadas o en las contraindicaciones de los diversos productos; esto es de particular
importancia especialmente los frmacos de introduccin reciente.

Tambin es recomendable consultar los valores normales de los laboratorios, ya que estos
pueden variar por las diferentes tcnicas. Todas las recomendaciones teraputicas deben ser
producto del anlisis, del juicio clnico y la individualizacin particular de cada paciente.

LOS EDITORES

GUAS BSICAS DE
ATENCIN MDICA PREHOSPITALARIA

2012 Segunda Edicin


Ministerio de Salud y Proteccin Social
Bogot D.C. Colombia
ISBN: 958-97551-4-3

DERECHOS RESERVADOS

Prohibida la reproduccin total o parcial de este libro


Sin permiso previo y escrito del titular copyright

DIAGRAMACIN Y DISEO
Corporacin Canal Universitario de Antioquia
Medelln Colombia
2012
PRESIDENTE DE LA REPBLICA
Juan Manuel Santos Caldern

MINISTRO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL


Alejandro Gaviria Uribe

VICEMINISTRA DE SALUD PBLICA


Y PRESTACIN DE SERVICIOS
Martha Luca Ospina Martnez (e)

VICEMINISTRO DE PROTECCIN SOCIAL


Norman Julio Muoz Muoz

SECRETARIO GENERAL
Gerardo Burgos Bernal

OFICINA DE GESTIN TERRITORIAL,


EMERGENCIAS Y DESASTRES
Luis Fernando Correa Serna

COMIT EDITORIAL

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
FACULTAD DE MEDICINA
CENTRO DE SIMULACIN
Jorge Ivn Lpez Jaramillo
Clara Alejandra Mnera Betancur
Carlos Mario Barrios
Profesores Universidad de Antioquia
Instituciones de Apoyo

INSTITUCIN ACADMICA INSTITUCIN ACADMICA


Universidad de Antioquia Universidad Tecnolgica de Pereira
Programa: Medicina de Urgencias Programa: Tecnologa en Atencin Prehospitalaria
Coordinador del programa: Carlos Eduardo Vallejo Coordinador del programa: Giovanni Garca Castro
Bocanumen Revisores: M.D Giovanni Garca Castro, M.D. Jhon
Revisores: M.D. Carlos Eduardo Vallejo Bocanumen Jarbis Garcia, M.D. Cesar Hernan florez, TAPH Nata-
lia Gutierrez, TAPH Oscar Toro, TAPH Victoria Pereja,
TAPH Yamileth Estrada, Teniente Enrique Reyes
INSTITUCIN ACADMICA
Pontificia Universidad Javeriana
Programa: Medicina de Urgencias INSTITUCIN ACADMICA
Coordinador del programa: Atilio Moreno Carrillo Universidad Santiago de Cali
Revisores: M.D. Maria Piedad Londoo D., M.D. Juan Programa: Tecnologa en Atencin Prehospitalaria
Carlos Corts Milln, M.D. Patricia Prez Perilla, M.D. Coordinador del programa: Oscar Javier Echeverry Gmez
Lorena Gustin, M.D. Paola Xiomara Sanabria Ramirez, Revisores: TAPH Oscar Javier Echeverry Gmez
M.D. Sofia Fonseca

INSTITUCIN ACADMICA
INSTITUCIN ACADMICA Corporacin Universitaria Adventista
Universidad del Rosario Programa: Tecnologa en Atencin Prehospitalaria
Programa: Medicina de Urgencias Coordinador del programa: Jair Flrez Guzmn
Coordinador del programa: Luis Eduardo Vargas Revisores: TAPH Jess M. Espinosa Echavarra,
Revisores: M.D. Juan Gabriel Pieros, M.D. Luis Car- TAPH Alejandro Gmez lvarez, Lina Ortiz
los Franco A., M.D. Luis Eduardo Vargas

INSTITUCIN ACADMICA INSTITUCIN ACADMICA


Universidad Autnoma de Manizales Universidad de Antioquia
Programa: Tecnologa en Atencin Prehospitalaria Programa: Tcnicos profesionales en atencin pre-
Coordinador del programa: Jorge Eliecer Rodrguez hospitalaria
Giraldo Coordinador del programa: Silvia Mara Echeverri
Revisores: Enfermero Alexander Restrepo Ardila Gonzlez
Revisores: M.D. Silvia Mara Echeverri Gonzlez

INSTITUCIN ACADMICA
Universidad del Valle INSTITUCIN ACADMICA
Programa: Tecnologa en Atencin Prehospitalaria SENA Antioquia
Coordinador del programa: Jorge Reinero Escobar Morantes Programa: Tcnicos profesionales en atencin pre-
Revisores: M.D. Jorge Escobar Morantes, Omar hospitalaria
Vivas, Alejandra Daz Coordinador del programa: Beatriz Elena Tamayo
Revisores: M.D. Jairo Hernn Velsquez, TAPH Ana
Mara Muoz Gmez
Autores
Segunda Edicin 2012

Adriana Correa Arango Jenny Imelda Torres Castillo Luz Adriana Escobar Mora
Mdica y Cirujana Residente Medicina de Emergencias Enfermera
Alejandro Gmez lvarez Jorge E. Caicedo Lagos Marcela Rodrguez
TAPH Mdico Cirujano Psiquiatra
Alexander Paz Velilla Jorge Ivn Lpez Jaramillo Maria Eulalia Tamayo Prez
Mdico Cirujano Mdico y Cirujano Pediatra Neonatloga
Ana Mara Hernndez Montoya Jorge Meja Martha Luca Vallejo Bravo
CICR Anestesilogo Pediatra Neonatloga
Andrs M. Rubiano Escobar Jorge Ospina Duque Matthieu Laruelle
Neurocirujano Psiquiatra CICR
ngela Mara Pulgarn Torres Jos Julin Escobar Mayla Andrea Perdomo Amar
Enfermera Cirujano Medicina de Urgencias
Carlos Mantilla Toloza Jos Ricardo Navarro Miriam Paz Sierra
Psiquiatra Anestesilogo Mdica Cirujana
Carlos E. Vallejo Bocanumen Juan Carlos Villa Velsquez Norberto Navarrete
Medicina de Urgencias Mdico y Cirujano Medicina de Emergencias
Carolina Tamayo Mnera Juan Fernando Valencia Oscar J. Echeverry
Pediatra Intensivista Mdico TAPH
Clara A. Mnera Betancur Julio Csar Bermdez Paula Andrea Anduquia V.
TAPH Medicina de reas Silvestres Enfermera
Claudia M. Neira Velsquez Leonardo Rodrguez Paula M. Arbelez
Medicina de Urgencias Anestesilogo Enfermera
Diana Garavito Lida Janeth Gonzlez Sandra P. Osorio Galeano
Mdica Qumica Farmacutica Enfermera

Diego Moreno Bedoya Lina Mara Pea Acevedo Sandy Marcela Pinzn
Enfermero Mdica Residente Medicina de Emergencias

Edwin A. Echeverri Patio Ludwing Pjaro Piedad Tatiana Flrez Aranda


Comunicador Social Psiquiatra Especialista en Epidemiologa

Enrique Ma. Velsquez V. Luis A. Camargo Ubier Eduardo Gmez


Pediatra Neonatlogo Tcnico en Emergencias Mdicas Toxicologa Clnica

Goldie Ofir Gmez Vanegas Luis A. Aristizbal Vsquez Wilmer Botache Capera
Ingeniera Qumica Servicio de Urgencias Cirujano General

Guillermo Rodrguez Luis Carlos Franco A. Yury Forln Bustos Martnez


Ortopedista y Traumatlogo Ginecologa y Obstetricia Medicina de Emergencias

Jaime Augusto Maya Cuartas Luis Eduardo Vargas


Especialista en Salud Ocupacional Medicina de Emergencias
Jenny Castro Canoa Luisa Fernanda Zapata
Mdica Cirujana TAPH
Introduccin

Las Guas de Prctica Clnica son revisiones y pronunciamientos desarrollados en forma


sistemtica con el propsito de facilitar y racionalizar la toma de decisiones para la ms
adecuada atencin de un importante grupo de condiciones clnicas. Estas guas resultan
vlidas en la medida que su uso conduzca a una mejor calidad en la atencin y la apli-
cacin ms racionales de los recursos disponibles.

El Ministerio de Salud y Proteccin Social como parte de sus programas de fortaleci-


miento institucional, ha publicado con esta dos ediciones de las denominadas Guas
Bsicas de Atencin Mdica Prehospitalaria, incluyendo en esta versin un total de
cincuenta y cinco guas para ser implementadas en el mbito prehospitalario.

Dado la importancia del tema y el continuo reclamo de este tipo de material, se determin rea-
lizar la presente edicin de las Guas Bsicas de Atencin Mdica Prehospitalaria, profun-
dizando el trabajo iniciado con las Guas de Manejo de Urgencias. Estas guas representan
un aporte importante en el cumplimiento del propsito de disponer de lineamientos ba-
sados en la mejor evidencia posible y mejorar la calidad de la atencin de estos servicios
en Colombia.

Las Guas Bsicas de Atencin Mdica Prehospitalaria no son camisas de fuerza que
limiten o desconozcan la autonoma intelectual de las instituciones y de los profesionales
de la salud. Deben ser consideradas como sugerencias en concordancia con una conducta
institucional adoptada por consenso y de acuerdo con los recursos existentes.

Se reconoce que en el pas existen diferentes niveles de capacidad tecnolgica y por lo tanto,
los profesionales de la salud y las instituciones del sector, debern ejercer su buen criterio
para determinar el alcance del manejo de una entidad clnica especfica en el mbito prehos-
pitalario, teniendo en cuenta para ellos los recursos humanos y tcnicos disponibles.

Las guas fueron elaboradas por profesionales expertos en el manejo prehospitalario,


provenientes de diferentes centros acadmicos y grupos de atencin prehospitalaria,
bajo la direccin de un equipo acadmico liderado por profesionales vinculados con el
Centro de Simulacin de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia.

El Ministerio de Salud y Proteccin Social confa que esta segunda edicin de las Guas
Bsicas de Atencin Mdica Prehospitalaria, sea de utilidad para todos los actores del
sistema involucrados en esta sensible temtica.

COMIT EDITORIAL
Presentacin

Las caractersticas del pas y su estado de desarrollo industrial y social, hace que se encuentre
sometido a amenazas de tipo natural, tecnolgico y antrpico; estas ocasionan situaciones
de urgencia, emergencia y desastre, generando traumatismos de orden econmico y social,
afectando el estado y las condiciones de salud de la poblacin expuesta, debido a los efectos
que generan en las personas, los recursos, los procesos y las alteraciones al medio ambiente.

El desarrollo de la atencin prehospitalaria en nuestro medio ha sido identificado como una


de las prioridades en el fortalecimiento del sistema de salud para el manejo de urgencias,
emergencias y desastres, haciendo parte fundamental de los Sistemas de Emergencias Mdicas
(SEM). Comprende el conjunto de acciones de salvamento, atencin mdica y rescate que
se le brindan a un paciente urgente en el mismo lugar de ocurrencia del hecho o durante su
transporte hacia un centro asistencial o cuando es remitido de un centro asistencial a otro. Esta
atencin la realiza personal capacitado y equipado que busca fundamentalmente interrumpir
el dao a la salud, estabilizar las condiciones del paciente y transportarlo de forma segura a
un hospital.

La atencin prehospitalaria en Colombia requera de una herramienta prctica de gestin que


permitiera orientar de manera ms precisa la labor de muchos profesionales del sector que
atienden situaciones crticas, y de esta manera mejorar la calidad de la asistencia de nuestros
pacientes antes de su manejo definitivo en los centros asistenciales.

El Gobierno Nacional a travs del Ministerio de Salud y Proteccin Social atiende entonces
la necesidad de fortalecer la atencin prehospitalaria y de disear y desarrollar un Sistema de
Emergencias Mdicas que, tal y como lo ordena la Ley 1438 de 2011 en su artculo 67, per-
mita la coordinacin y articulacin de todos los actores que intervienen en la atencin integral
de las emergencias mdicas, y que permita mejorar la oportunidad, calidad e impacto de la
prestacin de los servicios en salud.

Resulta satisfactorio presentar esta segunda edicin de las Guas Bsicas de Atencin Mdica
Prehospitalaria, que confiamos se constituya en un documento permanente de consulta en las
entidades que brindan estos servicios. En el desarrollo de esta versin, financiada con recursos
de este Ministerio, quiero destacar el esfuerzo hecho por el grupo de profesionales expertos
convocados, quienes de manera denodada dedicaron parte de su tiempo para llevar a buen
trmino esta importante iniciativa, as como el esfuerzo del equipo de trabajo del Centro de
Simulacin de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia en la tarea de coordinar
la tarea encomendada.

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL


ndice

GUAS TCNICAS
Riesgos Ocupacionales 23
Aseguramiento de la Escena 39
Bioseguridad y Asepsia 47
Manejo de Materiales Peligrosos 55
Clasificacin de Pacientes 67
Va Area 85
Reanimacin Cardiopulmonar y DEA 109
Reanimacin Peditrica 125
Reanimacin Neonatal 145
Canalizacin de Venas 157
Acceso Intraseo 165
Cdigo Rojo 173
Sonda Nasogstrica 181
Sonda Vesical 187
Analgesia y Sedacin 193
Inmovilizacin y Transporte 203
Transporte de Pacientes en Ambulancia Terrestre 223
Traslado Peditrico y Neonatal 233
Transporte Areo 251
Dotacin de Botiquines 269
MEC 285
Seguridad en la APH 291

GUAS TRAUMA
Paciente Politraumatizado 305
Trauma Craneoenceflico 315
Trauma Raquimedular 325
Trauma de Trax 335
Trauma Abdominal 347
Trauma Peditrico 357
Trauma Geritrico 371
Parto de Emergencia 381
Trauma en Embarazo 389
Shock Hipovolmico 403
Picaduras y Mordeduras 411
Lesiones por Fro 425
Lesiones por Inmersin 433
Lesiones por Descargas Elctricas 447
Lesiones por Aplastamiento 463
Paciente Suicida 473
Trauma en Extremidades y Pelvis 483
Quemaduras 497

GUAS CLNICAS
Crisis Asmtica 513
Infarto Agudo de Miocardio 521
Arritmias 551
Hemorragias de Vas Digestivas 575
Enfermedad Cerebrovascular 583
Estatus Convulsivo 591
Urgencia Psiquitrica 597
Enfermedad por Altura 613
Intoxicaciones 619
Anafilaxia 645

GUAS EN SITUACIONES DE CONFLICTO


Misin Mdica 657
Actuacin en Situaciones Crticas 663
Contaminacin por Armas 679
Efectos Traumticos de las Explosiones 687
Intervencin Psicosocial 699
GUAS
TCNICAS
Riesgos Ocupacionales

Diego Moreno Bedoya INTRODUCCIN causa de consulta en Medicina General. Es la primera causa de remediar las condiciones que causan trastornos y lesiones
Enfermero, Universidad reubicacin laboral y la segunda de pensiones por invalidez. ocupacionales.
de Antioquia, Todas las profesiones, actividades y oficios, incluyendo el personal de Atencin Prehos-
Diplomado en Gestin pitalaria (APH), estn expuestos a diferentes factores de riesgo que pueden potenciar la En el caso de los riesgos psicolgicos, especficamente el A continuacin se listan las cuatro patologas de origen
de Riesgos de Desastres; aparicin de accidentes de trabajo y, dependiendo de ciertas condiciones especiales, enfer- trastorno de estrs postraumtico (TSPT), estudios realiza- ocupacional mas frecuentes en esta rea de trabajo:
Magister en Salud Ocupa- medades profesionales. dos en otros pases, revelan que la prevalencia global del
cional. TSPT oscila entre el 1 y el 14 %, variabilidad explicada por Trastornos de trauma acumulativo
Docente Atencin Prehos- La salud ocupacional se define como el conjunto de actividades multidisciplinarias enca- los criterios diagnsticos empleados y el tipo de poblacin Lumbalgias: Mecnicas, no mecnicas.
pitalaria Universidad CES, minadas a la promocin, educacin, recuperacin y rehabilitacin de los trabajadores, objeto de estudio. En estudios sobre individuos de riesgo Accidentes: Biolgicos, traumas de tejidos blandos y
UNAC, FUCS; para protegerlos de los riesgos de su ocupacin y ubicarlos en un ambiente de trabajo de (veteranos de guerra, vctimas de erupciones volcnicas o osteomusculares.
Instructor Breathing Appa- acuerdo con sus condiciones fsicas, psicolgicas y sociales. Sin embargo, es importante atentados terroristas) pueden encontrarse cifras de preva- Riesgo psicolgico: sndrome de la compasin y sndro-
ratus School, recordar que la APH es una profesin que no conserva por lo general un escenario comn lencia que van del 3 al 58%. Lo que puede confirmar es me de estrs postraumtico.
Devon, UK; en cada intervencin, sino que vara de acuerdo a la naturaleza del incidente. que los programas de deteccin e intervencin son impor-
Instructor USAID - OFDA tantes y deben implementarse para este tipo de profesiones TRASTORNOS DE TRAUMA ACUMULATIVO
y Sistema Nacional de Esto obliga a desarrollar unas estrategias encaminadas a la creacin de parmetros estn- u oficios en sus respectivos lugares de trabajo. (TTA)
Bomberos de Colombia; dar que garanticen la aplicacin de unos principios bsicos de seguridad, que permitan
Jefe Nacional de Gestin identificar y controlar riesgos en la escena tanto de tipo ambiental fsicos, psquicos y Relacin de enfermedades ocupacionales especficas que se Los TTA son una familia de trastornos de los msculos,
de Riesgos Grupo xito. biolgicos. Esto conduce a realizar un estructurado plan de control de riesgos donde se pueden desarrollar en el ejercicio de la APH tendones y nervios, que son causados, acelerados o agra-
incluyan acciones, recursos y conductas en la operacin. La APH, por su naturaleza, se ha convertido en un rea vados por movimientos repetitivos del cuerpo, sobre todo,
de intervencin de la salud muy interesante de abordar, cuando tambin estn presentes posturas incmodas, fuer-
La evolucin de la APH y el desarrollo de sistemas de emergencias mdicas (SEM) en mu- porque cumple con todos los requisitos en los que, en ma- zas altas, esfuerzos de contacto, vibracin, o fro.
chas ciudades y localidades del pas han generado la necesidad de la inclusin de la salud teria de salud ocupacional, un profesional de la salud de-
ocupacional e higiene y seguridad industrial en el mbito de la atencin de emergencias. Por manda en servicio de urgencias hospitalario. Pero tambin Es importante diferenciar los TTA de la fatiga, ya que
esta razn, se ha contemplado este captulo, con el fin de proporcionar a los lectores aspec- involucra acciones complementarias como la conduccin, los trastornos de trauma acumulativo no son fatiga. La
tos importantes a tener en cuenta durante la prestacin de servicios en esta rea de trabajo. levantamiento de cargas, la exposicin al ruido, vibracio- fatiga es clasificada como el cansancio, el esfuerzo fsico
nes, temperaturas extremas, movimientos violentos y acci- y la incomodidad que desaparecen pocos minutos u horas
RECURSOS NECESARIOS dentes de transito entre otros. Estas actividades, necesarias despus de que se cesa la actividad. Actividades repetidas
para el ptimo desarrollo de un servicio prehospitalario, y prolongadas que podran causar problemas a largo pla-
Recursos Humanos: Equipo de salud ocupacional (Coordinador de Salud ocupacional, han comenzado a desencadenar la aparicin de una serie zo casi siempre tambin causan fatiga. Aunque el estar
Mdico especialista en medicina del trabajo, formacin y prevencin.) de trastornos que estn directamente asociados a este tipo fatigado despus de realizar ciertas tareas en el trabajo
de trabajo. Sin embargo, no se han identificado enferme- ciertamente afecta el desempeo y el vivir cotidiano e in-
Especialistas clnicos (de acuerdo a las principales incidencias y prevalencias de accidentes dades profesionales propias de esta actividad, debido a la cluso, puede causar dolor. Como regla general, cuando
de trabajo y enfermedad profesional reportadas, miembros del COPASO. reciente implementacin de este campo de trabajo dentro los sntomas persisten despus de una noche de descanso
del rea de la salud. o interfieren significativamente con el trabajo o las activi-
Sistema de vigilancia epidemiolgica ocupacional para el programa de APH: El programa dades cotidianas, son indicadores que hay algo ms serio
debe estar diseado de acuerdo a las condiciones de trabajo y factores de riesgo encontra- La exposicin a condiciones de trabajo adversas puede re- que la fatiga.
dos y debe tener los tres subsistemas (subsistema de informacin, subsistema de anlisis y sultar en dolores momentneos o lesiones a largo plazo.
subsistema de intervencin). As mismo, ambientes de trabajo mal diseados contribu- La mayora de este tipo de lesiones msculo esquelticas,
yen a una menor eficiencia y produccin, prdida de ingre- no se producen por accidentes o agresiones nicas o ais-
DESCRIPCIN DETALLADA sos, mayor nmero de reclamos mdicos e incapacidades ladas, sino como resultado de traumatismos pequeos y
permanentes. Afortunadamente, profesionales como los repetidos. Se consideran enfermedad laboral, ya que estas
Patologas comnmente relacionadas con la Atencin Prehospitalaria miembros de la American Industrial Hygiene Association patologas son ms frecuentes en los trabajadores someti-
El dolor lumbar es la tercera causa de consulta en los Servicios de Urgencias y es la cuarta utilizan una ciencia llamada ergonoma para ayudar a dos a sobrecarga mecnica, que en la poblacin en general.

25 Guas Tcnicas
Clasificacin: Los TTA segn los tipos de lesin se dividen en: do de tiempo determinado, permitiendo que trabaje Ajuste la ubicacin el ngulo del trabajo de mane- dolorosa crnica llegando a producir graves trastornos per-
el empleado trabaje a su propio ritmo o alternado ra tal que su cuerpo pueda mantener una posicin sonales, sociales y psicolgicos al individuo que los padece.
Inflamatorias: tendinitis, bursitis, sinovitis, artritis, en periodos que le proporcione descanso a las zonas cmoda sin esfuerzo y que sus brazos y antebrazos
condritis. corporales expuestas. estn relajados preferiblemente. NIOSH afirma que los principales movimientos genera-
Traumticas: desgarros, luxaciones, esguinces, fracturas. 3. Intercambie al personal, haga que los trabajadores Seleccione o disee su herramienta con un tamao y dores de lumbalgia al recoger objetos o cargas del suelo
Degenerativas: osteoporosis. desempeen diferentes tareas durante el da rela- forma que le permitan mantener su mueca en una son: movimientos en flexin anterior, flexin con torsin,
cionadas con su funcin misional con el nimo de posicin recta y cmoda y que pueda sujetarla c- trabajo fsico duro con repeticin, trabajo en medio con
Para analizar estos factores y corregirlos debidamente, es evitar esfuerzos indebidos y la repeticin de tareas. modamente (ejemplo: tijeras de trauma a la medida vibraciones y trabajo en posturas estticas. Si analizamos
preciso evaluar tareas relacionadas con el trabajo para 4. Ample el alcance de las tareas diarias, combine ac- real de la mano). esta descripcin con las tareas que se ejecutan durante una
cada uno de los factores de riesgo. Por ejemplo, se pue- tividades y gneros (los hombres en tripulaciones APH de un paciente podemos identificar una estrecha re-
den hacer preguntas como: por cuntos minutos u ho- con mujeres balancean muy bien las cargas) o utilice d. Vibracin: Dependiendo del trabajo, puede que sea lacin con factores de riesgo para el desarrollo de las lum-
ras opera un trabajador un equipo que genera vibracin? patrones de movimiento diferentes. (Puede que sea imposible aislar la mano y la mueca totalmente balgias en esta rea de la salud.
Algunas ocupaciones tienen combinaciones de esfuerzos, necesario redisear los sistemas de rotacin del per- de la vibracin. No obstante, si usted empieza a
tales como esfuerzos de contacto y postura prolongados sonal por el tipo de exposicin en el caso de la APH): sufrir sntomas de un TTA, puede que sea necesario Las lumbalgias se pueden clasificar dependiendo de su
(por ejemplo, la utilizacin de tijeras mal diseadas en un Acciones que requieren fuerza (levantar, cargar, minimizar la exposicin a la vibracin. Esto se puede etiologa en:
puesto de trabajo de difcil acceso, como es el piso). elevar, etc.) lograr escogiendo herramientas adecuadas, limitando
Escoja guantes que le permitan agarrar mejor su tiempo de exposicin a esos equipos fuente de Lumbalgia mecnica: Es la ms relacionada con la APH y
Los TTA son una de las principales causas de tiempo per- los objetos u a su vez proteja las manos de los vibraciones y garantizando apropiados esquemas de el dolor se origina con el movimiento, mejora con el repo-
dido en muchas empresas, en donde se utiliza mucha mano empleados. mantenimiento a los equipos y herramientas. so, no existe dolor nocturno espontneo. Puede ser debido
de obra. Es posible que sea necesario analizar su entorno Recoja menos objetos pesados a la misma vez a alteraciones estructurales o sobrecarga funcional.
especfico, ajustar o aadir equipos, y sobre todo modifi- para reducir el peso de carga.
car procedimientos. El aplicar la ergonoma al lugar de tra- Seleccione herramientas o equipos que ayuden a LUMBALGIAS MECNICAS Lumbalgia no mecnica: El dolor es diurno y/o nocturno, no
bajo puede ayudarlo a usted y a su empleador a encontrar reducir el peso. cede con el reposo, puede alterar el sueo. Su origen puede ser:
el debido equilibrio entre los requisitos de produccin y las Utilice la gravedad para facilitar el manejo de cargas. Se definen por la presencia de dolor en la regin verte- Aneurisma artico abdominal, patologa ginecolgica, patolo-
capacidades de los trabajadores, reduciendo la posibilidad Utilice las manijas para agarrar los objetos con bral o paravertebral lumbar, que se acompaa, frecuente- ga pancretica, patologa urolgica, patologa digestiva.
de que los TTA se presenten. mayor facilidad. mente, de dolor irradiado o referido. Tener presente que
la lumbalgia no es un diagnostico ni una enfermedad sino INTERVENCIN PREVENTIVA
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIN b. Esfuerzos prolongados debido al contacto con herra- un sntoma, y por lo tanto, puede ser debido a mltiples
mientas y equipos: Algunas tareas requieren de la utiliza- enfermedades de diferente gravedad y repercusin. Para intervenir en las lumbalgias se recomienda:
Los especialistas de la ergonoma ofrecen numerosas so- cin de herramientas y equipos que deben ser operadas Educacin para el personal:
luciones que hacen que el lugar de trabajo sea un entorno por el personal, tenga en cuenta utilizar los sistema de La lumbalgia es un padecimiento frecuente; alrededor del 80%
ms favorable para los empleados. Se le ha prestado mu- palanca o al menos, tcnicas donde se evite la repeticin de la poblacin experimentar dolor lumbar en algn momen- Los mtodos seguros y efectivos de control de sntomas y
cha atencin sobre todo a TTA. A continuacin se ofrecen de movimientos. to de su vida, afectando a todas las edades, con un pico de las modificaciones razonables de la actividad.
varias posibles correcciones o soluciones a los seis factores Prefiera herramientas con manijas o agarraderas de incidencia alrededor de los 45 aos para ambos gneros. Las posibilidades de recidivas y los mejores mtodos
de riesgo que pueden potenciar la aparicin del TTA. materiales que cedan al aplicar presin, por ejemplo: el El 90% de las lumbalgias corresponden a una lumbalgia para evitarlas, cuando se han identificado factores de
caucho, en vez de superficies duras (por ej., metales). mecnica, que tiene su origen en las estructuras vertebrales riesgo como determinados hbitos posturales y de ma-
a. En las actividades repetidas y prolongadas: Use apropiadamente las herramientas, de acuerdo a o paravertebrales lumbares. La mayora de los episodios nejo de cargas, la obesidad, o el consumo de tabaco.
1. Utilice apoyos mecnicos por ejemplo, apoyos para su utilidad y diseo. de dolor lumbar son benignos, no incapacitantes y auto El trabajador afectado debe visitar a su mdico si
el brazo o la mueca al utilizar el teclado, o herra- Acolche su mano o utilice guantes. limitados y no generan consulta mdica. observa un empeoramiento de los sntomas neurol-
mientas elctricas en vez de manuales. sta es la so- gicos o del estado general, una disfuncin intestinal
lucin ms prctica. c. Postura: Recuerde que esta juega un papel fundamental en Las que generan consulta son una de las primeras causas de o vesical. Y, por supuesto, tambin debe visitar a su
2. Ajuste las normas de trabajo y modifique la canti- las tcnicas de la APH, pero si no se adoptan en formas co- baja laboral en todo el mundo occidental, siendo tambin mdico cuando los sntomas no mejoran con el tra-
dad de trabajo que se debe desempear en un pero- rrectas y seguras, pueden contribuir al desarrollo de un TTA. un motivo muy frecuente de incapacidad y de enfermedad tamiento inicial.

Riesgos Ocupacionales 2626 2727 Guas Tcnicas


RECOMENDACIONES SOBRE ACTIVIDAD ACCIDENTES DE TRABAJO EN ATENCIN Sndrome de la compasin o trastorno de estrs postrau- Para muchos las emergencias toman prevalencia sobre las de-
FSICA PREHOSPITALARIA mtico (TSPT) ms responsabilidades y actividades, dedican su tiempo ente-
ro a las tareas engendradas por la emergencia, al menos en el
Las personas con lumbalgia aguda deben evitar temporal- El accidente de trabajo se define como todo suceso En 1994 se introduce el concepto de vulnerabilidad uni- periodo del posimpacto inmediato. Por lo tanto cada miem-
mente realizar actividades que producen sobrecarga mec- repentino que sobrevenga por causa o con ocasin del versal, que sostiene que no existe ningn tipo de entrena- bro del equipo de APH debe estar capacitado para prever los
nica lumbar, tales como sentarse de manera incorrecta, los trabajo, y que produzca en el trabajador una lesin or- miento que pueda eliminar totalmente la posibilidad de signos del agotamiento a fin de que puedan reconocerlos no
giros y los gestos o posturas en flexin del tronco. gnica, una perturbacin funcional, una invalidez o la que una persona que trabaja con vctimas primarias sea solo en ellos mismos, sino tambin en sus compaeros. Los
muerte. Bajo esta definicin se puede encontrar una afectada por el sndrome de estrs postraumtico (sndro- sntomas se manifiestan en cuatro dimensiones principales:
gran cantidad de eventos que perfectamente cumplen me de la compasin). Esto se debe a que todas las personas Cognoscitivas, psicolgicos, somticos y conductuales.
con las condiciones para ser accidente de trabajo en la que realizan este tipo de trabajo, ya sea por largo tiempo
APH; sin embargo existen ciertos grupos de accidentes o por una sola experiencia, son vulnerables al estrs post El bienestar del personal de atencin prehospitalaria
identificados epidemiolgicamente en el rea de la salud traumtico. Este se produce cuando una persona ha sido
que vale la pena resaltar por su estrecha relacin con las expuesta a un evento traumtico, ya sea directamente, por Situaciones comunes para el tipo de trabajo en el rea de la
situaciones de la APH: ser testigo, por la inminencia de sufrir lesiones o la muerte. APH como incidentes con multitud de lesionados, acciden-
Ante el evento traumtico se responde con miedo intenso, tes automovilsticos, emergencias en espacios confinados,
Accidentes Biolgicos: Por puncin, heridas con objetos horror o sensacin de desesperanza. incendios estructurales, trauma en nios y adolescentes,
cortopunzantes contaminados o contacto directo con l- amputaciones, casos de abuso sexual y muerte de compa-
quidos de precaucin universal. Los individuos que tienen mas riesgo de desarrollar el TSPT eros de trabajo y de otras personas del sector de atencin
son aquellos con historia de exposicin a traumas, accidentes de emergencias, se convierten en situaciones estresantes
Accidentes por trauma de tejidos blandos y sistema severos, abuso criminal o familiar, asalto, peligro de su propia para el personal que estn involucrados en estos inciden-
osteomuscular: Relacionados con la manipulacin de vida o la de sus seres queridos, enfermedades crnicas o tras- tes. Durante estas situaciones se debe tener un especial cui-
camillas de ruedas, objetos y superficies pesadas, cor- tornos psicolgicos, pobreza extrema, desempleo o discrimi- dado con dos aspectos: el primero es el manejo de expre-
tantes, calientes o por colisin vehicular, atropella- nacin y situaciones estresantes como divorcio o abandonos. sin y palabras, ya que estas pueden herir a alguien si no se
mientos, eyeccin de objetos, golpes, cadas, o con- pone cuidado en su uso, y el segundo son las acciones que
tacto con superficies abrasivas durante la atencin de Teniendo en cuenta que la forma de diagnosticar el TSPT se ejecutan, ya que estas deben estar dentro de un marco
los pacientes. es compleja y debe ser hecha por un profesional, muchas de una operacin planeada que muestre el profesionalismo
instituciones no han establecido factores de riesgo para del equipo desde los componentes de seguridad operativa y
RIESGO PSICOLGICO este sndrome, ni lo han abordado como una patologa pblica, hasta las acciones tcnicas que estn respondiendo
de origen ocupacional. Por lo tanto, se debe establecer un a las demandas del incidente.
Los socorristas, bomberos y personal de APH en su ma- programa de vigilancia para este riesgo en la APH.
yora son personas emocionalmente sanas, pero debido a Esto es importante en la APH, pues la forma como los pa-
Figura 1 Ejercicios para la prevencin del dolor lumbar la naturaleza de su oficio estn siendo sometidos a expe- Como prevenirlo cientes o la comunidad reaccionen tiene una particular in-
riencias traumticas y a prdidas humanas que van mas fluencia en la conducta del personal de y pueden modificar
El ejercicio aerbico suave, como caminar, bicicleta esttica o all de las vivencias que se manejan a diario en el comn El estrs al que estn expuestos los trabajadores de socorris- los dos aspectos que hemos mencionado de manera nega-
nadar, puede ser recomendado a partir de la segunda sema- de las personas. mo en general, y especialmente los de la APH, que partici- tiva fomentando la violacin de principios ticos de comu-
na para evitar la debilidad muscular, hasta que el trabajador pan en las operaciones en una emergencia o desastre, pueden nicacin y de principios de seguridad operativa que pueden
afectado vuelva a su actividad normal. Las recomendaciones Con frecuencia, el impacto emocional en una emergen- producir reacciones de estrs acumulativo, incluido el TSPT, potenciar la aparicin de accidentes de alto impacto como
relacionadas con el tipo de trabajo dependen de la edad del cia o desastre persiste tras el impacto fsico, manifestado depresin y signos de agotamiento despus de que esta ha consecuencia de la falta de seguridad en la operacin. Por
paciente, su estado de salud general y de las demandas fsicas en reacciones y trastornos los cuales deben detectarse y sido resuelta parcial o totalmente. La asistencia sistemtica esta razn, el personal de APH debe fortalecer el compo-
que requiera su actividad laboral; pero, en general, el objetivo manejarse adecuadamente, con el fin de procurar la su- que ofrece la oportunidad de recibir ayuda e intervenciones nente profesional de intervencin en crisis, que le permita
teraputico debe ser un retorno temprano y gradual a la vida peracin de cualquier tipo de trauma en progreso y del concretas destinadas a calmar la tensin y rendir el informe manejar la situacin en lo relacionado con la comunidad y
normal. A continuacin se ilustran algunos ejercicios que duelo por las diferentes prdidas y una reconciliacin con verbal, ayudar al trabajador a la reduccin de las repercusio- en lo relacionado con los principios ticos y operativos del
pueden contribuir a la prevencin del dolor lumbar. el medio que lo rodea. nes de los efectos de la atencin de emergencias o desastres. equipo de trabajo.

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Tambin hace parte del bienestar los profesionales de La recreacin como factor protector: Recrear es el arte de La Bioseguridad es el conjunto de normas, actitudes y Se deben entender estas condiciones como piezas de un
la APH mantener unas ptimas condiciones fsicas, nu- entretener o divertir, y es una actividad que se ha vuelto conductas que disminuye el riesgo del trabajador de la rompecabezas que deben estar en el lugar correcto para
tricionales y mentales, porque con extrema frecuencia, necesaria en el normal desarrollo del ser humano, especial- salud de adquirir una enfermedad transmisible. Debe que la figura sea completamente formada. Si falta una de
las intervenciones en emergencias pueden tomar desde mente en aquellos que prestan sus servicios en trabajos que ser abordada en el equipo de atencin prehospitalaria estas condiciones, la infeccin no puede ocurrir.
unos pocos minutos hasta 8 horas bajo el sol, donde los involucran la atencin de emergencias y desastres. En las como una cultura e introyectada en cada individuo como
principios ticos del individuo rompen los principios de emergencias se pueden encontrar situaciones que pueden un hbito, que incluya unas esferas de conocimiento, de Formas de transmisin de las enfermedades: Los organis-
la fisiologa y se cometen abusos con el propio cuerpo. afectar a las personas, desde las vctimas hasta los profesio- conducta y de habilidades. mos patgenos pueden ingresar al cuerpo de cuatro for-
Para intervenir estas situaciones desde la prevencin es nales que las atienden. Sin embargo, es importante identifi- mas, pero hay algunos que utilizan una sola de ellas.
importante mencionar que estas posibles situaciones apa- car tcnicas de superacin de crisis post incidente tanto en el Para ayudar a prevenir la transmisin de enfermedades es
recen y que hay que identificarlas con prontitud y por el momento del retorno a la base del equipo, como despus de necesario entender de manera sencilla como ocurre una in- Contacto directo: cuando una persona toca los fluidos
otro lado debemos tener una alimentacin, hidratacin y que el individuo termina su jornada laboral. feccin, como se diseminan los organismos patgenos de una corporales de una persona infectada. Puede ocurrir
cuidados para un mejor rendimiento en el momento de persona a otra y que se puede hacer como profesional de la cuando se esta realizando un procedimiento y no se
enfrentarnos a ellas. RIESGO BIOLGICO, BIOSEGURIDAD Y salud para protegerse y proteger a los dems. tienen suficientes precauciones como no usar guantes
ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSO- desechables o no usar mascaras de resucitacin.
Alimentacin saludable: Mantenga un suplemento ener- NAL EN LA ATENCIN PREHOSPITALARIA Condiciones para contraer una infeccin: Las enfermeda- Contacto indirecto: Cuando una persona entra en con-
gtico en sus elementos personales en todo momento; esto des transmisibles son diseminadas desde una persona o tacto con algn objeto o prenda que estuvo en contac-
ayudara a mantener altos niveles de energa. Trate de comer Uno de los principales retos en la Atencin de pacientes animal infectado, a travs de insectos u objetos que han to con sangre u otros fluidos corporales como saliva
bastantes porciones pequeas durante el da para mantener en el mbito prehospitalario es aplicar tcnicas y procedi- estado en contacto con ellos. A continuacin se describen o vomito (por ejemplo cuando se atiende un accidente
constantes estos los niveles. Comer en exceso, puede redu- mientos en condiciones realmente difciles de acuerdo al las cuatro condiciones necesarias para que una infeccin de trnsito y en la calle queda una gasa impregnada
cir su rendimiento fsico y mental, despus de una comida tipo de incidente y la condicin del paciente, lo que in- ocurra y las cuatro formas como puede entrar un micror- de sangre, alguien decide recogerla sin usar guantes) se
abundante la sangre ser necesitada para el proceso de di- discutiblemente pone al personal en situaciones de riesgo, ganismo al cuerpo. est teniendo un contacto indirecto con la sangre que
gestin y no estar disponible para otras actividades. entre ellos el contacto con fluidos corporales. A continua- puede estar infectada. En este caso no se est tocan-
cin abordaremos algunos conceptos fundamentales para Para que una enfermedad sea transmitida se deben reunir do a la victima directamente, pero se esta tocando algo
Se debe asegurar una ingesta de lquidos adecuada; la hi- garantizar una atencin prehospitalaria segura tanto a los las siguientes condiciones: que estuvo en contacto con ella. Los profesionales de la
dratacin es importante para un normal funcionamiento pacientes como a los profesionales de la APH. atencin prehospitalaria deben tener cuidado cuando
del cuerpo. Por fortuna, los fluidos corporales perdidos Que el microrganismo patgeno este presente. se manipulan objetos corto punzantes como agujas y
pueden ser remplazados fcilmente por bebidas descafei- Riesgo biolgico Que haya suficientes organismos patgenos para pro- almas de catteres, ya que estos los pueden poner en
nadas y sin alcohol. El agua es generalmente la mejor be- ducir la enfermedad. riesgo fcilmente.
bida para la normal hidratacin, ya que el organismo la Entre las mltiples definiciones de riesgo, se puede descri- Que la persona sea susceptible al organismo patgeno. Transmisin por aire: A travs de gotas o aerosoles y se
absorbe ms rpido que cualquier otro lquido. Evite be- bir como la probabilidad de ocurrencia de un evento no es- Que el organismo patgeno ingrese por la ruta correcta. presenta cuando una persona inhala el microrganismo
bidas que contengan altos niveles de azcar, estos pueden perado. En ese orden se puede definir Riesgo Biolgico como patgeno presente en gotas o aerosoles a travs del es-
disminuir la tasa de absorcin de fluidos por el cuerpo y la probabilidad de infectarse con un patgeno durante una tornudo o tos de una persona infectada.
adems causar malestar abdominal. actividad usualmente laboral. No se puede concebir el riesgo Contacto con vectores: Sucede cuando la piel es pene-
biolgico como una contingencia exclusiva del rea de la sa- trada por un agente infeccioso como una mordida de
Un indicador de una adecuada hidratacin es la frecuente lud; tambin esta incluido en mltiples actividades laborales un animal, picadura de un insecto o aguijn.
miccin, si esta se torna poco frecuente o adopta un color y no laborales de la sociedad.
amarillo oscuro, puede ser un indicador de deshidratacin. Enfermedades trasmisibles relacionadas con la atencin
El riesgo biolgico se convierte en un componente permanente prehospitalaria
El ejercicio: Cuando se tiene una buena condicin fsica se de la atencin prehospitalaria porque aunque en ocasiones no
puede manejar trabajos estresantes con mayor facilidad, ya este presente en las atenciones, siempre debe ser valorado y Algunas enfermedades transmisibles se pueden diseminar de
que los programas de ejercicio dirigido mejoran la fortale- controlado, sin embargo para evaluar su presencia y estable- una persona a otra. Las enfermedades que a continuacin
za y el rendimiento, evitando as la aparicin de lesiones cer su control se debe tener en la cuenta formas y condiciones se describirn son de especial cuidado y desde la atencin
osteomusculares y accidentes por fatiga. de transmisin, estrategias y medidas de prevencin. Figura 3 Condiciones para que una infeccin se desarrolle prehospitalaria se pueden prevenir su contagio utilizando

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correctamente las medidas de bioseguridad. Ejemplos: her- Esquemas de vacunacin completos: En cada uno de ltex entre otros. Constituyen el mnimo estndar de Higiene personal: Buenos hbitos de higiene personal,
pes, meningitis, tuberculosis, hepatitis, SIDA. los integrantes del equipo de APH, debidamente regis- cuidado para la atencin de pacientes que ofrezcan la como es un buen lavado de manos, ayudan a prevenir
trados en un carnet de vacunacin. mnima exposicin a fluidos corporales. Cuando se tra- enfermedades infectocontagiosas. Siempre se debe lavar,
Los profesionales de la salud deben evitar el contacto, Monitoreo de los procedimientos: estos pueden iden- ta de hemorragias abundantes se recomienda usar doble enjabonar, restregar y vigilar que su ropa no este contami-
tanto directo como indirecto, con lquidos corporales de tificar fallas y sugerir el rentrenamiento del personal; guante. Los guantes deben ser removidos y desechados nada con algn tipo de fluido corporal. El lavado de ma-
personas heridas. El contacto con sangre puede permitir determinar quien recibir el entrenamiento, disear un cuando se termina la atencin de un paciente, es decir, nos es el mtodo mas simple y efectivo para el control de
que un patgeno entre al organismo a travs de pequeos procedimiento para evaluar y tratar cualquier acciden- un par de guantes por paciente, incluso de debe seguir enfermedades transmisibles, siempre se deben lavar antes,
laceraciones o abrasiones de la piel u otras entradas. Es por te biolgico o exposicin inadecuada (reporte de cual- este principio en incidentes con multitud de lesionados. y despus de la atencin de un paciente incluso cuando se
esto que debemos siempre seguir las normas o precaucio- quier accidente biolgico que ocurra durante el turno Estos guantes no deben ser utilizados para limpiar la han utilizado guantes
nes universales de bioseguridad para as evitar cualquier antes de que este termine). ambulancia, equipos, herramientas, accesorios o super-
tipo de contagio. Establecer un tratamiento segn protocolo definido a ficies. Para esta actividad se deben utilizar guantes para En ocasiones no es posible en los escenarios de APH en-
aquellas personas que han experimentado un accidente limpieza o aseo general. Adems se recomienda que se contrar recursos de agua como lavamanos o duchas, y es
Esquema de vacunacin para todo el personal de la salud: biolgico, determinar un procedimiento de seguimiento deben cambiar cuando hay sudor abundante en el inte- importante utilizar elementos substitutos como compues-
DPT (difteria, pertrusis, tetanus), polio, hepatitis B, MMR a aquellas personas que tuvieron un accidente biolgico rior del guante o en caso de ruptura. tos de alcohol glicolado entre otros, sin embargo una vez
(parotiditis viral, rubola, sarampin), iinfluenza. y han iniciado el tratamiento preventivo y capacitar al Proteccin ocular: La mejor alternativa es utilizar gafas se haga la transferencia del paciente en el hospital se debe
personal en el diligenciamiento del formato del reporte de proteccin o de seguridad, sin embargo gafas pres- realizar all un buen lavado de manos.
Formas de proteccin para el riesgo biolgico de exposicin. critas son aceptables como proteccin ocular si se tie-
Tcnicas para la proteccin contra substancias de precau- nen repuestos durante la jornada de trabajo. Prcticas seguras en el trabajo: Estas ayudan a reducir el riesgo
A continuacin se describirn tres estrategias bsicas para cin universal: Estas tcnicas provienen de la sigla inglesa Mascarillas o caretas: Ocasionalmente se puede necesi- de exposicin en los sitios de trabajo. Prcticas seguras incluyen:
la reduccin del riesgo biolgico y el control de la exposi- BSI (Body Substance Isolation) y son un concepto de la tar en casos donde es inevitable estar expuestos a sal-
cin a sustancia de precaucin universal, desde un punto prctica del control de infecciones que han sido diseadas picaduras de fluidos corporales como en un parto, una Disposicin adecuada de elementos cortopunzantes
de vista ocupacional: para permitir un acercamiento a las sustancias de precau- herida vascular arterial o traumas severos, sin embargo (agujas, hojas de bistur) en contenedores resistentes
cin universal. Los mecanismos ms comunes en la APH no es prctico usarlas en muchas situaciones. seguros y bien marcados.
Precauciones generales para el control de riesgos biolgi- por los que se puede tener un accidente biolgico son: Calzado: En la APH este debe ser cerrado e impermea- Correcta disposicin de ropa sucia o contaminada tan
cos: Las tres reas en las que se deben desarrollar polti- Salpicadura de sangre u otros lquidos corporales. ble para evitar la penetracin de fluidos corporales, y pronto como sea posible en roperos marcados y desti-
cas claras para el personal y las instituciones tendientes Superficies contaminadas. se recomienda la utilizacin de proteccin con punteras nados solo para esto.
a controlar el riesgo biolgico y son: equipo y ropa que Punzadas accidentales con agujas y almas de catter resistentes a impactos para posibles lesiones en terre- Limpieza y desinfeccin de todos los equipos y superficies
proporcione proteccin al individuo; plan de manejo de usadas. nos hostiles o cada de objetos pesados como camillas u que estn sucios con sangre u otros fluidos corporales.
herramientas, equipos y accesorios contaminados en las Contaminacin oral, debida a un lavado de manos otros equipos propios de una ambulancia. Lavado de manos con agua y jabn despus de cada
escenas, bases y centros de acopio de residuos y procedi- inapropiados. Uniformes: Aunque poco se describe, los uniformes se con- asistencia o cada utilizacin del bao.
mientos estndar de limpieza y desinfeccin de equipos. taminan con facilidad en la APH, por esta razn se debe No comer o tomar ninguna clase de bebida, no fumar,
Estas deben ser concebidas y desarrolladas con base en A continuacin se describen, a manera de recomendacin, desarrollar un procedimiento que reglamente el cambio no aplicacin de maquillaje, no manipulacin de lentes
las necesidades y orientaciones de la APH que el equipo las tcnicas que OSHA recomienda para el control de ex- de uniforme cada vez que en la atencin de un paciente de contacto, no tener contacto con boca, nariz u ojos de
realiza cotidianamente. posiciones y evitar el accidente biolgico: se contamine o la utilizacin de cobertores impermeables ninguna clase mientras se esta en asistencia o en reas
desechables. Los uniformes no deben ser pijamas, debido a donde hay material contaminado.
Plan para el control de exposiciones: Es debe ser un siste- Elementos de proteccin personal: Los elementos de protec- que el trabajo en APH requiere exponerse a superficies cor- Tambin es importante saber acerca de reas, equipos o
ma diseado para proteger al personal de APH de ambien- cin personal hacen parte esencial del equipo individual de topunzantes, rugosas, vidrios rotos, substancias peligrosas contenedores que pueden estar contaminados. Deben ro-
tes donde esta presente el riesgo biolgico de acuerdo a su cada miembro de un grupo de atencin prehospitalaria. Por en el piso y, sobre todo, a atender a los pacientes en el piso, tular como riesgo biolgico todos los contenedores que
actividad. Un plan para el control de exposiciones contiene lo tanto, no se puede concebir atender pacientes en esta rea en posicin de rodillas donde se requiere de una proteccin alberguen material contaminado, tales como guantes
los siguientes elementos: sin los elementos que a continuacin se recomiendan: especial en esta parte. Se deben proporcionar todos los ele- desechables usados, vendajes, vendas adhesivas, apsi-
mentos y equipos para la descontaminacin y lavado de los tos, gasas o compresas. Tambin se deben ubicar avisos
Determinacin de la exposicin: Educacin sobre fac- Guantes desechables: en la actualidad vienen elaborados uniformes en la base o estacin, para evitar as la manipula- en las entradas de aquellas reas de trabajo donde puede
tores de riesgo biolgico en forma constante. en diferentes tipos de materiales, como vinilo, nitrilo y cin de objetos contaminados fuera de esta. estar presente material infeccioso o contaminado.

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Limpieza y desinfeccin de herramientas equipos y ac- Estos procedimientos deben ser realizados con tcnicas este completamente balanceado. Luego con la espalda rec-
cesorios (HEA): Despus de cada uso siempre los HEA Tabla 1 Elementos de proteccin personal contra expo- tendientes evitar lesiones en el paciente y en cada miembro ta lleve la parte superior del cuerpo abajo, doblando las
siciones
deben ser limpiados y desinfectados, as como las su- del equipo de trabajo y para ello se debe aprender como le- rodillas, alcance la camilla, ajuste la posicin a su tamao
perficies donde estos fueron usados. Coloque todos los ACTIVIDAD GUANTES CARETA MASCARILLA PROTECCIN
vantar y trasladar un paciente apropiadamente utilizando y ubicacin de su cuerpo a la dimensin de la camilla y
equipos usados en contenedores rotulados como material DESECHABLES OCULAR una buena mecnica corporal. levante al paciente elevando la parte superior del cuerpo
contaminado y la ropa en bolsas plsticas de la misma y brazos y estirando las piernas hasta que quede nueva-
Control de S Si Si S
manera. Es importante anotar que las personas encarga-
hemorragias
CONSIDERACIONES ANATMICAS mente de pie. Recuerde que los msculos de las piernas
das de la manipulacin de este tipo de material deben masivas S Si Si S son naturalmente muy fuertes; por eso debe entrenar estos
cumplir ciertas guas como: Cuando una persona se encuentra parada en posicin ver- movimientos para tomar control de ellos. Este movimiento
Control de S Si Si S tical, las vrtebras se encuentran alineadas una sobre otra fuera de ser extremadamente cmodo, es un mtodo muy
hemorragias
Utilizar guantes desechables y otros elementos de menores S No No S desde el crneo hasta el sacro. Este ltimo se convierte en seguro para cada individuo y el paciente.
proteccin, tales como calzado, mscaras, protecto- el eje de soporte del peso ya que las vrtebras trasportan la
res oculares. Parto de carga desde arriba hasta la articulacin sacroilaca, donde se Levantamiento de un paciente en camilla
emergencia S No No S
Lavar objetos y superficies con una mezcla de 38 distribuye el peso colectado y trasportado. Cuando una per-
cc de hipoclorito de sodio al 13% por 1 litro de Aspiracin S No No S sona en posicin de pie y comienza a levantar y a transpor- Los brazos deben permanecer extendidos y lo ms cercano
agua. manual nasal tar una carga, esta se refleja hacia los hombros, la columna posible al cuerpo, para unificar el centro de masa de la
u oral de
Para limpiar superficies se deben usar toallas de papel y vertebral lumbar, la pelvis y posteriormente las piernas. Si carga y proyectar un vector deseado a lo largo del cuerpo.
emergencia
desecharlas correctamente, despus se cubre el rea con en el momento de levantar algo o a alguien, los hombros se Para evitar que se genere un desbalance en el levantamien-
la mezcla de agua e hipoclorito y se dejar actuar mni- Manejo o S No No Si encuentran alineados con la pelvis y las manos sostenidas to de la carga se debe tener en cuenta varias cosas:
mo por 30 minutos. Despus volver a utilizar toallas de limpieza de cerca de las piernas, la fuerza que es aplicada contra la espal-
equipos
papel para remover los restos de la mezcla y desechar- contaminados da es canalizada en un solo vector hacia abajo. Asegrese que su espalda esta recta y anatmicamente
las correctamente. bloqueada en sus curvaturas normales.
Las botas sucias, zapatos de cuero u otros artcu- Esto indica que al levantar una carga con la columna en Con las piernas separadas y la espalda recta flexione las
los de cuero como cinturones deben ser lavados y Manipulacin de camillas para el traslado del paciente posicin correcta, los ligamentos y msculos que mantie- rodillas y agchese.
cepillados con jabn y agua caliente despus de su- nen las vrtebras alineadas son realmente sometidos a poca Extienda los brazos a cada lado del cuerpo, agarre la
mergirlos durante 30 minutos en la solucin de hi- Las ambulancias juegan un papel muy importante en tensin lo que permite que se pueda levantar y transportar tabla o camilla con sus manos y ubquese de acuerdo a
poclorito a 5.000 ppm. Si usted tiene un uniforme la APH y parte de ellas como las camillas, son indis- un peso considerable (mujeres 12.5 kg, hombres 25 kg) sin la posicin anteriormente descrita. Alstese para levan-
en su trabajo, lvelo de acuerdo a las instrucciones pensables para la asistencia y transporte de los pa- lesionarse la espalda. Sin embargo, una persona se puede tarse conservando el trayecto de los vectores.
del diseador. cientes. Estas son uno de los equipos ms pesados y lesionar si en el momento de levantar la carga su espalda Balancee el cuerpo de acuerdo a la necesidad, ajustn-
que al personal de atencin prehospitalaria le corres- esta complemente desalineada, doblada hacia delante o in- dose a una posicin que le permita levantar la carga
Ante un accidente biolgico: Si usted esta expuesto a san- ponde operara especialmente cuando se transporta al cluso sobre extendida. Cualquiera de estas posiciones har conservando los principios.
gre u otro fluido corporal, lave el rea tan pronto como paciente. que la fuerza desde los hombros a la pelvis sea proyectada Reposicione los pies rotndolos ligeramente hacia fue-
sea posible. Avsele su supervisor y escriba un reporte de en forma horizontal y no en vector vertical, lo que poten- ra, esto le permitir balancear mejor el cuerpo al levan-
lo que sucedi. En algunas de las fases de una operacin de ambulancia cia la utilizacin forzada de los msculos de la espalda al tarse; asegrese que todo el peso este en un solo vector
en la atencin prehospitalaria, se deben manipular las ca- tratar de mantener en posicin la columna y por lo tanto proyectado hacia el taln de los pies y que el tronco,
Su empleador debe tener un formato para esto, bien sea millas con el fin de cumplir con los planes de cuidados la predisposicin de presentar una lesin. Como primera suba primero que la cadera.
de la misma empresa o expedido por la Administradora prehospitalarios de los pacientes. Las fases donde ms pre- regla en el manejo de cargas, durante el levantamiento se
de Riesgos Profesionales (ARP) que cubre la empresa. caucin en este aspecto se debe tener son: debe mantener la espalda completamente recta sin retorcer Una consideracin de seguridad importante es la comuni-
Usted debe llenar este reporte si piensa que estuvo ex- el tronco. cacin entre los miembros del equipo al realizar este pro-
puesto a cualquiera de las situaciones antes menciona- Fase de transferencia del paciente a la ambulancia. cedimiento. Asegrese de estar siempre atento, cerca de
das. Visite al mdico y siga el conducto o flujograma es- Fase de entrega del paciente en el hospital, donde se Cuando se levante algo las piernas deben estar separadas la camilla y sujetndola de forma correcta, ya que si en
tablecido por su ARP para que se le inicie el tratamiento debe trasladar el paciente desde la camilla a la cama del entre 34 a 40 cm una de la otra y los pies perfectamente algn momento cualquier miembro del equipo pierde el
de inmediato. servicio de urgencias. asentados en el piso, esto permitir que su centro de gravedad equilibrio, el paciente tender a caer al piso, lo que obliga

Riesgos Ocupacionales 3434 3535 Guas Tcnicas


a los otros miembros del equipo a cambiar sbitamente Luego las personas ubicadas lateralmente deben soltar las Para desplazamientos prolongados, se debe adoptar una FLUJOGRAMA DE SISTEMA
el balance y contrarrestar la distribucin de cargas. Esta manos cercanas a la regin plvica femoral y sostener con la posicin mas cmoda que le permita balancear el peso a DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
OCUPACIONAL
redistribucin puede involucrar movimientos bruscos o in- mano cercana a la cintura, tambin deben girar a 90 hacia los miembros del equipo y rotar entre si para descansar las
apropiados lo que genera un mayor riesgo de una lesin en los pies del paciente. De esta manera los cuatro integrantes extremidades que intervienen en este movimiento. Cada
Objetivos
la espalda de alguno de ellos. que sostienen la camilla estarn mirando en la misma direc- integrante debe ubicarse de cuclillas, con la espalda recta
cin. El paciente debe ser transportado hacia donde los pies mirando al paciente. Dos de los integrantes se deben ubi-
Otro factor que puede potenciar el fenmeno anterior es el he- apuntan, de tal manera que este pueda identificar el movi- car a lado y lado, a nivel del cuello (una mano a nivel de ID. Factores de riesgo

cho de ser ms alto o ms bajo que el resto de miembros del miento y la direccin del recorrido (Figura 4-5). Esto puede la oreja y otra a nivel del hombro) y los otros dos a lado y
equipo. Trate de equilibrar ese desnivel doblando las piernas evitar una descoordinacin visual y de equilibrio en el pacien- lado entre las rodillas y los tobillos del paciente. Como en Anlisis de
Expuestos procedimientos No expuestos
o flexionando provisionalmente los brazos hasta restablecer el te y a su vez el mareo por movimiento. la tcnica anterior, los cuatro se deben levantar simultnea-
equilibrio y el nivel de la camilla. Recuerde no doblar la cintura. mente a una sola voz o comando, una vez arriba, los dos
Seleccin de
integrantes ubicados en la cabeza deben girar a noventa pruebas diagnsticas
Distribucin del peso grados hacia donde apunta los parietales de la cabeza y
luego los dos miembros restantes deben hacer lo igual en Aplicacin de pruebas
Trate de utilizar equipos que permitan rodar la carga, en la misma direccin. Esto permitir balancear el peso del
este caso camillas que dejen llevar al paciente rodando; sin paciente. Es importante recordar que las personas ubica- Intervencin
Positivo Negativo
embargo cuando estos recursos no estn disponibles o sim- das adelante son las encargadas de identificar y guiar el ambiental
plemente no se pueden utilizar, se debe asegurar el seguir camino a seguir, y los dos de atrs se encargan de vigilar al Intervencin
Programa en salud
ciertos lineamientos para el transporte de pacientes en for- paciente con el fin evitar distracciones de los que guan el recreacin
ma manual en una camilla rgida o plegable. camino, de esta manera se comparten funciones y se evitan Atencin
Programa a personas
los accidentes por descoordinacin. deportivo
IDX
Si el paciente se encuentra acostado en una frula espinal
Actividades Prueba
larga (FEL), o en posicin semisentado en otra camilla, hay RESUMEN DE ATENCIN EN SALUD OCU- culturales confirmatoria
que recordar que el peso de esta persona no se distribuye PACIONAL
Actividades Clasificacin
de igual forma en ambos extremos de la camilla. El 68% - integracin del cuadro
78% del peso del cuerpo de un paciente en posicin supina Figura 2 Ubicacin mirando Figura 3 Ubicacin de Flujograma de sistema de vigilancia epidemiolgica ocu-
se encuentra en el tronco, es decir ms de la mitad esta al paciente marcha pacional Resultados
hacia el lado de la cabeza y menos de la mitad hacia el lado
de las extremidades inferiores. Por esta razn, un paciente Se propone establecer un programa de vigilancia epidemio- Sintomticos Sintomticos Asintomticos
sobre una camilla rgida o plegable debe ser transportado lgica ocupacional que permita identificar en los empleados con DX sin DX sin DX
en lo posible por el personal de atencin prehospitalaria en expuestos a los factores de riesgo ocupacionales propios de Remisin
posicin de diamante, con uno de los miembros del equipo la APH, signos de enfermedades en todas sus categoras, con a especialista Programa Controles
a la cabeza, uno a los pies y uno a cada lado del tronco del el nimo de facilitar el inicio de un tratamiento apropiado y de prevencin anuales
paciente. control con base en los resultados de los anlisis a lo largo Remisin
de la vida laboral del profesional de la APH. MD laboral
Para levantar una camilla con una vctima, cada integrante
del equipo debe ubicarse de tal forma que pueda mirar al pa- Flujograma 1 Sistema de vigilancia epidemiolgica
ciente. Los miembros del equipo posicionados lateralmente ocupacional
deben ubicar una mano adyacente a la cintura y la otra en la
zona de insercin del fmur en la pelvis. A una sola voz, cada
individuo se debe levantar simultneamente con la espalda
recta. Una vez todo el equipo se encuentre de pie la persona Figura 4 Ubicacin mirando Figura 5 Ubicacin de
ubicada a los pies debe rotar dndole la espalda al paciente. al paciente marcha

Riesgos Ocupacionales 3636 3737 Guas Tcnicas


LECTURAS RECOMENDADAS

1. The American National Red Cross. Lifeguard


training. San Bruno, CA: Stay Web; 2002.

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Emergency care and transportation of the sick and
injured, near drowning and drowning. Sudbury, MA.

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U de A), Medelln, 2006.

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sobre salud ocupacional en Colombia Ministerio
de Salud.

Riesgos Ocupacionales 3838


Aseguramiento
de la Escena
Jorge Ivn Lpez Jaramillo INTRODUCCIN Identificacin: El porte de emblemas y prendas que Ubicacin del vehculo de emergencia: Una vez la tripu-
Mdico y Cirujano, Uni- identifiquen claramente las caractersticas del grupo de lacin descienda del vehculo, si las condiciones de segu-
versidad de Antioquia; Un principio fundamental al acceder a la zona de impacto en una emergencia es evitar que respuesta, el uso del distintivo de Misin Mdica para ridad lo permiten, el vehculo debe ser ubicado en el lugar
Especialista en Gerencia de los eventos adversos tengan efectos secundarios que puedan afectar al personal de seguridad, los vehculos asistenciales, as como la uniformidad de ms seguro, tanto para el personal de atencin prehospita-
la Salud Pblica CES; socorro y atencin prehospitalaria que acudan a prestar asistencia a las potenciales vctimas. la tripulacin, su documentacin, el seguimiento de las laria como para los lesionados y para el propio vehculo.
Magster Internacional en normas establecidas para vehculos de emergencia (color, Deben mantenerse activadas todas las seales luminosas
Proteccin Comunitaria y El concepto de organizacin del entorno en el lugar del accidente se entiende como el pro- sealizacin, luces de emergencia) y el uso de la indumen- hasta que se retiren del lugar del evento. Si el evento se
Promocin de la Seguridad cedimiento, previamente establecido, que tiende a proteger la vida e integridad fsica de taria adecuada segn el terreno, son algunas medidas que presenta en una pendiente, el vehculo debe ubicarse en la
de las Universidades de los auxiliadores. Esto se hace mediante la adopcin de medidas de precaucin y tcnicas pueden reducir el riesgo inherente al desarrollo de opera- parte superior. Si se trata de una curva en carretera, debe
Padua (Italia), Karolinska de delimitacin y sealizacin del rea, as como con la distribucin adecuada de las fun- ciones en el terreno. interponerse el vehculo entre el escenario y una posible
(Suecia) Pars XII (Francia) ciones para cada uno de los integrantes del equipo de respuesta a la emergencia. fuente de riesgo, evitando bloquear innecesariamente la
y Porto (Portugal). Autoproteccin: La integridad del personal de atencin circulacin de otros vehculos.
El objetivo es evitar efectos derivados del evento, tanto para los auxiliadores como para las vcti- prehospitalaria es una prioridad en el manejo de las opera-
mas y espectadores, as como procurar el control de la situacin y reducir los riesgos asociados. ciones de emergencia. Antes de llegar al lugar del evento, En emergencias mayores, el personal de atencin prehos-
se debe verificar la presencia o no de otras entidades de pitalaria, debe reportarse al puesto de avanzada respectivo
El propsito de esta gua es el de establecer la secuencia de acciones a realizar en el esce- socorro, seguridad o grupos comunitarios, as como hacer en la zona de impacto o rea crtica y el vehculo debe
nario de la emergencia para el control del riesgo en caso de emergencia, desde antes de una estimacin visual de las condiciones del terreno y la ubicarse en la central de transportes en el rea tctica, a
llegar a la zona de impacto. presencia de posibles riesgos asociados. la espera de ser llamado para la evacuacin de lesionados.
Debe, por tanto, evitarse una concentracin de vehculos
RECURSOS NECESARIOS Al llegar a la zona de impacto en la zona de impacto, pues esto entorpecer la labor de
coordinacin en el sitio de la emergencia.
La disponibilidad y uso de los recursos necesarios para el aseguramiento del rea depende La atencin de un evento deber estar basada siempre en
de la capacidad propia de respuesta del equipo de trabajo, las condiciones del rea y las proteger, informar y socorrer, utilizando en primer lugar Delimitacin y sealizacin: La labor de delimitacin del rea
posibilidades reales de uso en ambientes externos. Sin embargo, se sugiere disponer de todas las medidas de proteccin a los afectados, con el fin de riesgo debe ser realizada por el conductor usando seales
algunos elementos bsicos tales como: de evitar aumentar sus lesiones. luminosas, conos, cintas o banderas reflectivas, y procurando
dejar acceso a otros vehculos de emergencia. La delimitacin
Luces giratorias o intermitentes. Valoracin inicial: Al momento de llegar a la zona de debe contemplar la zona de impacto o rea crtica (dentro
Linternas para control de trfico. impacto, el responsable o coordinador del equipo debe de la cual slo deben acceder los grupos de salvamento,
Traje completo manga larga con bandas reflectivas o chalecos reflectivos. realizar una inspeccin rpida del lugar, para evaluar la bsqueda y rescate), el puesto de avanzada (en el lmite de la
Conos de sealizacin. naturaleza del evento, las condiciones de seguridad del anterior), lugar donde se ubica en primer nivel de mando, y la
Cintas de sealizacin. entorno y la magnitud estimada, y hacer de inmediato el zona de seguridad, que permita limitar el acceso de curiosos y
Torres de iluminacin porttiles. respectivo reporte al centro regulador o a la central de personas no necesarias para el manejo de la emergencia.
comunicaciones. Ante la presencia de otras entidades,
Se puede optar por improvisar la sealizacin con elementos del medio en caso de no se debe apoyar la coordinacin interinstitucional y pon- Funciones del personal
contar con los recursos anteriores. erse a rdenes de quien coordina, de acuerdo con la ca-
pacidad de respuesta y la competencia especfica. Si le La intervencin en la zona de impacto debe coordinarse
DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO corresponde liderar el manejo inicial de la atencin de la con todas las entidades que hagan presencia en la misma
emergencia, deber procurar coordinar, delegar y super- para atender el evento. En ocasiones suele haber ms
Antes de llegar a la zona de impacto visar las acciones que sean prioritarias. Se debe instalar recursos de los necesarios en comparacin con la mag-
un puesto de avanzada o primer nivel de mando en la nitud del evento.
Las acciones de prevencin deben comenzar desde desplazamiento mismo de las personas escena, con el fin de integrar y coordinar todos los re-
o grupos de atencin de la emergencia. Hay acciones previas de preparacin que pueden cursos y esfuerzos de los equipos de avanzada presentes Deben aplicarse en todo momento las normas de biosegu-
conducir a una reduccin del riesgo, tales como: en la escena. ridad, tanto para la tripulacin como para los lesionados.

41 Guas Tcnicas
El control del trnsito y del orden pblico compete a los Amenaza de colapso de estructuras: Cuando se est tierra o arena mientras llega apoyo de unidades contrain-
organismos de seguridad del Estado, por lo que su funcin ante le presencia de estructuras que corren peligro cendios. No se debe fumar ni permitir que se haga en las
debe limitarse a prestar apoyo en caso necesario, sin pre- de colapsar. proximidades del accidente.
tender desplazar su funcin.
Control de riesgos asociados, factores de riesgo y amena- En la noche se deben utilizar las luces del vehculo e iluminar
Si se trata de la primera tripulacin, deben asignarse fun- zas conexas la zona de impacto, o pedir que otros conductores la iluminen
ciones precisas a los tripulantes, de manera que puedan cu- con sus vehculos. En caso de niebla hay que extremar la pro-
brirse las acciones prioritarias en espera del apoyo de otras Dependiendo de los riesgos asociados, de los factores de teccin, la sealizacin y la iluminacin. Si existe fuego en los
unidades. Una vez llegue el apoyo, se pueden mantener las riesgo y de las amenazas conexas, se debe determinar la vehculos y no se encuentran los bomberos en el lugar, debe
funciones que se detallan a continuacin, distribuyendo competencia para controlarlos. Si se considera competente tratar de apagar el mismo por medio del extintor de polvo
el rea para cada unidad, dependiendo de la cantidad y para controlar todos los riesgos existentes y cuenta con qumico seco de nuestro vehculo. Si an no estn presentes
calidad de apoyo que llegue al sitio del evento. Se debe el equipo necesario, siga los procedimientos de aseguram- las autoridades de trnsito y se cuenta con las suficientes un-
informar a la central de comunicaciones la necesidad o no iento del rea propios de cada evento y reubique el vehculo idades asistenciales, se debe regular el trfico hasta su llegada
de apoyo adicional, para evitar la congestin en el lugar y a la mayor distancia recomendada para cada evento. Si no o se les pedir e indicar la forma de hacerlo a los especta-
la duplicacin de esfuerzos. conoce o tiene dudas, permanezca dentro del vehculo y dores presentes. Slo se ingresar a los vehculos una vez se
alerte a las entidades competentes. determine la seguridad de los mismos y se tenga la seguridad
En la tabla 1 se plantean las funciones que podra desem- mnima necesaria para las acciones de socorro.
pear el personal de una tripulacin en la zona de impacto, Control del pblico
teniendo en cuenta el desplazamiento de cuatro personas por Accidente areo: Se deben poner las unidades a disposicin
tripulacin. Estas funciones deben ser flexibles y dependern Uno de los factores que pueden dificultar el manejo adec- de las autoridades aeronuticas o de bomberos aeronuti-
en todo caso de un sinnmero de condicionantes; sin em- uado de la emergencia lo constituye la presencia de espec- cos; estos aplicarn lo estipulado en el plan de emergencias
bargo, puede servir de gua preliminar para la organizacin tadores en la escena, para lo cual debe procurarse su ubi- de cada aeropuerto con los grupos de apoyo y ayuda mu-
de la atencin en el sitio de la emergencia. (Ver Tabla 1) cacin fuera de la zona de impacto o rea crtica. tua. En el caso de accidentes areos en plataforma de aero-
puertos, debe esperarse la autorizacin expresa de ingreso
Casos especiales Iluminacin por parte del inspector de rampa respectivo.

Evaluacin de riesgos: Al evaluar los riesgos existentes en En algunas ocasiones, especialmente en horas de la noche, Incendio: En estos casos corresponde a las unidades contrain-
el lugar de la emergencia, se debe tener en cuenta tanto el es importante que la zona de impacto se encuentre debi- cendios la valoracin y control de los riesgos conexos. Ante
evento en s mismo, como las condiciones de trfico, los damente iluminada, para lo cual deben emplearse torres la posibilidad de presencia de materiales peligrosos, se debe
espectadores y las vas de acceso. As mismo, pueden darse porttiles de iluminacin acondicionadas a los vehculos extremar las medidas de seguridad y el porte de equipos de
otros riesgos asociados y amenazas conexas tales como: de emergencia a fin de garantizar suficiente luz para el proteccin personal y bioseguridad. Hay que observar espe-
adecuado desarrollo de las operaciones. cial cuidado en la ubicacin de los vehculos de emergencia y
Riesgo elctrico: Caracterizado por la cada de cables la presencia y direccin del viento, ya que esto puede conducir
elctricos dentro del escenario de emergencia. Aseguramiento especfico del rea al avivamiento de las llamas y la dispersin de humo y gases
Riesgo qumico: Debido a la presencia de materiales txicos. La distancia de seguridad para el estacionamiento de
peligrosos. Accidente de trnsito: En estos casos, adems de las nor- los vehculos se incrementa de forma proporcional a la mag-
Riesgo biolgico: Originado por material biolgico mas generales antes descritas, se debe procurar el asegu- nitud del evento. En estos casos las labores de rescate se ante-
peligroso. ramiento del (los) vehculo(s) accidentados, desconectando ponen a la asistencia a los lesionados.
Amenaza de incendio o explosin: Cuando se ha iniciado el contacto o la batera de los vehculos implicados en el
un incendio o existe la posibilidad de explosin en la escena. accidente e inmovilizando y asegurando el vehculo o ve- Entorno hostil: Siempre que se sospeche una situacin anmala, se
Amenaza de origen antrpico: Cuando por causa del evento hculos accidentados. Se debe comprobar el posible der- debe extremar las medidas de seguridad para el personal, segn se
se producen peleas o rias en el escenario de la emergencia, o rame de gasolina y aceite, sealizar su presencia y pedir la detalla en la Gua sobre Atencin de Situaciones Crticas.
en lugares con presencia de actores armados. colaboracin de los espectadores para que los cubran con

Aseguramiento de la Escena 4242 4343 Guas Tcnicas


LECTURAS RECOMENDADAS
Tabla 1 Distribucin de funciones del personal de atencin prehospitalaria
1. Morra A, Odento L. Desastre Medicine: from alarm
MOMENTO CONDUCTOR COORDINADOR TRIPULANTE 1 TRIPULANTE 2
to evacuation. Disponible en emedicine.com
1 Ubica el vehculo de manera Verifica las condiciones de Verifica el equipo Verifica el equipo de seguridad
segura mientras baja la tripulacin seguridad del entorno antes de de seguridad personal 2. lvarez C, et al. Seguridad y control del lugar del
bajar del vehculo personal
accidente. Monografa. Jano 1985.
2 Desplaza el vehculo al lugar de Realiza una valoracin de la Localiza Prepara el material de atencin
estacionamiento indicado escena y coordina con otras lesionados para de lesionados segn demanda
entidades presentes atender y especfica
3. ASTM F-30 Committe. Standar guide for planning
trasladar y reporta and response to a multiple casualty incient. Book
las novedades of standars. 1996. Pp 219-32.
3 Pasa el reporta a la central sobre Instala el puesto de avanzada si Clasifica y Apoya la atencin de los lesionados
las caractersticas del evento la magnitud del evento lo requiere categoriza los 4. Palomino P, et al. Organizacin del entorno en in-
lesionados cidentes con mltiples vctimas. Cantabria. Docu-
4 Verifica las condiciones de Coordina las actividades de la Atiende segn Apoya la atencin segn categora mento de Internet.
seguridad, sealiza y controla el zona de impacto y reporta al categora
trnsito si es necesario puesto de mando unificado
5. Grant H. Vehicle Rescue: A system of operations.
5 Solicita disponibilidad de recursos Ordena la evacuacin de lesionados Prepara los Apoya el transporte de lesionados Delaware State Fire School. Maryland.
para remisin de pacientes segn prioridad lesionados para
el transporte
6. Torres Aguilera R. Aseguramiento de reas en
6 Transporta los lesionados al Permanece en la zona de impacto Permanece en la Acompaa al conductor en el Accidente Automovilstico. Documento de Internet.
hospital de referencia primaria coordinando las actividades zona de impacto traslado de lesionados
atendiendo
Febrero, 2001.
lesionados
7. www.copeco.hn/publicaciones_archivos/FOSIDERE/
7 Retorna al sitio de la emergencia Verifica el estado de atencin de Verifica que no Verifica que no quede material o
para nuevos traslados o recogida la emergencia antes del retorno a haya ms equipos abandonados Protocolo%2010.htm - 51k.
del resto de la tripulacin su estacin lesionados por
atender 8. Precauciones de Seguridad. Documento de Inter-
8 Conduce el vehculo de regreso a Reporta el desplazamiento de la Revisa el Revisa el material utilizado y el net: http://www.tc.gc.ca/canutec/erg_gmu/sp/Pre-
su estacin tripulacin a la estacin registro de los consumo de insumos cauciones_de_seguridad.htm
pacientes
atendidos
9. Cruz Roja. Armonizacin Internacional de Prime-
9 Verifica las condiciones de Prepara el informe final Reporta el Reporta novedades y repone los ros Auxilios. Federacin Internacional de Socie-
bioseguridad del vehculo resultado final insumos consumidos
de la atencin dades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja.
de lesionados Ginebra; 2004.
10 Participa en la evaluacin final Coordina la evaluacin final Participa en la Participa en la evaluacin final
evaluacin final 10. Correa A, Gonzlez LJ. Compendio para la For-
macin Bomberil. Medelln Colombia; 2011.

Aseguramiento de la Escena 4444 4545 Guas Tcnicas


Bioseguridad y Asepsia

Luz Adriana Escobar Mora INTRODUCCIN Germicidas: son agentes con capacidad de destruir di- Las causas principales se enuncian a continuacin:
Enfermera, Universidad ferentes microorganismos. Son utilizados tanto sobre
de Antioquia; Especialista En la atencin prehospitalaria, el personal est expuesto a diferentes factores de riesgo tejidos vivos, como sobre objetos inanimados. Pacientes: Las infecciones en los pacientes se pueden oca-
en Gerencia y Adminis- biolgico por el contacto directo o indirecto, permanente o temporal, con material or- Desinfectantes: al igual que los germicidas, destruyen sionar porque el personal de salud:
tracion de Sistemas de gnico proveniente de la atencin de pacientes (sangre, fluidos corporales, secreciones y otros grmenes, pero a diferencia de aquellos, stos
Gestin de calidad, ICON- tejidos) y por la manipulacin de instrumental contaminado. Estas situaciones conllevan slo se aplican a objetos inanimados. Adems de su No se lava las manos antes y despus de realizar un
TEC; a exposicin a riesgos biolgicos de diversas etiologas, entre las que merecen destacarse actividad, se debe revisar en detalle la compatibilidad procedimiento.
Directora de Servicios la Hepatitis y el VIH/ Sida, no slo por los efectos sobre los individuos, sino tambin en con los equipos y para esto es importante conocer las No prepara adecuadamente a los pacientes antes de los
de Salud, Ambulancias el campo de la salud pblica. recomendaciones de los fabricantes. Para su eleccin, procedimientos (tcnicas de asepsia).
Areas SARPA Ltda. tambin se deben tener en cuenta la toxicidad, el olor, No procesa correctamente los instrumentos y otros ele-
En el caso del mbito prehospitalario, es este personal de salud el que tiene el primer la compatibilidad con otros compuestos y el posible mentos usados en los procedimientos clnicos.
contacto con los pacientes, convirtindose en los principales vectores de transmisin de efecto residual.
microorganismos infecciosos a huspedes susceptibles. En ello radica la importancia de Bioseguridad: son aquellos procedimientos seguros, La transmisin de infecciones del personal de salud a los
la educacin del personal, proporcionndoles las herramientas para brindar atencin en que llevan a la disminucin del riesgo de contamina- pacientes es poco comn, especialmente cuando se siguen
salud de calidad y sin riesgos para todos los usuarios. Por todo lo anterior, el equipo de cin con elementos biolgicos, como sangre, fluidos prcticas apropiadas de prevencin. Las estadsticas repor-
salud prehospitalario est en primera lnea en lo que se refiere a protegerse a s mismo y a corporales y materiales contaminados con stos. tan ms cotidianamente la transmisin de paciente a pacien-
los pacientes de enfermedades infecciosas. Riesgo: aquella posibilidad que se pueda producir un te usando como modo de transmisin el personal de salud.
hecho indeseable o adverso.
Todo ello requiere que el personal sanitario tenga conocimientos sobre limpieza, desinfec- Riesgo biolgico: es el riesgo de adquirir la enfermedad El personal de salud: Todos ellos se encuentran en un alto
cin sanitaria, manejo de desechos y normas de bioseguridad que conlleven a la prctica por el contacto con agentes infecciosos en medios don- riesgo de infeccin porque diariamente estn expuestos a
de tcnicas correctas en los diferentes procedimientos y al fomento de una cultura de la de se realizan procedimientos asistenciales o sanitarios. sangre y otros fluidos corporales potencialmente infeccio-
prevencin, orientada hacia el auto cuidado, protegiendo de esta manera a los miembros Normas de bioseguridad: conjunto de acciones a tener sos, especialmente en los siguientes casos:
del equipo de salud, el paciente, su familia y la comunidad adyacente. Se requiere tambin en cuenta durante la ejecucin de ciertas actividades la-
la dotacin de elementos de trabajo en forma oportuna y permanente. borales, para prevenir y proteger a las personas de la En el manejo de objetos cortopunzantes.
exposicin a factores de riesgo biolgicos. Por salpicaduras de secreciones o fluidos corporales en
DEFINICIN DE CONCEPTOS Asepsia: tcnicas que se utilizan para evitar la presencia mucosas o heridas.
de grmenes patgenos en un rea u objeto determina- En el personal que procesa los instrumentos y otros ele-
Microorganismos: organismos que slo se pueden ver a travs de un microscopio. Se dos. Ausencia de grmenes. mentos contaminados, hace la limpieza despus de los
encuentran en todas partes del ambiente: en personas, animales, plantas, suelo, aire, Antispticos: son compuestos antimicrobianos que se procedimientos y elimina los desechos.
as como en el agua y otras soluciones. usan sobre tejidos vivos piel y mucosas) sin causar dao Por la poca educacin y capacitacin, lo que hace posible
Esterilizacin: eliminacin o destruccin completa de todas las formas de vida micro- o irritacin. No estn destinados para objetos inanima- que conozcan menos su propio riesgo de contraer infeccin.
biana, incluyendo las esporas bacterianas. Se puede llevar a cabo mediante procesos dos como instrumental.
fsicos o qumicos como son: calor hmedo, vapor a presin, xido de etileno, gas y La comunidad: Los miembros de la comunidad en general
lquidos qumicos. Personas que estn en riesgo de contraer infecciones por la tambin se encuentran en riesgo de contraer infecciones, parti-
Desinfeccin: es un proceso que elimina los microorganismos patgenos, con la ex- prestacin de servicios clnicos cularmente por la eliminacin inapropiada de los desechos sa-
cepcin de las endosporas bacterianas de los objetos inanimados. Se lleva a cabo con nitarios contaminados. Estas son algunas situaciones de riesgo:
lquidos qumicos. Todas las personas que se desenvuelven en espacios de aten-
Limpieza: es la remocin de todos los materiales extraos (detritus, sangre, pro- cin de pacientes se encuentran en riesgo potencial de infec- Los desechos mdicos inadecuadamente eliminados
tenas, entre otros) que se adhieren a los diferentes objetos. Se realiza con agua, tarse. No slo los mdicos, las enfermeras y el personal que (como apsitos, tejidos, agujas, jeringas, entre otros)
detergentes y productos enzimticos. Siempre debe preceder a los procesos de desin- trabaja en atencin prehospitalaria que tienen el contacto pueden ser encontrados por nios u otras personas que
feccin y esterilizacin. Es altamente efectiva para remover microorganismos, alcan- directo con los pacientes, sino tambin aquellas que apoyan escarban en los basureros.
zando una disminucin hasta de 4 logaritmos. En Europa se reconoce con el nombre esta labor como personal de aseo, conductores de vehculos El equipo de trabajo puede propagar algunas infecciones
de la descontaminacin. de emergencia, socorristas, familia y comunidad en general. a los miembros de su familia o a otros en la comunidad.

49 Guas Tcnicas
Por ejemplo, el brote del virus del bola en frica, en Contacto: es la transmisin directa a un husped y sustancias potencialmente infectadas y las tcnicas para podido atenuarse con medidas o equipos de uso colectivo. A
1995, se propag en la comunidad, en parte, debido a las susceptible por contacto (estafilococo), por rela- evitar lesiones percutneas con agujas y otros objetos cor- continuacin se citan algunos de los elementos usados con
prcticas deficientes de prevencin de infecciones. ciones sexuales (gonococica, VIH). topunzantes. Las prcticas apropiadas de bioseguridad y mayor frecuencia en el mbito prehospitalario:
El personal de salud no se lava las manos antes de salir Vehculo: transmisin indirecta del reservorio a un tcnica asptica logran:
de su sitio de trabajo y luego entra en contacto con la husped susceptible por medio de material que man- Ropa de sealizacin de alta visibilidad: elaborada con ma-
familia o artculos domsticos. tiene la vida del agente infeccioso. Estos vehculos Prevenir las infecciones posteriores al procedimiento, terial fluorescente (uso diurno) y reflectivo (uso nocturno).
Usan en casa la ropa contaminada en el sitio de trabajo. incluyen alimentos (salmonella), sangre (hepatitis B, incluidas las infecciones en el rea directamente afecta- Calzado de seguridad: cuentan con cualidades antides-
La familia a su vez propaga infecciones a otros miem- VIH), agua (clera). da o en otras debido a inmunocompromiso. lizantes, suela gruesa que minimice el riesgo de puncio-
bros de la comunidad. Suspensin en el aire: el agente infeccioso puede ser Tener como resultado entidades seguros y de alta calidad. nes accidentales y aislantes de conduccin elctrica. Se
transportado por corrientes de aire; por ejemplo, el Prevenir las infecciones en los trabajadores. debe remplazar el sistema de cocido por la vulcaniza-
EL CICLO DE TRANSMISIN DE LAS EN- sarampin y la tuberculosis. Prevenir la propagacin de microorganismos que son cin en la unin del cuero con la suela.
FERMEDADES Vector: el agente infeccioso puede transmitirse a un resistentes a los antibiticos. Cascos de seguridad: deben cumplir las normas de cali-
husped susceptible por medio de insectos y otros an- Disminuir los costos de los servicios de salud. dad, encaminadas a reducir el riesgo de lesiones por im-
Algunos microorganismos estn presentes en la piel, en el imales invertebrados como en el caso de la malaria, pactos de objetos contra el personal, cadas en lugares
tracto respiratorio, intestinal y genitourinario; estos mi- fiebre amarilla y dengue hemorrgico, entre otros. La prctica de procedimientos apropiados con cada pa- resbaladizos y cualquier otro riesgo de ndole natural,
croorganismos son llamados flora normal. Otros no se en- 5. Lugar de entrada: es la va por la cual el agente infec- ciente, independientemente de su estado de infeccin co- mecnico, trmico o elctrico, entre otros.
cuentran por lo regular en el cuerpo humano y usualmente cioso pasa al husped susceptible. Puede entrar a travs nocido o supuesto, puede reducir el riesgo para los usua- Guantes: su elaboracin o uso depender de la funcin
estn asociados con enfermedades; estos microorganismos de la corriente sangunea, piel abierta, membranas mu- rios, personal de salud y la comunidad. Los estudios de a realizar y el riesgo al cual se est expuesto. En la aten-
se conocen como patgenos. Todos los microorganismos, cosas, tractos digestivos, urinario, genital, pulmonar, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) identificaron cin mdica el material ms usado es el ltex, el cual
incluida la flora normal, pueden causar infecciones o en- placenta, entre otros. las mximas frecuencias de infecciones hospitalarias en protege al personal ante la contaminacin por compo-
fermedades si existen ciertas condiciones. 6. Husped susceptible: es toda persona que puede infec- la regin del Mediterrneo oriental y el sudeste asitico, nentes biolgicos como secreciones. Es el primer ele-
tarse, incluye pacientes, personal de salud y de apoyo y seguidas por el Pacfico occidental y Europa. En Mxico, mento de bioseguridad en la lista de cualquier equipo
Componentes del ciclo de transmisin de enfermedades miembros de la comunidad. las infecciones hospitalarias ocupan el tercer lugar en la para la atencin de los pacientes.
lista de las principales causales de muerte, despus de las Gafas y mascarilla: son incontables las actividades que
1. Agente infeccioso: es el microorganismo que puede Casi todos los casos de transmisin de hepatitis B o VIH infecciones intestinales y la neumona, pero antes de las exigen este tipo de proteccin en el rea asistencial. En
causar infeccin o enfermedad; pueden ser bacterias, de los pacientes al personal de la salud, han ocurrido por enfermedades cardacas y la diabetes. la atencin de un paciente urgente se presenta a menu-
virus, hongos y parsitos. medio de accidentes evitables, como heridas causadas por do el riesgo de salpicaduras por fluidos o secreciones
2. Reservorio: es el lugar donde el agente sobrevive, agujas o instrumental. El modo de transmisin es el punto RECURSOS NECESARIOS corporales o de trabajo en presencia de polvos, gases
crece o se multiplica. Las personas, los animales, ms fcil para romper el ciclo. Esto es posible mediante y vapores.
las plantas, el suelo, el aire, el agua y otras solu- prcticas apropiadas de prevencin de infecciones, como el Se debe quitar el estigma de que estos procesos de preven- Protectores auditivos: en el medio prehospitalario cobran
ciones, as como los instrumentos y otros elemen- lavado de manos, tcnica asptica, procesamiento correcto cin necesitan un equipo o suministros refinados y costo- gran importancia pues la zona de trabajo es a menudo
tos utilizados en los procedimientos, pueden servir de los instrumentos y otros elementos para reutilizarlos, y sos. Es tan fcil establecer tanto en entidades de bajo como bajo condiciones hostiles, con exposicin a diferentes rui-
de reservorios para microorganismos potencial- eliminacin apropiada de los desechos. de altos recursos. Los mtodos son prcticos, sencillos y de dos (aeronaves, equipo de trabajo pesado, entre otros).
mente infecciosos. bajo costo y en su mayor parte utilizan recursos locales que
3. Lugar de salida: es la va por la cual los agentes salen Se deben interiorizar las precauciones universales que son han demostrado por aos su efectividad. DESCRIPCIN DETALLADA
del reservorio. El agente infeccioso puede dejar el una serie de recomendaciones para la prctica clnica, di-
reservorio a travs de la corriente sangunea, la piel seadas para ayudar a minimizar los riesgos de exposicin Equipo de proteccin personal: Este trmino hace referencia Precauciones universales y generales
expuesta (heridas, orificios de puncin), membranas de pacientes y personal a materiales infecciosos como san- a cualquier equipo destinado a ser llevado o sujetado por un
mucosas, y el tracto digestivo, urinario, genital, y pul- gre y otros fluidos corporales. El trmino universal hace trabajador, para que le proteja de uno o varios riesgos que 1. Lavar las manos con las recomendaciones mencionadas
monar, entre otros. referencia a que deben ser puestas en prctica en todas las pueden amenazar su seguridad o su salud, as como cual- en lneas siguientes
4. Modo de transmisin: es la forma como el agente infec- personas que sean atendidas, independientemente de su quier implemento o accesorio usado para tal fin. Este tipo de 2. Usar guantes cuando se vaya a tener posible contacto
cioso pasa del reservorio a un husped susceptible. La patologa. Esta serie de tcnicas incluyen el uso de materia- elementos cubren una zona o rea determinada del cuerpo, con sangre u otros fluidos potencialmente infecciosos,
transmisin puede ocurrir de cuatro formas: les de barrera que previenen el contacto directo con objetos los cuales se emplean en el momento que el riesgo no haya membranas mucosas o piel no intacta.

Bioseguridad y Asepsia 5050 5151 Guas Tcnicas


3. Evitar hablar, estornudar o toser cerca de los objetos o 3. Retirar antes de iniciar el lavado, anillos o joyas de las Mantenimiento de la tcnica asptica
reas consideradas estriles. manos que impidan un lavado adecuado.
4. Usar batas, delantales o ropa impermeable, cuando 4. Las uas deben estar preferiblemente sin esmalte para 1. Seguir las recomendaciones de precauciones universales.
exista la posibilidad de contaminar la ropa con salpica- evitar que en las grietas del mismo se acumulen agentes 2. Lavar las manos con las recomendaciones ya mencionadas.
duras de lquidos de alto riesgo. patgenos de difcil remocin. 3. Retirar los guantes despus de atender a un paciente.
5. Usar mscara o lentes siempre que exista la posibilidad 5. Cuando las manos estn visiblemente sucias o conta- 4. No use el mismo par de guantes para el cuidado de ms
de salpicaduras. minadas, lavarse las manos, ya sea con un jabn no de un paciente.
6. Desechar las agujas y otros elementos cortantes en re- antimicrobiano y agua o con un jabn antimicrobiano 5. No lavar los guantes entre usos con diferentes pacientes.
cipientes rgidos, no perforables, que contengan algn y agua. 6. Los dispositivos o insumos que requieran ser estri-
desinfectante adecuado o que posteriormente sean inac- 6. Si las manos no estn visiblemente sucias, se podra les, deben tener claramente identificado a travs de un
tivados con algn desinfectante. usar un desinfectante para manos a base de alcohol control su condicin de tal, deben estar con fechas de
7. Nunca recolocar el capuchn de la aguja con ambas manos. para la descontaminacin rutinaria. vencimiento vigentes, si la envoltura no est integra o
8. Despus de limpiar minuciosamente el instrumental 7. De acuerdo a las recomendaciones del CDC, en su gua se encuentra hmeda, pierden su esterilidad. Si existe
debe ser desinfectado y esterilizado con los productos para Higiene de manos en centros sanitarios, HICPAC alguna duda sobre la esterilizacin, estos dispositivos o
adecuados. / SHEA / APIC / IDSA las toallitas impregnadas con insumos deben ser descartados.
9. Realizar las desinfecciones de superficies potencialmen- antimicrobianos pueden ser consideradas como una 7. Considerar contaminado un equipo o insumo cuando
te contaminadas una vez terminados los procedi-mien- alternativa para el lavado de manos con jabn no an- tiene contacto con elementos no estriles.
tos o actividades. timicrobiano y agua. Debido a que no son tan eficaces 8. Los paquetes estriles se colocan sobre superficies secas.
10.Colocar y transportar la ropa y material contaminado como desinfectantes para manos a base de alcohol o el 9. El material estril se debe almacenar en reas limpias y
en bolsas impermeables para prevenir el derrame de l- lavado de manos con un jabn antimicrobiano; no son secas; en muebles cerrados.
quidos y con la debida marcacin de material contami- un sustituto para el uso de un desinfectante para manos 10.Para la asepsia o desinfeccin de superficies y/o reas
nado y segn lo determine la norma. a base de alcohol o jabn antimicrobiano corporales tener en cuenta que se debe hacer del centro
11.Descartar en bolsa plstica del color respectivo el ma- 8. Tcnica de la higiene de manos: Cuando se hace la des- a la periferia y de lo ms limpio a lo mas contaminado.
terial que se desecha al terminar un procedimiento, tra- contaminacin de las manos con un desinfectante para 11.Evitar pasar algo no estril por encima de un rea que
tando de respetar la clasificacin de los residuos slidos manos a base de alcohol, aplique el producto sobre la se considera estril y se encuentra descubierta.
sanitarios dispuestos en el decreto 2676/2000 o aque- palma de una mano y frote las manos, cubriendo todas
llos que lo modifiquen o sustituyan. las superficies de las manos y los dedos, hasta que las
12.Descontaminar, lavar y desinfectar los elementos reuti- manos estn secas. Siga las recomendaciones del fabri-
lizables y esterilizar si as se requiere. cante sobre el volumen de producto a utilizar.
9. Tcnica del lavado de manos con agua y jabn: las
Recomendaciones para el lavado de manos manos mojadas en primer lugar con agua, aplique una
cantidad de producto recomendada por el fabricante
1. El uso de guantes no sustituye la limpieza de las manos para las manos y frote las manos enrgicamente duran-
por friccin o lavado. te al menos 15 segundos, cubriendo todas las superfi-
2. Lavar las manos con abundante agua y jabn antes y des- cies de las manos y los dedos. Lavar las manos con agua
pus de cada procedimiento y cuando se est en contacto y secar bien con una toalla desechable. Utilice la toalla
directo o indirecto son fluidos corporales y despus de para cerrar el grifo.
cada contacto con el paciente. De no encontrarse en un 10.Tcnica del lavado de manos quirrgico: Elimine los
lugar que permita el uso de antispticos convencionales restos de debajo de las uas usando un limpiador de
(requieren enjuague) usar el jabn de lavado en seco, el uas con agua corriente; frote las manos y los antebra-
cual cumple la misma funcin pero no requiere enjuague. zos durante el tiempo recomendado por el fabricante,
No debe confundirse este ltimo con desinfectante para por lo general 2 - 6 minutos. Los largos tiempos (por
manos a base de alcohol (alcohol glicerinado). ejemplo, 10 minutos) no son necesarios.

Bioseguridad y Asepsia 5252 5353 Guas Tcnicas


LECTURAS RECOMENDADAS

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7. Grupo Ocano, Manual De La Enfermera. Barcelo-


na: Ocano; 2003.

Bioseguridad y Asepsia 5454


Manejo de Materiales
Peligrosos
Lina Mara Pea Acevedo INTRODUCCIN sobre sus propiedades, este sistema de clasificacin ha en el azul que representa una advertencia para la res-
Mdica especialista en Toxi- sido adaptado por el Departamento de Transporte de puesta). En las placas del Departamento de Transporte
cologa Clnica; Los materiales peligrosos (Mat-Pel o HAZardous MATerials, HAZMAT, en ingls) son de fun- los Estados Unidos de Amrica (DOT). de los Estados Unidos (DOT), el nmero ONU se ubica
Docente Posgrado Toxi- damental conocimiento para quienes estn interesados en la seguridad de la vida y los bienes. en el centro, haciendo posible la identificacin.
cologa Clnica; El desarrollo industrial ha incrementado el uso de una gran variedad de sustancias y productos Placas: Las placas estn diseadas como un cuadra-
Profesora Asociada, en cuya estructura o composicin se encuentran elementos de alta peligrosidad. As mismo, se do apoyado en uno de sus vrtices (tambin se le Diamantes (norma NFPA 704): Es un cuadro apoyado
Facultad de Medicina, cubre el riesgo de escapes, incendios, explosiones, derrames y fugas, y de vctimas a causa de denomina rombo); todas tienen un smbolo, uno o en uno de sus vrtices. Se le llama diamante para
Universidad de Antioquia. estos incidentes. Por ello se hace necesario que el personal de salud de atencin prehospitalaria dos colores, un nmero y, algunas, texto. Las placas diferenciarlo de la placa. El diamante NFPA es un r-
se capacite, entrene y desarrolle habilidades y destrezas para el manejo de este tipo de pacientes. se reconocen por la clase de riesgo as: tulo estandarizado que utiliza nmeros y colores para
Goldie Ofir Gmez Vane- advertir sobre la clase y la intensidad de los riesgos de
gas CONCEPTOS Clase 1: Explosivos. un material peligroso en condiciones de incendio. Solo
Ingeniera Qumica; Clase 2: Gases: (inflamables, no inflamables, debe utilizarse en instalaciones fijas como fbricas, de-
Directora Nacional Lnea Material peligroso (matpel): Es una sustancia o material slido, lquido o gaseoso que oxidantes y venenosos). psitos, bodegas y tambin en embalajes no volumi-
Seguridad Industrial tiene la propiedad de provocar dao a las personas, los bienes o al medio ambiente. Clase 3: Lquidos inflamables. nosos. No debe utilizarse en trasporte. Tiene cuatro
Empaquetaduras y Em- Clase 4: Slidos inflamables: (sustancias de com- cuadrantes con un cdigo de colores que indican:
paques S.A. Incidente con materiales peligrosos: Es la liberacin o potencial liberacin de materiales peligro- bustin espontnea, slidos inflamables por fric-
sos, en la que personas expuestas pueden desarrollar efectos adversos o adquieren la posibilidad cin y sustancias que reaccionan con el agua). AZUL: riesgo para la salud
de desarrollar sintomatologa ms adelante sean das, meses o aos despus. (Ver Tabla 1) Clase 5: Sustancias Oxidantes y perxidos orgnicos. ROJO: riesgo de inflamabilidad
Clase 6: Sustancias txicas y sustancias infecciosas. AMARILLO: reactividad
RECONOCIMIENTO E IDENTIFICACIN DE MATERIALES PELI- Clase 7: Materiales radiactivos BLANCO: para indicaciones especiales
GROSOS Clase 8: Sustancias corrosivas
Clase 9: Materiales, sustancias y productos peli- Los cuadrantes azul, rojo y amarillo, tienen un n-
El primer problema a resolver en un incidente es verificar la presencia de material peligro- grosos miscelneos. mero que indica el grado de riesgo: cero (0) para el
so. Hay dos formas de hacerlo, una es el reconocimiento y la otra la identificacin. riesgo menor y cuatro (4) para el riesgo mayor. El
De acuerdo con los colores su reconocimiento se cuadrante de color blanco (inferior) contiene infor-
RECONOCIMIENTO hace as: macin o advertencias especiales.

Es el procedimiento de observar ciertos elementos presentes en la escena de manera que Naranja: explosivo 5. Reconocimiento por los sentidos: El uso de los sentidos
se pueda concluir la posible existencia de un matpel, pero sin poder obtener su nombre. Verde: gas comprimido puede ayudar en el reconocimiento de un incidente matpel;
Se puede reconocer por: Amarillo: oxidante por ejemplo, visualizar un derrame, humos o vapores de
Rojo: inflamable diversos colores. La percepcin por los dems sentidos (ol-
1. Naturaleza del lugar del incidente: Segn el tipo de instalacin se puede anticipar Blanco: txico / infeccioso fato, tacto) no se recomienda, pues lleva implcita la posibi-
que tipo de materiales puede contener. Plantas qumicas, expendios de combustibles, Azul: Material que al contacto con el agua des- lidad de una exposicin directa con posibles consecuencias
tiendas de agroqumicos, ferreteras, almacenes de pinturas, farmacias, son lugares prende gases para la salud y la contaminacin de otras personas.
compatibles con la presencia de materiales peligrosos. Blanco y amarillo: radioactivo
Blanco y rojo (vertical): slido inflamable por friccin IDENTIFICACIN
2. Aspecto del contenedor: Las formas estructurales, colores, diseos ubicacin y uso de Blanco y rojo (horizontal): slido espontnea-
los contenedores, ya sean fijos o de transporte, sugieren la presencia de matpel, suelen mente inflamable Implica el conocimiento del nombre del material peligroso
ajustarse a normas, que no siempre son obligatorias o se adaptan a las necesidades lo- Blanco y negro: corrosivo (sustancia o producto). Hay varias formas de identificar
cales, por lo que la informacin proporcionada de esta manera no es del todo confiable. Rojo y amarillo: perxidos orgnicos el material: nmero ONU, nombre de la sustancia o pro-
ducto marcado en el contenedor, documento de transporte
3. Placas, diamante (NFPA), etiquetas y marcas corporativas: El sistema de las Naciones La placa lleva un nmero en el vrtice inferior que indi- o embarque, o en la hoja de datos de seguridad (HDS) o
Unidas (ONU), permite el reconocimiento de los materiales peligrosos y brinda datos ca la clase de riesgo, coincidiendo con el color (excepto Material Safety Data Sheet (MSDS) en ingls.

57 Guas Tcnicas
Nmero ONU. Con base en los riesgos, la ONU, elabo- NOCIONES BASICAS DE TOXICOLOGA la ms importante en los incidentes matpel; sin embargo, inhalacin de sus vapores puede producir asfixia,
r una lista de nombres y nmeros con los que deben ser agua, alimentos, manos y objetos contaminados se pueden depresin neurolgica y arritmias y la broncoaspi-
transportados los materiales peligrosos. Los nmeros van Tipos y vas de exposicin a los materiales peligrosos llevar descuidadamente a la boca y producir la exposicin. racin de sus formas lquidas, edema pulmonar y
del 1001 al 9500 y desde el 9000 son para usar exclusiva- traumatismo mltiple por explosin.
mente en los Estados Unidos. Para que un material peligroso pueda ocasionar dao debe Drmica: la piel tiene una superficie de 1.7 m2, y acta como Clase 5: Oxidantes y perxidos orgnicos. Producen
ponerse en contacto con el cuerpo a travs de los ojos, la una barrera, por lo que es mucho menos permeable a la ab- lesiones irritantes, corrosivas y quemaduras qumi-
Documentos de transporte o embarque: El transporte de piel, el tracto respiratorio o el tracto digestivo. Los efec- sorcin que las mucosas (digestiva, respiratoria, ocular). La cas sobre la piel, ojos y mucosas del tracto gastroin-
materiales peligrosos, por cualquier medio, debe llevar un tos producidos en el sitio de contacto se llaman locales; absorcin de sustancias por la piel se ve facilitada si la piel testinal, neumonitis qumica y asfixia.
documento, llmese factura, gua de despacho, gua de li- las sustancias pueden absorberse desde el sitio de contacto est inflamada o con heridas (dermatitis, excoriaciones), si Clase 6: Txicos e infecciosos. Pueden afectar cual-
bre trnsito, manifiesto de carga u otro. En este debe en- y moverse por el sistema circulatorio hasta diversos sitios est hmeda o si el producto es un detergente, un disolvente quier rgano o sistema, dependiendo de las caracte-
contrase el nombre del material. del cuerpo generando dao en rganos o tejidos alejados o es liposoluble. En los incidentes matpel, la piel puede su- rsticas particulares del producto o el microrganis-
del sitio inicial de contacto, lo que se conoce como efecto frir quemaduras qumicas por productos corrosivos. mo implicado.
sistmico. Los efectos txicos se pueden clasificar con base Clase 7: Radiactivos. La exposicin aguda produce un
en la magnitud de la exposicin: los efectos agudos se pro- No deben confundirse las vas de exposicin con los r- sndrome que inicia rpidamente con vmito y diarrea
Tabla 1 Diferencias entre un incidente con materiales
peligrosos y otros incidentes ducen rpidamente (minutos a horas) luego del contacto ganos susceptibles; si se aspira un plaguicida inhibidor de y enrojecimiento cutneo; luego viene una fase asinto-
nico a una dosis txica. Por otro lado, la toxicidad crni- colinesterasas, la va de exposicin es la inhalacin pero la mtica y despus de algunos das reaparecen estos sn-
INCIDENTE CON MATE- OTROS INCIDENTES ca aparece despus de exposiciones repetidas generalmente toxicidad afectara el sistema nervioso. tomas, acompaados de sntomas neurolgicos, fiebre
RIALES PELIGROSOS a dosis bajas en un largo periodo de tiempo (meses aos). y disminucin del recuento de leucocitos y, en casos
Con un material peligroso puede darse por una exposicin Los materiales peligrosos tienen mecanismos de accin graves, la muerte. A largo plazo, las personas expues-
Aproximacin Lenta, a favor del viento Generalmente rpida
y con informacin que la de corta duracin o a largo plazo. txicos que les son especficos, por lo que lo que las mani- tas a la radiacin pueden desarrollar cncer.
permita festaciones dependern no solamente de la interaccin del Clase 8: Corrosivos. Producen quemaduras qumi-
Las rutas (vas de exposicin) para el ingreso de los agentes matpel con los tejidos, sino tambin de otras circunstancias cas en los sitios de contacto (piel, perforacin ocular,
Identificacin Dificultosa Fcil
de la causa peligrosos al organismo son: como edad, estado nutricional, enfermedades asociadas, conjuntivitis qumica, perforacin gastrointestinal).
tiempo de exposicin, dosis, susceptibilidad individual y La absorcin puede causar toxicidad sistmica.
Proteccin Depende de la Proteccin contra gases cantidad de sustancias involucradas.
Inhalatoria: Es la principal ruta en el contexto industrial,
personal identidad del Mat-Pel y agentes biolgicos
presente laboral y en la atencin de incidentes con materiales peli- b. Exposicin crnica
grosos. Permite el ingreso rpido de las sustancias al to- Efectos nocivos de los materiales peligrosos Dependiendo de las caractersticas del producto, la
Extensin del rea de evacuacin o rea de evacuacin de rrente circulatorio. La exposicin por all puede generar exposicin crnica a los materiales peligrosos puede
rea proteccin de acuerdo acuerdo al riesgo de
lesiones directas en la mucosa nasal, trquea, bronquios y a. Exposicin aguda producir sensibilizacin respiratoria (asma) o cutnea
al Mat-Pel explosin/incendio
pulmones, o genera asfixia simple por el desplazamiento (dermatitis), cncer, problemas reproductivos, enferme-
Contamina- Riesgo de contamina- Riesgo de contamina- del oxigeno de las vas respiratorias. La superficie de ab- Clase 1: Explosivos. Causan traumatismo mltiple: dades renales, hepticas o neurolgicas, entre otros.
cin cin con Mat-Pel, cin bajo fracturas, heridas, impactacin de cuerpos extraos,
objetos o vctimas
sorcin es de unos 70m2.
quemaduras trmicas y qumicas, asfixia por los hu- RECURSOS NECESARIOS
Caractersticas Vas de escape o El rea se limita a la Ocular: Es una ruta frecuente de exposicin en el contexto mos, trauma auditivo y trauma sicolgico.
de la escena centros de derivacin zona del incidente Clase 2: Gases. Pueden producir asfixia simple por Recurso humano
industrial y de la atencin de incidentes matpel. Es una
pueden estar afectados
superficie pequea para la absorcin, sin embargo pueden desplazamiento del oxgeno de las vas respiratorias Mdico con capacitacin en Primera Respuesta a Inci-
Servicios Comnmente es Comnmente puede ser ocurrir efectos sistmicos por absorcin de las sustancias (metano, propano), o asfixia sistmica, por deterio- dentes con Materiales Peligrosos (PRIMAP).
involucrados atendido por varios atendido por un solo desde all. Lo que generalmente ocurre son los efectos lo- rar el transporte y el uso de del oxgeno en los teji- Tecnlogo en atencin prehospitalaria con capacita-
en la servicios especializados servicio
cales como las quemaduras qumicas y las inflamaciones dos (monxido de carbono, cianuro). Los gases in- cin en PRIMAP. Este curso es ofrecido por la USAID/
respuesta
conjuntivales. flamables pueden producir arritmias, inconciencia, OFDA para Latinoamrica y el Caribe, y lo prepara
Asistencia Demanda de servicio Demanda de servicio irritacin o quemaduras oculares y cutneas. para que desde un lugar seguro pueda observar seales
mdica muy especfico habitualmente disponible Clase 3 y 4: Lquidos y slidos inflamables. Generan para reconocer o identificar la presencia de materiales
escasamente disponible
Digestiva: es la ruta ms comn de ingreso al organismo.
La superficie de absorcin es de unos 120 a 200m2. No es quemaduras trmicas, irritacin ocular o cutnea. La peligrosos involucrados en el incidente. Usando la Gua

Manejo de Materiales Peligrosos 5858 5959 Guas Tcnicas


de respuesta, puede tomar medidas de proteccin per- Guantes (nitrilo, neopreno o butyl), gafas (que generen Advertencia: Si el primer respondiente est tan cerca que h. El manejo exitoso de los incidentes por materiales
sonal y para terceros, vigilar y asegurar el rea, solicitar buen sello) y botas que protegen contra salpicaduras de detecta el material peligroso con el olfato o el tacto, es peligrosos depende de un esfuerzo de equipo. Es un
asistencia calificada y transferir el comando. productos qumicos. posible que ya sea parte del problema y no de la solucin. trabajo coordinado entre los actores: el despacha-
Tcnico en materiales peligrosos: personal de servicios Ambulancia con equipos desechables o lavables para dor de comunicaciones que recibe la llamada, el co-
de respuesta con la capacidad de intervenir en aspectos descontaminacin. 2. Reconocimiento y/o identificacin del peligro mandante del incidente y los primeros respondientes
especficos del accidente, como es detener la liberacin Plsticos y materiales aislantes para cubrir el interior de (bomberos, polica, salud y otros tcnicos).
de los materiales peligrosos. Su trabajo es totalmen- la ambulancia, camilla y paciente. Los materiales peligrosos se reconocen y se identifican de ma-
te ofensivo y debe estar en capacidad de acercarse a la Botiqun mdico con antdotos especficos. nera preliminar y con base en un anlisis subjetivo, por medio 4. Comunicaciones
fuga, el derrame o el escape en un esfuerzo por eliminar de caractersticas generales del lugar o de los elementos involu-
el problema. Su capacitacin incluye el uso de trajes pro- DESCRIPCIN DETALLADA crados. Algunos aspectos a considerar son los siguientes: a. Establecer comunicacin y notificar el incidente a
tectores especiales y de equipos de medicin y deteccin. los grupos especializados competentes.
Especialista en materiales peligrosos: Adems de tener los 1. Acciones iniciales al llegar a la escena. Primera respuesta Reconocimiento por la naturaleza, ubicacin y uso del b. Reportar el lugar del incidente, nmero de vctimas
mismos roles y habilidades que el tcnico, debe poseer un lugar del incidente. y condicin, si hay fuego o explosin, hora del inci-
conocimiento profundo de las sustancias involucradas en El primer respondiente debe estar capacitado para ac- Color de las llamas o del humo. dente, tipo de vehculo y contenedor, marcas o eti-
un incidente matpel. Idealmente, su formacin acadmica ciones solamente defensivas. No debe intervenir en la Caractersticas del vehculo o del contenedor. quetas, presencia de derrames, columnas de humo
debe ser relacionada con la Ingeniera Qumica. detencin del escape, derrame o fuga. Al dirigirse al lu- Reconocimiento por las placas (Naciones Unidas, DOT, o vapor, velocidad y direccin del viento, humedad
Comandante de incidentes: Es quien asume el control gar del incidente, establecer comunicacin con la cen- Diamante NFPA, etiquetas). atmosfrica y temperatura, tipo de contenedores,
del incidente en la escena, ms all de quienes estn tral que recibi el llamado e indic acudir y se pedir Nmero de la ONU. superficie involucrada, condicin de los cilindros o
en el nivel de reconocimiento inicial. Deben tener la el mximo de informacin disponible. Al llegar al sitio Nombre de la sustancia o producto marcado en el tambores afectados.
capacitacin y la experiencia suficiente para asumir la har contacto con personas del lugar que lo conozcan contenedor. c. Especificar el tipo de incidente (fuga de gas, derrame
planificacin de las acciones especficas de control de la bien. Documentos de transporte o embarque. de lquidos, entre otros).
escena. Generalmente son bomberos o jefes de seguri- Hoja de datos de seguridad (MSDS). d. Informar cualquier cambio en la situacin.
dad de plantas industriales. Se debe alejar 100 a 150 metros del lugar, con el viento
a sus espaldas (para que el viento retire los vapores o 3. Aislamiento 5. Organizacin bsica en el lugar del incidente
Herramientas y equipos humos del respondedor). Si sospecha de un explosivo,
se alejar 300 metros. Debe informar el nmero ONU a. Ubicar personal y material a favor del viento y fuera a. Establecer un sistema de comando del incidente que
Los especialistas y tcnicos en materiales peligrosos deben o el nombre de la sustancia o producto si figura en el de las reas bajas. (Es sumamente importante iden- permita asignar responsabilidades y procedimientos
intervenir con los siguientes equipos: contenedor o seal que el mismo lleve o por tener acceso tificar la densidad del producto con respecto a la del de operacin estandarizados para manejar y dirigir las
a documentos de transporte o embarque o a la hoja de aire, pues lo vapores pueden permanecer a o bajos operaciones de emergencia. El sistema de comando de
Trajes nivel A con mxima resistencia a qumicos, to- datos de seguridad (MSDS). pueden ser ms pesados o ms livianos que el aire incidentes garantiza la ptima utilizacin de los recur-
talmente hermticos o trajes no encapsulados nivel B. y permanecer en lugares bajos o ms livianos que el sos, salvaguardando la seguridad del personal.
Equipo de respiracin autnoma SCBA, a presin positiva. Tambin debe describir la forma de los contenedores e aire e ir a zonas altas. b. Si hay vidas en peligro, se planifica y ejecuta el res-
Botas y guantes resistentes a qumicos. En el traje nivel instalaciones, seales (placas, panel de seguridad, dia- b. Aislar el rea de riesgo con cintas e impedir el in- cate con personal tcnico o especialista, pero slo si
A estos vienen incorporados. mante NFPA, colores, nombres y marcas corporativas, greso al rea de personal sin el equipo adecuado e existen posibilidades de que las personas afectadas
Duchas, piscinas y elementos para realizar una adecua- advertencias, prohibiciones) y observar cualquier cir- instrucciones especficas. se encuentren con vida y si las condiciones permiten
da descontaminacin del personal. cunstancia inusual que pueda indicar la presencia de c. Eliminar fuentes de ignicin. no comprometer otras vidas en el rescate.
materiales peligrosos como contenedores daados, con- d. Mantener combustibles, oxidantes y corrosivos fue- c. Usar obligatoriamente el equipo de proteccin espe-
El personal mdico y tecnlogos en atencin prehospitala- tenido liberado, presencia de humos o incendios, soni- ra del rea de riesgo. cfico para estos incidentes.
ria deben intervenir con: dos como silbidos o ronroneo u otro tipo de ruido, olo- e. Utilizar equipos de proteccin personal adecuados a d. No se permite comer, beber ni fumar en el rea
Traje nivel C no encapsulado (Tychem, Tyveck o trajes res raros, condiciones climatolgicas en el lugar (viento, la sustancia involucrada. del incidente para prevenir intoxicaciones por
de proteccin qumica.) temperatura, entre otras) y establecer la presencia de f. Evitar el contacto con los materiales peligrosos. ingestin.
Respirador Full Face o media cara (presin negativa) con fil- otras personas en la escena que tenga ms informacin g. Evitar la propagacin a travs de alcantarillas y fuentes de e. Evitar pisar lodazales, polvos, arrodillarse o sentar-
tros y/o cartuchos purificadores segn el producto txico. o conocimiento de lo que est ocurriendo. agua con diques formados con absorbentes adecuados. se en el suelo del sitio del incidente.

Manejo de Materiales Peligrosos 6060 6161 Guas Tcnicas


f. Establecer un permetro de seguridad para la opera- de evacuacin inmediato a travs de una salida alterna en (contra el viento o desde abajo) o se aproxima demasiado, absorcin y as prevenir la toxicidad sistmica y los daos
cin, demarcar con cintas, conos, barreras. caso de que algo ocurra. sin darse cuenta de que el incidente involucra materiales al medio ambiente, lo que impide la posibilidad de causar
g. Los tcnicos en matpel, con equipos de deteccin, peligrosos. Como resultado, el personal, los vehculos y dao a los seres vivos y al medio ambiente. La descontami-
establecern las zonas de trabajo zona caliente, tibia Zona tibia: Tambin llamada zona de transicin, zona equipos llegan a contaminarse. La contaminacin puede nacin es necesaria en cualquier incidente con productos
y fra. Solo los tcnicos y/o especialistas podrn in- amarilla o zona de contaminacin reducida, es el rea de ser el resultado de conducir o caminar a travs de las sus- peligrosos, incluso si la contaminacin no es aparente.
gresar a las zonas calientes. En la zona tibia puede transicin entre la zona caliente y la zona fra. Esta rea tancias derramadas sobre la superficie, o de respirar el aire
estar personal especialista, tcnico o de operaciones alejada del peligro; ayuda a prevenir que los contaminan- que est contaminando con polvos, gases o vapores. Hay Como regla general, los tcnicos o especialistas no pueden
bsicas ayudando en los procesos de descontamina- tes se propaguen hacia reas no afectadas y en ella se reali- dos puntos esenciales que se deben tener en consideracin: ingresar a la zona caliente hasta que la zona de desconta-
cin masiva; el resto del personal permanecer en za la descontaminacin. El personal debe utilizar la protec- minacin est debidamente organizada y lista para descon-
la zona fra. Curiosos, prensa y dems estarn por cin adecuada para esta zona. La lnea que separa la zona Cualquier objeto o persona que haya ingresado a la zona taminar al personal o victimas.
fuera de la zona fra. caliente de la tibia se llama lnea caliente y se demarca con caliente, o est ingresando a ella, debe considerarse como
cinta o barreras bien visibles. contaminado. Paciente ambulatorio (que camina) es aquel que en la zona roja
La mejor forma de iniciar el proceso de descontamina- entiende rdenes, habla y camina sin asistencia o ayuda. Pa-
Zona fra: Tambin llamada zona verde o zona limpia, es cin es su prevencin en el lugar de origen. ciente no ambulatorio es aquel que se encuentra inconsciente,
el rea que est fuera del rango de contaminacin poten- no responde o es incapaz de moverse sin ayuda o asistencia.
cial. Para el establecimiento de esta rea siempre deben Cmo prevenir la contaminacin?
considerarse los factores meteorolgicos, tipo de qumico, Procedimiento de descontaminacin
ambiente y topografa (ro arriba, opuesta a la direccin Estableciendo los siguientes procedimientos de operacin: la
del viento, cuesta arriba). Es una zona que debe de fcil definicin y delimitacin de las zonas, el cierre del ingreso La descontaminacin requiere personal entrenado y equi-
acceso, ya que all se ubican el puesto de comando unifi- y el aislamiento de las respectivas reas. De hecho, todos po especfico. Si no existe, se debe solicitar apoyo a uni-
cado, la zona de tratamiento de las vctimas, y todos los los responsables deben quedarse fuera de la zona caliente y dades especializadas de bomberos, al servicio de salud o
equipos, personal y recursos necesarios para la atencin tibia, a menos que estn adecuadamente entrenados y apro- a qumicos especializados. Cuando se traslada a vctimas
del incidente. El pblico y los curiosos deben estar fuera piadamente equipados. Implementar y respetar estas reco- contaminadas, se debe advertir de la situacin al personal
de la zona fra, de tal manera que puedan permitir trabajar mendaciones reduce en gran magnitud la contaminacin. que las transporta y al hospital que las recibir.
Figura 1 Zonas de trabajo adecuadamente al personal de las instituciones involucra-
das en la respuesta. Tipos de contaminacin Al momento de descontaminar se debe tener en la
Zona caliente. Tambin llamada zona de peligro, zona roja cuenta: toxicidad del producto, estado, concentra-
o zona de exclusin, es el lugar en el que est ubicado el 6. Atencin de vctimas Contaminacin directa: ocurre cuando la persona u objeto cin, ruta de exposicin, duracin de la exposicin,
material peligroso. Es un rea de mximo peligro a la cual ingresa a la zona caliente (antes o despus de haber sido visualizacin de restos del producto sobre la vctima
slo puede entrar personal adecuadamente capacitado, en- a. Bsqueda y rescate nicamente por tcnicos y espe- establecida), y tiene contacto directo con el contaminante, y el potencial de contaminacin secundaria. Ejem-
trenado y protegido. El acceso a esta rea es estrictamen- cialistas en materiales peligrosos equipados y entre- su derrame o sus gases. plos de agentes con alto riesgo de contaminacin
te controlado y slo se puede hacer a travs de una sola nados. Contaminacin cruzada: se produce por el contacto con secundaria son: cidos y lcalis, cianuro, nitritos, pla-
entrada. Adems, como norma de seguridad se tiene que b. La vctima no se considera paciente hasta tanto no una persona u objeto contaminado. guicidas, fenoles, polvos, grnulos y humos, productos
entrar en pareja mientras un grupo de relevo queda listo haya sido descontaminada. cremosos o aceitosos.
para asistir a los que entran en caso de que se presente c. El comandante del incidente determina las priorida- No debe subestimarse su riesgo sobre todo con las vctimas
alguna emergencia. des tcticas segn el estado del incidente. del incidente que, si no son adecuadamente descontamina- La descontaminacin es un procedimiento que se realiza en
d. Evitar el contacto con lquidos y contaminantes. das, pueden trasladar el peligro hasta la unidad mdica. la zona tibia, antes del transporte, por personal de respuesta
El tiempo de permanencia en la zona roja debe ser mnimo. adecuadamente protegido. La descontaminacin de emer-
El grupo que entra debe tener comunicacin con el exte- CONTAMINACIN DESCONTAMINACIN gencia (primaria) es el primer procedimiento para limitar
rior mediante aparatos de radio y otro sistema alterno en la exposicin al qumico, para luego trasladar al paciente
caso de que los radios fallen. En los incidentes con lquidos Riesgos de contaminacin: Durante la etapa de respues- Descontaminacin es el proceso usado para remover y de manera segura a un centro hospitalario. Si el tiempo,
o vapores inflamables los equipos de comunicacin deben ta inicial, el personal de servicios de emergencia algunas prevenir la diseminacin de contaminantes desde el lugar las condiciones y el paciente lo permiten, se debe reali-
ser a prueba de explosin. Debe de existir tambin un plan veces se aproxima al lugar desde la direccin equivocada del incidente hacia otras reas, limitar el dao tisular, la zar una segunda descontaminacin, bajo las condiciones

Manejo de Materiales Peligrosos 6262 6363 Guas Tcnicas


adecuadas. Los hospitales no son los sitios adecuados para contaminacin de las vctimas. Se debe advertir inmediata- En el aislamiento: En la atencin prehospitalaria para las vctimas:
la descontaminacin primaria ya que los qumicos conti- mente a las autoridades sanitarias del vertimiento de agua
nan afectando al paciente durante el transporte y se da la contaminada al alcantarillado. 1. Ubicar personal y material en la misma direccin del 1. Acceso
contaminacin secundaria del personal y la ambulancia. viento y dentro de las reas bajas. b. Evaluar y estabilizar pacientes no descontaminados,
Cuando se trata de vctimas no ambulatorias, se deben te- 2. No aislar el rea de riesgo con cintas. lo que genera contaminacin cruzada a todo el per-
Por el riesgo de hipotermia, se deben disponer de sbanas ner en el rea de descontaminacin mscaras de oxgeno, o 3. Permitir el ingreso al rea de personal sin el equipo ade- sonal de salud y extiende los efectos del txico a
y mantas para cubrir los pacientes no ambulatorios y ropa equipos para asegurar la va area. La vctima solo ingresa cuado e instrucciones especficas. otras reas.
(pueden ser trajes tyveck), zapatos y sbanas desechables al rea de descontaminacin una vez los equipos de sopor- 4. No eliminar fuentes de ignicin y causar nuevos inci- c. Hacer contacto directo con los contaminantes al no
para los pacientes ambulatorios, luego de su descontami- te respiratorio para la vctima estn listos. Al ingresar el dentes por explosiones. usar el equipo de proteccin personal adecuado.
nacin. Los pacientes descontaminados deben trasladarse paciente, y de manera rpida, se retiran la ropa y los restos 5. No utilizar equipos de proteccin personal adecuados d. Realizar descontaminacin gruesa al paciente con
en una camilla o silla de ruedas limpia al rea de triage en de qumico como previamente se explic, empezando por al tipo de incidente con lo cual ocurre la contaminacin poco agua, por poco tiempo o sin retirar la ropa,
la zona fra. La descontaminacin debe hacerse por per- la cara; se limpian la boca y la nariz y el resto de la cabeza, con los productos qumicos. con lo cual la exposicin al txico contina.
sonal entrenado para ello y dotados con los equipos de se aplica la solucin jabonosa, se enjuaga y se estabiliza la 6. Permitir que los residuos o materiales peligrosos lle- e. El personal de salud puede ser lesionado y contami-
proteccin y descontaminacin adecuados. va area lo mas rpidamente posible. Logrado esto, se rea- guen a las alcantarillas y por ende a las fuentes de agua, nado al no prever las reacciones de agresividad del
liza rpidamente la descontaminacin del resto del cuerpo, aumentando el rea de contaminacin. paciente vctima de un incidente HAZMAT.
La descontaminacin primaria consta de dos fases. En evitando la exposicin de las zonas de piel lesionadas al f. No priorizar la evacuacin de las vctimas hacia la
la primera implica retirar la ropa, joyas y zapatos de la contaminante. En las comunicaciones: zona tibia (zona de descontaminacin) disminuye
victima, retirar suavemente con un cepillo o esponja los las probabilidades de vida de pacientes con posibili-
restos slidos o aplicar un material absorbente sobre los Algunas autoridades sugieren utilizar una solucin di- 1. No establecer comunicacin y notificacin del inciden- dad de supervivencia.
lquidos visibles en la vctima y a continuacin hacer un luida de hipoclorito para descontaminar a las victimas te con los grupos especializados, por lo cual la respues-
primer enjuague con abundante agua tibia (32 a 35 C). de pesticidas, agentes biolgicos y armas qumicos. Para ta y el control son tardos. 2. Evaluacin y estabilizacin del paciente
En la segunda fase, se aplica suavemente una solucin prepararla se utiliza 1 parte de hipoclorito al 5% en 10 2. Reportar datos errados o incompletos sobre el tipo de Transportar al paciente sin realizar evaluacin primaria
jabonosa en cantidad abundante (prepararla con champ partes de agua. Se debe usar una solucin fresca (recin material peligroso involucrado, lugar del incidente, conlleva a no detectar y corregir situaciones como exceso
de bebe o jabn de bao), sin restregar, y evitando las preparada) y evitar el contacto con los ojos o heridas. nmero de vctimas y condicin, si hay fuego o ex- de secreciones, inestabilidad hemodinmica, hipoxemia o
gotas y salpicaduras. Nunca se debe utilizar agua caliente Esta solucin exacerba la toxicidad de ciertos agentes, plosin, hora del incidente, tipo de vehculo y dems hipotermia, que ponen en riesgo inminente su vida.
y debe evitarse el agua muy fra para evitar la hipotermia. como la mostaza. datos del incidente.
Debe ponerse especial atencin al descontaminar el cabe- 3. Transporte de vctimas
llo, las uas y las zonas de pliegues, all puede utilizarse ERRORES Y COMPLICACIONES EN LA En la evaluacin y seleccin de acciones que se deben realizar: a. El traslado de la vctima sin haber realizado la des-
una esponja o un cepillo de cerdas suaves. Se debe evitar ATENCION DE UN INCIDENTE MATPEL contaminacin gruesa asegura la persistencia de la
lesionar la piel y tener extrema precaucin en sitios donde 1. Iniciar la atencin del incidente sin poseer identifica- exposicin y la inevitable contaminacin cruzada
la piel esta erosionada, porque all se puede incrementar En los procedimientos operacionales bsicos: cin del producto. sobre el personal.
la absorcin del qumico. 2. Comprometer la vida de los tcnicos o especialistas b. La falta de notificacin al hospital receptor sobre la con-
1. El primer respondiente asume acciones ofensivas (inter- o nuevas vctimas al intentar maniobras de rescate dicin del paciente retrasa el manejo intrahospitalario.
La cara debe lavarse con mucho cuidado, el agua debe viene sin entrenamiento adecuado o equipos de protec- con personal, procedimientos y equipos no auto- c. Si durante el transporte el personal no utiliza los ele-
caer desde la lnea media hacia las zonas laterales de la cin en la detencin del escape, derrame o fuga convir- rizados. mentos de proteccin personal especficos sufre con-
cara, evitando que la contaminacin caiga sobre los ojos. tindose en vctima). 3. Utilizar equipos de proteccin personal inadecuados taminacin cruzada. As mismo, si la ambulancia no
Siempre se deben retirar los lentes de contacto. Finalmente 2. La distancia y oportunidad para la evacuacin son para el tipo de incidente o para el producto txico es cubierta en su interior, se propagar la contami-
enjuague al paciente con abundante agua. Para recolectar inadecuadas, con lo cual se incrementa el nmero especfico. nacin a otros pacientes que sean transportados en
los desechos de la descontaminacin de las vctimas se pue- de vctimas. 4. No establecer un sistema de comando de incidentes, la misma.
den utilizar pequeas piscinas u otro tipo de contenedores 3. Hay errores o desconocimiento de los elementos de re- con lo que aumenta el caos y la confusin.
plsticos. Si no se puede disponer de recolectores de mane- conocimiento e identificacin de materiales peligrosos. 5. No establecer y demarcar zonas de aislamiento
ra rpida, se deben tratar de hacer canales de evacuacin 4. Detectar los materiales peligrosos con el olfato o el tac- y permitir ingreso de personal no autorizado a
dirigidos hacia el rea contaminada y no retardar la des- to, convierte al respondedor en una vctima. las mismas.

Manejo de Materiales Peligrosos 6464 6565 Guas Tcnicas


LECTURAS RECOMENDADAS

1. USAID/OFDA. Curso Primera Respuesta a Inciden- 13. FPA, Manual de Proteccin Contra incendios (Fire
tes con Materiales Peligrosos, Material de Referencia, Portection HandBook.). 17 ed. Madrid: Mapfre; 1991.
Miami Dade Fire Rescue. USA.2002. Revisin 3. 2008
14. Departamento de Transporte de los Estados
2. Seplveda R, Sandoval L. Materiales Peligroso. Unidos (DOT). Gua Norteamericana de Respuesta
Manual de apoyo. Chile: Editorial Producciones Gr- en Caso de Emergencia. USA; 2000.
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3. Engineering Services S.A.C, Hazardous Material GRE. Gua de Respuesta en caso de emergencia.
Technician. Per; 2003. Argentina. Versin digital.

4. Protection Against a Broad Range of Chemical Gui- 16. Emergency Medical Services Agency. County
de. DUPONT, 2001. of Alameda. Alameda County EMS Field Ma-
nual. Oakland CA USA; 2002.
5. Manual Prcticas y Tcnicas para Bomberos; Fire Protec-
tion Publications. Oklahoma State University, USA; 2001. 17. Bahme CW. Fire Officers Guide to Dangerous
Chemicals, 2nd. Ed. National Fire Association, Quincy,
6. OACI, Instrucciones Tcnicas para el transporte MA; 1978.
sin Riesgos de mercancas Peligrosas por Va a-
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7. Guadao L, Baluja E. Manual del Bombero. Tc- ed, Mosby Jems Elsevier; 2007.
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8. Hall R, Adams B, Esential of Fire Fighting. 4th Ed.


Oklahoma State University; 2001.

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7th Ed. USA; 1995.

10. American Red Cross. Emergency Response. Ed


Mosby Library of Congress. USA 1993.

11. Domestic Preparedness Program (DPP); US Army


Soldier and Biological Chemical Command 103.

12. (SCBCCOM), Chemical Weapons Improved Res-


ponse Program (CWIRP). Guidelines for Respon-
ding to a Chemical Weapons Incident. USA,2002.
Disponible en: http://www2.sbccom.army.mil/hld/

Manejo de Materiales Peligrosos 6666


Clasificacin de
Pacientes
Jorge Ivn Lpez Jara- INTRODUCCIN CADENA DE SOBREVIVENCIA Eslabn 3: Atencin Inicial. Esta atencin es prestada por la
millo misma comunidad en casi todos los casos, mientras llega la
Mdico y Cirujano, Uni- Las caractersticas de nuestro pas y su estado de desarrollo industrial y social hacen que se La Cadena de la Sobrevivencia es un concepto que ha sido ayuda solicitada. La calidad de la prestacin de este servicio
versidad de Antioquia; encuentre sometido a amenazas de tipo natural, tecnolgico y antrpico. Estas ocasionan utilizado en relacin con el manejo la urgencia prehospita- comunitario depende tambin de los niveles de conocimien-
Especialista en Gerencia de situaciones de urgencia o emergencia y generan traumatismos de orden econmico y social, laria y que puede asimilarse a la atencin de las situaciones to ciudadano sobre las tcnicas bsicas de primeros auxilios
la Salud Pblica CES; que afectan el estado y las condiciones de salud de la poblacin expuesta, debido a los efectos de emergencia de menor complejidad. Comienza cuando o de soporte vital bsico en la primera respuesta.
Magster Internacional en que generan en las personas, los recursos, los procesos y las alteraciones del medio ambiente. una persona de la comunidad reconoce que se ha presen-
Proteccin Comunitaria y tado una emergencia y toma la decisin de actuar. Esta Eslabn 4: Apoyo Externo. La intervencin oportuna de
Promocin de la Seguridad La atencin inicial de urgencias est conformada por todas las acciones realizadas por persona llama a algn servicio de apoyo institucional, este las entidades de apoyo externo depender en buena me-
de las Universidades de un equipo de salud debidamente capacitado y con los recursos materiales necesarios para confirma la llamada y genera una respuesta, determinando dida de una correcta notificacin, seguida de la capacidad
Padua (Italia), Karolinska satisfacer la demanda de atencin a una persona con patologa de urgencia. Tiene como el tipo de ayuda requerida de acuerdo con la informacin operativa de cada institucin o del sistema en su conjunto.
(Suecia) Pars XII (Francia) objetivo estabilizar a la persona en sus signos vitales, realizar un diagnstico de impresin suministrada. El personal de apoyo externo llega al sitio
y Porto (Portugal). y definir su destino inmediato, tomando como base el nivel de atencin y el grado de com- del evento, presta la atencin prehospitalaria y transporta Eslabn 5: Atencin Hospitalaria. La adecuacin de los
plejidad de la entidad que realiza la atencin inicial. los lesionados a las entidades hospitalarias. Aqu se presta planes hospitalarios para emergencias externas, permiti-
la atencin definitiva y se inicia el proceso de rehabilita- rn garantizar a las vctimas una atencin oportuna y una
En nuestro medio, el desarrollo de la atencin prehospitalaria APH ha sido identifi- cin, de acuerdo con las caractersticas de cada caso. asignacin de destino acorde con las caractersticas de sus
cado como una de las prioridades en el fortalecimiento del sistema de salud para el manejo lesiones y el pronstico.
de urgencias y emergencias. El apoyo mdico en este proceso es esencial, en especial en Eslabn 1: Respuesta Comunitaria. Una situacin de
aquellas emergencias de mayor complejidad en las que la sobrevida del paciente depende emergencia puede ocurrir en cualquier lugar y en cualquier Eslabn 6: Rehabilitacin. Esta rehabilitacin debe contem-
de una atencin oportuna y calificada. momento. Antes de prestar la atencin a las personas le- plar no slo el aspecto fsico, sino psicolgico, econmico u
sionadas, cada auxiliador comunitario debe estar en ca- otros segn cada caso y la severidad del dao sufrido.
La atencin prehospitalaria de urgencias se inicia con el reporte al Centro Regulador pacidad de reconocer las caractersticas de la emergencia.
(CRU) o a quien haga sus veces, en el rea de influencia de un accidente o de un enfermo La actuacin ante una emergencia debe contemplar una ATENCIN DE MULTITUD DE LESIONADOS
en cualquier lugar. Este reporte puede ser realizado por una autoridad o por un miembro decisin de cuando y cmo se debe intervenir, si se tienen
de la comunidad, el cual origina una accin de coordinacin con instituciones que prestan los conocimientos y la habilidad para hacerlo, reconocien- La atencin de lesionados en masa es un trmino que se
el servicio de atencin prehospitalaria para el traslado del paciente y con instituciones do las propias limitaciones, de manera que no se genere un aplica a aquellos eventos en los que los recursos asistencia-
asistenciales para su recepcin, y termina con la entrega del paciente en un servicio de riesgo adicional de tipo personal. La calidad de la respues- les se ven sobrepasados y la situacin se ve descompensa-
urgencias institucional. Involucra todas las acciones desarrolladas para la atencin de la ta comunitaria depende del grado de preparacin de los da. Cuando la disponibilidad de recursos es adecuada, se
vctima, desde su recepcin, su atencin en el sitio de ocurrencia de la urgencia, durante individuos que la conforman. habla de que el evento est compensado. Se trata de hacer
el abordaje del paciente a la ambulancia y durante su traslado a la institucin asistencial, lo mejor que est a nuestro alcance para el mayor nmero
en coordinacin con el CRU del rea de influencia correspondiente. Incluye, por lo tanto, Eslabn 2: Notificacin Oportuna. Al igual que en los pla- de vctimas posibles.
el servicio que se presta a travs de los recursos de transporte de pacientes y las acciones nes de evacuacin y atencin de emergencias, la notificacin
que sus tripulantes debidamente capacitados deben realizar. oportuna es la clave para el buen funcionamiento de los es- La medicina tradicional se diferencia de la medicina de de-
quemas operativos. En esta cadena, la solicitud oportuna de sastres en dos elementos bsicos: rendimiento y eficacia; se
En los eventos adversos, entendidos como la alteracin en las personas, la economa, ayuda externa permite a las entidades de apoyo externo ge- puede incluso pasar de una medicina a la otra en aquellas
los sistemas sociales y el medio ambiente (y causados ya sea por sucesos naturales, la nerar respuestas giles y mejorar la sobrevida de las perso- emergencias en las que, aun sin arrojar un nmero consi-
actividad humana, o por la combinacin de ambos) y que demandan la respuesta inme- nas afectadas. A nivel individual la correcta notificacin de derable de lesionados, los medios materiales y el personal
diata de la comunidad afectada (OPS-OMS), se pretende atender en forma prioritaria una emergencia puede ser la nica y ms eficaz accin que resulten insuficientes para sobreponerse a dicho aconteci-
a aquellos lesionados que tengan ms probabilidad de supervivencia. Se procura tratar una persona de la comunidad pueda asumir en beneficio de miento. En estos casos, se pretende atender en forma prio-
el mayor nmero de ellos en el menor tiempo posible, obedeciendo a los parmetros las vctimas. Esta accin depende del nivel de conocimiento ritaria a aquellos lesionados que tengan ms probabilidad
de tratamiento y posibilidades reales de atencin que impone tal situacin. Estos pro- que tenga de los recursos institucionales con que cuente la de supervivencia, procurando tratar el mayor nmero de
cedimientos implican una seleccin y por lo tanto una opcin para aquellos que tienen comunidad para la atencin de emergencias, su localizacin ellos en el menor tiempo posible, obedeciendo a los par-
mejores posibilidades de sobrevivir. y la forma de hacer un buen llamado. metros de tratamiento y posibilidades reales de atencin

69 Guas Tcnicas
que impone tal situacin; estos procedimientos implican horas, para luego decrecer con igual intensidad en horas o Tener entrenamiento y experiencia en atencin de pa- Categoras y criterios de triage
una seleccin y por lo tanto una opcin para aquellos das siguientes, an en los eventos de mayor magnitud. Es cientes urgentes.
que tienen mejores posibilidades de sobrevivir. La palabra durante estos primeros momentos en los que se debe asumir Capacidad de liderazgo para asumir su funcin en mo- En nuestro medio, con base en las amenazas latentes y de
priorizar indica que se est dando una preferencia, y por una filosofa y unos protocolos precisos para la atencin en mentos crticos. acuerdo con la experiencia prctica de las ltimas dcadas,
lo tanto alguien tendr que esperar por su turno. La prio- salud de un gran nmero de lesionados. Destreza en la valoracin rpida de los lesionados. se ha adoptado la siguiente clasificacin de los lesionados, al
rizacin puede incluso conducir a que algunos lesionados Conocimiento del sistema de atencin de emergencias de igual que la asignacin de un cdigo de colores que identifica
no recibirn atencin alguna, con el supuesto de que no ORIGEN Y DEFINICIN DEL TRIAGE la zona y de la institucin en donde se realiza el triage. no solo la gravedad de su lesin (categora), sino tambin el
podrn sobrevivir, a pesar de que en otras circunstancias y Claridad y recursividad en la toma de decisiones. orden en que debe ser atendido o evacuado (prioridad):
contando con recursos suficientes podran salvar su vida. El triage es un trmino de origen francs (del verbo trier, Buenas condiciones fsicas y mentales.
cribar u ordenar). Originariamente era un trmino mili- Prioridad tipo I o roja: Se aplica a los lesionados de cuidados
Sin embargo, tanto analistas tericos como la experiencia tar que significaba seleccionar, escoger o priorizar; se Aspectos ticos inmediatos, quienes requieren una atencin mdica urgente, ya
prctica, coinciden en sealar que una correcta prioriza- ha implementado en conflictos militares que datan de que por la gravedad de sus lesiones pueden perder su vida y
cin disminuye la mortalidad dentro de los lesionados cr- las guerras de Napolen, en relacin con la atencin del Un evento crtico se caracteriza por la prdida de balan- con los recursos disponibles tienen probabilidad de sobrevivir.
ticos. Estas acciones son emprendidas tanto por la comu- gran nmero de heridos en combate. Desde ese entonces a ce entre las necesidades y los recursos disponibles, casos
nidad afectada, como por el personal de socorro y salud nuestros das, el concepto de triage se ha ido adaptando a en los que se hace difcil proveer cuidado inmediato a to- Prioridad tipo II o amarilla: Se aplica a los lesionados de
desde el sitio mismo del impacto, as como por el personal nuevas condiciones de atencin mdica de emergencias, y das las vctimas, por lo que la aplicacin del concepto del cuidados intermedios o diferibles, quienes requieren una
de salud que los apoya en los dems eslabones de la Ca- actualmente se aplica tanto a los eventos naturales como a triage est asociada a mltiples aspectos ticos. Cuando el atencin mdica que da lugar a espera.
dena de Socorro, durante el perodo que dura la fase de aquellos originados por el hombre. Se entiende por triage triage es requerido, es de obligatorio cumplimiento tanto
emergencia, o mxima demanda en la atencin en salud, el Proceso de categorizacin de lesionados basado en la los derechos humanos como las normas del derecho inter- Prioridad tipo III o negra: Se aplica a los lesionados de cui-
posterior a la ocurrencia del evento. La participacin de urgencia de sus lesiones y la posibilidad de supervivencia, nacional humanitario, segn se trate de un evento de ori- dados mnimos, es decir, a aquellos cuyas lesiones son de tal
personal de socorro y salud en estas acciones implica gran diferente al criterio de atencin en condiciones normales, gen natural o antrpico. Se debe respetar el consentimiento gravedad, que existen pocas o ninguna probabilidad de so-
responsabilidad, experiencia y rapidez en la accin. La se- en las que el lesionado ms grave tiene prioridad sin tener informado, an en eventos masivos. brevivir, pero que merecen algn grado de atencin mdica.
leccin se basa en un procedimiento asistencial de carcter en cuenta el pronstico inmediato o a largo plazo.
diagnstico, que luego debe ser complementado con cui- El triage debe basarse exclusivamente en los criterios de Prioridad tipo IV o verde: Se reserva para aquellos lesiona-
dados iniciales de urgencia, estabilizacin del lesionado, La aplicacin de los diferentes conceptos sobre el triage asistencia mdica establecidos. dos de cuidados menores, o sea los que presentan lesiones
supervivencia y transporte hacia los dems eslabones de la de los lesionados comprende una serie de acciones que se
Cadena de Socorro y niveles de atencin en salud. complementan entre s, como son:
Esquema Magnitud del evento
La clasificacin de heridos en masa debe tener en cuenta: La evaluacin de los lesionados segn su gravedad.
SITUACIN 1: SITUACIN 2: SITUACIN 3: TIPO DE LESIONES CATEGORA
La asignacin de prioridades segn la posibilidad de EVENTO EVENTO DESCOMPENSADO DESASTRE CON MULTITUD DE
El tipo de desastre y sus efectos sobre la salud. sobrevivencia. COMPENSADO LESIONADOS
El nmero de heridos. La identificacin.
X No lesionados Verde
La disponibilidad, acceso y categora de los recursos La estabilizacin.
hospitalarios en torno a la zona de desastre. La asignacin de su destino inmediato y final. X X Fracturas simples Verde
Las posibilidades de evacuacin, transporte y remisin
X X X Fracturas mltiples y severas Amarilla
de los lesionados. Todas estas acciones deben estar enmarcadas dentro de esque-
El grado de control local sobre la emergencia. mas estandarizados de atencin de emergencias, que en nues- X X X Dificultad respiratoria Roja
El tipo, gravedad y localizacin de las lesiones. tro caso corresponden a los criterios operativos de la Cadena X X X Roja
Hemorragias en caja torcica
La recuperacin inmediata y el pronstico. de Socorro. El procedimiento de triage debe ser aprendido y
practicado tanto por el personal de socorro, como por el per- X X Compromiso severo de rganos Negra

La mayor demanda de atencin en salud se presenta en las sonal de salud que en determinado momento llegue a desempe- X Trauma encefalocraneano Negra
primeras horas de la fase de emergencia, luego del impacto, ar tal funcin en cualquiera de los eslabones de la Cadena de
Muerte Blanca
pudiendo presentar incrementos elevadsimos en las primeras Socorro; para esto debe procurarse el siguiente perfil:

Clasificacin de Pacientes 7070 7171 Guas Tcnicas


leves o que su atencin puede dejarse para el final sin que de expansin y tratamiento), es posible procurar una so- habitual. Las tarjetas se deben recolectar al finalizar de la Un ejemplo de tarjeta de triage en nuestro medio sera la
por ello se vea comprometida su vida. brevida a la mayora. fase de emergencia, con el fin de constatar el registro co- Figura 1. Las tarjetas deben tener un indicador para conta-
lectivo de lesionados que debe llevar cada unidad de salud, minacin, representado por una franja de color violeta en
Prioridad tipo V o blanca: Este color se utiliza para las per- En un desastre mayor (situacin 3), slo los pacientes con segn el formato que se describe ms adelante. La tarjeta forma diagonal, de manera que permita su identificacin
sonas fallecidas. Todos estos criterios para la clasificacin lesiones de consideracin deben ser transportados y atendi- de triage no remplaza la historia clnica hospitalaria. inmediata.
de los lesionados por colores, como ya lo hemos mencio- dos de manera prioritaria, para concentrar los recursos dis-
nado, implican una eleccin complementada por un diag- ponibles en aquellos que requieren de manera urgente una Figura 1 Modelo de Tarjeta de Triage
nstico preliminar, cuidados iniciales, estabilizacin, me- atencin mdica hospitalaria. Esto determina tambin la ca-
didas de supervivencia y transporte, los cuales se realizan pacidad de los hospitales para la recepcin de los heridos y
siguiendo una serie de etapas de triage, como son: el tipo de situacin que deben activar dentro de sus planes
de emergencia. Los dems lesionados deben ser atendidos a
Etapa diagnstica: Que conduce a la categorizacin por nivel prehospitalario, mientras se puede dar una desconges-
colores en cada nivel de triage, segn el orden de atencin. tin en los recursos hospitalarios o se recibe apoyo externo. N001 N001
Zona de Impacto C.A.C.H.
Etapa teraputica: Que permite adoptar los primeros
pasos en el manejo de las lesiones segn su gravedad. ETIQUETAJE E-I E-II
Etapa de preparacin: En la que se prepara y organiza
la evacuacin de los lesionados hacia el siguiente esla- Uno de los ingredientes ms importantes dentro del proceso
bn de la Cadena de Socorro o nivel de triage. de triage es la identificacin de los lesionados mediante el uso
de etiquetas o tarjetas, las cuales se colocan a los lesionados
Una vez se tiene establecido el nmero de lesionados y la durante la etapa de diagnstico, en las que se consigna suce-
complejidad de sus lesiones, se puede establecer la magni- sivamente toda la informacin sobre la categora o prioridad N001 REVERSO
tud del evento y con ello definir qu tipo de situacin se del lesionado, diagnstico inicial y consecutivo, medicamen-
E-III
debe adoptar a nivel hospitalario para su manejo en re- tos aplicados, hora de aplicacin, entre otros datos.
lacin con los recursos disponibles para su atencin. Una
Fecha: ________________________________________
valoracin de la magnitud del evento se puede hacer de El principio de etiquetar y luego dar tratamiento debe ser Hora: _________________________________________
acuerdo con el esquema Magnitud del Evento. aplicado en relacin con el concepto del triage. Las tarje- Nombre: ______________________________________
Edad: _________________________________________
tas deben tener impreso el color o el letrero que indique Sexo: _________________________________________
En este esquema se puede observar que para un even- el orden de agravamiento (categora) de los lesionados de Lugar del evento: _______________________________
to adverso compensado (situacin 1), como es el caso manera que permita seguir la secuencia lgica que puede Tipo de accidente: ______________________________
Lesiones: ______________________________________
comn de los accidentes de trnsito o emergencias me- presentar un lesionado en su recorrido hacia la atencin Localizacin de las lesiones
nores, todos los lesionados pueden ser transportados y hospitalaria definitiva, desde la zona de impacto. Sin em-
PRIORIDAD - CLASIFICACIN Control de Signos Vitales
atendidos cualquiera que sea su estado, utilizando los bargo, es preciso hacer claridad sobre la diferencia que hay
recursos disponibles que normalmente superan la de- entre el orden de agravamiento y el orden de prioridad, ya Blanco Medicamentos aplicados
manda y no se requiere desplegar todos los elementos de que en el primero ira de verde a amarillo, rojo, negro y
Negro
la Cadena de Socorro. blanco, y en el segundo va de rojo a amarillo, negro, verde PRIORIDAD - CLASIFICACIN
y blanco, que es finalmente el orden de atencin. Rojo
En un evento adverso descompensado (situacin 2), como Blanco
Amarillo
es el caso de emergencias mayores, se debe dejar a un lado El uso de cualquier tipo de tarjetas debe iniciarse desde la Negro
los menos lesionados y los ms severamente lesionados, zona de impacto y llenarse la informacin en forma suce- Verde
Rojo
concentrando la atencin en aquellos cuyo estado de sa- siva a medida que el lesionado avanza hacia los siguientes
lud puede comprometer su sobrevida, pero que mediante eslabones o niveles de triage, los cuales se describen ms Amarillo
el despliegue de los elementos de la Cadena de Socorro y la adelante. Ya en el hospital en el cual se le brinde la atencin
Verde
activacin de los Planes Hospitalarios de Emergencia (reas definitiva, la tarjeta es complementada por la historia clnica

Clasificacin de Pacientes 7272 7373 Guas Tcnicas


NIVELES DE TRIAGE realizar el etiquetaje (tagging). Sus dems compae- El procedimiento de triage secundario es el siguiente filtro La prioridad en la evacuacin depende en gran me-
ros lo acompaan para llenar la informacin inicial de en el flujo de los lesionados, lo cual puede evitar el bloqueo dida, de los recursos de transporte disponibles en el
Los distintos niveles en los que debe ser realizado el triage la tarjeta e iniciar de inmediato la atencin de los lesio- de los hospitales, siendo este el objetivo ms importante C.A.C.H./MEC. Si el nmero de lesionados iguala al
estn directamente relacionados con la organizacin de la nados que requieran maniobras bsicas de reanimacin, de todo el proceso de la Cadena de Socorro. La ubicacin nmero de vehculos (situacin compensada), el proce-
Cadena de Socorro, obedeciendo cada nivel al estableci- contencin de hemorragias, manejo del shock, inmovili- del CACH o MEC para el triage secundario, debe tener en dimiento puede ser sencillo: aquellos que son estabili-
miento de cada uno de sus eslabones: zaciones, entre otros procedimientos y preparar la eva- consideracin los siguientes aspectos: zados primero se evacuan de inmediato. Sin embargo,
cuacin en orden de prioridades. si el nmero de lesionados excede el nmero de veh-
El triage primario es aquel que se realiza directamente en Proximidad a la zona de impacto, pero fuera del rea culos disponible (situacin descompensada), la priori-
la Zona de Impacto (Eslabn I); es una clasificacin en Un mtodo til y gil para el triage in situ, consiste en el lla- de riesgo. dad de evacuacin debe ser dada a aquellos lesionados
funcin de la necesidad de tratamiento mdico inmediato, mado triage en barrido, en el cual el responsable del triage Ubicacin en una zona segura (rea Tctica), locali- crticos, seleccionndolos incluso dentro de un mismo
rpido y sencillo, en el que la primera actividad que se rea- primario, seguido de sus equipos de colaboradores, recorren zada en contra de la direccin del viento en casos de grupo de prioridad.
liza es la de obtener una visin general de la magnitud de la zona de impacto una y otra vez, tratando de identificar contaminacin qumica o biolgica.
la emergencia y la necesidad de recursos extras. primero los lesionados de categorizacin roja, luego amari- Proteccin de elementos climticos. El triage terciario es el que se realiza a nivel hospitalario
lla, negra, verde y blanca, sucesivamente. En sitios de difcil Fcil visibilidad para las vctimas o los organismos de apoyo. (eslabn III), en aquellas unidades de salud a las que son
Existen diversas escuelas que hablan de la forma como acceso y topografa quebrada, el triage se debe realizar en el Rutas de acceso para evacuacin fluvial, terrestre o area. remitidos los lesionados procedentes del CACH MEC
debe ser abordado el triage primario, las cuales en general orden en que se van localizando los lesionados. (eslabn II). El responsable del triage en este nivel debe ser
coinciden en determinar la valoracin de la movilidad del Una serie de actividades deben ser llevadas a cabo en el un mdico debidamente entrenado, con una slida expe-
lesionado, la valoracin de la va area, la respiracin y El triage secundario es el que se realiza en el Centro de Aten- CACH/MEC en forma cronolgica, en la medida en que los riencia en urgencias, buen criterio y sentido comn, estar
la circulacin. Se debe adoptar una metodologa simple, cin y Clasificacin de Heridos (CACH) o Mdulo de Esta- lesionados ingresan provenientes de la zona de impacto; con informado de la magnitud del evento y tener un conoci-
rpida y replicable, que pueda ser aplicada por cualquier bilizacin y Clasificacin (MEC) asignado en el eslabn II el fin de dar un orden lgico a estas acciones, el coordinador miento claro de los esquemas habituales de atencin de
voluntario con un mnimo de entrenamiento mdico apro- de la cadena de socorros. Es una clasificacin basada en la del CACH/MEC debe establecer un proceso de atencin y emergencias tanto extra como intrahospitalarios.
piado. La severidad del criterio de clasificacin es directa- urgencia de evacuacin para el tratamiento definitivo. evacuacin de los lesionados, en las siguientes fases:
mente proporcional a la magnitud del evento. Durante el triage terciario se persiguen los siguientes objetivos:
El responsable de este nivel de triage debe ser un profe- Fase I Identificacin y tratamiento de
Durante el triage primario se persiguen los siguientes objetivos: sional de la salud con amplio criterio, sentido comn y los lesionados con prioridad roja. Revisar la prioridad de los lesionados provenientes de
experiencia en el manejo de los diferentes tipos de trauma- Fase II Estabilizacin de los lesionados la zona de impacto y del CACH/MEC y evaluar su
Hacer una evaluacin diagnstica inicial de los lesionados. tismos; debe procurarse informacin sobre la evaluacin con prioridad roja. estado clnico.
Prestar un auxilio inmediato en los casos en los que inicial de la magnitud del evento desde la zona de impacto, Iniciar tratamiento de los lesio- Estabilizar los lesionados de acuerdo con la valoracin clnica.
haya compromiso directo de la vida del lesionado. con el fin de decidir la severidad en el criterio de triage. nados con prioridad amarilla. Brindar tratamiento hospitalario a los lesionados.
Clasificar los lesionados de acuerdo con la evaluacin Fase III Evacuacin de los lesionados con Planear la utilizacin racional de quirfanos, servicios
inicial de sus lesiones y asignarles una prioridad. Durante el triage secundario se persiguen los siguientes objetivos: prioridad roja. de rayos X, banco de sangre y laboratorio, as como
Trasladar los lesionados al centro de atencin y clasi- Estabilizacin de los lesionados del recurso humano.
ficacin de heridos CACH ms cercano o mdulo de Revisar la prioridad de los lesionados provenientes de con prioridad amarilla. Trasladar los lesionados hacia otras unidades hospi-
estabilizacin y clasificacin MEC. la zona de impacto y evaluar su estado clnico. Iniciar tratamiento de los lesio- talarias de acuerdo con la racionalizacin de recursos
Estabilizar los lesionados de acuerdo con la valora- nados con prioridad negra. segn la complejidad de cada institucin.
El procedimiento de triage inicial es el primer filtro en cin clnica. Fase IV Evacuacin de los lesionados con Hacer un registro colectivo adecuado de todos los
el flujo de los lesionados, lo cual puede evitar mediante Brindar tratamiento prehospitalario a los lesionados prioridad amarilla. casos atendidos.
una adecuada clasificacin, la inundacin y proba- que no requieren atencin institucional. Evacuacin de los lesionados con
ble bloqueo de los siguientes eslabones de la cadena. El Trasladar los lesionados hacia las unidades hospitala- prioridad negra. El cuarto nivel de triage se realiza tambin a nivel hospita-
personal de socorro que llega al sitio de la emergencia, rias de acuerdo con la prioridad asignada y la comple- Iniciar el tratamiento de los lesio lario (eslabn III) cuando los lesionados con criterio qui-
define entre las personas de mayor experiencia el res- jidad de cada institucin. nados con prioridad verde rrgico deben seleccionarse para su tratamiento definitivo.
ponsable del triage primario, quien luego de establecer Llevar un registro colectivo adecuado de todos los (Definir alta o evacuacin). Esta decisin la debe tomar el cirujano o el ortopedista que
el criterio de clasificacin de cada lesionado procede a casos atendidos. Realizar los procedimientos legales. asuma el manejo de los pacientes.

Clasificacin de Pacientes 7474 7575 Guas Tcnicas


En el triage hospitalario se debe tener en cuenta: triage en la parte externa de la unidad hospitalaria, de for- del triage implica decisiones complejas, las cuales deben ser Shock o riesgo de shock por:
ma que cuando los lesionados ingresen a la planta fsica, lo tomadas por personal debidamente entrenado. Hemorragias severas.
Hacer una estricta reclasificacin al ingreso al hospital hagan ya con una destinacin especifica. Sndrome de aplastamiento.
y dentro del rea roja. El personal de salud debe estar preparado para afrontar Quemaduras elctricas.
Revisar y disponer de inmediato del mayor recurso po- La zona de triage hospitalario debe ubicarse en la va de los problemas de tipo sicolgico que se sabe ocurren tanto Quemaduras de 2 grado y mayores de 20%
sible de quirfanos, sangre, instrumental y personal. acceso al rea de urgencias, lugar donde debe realizarse el a los lesionados y afectados en general, como al personal en extensin.
Considerar inicialmente los procedimientos quirr- procedimiento de triage terciario por el mdico clasifica- de salud y socorro que les presta auxilio. La utilizacin Quemaduras de 3 grado en cara, manos, pies
gicos cortos. dor responsable, quien no administra tratamiento alguno; de procedimientos sencillos y uniformes, econmicos en mayores del 10%.
Dar prioridad a los lesionados con diagnstico claro, su misin es solo la del triage, con el apoyo de una en- recurso humano y material, puede dar como resultado la Taponamiento cardaco.
hemoclasificados y con maniobras de estabilizacin que fermera calificada, quien le colaborar con la clasificacin disminucin de la mortalidad. A continuacin se plantea Avulsiones extensas.
les permita soportar el acto anestsico. y dos o tres auxiliares quienes harn el tarjeteo (tagging) el tipo de lesionados que en teora, deben ser clasificados Fracturas abiertas o mltiples heridas graves.
Si es posible, utilizar cirujanos hbiles y rpidos en los respectivo. Adems, debe haber un responsable del registro dentro de cada color y sus normas de manejo, sin embargo Otras:
procedimientos iniciales y relevarlos luego con el resto colectivo de los lesionados. la flexibilidad es la clave, puesto que es la magnitud del Exposicin de vsceras.
del personal. desastre, la ubicacin y disponibilidad de recursos lo que Histricos o en estado de excitacin mxima.
No olvidar, hasta donde sea posible, mantener los cui- Luego de este primer paso, los lesionados pasan a cada una determina la clasificacin definitiva de los lesionados. TEC grado III (Glasgow 4-8).
dados de asepsia y antisepsia, lo cual permite reducir de las reas de expansin, previamente establecidas en el Status convulsivo.
las complicaciones posteriores. plan de emergencia hospitalario y debidamente sealizadas Los principios generales en la atencin de los lesionados son: Gineco Obsttricas:
Utilizar los equipos de Rayos X y los exmenes de labo- con franjas de colores que las ubiquen claramente, con el Trabajo de parto activo.
ratorio solamente si el criterio clnico, por si mismo, es fin de recibir el tratamiento definitivo de acuerdo con sus Salvar vidas es la prioridad. Sangrado vaginal abundante.
insuficiente para establecer el diagnstico. lesiones y el nivel de complejidad de la entidad de salud Aplazar actividades electivas o de mayor complejidad Personal de apoyo:
Los exmenes de laboratorio esenciales para situacio- que los recibe. Esta labor es ejecutada por los equipos de (aplazar cierre de heridas primarias, utilizar frulas Auxiliadores con lesiones de alguna considera-
nes de desastre son: hemoglobina, hematocrito, recuen- atencin y reclasificacin identificados por los colores de en vez de yesos). cin, quienes puedan por esto desviar la aten-
to de blancos, glicemia, hemoclasificacin y pruebas triage y asignados a cada rea; estos equipos pueden hacer Simplificar al mximo los procedimientos. cin del resto de los compaeros del grupo.
cruzadas, citoqumico de orina, nitrgeno ureico, iono- una clasificacin dentro de cada grupo de lesionados, con Asignar funciones a todo el personal de salud y de socorro.
grama y gases arteriales. el objeto dar una nueva prioridad en la atencin definitiva, Llevar registros en forma adecuada. Se pueden plantear una serie de recomendaciones sobre el
Manejar los lesionados admitidos para hospitalizacin sin que esto implique cambiar su color. Informar oportunamente al Puesto de Mando Unificado. manejo de este tipo de lesionados, dependiendo del nivel
con historia clnica completa; la tarjeta slo es til de triage. Recuerde que los lesionados crticos recupera-
como medio de remisin. De igual forma, dependiendo de la complejidad de la enti- A. Atencin a lesionados crticos recuperables -prioridad bles se hacen irrecuperables a medida que transcurre el
La fase crtica de la emergencia se debe manejar con dad de salud que asume este triage terciario, se puede reali- roja-: Los lesionados considerados en este grupo son tiempo sin recibir atencin. Las principales medidas te-
los recursos propios; cualquier ayuda externa tarda en zar una remisin interhospitalaria de lesionados, con el fin los que presentan: raputicas en este grupo son mantener permeable la va
llegar y es de difcil adaptacin al medio. de ubicar los lesionados en los hospitales ms adecuados Problemas respiratorios en general: area y reemplazar el volumen sanguneo. A nivel del tria-
para brindar tratamiento a sus lesiones. Heridas en trax con dificultad respiratoria. ge primario y secundario, se debe revisar claramente el
PREPARACIN DEL HOSPITAL PARA LA Paro respiratorio o cardiorrespiratorio, presen- criterio de clasificacin, debido a la tendencia de querer
RECEPCIN DE LESIONADOS ATENCIN A LOS LESIONADOS SEGN ciado o reciente. incluir a todos los lesionados crticos en esta prioridad,
SU CLASIFICACIN Neumotrax a tensin. olvidando la posibilidad real de sobrevivencia.
Una serie de actividades deben ser llevadas a cabo en el Asfixia traumtica.
hospital a la llegada de los lesionados; un procedimiento Resulta a menudo difcil tratar de asignar prioridades es- Asfixia por gases inhalados. Atencin a lesionados de cuidados intermedios -Prio-
aplicable en estos casos es el llamado triage en embudo, el tando frente a un gran nmero de lesionados, pues se corre Heridas deformantes en cara o maxilofaciales. ridad amarilla-: Los lesionados considerados en este
cual permite una recepcin, valoracin y clasificacin de el riesgo de orientar los esfuerzos tratando de salvar un le- Mltiples heridas. grupo son los que presentan:
los lesionados, para su ubicacin en las reas de expansin sionado crtico sin posibilidades de supervivencia, mientras Evisceracin. Dolor torcico y arritmias sin compromiso hemodinmico:
hospitalaria, evitando as una mayor congestin de las zo- otros menos crticos hubiesen podido sobrevivir con inter- Abdomen agudo. Angor pectoris.
nas internas ya ocupadas por otros pacientes previamente. venciones simples tales como despejar vas respiratorias, con- Lesin de columna con compromiso cervical Infarto Agudo de Miocardio.
Para esto es importante ubicar adecuadamente la zona de trolar una hemorragia o prevenir el shock. El procedimiento incompleto. Arritmias.

Clasificacin de Pacientes 7676 7777 Guas Tcnicas


Crisis convulsivas: En este tipo de lesionados es necesario tener en En lo referente a la farmacoterapia recomendada para tanto, su atencin debe hacerse en forma gil, pero ade-
Trauma encefalocraneano. cuenta factores como la edad, el tipo de lesin, esta- estos casos, es necesario contar con una dotacin mni- cuada. Es preferible aplazar un poco su atencin que ha-
Hipoxia. do de conciencia, posibilidad de reanimacin, pre- ma en cuanto a: cerlo en forma precipitada. Se recomienda, por lo tanto:
Prdida de conciencia sin dificultad respiratoria. sencia de sangrado profuso, anemia y calidad de la
TEC grado II (Glasgow 9-13). respiracin. Analgsicos de uso parenteral. Realizar examen fsico completo y un manejo cuida-
Trauma torcico sin disnea. Sedantes. doso de sus lesiones.
Fracturas mayores sin signos de shock: Es obligatorio evitar o aliviar el dolor, adems de man- Tranquilizantes. Lavar todas las heridas, cubrirlas con material est-
Pelvis. tener la hidratacin. Un mdico clasificador debe va- Neurolpticos. ril y no suturarlas si no hay condiciones para hacer-
Fmur. lorar regularmente los lesionados de este grupo, ya Analgsicos orales. lo, o hasta que se levante la fase de alarma para el
Otras lesiones sin shock. que cuadros clnicos que parecen desesperados en el sector salud.
Quemaduras de 10-20% en extensin y 2 grado momento de la admisin pueden, en una segunda va- Un lesionado moribundo debe manejarse siempre en Inmovilizar todas las fracturas y controlar siempre
en profundidad. loracin ser transferidos al rea roja, cuando la fase de forma individual, brindrsele bienestar y comodidad, el dolor.
Quemaduras menores del 10% en extensin y emergencia ha pasado. Un principio tico fundamental respetar su ideologa y creencias religiosas y drsele ex- Prestar atencin individual a los lesionados con
de 3 grado. es que nunca se debe abandonar un lesionado en forma plicacin adecuada sobre sus lesiones e inquietudes. Por shock squico.
Ingestin de txicos sin compromiso hemodin- categrica y definitiva, no importa cual sea su estado ltimo, desde el punto de vista mdico, se recomienda: Llevar un registro adecuado de todos los casos aten-
mico o dificultad respiratoria. crtico. Si el lesionado est consciente, debe enfrentarse didos.
al dolor o a la muerte inminente como consecuencia de Mejorar la disnea a travs del uso adecuado de c-
Las recomendaciones aplicables a este segundo grupo su estado de salud. nulas, intubacin, oxgeno y morfina. D. Manejo de cadveres -Prioridad blanca-: La ltima prio-
son, en principio, las mismas que para la prioridad roja. Pasar sonda vesical en caso de retencin urinaria. ridad, por supuesto, se asigna a las personas que fallecen
El equipo de triage asignado al rea amarilla debe estar El dolor tiene un componente emocional y uno fsico, Inmovilizar eficazmente todas las fracturas. como consecuencia de la emergencia. Tanto las entidades
igualmente preparado para recibir lesionados provenien- y est condicionado por la situacin misma del even- Detener las hemorragias con vendajes compresivos. de socorro, como el sector salud, deben tener presente los
tes del rea roja que se hayan estabilizado, o remitir al to, la prdida de seres queridos y bienes materiales, la Aliviar la sed. aspectos de medicina legal aplicables a situaciones de emer-
rea roja a aquellos amarillos que se compliquen. desintegracin del ncleo familiar y comunitario, y la Efectuar cambios frecuentes de posicin. gencia, basados en las normas legales vigentes; en esta re-
cercana de otros que sufren. Controlar el vmito con el uso de antiemticos glamentacin se incluyen aspectos relacionados con:
B. Atencin a lesionados de cuidados mnimos -Prioridad parenterales. Levantamiento de cadveres.
negra-: Los lesionados considerados en este grupo son El lesionado debe elaborar su duelo, entendido como la Necropsia mdico-legal.
los que presentan: reaccin natural a la prdida de algo querido. Las fases C. Atencin a lesionados de cuidados menores -Prioridad Certificado de defuncin.
Paro cardiorespiratorio no presenciado o prolonga- de este proceso se conocen como: verde-: Los lesionados considerados en este grupo son Traslado de cadveres.
do (ms de 20 minutos). los que presentan: Identificacin.
Aquellos cuyas lesiones impiden las medidas de Shock emocional o confusin por el impacto; Heridas de piel y tejidos blandos, que no presenten
reanimacin. dura unas horas o pocas semanas. signos de shock o prdida de pulso distal. REGISTRO DE LA INFORMACIN
Paro cardiorespiratorio en desastres con gran nme- Aoranza o bsqueda del objeto perdido; suele du- Fracturas cerradas sin signos de hemorragia interna.
ro de lesionados. rar meses o aos. Quemaduras de 1 grado en profundidad, sin im- El registro adecuado de la informacin se logra mediante
Quemaduras de ms del 60% en extensin y de 2 o Desorganizacin y desesperanza; tiempo variable. portar su extensin. el establecimiento de una Cadena de Informacin, meca-
3 grado en quienes la muerte es inminente. Reorganizacin o renovacin. Quemaduras de 2 grado menores del 15% en extensin. nismo conocido y aprobado por las entidades de salud,
Quemaduras de ms del 50% en extensin corpo- Quemaduras de 3 grado menores del 2% en extensin. socorro y seguridad, responsables del manejo y atencin
ral, asociadas a lesiones mayores (TEC, trauma de Existen adems factores que afectan la elaboracin del Lesin en columna a nivel dorsolumbar. en situaciones de desastre, y de amplio conocimiento por
trax y abdomen, fracturas mltiples). proceso de duelo, haciendo que este se resuelva de una Glasgow 14 - 15 los medios de informacin masiva.
Lesiones cerebrales con salida de masa enceflica. manera patolgica; el conocimiento de estos factores, Shock psquico sin agitacin.
TEC con estupor profundo o coma (Glasgow ayudar al personal de salud a manejar de una forma Afectados. Los objetivos de esta cadena son:
menor de 4). adecuada a los lesionados de este grupo, sin olvidar que
Lesiones de columna cervical con signos de sec- tambin este mismo personal puede ser afectado por Es probable que en la mayora de los eventos masivos Obtener en forma inmediata la informacin necesaria
cin medular. estos mismos procesos. este sea el grupo ms numeroso de lesionados; por lo para la evaluacin inicial y valoracin de la magnitud

Clasificacin de Pacientes 7878 7979 Guas Tcnicas


del suceso, de forma que permita reforzar el mecanismo SOLUCIN DE COMPLICACIONES Inadecuado manejo de la informacin a los medios
de respuesta en caso de que este haya sido insuficiente. de comunicacin.
Suministrar la informacin requerida a partir de la Las complicaciones que pueden presentarse durante los ca-
zona de impacto, a los dems eslabones de la Cadena sos de mltiples vctimas, en los cuales se requiera la reali- Se debe asignar la persona responsable de transmitir los
de Socorro sobre remisin de lesionados, afectados o zacin de triage, son (entre otras): informes formales a la prensa.
damnificados.
Establecer un mecanismo de coordinacin interins- Inadecuada clasificacin de los heridos tanto de Ineficiente coordinacin de la emergencia, causada por
titucional y de acopio y registro de la informacin, acuerdo con su categorizacin como a su prioriza- una inadecuada preparacin, un plan deficiente o falta
a travs del establecimiento de una central nica de cin. Generalmente se presenta cuando la persona de entrenamiento.
informacin y comunicaciones del sector salud y enti- que realiza el triage en cada uno de los eslabones no
dades de socorro. posee el perfil adecuado para hacerlo, pues no posee Saturacin de servicios de urgencias de diferentes hos-
los conocimientos ni experticia respectiva. Igualmen- pitales, teniendo otros recursos disponibles. Esta es
Los eslabones de la Cadena de Informacin son: te puede presentarse cuando se categoriza a un pa- causada por un ineficaz sistema de coordinacin de
ciente en el primer eslabn de forma incorrecta y este transporte y traslado durante estas situaciones.
Eslabn I: Ubicado siempre en la zona de impacto, abar- no es reclasificado en el siguiente o puede ocasionar-
ca todas las reas sometidas a una amenaza o afectadas se cuando al pasar el paciente a otro eslabn, este no Es importante tener en cuenta que todas las fallas o
por un factor de riesgo o la ocurrencia de una situacin es valorado de nuevo y su condicin ha empeorado complicaciones que pueden presentarse durante el tria-
de emergencia. durante el transporte. ge, pueden minimizarse con un entrenamiento previo,
en el cual se detecten las fallas y se implementen los
Eslabn II: Comprende todos aquellos sitios hacia donde La forma de corregir esta situacin es asignando durante correctivos necesarios.
deben ser remitidos para su atencin las personas lesiona- la emergencia a la persona mejor entrenada para realizar
das, afectadas o damnificadas a raz de evento o situacin el triage y recordar siempre que cada vez que el paciente
de emergencia. es movilizado a otro eslabn debe ser reclasificado.

Eslabn III: Comprende una Central de Informacin y Co- No aplazamiento de actividades electivas o de gran
municaciones o Centro Regulador en donde se d el acopio complejidad durante la etapa inicial de la emergen-
de la informacin, para ser suministrada a los familiares y cia, lo cual conlleva a un mal uso del tiempo y de los
medios de comunicacin. recursos disponibles.

En todos los eslabones de la Cadena de Informacin, ade- Por lo anterior procedimientos aplazables como la co-
ms del manejo de la tarjeta de triage, se cuenta con un re- locacin de frulas de yeso y realizacin de suturas de-
gistro colectivo de lesionados con las siguientes variables: ben diferirse hasta controlar la emergencia.

Identificacin del formulario: Institucin, tipo de Ineficaz registro colectivo de lesionados. Este puede de-
desastre, direccin y fecha de ocurrido. berse a una mala planeacin de esta actividad previo a
Nmero de orden. que se presente la emergencia, la no asignacin de las
Nombre y apellidos del lesionado. personas encargadas del registro de la informacin, la
Edad y sexo. prdida de tarjetas de triage de lesionados o el extravo
Diagnstico: Lesiones y su localizacin. de los formatos de registro.
Categorizacin: Rojo; Amarillo; Negro; Verde; Blanco.
Procedencia: Del sitio o remitido por otra entidad. Para evitar lo anterior, en los planes de emergencia debe
Destino: De alta, fallecido, hospitalizacin y lugar de quedar muy claro como y quien realizar el registro de
referencia. la informacin.

Clasificacin de Pacientes 8080 8181 Guas Tcnicas


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Clasificacin de Pacientes 8282 8383 Guas Tcnicas


Va Area

Andrs M. Rubiano, MD INTRODUCCIN hay funcin oxidativa de los rganos vitales, y sin esta el dificultad respiratoria y es debido a la posicin alta que
Neurocirujano; cuerpo est condenado a una muerte segura por la anae- ocupa la epiglotis cerca del paladar blando que los convier-
Jefe Urgencias, Hospital En el mbito prehospitalario, mantener la va area abierta y permeable a un flujo de aire es una de robiosis resultante. El entrenamiento con simuladores y la te en respiradores nasales obligados.
Universitario de Neiva; las primeras prioridades dentro de la secuencia de manejo del paciente, tanto en emergencia mdica aparicin de programas de entrenamiento avanzado para
Facultad de Salud, Univer- como en trauma. En accidentes vehiculares mayores, ms del 50% de los pacientes presentan trauma personal tcnico y tecnolgico no mdico, acompaado de En los recin nacidos y lactantes, la laringoscopia y la intu-
sidad Surcolombiana; craneoenceflico y ms del 90% de las personas expuestas a explosiones y conflictos armados presen- protocolos claros y supervisin mdica estricta, son la me- bacin pueden eventualmente resultar difciles por la boca
Vice-Presidente Asociacin tan lesiones enceflicas, en las que la lesin cerebral difusa es extremadamente frecuente. jor combinacin para lograr un xito apropiado en el con- pequea, la lengua entonces relativamente grande, una epi-
Colombiana de Atencin trol de la va area, temporal o definitiva cuando se hace glotis larga en forma de U o V y una laringe en posi-
Prehospitalaria. En la contusin cerebral clsica, que hace parte de la lesin cerebral difusa, la prdida de una atencin de pacientes a nivel prehospitalario. cin ms ceflica y anterior que en los adultos.
la conciencia, que puede durar minutos a horas, podra comprometer la permeabilidad de
Alexander Paz Velilla, MD la va area, por obstruccin de la lengua al caer atrs sobre la laringe. Las muertes tempranas por problemas de la va area que La trquea en el neonato y del paciente peditrico es muy
Profesional especializado; son prevenibles se dan por: corta, mide aproximadamente 4 cm y esto los predispone a
Consultor de Sistemas de Una vez se ha asegurado el rea y se conocen las caractersticas de la escena, se procede a realizar que realicemos una intubacin selectiva pero tambin a la
Emergencias Mdicas; la valoracin y manejo de la va area teniendo siempre presente la posibilidad de lesin cervical a. Falla para reconocer una obstruccin parcial de la va extubacin accidental.
Coordinador de Programas en los pacientes con antecedente de trauma. Durante las emergencias mdicas, las disfunciones area o limitaciones del paciente para mantener vol-
de Educacin Mdica; ventilatorias en procesos pulmonares obstructivos, las crisis asmticas o las emergencias cardio- menes ventilatorios adecuados. En los menores de 8 aos, la parte ms estrecha de la V.A.
Profesor de Pregrado y vasculares y cerebrovasculares pueden requerir un manejo avanzado de la va area. b. Retardo en proporcionar una va area cuando sta es el cartlago cricoides, por lo que el tubo orotraqueal
Posgrado de Medicina; es necesaria. puede atravesar fcilmente las cuerdas vocales y encontrar
Instructor de Instructores Para realizar un apropiado manejo de la va area es fundamental tener un conocimiento c. Retardo en proporcionar ventilacin asistida cuando es resistencia en la regin subgltica. Este tejido, bastante
Soporte Vital Bsico y claro de la anatoma de sta y la fisiologa de la oxigenacin. La va area est conformada necesaria. laxo, admite la acumulacin de soluciones o lquidos de
Avanzado en Trauma, por la nariz, la boca y su comunicacin posterior a nivel de la faringe. d. Dificultades tcnicas en asegurar una va area definiti- edema en los casos potenciales de intubacin traumtica y
Cardaco, Neonatal va o en proporcionar asistencia ventilatoria. la presencia de 1 mm de edema en sta regin (subgltica)
Prehospitalario y Urgencias. La nasofaringe y la orofaringe estn comunicadas y permiten acceder a la va area. A tra- e. Broncoaspiracin del contenido gstrico. del recin nacido y los lactantes puede potencialmente re-
vs de stas los mtodos mecnicos tanto bsicos como avanzados logran crear un sistema ducir la luz de la V.A. en un 75% y aumentar la resistencia
Oscar J. Echeverry, TAPH de suplencia de aire y oxgeno para pacientes con compromiso de la ventilacin. Estos puntos deben ser identificados y manejados rpidamente al paso del aire.
Director de Programa por el personal prehospitalario. La medicina basada en eviden-
Tecnologa en Atencin La lengua, cuyos principales componentes musculares estn insertados en la mandbula, cia y los estudios multicntricos han permitido definir parme- El comienzo del desarrollo del tejido linfoide se da a partir
Prehospitalaria, puede obstruir la porcin inicial de la faringe y la laringe, especialmente en casos de in- tros claros para el uso de cierto tipo de dispositivos. del segundo ao de vida, alcanzando los adenoides y las
Universidad Santiago consciencia por prdida del tono muscular. amgdalas su mayor tamao entre los 4 y los 7 aos, y esto
de Cali; Conceptos bsicos fundamentales de anatoma y fisiologa puede dificultar la ventilacin con BVM, la laringoscopia
Presidente Asociacin En los adultos, el aire del ambiente entra a travs de la nariz y la boca, con una concentra- y afectar tambin de esa manera la intubacin.
Colombiana de Atencin cin de oxgeno del 20,9 (aproximado a 21%) a un volumen promedio de 500 cc por cada Recuerde que la intubacin endotraqueal en el paciente pe-
Prehospitalaria. inspiracin. La frecuencia respiratoria depende de la edad y en los adultos se considera ditrico puede eventualmente resultar difcil si no se tiene Recuerde y tenga en cuenta que los dientes temporales (de
normal en un rango entre 10 y 20 respiraciones por minuto. Cuando este rango es inferior en cuenta las caractersticas propias de la va area. Las leche) comienzan su cada a partir de los seis aos, y en
Paula M. Arbelez, TR a 10 o superior a 20, existen indicaciones claras de apoyar la ventilacin aumentando la herramientas predictivas que utilizamos en los adultos tie- caso de que se encuentren muy inestables deben ser extra-
Especialista en Terapia concentracin inspirada de oxgeno (Fi02). nen baja sensibilidad en el nio y no han sido validados en dos antes de la laringoscopia, siempre previa informacin
Respiratoria Peditrica; este grupo etreo; por lo tanto, la evaluacin de la V.A. en a los pacientes, padres y familiares.
Magister en Adminis- En caso de inconsciencia con imposibilidad de mantener saturaciones mayores del 90% con un dis- estos pacientes la realizaremos con base a la historia clnica
tracin de Salud; positivo de bolsavlvulamscara (BVM), o cuando se presenta compromiso de la va area por una y el examen fsico. El consumo de O2 en los recin nacidos y menores de 2
Docente Tecnologa en causa especfica traumtica, se debe proceder a realizar un manejo avanzado de la va area. aos est incrementado, o sea es mayor a 6 ml/kg/minuto
Atencin Prehospitalaria, Los orificios nasales (ventanas) en los recin nacidos y de en comparacin con los adultos; poseen una ventilacin mi-
Universidad Santiago Ningn paciente sobrevivir de un traumatismo mayor o de una emergencia coronaria o los menores de 8 aos son estrechos, se obstruyen con mu- nuto (RN y lactantes) ms elevada y una menor capacidad
de Cali. cerebral, si no se realiza un manejo apropiado de la A de la secuencia. Sin oxgeno no cha facilidad por las secreciones y todo ello se traduce en residual funcional y por ltimo en ellos (RN y menores de

87 Guas Tcnicas
2 aos), el diafragma (es el msculo principal de la venti- sensible a la aplicacin de sustancias vasoconstrictoras no ocluya la va area, pero recuerde que su colocacin la base de la lengua. Algunos ejemplos de tamaos en
lacin) y los intercostales poseen solo la mitad del nmero como la oximetazolina, epinefrina, fenilefrina e inclusive la incorrecta puede causar obstruccin de la misma. Pueden dimetro interno (di) son:
de fibras oxidativas de contraccin lenta, lo que los predis- cocana, todas ellas muy tiles para aumentar el calibre de utilizarse tambin para proteger los tubos endotraqueales
pone a la fatiga. las narinas entre un 50 a 75% y disminuir as el sangrado de la mordida del paciente y tienen varios tipos de dise- Adulto grande: 8,0 a 9,0 di.
de origen traumtico secundario a intubaciones por esta os: un componente recto proximal con un borde plano Adulto medio: 7,0 a 8,0 di.
Desde el punto de vista prehospitalario concentre su aten- va nasotraqueal. La aplicacin de anestsico tpicos loca- que impide su penetracin a travs de la boca y un con- Adulto pequeo: 6,0 a 7,0 di.
cin en un buen examen fsico de la va area y de los les es muy eficiente teniendo en cuenta la rica inervacin ducto curvo que puede ser nico (Gedel) o bicanulado
sistemas respiratorio y cardiovascular (presencia de respi- (I par, V par, VII par y la inervacin simptica del plexo (BermanMayo). A travs de estos conductos y ranuras se Su colocacin puede producir sangrado o invasin errtica
racin oral, frecuencia ventilatoria, condicin dental y de carotdeo). pueden aspirar secreciones. Las medidas para su coloca- o inadvertida en la fosa posterior del crneo, es por ello
la mandbula y la capacidad de abrir la boca y de entender cin se toman externamente desde la comisura labial hasta que se debe evitar su insercin en pacientes con coagulo-
el cuello, dificultad respiratoria, estridor) y por supuesto, La faringe es una estructura fibromuscular en forma de U, el lbulo de la oreja ipsilateral o del mismo lado. Se inserta patas, en aquellos en donde se sospeche fractura de base
una adecuada historia clnica. de 12 a 15 cm en el adulto, con una parte ceflica amplia y introducindola por la boca con su concavidad hacia la ar- de crneo (equimosis periocular, rinorraquia u otorraquia,
una caudal estrecha a nivel del esfago (donde se produce cada dentaria superior, separado la lengua del paladar y a equimosis de apfisis mastoides).
Tenga en cuenta en los pacientes la presencia de macro- la obstruccin por cuerpos extraos-OVACE). Su inerva- medida de su ingreso en la boca se realiza simultneamente
glosia en patologas como el sndrome de Down, de Bec- cin hace que los estmulos producto de las maniobras de un giro de 180 hasta su insercin completa; la otra tcnica Tornillos y bajalenguas: Son elementos mecnicos bsicos
kwith - Wiedemann y el hipotiroidismo entre otras. La ca- intubacin con el laringoscopio conduzcan la sensacin de de insercin corresponde a la utilizacin de un abate len- que apoyan el manejo de la va area, especialmente en la
pacidad para abrir la boca se puede encontrar disminuda dolor y respuestas simpticas y/o parasimpticas que influ- gua sobre la lengua de manera firme y la introduccin de apertura y proteccin. El tornillo est diseado para abrir
en afecciones como la afeccin temporomandibular y la yen en el estado hemodinmico de nuestros pacientes (X la cnula con la concavidad sobre la lengua hasta su inser- la mandbula con trismos (bloqueo por contraccin sos-
Esclerodermia. En el sndrome de Kippel Feil podremos par que corresponde al Nervio Vago y el Glosofarngeo al cin completa, retirando entonces el abate lengua. Algunos tenida), se inserta entre los dientes y se gira hasta la zona
hallar incapacidad para extender el cuello y no olvidar IX par). Hemos considerado a la lengua como la principal ejemplos de medidas para adulto en cnulas Guedel son: ms ancha permitiendo el paso de otros dispositivos de
patologas que cursen con lesin de la columna cervical. causa de obstruccin de va area, pero estudios con RMN manejo. El bajalenguas plstico acanalado es ideal para el
Tenga en mente alteraciones craneofaciales como en el Sn- han demostrado la importante participacin del paladar Adulto grande: 100 mm (Gedel tamao 5). rea prehospitalaria y permite abrir paso para otros ele-
drome de Crouzon, de Anderson, de Apert, de Goldenhar, blando y de la epiglotis. Adulto medio: 90 mm (Gedel tamao 4). mentos de control.
y de Pyle. Por ltimo, asocie la presencia de micrognatia Adulto pequeo: 80 mm (Gedel tamao 3).
a otras condiciones que puedan ocasionar dificultad en la En cuanto a la trquea, encontramos veinte anillos de car- Tubo Endotraqueal: El tubo endotraqueal hace parte de
intubacin: como el Sndrome de Treachers Collins, Pierre tlago en forma de herradura que a partir del 6 se con- Cnulas nasofarngeas: Son dispositivos diseados para los elementos que se utilizan en los mtodos mecnicos
Robin, Silver-Russell (enanismo). vierte en una estructura intratorcica; en el borde inferior pasar a travs de la nasofaringe y manejar la obstruccin avanzados. La intubacin endotraqueal puede realizarse
del ltimo anillo traqueal forma una curva inferior entre de la va area por tejidos blandos, una mandbula rgida por dos rutas principalmente, a travs de la boca (oro-
Recuerde que en los adultos, las dos fosas nasales se extien- los dos bronquios a nivel de T5 (ngulo de Louis, segundo o apretada que impide colocar las cnulas orofarngeas. traqueal) o a travs de la nariz (nasotraqueal). La intu-
den entre 10 a 14 cm. desde las narinas hasta las coanas, espacio intercostal) denominada carina, la cual utilizamos Son mejor toleradas en pacientes que se encuentren en bacin orotraqueal puede ser realizada con palpacin de
las cuales se abren en la nasofaringe. En casos de patologas como punto de reparo anatmico y radiolgico para deter- estado semiinconsciente y corresponden a pequeos tu- las estructuras de la laringe (intubacin digital), siendo
traumticas de la base del crneo pueden producir una co- minar la posicin del tubo. bos delgados rgidos o blandos. El tamao se determina este procedimiento especfico para pacientes inconscien-
municacin de la nariz con las estructuras cerebrales. rpidamente con la medicin externa del dispositivo en tes y personal con muchsima experiencia. Para el ma-
RECURSOS NECESARIOS comparacin con el dedo meique del paciente o desde nejo de la V.A. difcil en pediatra encontramos varias
De las estructuras de la nariz, es el cornete inferior el que la fosa nasal hasta el lbulo de la oreja del mismo lado. herramientas con el tamao apropiado que facilitan el
limita generalmente el tamao del tubo nasotraqueal que Los recursos necesarios para la atencin de pacientes con Su dimetro interno aumenta en nmero a medida que acceso a ella, tenemos entre otros el estilete luminoso,
puede pasar. Esta configuracin es la que nos obliga a di- problemas de la va area son: stas aumentan en tamao. Tienen un borde redondea- los dispositivos de fibra ptica tipo Bonfils y de forma
rigir los aditamentos hacia la cara medial, para evitar la do que evita su desplazamiento dentro de la narina en menos frecuente el fibrobroncoscopio flexible; en lo que
limitacin del paso dada por las irregularidades de los cor- Cnulas orofarngeas: Las cnulas orofarngeas establecen la porcin proximal. Se deben lubricar adecuadamente corresponde a video laringoscopios: el Glidescope, el
netes lateralmente. Por ltimo, el piso de la nariz no es una comunicacin libre entre la boca y la base de la len- antes de su insercin y se deben dirigir a su ingreso en Storz y el Airtraq.
completamente horizontal, tiene una inclinacin caudal de gua y estn diseadas para mejorar la ventilacin a travs la fosa nasal, hacia el tabique o lnea media hacia abajo
mas o menos 15, la cual debemos tener en cuenta al dirigir de la boca en pacientes inconscientes, sin reflejo nauseoso y atrs hasta su colocacin completa. Pueden utilizarse Las medidas promedios para pacientes peditricos pueden
los aditamentos a travs de sta va. La mucosa nasal es muy presente. Es decir que su uso previene o hace que la lengua en pacientes conscientes y se alojan siempre a nivel de ser las de la Tabla 1.

Va Area 8888 8989 Guas Tcnicas


que se utilizara segn frmula, debido a que la mucosa de Dispositivos alternos de manejo (I-gel, combitubo, MEDICAMENTOS
Tabla 1 Clculo del dimetro del tubo orotraqueal la parte ms estrecha de la va area (a nivel del cartlago mscaras larngeas, tubos larngeos, dispositivos trans-
en pacientes peditricos
cricoides) es ms frgil y fcil de traumatizar. Por esta ra- traqueales). Se debe recordar que el uso de medicamentos para mejorar
EDAD DIMETRO INTERNO (MM) zn se deja un escape alrededor del tubo cuando se aplica Medicamentos de induccin rpida (uso por personal las condiciones durante las maniobras de laringoscopia e
una presin de 20 cm de H2O. Los tubos endotraqueales mdico o personal avanzado bajo autorizacin mdica). intubacin (induccin de secuencia rpida o gil) no est
Prematuro 2.5 con manguito pueden comprimir la mucosa traqueal y causar Monitores electrnicos con pulsoximetra, electrocardi- permitido para personal no mdico en nuestra legislacin.
Recin nacido 3.0
edema en la regin subgltica, produciendo gran aumento grafo y presin arterial no invasiva, capnografa y cap- Adems no existe evidencia que la utilizacin de frmacos
en la resistencia al pasaje de aire durante la extubacin, por nometra, o en su defecto sistemas de bulbo autoinflable. en el rea prehospitalaria disminuya las complicaciones.
6 meses 1 ao 3.5 4.0 lo que no es recomendable utilizar tubos endotraqueales con Desfibrilador porttil.
manguito inflable en menores de 8-10 aos. Sin embargo, Sistemas de fijacin sintticos o adhesivos. Medicaciones de pre-tratamiento
1 ao 2 aos 4.0 5.0
aun cuando ahora se estn fabricando la mayora con neu-
Mayores 2 aos 4 + (edad en aos/4) motaponador considere su uso en estos grupos etarios. Se conoce como va area definitiva el tubo endotraqueal, Deben ser aplicadas slo por personal mdico entrenado;
nasotraqueal o la cricotirodotoma quirrgica o traqueos- generalmente son 3 y se administran de 3 a 5 minutos antes
Tomado de Pediatric Prehospital Care. Ed espaol 2007. p65 En caso de disponer solamente de tubos endotraqueales toma. Se debe recordar que una va area definitiva debe de iniciar el procedimiento de intubacin:
con manguito para uso peditrico estos deben ser de un cumplir con los siguientes tres componentes:
dimetro 0.5 veces menor que el calculado por las frmu- Lidocana (1,0 - 1,5 mg/kg) intravenosa: busca disminuir
Antes de realizar un manejo avanzado o definitivo de la las dadas en la tabla 2, y debe inflarse casi nunca, excepto Presencia en la trquea de un tubo con baln inflado. la posibilidad de arritmias, el reflejo de tos y la presin in-
V.A. en el paciente peditrico contemple la posibilidad del siguiendo las indicaciones. El adulto promedio maneja tu- Tubo conectado a alguna forma de ventilacin asistida tracraneana (Evidencia II). Presentacin al 1 o 2%. Acta
establecimiento de una buena relacin con el paciente, sus bos entre 7.0 y 8.0 de dimetro y la distancia a las cuerdas rica en oxgeno. bloqueando los canales del sodio. Su utilidad se observa
padres y familia, en la medida de lo posible. Explique el vocales se alcanza luego de 21 cm desde los dientes. Una Va area asegurada en su sitio con cinta adhesiva o en la capacidad para impedir la respuesta broncoconstric-
procedimiento, riesgos y posibles complicaciones. vez se adquiere destreza en el procedimiento, sobrepasar suturas. tora del sistema respiratorio durante la laringoscopia y la
las cuerdas con el baln distal es la medida apropiada. En intubacin orotraqueal, esto se atribuye al estmulo de los
ancianos son ideales tubos de mayor dimetro. Las indicaciones absolutas de va area definitiva son: nervios Glosofarngeo y Vago con la posterior estimulacin
del tallo y la mdula espinal lo que produce una activacin
El baln se llena con una jeringa y aire, dependiendo del ta- a. Trauma craneoenceflico o cualquier entidad que al- del Sistema Nervioso Autnomo.
mao. Un tubo 7.0, por ejemplo, puede llenarse con 5 cc de tere el estado de conciencia con Escala de Coma de
aire. Un excesivo llenado del baln puede inducir isquemia Glasgow < 9. La activacin parasimptica es la responsable de la acti-
traqueal. Se recomienda que el mdico prehospitalario o el b. La presencia de apnea. vacin de los reflejos protectores de la V.A. superior como
tecnlogo avanzado realicen un entrenamiento rutinario du- c. Proteccin de la aspiracin pulmonar presencia de el reflejo tusgeno, y, adicionalmente broncoespasmo de la
rante su formacin en simuladores y en salas de ciruga con sangre o vmito. V.A: inferior, resultando en un aumento de la presin me-
supervisin de anestesilogos expertos en va area. De esta d. Compromiso inminente o potencial de obstruccin de dia de la va area. Impide la liberacin de catecolaminas,
forma disminuirn el margen de error en el procedimiento. va area: adems de evitar el aumento de la presin intracraneana,
El equipo mnimo disponible para realizar la intubacin es: Quemados. pues previene el aumento del flujo cerebral sanguneo oca-
La realizacin de procedimiento en pediatra (laringosco- Lesiones graves por inhalacin. sionado por la elevacin de la PAM y por las maniobras de
pia e intubacin) tiene relacin con la hoja dl laringos- Tubos apropiados. Fracturas faciales severas. Valsalva reflejas de la intubacin orotraqueal.
copia que se posea en ese momento, prefirindose en los Laringoscopio con bateras y todo el set de hojas. Hematoma creciente en cuello.
neonatos y lactantes el uso de la hoja recta. Tengamos en Dispositivos bolsa-vlvula-mscara, con conexin a Traumas en cuello asociados a disfona, estridor, en- Dependiendo de dosis puede producir convulsiones tnico
cuenta que difiere de la intubacin del adulto en aspectos oxgeno permanente. fisema subcutneo. clnicas; la excesiva excitacin es seguida de depresin y
como la posicin de la cabeza, la seleccin de tubos segn Succionador porttil con bateras. e. Capacidad de mantener oxigenacin y ventilacin coma con la falla respiratoria concomitante. En el corazn,
la edad y el uso de algunos tubos sin neumotaponador. Estetoscopio / fonendoscopio adecuadas con maniobras iniciales (apertura bucal, altera la conduccin del impulso, el trabajo de bomba y se
Pinzas de Magill, para ayudar a dirigir la punta del tubo traccin mandibular, colocacin de cnulas oro/naso- puede convertir en un proarritmogenico La dosis de 1,5
Si se decide el uso de un tubo con neumotaponador, este orotraqueal hacia las cuerdas vocales y retirar cuerpos farngeas, ventilacin asistida por dispositivo bolsa- mg/kg de peso ha demostrado ser eficiente para suprimir
debe ser seleccionado de un tamao menor al estimado extraos de la boca. vlvula-mscara). los reflejos de la V.A. superior, evitar el broncoespasmo y el

Va Area 9090 9191 Guas Tcnicas


aumento de la PIC. La dosis mxima que se permite es de Succinilcolina es de 1-2 mg/kg, en una dosis total de 60 mg hipovolemia, disfuncin miocrdica o compromiso hemo- anestsico e hipntico de corta accin (10 a 20 minutos),
3 a 5 mg/kg, y se contraindica su uso en bradicardias o blo- de Succinilcolina, la dosis Fas Pro, ser de 6 mg, 1 mi- dinmico se debe reducir a 1 mg/kg. De peso o preferible- inicia su accin a los 20 segundos. Produce hipotensin
queos cardacos sin marcapaso implantado y en pacientes nuto antes de colocar la dosis total calculada. Actualmente mente utilizar otro agente inductor: es un barbitrico de marcada (de un 15 al 30%) debido a vasodilatacin y de-
que cursan con choque hipovolmico y cardiognico. no se recomienda el uso de dosis Fas Pro porque pueden accin ultra corta (5 a 10 minutos), que causa depresin presin miocrdica, por lo cual su uso en trauma y pa-
llevar a disminucin de los reflejos protectores de la va el SNC e induce en los pacientes hipnosis y sedacin sin cientes ancianos es muy limitado. Es bradicardizante. No
Atropina (0,01 0,02 mg/kg) intravenosa: busca prevenir area y facilitar broncoaspiracin. propiedades analgsicas ni amnsicas, inicia su accin a los produce analgesia. Se recomienda siempre usarlo a la dosis
bradicardia, especialmente en nios, la cual se puede pre- 30 segundos. Recomendado en pacientes con trauma cra- ms baja. Se puede utilizar preferiblemente para sedacin
sentar por el uso de algunos relajantes o con la intubacin Una vez realizado el pre-tratamiento se inicia la fase de neoenceflico sin hipotensin. Puede causar hipotensin post intubacin a 0,1 mg por Kg por minuto. Su categori-
(Evidencia II). sedacin, en la cual se utilizan medicaciones que brinden severa (venodilatacin) que pueden llevar a hipoperfusin zacin para uso en embarazadas es tipo B segn la FDA.
analgesia y amnesia al paciente. Se utilizan benzodiacepi- tisular, oliguria y anuria, depresin respiratoria, laringoes-
Fentanilo (2,0 -10 g / kg) intravenoso: disminuye el efec- nas y barbitricos de corta accin, opioides y otros hipn- pasmo y broncoconstriccin con aumento de secreciones. Ketamina (1,0 - 2,0 mg/kg) intravenosa: agente neurolptico
to simptico de la intubacin (taquicardia o hipertensin) ticos o sedantes. Los ms comunes son: No se recomienda en pacientes con asma o reaccin anafi- y anestsico disociativo (el paciente puede estar despierto
(Evidencia II). Con potencia analgsica superior a la mor- lctica, se debe usar con mucha precaucin en pacientes hi- con amnesia y analgesia) de corta accin (10 a 15 minu-
fina. Ha demostrado tener un efecto atenuante parcial en Inductores povolmicos disminuyendo la dosis a 0.5 a 1 mg/kg intra- tos). Inicia su accin antes de 60 segundos. Aumenta la pre-
la respuesta simptica a la laringoscopia a dosis de 2 mi- venoso. Se contraindica en pacientes con Porfiria porque sin arterial y la presin intracraneana. Es broncodilatador
crogramos/kg, va endovenosa. La recomendacin de dosis Disminuyen la actividad del SNC y por lo tanto se ate- puede precipitar un ataque que puede llegar a ser fatal. La y puede aumentar las secreciones. No se recomienda en
para intubacin de emergencia es de 3 microgramos/kg. na la excitacin neuronal. Su inicio de accin tarda poco Food and Health Administration lo clasifica como catego- trauma craneoenceflico. Se contraindica en pacientes con
Tres minutos antes de la induccin anestsica y la relaja- cuando su va de administracin es endovenosa, lo que se ra C para su uso en mujeres en estado de gestacin. glaucoma o en riesgo de laringoespasmo y en estos casos
cin muscular. De manera clara, en pacientes que dependen traduce igualmente en que su efecto dura poco; es impor- puede ser fatal. Se describe como una posibilidad de agente
del tono vascular simptico para mantener su estabilidad tante anotar que su aclaramiento se reduce a medida que Etomidato (0,1 - 0,3 mg/kg) intravenoso en pacientes esta- inductor en pacientes spticos. Puede usarse en pacientes hi-
hemodinmica no debe utilizarse este medicamento. Sus aumenta la edad, en los casos d insuficiencia cardaca con- bles hemodinmicamente y euvolmicos, que se reduce a 0,2 potensos y es de eleccin en asmticos y anafilaxia. Produce
efectos adversos dependen de la dosis e incluyen depresin gestiva, y en insuficiencias del tipo renal y heptica. mg/kg. En pacientes inestables: agente hipntico y sedante no un despertar con agitacin en ms del 50% de los pacientes
respiratoria e hipotensin arterial. barbitrico de corta accin (2 a 4 minutos). Es muy segu- que presentan alucinaciones. Debe usarse con precaucin en
Midazolam (0,1 - 0,3 mg por Kg) intravenoso: benzodiace- ro hemodinmicamente a pesar de ser inotrpico negativo. infarto agudo de miocardio y en pacientes intoxicados con
Si la administracin del medicamento es muy rpida, se pina de corta accin (30 minutos) con inicio a los 2 4 mi- Se considera una opcin teraputica en el status convulsivo. psicoactivos (en especial cocana). Su categorizacin para
puede presentar una de las complicaciones ms temidas: nutos, produce depresin respiratoria e hipotensin especial- No libera histamina. Tiene mnimo efecto hemodinmico y uso en embarazadas es tipo B segn la FDA.
trax en leo, y este se resuelve con la aplicacin de rela- mente en pacientes ancianos ana bajas dosis con aumento puede ser de eleccin en pacientes hipotensos. Se recomien-
jacin muscular; no produce liberacin de histamina, por ligero e la frecuencia cardaca. No tiene propiedades analgsi- da en pacientes con trauma craneoenceflico, falla cardaca y Diazepam (0,1mg-0,5 mg/kg) intravenoso: benzodiacepina
lo que es ms seguro en el paciente con una base atpica. cas. Recomendado en pacientes con trauma craneoenceflico edema agudo de pulmn. Su inyeccin endovenosa es dolo- de accin intermedia (30 a 90 minutos), con inicio menor
Es un agente analgsico opioide de accin media (30 a 40 sin hipotensin, usando las dosis ms bajas. Produce amnesia rosa por el propilenglicol lo que hace necesario la aplicacin de 5 minutos. Se recomienda principalmente para sedacin
minutos). Inicia su accin a los 90 segundos. Atena la hi- retrgrada, ansiolisis, relajacin muscular de origen central y de lquidos IV posterior a su administracin. Puede producir post intubacin. Produce menor depresin respiratoria
pertensin y la taquicardia, produciendo una hipotensin sedacin que puede llevar a la hipnosis y efectos anticonvulsi- movimientos mioclonicos durante la induccin, que no se pero puede prolongar el efecto del relajante. No es muy
leve y bradicardia. Los nios tienen mayor sensibilidad y vantes. Produce vasodilatacin coronaria y en altas dosis por pueden confundir con crisis convulsivas, ya que se resuelven recomendable, por la hipotensin en hipovolemia.
se debe usar en ellos en la dosis mnima. va endovenosa es capaz de generar bloqueo neuromuscular y rpidamente y el bloqueo neuromuscular se lleva a cabo sa-
causar hipoventilacin alveolar, o que conlleva a retencin de tisfactoriamente. Su efecto adverso, poco frecuente y ms im- Luego que el paciente ha sido sedado, se inicia la ventila-
Otro tipo de medicamento utilizado en el pre-tratamiento CO2 y producir acidosis respiratoria. Su vida media de elimi- portante, se presenta por su uso en infusiones en UCI y que cin asistida slo si es necesario para mantener la oxige-
es la dosis baja de relajante conocida como dosis antifasci- nacin aumenta en la falla renal, pacientes alcohlicos o con llevan al paciente a u estado de insuficiencia suprarrenal por nacin adecuada (oximetra de pulso superior a 95%) con
culaciones o Fas Pro, del trmino ingls Fasciculation insuficiencia heptica. Atraviesa la barrera feto placentaria bloqueo enzimtico que disminuye las cantidades sricas de presin cricoidea continua para evitar broncoaspiracin,
Prophylaxis. Esta dosis busca evitar el efecto de fascicula- por lo que puede producir efectos en el neonato, incluyendo cortisol y aldosterona, aunque algunos estudios informan de posteriormente se procede a la relajacin o parlisis. En
cin que puede generar la succinilcolina (relajante despola- hipotona y ligera depresin respiratoria. la aparicin del cuadro con dosis nica. esta fase se pueden utilizar los siguientes medicamentos:
rizante) de corta accin usado en la induccin de secuencia
rpida. Generalmente es el 10% de la dosis convencional Tiopental Sdico (3,0 5,0 mg/kg) intravenoso en pacien- Propofol (1,0 3,0 mg/kg) intravenoso en pacientes con Succinilcolina [relajante muscular despolarizante. Tambin
del relajante no despolarizante; por tanto, si la dosis de tes adultos y euvolmicos, en pacientes con sospecha de tensiones arteriales controladas y euvolmicos: agente denominados competitivos, actan como agonistas de los

Va Area 9292 9393 Guas Tcnicas


receptores nicotnicos postsinpticos, produciendo la aper- rabdomiolisis y coagulacin intravascular diseminada; la corta accin (25 a 30 minutos) Su accin se inicia a los 5 prolongados o pacientes atrapados, el manejo avanzado de
tura de los canales inicos y desencadenando el potencial mortalidad es casi del 100% en estos casos en ausencia minutos y posee efectos cardiovasculares mnimos, llegan- la va area es fundamental.
de accin. Al no ser metabolizados por la acetilcolineste- del Dantroleno, que sera el medicamento de eleccin para do a liberar histamina; necesita refrigeracin. Su dosis de
rasa producen una despolarizacin prolongada, en la fase tratar esta entidad. Necesita refrigeracin. mantenimiento es de 0,4mg por kg (por dosis). VERIFICACIN DE LA POSICIN DEL
inicial producen fasciculaciones y originan estimulacin TUBO TRAQUEAL
muscular breve] su dosis es de 1,0 a 2 mg por kg ; la dosis Bromuro de Rocuronio [relajante muscular no despolarizan- Besilato de Cisatracurio [relajante muscular no despolari-
de 1,5 mg/kg para secuencia de intubacin rpida, con la te bloqueo de la placa neuromuscular al actuar como anta- zante (0,15 a 0,2 mg/kg) intravenoso: relajante no despola- La deteccin de CO2 exhalado es un mtodo fundamental
cual se logran condiciones adecuadas para la intubacin en gonistas competitivos de la acetilcolina, no son degradados rizante de duracin intermedia (30 minutos). Su accin se para detectar intubacin esofgica; existen formas direc-
el 80% de los pacientes y se han observado menos fascicu- por la acetilcolinesterasa, por esta razn, es posible revertir inicia a los 5 minutos y posee efectos cardiovasculares m- tas e indirectas de medirla. Un mtodo muy utilizado en
laciones, en pacientes en los cuales no se logra un acceso su efecto con la neostigmina y la piridostigmina], la dosis del nimos, no libera histamina; necesita refrigeracin. Su dosis atencin prehospitalaria es la colorimtrica, con un dispo-
venoso la dosis es de 4 mg/kg de peso va intramuscular, relajante es de 0,6 a 1,0 mg por kg intravenoso, es de accin de mantenimiento es de 0,05mg por Kg (por dosis). til en sitivo de reaccin qumica con los gases que al detectar el
logrando una accin de entre 5 y 6 minutos: es un relajante corta (15 a 20 minutos). Su efecto clnico se inicia en 45-60 pacientes con insuficiencia renal o heptica. CO2 exhalado pasa de morado a amarillo; el dispositivo se
despolarizante de rpida (entre 1 y 1,5 minutos) y corta segundos. Tiene efectos cardiovasculares mnimos y es el re- ubica entre el tubo y la conexin al sistema bolsa-vlvula-
accin (5 a 10 minutos). lajante de eleccin cuando hay contraindicacin para la suc- EFECTOS ADVERSOS FARMACOLGICOS mscara o al ventilador, excepto en pacientes en estados de
cinilcolina. La dosis de mantenimiento es a razn de 0,5 mg shock profundo o en paro cardaco, en los cuales no se de-
Es el relajante por excelencia en los protocolos de induc- por kg (por dosis). Puede producir dolor a la inyeccin IV en Las secuencias de induccin con medicamentos pueden pre- tecta el CO2 exhalado estando intubado; en estos casos es
cin de secuencia rpida, ya que si la intubacin no es exi- el 70% de los pacientes. Medicamento seguro en los pacientes sentar muchas complicaciones si no son bien manejadas. Es mejor utilizar los sistemas de bulbo o jeringa autoinflable
tosa, se tendr control voluntario de la respiracin en 5 con insuficiencia renal y alteraciones cardiovasculares. necesario siempre usar medicamentos de accin corta y pre- que se re-inflarn al estar ubicado correctamente el tubo en
a 10 minutos. Su efecto clnico se inicia antes de 35 a 60 feriblemente tener medicaciones para revertir los efectos o la trquea. El bulbo autoinflable o la jeringa descartaran
segundos. La relajacin muscular se inicia en los msculos Bromuro de Vecuronio [relajante muscular no despolarizan- para reanimacin en caso de presentarse un ritmo letal. la intubacin esofgica sin depender del estado circulato-
del trax y el abdomen y los msculos respiratorios son te] (0,1 mg/kg) intravenoso: de accin media (30 a 45 minu- rio del paciente.
generalmente los ltimos en afectarse. tos), es seguro. Inicia su efecto clnico a los 3 5 minutos. Su El equipo prehospitalario que realice secuencias de intu-
accin puede prolongarse en pacientes hipotrmicos. Tiene bacin debe estar entrenado para el manejo de las com- El oxmetro de pulso no es un buen indicador temprano
Entre los efectos adversos tenemos: bradicardia con la efectos cardiovasculares mnimos. Es una buena alternativa plicaciones. Revertir un medicamento, realizar una va para detectar correcta intubacin esofgica ya que en pa-
administracin de dosis a repeticin, arritmias cardacas, para relajacin luego de intubar con Succinilcolina. En caso transtraqueal percutnea o tratar arritmias inducidas por cientes bien preoxigenados sin patologa pulmonar se pue-
hipercalemia, bloqueo muscular prolongado, aumento de de requerir una relajacin prolongada puede mantenerse a procedimientos deben contemplarse durante el manejo de de demorar hasta 7 minutos para empezar a disminuir la
la presin intraocular, gstrica, espasmo del masetero y dosis de 0,01 a 0,1 mg por kg (por dosis). la va area. saturacin de oxgeno o esta puede no mejorar en pacien-
mioglobinuria. Puede producir aumento de la presin in- tes intubados, por patologas de base o condiciones aso-
tracraneana, efectos hemodinmicos diversos, pero prin- Bromuro de Pancuronio [relajante muscular no despola- La reversin de una sedacin con benzodiacepinas puede ciadas al trauma o urgencias mdicas como: hemotrax,
cipalmente la hiperkalemia hace que su uso en quemados, rizante (0,1 mg/kg) intravenoso: de accin larga (45 a realizarse con Flumazenil (0,5 mg) intravenoso. Debe te- neumotrax, broncoaspiracin, edema pulmonar y trom-
sndromes de aplastamiento, arritmias, hipotermia, enfer- 90 minutos). Por lo tanto con mayor riesgo de parlisis nerse mucho cuidado en los pacientes con consumo crni- boembolismo pulmonar.
medad renal, sea controvertido. Est contraindicada tam- residual Su efecto clnico se inicia a los 3 6 minutos y co debido a que la reversin farmacolgica brusca puede
bin en los pacientes con antecedentes familiares de Hiper- presenta efectos hemodinmicos como taquicardia e hiper- desencadenar hiperactividad simptica. Los efectos de los En pacientes con paro cardiaco la medicin cuantitativa
termia Maligna, distrofias musculares, hipercalemias con tensin. Por su larga duracin se recomienda en estos pro- derivados de la morfina y el fentanilo, pueden ser reverti- del CO2 exhalado es fundamental para valorar la calidad
cambios electrocardiogrficos, infecciones severas abdo- tocolos, como relajante de mantenimiento en transportes dos con el uso de naloxona (0,4 mg a 2,0 mg) intravenosa, de la RCP y la respuesta a los esfuerzos de reanimacin.
minales, colinesterasas atpicas y por supuesto hipersensi- prolongados. La dosis de mantenimiento es de 0,1mg por con dosis repetidas cada 5 a 10 minutos.
bilidad a la sustancia. kg (por dosis); necesita refrigeracin. No atraviesa la ba- Combitubo: (Figura 1) Es un dispositivo de doble luz que
rrera hematoenceflica como tampoco la fetoplacentaria, Siempre se debe tener en cuenta que los tiempos en la aten- slo est disponible en dos tamaos, el 37F para pacientes
La lidocana y la atropina, junto con la dosis despolari- por lo que es un medicamento seguro en las pacientes em- cin prehospitalaria son crticos y esto debe definir el pro- entre 150 y 180 cm de altura y el 41F para pacientes de
zante pueden minimizar sus efectos secundarios. Existe un barazadas y no produce efectos sobre el feto. ceso a llevar a cabo. Si la unidad se encuentra a menos de ms de 180 cm. No est diseado para uso peditrico. Se
efecto adverso que ocurre en uno de cada 15.000 pacientes 15 minutos de una institucin hospitalaria, puede mane- inserta a ciegas abriendo la boca y se introduce hasta la
manejados con este medicamento y es la Hipertermia Ma- Besilato de Atracurio [relajante muscular no despolarizan- jarse el paciente con una buena ventilacin asistida antes marca de lneas negras (anillos) en la parte proximal. Estos
ligna; sta se manifiesta con hipertermia, acidosis metablica, te (0,6 mg/kg) intravenoso: relajante no despolarizante de de pensar en un manejo avanzado de va area. En tiempos deben quedar en relacin con los dientes. Se recomienda curvar-

Va Area 9494 9595 Guas Tcnicas


lo 90 antes de la insercin. Es el elemento por excelencia tubos orotraqueales a travs de ella. Se consigue en tres para aspiracin y descompresin gstrica pero presenta al-
para uso prehospitalario en personal no entrenado para tamaos para adultos y cuatro para pediatra lo que per- gunas ventajas sobre el combitubo: la misma jeringa infla
intubacin orotraqueal. Las tasas de xito en un primer mite su uso desde los 2 hasta ms de 90 kg. Posee un canal los dos balones (Figura 2) y tiene slo un dispositivo de
uso estn entre el 80 y el 90%; por tanto, es el dispositivo ventilatorio con conector estndar, con un canal gstrico conexin, lo que simplifica el protocolo de verificacin;
ms recomendado especialmente en escenarios complejos excepto en el tamao 1,0 que mejora y aumenta la segu- viene disponible en 5 tamaos, inclusive tamaos peditri-
de rescate. La verificacin y el monitoreo del paciente debe ridad en el paciente. Posee igualmente gua de posicin y cos, poblacin en la cual no sirve el combitubo.
realizarse exactamente igual que en la intubacin orotra- proteccin para la mordida con estabilizador de la cavidad
queal. Debe hacerse esta maniobra slo en pacientes in- oral y retentor de la epiglotis lo que reduce la posibilidad
conscientes sin reflejo nauseoso. Es una alternativa acep- de repliegue de la misma y de obstruccin de la V.A.
table tanto para la ventilacin con BVM (clase IIa LOEC)
como el tubo traqueal (Clase IIa LOE A) para el manejo de Figura 3 Mscaras larngeas, de izquierda a derecha:
la va area en PCR. Sus complicaciones estn relacionadas fast-track, convencional, proseal
con la confirmacin errnea de su ubicacin esofgica o
traqueal y a trauma esofgico. Con respecto al tubo tra- Dispositivos de Ventilacin: Luego de realizar los aborda-
queal, es ms fcil de usar. jes bsicos o avanzados a la va area, es necesario tener un
Figura 2 Tubo larngeo sistema para ventilar el paciente. Estos sistemas general-
mente son los siguientes:
Mscaras larngeas. Existen tres tipos: convencional, Pro- Sistema de ventilacin bolsavlvula- mscara
Tamaos de I-Gel - relacin con el peso y colores seal, Fast-track (Figura 3). Est formada por un compo- (BVM).
nente larngeo de silicona, rodeado de un borde o anillo Sistema de vlvula a libre demanda.
Tamao 1.0 Cnula supragltica 2 - 5 gk Rosada inflable. Est unida a un tubo estndar de 15 mm con Ventilador de transporte.
neonatal adaptador compatible a sistemas de ventilacin bolsa-vl-
vula-mscara o circuitos de ventilacin mecnica. Se inser- Dispositivos de aspiracin de secreciones: Es muy posible
Tamao 1.5 Cnula supragltica 5 - 12 gk Azul
infantil
ta a ciegas con la superficie que tiene los orificios dirigida encontrar secreciones o elementos extraos en la va area
hacia la lengua. Una lnea negra que est marcada sobre el los cuales pueden ser retirados por medio de la aspiracin
Tamao 2.0 Cnula supragltica 10 - 25gk Negra tubo, debe estar siempre en la lnea media y en el campo o succin negativa. En las ambulancias es posible encon-
peditrica pequea
visual de quien la inserta. Viene en diferentes tamaos de trar aspiradores elctricos portables con batera o equipos
Tamao 2.5 Cnula supragltica 25 - 35gk Blanca acuerdo con la edad desde 1 hasta 6. (Tabla 3). de succin mecnicos de uso manual o de uso tipo pedal.
peditrica grande Siempre se debe contar con catteres rgidos de punta roma
La mscara larngea Pro-seal, dispone de un puerto acce- especialmente para la va area superior y con catteres
Tamao 3.0 Cnula supragltica 30 - 60gk Amarilla
adultos tamao sorio por el que se puede pasar una sonda para descom- blandos para la va area inferior
pequeo presin y aspiracin gstrica; tiene la ventaja adicional que
permite ventilar con presiones positivas ms altas que la De forma rutinaria un paciente que va a ser aspirado debe
Tamao 4.0 Cnula supragltica 50 - 90gk Verde
adultos tamao
mscara larngea convencional; viene en tamaos # 3 y 4 ser pre-oxigenado durante al menos 30 segundos, en algu-
Figura 1 Combitubos 31 F- 41 F mediano para uso en adultos. nos casos la oxigenacin previa puede tardar hasta 3-5 mi-
nutos si la situacin lo permite. En momentos de emergencia
Cnula supragltica 90 y msgk Roja
El I-Gel: aditamento supragtico para manejo de la va La mscara larngea Fast-track, permite permeabilizar la el primer paso es conectar el aspirador de secreciones y as-
Tamao 5.0 adultos tamao
area hecho de elastmero termoplstico de grado mdi- grande va area y adems sirve de conducto para la intubacin pirar una vez estamos al interior de la va area y continuar
co tipo gel, suave y transparente. Creado para tener un orotraqueal a ciegas; recibe tubos de mayor dimetro que aspirando durante la extraccin de la sonda o catter.
sellado anatmico sin necesidad de inflado. Funciona en las mscaras larngeas convencionales de igual nmero; no
armona con la estructura perilaringea con una almoha- Tubo Larngeo: Es un dispositivo supragltico para con- se debe dejar colocada durante mucho tiempo debido a Los tiempos mximos de aspiracin recomendados en
dilla que no es inflable, su insercin con entrenamiento se trol de va area que se coloca a ciegas; tiene las mismas que el conductor metlico ejerce mucha presin sobre la emergencias es de: 15 seg para los adultos, 10 segundos
realiza en menos de 5 segundos. Permite la colocacin de indicaciones del combitubo; tambin tiene puerto accesorio mucosa farngea y puede llevar a isquemia o necrosis. para los pacientes peditricos y 5 seg para los lactantes, lo

Va Area 9696 9797 Guas Tcnicas


anterior para evitar una hipoxemia secundaria a la aspira- a nivel prehospitalario es la cricotiroidotoma por puncin. El procedimiento claramente debe seguir una secuencia prees- 3. Determinar posibles causas de alteracin de la va area
cin, seguido de ello se debe volver a oxigenar el paciente. Sin embargo, recuerde que previamente a la instauracin de tablecida luego de la evaluacin de la escena, donde se deter- a travs de los mtodos manuales:
Se debe tener disponible suero salino o agua destilada para una V.A. quirrgica contemple el intento de realizar la in- minan cules son los pacientes de riesgo (trauma facial, cra- a. Elevacin del mentn.
realizar una limpieza rpida de la sonda de succin puesto sercin de aditamentos supraglticos que permitan ventilar neoenceflico, torcico, politraumatismo o trauma trmico, b. Traccin mandibular.
que muchas de las secreciones pueden bloquear dicha son- de una forma ms eficiente al paciente, lo que le da tiempo pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva, anafilaxia, 4. Evaluar y evacuar cuerpos extraos protegiendo siem-
da con facilidad. para intentar asegurar la V.A. en forma no quirrgica. crisis asmtica, infarto agudo del miocardio) y el asegura- pre una posible mordida del paciente.
miento del rea, preservando siempre las precauciones uni- 5. Si el paciente respira espontneamente y no cumple con
VENTILACIN TRANSTRAQUEAL PERCU- El esquema o diseo y la forma de funcionar de los adita- versales de bioseguridad y las precauciones de inmovilizacin los criterios de ausencia de la respiracin o dificultad
TNEA mentos supraglticos requiere de condiciones para su uso cervical en el caso de pacientes politraumatizados. respiratoria, se debe instaurar una fuente de oxgeno
que usted debe tener en cuenta: la apertura limitada de la para brindar un suplemento de oxgeno (cnula nasal
El mtodo de rescate por excelencia ante la V.A. fallida es cavidad oral (boca) puede hacer casi imposible el ingreso Mtodo mecnico avanzado o mscara facial) con el fin de mantener siempre oxi-
la cricotirotoma, la cual puede ser llevada a cabo median- o colocacin adecuada de algunos de ellos; cuando se han metras mayores de 90% y continuar la secuencia de
te tcnica quirrgica o temporalmente por puncin. Es por perdido las relaciones anatmicas por trauma, lesiones La intubacin orotraqueal es un procedimiento critico en valoracin: CABDE.
ello que desde todo punto de vista debemos considerar los tumorales o malformaciones, estas impiden la insercin el mbito prehospitalario y se debe partir de la premisa: 6. Si se presentan signos de ausencia de la respiracin
aspectos que puedan dificultarla o incluso contraindicar- de los aditamentos o su adecuado contacto anatmico, todos los pacientes tienen el estmago lleno, por tanto (Apnea) o dificultad respiratoria, iniciar suplemento
la. Tenga en cuenta cirugas anteriores del cuello, ya que lo que se traduce en escapes que hacen intil el intento podra ocurrir una bronco- aspiracin de alimentos o de de oxgeno. La suplencia de oxgeno sin asistencia
pueden alterar las relaciones anatmicas; el cuello corto y de ventilar, tambin ante la existencia de enfermedades jugos gastro biliares u otros fluidos. Por tal motivo, si la ventilatoria, slo est indicada en frecuencias respi-
redundante de los pacientes obesos impide establecer de que requieran presiones positivas demasiado altas para decisin es la intubacin orotraqueal, la induccin de se- ratorias entre 20 y 30 respiraciones por minuto, si
manera clara los puntos de reparo anatmico y esto nos la ventilacin ya sea por factores restrictivos o obstruc- cuencia rpida, podra minimizar este riesgo. Es importan- la saturacin se mantiene > 90% y el paciente est
puede conducir a lesiones iatrognicas e incapacidad para tivos o procesos obstructivos o inflamatorios pero de los te anotar que no se ha establecido el momento adecuado consciente. Si el paciente tiene frecuencia respiratoria
acceder a la V.A. tejidos circundantes a la glotis (periglticos) con peligro para la colocacin de un dispositivo avanzado de manejo < 10 o >30 por minuto o la saturacin cae por debajo
de reduccin o cierre de la luz, descartan el uso de estos de la va area durante la RCP, es por ello que el personal de 90%, iniciar asistencia ventilatoria con dispositi-
Tenga presente que aquellos pacientes que han recibido ra- aditamentos como medio de rescate y hacen de eleccin de atencin prehospitalaria debe tener el entrenamiento, vos bsicos bolsa-vlvula-mscara o ventilacin me-
dioterapia en cuello o que han sufrido quemaduras en la el medio quirrgico. habilidad y experiencia para la insercin de un dispositivo cnica no invasiva. Si no hay mejora es una clara
zona tienen cambios en la piel, adherencias en los tejidos avanzado de manejo de la va area teniendo en cuenta que indicacin de manejo avanzado de la va area slo
subdrmicos, alteraciones anatmicas y vasculares propias Esta se realiza a travs de una puncin de la membrana con debe minimizar o evitar las interrupciones de las compre- en presencia o con autorizacin directa de personal
en sus procesos tumorales o traumticos que se traducen en una aguja grande (14 16) (cricotiroidotoma por puncin) siones torcicas durante este procedimiento. mdico con entrenamiento. La insercin del combitu-
una probabilidad mayor de complicaciones y dificultades a 45 con inclinacin caudal; luego esta se conecta a una bo o la mscara larngea, no requieren secuencia de
en el acceso. Los tumores en cuello, sobre todo, aquellas manguera y a una fuente de oxgeno abriendo un agujero La induccin de secuencia rpida es un procedimiento con medicamentos.
que desplazan la lnea media o que cubren la membrana en la manguera para permitir una inspiracin forzada de 1 una duracin menor de un minuto, en el cual se induce
cricotiroidea o los anillos traqueales superiores impiden el segundo seguido de una espiracin pasiva con una relacin inconsciencia y bloqueo neuromuscular por medios farma- En caso de requerir intubacin endotraqueal, se debe utili-
acceso va quirrgica; el trauma que afecta la laringe o que de 1:4 segundos, 1 de oclusin y 4 de liberacin. colgicos, y se asla definitivamente el estmago de la va zar la siguiente secuencia:
esta produciendo hematomas cada vez ms expansivos se area a travs de una intubacin endotraqueal, realizada
convierte en una situacin de urgencia que requiere altsi- DESCRIPCION DETALLADA DEL MANEJO en el primer intento, bajo laringoscopia directa. Prevenir una intubacin difcil
ma experticia y muy rpida accin, pues coloca la vida del DE LA VA AREA Preparar el equipo
paciente en peligro. Por ltimo, tenga en cuenta las coa- La secuencia es la siguiente: Preparar el paciente
gulopatas que se comportan como factores que dificultan Mtodo manual elevacin y traccin mandibular Pre oxigenar
esta tipologa de procedimiento invasivo. 1. Verificar la ventilacin (simetra, bilateralidad, excur- Pre tratar
La elevacin de la mandbula cierra la boca y tracciona los sin torcica) Privar (sedar)
En caso de requerir abordajes transtraqueales por una elementos de la hipofaringe por accin directa de las inser- 2. Identificar signos de ausencia o dificultad de la respiracin: Presionar (maniobra de Sellick)
imposibilidad con los otros dispositivos o por una com- ciones de la lengua en la mandbula, mejorando el paso de a. Apnea, FR < 10 respiraciones por minuto o >30 res- Paralizar (relajar)
plicacin, este procedimiento slo puede ser realizado por aire a travs de las cuerdas vocales. La traccin mandibu- piraciones por minuto. Posicionar (intubar y verificar posicin)
personal mdico entrenado. El abordaje ms recomendado lar realiza exactamente el mismo tipo de traccin. b. Sa02 < 90% = Hipoxemia. Postintubacin

Va Area 9898 9999 Guas Tcnicas


El soporte inicial tanto para la oxigenacin como para la sentado y con buena iluminacin; el contexto de trauma Grado I. Se observa el anillo gltico en su totalidad (in- Pre oxigenar
ventilacin estn dados en pacientes crticos con una ms- lleva a que los parmetros de va area difcil no sean eva- tubacin muy fcil).
cara facial y presin positiva (BVM) En muchos casos, este luados de manera adecuada y en ocasiones el slo hecho de Grado II. Slo se observa la comisura o mitad posterior Esto lleva a que los pulmones tengan oxgeno suficiente
soporte es el ms recomendado cuando no existen algunos ser politraumatizado puede poner al paciente en el subgru- del anillo gltico (cierto grado de dificultad). para mantener el corto perodo de hipoxia del intento de
aditamentos, el conocimiento o la habilidad para estable- po de va area difcil por cambios anatmicos, estma- Grado III. Slo se observa la epiglotis sin visualizar ori- intubacin. Puede durar de 1 a 5 minutos con suplemen-
cer otro manejo. go lleno, lesiones pulmonares asociadas y alteracin del ficio gltico (intubacin muy difcil pero posible). to al 100% (FIO2 100%). Recuerde que el paciente pe-
estado de conciencia. Por esto, siempre que se considere Grado IV. Imposibilidad para visualizar incluso la epi- ditrico se desatura muchsimo ms rpido que el adulto
El sello de la mscara puede verse alterado por cambios el abordaje de la va area en la escena prehospitalaria se glotis (intubacin slo posible con tcnicas especiales). porque tiene mayor consumo de O2. Tambin puede ser
en la anatoma facial o la presencia de vellos abundantes debe contar con el equipo adecuado y dispositivos de res- alcanzada si el paciente realiza 8 inspiraciones profundas
(barba), y producir escape, lo que conlleva a una inade- paldo extraglticos (supra e infraglticos). Los procesos obstructivos por cuerpos extraos y los con su mayor esfuerzo con FiO2 al 100%, en este caso
cuada ventilacin, con un volumen disminuido, una pre- procesos inflamatorios o por masas o tumores de la V.A. se denominar secuencia de intubacin rpida acelerada.
sin escasa y en algunos casos la total incapacidad para la Observe la apariencia externa, esto nos ayudar a predecir superior pueden llegar a imposibilitar la intubacin y en- Aunque pretendamos llevar al paciente a una saturacin
ventilacin y la oxigenacin. Tambin la obesidad (ndice la dificultad (la micrognatia, le prognatismo, la deformi- tonces se requiere en muchos casos, el uso de otros dis- del 100%, a veces no lo lograremos ya sea por patologa
de masa corporal mayor de 40) se puede convertir en un dad intrnseca producida por trauma, tumores o masas en positivos (fibra ptica) e incluso el acceso quirrgico de de base u otra causa adems tendremos que decidir para
factor que dificulte e inclusive impida el aseguramiento de la cara o el cuello. Evaluemos la V.A. en sus estructuras la V.A. en casos de emergencia. Por ltimo, considere las darle prioridad a la proteccin de la va area (sangrado
la va area; en pacientes con disminucin o ausencia del externas, cual es la apertura oral de nuestro paciente, cual situaciones espaciales de inmovilidad , aquellas que se masivo de la V.A. superior).
tono muscular, debido a orgenes farmacolgicos, txicos es la distancia tiromentoniana, la distancia mento-esternal, presentan en pacientes con enfermedades reumatolgicas
o secundarios a estados mrbidos, puede presentarse el todas ellas se integran a la regla 3-3-2 y consideramos que o inmovilizaciones por sospecha de lesin raquimedular, Pre tratar
compromiso de la V.A. y la imposibilidad de ventilacin la apertura oral es normal si la distancia ter los incisivos en ellos, la limitacin de la movilidad restringe la alinea-
por medio de una mscara facial. superiores e inferiores es igual o mayor a tres traveses de cin de los ejes oral, larngeo y farngeo lo que impide Utilizar los medicamentos con una clara indicacin y con-
dedos; la distancia entre el mentn y el hueso hiodes es de una visualizacin gltica adecuada. ciencia del efecto deseado. No se recomienda el uso de pre-
Por otra parte, no olvidemos que la dentadura hace parte tres traveses de dedos y del hiodes al tiroides de dos trave- tratamiento con dosis antifasciculaciones de relajantes mus-
de la estructura de la cara para la cual estn diseadas ses. Todos los estudios muestran que la disminucin de la Preparar paciente y equipo culares. Para la poblacin peditrica tener en cuenta que los
las mscaras faciales y es por ello, que uno de los errores apertura oral es uno de los predictores ms relacionados medicamentos usados tradicionalmente en este punto no se
que ms observamos es el retiro de las prtesis dentales con la dificultad en la intubacin. Unas claras indicaciones para intubar deben definir el pro- deben administrar, ya que son muy sensibles a los efectos se-
al ventilar los pacientes, lo que conduce a una limitacin cedimiento. De igual manera, todo el equipo necesario cundarios de ellos, igualmente est descrito la utilizacin de
en el sello con altsimo escape; en consecuencia, el retiro para intubar debe estar listo; si algo falta, no se puede la atropina como pretratamiento para evitar la bradicardia
Evale los 3-3-2
de las mismas solo se debe realizar antes de la intubacin. realizar el procedimiento. El tubo seleccionado debe ser refleja a la laringoscopia y el aumento de las secreciones, sin
Siempre considere que la edad produce (queramos o no) el apropiado, con una gua montada correctamente y con embargo sta prctica tambin ha cado en desuso. Los fr-
3 traveses Apertura oral
cambios en la estructura facial y sus relaciones anatmi- una jeringa llena de aire colgada al baln piloto del tubo; macos ms utilizados hoy son el fentanilo y la lidocana, a las
cas lo que contrasta con la forma de las mismas mscaras 3 traveses Mento hiodes esto facilitar la ubicacin del tubo en la trquea y la je- dosis recomendadas y ya establecidas con anterioridad; pode-
faciales. Por ltimo, es natural la resistencia al flujo del ringa llenara de aire el baln piloto, sellando la va area. mos incluir el midazolan a bajas dosis puede formar parte del
2 traveses Hiodes-Tiroides
aire y de los gases a travs de la V.A. por procesos como el Iniciar el monitoreo del paciente. En el paciente peditrico pretratamiento. A veces, en circunstancias especiales como las
asma, el EPOC, la restriccin mecnica externa como en se debe tener siempre un tubo de tamao ms grande y mencionadas en el aparte anterior, podremos no realizar la
las quemaduras circulares en el trax, la hipertensin ab- Utilice la escala de McCormack Lehane para la evalua- ms pequeo. En este punto siempre hemos hecho nfasis premedicacin o pretratamiento y nos toca dar prioridad a
dominal, el embarazo, elementos que limitan la ventilacin cin de la dificultad para el procedimiento, al igual que se en la suficiencia y buen estado de los equipos, pero quizs la proteccin inmediata de la V.A. y entonces hablaramos de
con mscara facial. comporta como una herramienta esencial en la eleccin del el elemento ms representativo tenga que ver con la capa- secuencia de intubacin rpida acortada.
aditamento a utilizar. cidad del personal de ser recursivo para establecer medidas
Prevenir una intubacin difcil alternativas de rescate en caso de que se tenga dificultad Privar (sedar)
La escala de McCormack Lehane evala el grado de di- para el acceso a la V.A.
Los parmetros de va area difcil (Mallampati, distancia ficultad para la intubacin endotraqueal al realizar la la- Realizar una sedacin con el medicamento ms indicado de
tiromentoniana) se han validado para pacientes que van a ringoscopia directa, segn las estructuras anatmicas que Siempre se debe estar preparado para el peor escenario: no acuerdo con los listados en Induccin de secuencia rpida
ser sometidos a cirugas electivas; necesitan del paciente se visualicen. puedo ventilar y tampoco puedo intubar. o gil. Debe tener los menores efectos adversos. No utilizar

Va Area 100
100 101
101 Guas Tcnicas
frmacos sin la adecuada autorizacin por su Central de la mandbula sin hiperextensin. Visualizar las cuerdas vo- cualquier escenario de la atencin prehospitalaria. Permite se- ALGORITMO PARA EL MANEJO
Operaciones, del Mdico Regulador de Urgencias del Centro cales, introducir el tubo seleccionado a la distancia apro- guir una secuencia segn los hallazgos, actuar segn est indica- PREHOSPITALARIO DE LA VA AREA
Operativo de su CRUE o del Pediatra, Intensivista o especia- piada, verificar la auscultacin a nivel gstrico y de pices do por nivel de entrenamiento y segn los recursos disponibles.
lista con experiencia quien este apoyando el procedimiento. y bases pulmonares, de forma simtrica. A) Evale la necesidad de manejo
de la va area o soporte ventilatorio
Se resalta el abordaje al paciente desde los procedimientos
Presionar Fijar el tubo a nivel de la boca, inflar el baln distal con ms bsicos hasta el uso de medicamentos, la intubacin
B) Asegure / realice maniobras
la cantidad de aire adecuada para el tamao seleccionado endotraqueal y los dispositivos alternativos para el manejo bsicas de va area y brinde Imposible
Realizar la maniobra de presin cricoidea - Sellick (presin y conectar el tubo al sistema de ventilacin definitivo. El de la va area, la ventilacin y la oxigenacin. soporte ventilatorio; prepare el
del cartlago cricoides, contra el cuerpo vertebral) para que tiempo del intento de intubacin no debe ser mayor de 30 equipo de va area avanzada
el aire suministrado entre exclusivamente a la glotis, evitan- segundos. Se considera que alguien con buen entrenamien- Sin importar el nivel de entrenamiento o la capacidad de Posible
do distensin gstrica y regurgitacin. Debe ser mantenida to no debe realizar ms de 3 intentos; de ser as, definir una intervencin en soporte bsico o avanzado, todos los pro- C) Identifique / re-evalue
dificultades de la va area o del
hasta cuando se llene el neumotaponador del tubo y se haya va alternativa o entregar el procedimiento a alguien con veedores prehospitalarios pueden hacer uso de este algo-
soporte ventilatorio (Nivel de
realizado la verificacin clnica de la intubacin. Siempre mayor experiencia luego de oxigenar al paciente. ritmo hasta el nivel de competencia o intervencin para el conciencia, reflejos, anatoma,
consideremos a todos los pacientes en el mbito prehospi- cual est formado (Soporte bsico o avanzado). medio ambiente)
talario con el estmago lleno. El uso rutinario de la presin Verificar nuevamente los parmetros del ventilador, la frecuen-
cricoidea en PCR no es recomendado (Clase III LOE C). cia de la asistencia con el sistema bolsa-vlvula-mscara y los El proceso de evaluar y manejar la va area no es lineal, D) Seleccione la intervencin de
Esta maniobra puede impedir una adecuada ventilacin o la parmetros de monitoria, capnografa y saturacin arterial. cada una de las acciones conlleva a diferentes caminos se- manejo:
Posicionamiento del paciente o
colocacin de una va area avanzada. gn los hallazgos y las necesidades. El realizar organizada- del rescatista
Postintubacin mente una secuencia de acciones debe minimizar o elimi- Tubo enotraqueal (TET)
nar los errores y sus potenciales consecuencias, entre ellos Apoyo farmatolgico
Dispositivo alternativo / rescate
Paralizar (relajar) Considerar los medicamentos y medidas usadas para man- la muerte del paciente.
tener el paciente en el estado anestsico correcto para per- TET
Constituye el eje central de la secuencia de intubacin r- mitir su ventilacin efectiva. Entre los principales errores en el proceso del manejo de la No E) Intente intubar, posicin
G) Ha realizado adecuada y confirmada del TT?
pida, el objetivo es llevar al paciente a un plano de incons- va area se relacionan las siguientes:
tres (3) intentos
ciencia adecuado, con relajacin suficiente para mejorar la ALGORITMO PARA EL MANEJO DE LA VA de intubacin?
S
Dispositivo
visualizacin de la V.A. En general, administraremos los AREA Falla en reconocer la necesidad de soportar la va area.
S
alternativo
inductores seguidos inmediatamente de los relajantes, con- Falla en pre-oxigenar antes de los intentos de intubacin. I) Tcnicas de
H) Tcnicas de
siderando siempre un perodo corto de latencia de ambos El manejo de la va area es un procedimiento crtico en la Fallas en preparar adecuadamente todos los elementos rescate 7 alter-
rescate/alter-
nativas para el
medicamentos. Eventualmente esta relacin de aplicacin medicina de emergencias y mucho ms en la atencin pre- para la intubacin. nativas para el
manejo de la
puede verse alterada por la ausencia de relajantes tipo hospitalaria, el completar adecuadamente dicha interven- Falla en reconocer una va area difcil. manejo de la va
va area
area
succinilcolina o rocuronio, en cuyo caso tendremos que cin requiere realizar una lista de complejas actividades. El Impropia seleccin de las tcnicas o dispositivos
aplicar primero relajantes que requieran hasta tres minu- contar con un flujograma que organice la secuencia de la de manejo. F) Fije / asegure el dispositivo,
brinde ventilacin adecuada
tos para el inicio de la accin (Vecuronio) y despus el in- forma ms lgica posible lo hace una herramienta impor- Repetidos y/o prolongados intentos de intubacin.
ductor. En este caso expresamos la secuencia de intubacin tante para los proveedores prehospitalarios. Fallas en confirmar la posicin del tubo una vez colocado.
J) Reconfirme la posicin del
rpida invertida. Utilizar los relajantes de menor duracin Fallas en reconocer el desplazamiento del tubo o una
dispositivo (TT) frecuentemente
de accin. Si no hay contraindicacin, la succinilcolina es Varios esquemas han sido presentados por los cursos in- incorrecta ubicacin del mismo.
el medicamento de eleccin. ternacionales de entrenamiento en trauma, emergencias Fallas en instaurar los dispositivos alternativos de rescate.
mdicas y reanimacin cardiopulmonar.
Posicionar Se considera un intento de intubacin el realizar una larin-
Este esquema de abordaje para el manejo de la va area goscopia (insertar la hoja del laringoscopio en la cavidad
Estabilizacin cervical manual en caso de sospecha de fue publicado en el ao 2004 en el Journal Prehospital oral para intentar visualizar la abertura gltica. No solo Figura 4 Algoritmo para el manejo prehospitalario de la
trauma cervical. Realizar la laringoscopia ingresando por la Emergency Care. El aspecto que ms se resalta de dicho al- introducir el tubo en la boca del paciente. Cada intento de va area
comisura labial derecha y desviar la lengua, hacer traccin de goritmo (ver Figura 4) es que puede ser contextualizado en intubacin no debe superar los treinta (30) segundos.

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103 Guas Tcnicas
En el contexto acadmico-formativo es posible que la inte- La pre-oxigenacin hace parte del soporte bsico y debe ser La alteracin del estado de conciencia, la prdida de los re- Las tcnicas de intubacin endotraqueal estn bien defi-
gracin de conocimientos y habilidades en la evaluacin y realizada siempre antes de instaurar los dispositivos avanza- flejos protectores (Ej.: la tos, las nauseas), la anatoma y el nidas (Tabla 5), el apoyo a dichas tcnicas es realizado
manejo de la va area se puedan fortalecer y apuntalar con dos. El alistamiento de los equipos para el manejo integral de espacio o lugar en el cual se encuentra el paciente y se est rea- presionando o moviendo la laringe para favorecer la vi-
sta herramienta. El uso de simuladores y la formulacin la va area toma tiempo, razn por la cual es fundamental lizando la atencin son algunos de los principales elementos sualizacin anterior de la abertura gltica y de las cuerdas
de mltiples casos clnicos y diversos escenarios favorecen el soporte bsico previo a las tcnicas avanzadas (Tabla 3). que propician en la intervencin una va area difcil. vocales. El uso de accesorios para realizar o favorecer la
la apropiacin de secuencias de intervencin lo ms apro- intubacin es cada da ms accesible.
piadas posibles en la vida real. El uso de mascaras de O2 con reservorio y sellos de no Seccin D: Seleccione la intervencin de manejo: Posiciona-
re-inhalacin son una excelente alternativa para aquel pa- miento del paciente o el rescatista, Tubo endotraqueal (TET), Es posible tambin apoyarse en algunos medicamentos
Generalmente el entrenamiento al personal prehospitala- ciente con una adecuada mecnica respiratoria. Apoyo farmacolgico, Dispositivo alternativo / rescate. para facilitar el acceso del tubo dentro de la trquea.
rio en el manejo de la va area se centra en las diferentes Secuencias completas o incompletas de frmacos son
destrezas a realizar, pero la integracin de rutas o caminos Los proveedores prehospitalarios debern seleccionar la in- utilizados para lograr en mejores condiciones una va
alternativos frente a las dificultades que se pueden encon- tervencin de acuerdo a los hallazgos en la evaluacin de las area definitiva.
trar no se ensean con frecuencia. condiciones del paciente o frente a la presencia de algn o
Bradipnea, apnea o respiraciones agonales algunos criterios de va area difcil. Es casi imposible defi- La administracin de cualquiera de estos agentes farmaco-
El propsito del algoritmo es principalmente concep- nir una accin especfica frente a la presencia de cualquiera o lgicos tiene potenciales efectos nocivos o adversos sobre
Compromiso de los reflejos protectores de la VA (nausea / tos)
tual, la efectividad del mismo debe evaluarse bajo situa- cada una de las condiciones que generan una va area difcil. el paciente, en especial si no son administrados en las dosis
ciones clnicas reales y bajo entrenamientos simulados. Compromiso del esfuerzo / trabajo respiratorio: correctas o no se conoce la indicacin/precaucin/contra-
Solo estudios controlados podrn arrojar datos de la Edema pulmonar indicacin de cada uno de ellos.
Aumento de la frecuencia respiratoria >30 Tabla 3 Tareas esenciales en la preparacin del equipo
efectividad del esquema. de va area y ventilacin
Retracciones musculares
Dificultad en el habla (palabras entrecortadas o frases cortas) Los accesorios alternativos o de rescate para el manejo
Elementos del algoritmo: Palidez o cianosis PREPARE EL CILINDRO DE O2 Y EL REGULADOR de la va area se centran principalmente en dispositivos
Incremento del CO2 exhalado supra-glticos o en tcnicas de puncin en la membrana
Agitacin Prepare el dispositivo BVM o la mscara de O2 (con reservorio)
Seccin A: Evale la necesidad de manejo de la va area o Respiraciones ruidosas o con esfuerzo cricotiroidea. Se destacan el tubo larngeo, el combitubo y
soporte ventilatorio. Saturacin de O2 inadecuada Prepare cnulas oro/nasofarngea la mscara larngea. Es importante conocer las ventajas y
Disminucin del estado de conciencia desventajas de cada uno de los dispositivos de rescate, al
Aliste equipo de succin con catteres blando y rgido
El primer paso en el manejo de la va area es reconocer Lesin o condicin mdica que involucre directamente la VA
igual que poseer un muy buen entrenamiento en la coloca-
la necesidad de intervenir sobre ella, ya sea para hacer- Prepare y revise el laringoscopio y las hojas cin del los mismos.
la permeable o para evaluar y soportar la ventilacin. Potencial compromiso de la VA y la ventilacin en el tratamiento de
lesiones o patologas mdicas Prepare y revise los tubos, el estilete y la jeringa
Esto se logra con una evaluacin global, observando al
paciente y con el apoyo de la valoracin de los signos Tabla 4 Criterios generales de va area difcil
Considere / prepare dispositivos de rescate
vitales. (Tabla 2) La administracin de ventilaciones bsicas con el dispositivo
BVM conectado a una fuente de O2 en un paciente con hipo- Fije el monitor y evale los signos vitales Alteracin del Paciente despierto
nivel de Paciente combativo
Seccin B: Asegure / realice maniobras bsicas de va a- ventilacin o con apnea es la destreza de eleccin a ejecutar. conciencia y Trismo / cerclaje
rea y brinde soporte ventilatorio; prepare el equipo de va reflejos Reflejo nauseoso indemne
area avanzada. Seccin C: Identifique / re-evale dificultades de la va area Prepare los dispositivos de confirmacin protectores Incremento del puntaje de la Escala de Coma
de Glasgow (GCS)
o del soporte ventilatorio (Nivel de conciencia, reflejos, ana-
Prepare los elementos de fijacin del dispositivo
El manejo bsico de la va area y de la ventilacin es ins- toma, medio ambiente). Existen diversas condiciones para Factores Espacio confinado o restringido
taurado siempre antes de la va area avanzada o del sopor- hacer que una va area sea considerada como difcil (Tabla ambientales Paciente atrapado
Intubacin endotraqueal en ambulancia
te ventilatorio avanzado. De igual forma se debe realizar si 4). Los criterios generales de va area difcil han sido esta- El cambiar la posicin del rescatista/paciente o mover al
Intubacin endotraqueal en helicptero
ninguno de los dos elementos anteriores est aun indicado blecidos histricamente en ambientes intra-hospitalarios y paciente a otro espacio puede ayudar a facilitar el manejo
y el paciente requiere una atencin inicial. La elevacin en especial en salas de emergencia o ciruga. El contexto de de la va area difcil. La posicin de olfateo, elevar la ca- Factores Obesidad
del mentn o la traccin mandibular se realizan segn la la atencin prehospitalaria es en s misma un ambiente poco beza del paciente son algunas de las alternativas frente a anatmicos Cuello corto - Lengua grande
Boca pequea / apertura limitada de la boca
patologa del paciente. amigable para el manejo de la va area. algunos escenarios difciles.

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apex y las bases pulmonares hacen parte de la explora- Seccin F: Fije / asegure el dispositivo, brinde ventilacin Otro objetivo importante de ste algoritmo es proveer un
Tabla 4 Criterios generales de va area difcil cin fsica (tcnicas primarias). tiempo o espacio para considerar los dispositivos de resca-
Continuacin adecuada.
te, los cuales fueron descritos con anterioridad.
Factores Supra / Infra mordida
Los detectores esofgicos (pera o jeringa), los medidores Una vez se confirma la posicin adecuada del tubo, es prio-
anatmicos Cuerdas vocales anteriores de CO2 exhalado (colorimetra y capnografa) y finalmente ritario el fijarlo e impedir de que ste se desplace en cual- El uso de la ventilacin bsica con la Bolsa-Vlvula-Masca-
Epiglotis grande el oxmetro de pulso conforman las opciones genricas en quier direccin. Las alternativas de fijacin incluye el uso ra (BVM) se recomienda con mayor efectividad si es reali-
Poca flexibilidad del cuello
atencin prehospitalaria de dispositivos de apoyo (tcnicas de cinta de tela adhesiva, fijadores comerciales, protectores zado por 2 o ms rescatistas, ya que hace posible una mejor
Anormalidad anatmica
Escala de Mallampati III IV secundarias) para la confirmacin de la ubicacin del tubo de mordida o cnulas orofaringeas. Si el paciente va a ser fijacin al rostro del paciente y facilita la compresin de la
Escala de Cormack-Lehane. II III IV traqueal. Estos dispositivos pueden arrojar falsos positivos. movilizado repetidamente el uso de collares o inmovilizado- bolsa de aire. Siempre que est disponible se debe conectar a
Distancia Tiro-mentoniana menor a 6 cm
res cervicales previenen el desplazamiento del tubo, especial- una fuente de oxgeno y a una bolsa de reservorio.
Otros factores Trauma De ser posible, siempre deben ser ejecutadas todas las ac- mente en pacientes peditricos.
Quemadura facial ciones de la evaluacin fsica y utilizar por lo menos uno Seccin J: Reconfirme la posicin del dispositivo (TT) fre-
Inmovilizacin cervical (1) de los dispositivos de confirmacin secundaria. Una vez asegurado el dispositivo debe reconfirmarse la po- cuentemente.
Vmito, sangre o secreciones en la VA
Epistaxis sicin adecuada del mismo.
Cuerpo / objeto extrao en la VA Cualquier evento en el cual el paciente se deteriore hace
El soporte ventilatorio adecuado es fundamental, el brindar res- indispensable la verificacin del dispositivo por el cual se
Tabla 5 Manejo de la va area: Tcnicas, accesorios piraciones en frecuencia y volmenes apropiados para la edad o est garantizando la va area y se est brindando soporte
e intervenciones
talla del paciente est cada da mejor establecido. Actualmente ventilatorio. La re-evaluacin continua de la posicin co-
Seccin E: Intente intubar, posicin adecuada y confirma- se recomienda que volmenes administrados con el BVM deban rrecta del tubo traqueal (o dispositivos de rescate) minimi-
Tcnicas que Colocar al paciente en la posicin de olfateo
da del TT? involucran la (elevar la cabeza) suficientes para ver una expansin torcica evidente. za los efectos por desplazamiento oculto del dispositivo.
posicin del Levantar / elevar la tabla rgida
Realice la laringoscopia en busca de la abertura gltica e in- paciente o del Colocar al paciente en supino Los ventiladores mecnicos se deben ajustar a la condi- La nemotecnia DONE (Desplazamiento, Obstruccin, Neumotrax
rescatista Levantar la cama / camilla
tente desplazar el tubo traqueal. Una vez realizada la manio- cin fisiolgica y segn la necesidad del paciente, diversos y Equipo-fallas en l.) es una secuencia corta y organizada en la bs-
bra se procede a evaluar y confirmar la posicin del tubo. Asumir posicin en prono modos de ventilacin asistida por ventiladores mecnicos queda de dificultades en el manejo de los dispositivos para controlar
Asumir posicin de rodillas estn hoy disponibles. la va area, la asistencia ventilatoria y la evidencia de la desmejora
Cada intento de intubacin debe ser realizado con agilidad Intubacin Mtodos y tcnicas
sbita o progresiva del estado del paciente durante este proceso.
y con la mayor precisin. El tiempo mximo que debe tar- endotraqueal Tcnica convencional uso de hoja curva / recta Seccin G: Ha realizado tres (3) intentos de intubacin?
dar cada intento debe ser menor a 30 segundos idealmente. Intubacin naso-traqueal Es prioritario garantizar una adecuada ventilacin y oxi-
La principal complicacin a evitar es la hipoxia, tiempos Se sugiere que se realice un mximo de 3 intentos de intuba- genacin a los pacientes, esto es obtenible si se reevala
Cambio del tamao del tubo
prolongados en los intentos de intubacin llevan a favore- Cambio de la forma del tubo cin. Intentos repetidos y fallidos favorece la hipoxia en el pa- continuamente cada una de las intervenciones realizadas
cer o aumentar la hipoxia. Cambio del ngulo de laringoscopio ciente y aumenta el stress de los reanimadores. No hay datos y se mantiene la expectativa frente a cualquier dificultad
cientficos que limiten el nmero de intentos en la intubacin. para intervenirla o controlarla con prontitud.
Intubacin invertida o cara a cara
La confirmacin de la posicin adecuada del tubo endo- Uso de laringoscopio ptico
traqueal es una tarea compleja y delicada. Las tcnicas Uso de estilete convencional Si el reanimador ha realizado uno o dos intentos y estos En conclusin, el mbito prehospitalario posee elementos pro-
de confirmacin por examen fsico son de gran ayuda, Uso de estilete luminoso han sido fallidos, puede ser razonable retornar a la seccin pios que dificultan el manejo de la V.A. Si Ud. toma la decisin
Uso de estilete de goma
sin embargo se hace necesario la utilizacin de acceso- Uso de tubo traqueal con dispositivo de control de
B, con el fin de brindar soporte bsico en la va area, la de realizar un abordaje definitivo, siempre hgalo bajo las con-
rios o dispositivos que confirmen la colocacin correcta direccin (Endotrol) ventilacin y continuar con el algoritmo. diciones ptimas y con toda la experticia; pero recuerde, se ha
o errnea del tubo. Intubacin digital demostrado que la morbimortalidad aumenta con la realizacin
Intubacin retrograda
El apoyo de los dispositivos de rescate debe implementarse de la intubacin en la escena, por lo tanto es obligatorio para el
La visualizacin del tubo atravesando las cuerdas vo- Medicamentos Sedacin tras realizar el mximo de los intentos sugeridos. personal que labora en este escenario realizar todas las acciones
cales, la expansin simtrica del trax, la ausencia de para facilitar Analgesia y aplicar todas las tcnicas que garanticen una adecuada oxige-
sonidos en la auscultacin del epigastrio, la evaluacin la intubacin Relajacin parlisis muscular Secciones H I: Tcnicas de rescate / alternativas para el nacin y ventilacin de nuestros pacientes producto de las mejo-
Anestsico en spray
comparativa bilateral de los sonidos respiratorios en los manejo de la va area. res competencias (conocimiento, habilidades y destrezas).

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LECTURAS RECOMENDADAS

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108
Reanimacin
Cardiopulmonar y DEA
Juan Carlos Villa Ve- INTRODUCCIN que cada uno de los miembros de los equipos de salud en CADENA DE SUPERVIVENCIA
lsquez, MD APH se mover dentro de los alcances de su profesin (tc-
Mdico y Cirujano, Las enfermedades cardiovasculares continan teniendo una alta prevalencia en nuestra socie- nicos en APH, tecnlogos en APH, auxiliares de enfermera, En 1991 se describi la cadena de supervivencia como
dad y la muerte atribuida a esta patologa sigue ocupando primeros lugares. Se calcula que enfermeros profesionales, mdicos, etc.) aquellas acciones representadas en eslabones que de for-
Universidad Pontificia
hasta un 60% de los pacientes que presentan por primera vez manifestaciones de enfermedad ma concatenada y eficiente, se deben dar para lograr que
Bolivariana; El ILCOR clasifica el nivel de evidencia de acuerdo a los
coronaria lo harn con un evento coronario agudo, y muchos de ellos debutarn con colapso el paciente restablezca su circulacin espontnea y no se
Especialista en Anestesiologa sbito secundario a un paro cardiorrespiratorio. Por ello, los equipos en salud dedicados a la siguientes parmetros (Tabla 1): presenten secuelas neurolgicas graves por encefalopata
y Reanimacin, Universidad atencin de paciente en el rea prehospitalaria (APH) deben tener las habilidades y destrezas hipxica isqumica.
de Antioquia; para atender a los pacientes en paro cardiorrespiratorio y la capacidad de estabilizarlos mien- Tabla 1 Clasificacin del nivel de evidencia
Subespecialista en Medicina tras son llevados a un nivel de atencin hospitalario apropiado donde se les puedan ofrecer Hasta el ILCOR CoSTR 2005 se tenan cuatro eslabo-
Crtica y Cuidados los cuidados postreanimacin. Clase I Beneficio >>> Riesgo nes en la cadena de supervivencia: reconocimiento del
La evidencia seala que es correcto y se debe PCR y activacin temprana del Sistema de Emergencias
Intensivos, Universidad practicar un procedimiento-tratamiento o prueba-
Las asociaciones cientficas que en el mundo tratan el tema de la reanimacin cardiopul- evaluacin diagnstica
Mdicas, maniobras de RCCP bsica, desfibrilacin
Pontificia Bolivariana; monar y las emergencias cardiovasculares (como la Asociacin Americana del Corazn y el precoz (cuando est indicada) y maniobras de RCCP
Profesor de la Facultad de Consejo Europeo de Reanimacin AHA y ERC por sus siglas en ingls, respectivamente Clase IIa Beneficio >> Riesgo avanzadas. En las nuevas guas 2010 se sum un quinto
Medicina de la Universidad La evidencia seala que a la luz de los estudios
entre otras) crearon en la dcada de los 90 el Comit de Enlace Internacional en Reanimacin eslabn: los cuidados postreanimacin (ver Figura 1).
disponibles es razonable practicar un procedimiento-
de Antioquia; (ILCOR, por sus siglas en ingls), con la intencin de presentar a la comunidad internacional tratamiento o prueba-evaluacin diagnstica De toda la cadena de supervivencia los eslabones ms im-
Coordinador del Grupo la mejor evidencia cientfica que sobre el tema hay, dando recomendaciones sobre la reani- portantes y determinantes en la sobrevida de los pacientes
macin cardiopulmonar y las emergencias cardiovasculares, empleando para ello medicina Clase IIb Beneficio Riesgo a mediano y largo plazo son los relacionados con la RCCP
Reanimar de la Facultad de No existen los estudios lo suficientemente contunden-
basada en la evidencia. tes para sealar que la prctica de un procedimiento- bsica y el ltimo, el de los cuidados post PCR.
Medicina de la Universidad
tratamiento o prueba-evaluacin diagnstica sea til,
de Antioquia; La primera de estas recomendaciones fue publicada en el ao 2000 y revisiones sucesivas se pero se puede llegar a considerar pues los beneficios El orden de los eslabones para la cadena de supervivencia
superan ligeramente los riesgos
Instructor Centro de vienen realizando cada 5 aos, de modo que a la fecha se han publicado dos versiones ms: la del adulto (y adulto para las guas de RCCP es todo pacien-
Simulacin de la Facultad de del ao 2005 y la del 2010. Para esta ltima revisin se reunieron 356 expertos de 29 pases Clase III Riesgo Beneficio te mayor de 8 aos de edad), parte de la epidemiologa del
Medicina de la Universidad y durante 36 meses hicieron 441 revisiones de evidencia cientfica sobre 277 temas y las pu- La evidencia demuestra que no es til practicar un PCR en este grupo poblacional. Aproximadamente el 80%
procedimiento-tratamiento o prueba-evaluacin
de Antioquia; blicaron con el nombre de Consenso Internacional sobre Reanimacin Cardiopulmonar y de los PCR a nivel extrahospitalario se deben a problemas
diagnstica, y que incluso podra ser nocivo
Atencin Cardiovascular de Emergencia con Recomendaciones sobre Tratamiento, conocidas cardacos primarios (como infarto aguo de miocardio, mio-
Coordinador de la UCI
con el acrnimo de ILCOR CoSTR 2010 y que fueron publicadas de forma simultnea en las Clase Sus investigaciones apenas recin comienzan y por carditis, miocardiopatas, predisposicin gentica a arrit-
Adultos Clnica SOMA. revistas Circulation y Resucitation rganos de difusin de la AHA y la ERC respectivamente. indeterminada tanto no hay la evidencia para recomendar o mias malignas, etc.) que se manifiesta por el colapso sbito
desautorizar la prctica de un procedimiento-
tratamiento o prueba-evaluacin diagnstica hasta de la vctima debido a la aparicin repentina de una fibri-
Adriana Correa Arango, MD Dado que los escenarios de atencin de un paciente en paro cardiorrespiratorio (PCR) varan futuras investigaciones lacin ventricular (FV) o una taquicardia ventricular (TV)
Mdica y Cirujana, enormemente en cuanto al ambiente, recurso y personal de atencin, hacen que estas reco- sin pulso (monomrfica o polimrfica), cuyo tratamiento se
Universidad Pontificia mendaciones no sean de aplicacin universal y por tanto pueden presentarse modificaciones basa en la rpida desfibrilacin elctrica. Es por esto que
o adaptaciones a cada uno de ellas. As se distinguen varios escenarios: el prehospitalario, Las nicas tres maniobras de RCCP en todo el conjunto el primer respondiente (primera persona que socorre a la
Bolivariana;
incluyendo el trasporte en ambulancia (objetos de este captulo), el servicio de urgencias, que se describir en este captulo, que tienen un nivel de vctima) deber procurar la consecucin de un desfibrilador
Coordinadora y Docente del recomendacin I, es decir, que se deben practicar en todos
el quirfano, unidades de cuidados intensivos, reas de hospitalizacin, servicios diagns- elctrico mediante la activacin del sistema de emergencias.
rea de Urgencias, Emergen- ticos, etc. Y en diferentes contextos: trauma, enfermedad coronaria aguda, enfermedad los pacientes en paro cardiorrespiratorio (PCR) pues de
cias y Desastres, Laboratorio cerebrovascular, intoxicaciones, deportes, etc. ello depende el xito de la RCCP son: el masaje cardaco Contrario a la epidemiologa del PCR en los adultos, en
de Simulacin, Escuela de externo rpido fuerte e ininterrumpido, la desfibrilacin la poblacin peditrica ms del 80% de los eventos que
Ciencias de la Salud de la El presente captulo tratar sobre las recomendaciones del ILCOR CoSTR 2010, cuyos precoz (cuando est indicada), la oxigenacin y ventilacin conducen al PCR no son por problemas cardacos prima-
alcances son simplemente de recomendaciones y no generan obligacin en su aplicacin, tal del paciente cuando lleva varios minutos de instaurado el rios. Usualmente el corazn se detiene como consecuencia
Universidad Pontificia
como lo sugiere el mismo ILCOR. Aunque, como en otros temas de la salud, se espera se PCR (o antes si la causa del paro fue por un problema res- de un problema respiratorio, trauma, o intoxicacin (entre
Bolivariana.
apliquen las recomendaciones con los mejores niveles de evidencia. Se debe tener presente piratorio), todas ellas maniobras de RCCP bsicas. otros). El ritmo de paro que usualmente presentan es de

111 Guas Tcnicas


actividad elctrica sin pulso (AESP) o asistolia y por tanto ASEGURAR EL REA est ausente o es una respiracin agnica, jadeante o solo con la vctima, deber intentar maniobras de RCCP
la prioridad en la atencin no es la desfibrilacin elctrica inefectiva (todo esta evaluacin hecha en menos de 10 bsica por al menos 2 minutos antes de activar el sistema
(donde no estara indicada) sino el inicio inmediato de las En todos los casos, cuando los miembros del grupo de APH segundos), el primer respondiente debe sospechar que la de emergencias. Es posible que el paciente responda a es-
maniobras de RCCP bsica. La activacin del sistema de llegan al sitio donde est ubicada la vctima deben asegurar vctima est sufriendo un PCR y debe poner en prctica la tas maniobras de RCCP bsicas.
emergencias se har solo si la vctima no responde a las el rea, verificando que es segura para ellos y para el pacien- cadena de supervivencia expuesta arriba. En las nuevas
maniobras de RCCP instauradas despus de 2 minutos. te. La causa del PCR puede ser consecuencia de la inhala- Guas se ha eliminado del algoritmo la valoracin de la Los radioperadores, despachadores o telefonistas de los
cin de sustancias txicas, quemaduras elctricas o como respiracin a travs de la maniobra de MES (mirar, escu- sistemas de los Servicios de Emergencias Mdicas (SEM)
Habr un 20% de adultos en quienes el paro cardaco se pre- consecuencia de un trauma en diversas situaciones. char y sentir). deben estar entrenados en identificar los signos de PCR y
senta de forma secundaria a un problema respiratorio, trau- orientar adecuadamente a quien llama solicitando ayuda
ma o intoxicacin (entre otros), en donde los ritmos de AESP La vctima debe colocarse en posicin supina sobre una Se deber activar el sistema de emergencia local con el (nivel de evidencia IIA), para que con slo instrucciones
y asistolia predominan y por tanto la desfibrilacin elctrica superficie rgida, evitando posiciones de Trendelemburg o nimo de conseguir un desfibrilador ya que muy posible- telefnicas este pueda realizar maniobras de reanimacin
no est indicada (tal como sucede en la mayora de los nios). antitrendelemburg. Si el paciente se encuentra en una cama mente la vctima presenta una FV o una TV sin pulso. Si convencionales (compresiones torcicas alternando con
Habr igualmente un 20% de los nios, cuya causa del PCR de colchn blando, considerar el colocar una tabla rgida se sospecha que se trata de un paro cardaco secundario, ventilaciones) o nicamente con compresiones torcicas,
se deba a un problema cardaco primario (cardiopatas con- detrs de l, que abarque toda la espalda del paciente para por la edad del paciente o circunstancias en que se dieron mientras llega el grupo de APH (Only-hands CPR).
gnitas usualmente) donde el colapso sbito es una caracters- evitar lesiones osteomusculares durante las maniobras de los hechos (ahogamiento, trauma, intoxicacin, asfixia por Existen estudios donde se demostr que se aumentan las
tica, debido a la aparicin repentina de una FV o una TV sin RCCP y de firmeza durante las compresiones torcicas, en cuerpo extrao, etc.) y el primer respondiente se encuentra posibilidades de que el reanimador lego ejecute algunas
pulso, y por tanto la desfibrilacin temprana si est indicada su defecto, considerar colocar al paciente en el piso.
(tal como sucede en la mayora de los adultos). ALGORITMO UNIVERSAL DE RCCP
Recodar que antes de iniciar las maniobras de RCCP se deben to- SOPORTE VITAL AVANZADO
En la secuencia de los eslabones, los grupos de APH o servicios mar todas las medidas de bioseguridad para evitar la transmisin
de emergencias mdicas (como se les denomina en varios pases) de enfermedades infecciosas a travs del contacto con la sangre o No responde? Llame al equipo de resucitacin
llegarn al sitio donde est la vctima despus de ser activados secreciones corporales del paciente. Estas medidas incluyen el em- No respira o slo bloqueadas ocasionalment
e
por la llamada del primer respondiente (primer eslabn). pleo de una mascarilla (tapabocas), gafas de bioseguridad, uni-
forme apropiado para la atencin del paciente (que sea cmoda, RCP 30:2
antifluidos y de fcil lavado) y calzado con antideslizante. Conecte el monitor/desfibrilador
Minimice las interrupciones

ALGORITMOS EN RCCP
Evale el ritmo

En la Figura 2 se presenta el Algoritmo Universal de RCCP sugerido Desfibrilable No desfibrilable


por el ILCOR CoSTR 2010, aclarando que tanto la AHA como el (FV/TV sin pulso) (AESP/Asistolia

ERC elaboran sus propias guas de RCCP cada 5 aos, sin diferir Recuperacin de
mucho la una de la otra, buscando defender las polticas locales en 1 Descarga la circulacin espontnea
Reinicie inmediatamente:
salud que cada una tiene en su territorio o rea de influencia. Estas RCP durante 2 min
diferencias se ven reflejas en los cursos de RCCP bsica y avanzada Reinicie inmediatamente: Tratamiento inmediato post-parada cardiaca
Minimice las interrupciones
que cada una de estas organizaciones tiene para miembros de la co- RCP durante 2 min Use el abordaje ABCDE
munidad y para personal mdico y paramdico. Minimice las interrupciones Oxigenacin y ventilacin controladas
ECG de 12 derivaciones
PRIMER ESLABN: SOSPECHA DE PARO Trate la causa precipitant
e
Figura 1 Cadena de supervivencia del adulto (arriba) y Control de temperatura / hipotermia teraputic
a
el nio (abajo) CARDIORRESPIRATORIO Y ACTIVACIN
Tomado y modificado de: American Heart Association Guidelines for DEL SISTEMA DE EMERGENCIAS Figura 2 Algoritmo Universal de RCPP
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
Science. Circulation 2010; 122 (18 Suppl 3): S640-S946. Tomado de: Tomado y modificado de: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and EmergencyCardiovascular Care Science
De libre acceso en http://circ.ahajournals.org/content/
Si una vctima presenta prdida del estado de concien-
With Treatment Recommendations ILCOR CoSTR 2010. Resuscitation 81S(2010) e1e25.
vol122/18_suppl_3/ cia, no responde a los llamados ni a los estmulos y su respiracin

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maniobras de RCCP de forma efectiva, aunque no se ha torcicas rpidas, fuertes e ininterrumpidas, tanto con una plazo, no habiendo suficientes pruebas para avalar su uso Dispositivo de respiracin boca-mscara: Dispositivo
establecido si esto se traduzca en una mayor sobrevida de buena compresin como con una buena descompresin del rutinario. Estos son el Cardiopump o res-Q-pump, el con vlvula unidireccional que permite la entrada de
los pacientes. El despachador tratar de obtener la mayor trax. Para ello se coloca el taln de la mano sobre el es- Autopulse, el LUCAS y el dispositivo de UmbraI Im- aire del reanimador al paciente pero no en el sentido
cantidad posible de informacin respecto a las condiciones ternn en la mitad inferior. La otra mano se coloca encima pedancia (Impedance Treshold Device). Sin embargo al- contrario, evitando que el reanimador est en contacto
y nmero de vctimas, el sitio donde se encuentra ubica- de la primera para que, con los brazos rectos, se deprima gunos de ellos se constituyen en alternativas interesantes con el aire exhalado de ste y se disminuya el riesgo de
da, el qu, cmo, cundo y dnde sucedi, antecedentes el trax por lo menos 5 cms en los adultos o al menos durante el trasporte de los pacientes en ambulancia, pues infeccin. Algunos de estos dispositivos cuentan con un
personales, posibles causas del PCR y el tipo de ayuda un tercio del dimetro anteroposterior del trax en los ni- al ser dispositivos mecnicos facilitan las compresiones puerto para conectar una fuente de oxgeno que enri-
que se requiere, etc., que le permita al grupo de APH pre- os, con una relacin compresin-descompresin de 1 a 1 del trax dentro de un vehculo en constante aceleracin y quezca la mezcla de aire inspirada por el paciente.
pararse para actuar mejor. Obviamente sin que el primer y una frecuencia de al menos 100/minuto, reduciendo al desaceleracin, adems de liberar las manos de uno de los Dispositivo mscara-boca: La mscara facial cubre
respondiente desatienda a la vctima o retrase el inicio de mnimo las interrupciones en ellas. miembros del grupo de APH quien podr concentrarse en nariz y boca del paciente, sujetndola con una o dos
las maniobras de RCCP bsica.Cuando el SEM reciba una otras actividades de reanimacin. manos y creando un sello hermtico. Se suministra un
llamada por un posible PCR y activa el grupo de APH, ste La correcta realizacin de las compresiones torcicas ge- volumen de aire suficiente para observar la adecuada
se desplazar en el menor tiempo posible al sitio donde se nera un flujo sanguneo a travs de la aorta con presiones A1. Permeabilizacin bsica de la va area: Los pacien- excursin del trax, evitando la sobreinsuflacin de los
ubica la vctima, empleando el medio de trasporte ms sistlicas que oscilan entre los 60 y 90 mm Hg, lo que per- tes en estado de inconsciencia y en decbito supino, por pulmones, pues la presin positiva dentro del trax dis-
gil para ello. Una vez llegue el personal de APH a la esce- mite mantener un flujo sanguneo de perfusin cerebral y efectos de la gravedad y la prdida del tono muscular, pre- minuir el retorno venoso y har menos efectivas las
na del PCR y hallan asegurado el rea, debern confirmar coronaria que no se tendra de no realizarse las maniobras sentarn obstruccin de la va area superior por el des- maniobras de compresiones torcica, adems de favo-
el estado de PCR comprobando la ausencia de pulso (la de RCCP. La presin arterial diastlica permanecer muy plazamiento de la lengua, el tejido perigltico y el paladar recer la insuflacin de aire al estmago con el conse-
palpacin del pulso carotideo en los adultos, braquial o baja hasta que se inicien vasopresores. Este flujo sanguneo blando hacia atrs. Por esto, siempre antes de ventilar al cuente riesgo de regurgitacin y aspiracin.
femoral en los nios, no debe extenderse por ms de 10 en el cerebro limitar el dao por isquemia e hipoxia y el paciente es necesario permeabilizar la va area, teniendo Dispositivo bolsa autoinflable con vlvula de no reinha-
segundos). El reanimador no debe dejarse confundir por coronario mejorar las probabilidades de responder a la las precauciones necesarias durante estas maniobras cuan- lacin o bolsa de ventilacin manual (BVM): Hay dife-
movimientos espontneos del paciente tipo convulsin, ya desfibrilacin elctrica, al mantener un suministro energ- do el paciente tiene o se sospecha trauma cervical. rentes presentaciones con diversos volmenes, la ms co-
que con alguna frecuencia esta es la manifestacin de la tico bsico. Por todo ello, en las guas de RCCP se hace mn es de 1.500 mL. Al ser autoinflable no necesita un
isquemia e hipoxias cerebrales durante un PCR. constante nfasis en que las compresiones torcicas deben B1. Ventilacin bsica: Si el PCR es presenciado y el pa- flujo constante de gases, lo que la hace un dispositivo til
ser de alta calidad. Aun as el gasto cardaco alcanzado es ciente no presentaba dificultad respiratoria o hipoxemia en reas prehospitalarias, donde el suministro de oxge-
Adems de iniciar las maniobra de RCCP, el grupo de APH de slo el 20% al 30% de lo normal. previas, la ventilacin y oxigenacin mediante presin po- no puede ser incierto o precario. Se pueden administrar
informar a la central del SEM local de la situacin, para que sitiva en la va area pueden diferirse unos breves minutos FIO2 cercanas al 100% usando una bolsa reservorio que
esta inicie los trmites de remisin a una UCI y continuar all Las compresiones torcicas se alternarn con las ventilacio- (menos de 4 a 5 minutos), dndosele prioridad a las manio- se adiciona, empleando flujos de oxgeno de 10 L/min.
las medidas de soporte postreanimacin, en caso de lograr nes en una relacin de 30:2 (nivel de evidencia IIA), sea uno o bras de circulacin (masaje cardaco) y elctricas (desfibri- Consta adems de una vlvula de sobrepresin que al
que el paciente restablezca la circulacin espontnea. dos reanimadores, a diferencia de los nios donde si se pude lacin elctrica si est indicada). En el ejercicio prctico llegar a los 40 cm H2O permite el escape de aire a travs
disminuir la relacin a 15:2 en presencia de dos reanimado- quiere decir que cuando los grupos de APH inician manio- de ella, evitando sobrepresiones en la va rea y baro-
SEGUNDO ESLABN: RCCP BSICA res. Luego de cinco ciclos de alternancia o de dos minutos, se bras de RCCP, mientras uno da las compresiones torcicas, trauma. Tiene como inconveniente el no poder apreciar
evaluar nuevamente el estado circulatorio mediante la pal- otro alista el equipo para captura de ritmo y desfibrilacin fugas de aire por inadecuado sellamiento de la mscara
La secuencia de RCCP bsica cambi en las nuevas recomen- pacin del pulso y reiniciar el proceso de RCCP bsica si elctrica y una vez hecho esto se pueden alistar los equipos facial, hipoventilndolo. Adems, cuando tiene la vl-
daciones del ILCOR CoSTR 2010. Ya no se sigue el ABC tra- no se ha restablecido la circulacin espontnea. Idealmente para ventilacin con presin positiva. vula de sobrepresin abierta no se tiene la percepcin
dicional, sino CAB, de modo que se inicia con las compresiones se relevar a la persona que est realizando las compresiones tctil de resistencia alta de la va area, pudiendo pasar
torcicas antes de administrar las ventilaciones de rescate. torcicas cada 2 minutos o cada 5 ciclos. En cada inspiracin se administra el volumen corriente a inadvertidos cuerpos extraos en la va area u otro tipo
los pulmones suficiente para observar la excursin torcica de obstruccin. Por todo esto, se requiere verificar con-
C1. Compresiones torcicas (nivel de evidencia I): Si el pa- Para mejorar la efectividad de las compresiones torcicas en un tiempo de un segundo, para que as el flujo de aire tinuamente la adecuada aireacin pulmonar mirando la
ciente tiene pulso carotideo presente pero no hay respira- se han diseado una serie de dispositivos mecnicos, con no sea turbulento, facilitando su entrada a los pulmones y excursin torcica.
cin, este presenta un paro respiratorio y deben iniciarse un aceptable nivel de evidencia IIB (el mismo que tiene no al estmago (nivel de evidencia IIA). Para dar estas ven-
las maniobras bsicas y avanzadas para soporte ventilato- la epinefrina en RCCP). Aunque han demostrado mejorar tilaciones a presin positiva, el grupo en APH debe contar Si durante la ventilacin no se observa una adecuada expan-
rio (ver ms adelante). Si no hay presencia de pulso caroti- el gasto cardaco durante la RCCP, no se ha demostrado con los dispositivos apropiados para ello. En general, no se sin del trax o se aprecia resistencia al paso del aire, es nece-
deo se inicia el soporte circulatorio mediante compresiones que mejore la sobrevida de los pacientes a corto y largo recomienda utilizar presin cricoidea durante la ventilacin. sario reposicionar la cabeza del paciente (triple maniobra) y

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se intenta una nueva ventilacin. Si persiste la dificultad para potasemia), entre otros. Por lo tanto, es primordial con- Iniciadas las maniobras de RCCP bsicas hasta ahora des- torcicas cae y es por eso la importancia de reiniciar lo
ventilar al paciente, se inspecciona la cavidad orofarngea en tar con un desfibrilador en el menor tiempo posible y es critas, se colocar el DEA a un lado de la cabeza del pa- antes posible las compresiones torcicas.
busca de cuerpos extraos (prtesis dentales, dientes, frag- esa la razn del orden de los eslabones en la cadena ciente para no entorpecer las maniobras de ventilacin y Hecho el anlisis, el DEA determinar si se requiere des-
mentos seos libres, cuerpos extraos, secreciones, sangre) y de supervivencia del adulto. Por cada minuto que pase compresiones torcicas. Por tratarse de terapia elctrica, el fibrilacin o no. Usualmente es el mismo equipo el que
se procede a retirarlos mediante barrido digital de la cavidad sin que el paciente sea desfibrilado, estando indicado, se paciente no puede estar en contacto con ninguna superficie carga la energa requerida. Los equipos DEA en la actua-
o mediante el empleo de unas pinzas de Magill. Si se encuen- disminuye entre un 7 a 10% la posibilidad de sobrevida. metlica ni en contacto con agua. Si el paciente estaba mo- lidad emplean onda bifsica y la dosis a la que desfibri-
tra despejada la va area superior, sospechar obstruccin de As que a los 5 minutos de presentado el PCR el paciente jado se seca y si el rea donde est el paciente est mojada, lan es de 200 Joules. Algunos equipos, dependiendo del
la va area ms baja y realizar las maniobras de compresin ya slo cuenta con un 50% de probabilidades de salir necesita traslado a un sitio seguro antes de proceder a la fabricante descargarn automticamente, otros solicita-
abdominales rpidas (tradicional maniobra de Heimlich) o las avante. desfibrilacin. rn al reanimador que presione un botn para que se d
compresiones torcicas de la RCCP, las cuales generan presio- la descarga elctrica, por eso en Europa los llaman DESA
nes positivas dentro del trax, igualmente efectivas para des- Existen varios tipos de desfibriladores empleados en Los pasos para el uso del DEA son: (desfibriladores externos semiautomticos).
alojar un cuerpo extrao all alojado. Durante estas maniobras RCCP: los automticos (DEA), los semiautomticos y ma- Antes de hacer la descarga, el reanimador deber ad-
no se deben interrumpir las compresiones torcicas y de tenerlo nuales o convencionales. De estos los ms empleados en Encenderlo, y seguir sus instrucciones verbales, que vertir a los dems miembros de grupo de APH de esta
que hacer, que sea por menos de 10 segundos. el rea prehospitalaria son los DEA ya que son fciles de usualmente son: situacin para evitar accidentes. Se calcula que el 85%
portar, no se requiere de un entrenamiento sofisticado para Colocar los electrodos o parches autoadhesivos (de uso ni- de los pacientes con FV responden a la primera des-
TERCER ESLABN: DESFIBRILACIN PRE- su empleo y por tanto, puede ser usado incluso por prime- co, no reusable) en el trax desnudo del paciente. Cada uno carga elctrica, si se est en los primeros minutos de
COZ ros respondientes de la comunidad, con un entrenamiento de los parches est rotulado en que sitio se debe adherir, instaurado el PCR.
mnimo en RCCP bsica. uno se coloca subclavicular derecho y el otro un poco ms
En las Guas ILCOR CoSTR 2010 se sugera dar dos mi- lateral del rea submamaria izquierda. Se aceptan como La terapia elctrica puede usarse en cualquier edad y tipo
nutos de RCCP bsica antes de capturar ritmo e intentar Desfibriladores Externos Automticos (DEA): Son equipos adecuadas 4 posiciones de colocacin de los parches: ante- de paciente, siempre que el ritmo de paro PCR que presente
una desfibrilacin elctrica si el paciente llevaba ms de que cuentan con un microprocesador que le permite anali- rolateral, anteroposterior, anterior e infraescapular izquier- responda a esta terapia. Existe DEA para uso peditrico con
5 minutos en PCR, pero si el paciente llevaba menos de 5 zar el ritmo del paciente y mediante un complejo algoritmo do y anterior e infraescapular derecho. electrodos o parches especiales que atenan la dosis con la
minutos en PCR o estaba siendo asistido con RCCP bsica en su programacin, determinar al tipo de ritmo y si es Si el paciente tiene abundante vello en el sitio donde se que viene programado el equipo, a dosis apropiadas para
adecuada a la llegada del grupo de APH, se podra captu- susceptible de desfibrilar (FV/TV) o no (AESP/Asistolia). va a fijar, se recomienda rasurar el rea. Si el paciente la poblacin peditrica. Si no se dispone de este sistema de
rar ritmo de forma inmediata y desfibrilar en forma precoz Su uso slo se indica en situaciones de PCR, ya que hay pa- est mojado deber secarse el rea antes de aplicar los atenuacin se puede emplear un DEA estndar, pues se sabe
si est indicado. Sin embargo en el ao 2011 despus de cientes con ritmo de TV con pulso que requieren otro tipo electrodos. Si tiene un marcapasos o cardiodesfibrila- que es seguro aplicar dosis elctricas para la desfibrilacin
la publicacin de las Guas, se demostr que en pacientes de tratamientos para normalizar su ritmo. Si un paciente dor implantado o usa parches de medicaciones de li- en la poblacin peditrica hasta de 9 a 10 Joules/kg.
con paro no presenciado se obtenan los mismos resultados con TV con pulso es conectado al DEA, el equipo determi- beracin lenta (opioides, nitroglicerina, etc.) se deben
capturando el ritmo de forma temprana o despus de dar 2 nar que hay que desfibrilar pues al encenderlo asume que ubicar a una distancia no menor de 8 cms para evitar Desfibriladores Convencionales: El uso de estos equipos exi-
minutos de RCCP bsica de modo que una vez el grupo de se est en una situacin de PCR. La desfibrilacin elctri- complicaciones con su uso. ge un entrenamiento previo en su operacin y en la interpre-
APH inicia las maniobras de RCCP, alistarn inmediata- ca no sincrnica de un paciente con TV con pulso puede Conectar los cables de los electrodos al equipo DEA. tacin de los ritmos registrados en el cardioscopio, aunque
mente el desfibrilador para la captura de ritmo y proceder desencadenar en ritmos malignos de paro. La tecnologa Algunos fabricantes colocan luces intermitentes para se comercializan tambin desfibriladores semiautomticos,
a desfibrilar si est indicado. de anlisis del ritmo empleada por el DEA es similar a la sealar el sitio de conexin, otros no. los cuales pueden operar de forma automtica o manual se-
empleada en los cardiodesfibriladores implantables, sien- No permita que nadie est en contacto con el paciente gn lo desee el reanimador. Existen dos tecnologas segn el
Los ritmos que se encuentran en el mayor porcentaje de do muy precisa. mientras el equipo analiza el ritmo, este es muy sensible tipo de onda elctrica que descargue el equipo: los de onda
pacientes en PCR extrahospitalario son justamente los a la interferencia de seales. Por esto, es conveniente monofsica, en los que se emplean dosis de 360 J y los de
susceptibles de recibir terapia elctrica: la FV, la TV sin Al igual que con los desfibriladores convencionales existen que cuando el equipo analice el ritmo del paciente, se onda bifsica, en los que se emplean dosis de energa meno-
pulso y la TV de puntas torcidas (polimrfica). Estas varias marcas en el mercado. Esto hace que su apariencia detenga la ambulancia donde se est trasportando (si res de hasta 200 J. En el mercado se comercializan dos tipos
arritmias a su vez se deben en la gran mayora de veces a externa vare de un fabricante a otro, aunque los princi- es que las maniobras de RCCP se estn efectuando en de desfibriladores bifsicos: los de onda lineal o exponencial
una enfermedad cardaca primaria. Otras enfermedades pios generales de operacin que los rige son muy similares. ese sitio). Este proceso de anlisis puede tardar unos truncada. La dosis de energa con la que se puede iniciar
no cardacas tambin presentar estos ritmos durante el Por eso, es importante conocer con anticipacin la forma segundos en los que desafortunadamente no pueden las descargas elctricas en el desfibrilador bifsico de onda
PCR, como la intoxicacin por antidepresivos triclicos de operar de los equipos DEA consultando el manual de darse las compresiones torcicas y por tanto la presin lineal es de 120 J y de 150 J para el de onda exponencial
o digitlicos y los trastornos electrolticos (hipo o hiper- instrucciones, con el distribuidor o con el fabricante. de perfusin alcanzada previamente con las compresiones truncada. Si no hay respuesta con la primera dosis de ener-

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ga con el desfibrilador bifsico, la dosis de energa siguiente elctrica. Se coloca una en el rea submamaria izquierda Aumente al mximo el tamao de los complejos (o ga- al mximo su interrupcin. As pues, durante la insercin
se aumenta a 200 J. Se debe consultar en el manual de ins- (rotulada como pex) y la otra subclavicular derecha (ro- nancia del equipo). Segn el equipo el botn que lo ac- de los dispositivos avanzados en la va area no se deben
trucciones o con el fabricante, el tipo de onda bifsica con tulada como sternum). Evitar ubicar las palas en super- tiva se puede llamar Ganancia, Gain, Size o una figura emplear ms de 10 segundos en cada intento. Se sugiere
la que opera el desfibrilador, ya que son indistinguibles en ficies de alta impedancia o resistencia a la conduccin elc- de barras que incrementan progresivamente su tamao, incluso que el reanimador, si su experiencia y destrezas
su aspecto externo, incluso con los de onda monofsica. Si trica como son los huesos (esternn o escpula) y el tejido etc. En la pantalla del cardioscopio se ver como au- lo permiten, intente avanzar alguno de estos dispositivos
se desconoce con cual tipo de onda opera el desfibrilador, glandular mamario en las mujeres, ya que al corazn llegar mentan de tamao los complejos. mientras se estn realizando las compresiones torcicas. Si
administre la dosis mxima que le permita cargar e equipo. una dosis elctrica mucho menor a la requerida para la des- Verifique la persistencia de la lnea isoelctrica en dos definitivamente no es posible hacerlo en forma simultnea,
fibrilacin. Si el paciente tiene un trax muy velludo seguir derivaciones perpendiculares. Si est empleando los ca- se suspendern por no ms de 10 segundos las compresio-
Los equipos para desfibrilacin semiautomticos, en su es- las mismas instrucciones que en DEA para la depilacin de bles del cardioscopio las derivaciones: II y III. Si est nes torcicas. Por cada segundo que se dejen de dar estas
tructura externa son indistinguibles de los desfibriladores la superficie. Verificar que el paciente no est en contacto con empleando las palas del desfibrilador reoriente las pa- compresiones, se requieren tres segundos de nuevas com-
convencionales. En la perilla para la seleccin de energa elementos metlicos (por el riesgo de quemaduras). las del desfibrilador colocando la de pex en el rea presiones para alcanzar las presiones de perfusin cerebral
se ubica usualmente la opcin para modo automtico y su submamaria derecha y la rotulada como sternum en y coronarias que se traan antes de suspenderlas.
operacin es similar a la de los DEA arriba descrita. Este El golpe precordial consiste en un golpe seco con el puo el rea subclavicular derecha.
hbrido permite su uso por miembros del grupo de APH cerrado sobre el rea precordial, tomando impulso a una La intubacin endotraqueal ha sido considerada como el
entrenados para interpretar los registros electrocardiogr- distancia entre 5 y 40 cm. En el 98% de los casos es in- Si tiene dudas respecto a si se trata de una asistolia verdade- mejor dispositivo para permeabilizar la va area de los pa-
ficos del cardioscopio y su uso por miembros del grupo que efectivo para convertir las arritmias ventriculares malignas ra o una fibrilacin ventricular fina, contine el algoritmo cientes en PCR, porque de todos los dispositivos es el ni-
no lo estn. La diferencia prctica entre estos dos modos es a un ritmo ms benigno. Slo se recomienda su uso en de manejo de asistolia. En las guas ILCOR CoSTR 2010 el co que permite adems de oxigenar y ventilar al paciente,
el tiempo empleado para el anlisis del ritmo. En el modo PCR presenciados en pacientes monitorizados y en quienes uso de marcapasos durante el PCR no se recomienda. Slo proteger la va area frente a una posible broncoaspiracin
manual del desfibrilador convencional, un reanimador con el desfibrilador no est listo para su uso inmediato. Debe se indica en situaciones pre PCR, como son las bradicardias por regurgitacin de contenido gstrico o aspiracin de se-
el entrenamiento adecuado podr determinar rpidamente considerarse adems que es una maniobra que podra ser sintomticas refractarias al tratamiento mdico. creciones u otros elementos alojados en la va area supe-
el tipo de ritmo de paro que presenta el paciente al eva- malinterpretada por la familia del paciente como agresin rior. Adems ofrece un mejor sello de la va area, lo que
luar la pantalla del cardisocopio o tras obtener un registro fsica contra l. Actividad elctrica sin pulso (AESP): Si el paciente se en- permite una ventilacin con presin positiva ms efectiva y
impreso, a diferencia de los equipos automatizados cuyo cuentra en PCR y el ritmo que presenta en el cardioscopio es una va alterna para la administracin de medicaciones
anlisis de ritmo toma un tiempo un poco mayor, dado lo Ritmos no desfibrilables no es TV, ni FV, ni asistolia es entonces una AESP. en la luz traqueobronquial. Sin embargo, su insercin exi-
complejo de los algoritmos de anlisis que emplea el soft- ge habilidades y destrezas con las que no siempre se cuen-
ware (diferencias en tiempo de hasta 30 40 segundos en Asistolia: es la ausencia de actividad elctrica del corazn. Hecha o no la desfibrilacin (dependiendo del ritmo en- ta, por lo que durante la RCCP se presentan con mucha
cada anlisis, carga y descarga). Puede manifestarse electrocardiogrficamente como una contrado), se reinician de inmediato las maniobras bsi- frecuencia intubaciones fallidas. Los intentos obstinados
lnea isoelctrica contina, como la presencia slo de on- cas de RCCP comenzando con las compresiones torcicas por intubar al paciente conllevan a limitar el nmero de
Los posibles ritmos encontrados durante el PCR se agru- das P o la aparicin de menos de seis complejos ventricu- (rpidas, fuertes e ininterrumpidas), sin verificar el pulso compresiones torcicas y a traumatizar la va area supe-
pan en dos tipos de algoritmos de manejo: en FV, TV sin lares en una lnea isoelctrica. Para descartar que la lnea (nivel de evidencia IIA). Se continan las maniobras de rior durante cada laringoscopia fallida. Adems hasta en
pulso o TV de puntas torcidas sin pulso, se requiere de la isoelctrica no sea una fibrilacin ventricular fina (es decir RCCP bsica por un espacio de dos minutos o cinco ciclos, un 14% de los pacientes se presenta intubacin esofgica
desfibrilacin elctrica y posiblemente la administracin con muy bajo electrovoltaje) o un error en la lectura del lo que se cumpla primero y solo despus de esto se verifi- inadvertida, lo cual es inaceptablemente alto.
de antiarrtmicos parenterales; en AESP o asistolia, a di- equipo deben cumplirse los siguientes pasos: car la presencia o ausencia de pulso, para as definir si se
ferencia del grupo de ritmos anteriores, no se requiere de suspenden las maniobras de RCCP y proceder al manejo En la ventilacin slo con mascara facial, sin el avance de
la desfibrilacin elctrica y mucho menos del empleo de Verifique que el equipo est encendido y que los cables post reanimacin, o si se contina con ellas. ningn dispositivo a la va area, la limitacin se asocia
antiarrtmicos. estn conectados de la mquina y del paciente. con un mayor fatiga del reanimador que est manipulando
Verifique que la derivacin reportada en la pantalla co- CUARTO ESLABN: RCCP AVANZADA la va rea, hacindose inefectivas muchas de las ventila-
Ritmos desfibrilables rresponde con el dispositivo de monitoreo. As, si usted ciones por escape de aire alrededor de la mscara o por la
est evaluando el ritmo empleando las palas del desfi- A2. Permeabilizacin de la va area con dispositivos avan- insuflacin de aire al estmago, situaciones que no se pre-
Son la FV, la TV monomrfica sin pulso o la TV de puntas brilador, verifique que en el cardioscopio efectivamente zados: las compresiones torcicas de calidad y la desfibrila- sentan con igual frecuencia con los dispositivos avanzados.
torcidas sin pulso. Para la captura del ritmo y la desfibri- la derivacin corresponda a las palas y si est emplean- cin elctrica (nivel de evidencia I) son los pilares sobre los Se recomienda que cuando se estn realizando maniobras
lacin se debe impregnar las palas con gel hidrosoluble, do los cables del cardioscopio que en la pantalla apa- que se conseguir restablecer la circulacin espontnea en de RCCP en un escenario prehospitalario por personal con
mejorando as la conductibilidad de la seal y corriente rezca las derivaciones I, II o III. la mayora de los pacientes en PCR, por ello se debe evitar poca prctica o destrezas en la intubacin endotraqueal,

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diferir la intubacin hasta que el paciente restablezca la minuto cuando el paciente no tiene enfermedad pulmonar pre-
TABLA 2 Resumen de los medicamentos de uso ms comn en RCCP
circulacin espontnea, llegue al servicio de urgencias o via y entre 6 a 8 respiraciones por minuto cuando el paciente
usar un dispositivo avanzado alternativo al tubo endotra- padece EPOC o asma descompensadas (15). MEDICACIN Y INDICACIN EN RCCP DOSIS EFECTOS DESEADO
queal con el que est familiarizado. Todos los dispositivos PRESENTACIN
supraglticos (mscara larngea clsica y sus sucedneas C2. Vas de administracin de las medicaciones: se debe canali- VASOPRESORES: INICIAR DESPUS DE LA SEGUNDA DESFIBRILACIN
Proseal, Fastrach, Supreme, etc.), el combitubo, el zar por lo menos una vena perifrica, idealmente dos, pues es la
Adrenalina: Vasopresor en todos los ritmos 1 mg i.v. o IO: cada 3 a 5 minutos Agonismo alfa adrenrgico
tubo larngeo, se consideran dispositivos tecnolgicamente va ms expedita y con menos complicaciones para la adminis-
amp 1 mg/1 Mejora la presin arterial diastlica Bolo rpido >vasoconstriccin
avanzados para el manejo de la va area y por tanto, las tracin de frmacos durante la RCCP. El calibre del catter no mL (1:1000) y mejora la perfusin coronaria
ventilaciones se continan de ocho a diez veces por minuto es tan importante, pues durante la RCCP no se administrarn y cerebral
y las compresiones a una velocidad de al menos 100 com- grandes volmenes de lquidos, slo bolos de frmacos, a dife-
Vasopresina: Vasopresor en todos los ritmos 40 UI i.v. o IO dosis nica Agonismo receptores V1
presiones/min de forma independiente, tal como se hara rencia del pacientes hipovolmico donde si es muy importante amp 20 UI/1 Mejora la presin arterial reemplazando la primera o la
con el tubo endotraqueal. (Nivel de evidencia IIA). la seleccin apropiada del catter venoso perifrico. mL diastlica y mejora la perfusin segunda dosis de adrenalina
coronaria y cerebral Bolo rpido
Una vez el paciente restablece su circulacin espontnea Durante la RCCP, luego de la administracin de cualquier ANTIARRTMICOS: INICIAR LUEGO DE TRES DESFIBRILACIONES NO EXITOSAS
es posible que nuevamente reaccione a los estmulos fa- medicacin se debe aplicar un bolo de 20-30 mL de lquidos
rngeos, pudindose desacomodar el dispositivo supra- y elevarse la extremidad del paciente por unos 30 segundos Amiodarona: Antiarrtmico para ritmos de 300 mg i.v. o IO y una segunda Antiarrtmico clase III de Vaghaun
amp 150mg TV-FV refractarias a la terapia dosis a los tres minutos de 150mg Williams
gltico y se pierda as el sello, favoreciendo el escape de para que ste pueda llegar a circulacin. Con esta tcnica y
/3mL elctrica (ms de 3 desfibrilacio- Bolo rpido
aire alrededor del dispositivo. Si el paciente fue intubado unas adecuadas compresiones torcicas se lograr que circule nes no exitosas) Paciente con circulacin espont-
es indispensable contar con varios mtodos que garanti- el frmaco hasta llegar a su sitio efector en unos 60-120 se- nea: IVC 1 mg/min por 6 h y luego
cen el adecuado posicionamiento del tubo endotraqueal. gundos. Procurar no aplicar por la misma va venosa perifri- 0,5 mg/min por 18 h

Se verifica clnicamente su adecuada posicin mediante la ca bicarbonato de sodio con calcio o con catecolaminas, pues Lidocana: Antiarrtmico para ritmos de TV-FV De 1 a 1,5 mg/kg i.v. o IO Antiarrtmico clase IB de Vaghaun
auscultacin, de la observacin de vaho en el tubo durante se inactivan o precipitan al formarse cristales. frasco-ampollas refractarias a la terapia elctrica Bolo rpido con dosis adicionales Williams
la exhalacin y de la excursin simtrica de los hemit- 1% = 10 cuando no hay disponible amiodarona cada 5 a 10 minutos de 0,5 a
mg/mL 0,75 mg/kg, sin superar la dosis
rax y mediante la medicin o deteccin del CO2 espirado Si definitivamente no se puede conseguir un acceso venoso 2% = 20 mxima de tres mg/kg
(ETCO2), aunque tiene como limitante los bajos niveles de perifrico, la segunda ruta de eleccin durante las maniobras mg/mL
ETCO2 presentados durante el PCR como consecuencia de de RCCP es la intrasea. sta, en la tibia ha demostrado ser
Sulfato de Antiarrtmico para ritmos de TV 2 gm i.v. o IO pasar en un minuto, Correccin de hipomagnesemia
la disminucin del flujo sanguneo transpulmonar. Por eso tan til y de fcil abordaje como en pediatra. Se requiere de
magnesio: de puntas torcidas o para puede repetirse a los 10-15 min asociada al QT prolongado
el registro continuo del CO2 espirado (capnografa) grafi- un equipo para canalizacin intrasea de adultos, el cual ya amp 2 mg/10 corregir hipomagnesemia
cado en la pantalla de un capnografo porttil es til no viene listo para su uso y se consigue comercialmente. Una vez mL (20%)
solo para la verificacin del adecuado posicionamiento del listo el acceso vascular, se deja un programa de lquidos endo-
OTROS: INICIAR INMEDIATAMENTE EST INDICADO
tubo endotraqueal sino tambin para orientar la efectivi- venosos cristaloides para sostenimiento de vena. No emplear
dad de las compresiones torcicas ya que a mayor flujo soluciones dextrosadas porque la hiperglucemia empeora el Bicarbonato de PCR por acidemia metablica 1 mEq/kg peso i.v. o IO Antagonizar los efectos de los
sanguneo generado con esta, mayor el CO2 que se exhala. pronstico neurolgico de los pacientes en PCR. sodio: previa, intoxicacin por antidepre- cidos orgnicos, o alcalinizar el
amp 10 sivos tricclicos o hiperpotasemia medio para situaciones de
mEq/10 mL intoxicacin, disminuir potasio
B2. Ventilacin y dispositivos avanzados para la ventilacin: se La tercera ruta, de no contarse definitivamente con las dos
debe evitar durante la RCCP la hiperventilacin del paciente, anteriores, es la intratraqueal la cual ha demostrado tener
Gluconato de PCR por hiperpotasemia, intoxica- 3 gm i.v. o IO Estabilizacin de la membrana del
que se asocia con aumento en la presin intratorcica y trae serios inconvenientes durante la RCCP. No todas los fr-
calcio: cin por bloqueadores de los miocito en hiperpotasemia, y
como consecuencia la disminucin en el retorno venoso y dis- macos pueden administrarse por esta va (p. ej., el bicar- 1%/10 mL canales de calcio, o hipocalcemia suplementacin del electrolito
minucin en la presin de perfusin. Si el reanimador continua bonato de sodio y el cloruro de calcio se contraindican). (1 gm/10 mL)
las ventilaciones a travs de la mscara facial, las ventilaciones Las dosis requeridas para obtener el mismo efecto de haberse
y compresiones torcicas se seguirn alternando 2 a 30. Si el administrado por va i.v. es impredecible, pudindose llegar i.v. intravenosa IO: intrasea Para las guas 2010, ya no se recomienda el uso de Atropina de manera habitual para el tratamiento de la AESP/asistolia
y se ha eliminado del algoritmo.
paciente tiene un dispositivo avanzado en la va area, la fre- a requerir entre 3 a 10 veces la dosis i.v. Adems parte de la
cuencia respiratoria asistida ser entre 8 a 10 respiraciones por medicacin instilada por esta va, puede quedar atrapada en

Reanimacin Cardiopulmonar y DEA 120


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121 Guas Tcnicas
el pulmn y no pasar a la circulacin sistmica, quedando Aproximadamente el 70% de los PCR extrahospitala- QUINTO ESLABN: CUIDADOS POST RCCP Ser preocupacin adems desde el momento mismo del res-
all depositada, con el riesgo de una vez se restablece la cir- rios se deben a una arritmia maligna (TV sin pulso o tablecimiento de la circulacin espontnea, evitar la hiperglu-
culacin espontnea y mejore la perfusin pulmonar, pasen FV), secundaria a una enfermedad cardaca primaria: Restablecer la circulacin espontnea del paciente que pre- cemia en el paciente, lo mismo que tratar las convulsiones si
grandes cantidades de epinefrina a la circulacin, lo que po- infarto agudo de miocardio, tromboembolia pulmonar sent un PCR extrahospitalario no es suficiente, pues la se presentan, as como la hipertermia y garantizar unas pre-
dra precipitar un nuevo PCR. Las medicaciones se deben di- o cardiomiopatas. Por ello, si el paciente RCE, el gru- mortalidad en el ingreso al hospital, a las 24 horas y al egre- siones de perfusin sistmicas adecuadas, ya que todas ellas
luir hasta un volumen de 10 mL con agua destilada y no con po de APH debe considerar llevarlo a una institucin so del hospital sigue siendo muy elevadas, sin contar que empobrecen el pronstico a corto y largo plazo del paciente. Es
solucin salina 0,9%, pues se obtiene una mejor absorcin cardiovascular, para que se le realizase una angiografa muchos de los que sobrevivan quedarn con algn grado igualmente importante monitorizar la saturacin de oxigeno
de la medicacin y se altera menos la oxigenacin y pasarlos coronaria temprana e intervencionismo percutneo si de disfuncin neurolgica. Por tanto, el primer paso dado arterial, para ajustar la administracin de oxigeno que permi-
directamente a travs del tubo endotraqueal. est indicado, o fibrinlisis farmacolgica en su defecto. por los miembros del grupo en APH ser continuado en el ta mantener un valor igual o superior al 94% pero inferior al
servicio de urgencias y luego en una UCI en donde se dar 100%, con el fin de evitar la hiperoxia, tan deletrea para el
Medicaciones: Las medicaciones de uso ms comn se re- manejo al sndrome posparo cardaco, el cual consiste en paciente como la misma hipoxia por el sndrome de reperfusin.
sumen en la tabla No 2. La decisin de administrarlas de- una serie de disfunciones orgnicas que presenta el paciente
pender de las competencias profesionales de cada uno de Tabla 3 Causas de PCR y su manejo debido a la hipoxia e isquemia globales a la que estuvo so- Algunos pacientes que ingresan a la Unidad de Cuidados in-
los miembros del grupo de APH. metido durante el PCR. Adems se tratar la enfermedad de tensivos (UCI) pueden ser candidatos a hipotermia teraputi-
H base que llev al paciente al PCR. Estos pacientes deben ser ca como medida de neuroproteccin. Mientras los especia-
D2. Diagnsticos diferenciales: Es importante tratar de Hipoxia Manejo avanzado de la va area y de la ventilacin monitorizados con frecuencia o de forma continua. listas de la UCI definen si el paciente es candidato o no para
precisar la causa del PCR ya que en muchas ocasiones esta terapia, se recomienda no colocar los medios fsicos que
su tratamiento especfico permite mejorar la respuesta a Hipovolemia Bolo de lquidos endovenosos Durante el traslado, los miembros del grupo de APH debern usualmente se emplean para evitar la hipotermia (como man-
Control del sitio del sangrado si lo hay
las maniobras de RCCP o evita que el paciente vuelva a tener especial atencin a la hipotensin arterial que presen- tas). No se recomienda por ahora el inici de la terapia de
presentar PCR tras recuperar la circulacin espontnea. Hipoglucemia Bolo de DAD 10% 100 mL tan los pacientes en el perodo postreanimacin inmediata, hipotermia de forma activa en el rea prehospitalaria.
Existe una nemotcnia para recordar algunas de las prin- Dextrometer de control en 30-60 minutos la cual es secundaria a la disfuncin ventricular, consecuencia
cipales causas de PCR, clasificadas como las H y las T, se- del aturdimiento miocrdico sufrido por la isquemia a la que CONCLUSIONES
Hiperpotasemia Gluconato de calcio
gn la inicial con que inicie el nombre de la enfermedad. Bicarbonato de sodio se vio sometido. En menor proporcin, es debida tambin
Para la AHA son seis de cada una, mientras que para la Insulina i.v. + DAD 10% al trauma cardaco durante las compresiones torcicas y al En el mbito prehospitalario, la RCCP se da bajo circuns-
ERC son cuatro (Tabla 3). trauma elctrico por la desfibrilacin, aunque esta ltima es tancias especiales, en las que el tiempo de reaccin es vital
Hidrogeniones Bicarbonato de sodio
menos frecuente con la tecnologa de desfibrilacin de onda si se desea un buen resultado neurolgico, ms all de sim-
Los algoritmos de RCCP bsicos y avanzados, en general Hipotermia Recalentamiento bifsica. Esta hipotensin arterial se manejar con un bolo plemente restablecer la circulacin espontnea. Por esto
se aplican a todas las situaciones, escenarios y alteracio- pequeo inicial de lquidos endovenosos no superior a los los SEM deben contar con el recurso humano que capaz de
nes en el paciente con PCR. Sin embargo, se debe indagar 250 mL y si no hay la respuesta deseada se iniciaran agentes orientar telefnicamente al primer respondedor o auxilia-
T
exhaustivamente acerca de la enfermedad que llev al pa- inotrpicos como la dopamina o la dobutamina a dosis que dor acerca de maniobras de RCCP bsicas mientras llega el
ciente al PCR, ya que su manejo especfico, durante las Trombosis Terapia de reperfusin van de 5 a 20 g/kg/min administrados en bomba de infusin. grupo de APH con el DEA. Es por esto que la estrategia de
maniobras de RCCP y luego de RCE, determinar el curso coronaria (fibrinlisis o angioplastia primaria de rescate) reanimacin solo con compresiones torcicas es atractiva
La meta de presin arterial (PA) durante el trasporte al centro
de la enfermedad. Este ejercicio se inicia en el mismo si- TEP Terapia de reperfusin hospitalario, ser mantener una PA media mayor de 65 mm por lo fcil de aplicar por reanimadores legos.
tio donde se est atendiendo la vctima, interrogando a los (fibrinlisis o manejo percutneo en hemodinamia
) Hg o una PA sistlica mayor de 100 mm Hg.
acompaantes, si sta se encontraba sola, realizar un exa- La desfibrilacin precoz es un avance tecnolgico que
Trombosis Terapia de reperfusin
men fsico tratando de identificar aquellas enfermedades SNC (fibrinlisis o manejo percutneo en hemodinamia
) Si se sospecha que la causa del PCR es cardaca primaria supone traer una mejor sobrevida de los pacientes. Sin
que expliquen el origen del PCR (en las que es posible ha- (p.ej., infarto agudo de miocardio), el paciente ser remi- embargo los tiempos de respuesta continan estando por
cerlo como neumotrax, taponamiento cardaco, trauma, Taponamiento Pericardioscentesis, ventana pericrdica o ambos tido a una unidad de cuidados coronaria que cuente con encima de los requeridos en RCCP, de modo que la pol-
cardaco
sitios de inyecciones, etc.). Verificar en los objetos persona- un servicio de cardiologa intervencionista, pues es muy tica de ubicar DEA en sitios pblicos, al alcance de una
les del paciente indicios de sus enfermedades o hbitos que Tensin, Descompresin del neumotrax con aguj
a posible que el paciente requiera una angiografa corona- comunidad entrenada en RCCP bsica, se convierte en una
pudiesen explicar el PCR (carn de membresa a un club de neumotrax a ria. Para ayudar a orientar el diagnstico se puede tomar alternativa interesante para evaluar. Aunque se ejecuten de
diabticos o de portador de marcapasos implantado o de un electrocardiograma de 12 derivaciones en bsqueda de manera apropiada todas las maniobras de RCCP, la mor-
Txicos Manejo especfico del txico
anticoagulacin o manillas mdicas o txicos, etc.) signos de isquemia de miocardio. talidad de esta entidad sigue siendo alta.

Reanimacin Cardiopulmonar y DEA 122


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123 Guas Tcnicas
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Reanimacin Cardiopulmonar y DEA 124


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Reanimacin Peditrica

Carolina Tamayo INTRODUCCIN Los nios son diferentes de los adultos, y como tal, el per- yora de las veces son engorrosas y difciles de recordar. El
Mnera, MD sonal que vaya a tratarlos debe estar familiarizado con las tringulo de aproximacin peditrica fue desarrollado como
Pediatra Intensivista, La incidencia anual de paro cardiorrespiratorio peditrico extrahospitalario ha permanecido diferencias anatmicas, fisiolgicas y comportamentales una herramienta para la evaluacin rpida inicial de lactantes
Universidad de Antioquia, estable en los ltimos 20 aos: de 8 a 9,8 casos por 100.000 personas. Es ms comn en sitios de los nios, as como conocer los cambios bsicos que y nios en todos los niveles de atencin; no requiere equipa-
Universidad CES. no pblicos como la residencia y es ms comn en las edades comprendidas entre los 2.9 y ocurren con el desarrollo para entender en la evaluacin miento y debe tomar mximo 30 segundos.
6.2 ao, siendo la mayora en el sexo masculino. La mayora de los paros son no presenciados del nio si su comportamiento corresponde al esperado
(66 77%) y solo la tercera parte de los nios que sufren un paro reciben atencin antes de para su edad. Estos temas se salen del alcance de la gua y Lo primero en cualquier evaluacin extra hospitalaria consis-
llegar al servicio de urgencias. pueden ser revisados en textos peditricos especficos. te en identificar el paciente en paro. Extrahospitalariamente
se asumir que un paciente est en paro si presenta cualquiera
Los nios ms pequeos sufren paros extrahospitalarios principalmente por problemas m- Las prioridades en la atencin prehospitalaria del paciente de las siguientes caractersticas:
dicos, de los cuales las enfermedades respiratorias son las ms frecuentes, seguidas del cho- peditrico son:
que sptico, choque hipovolmico y crisis convulsivas. En los nios mayores de dos aos No responde: Usted llama con voz fuerte al nio y lo estimula
la principal causa son los traumatismos, los ms frecuentes relacionados con accidentes de Valorar rpidamente la escena en la que se encuentra el tocndolo y el nio no manifiesta ninguna respuesta (movi-
trnsito, ahogamiento u obstruccin de las vas respiratorias, intoxicaciones y las heridas paciente miento, sonido, gemido, apertura ocular).
penetrantes por armas de fuego. Realizar una evaluacin rpida primaria, identificar el pa-
ciente en paro y proceder de acuerdo a la cadena de su- No respira: Observe el trax del paciente no observa expan-
El paro cardiorrespiratorio en Pediatra rara vez es un episodio sbito, es sobre todo un episo- pervivencia, o identificar el paciente inestable que requiere sin torcica o el paciente presenta respiracin jadeante, el
dio tardo y secundario debido a una insuficiencia respiratoria, una alteracin del sistema ner- atencin inmediata. paciente se considera que no respira. Es muy importante
vioso central o un colapso cardiovascular secundario a sepsis o enfermedades cardiovasculares Realizar una valoracin secundaria una vez el paciente aprender a reconocer la respiracin jadeante. El jadeo (o gas-
congnitas. Inicialmente los nios suelen presentar hipoxia de duracin variable, hipercapnia y haya sido reanimado que permita garantizar la estabiliza- ping en ingls) es una respiracin superficial muy ocasional
acidosis que progresa a la bradicardia, hipotensin y culmina en paro cardiaco. cin del paciente para el traslado. sin una periodicidad rtmica, evidenciada como si el paciente
estuviera haciendo un ltimo suspiro.
De esta manera, la mayora de los paros cardiacos en pediatra estn asociados con bra- Valoracin de la escena
dicardia actividad elctrica sin pulso, que sin tratamiento inmediato evolucionan a la No tiene pulso: La toma del pulso solamente se recomienda
asistolia en el 77 al 79% de los casos, con un pronostico predominantemente malo (si se Rpidamente, cuando se acude a socorrer a un nio, lo que sea realizada por reanimadores entrenados en reanima-
atiende inmediatamente dentro del hospital, sobreviven solo el 24%). Sin embargo se han primero es evaluar el entorno para tomar decisiones en cin peditrica y con experiencia. No se recomienda a los
encontrado otros ritmos de paro de manera ms frecuente que lo que se presupona antes, cuanto a la seguridad del nio y del personal que lo va a reanimadores legos o sin experiencia y para estos el reconoci-
como la fibrilacin ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso las cuales tienen un atender. Si hay ms de una vctima se deber adems reali- miento del paciente en paro se hace con base en no responde
mejor pronstico si reciben tratamiento precoz apropiado (tasas de supervivencia del 34% zar triage para priorizar la atencin. Tomar las medidas de y no respira o jadea.
con atencin inmediata intrahospitalaria). bioseguridad necesarias (uso de mascarillas, guantes) pues
existe un riesgo terico para la trasmisin de infecciones, Si el reanimador decide tomar el pulso, deber gastar sola-
La supervivencia de los pacientes peditricos que sufren paro respiratorio extra hospitalario que en el caso de una reanimacin es bajo. mente 10 segundos, si en este tiempo no lo encuentra o no
inmediatamente asistido es mayor al 70% con mejor pronstico neurolgico. esta seguro de haberlo sentido claramente, debe considerar
Evaluacin primaria ausencia de pulso e iniciar reanimacin. Para reanimadores
La supervivencia de los nios, cuando ya hay paro cardiorrespiratorio extrahospitalario, expertos el pulso deber ser tomado en arteria braquial para
es baja; los lactantes tienen tasas de supervivencia del 4%, los prescolares y escolares, Consiste como primera medida en realizar una valoracin r- nios menores de 1 ao, en femoral o cartida para nios
del 10%, y los adolescentes del 13%. La mayora pueden sufrir serios daos cerebrales pida que permita identificar el paciente en paro y de ser as mayores de un ao.
permanentes secundarios. iniciar la reanimacin cardiopulmonar (RCP) como se enun-
ciar adelante. Una vez descartada la situacin de paro, se Triangulo de aproximacin peditrica
Sin atencin prehospitalaria, la mortalidad es cercana al 100% y la posibilidad de secuelas competa la valoracin rpida que permite tener una primera
es ms alta. De all la importancia de tener servicios de atencin prehospitalaria y servicios impresin del paciente. Para la valoracin rpida inicial se Como se ha enunciado previamente la supervivencia al
de urgencias en los que el personal este entrenado en la atencin de los pacientes peditricos, han utilizado mltiples escalas y sistemas de puntajes para paro cardiorrespiratorio en pediatra es muy baja, por lo
adems de los equipamientos destinados para la atencin sean los apropiados para los nios. realizar una evaluacin objetiva; estas, sin embargo, la ma- tanto la deteccin rpida de los pacientes en situaciones

127 Guas Tcnicas


crticas que pueden evolucionar frecuentemente al paro es ser capaz de permanecer de pie as sea con algo de ayuda. La Con esta valoracin el evaluador definir si el paciente se REANIMACIN BSICA
vital y por lo tanto se discute aqu. posicin del paciente tambin ayuda a evaluar su aspecto de encuentra en estado crtico, inestable, potencialmente ines-
tal modo que el nio que se encuentra postrado sin nimo table o estable (Tabla 1). Recursos necesarios: La principal caracterstica de la
La primera impresin que se hace al evaluar a un nio con- de movimiento, o con adopcin de posturas como el opist- reanimacin bsica es que se puede realizar incluso
siste en la valoracin de tres elementos fundamentales, que tonos, deber considerarse anormal. Si el paciente est en situacin crtica inicie reanimacin. contando solamente con personas que tengan nociones
corresponden los tres lados de un tringulo (Figura 1). Si se encuentra inestable, suministre oxgeno y si es po- de reanimacin. Sin embargo podran utilizarse algunos
La respiracin se evala buscando signos de aumen- sible obtenga una va venosa para iniciar reanimacin dispositivos si se tienen disponibles, estos incluyen:
Aspecto: corresponde al estado mental del paciente, su to del esfuerzo respiratorio o posiciones que ayuden a con lquidos, inotrpicos vasopresor si es del caso y
tono muscular y la posicin del cuerpo. respirar como la posicin de olfateo (en paciente con traslade de inmediato a urgencias. Desfibrilador externo automtico: preferiblemente
obstruccin de la va respiratoria superior), los signos Si se encuentra potencialmente inestable, suministre con atenuacin peditrica, sin embargo si solo se
Respiracin: Observar los movimientos del trax al respi- claves de dificultad respiratoria son el aleteo nasal, las oxgeno y traslade a urgencias. dispone de equipos para adultos se pueden utilizar
rar, el esfuerzo respiratorio y los sonidos audibles. retracciones intercostales o supra esternales, el tiraje, la Si el paciente se encuentra estable, proceda con la eva- de manera segura.
respiracin asincrnica abdominal (el abdomen se ex- luacin completa del paciente de acuerdo a la causa que Dispositivos de barrera para proteccin del perso-
Circulacin: se evala solamente observando la colora- pande durante la inspiracin), en este momento no es origin la atencin extrahospitalaria y defina si es nece- nal a la hora de realizar respiracin boca a boca:
cin de la piel. muy til evaluar la frecuencia respiratoria exacta (que sario llevarlo a urgencias. se conoce bien que el riesgo de contraer infecciones
requiere tomarla en 1 minuto) pero se puede tomar una Si el paciente se encuentra en paro se proceder de acuer- por dar respiracin boca a boca es bajo y el uso
impresin rpida de la misma. Tambin se debern do a la cadena de supervivencia. de la mayora de los dispositivos usados no prote-
buscar sonidos audibles a distancia o con el fonendosco- gen ciento por ciento. Se pueden usar mascarillas
pio si se dispone de l, como la presencia de sibilancias, Cadena de supervivencia de barrera, mascarillas faciales con o sin cnula de
estridor o quejido. Guedel incorporada. El uso de estos dispositivos
requiere mayor entrenamiento y en cualquier caso
La circulacin del paciente para el efecto de la valoracin puede aumentar la resistencia al ingreso de aire a
rpida primaria, se evala observando el color de la piel del la va area.
nio. En los nios de piel oscura se prestar atencin a la Bolsa auto inflable: para lactantes se necesita una
coloracin de los labios, la lengua, las palmas y plantas. En Figura 2 Cadena de supervivencia peditrica. bolsa de 500 ml y para nios y adolescentes se re-
los nios de pieles claras se evala en conjunto estas partes querir una bolsa de 1000 ml. Idealmente debe ser
con la coloracin del resto de la piel expuesta. Se consideran En vista del mal pronstico general de los nios que sufren una bolsa con reservorio de oxigeno para poderle
anormales coloraciones azuladas, plidas o moteadas. paro cardiorrespiratorio y con la intencin de mejorar la super- ofrecer O2 suplementario a los pacientes (se requie-
vivencia con calidad de vida, la reanimacin peditrica consta ren 15 lt/min para ofrecer fraccin inspirada de
Tabla 1 Resultado de la evaluacin con el tringulo de de 5 eslabones que incluyen la prevencin, la reanimacin car- oxgeno (FiO2) del 60 al 90%), sin embargo puede
aproximacin peditrica diopulmonar (RCP) temprana, el pronto acceso a los sistemas utilizarse con la FiO2 ambiental.
Figura 1 Tringulo de aproximacin peditrica de emergencia prehospitalaria, el inicio del soporte vital avan- Mscaras faciales trasparentes, de diferentes tama-
Crtica Va area no permeable, zado rpido y los cuidados pos paro. Los primeros tres eslabo-
respiracin o circulacin ausente
os apropiados para nios, con bordes acolchados.
El aspecto del paciente se determina evaluando el estado nes constituyen la reanimacin bsica peditrica y los ltimos Oxgeno.
mental del nio; se considera que est normal cuando se Inestable Aspecto comprometido, dos el soporte vital avanzado (Figura 2).
encuentra despierto o se despierta fcilmente y permane- respiracin severamente
comprometida o respiracin y
Descripcin Detallada
ce despierto, interacta con sus padres y responde ante la circulacin comprometida El primer eslabn de la cadena lo constituyen todas las medi-
presencia de los evaluadores. El tono muscular del paciente conjuntamente das tendientes a la prevencin del paro cardiorrespiratorio, que Reconocer el paciente en paro
hace parte de esta evaluacin, se determina como normal incluyen la prevencin del sndrome de muerte sbita del lac-
Potencialmente inestable Apariencia normal, respiracin
de acuerdo a la edad del nio: los neonatos permanecen en anormal o circulacin anormal tante, la prevencin de ahogamiento por objetos que obstruyan No responde
ligera flexin de las cuatro extremidades, los lactantes sa- la va area, ahogamiento por inmersin, intoxicaciones y, de No respira o Jadea
nos permanentemente mueven sus extremidades; despus Estable Todos los lados del tringulo manera muy especial, las medidas de prevencin para los nios No tiene pulso: solamente lo deben realizar reani-
normales
de los 6 meses intentan sentarse y luego del ao, el nio debe ocupantes de vehculos automotores y de maltrato infantil. madores expertos en pediatra.

Reanimacin Peditrica 128


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129 Guas Tcnicas
1. Iniciar compresiones cardiacas Una mano o dos manos: Se utiliza una mano para los paciente presionando un poco y con la otra mano sujete efectivas y deben ir acompaadas de ventilaciones para
nios pequeos, dependiendo de la capacidad y contex- el mentn y abra la boca (Figura 5). mejorar el pronstico del paciente. Sin embargo, com-
Las compresiones cardiacas son parte fundamental de la reani- tura del reanimador y dos manos para los nios ms presiones solas es mejor a nada.
macin, ya que son las que proporcionan flujo sanguneo a los grandes o cuando el reanimador tenga contextura pe-
rganos vitales y a las arterias coronarias para la perfusin del quea y sienta que con una mano no realiza adecuadas Se requieren mnimas ventilaciones durante las reanima-
miocardio. Se ha demostrado que aumentan la posibilidad de compresiones. Se aplica la mano dominante encima del ciones, 8 10 por minuto; con esto es suficiente en vista
retorno a la circulacin espontnea. tercio inferior del esternn (justo debajo de la lnea ima- del bajo gasto cardiaco pulmonar que se genera durante
ginaria que cruza las tetillas). la reanimacin.
Las compresiones deben tener las siguientes caractersticas:
Ambos pulgares: Utilizar ambas manos rodeando el t- Tcnica:
Rpidas: generar por lo menos 100 compresiones por rax del nio y poniendo ambos pulgares encima del ter-
minuto. cio inferior del esternn, evitando ponerlos encima del Ventilacin boca a boca: Tapar la nariz, rodear con
Profundas: debe ser fuertes para lograr deprimir un tercio apndice xifoides. Esta tcnica requiere que haya ms de los labios la boca del paciente, abierta con la tcnica
del dimetro anteroposterior del trax. un reanimador (Figura 4). descrita, insuflar aire y verificar la expansin de la
Permitir recuperacin del volumen de la caja torcica lue- caja torcica.
go de cada compresin: es indispensable para permitir que Ventilacin boca boca nariz: para los lactantes pe-
haya distole cardiaca durante la cual se perfunden las ar- queos en quienes hay bastante proximidad entre
terias coronarias. Figura 5 Maniobra frente-mentn la nariz y la boca se puede rodear con los labios la
Mnimas interrupciones a las compresiones boca y nariz del paciente.
Realizarlas sobre una superficie dura. Dar dos ventilaciones verificando en cada una que haya Ventilacin con bolsa mscara: es esencial para
expansin de la caja torcica. Inmediatamente reasumir la reanimacin suministrada por personal de equi-
Tcnica las compresiones cardiacas. po de emergencias, requiere entrenamiento espec-
fico para lograr adquirir las destrezas necesarias.
Dos dedos: Colocar dos dedos, el medio y el ndice el anular, Si el reanimador no logra dar las ventilaciones efectivas Seleccionar la mscara apropiada que cubra desde el
sobre el tercio inferior del esternn, es decir, justo debajo de (verificando que expanda el trax), debe reacomodar la puente nasal hasta el mentn del paciente.
una lnea imaginaria entre ambas tetillas, evitando comprimir cabeza del paciente. Si continua sin conseguirlo deber Realizar adecuado sello de la mscara sobre la cara
el apndice xifoides. Esta tcnica se usa para lactantes menores Figura 4 Compresiones cardiacas utilizando ambos reiniciar las compresiones hasta el prximo ciclo volver del paciente utilizando la maniobra de la C y la E.
(en general, menores de 5 kg) mientras el reanimador no se pulgares a intentar las ventilaciones. La C con los dedos ndice y pulgar para sujetar la
fatigue con esta tcnica y lo realice bien (Figura 3). mscara y la E con los tres dedos restantes para su-
Tras reconocer el paciente en paro, iniciar compresiones Los reanimadores no entrenados en ventilacin, que no jetar la mandbula del paciente.
cardiacas, posteriormente abrir la va area y realizar sepan realizarlas o prefieran no hacerlo por conside- Ventilar con la bolsa autoinflable aplicando sobre
dos ventilaciones como se describir adelante; reasumir racin personal o temor a infecciones y ausencia de la bolsa solo la presin necesaria para expandir el
las compresiones realizando ciclos de 30 compresiones dispositivos de proteccin, debern proporcionar com- trax del paciente. Se debe evitar la hiperinsuflacin
por 2 ventilaciones (30:2) si es un solo reanimador o presiones durante los dos minutos iniciales, luego rea- del trax porque disminuye el retorno venoso y as
15 compresiones por 2 ventilaciones si hay dos reani- lizar la llamada y posteriormente seguir las compresio- el flujo cerebral y coronario, y puede aumentar e
madores (15:2). Realice estos ciclos hasta completar 2 nes hasta que llegue la ayuda, teniendo en cuenta que riesgo de bronco aspiracin por ingreso excesivo de
minutos. Luego de esto abandone el paciente para pedir en pediatra es importante realizar las ventilaciones lo aire al estomago.
ayuda o llame por telfono. ms pronto posible. La ventilacin con bolsa mscara es compleja con-
sume tiempo en acomodar el paciente a la mscara,
2. Abrir la va area y dar ventilaciones En el paro de origen cardiaco con FV o TV sin pulso por lo tanto NO se recomienda cuando solamente
como causa, las compresiones solas han demostrado ser hay un reanimador.
Para abrir la va area utilice la maniobra mano frente suficientes. En el paro por hipoxia, como ocurre princi- Al ventilar con bolsa mscara se sigue la misma relacin
Figura 3 Compresiones cardiacas con tcnica de dos
dedos - mentn: ponga la mano no dominante en la frente del palmente en pediatra, las compresiones solas NO son ventilaciones compresiones (30:2 15:2) (Figura 6).

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131 Guas Tcnicas
de un DEA con atenuacin peditrica, pero si solamente reanudar las compresiones coordinadas con las ventilacio- El reconocimiento del paciente con posible OVACE in-
se dispone de uno estndar tambin puede ser usado, pues nes y repetir la verificacin de ritmo cada 2 minutos. cluye percibir:
aunque se dan dosis altas de energa suelen ser tiles y con
mnimo dao miocrdico a los nios (Figura 7). Inicio sbito de dificultad para respirar, tos, estri-
dor inspiratorio o sibilancias.
Tos inefectiva, rubicundez facial o cianosis.
Paciente con dificultad respiratoria quien se lleva la
mano al cuello para intentar respirar.

Manejo de la OVACE:

Si el paciente tose activamente, no interferir, animar a


que siga tosiendo y observar si hay deterioro.
Figura 6 Maniobra de la C y E para ventilacin con
bolsa-mscara Si el paciente no puede toser ni hablar, proceder con la
maniobra de Heimlich hasta que objeto sea expulsado
4. Activar el sistema de emergencias o la vctima pierda el conocimiento.
Figura 8 Posicin de las paletas autoadhesivas
Si el paciente pierde el conocimiento (no responde)
Si hay dos ms reanimadores al descubrir a la vctima en Situaciones Especiales se debe iniciar compresiones sin buscar pulso. Lue-
paro, uno de ellos deber activar el sistema de emergencias, Figura 7 DEA go de 30 compresiones abrir la boca, verificar si se
llamando al 123; adems deber tratar de obtener un desfibri- Paciente que no responde o no respira, o jadea pero se observa el objeto al alcance para retirarlo, nunca
lador externo automtico si es posible, por ejemplo en centros Uso del DEA: encuentra pulso mayor a 60 latidos por minuto: En este realizarlo a ciegas. Si no se observa dar dos ventila-
comerciales, supermercados aeropuertos, etc. Mientras tanto, paciente se debe iniciar solamente las ventilaciones a una ciones y continuar las compresiones alternadas con
el otro reanimador debe ir iniciando la secuencia. Una vez obtenga el DEA, continuar las compresiones y venti- frecuencia de 12 20 por minuto hasta que respire espon- las ventilaciones por 2 minutos, si no hay respues-
laciones mientras un segundo o tercer reanimador posiciona el tneamente, verificando cada 2 minutos el pulso, sin gastar ta activar el sistema de emergencias y continuar la
Si solamente hay un reanimador este deber iniciar la reani- equipo. Si hay un nico reanimador este deber suspender la ms de 10 segundos en esto. Si pierde pulso iniciar compre- reanimacin.
macin inmediatamente, realizando dos minutos de reani- reanimacin para acomodar el equipo lo ms rpido posible. siones ventilaciones coordinadas.
macin, posterior a esto y observando que la vctima quede Seleccionar paletas autoadhesivas peditricas si las hay, pe- Maniobra de Heimlich:
segura deber activar el sistema de emergencias, as esto im- garlas una sobre el esternn del paciente y otra en el pice Paciente quien no responde, no respira o jadea, tiene pulso
plique dejar momentneamente al paciente y lo ms pronto cardiaco. Si el nio es muy pequeo pegar una en el esternn pero es menor de 60 y tiene signos de inadecuada perfusin Lactantes: alternar 5 golpes secos con la palma de la
posible regresar a reanudar la reanimacin, hasta que el pa- y la otra en la regin inter escapular en la espalda (Figura 8). (esta con palidez, cianosis o piel moteada): En este pacien- mano en la regin interescapular y 5 compresiones en
ciente recupere la respiracin espontnea o llegue la ayuda. Conectar las paletas al DEA. te puede iniciarse con dos respiraciones efectivas seguidas el trax sobre el esternn. No realizar las compresiones
Oprimir el nmero 1. de compresiones cardiacas coordinadas. Si no es posible dar sobre el abdomen porque pueden ocasionar serio trau-
5. Uso del desfibrilador externo automtico (DEA) Los desfibriladores automticos continuaran todo el proce- inmediatamente las ventilaciones, iniciar inmediatamente matismo heptico.
so sin ayuda, comentando paso a paso lo que estn hacien- las compresiones. Si el paciente tiene menos de 60 y no tiene Nios mayores de 2 aos: rodear el cuerpo de la
La FV o la TV sin pulso pueden ser la causa del paro o desa- do. El desfibrilador verifica el ritmo del paciente y si es uno signos de mala perfusin iniciar las ventilaciones verificando vctima con ambos brazos, poniendo el puo de la
rrollarse durante la reanimacin. Estos ritmos se llaman ritmos de los dos ritmos desfibrilables, avisa y descarga energa so- constantemente el pulso. Si este se pierde o aparecen signos mano dominante sobre el epigastrio, y realizar com-
de paro desfibrilables porque responden a choques elctricos. bre el paciente. Los desfibriladores semiautomticos identi- de inadecuada perfusin iniciar compresiones. presiones secas y fuertes.
fican el ritmo del paciente y posteriormente avisan si hay un
Hay disponibles varios tipos de desfibriladores externos. ritmo desfibrilable, se enciende el nmero 3 y manualmente Paciente vctima de obstruccin aguda de la va area Si el paciente es muy grande para el reanimador puede
Con atenuacin peditrica que liberan menor energa para el reanimador deber presionar el botn enunciado para la por cuerpo extrao (OVACE) acostrsele en el suelo para realizar la maniobra uti-
los pacientes menores de 8 aos, y estndares o sin ate- descarga. lizando el taln de la mano (regin tenar), para com-
nuacin que son los corrientemente usados en adultos que Una vez completada la descarga o si el desfibrilador anun- La mayora de las OVACE ocurren en menores de 5 aos prin- primir seco y fuerte el epigastrio, buscando expulsar
liberan energa de manera estndar. Se debe preferir el uso cia que no se encontr un ritmo desfibrilable, se debe cipalmente con comida, pequeos objetos y pedazos de globos. el objeto.

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133 Guas Tcnicas
Pacientes con traqueostoma mayor entrenamiento en reanimacin y experiencia, Fentanil morfina de no escoger una de mayor tamao porque puede obs-
quien adems se encargar del manejo de la va area. El Midazolam truir la va area, y una de menor tamao puede des-
Requiere entrenamiento especial el manejo de la traqueosto- lder debe adems estar entrenado en todas las habilida- Ketamina plazar la base de la lengua a la orofaringe obstruyendo
ma, como aspirar secreciones a travs de ella, como cambiarla. des de la reanimacin para servir de respaldo a los dems la ventilacin.
Si el paciente entra en paro y tiene una traqueostoma realice integrantes; otra persona encargada del masaje cardiaco Descripcin detallada Aspirar las secreciones que se acumulen e impidan
lo siguiente: y desfibrilacin, una encargada de los accesos vasculares la ventilacin; utilizar para ello sondas de polivinilo
y administracin de medicamentos y otra de apoyo, para 1. Reanimacin bsica flexibles o sonda rgida de Yankauer conectadas a
Inicie compresiones. conseguir recursos y relevar el masaje cardiaco. succionador porttil.
Alterne con ventilaciones con bolsa autoinflable conecta- Dispositivos de monitoreo: pulso-oximetra, monitor Tal como se describi previamente los pasos a realizar Descomprimir el abdomen: durante la ventilacin
da a la traqueostoma. Si no hay expansin torcica con la de electrocardiograma continuo de 1 dos deriva- son los mismos, con las mismas caractersticas. Si el con presin positiva puede acumularse aire en la c-
ventilacin, verifique que no est obstruida por secreciones. ciones, monitor de presin arterial automtica, mo- equipo de emergencias esta presente en el momento del mara gstrica que impida la ventilacin y reanima-
Si es imposible ventilar a travs de ella retire la cnula y ven- nitor de capnografa (fuertemente recomendado en paro, se inicia corrientemente la secuencia de reanima- cin adecuadas. Para evitar esto se puede:
tile directamente boca estoma o ventile bocaboca o bolsa- las ltimas guas), termmetro. cin, pero todo suceder ms rpido y coordinadamen- Evitar dar presiones altas al ventilar
mscara-boca, mientras otra persona ocluye el estoma de la Bolsa auto inflable con las caractersticas ya descritas te con la presencia de mayor nmero de personas. En Realizar presin suave sobre el cricoides para evitar
traqueostoma. Mscaras faciales para ventilacin bolsa-mscara este caso, mientras uno de los miembros inicia las com- que el estomago se llene de aire
Suministro de oxgeno presiones, el otro buscar los dispositivos para iniciar Pasar una sonda orogstrica y djela abierta a drenaje.
REANIMACIN AVANZADA Cnulas para permeabilizacin de va area oro fa- ventilacin bolsamscara; a su vez, otro miembro del
rngea (Cnulas de Guedel) de tamaos 00 al 5. equipo estar disponiendo el DEA para su uso y otro Mscaras larngeas: Si la ventilacin con bolsa msca-
La diferencia entre la reanimacin bsica y avanzada pue- Tubos endo-traqueales con sin neumotaponador miembro del equipo buscar un acceso venoso para ra no es efectiva por dificultades con la va area del
de ser meramente logstica. La reanimacin bsica requiere (preferiblemente con neumotaponador) nmeros inicio de medicamentos. De esta manera se funden la paciente y no se logra solucionar con la cnula orofa-
de uno o dos reanimadores y ninguno o mnimos disposi- 2.5, 3.0, 3.5, 4.0, 4.5, 5.0, 5.5, 6.0, 6.5 y 7.0. reanimacin bsica y avanzada en un unsono de accio- rngea, ser necesario asegurar la va area del paciente
tivos de ayuda, adems puede ser administrada por perso- Laringoscopio con buena fuente de luz y valvas nes coordinadas. mediante intubacin mscara larngea. Esta ltima se
nal lego o por personal experto en reanimacin, mientras 0, 1, 2, 3. indica cuando la intubacin no ha sido exitosa o cuando
que la reanimacin avanzada requiere un equipo completo Equipo de aspiracin: una fuente de vaco porttil Si personal diferente inici la reanimacin bsica, una no hay experiencia en intubacin peditrica, sin embar-
de personal que pueda movilizarse rpidamente y realizar Sondas para aspiracin de la va area: sondas gstricas vez llegue el equipo de emergencias se empalma con la go el uso de la mscara tambin requiere personal con
varias acciones en simultnea; requiere dispositivos avan- de polivinilo 14 18 Fr y sonda rgida de Yankaurer reanimacin avanzada iniciando por complementar las entrenamiento especfico.
zados y numerosos y es proporcionada nicamente por Esparadrapo para fijaciones de tubo orotraqueal y sondas acciones ya iniciadas, como ventilar con bolsa ms- Elija la mscara larngea apropiada
personal experto en reanimacin. Sondas orogstricas de polivinilo 4 a 12 Fr cara si no se ha hecho, utilizar el DEA, obtener acceso Lubrique la superficie con agua o mnima cantidad
Sondas vesicales Nelaton 8 12 Fr venoso para medicamentos. de lidocana gel 1 2%
En el ambiente extra hospitalario puede darse una reanimacin Mscaras larngeas nmeros 1, 1.5, 2, 2.5, 3 y 4 tome la mscara mirando de frente la lnea gua
avanzada, cuando se cuenta con la participacin de equipos Catteres para accesos vasculares perifricos (Yelcos) Asegurar la va area negra que trae
de emergencia que cuenten con ambulancia, personal entre- peditricos: 18, 20, 22, 24 G. abra la boca del paciente introduzca la mscara
nado en reanimacin peditrica y con los recursos necesarios. Ajugas para acceso intraseo 18 G. Brindar ventilacin con bolsa mscara y suplemen- guindola contra el paladar y avance la mascara
Obviamente no contemplar todas las acciones avanzadas que Gasas to de oxgeno, si no se ha hecho. hasta el tope.
pueden incluirse en la reanimacin que se realiza intrahospita- Prepodine o clorhexidina Utilizar O2 al 100% de FiO2 hasta recuperar cir- Infle el cojinete con los centmetros de aire indi-
lariamente, por lo que esta gua solamente incluye las acciones Jeringas de 5 10 ml culacin espontnea. cados para cada mscara y verifique la ventilacin
que se consideran seguras y asequibles en nuestro medio. Cintas para calculo de peso y medicamentos (Broselow) Utilizar cnulas orofarngeas para optimizar una va del paciente.
Medicamentos: area permeable mantenible: las cnulas orofarngeas La mscara larngea ha sido aceptada como soporte a
Recursos necesarios Soluciones cristaloides: solucin salina al 0.9%, se indican en el paciente sin reflejos protectores de la la ventilacin del paciente peditrico, es til para cor-
lactato de ringer va area. Estas facilitan la ventilacin y la succin de tos periodos de ventilacin o trasportes cortos. Debe
Personal entrenado en reanimacin peditrica avanza- Soluciones dextrosadas: dextrosa al 5% y 10% secreciones. Seleccionar el tamao apropiado de la c- verificarse continuamente que la ventilacin est siendo
da. Se requieren mnimo 4 personas: el lder o persona Adrenalina ampollas nula, escogiendo aquella que abarque desde el ngulo efectiva y mantener monitorizado el paciente durante
encargada de dirigir la reanimacin, ser la persona de Atropina ampollas de la mandbula a la comisura labial. Tener precaucin su uso (Tabla 2).

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La utilizacin prehospitalaria de SRI requiere de un acceso ve- Va venosa perifrica: Realizar 3 intentos de canalizacin usarse tambin para toma de muestras. Requiere presin
Tabla 2 Tamaos de mscara larngea noso siempre y est contraindicada en pacientes con presunta venosa perifrica. con infusores sobre los medicamentos que se vayan a
TAMAO (N) PESO PACIENTE
va area difcil (malformaciones anatmicas, traumas faciales suministrar.
que puedan comprometer la va area, inexperiencia en el uso Va intrasea: Si luego de 3 intentos no se obtiene un
1 <5 kg de medicamentos, imposibilidad de monitoreo continuo, ven- acceso venoso perifrico, y se cuenta con una ajuga para Posterior a cada medicamento, administrar un bolo de solu-
tilacin bolsa-mscara difcil o no efectiva, Tabla 3). acceso intraseo, obtenerlo. Requiere entrenamien- cin salina para empujar el medicamento a la circulacin de
1,5 5-10 kg
to especfico. Pueden infundirse por esta va cualquier una manera mas rpida. Se requiere una aguja para acceso
2 10-20 kg Tamao del tubo orotraqueal (dimetro interno (DI)): medicamento, solucin componente sanguneo. Puede intraseo N. 14 G.
Menores de un ao: 3.5
2,5 20-30 Kg
Mayores de un ao:
3 30-50 Kg Sin neumotaponador: edad/4 + 4
Tabla 3 Secuencia de intubacin rpida (SIR)
Con neumotaponador: edad/4 + 3.5
4 50-70 Kg
Distancia de la introduccin del TOT: PASOS SIR PROCEDIMIENTO CONSIDERACIONES
5 70-100 Menores de un ao: DI del tubo + 6
Mayores de un ao: edad/2 + 12. 1 Preparacin Elegir los elementos que van a Succin, Oxgeno, Va Area (laringoscopio, tubos, guas, sondas)
6 >100 Kg ser usados medicamentos, monitoreo

Verificar intubacin: Auscultacin en ambos vrtices pul- 2 Pre-oxigenacin Suministre oxgeno al 100% Durante 1 minuto mnimo, con mscara de no rehinalacin, flujo libre o
monares, que los ruidos pulmonares se ausculten sim- bolsa-mscara si el paciente no respira espontneamente
2. Intubacin orotraqueal tricos en ambos campos pulmonares, verificar que haya
3 Pre-tratamiento Atropina: 0.02 mg/kg mnimo Siempre en menores de 1 ao, o mayores que estn bradicrdicos,
columna de aire en el tubo, conectar a un monitor de cap- 0.1 mg, mximo 0.5 mg. si se va a administrar succinilcolina ketamina, no usar si hay
En el mbito prehospitalario, actualmente se recomienda nografa, si es posible. taquicardia significativa
manejar con ventilacin bolsa mscara mientras sea posi-
Fentanil 2 mcg/kg Sedante, analgsico en pacientes sin hipotensin severa
ble, ya que esta se considera efectiva y segura para cortos Laringoscopio: Utilizar buena fuente de luz. Administrar lentamente
periodos. Requiere menor experticia que la intubacin y Valvas rectas para menores de 2 aos.
puede generar menos complicaciones en manos poco ex- Valvas curvas para el resto de los nios. 4 Induccin Ketamina 1-2 mg/kg Sedante, analgsico, eleccin en pacientes con hipotensin
severa hipovolemia
pertas, como la falla en la intubacin que ocurre entre el 5 Valva 0: neonatos
y 50% de los casos, trauma en la boca o va area, vmito Valva 1: hasta 3 aos Midazolam 0.1 mg/kg Sedante, no administrar en pacientes hipovolmicos o severamente
y aspiracin hipoxia que pueden ocurrir hasta en el 25% Valva 2: 3 12 aos hipotensos
de los casos. La intubacin orotraqueal puede realizarse en Valva 3: > 12 aos
5 Parlisis Succinilcolina 1 - 2 mg/kg Causa bradicardia, asociar con atropina, no en pacientes con riesgo de
cualquier momento durante la reanimacin avanzada si la hipercalemia hipertermia (pacientes quemados, con enfermedades
ventilacin no es efectiva con bolsa mscara, o la va area Durante la laringoscopia, actualmente no se recomienda la neuromusculares, con enfermedad renal crnica con antecedente de
no est protegida por presencia de vmito o sangre en la maniobra de presin sobre el cricoides a ciegas; si se va a estos efectos adversos). Inicio accin 30-60 segundos, duracin
accin 6 10 minutos
va area, o puede requerirse cuando el paciente recupere realizar se recomienda que quien intuba posicione la mano
la circulacin espontanea si cumple criterios de intubacin de quien vaya a realizar la maniobra sin perder de vista la Pancuronio 0.1 mg/kg Tarda 2-3 minutos la accin, duracin larga del efecto, causa taquicardia
(ver ms adelante). va area.
Vecuronio 0.1 mg/kg Tarda 2-3 minutos la accin, duracin larga del efecto

Si el paciente se encuentra en paro no se utilizar nin- Fijar el tubo con esparadrapo a la cara del paciente de 5 Proteccin Alinear la va area Colocando un rollo debajo de los hombros de los menores de 3 aos
gn medicamento coadyuvante para la intubacin. modo que no se desplace.
Iniciar ventilacin con presin positiva Si no se ha iniciado, utilizando las maniobras que evitan distensin gstrica
Si el paciente ya ha retornado a circulacin espontanea,
se deber seguir la secuencia rpida de intubacin (SRI) 3. Acceso vascular 6 Intubacin Verificar que la mandbula est flcida Proceder a intubar, verificar intubacin y fijar el tubo
siempre y cuando las personas que lo administren sean
mdicos con entrenamiento en administracin de este Se recomienda obtener tan pronto sea posible un acceso vascu- 7 Postintubacin Monitoreo Clnico continuo
Pulso-oximetra y capnografa
tipo de medicamentos. lar para administracin de medicamentos.

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Realizar asepsia de la zona escogida, preferir el tercio su- cintas de medicin (broselow); en nios obesos usar como Seleccionar las paletas peditricas para menores de 10 kg de Monitoreo
perior de la tibia 1-2 cm debajo y en la cara interna de la mximo las dosis usuales en adultos. peso, para el resto use las paletas de adulto
tuberosidad tibial. Tambin puede accederse en la regin Posicionar las paletas impregnadas en gel conductor espe- Todo paciente pos paro, atendido por sistema de emer-
distal de la tibia 1-2 cm encima del malolo interno en la Adrenalina: Es un agonista alfa adrenrgico, vasoconstrictor, cfico para desfibriladores (no usar otros geles o solucio- gencias debe ser monitorizado con:
regin distal del fmur cara interna 1-2 cm encima de los que incrementa la presin arterial y la perfusin coronaria. nes) en el borde derecho del esternn y en el pice cardiaco
platillos femorales. (Figura 9). Su uso ha comprobado mejorar la posibilidad de retorno a guardando una distancia entre las paletas mnima de 3 cm, Pulso-oximetra continua: mantener saturacin mayor
circulacin espontnea. si esto no es posible, posicionar una paleta adelante en el a 94%.
Aplicar la aguja con firmeza y movimiento semirrotatorio pice cardiaco y la otra en la regin inter escapular. Frecuencia cardiaca continua y monitor electrocar-
hasta que sienta cambio en la resistencia por paso al canal Preparacin peditrica: Diluya una ampolla (1 cm3 = Verificar el ritmo del paciente, poniendo en el desfibrilador diogrfico continuo de por lo menos una deriva-
medular, retirar el alma de la ajuga, verificar retorno e infu- 1 mg) de adrenalina en 9 cm3 de solucin salina, de monitoreo en modo paletas. cin (Tabla 4).
sin, fijar con apsitos. Vigilar constantemente que no haya esta manera queda constituida una solucin 1:10.000, Determinar si hay ritmos desfibrilables: fibrilacin ventri- Presin arterial automtica no invasiva medida cada
extravasacin de la va ni desplazamiento de la aguja. es decir: 1 ml = 0.1 mg. cular o TV sin pulso. 5 minutos manteniendo la presin por encima del
Dosis: 0.01 mg/kg cada 3 minutos (0.1 ml/kg de la Seleccionar modo asincrnico para desfibrilar. percentil 5 para la edad del paciente (Tabla 5).
solucin diluida 1:10.000). Seleccionar el nivel de energa: 2 J/kg para la primera des- Diuresis por medio de sonda vesical, si el trasporte ser
Dosis ms altas o ms frecuentes no se ha encontrado carga, 4 J/kg para las siguientes. mayor a una hora el paciente presenta globo vesical.
que sean ms efectivas, por el contrario pueden ocasio- Pulsar el botn de cargar Mantener diuresis por encima de 1 cm3/kg/hora.
nar mayores efectos adversos y no se recomiendan. Avisar al personal para la descarga Evaluar llenado capilar (normal menor de 2 segun-
Descargar al paciente dos), temperatura del paciente (mantener entre 35.5
Atropina: Medicamento parasimpaticoltico. Solamente se Inmediatamente y sin revisar el ritmo ni el pulso en 37), coloracin de la piel.
recomienda dentro de la reanimacin de pacientes intoxica- el paciente, reiniciar las compresiones cardiacas y la
dos por organofosforados. reanimacin completa.
2 minutos despus verificar el ritmo del paciente y el pulso. Tabla 4 Frecuencia cardiaca normal
Preparacin peditrica igual a adrenalina.
Dosis: 0.02 mg/kg (0.2 ml/kg de la solucin 1:10.000), El manejo de las dems potenciales arritmias que puede presen- EDAD FC NORMAL
dosis mnima 0.1 mg, porque dosis menores pueden pro- tar un paciente, no se recomienda de rutina en el manejo pre-
< 3 meses 100 - 180
ducir bradicardia por sus efectos centrales. hospitalario, se debe realizar estabilizacin y traslado oportuno
Figura 9 Sitios anatmicos para acceso intraseo del paciente para su manejo en el servicio de urgencias. 3 meses 2 aos 90 - 160
Glucosa: La hipoglicemia puede ocurrir con frecuencia en el
2-10 aos 70 - 140
Va central: no se recomienda para acceso en el rea paciente en paro y requiere tratamiento al detectarla. ESTABILIZACIN POST PARO
extra hospitalaria. > 10 aos 60 - 100
Dosis: dextrosa al 10% 2-4 cm/kg en bolo. Una vez el paciente haya retornado a la circulacin es-
Va endotraqueal: Para administracin de medicamentos pontnea, requiere de apropiada estabilizacin para me-
debe reservarse como ltimo recurso ya que la efectividad El resto de los medicamentos descritos tradicionalmen- jorar el pronstico, disminuir la mortalidad y morbili-
de los medicamentos administrados por esta va puede ser te para reanimacin (adenosina, amiodarona, magne- dad derivada de la falla de rganos y del dao cerebral
errtica. Solo se permiten administrar por esta va medica- sio, lidocana) no se recomiendan en el mbito extra y evitar que el paciente entre nuevamente en paro. En el Tabla 5 Presin arterial percentil 5 para la edad
mentos liposolubles: Lidocana, epinefrina, atropina y na- hospitalario, salvo sean administrados por mdicos ex- mbito extra hospitalario esta estabilizacin incluye los EDAD PRESIN ARTERIAL PERCENTIL 5
loxona (LEAN). En general se recomienda usar la dosis ms pertos en reanimacin, por lo cual no se recomiendan siguientes objetivos:
alta recomendada de cada medicamentos por esta va. en esta gua. < 1 mes a trmino 60 mmHg
Realizar un adecuado trasporte del paciente al hospital
1 mes a 1 ao 70 mmHg
4. Medicamentos 5. Desfibrilacin Realizar un tratamiento adecuado por sistemas que
incluya proteccin cardiaca y neurolgica 1-12 aos 70 + (2 x edad en aos) mmHg
Se debe usar el peso actual del paciente para clculos de medi- Si no se haba sido utilizado un DEA en la reanimacin bsica, Identificar y tratar las causas precipitantes del paro
> 12 aos 90
camentos. Si no se conoce, utilizar el peso calculado mediante y se dispone de un desfibrilador manual debe utilizarse. para prevenir su reaparicin.

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Estabilizacin hemodinmica perifricas tiene alto riesgo, pudiendo comprometer la perfusin y por el contrario pueden ocasionar vasoconstricciones se- Las principales complicaciones que pueden explicar que un
de la extremidad donde se infunda y generar efectos adversos veras con dao en los tejidos del paciente. paciente se encuentre desaturado, ciantico o con inade-
Lquidos endovenosos: pueden utilizarse para la estabiliza- graves incluso la perdida o deformidad de la extremidad. cuada entrada de aire a los pulmones son:
cin del paciente lquidos cristaloides (solucin salina, lac- Iniciar con dosis de 0.05 mcg/kg/min y realizar aumen-
tato de ringer), o coloides (dextranos, gelatinas, polmeros. Dopamina: Sus principales efectos son inotrpico positivo tos de 0.01 mcg/kg/min. Acumulacin de secreciones: produce hipoventilacin
(aumento de la contractilidad cardiaca), y vasoconstrictor en ambos hemitrax e hipoxemia.
No se ha demostrado que haya mayor efectividad de los perifrico (aumenta la presin arterial). Clsicamente se ha Preparacin: 0.3 mg x peso del paciente en Kg = mg Intubacin selectiva en bronquio derecho: se mani-
coloides sobre los cristaloides en reanimacin, por lo tan- descrito que de acuerdo a la dosis se dan los efectos fisio- de adrenalina a diluir en 50 centmetros de solucin fiesta por hipoventilacin del hemitrax izquierdo y
to la primera eleccin sern los cristaloides. Se adminis- lgicos, lo cual se resume a continuacin: salina. Con esta dilucin quedar: Infundir 1 ml/hora lbulo superior derecho, hipoxemia y riesgo de neu-
traran LEV cuando se evidencien signos de hipovolemia de la dilucin = 0.1 mcg/kg/min (as infundir a 0.5 ml/ motrax derecho.
en el paciente: Dosificacin: hora en bomba de infusin corresponder a infundir Extubacin: existe hipoventilacin en ambos hemit-
dosis de 0.05 mcg/kg/min). rax, hipoxemia y distensin abdominal.
signos de deshidratacin Menor de 5 mcg/kg/min: efecto inotrpico leve, no pro- Neumotrax: puede ser debido a la patologa causante
hipotensin duce efectos sobre la presin arterial. Estabilizacin respiratoria del paro cardiaco, a intubacin en bronquio derecho
taquicardia 5 10 mcg/kg/min: principalmente efecto inotrpico, o a ventilacin con presiones elevadas. El nio pre-
llenado capilar mayor de dos segundos produce mnimos incrementos en la presin arterial. Evaluar al paciente posterior a la reanimacin, si el sentar hipoventilacin en un hemitrax, hipoxemia,
diuresis menor de 1 ml/kg/hora Mayor de 10 mcg/kg/min: produce efecto inotrpico y paciente no ha sido intubado durante la reanimacin bradicardia e hipotensin.
vasoconstrictor pleno con incrementos significativos en definir si este paciente puede permanecer sin intubar o
El volumen a infundir esta entre 10 a 20 ml/kg en 5 a 60 la presin arterial. requiere proteccin de la va area. Manejo: Si el paciente requiere intubacin, deber dejarse
minutos dependiendo de la inestabilidad del paciente y de intubado hasta que ingrese a la unidad de cuidados in-
la causa por la cual el paciente haya estado en paro, por La dosis de inicio usual es de 5 mcg/kg/min y se realizan Indicaciones para intubacin: tensivos, evitar realizar extubaciones antes de realizar el
ejemplo si la causa que llevo al paciente a paro cardiorrespi- aumentos de 3 a 5 mcg/kg/min. Si su administracin es por trasporte del paciente.
ratorio se presume que es de origen cardiaco por miocarditis va perifrica no exceder dosis de 7.5 a 10 mcg/kg/min. Inadecuado control de la respiracin por el sistema
o cardiopata congnita se deber utilizar volmenes de 10 nervioso central (Glasgow 8) La ventilacin del paciente puede ser manual (con bol-
ml/kg para infusiones entre 30 a 60 minutos. Preparacin de la dopamina: Obstruccin anatmica o funcional de la va area sa autoinflable con reservorio de oxigeno), manteniendo
Prdida de los reflejos protectores de va area ventilaciones que garanticen una expansin suficiente del
Medicamentos Utilizar solucin salina para su dilucin. Utilizar la si- Excesivo trabajo respiratorio que puede llevar a fa- trax con una frecuencia fisiolgica para el paciente de
guiente frmula: tiga y a falla respiratoria. acuerdo a su edad:
Existen muchos medicamentos que se pueden utilizar para 0.3 mg x peso del paciente en kg = mg de dopamina Necesidad de alta presin inspiratoria pico (PIP) para man-
lograr estabilizacin del gasto cardiaco y perfusin sistmica que se usarn para diluir en 50 ml de solucin salina. tener efectivo intercambio de gas alveolar, es decir necesi- 25 30 respiraciones por minuto para lactantes.
en un paciente. En el manejo inicial prehospitalario, los ms Con esta dilucin quedar: dad de mantener ventilacin con bolsa mscara para que el 20 25 respiraciones por minuto para nios mayores.
utilizados son la dopamina y la adrenalina. Otros medica- Infundir 1 ml por hora (1 ml/hora) de la dilucin = paciente tenga adecuada saturacin y expansin pulmonar. 15 a 20 para adolescentes.
mentos como noradrenalina, dobutamina, milrinone, nitro- 1 mcg/kg/min. Necesidad de proteccin de la va area y control de
prusiato, sern ms del uso dentro del hospital y requieren de la ventilacin durante sedacin profunda. Debe evitarse hiperinsuflacin del trax del paciente por-
conocimientos mas avanzados para su correcto uso. Adrenalina: Es un vasoconstrictor potente que acta prin- que esto conlleva a disminucin del retorno venoso cardia-
cipalmente incrementando la presin arterial, tambin tiene Recordar que para trasportes cortos (menores a una hora) la co con la consecuente alteracin hemodinmica, y puede
Se deben utilizar en infusin continua por medio de una bomba efecto en el aumento de la frecuencia cardiaca (efecto cro- evidencia est ms a favor de la ventilacin con bolsa mscara ocasionar daos pulmonares como sndromes de fuga a-
de infusin, ojal infundidos a travs de una va venosa central, notrpico positivo) y en la contractilidad cardiaca (inotr- que la intubacin extra hospitalaria. rea (neumotrax, enfisema).
que en este caso ser una va intrasea. Si sta no es posible debe pico). Se utilizar en los casos donde haya hipotensin grave
tenerse especial precaucin en que la duracin de estas infu- que no mejore con el inicio de dopamina. Si el paciente ya esta intubado se requiere valorar la expan- Debe evitarse hiperventilacin del paciente (frecuencias
siones sean por el menor tiempo posible, utilizar diluciones de sin torcica, la coloracin central, auscultar ambos hemitrax respiratorias muy altas) porque ocasionan disminucin
los medicamentos que queden a la menor concentracin posi- Dosificacin: 0.05 a 0.5 mcg/kg/min, dosis por encima de para evaluar la entrada simtrica de aire a ambos pulmones y del CO2 del paciente que ocasionan eventos adversos
ble y realizarla infusin a dosis bajas, pues la infusin en venas 0.5 mcg/kg/min no han demostrado aportar mejora al paciente monitorizar de manera continua la saturacin del paciente. como la isquemia cerebral.

Reanimacin Peditrica 140


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141 Guas Tcnicas
La ventilacin puede realizarse conectando al paciente Ketamina : dosis en bolos de 1 -2 mg/kg: es potente anal- LECTURAS RECOMENDADAS
a un ventilador mecnico para lo cual se requiere entre- gsico y sedante, puede producir agitacin despus del
namiento especial fuera del alcance de esta gua. paso del efecto, eleccin en el paciente hipotenso 1. Galinski M, Picco N, Hennequin B, Raphael 8. Dieckmann R a, Brownstein D, Gausche-Hill
Midazolam: dosis en bolos de 0.1 mg/kg: es hipntico, V, Ayachi A, Beruben A, et al. Out-of-hospital M. The pediatric assessment triangle: a novel
Estabilizacin neurolgica sedante NO analgsico, puede ocasionar hipotensin emergency medicine in pediatric patients: pre- approach for the rapid evaluation of children.
valence and management of pain. The American Pediatric emergency care [Internet]. 2010 Apr;
El cerebro puede afectarse durante el evento de paro car- Tratar de forma rpida las crisis convulsivas: Utilizar benzo- journal of emergency medicine [Internet]. Elsevier 26(4):3125. Available from: http://www.ncbi.nlm.
diorrespiratorio por la hipoxia e isquemia que puede sufrir diacepinas para el tratamiento de la crisis (midazolam dosis Inc.; 2011 Nov [cited 2012 Aug 19]; 29(9):10626. nih.gov/pubmed/20386420.
durante el. Pero el dao cerebral puede aumentar en la fase de 0.1 mg/kg) e iniciar fenitona inmediatamente (15 mg/kg Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub-
de estabilizacin, por alteraciones del flujo sanguneo cere- dosis inicial para pasar en una hora, luego 8 mg/kg/da cada 8 med/20685056. 9. Nolan J, Soar J, Eikeland H. The chain of survi-
bral (isquemia-hiperemia) del aporte de oxgeno (hipoxia- a 12 horas) para prevenir la recurrencia de las crisis. val. Resuscitation [Internet]. 2006 Dec; 71(3):270
hiperoxia), y del metabolismo cerebral (hipertermia, con- 2. Markenson DS. Asistencia peditrica prehospita- 1. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub-
vulsiones, hiperglucemia). Mantener temperatura adecuada del paciente: La hipoter- laria. Primera. Elsevier Inc.; 2007. p. 123. med/17070646.
mia ha demostrado ser beneficiosa en adolescentes y adul-
Luego de la reanimacin es necesario realizar una rpida tos que permanecen en coma posterior a la reanimacin, su 3. Kleinman ME, Chameides L, Schexnayder SM, 10. King E, Fred M, Mcaneney CM. Chapter 12 Basic
evaluacin neurolgica valorando fundamentalmente el aplicacin requiere dispositivos y monitorizacin especial Samson R a, Hazinski MF, Atkins DL, et al. Part Life Support. 2008; 122.
estado de consciencia, las pupilas, la reactividad (escala de por lo cual no debe realizarse extra hospitalariamente. Si 14: pediatric advanced life support: 2010 Ameri-
Glasgow), y la presencia de signos de focalizacin y de hi- tras la reanimacin un paciente peditrico esta con tem- can Heart Association Guidelines for Cardiopulmo- 11. Schrenk HH. Foundation facts. Archives of environ-
pertensin intracraneal. peraturas entre 35 y 37 grados no deber calentarse ms. nary Resuscitation and Emergency Cardiovascular mental health [Internet]. 1963 Mar; 6:3078. Available
Care. Circulation [Internet]. 2010 Nov 2 [cited 2012 from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10539054.
Manejo: Se debe controlar rpidamente la hipertermia T por enci- Aug 1]; 122(18 Suppl 3):S876908. Available from:
ma de 37.8 grados para evitar el aumento de las demandas http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20956230. 12. Orenstein JB. Prehospital Pediatric Airway
Evitar la hipotensin e hipertensin arterial. metablicas que esto conlleva, se debe ser agresivo en este Management. Clinical Pediatric Emergency Me-
Mantener una normoventilacin y normooxigenacin. manejo con medicamentos (dipirona o acetaminofn) y 4. Zideman D a, Hazinski MF. Background and epi- dicine [Internet]. 2006 Mar [cited 2012 Aug 19];
Evitar la hiper o hipoglicemia. medidas fsicas de ser necesario. demiology of pediatric cardiac arrest. Pediatric 7(1):317. Available from: http://linkinghub.elsevier.
Mantener adecuado flujo metablico si la glicemia se clinics of North America [Internet]. 2008 Aug [cited com/retrieve/pii/S1522840106000085.
encuentra normal o baja. Si hay hiperglicemia no utili- Estabilizacin gstrica 2012 Aug 22]; 55(4):84759, ix. Available from: http://
zar lquidos con dextrosa. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18675022. 13. Zelicof-Paul A, Smith-Lockridge A, Schnadower
Evitar la agitacin del paciente. Posterior a una reanimacin, es fundamental que si el pa- D, Tyler S, Levin S, Roskind C, et al. Contro-
ciente permanece intubado o en coma garantizar descom- 5. Berg MD, Schexnayder SM, Chameides L, Terry versies in rapid sequence intubation in children.
La sedacin no es necesaria si el paciente permanece en presin gstrica evacuando todo el contenido gstrico me- M, Donoghue A, Hickey RW, et al. Part 13: pedia- Current opinion in pediatrics [Internet]. 2005 Jun;
coma profundo. Es necesario administrar sedacin a todo diante sonda gstrica abierta a drenaje continuo. tric basic life 17(3):35562. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.
paciente intubado que se encuentre incomodo o agitado gov/pubmed/15891426.
con la intubacin. Todos los pacientes se consideran con Trasporte del paciente pos reanimacin 6. Support: 2010 American Heart Association Gui-
posible dolor y este debe tratarse de manera adecuada. delines for Cardiopulmonary Resuscitation and 14. Orenstein JB. Prehospital Pediatric Airway
Como premisa fundamental debe recordarse que todo Emergency Cardiovascular Care. Circulation [Inter- Management. Clinical Pediatric Emergency Me-
Se recomienda utilizar en el paciente intubado: paciente que haya presentado un evento de paro cardio- net]. 2010 Nov 2 [cited 2012 Aug 1]; 122(18 Suppl dicine [Internet]. 2006 Mar [cited 2012 Aug 19];
rrespiratorio requiere remitirse a una unidad de cuidados 3):S86275. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih. 7(1):317. Available from: http://linkinghub.elsevier.
morfina 0.1 mg/kg IV: sedante y analgsico, tener pre- intensivos peditricos, previa estabilizacin de paciente y gov/pubmed/20956229. com/retrieve/pii/S1522840106000085.
caucin porque puede producir hipotensin, bolos considerando todas las medidas para el trasporte seguro
cada 2 4 horas. que se exponen en la gua correspondiente. 7. Salomone, Jeffrey P. Pons PT. Soporte vital bsi- 15. Voigt J, Waltzman M, Lottenberg L. Intraosseous
Fentanil en dosis de bolos de 2 4 mcg/kg: sedante y anal- co y avanzado en el trauma peditrico prehospita- vascular access for in-hospital emergency use:
gsico mas que la morfina, puede producir hipotensin lario PHTLS. Sptima. Elsevier Inc.; 2012. a systematic clinical review of the literature and

Reanimacin Peditrica 142


142 143
143 Guas Tcnicas
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17. Peberdy MA, Callaway CW, Neumar RW, Geoca-


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ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20956225.

Reanimacin Peditrica 144


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Reanimacin Neonatal

Enrique Ma. Velsquez INTRODUCCIN la ESE (Empresa Social del Estado) por consulta exter- Si decidi que la atencin va a ser mejor en el sitio o en
Velsquez na o por urgencias y pedir que la sisbenicen. Como casa, y si tiene forma de avisar al sistema de salud de la
Pediatra Neonatlogo, La mortalidad infantil en Colombia, en el decenio 1990-2000, fue de 28 por mil nacidos funcionarios activos del sistema de salud, debemos di- situacin y es til, hgalo. Esto salvar responsabilidades
Coordinador de Neona- vivos, panorama que es an ms sombro en reas rurales y en comunidades indgenas vulgar la importancia del control prenatal y afirmar que legales y quiz tengan una opcin en la logstica de trans-
tologa Universidad de y afrodescendientes. Al discriminar por grupos de edad, observamos que el 40% de la muchas enfermedades y situaciones pueden prevenirse porte que usted no haya considerado. Adece el rea de
Antioquia, mortalidad en menores de 5 aos corresponde a neonatos (menores de 28 das). El 75% y tratarse si se diagnostican a tiempo. Al llegar al sitio, atencin del parto; que la paciente se sienta cmoda; tenga
Docente Universidad de de las muertes ocurren en la primera semana de vida y, de estas, del 25 al 45% ocurren en debemos plantearnos el siguiente interrogante: me que- en cuenta el pudor de la paciente. Acueste a la madre en
Antioquia. las primeras 24 horas de vida. do, o salgo para el hospital arriesgando a que nazca en superficie dura pero confortable; si es en la cama, sitela
el vehculo? de tal forma que su cadera quede al borde de la misma.
Martha L. Vallejo Bravo La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) reporta, como principales causas de muerte Si es colchn, que sea duro. Use sbanas y ropaje limpio;
Pediatra Neonatloga; neonatal, el nacimiento prematuro y bajo peso al nacer, las infecciones, la asfixia (falta Para tomar la decisin correcta, tenga en cuenta evaluar y aprovisinese de luz adecuada, recipientes con agua lim-
Coordinadora del Nervicio de oxgeno al nacer) y los traumatismos en el parto. Estas causas explican casi el 80% de definir si es ms riesgoso transportar a un hospital y fallar pia (es ideal que halla sido hervida previamente, que desde
de Neonatologa, las muertes en este grupo de edad; la OMS afirma que 2 de 3 de estas muertes pueden ser en el intento (es decir, atender a la madre en el vehculo) hace menos de 24 horas esa agua haya estado en una olla
Hospital Universitario San prevenidas si se aplican medidas de reconocida efectividad durante el parto y la primera o atenderla en el lugar. Para tomar esta decisin, valore hirviendo o en ebullicin por 20 minutos y luego enfriada).
Vicente Fundacin; semana de vida. La academia, como un acto de responsabilidad social, debe actuar ac- los riesgos inherentes a la paciente, el tiempo de traslado No use agua caliente, solo qutele el fro.
Docente Universidad de tivamente en prevencin y promocin de la salud, generando acciones que aumenten el al hospital, el medio de transporte en trminos de veloci-
Antioquia. conocimiento en salud, con campaas educativas de promocin y prevencin, reforzando dad, si es confortable, si dispone de medios de comunica- Lvese bien las manos y la cuchilla o tijera con que se va
la atencin primaria y en actividades educativas dirigidas al personal en salud, es decir, cin como celular cargado, radio o telfono inteligente; a cortar el cordn umbilical; use agua limpia y jabn y
Mara E. Tamayo Prez programas de alto impacto social. si posee equipo de atencin de partos, batera suficiente luego, si es posible, sumrjalos en alcohol para que estn
Pediatra Neonatloga, para conservar temperatura y dar luz artificial. Prevea listos cuando vaya a usarlos. Tenga a la mano la pita o cor-
Magister en Ciencias Esta gua de atencin pre-hospitalaria en el captulo de reanimacin neonatal, se basan cmo actuar si el parto ocurre durante el transporte, la dn grueso con que se va a ligar el cordn umbilical. No
Clnicas, en las ltimas guas del consenso internacional en reanimacin neonatal de noviembre de geografa del rea, si el tiempo est lluvioso, posibilidad use hilo comn pues puede cortar el cordn umbilical. Si
Epidemiloga Clnica 2010. Pretende inicialmente recrear los escenarios potenciales y las acciones necesarias de derrumbes, conflictos militares, temperatura exterior y puede precalentar las sbanas y ropaje donde va a manipu-
Docente Universidad de para aquellos pacientes que, por alguna razn, no pudieron ser atendidas en centros hos- conservacin de temperatura al interior del vehculo, luz lar al beb, hgalo. Tenga en cuenta que, en momentos de
Antioquia. pitalarios, y al final, para aquellos que si pudieron serlo. natural o artificial, acceso a ayuda de otras personas, ac- estrs, puede omitir detalles importantes como tocar esas
ceso a agua limpia, posibilidad de aseo, ropaje, materiales sbanas precalentadas, que en ocasiones son causa de que-
ESCENARIOS disponibles, espacio fsico de atencin del parto, etc. maduras en los bebs

Parto en casa Recuerde que un trabajo de parto inicia con contracciones Acompae, tranquilice y comprenda la situacin de una
lentas y espaciadas y luego el trabajo de parto verdadero madre angustiada y temerosa. Mantenga e irradie calma en
No nos referiremos al parto en casa atendido por personal de salud especializado tal como que se caracteriza por 3 contracciones en 10 minutos con la situacin. Si an no est en expulsivo, haga que la ma-
se est promoviendo en algunos pases desarrollados, que es una opcin interesante pero 40-50 segundos de duracin. El proceso en general es ms dre camine. Si no puede o no quiere caminar, haga que se
no aplicable en nuestro actual contexto socioeconmico. Nos referiremos al parto de rpido en multparas que en primparas; el 90% de las mu- acueste sobre el lado izquierdo para que la presin uterina
emergencia o parto en casa que puede ocurrir por un sinnmero de razones, entre otras: jeres percibe el dolor y que el 80% de las mujeres llega al no disminuya el retorno venoso por la vena cava y por lo
no saba que estaba en embarazo, no tiene seguridad social, est en reas aisladas geogr- trabajo de parto sin romper membranas. Se calcula que la tanto no baje el gasto cardaco a la placenta y al beb. En-
ficamente o sitiada por alguna razn, no tiene acceso a transporte, no cree en los doctores, dilatacin puede durar 1 cm por hora en primparas y de sele a respirar profundo y despacio durante los interva-
porque todos hemos nacido aqu, mi partera es lo mejor, o simplemente el beb na- 1.2 a 1.5 cm por hora en multparas, y deben llegar hasta los libres de dolor. No realice tactos vaginales, menos an
ci en el inodoro, pues la madre no saba que estaba en embarazo o simplemente pens 10 de dilatacin para empezar a pujar, pues si inicia el pujo si ya rompi fuente, pues favorece la infeccin materna y
que iba a defecar y puj. antes, puede edematizar el cuello uterino y hacer ms dif- del beb.
cil la salida del beb.
Antes de continuar adelante, queremos resaltar lo siguiente: las madres en embarazo, Si ya est en expulsivo, es decir, si la madre tiene deseos de
parto y posparto y perodo de lactancia son muy importantes para el sistema de salud. Evale y defina si alcanza a llegar al hospital. pujar o como ganas de defecar, o si se ve la cabeza del beb,
Una mujer embarazada sin ninguna afiliacin al sistema de salud puede consultar a Es mejor atenderla en el sitio que en la carretera. acueste a la madre boca arriba, con las rodillas flexionadas

147 Guas Tcnicas


y abiertas, tranquilice a la madre, ensele a pujar y que el trapo no suelte tiras. Recuerde aspirar o limpiar dentro tambin ayuda a la contraccin uterina para el alumbra- Mientras se cae el ombligo hay que evitar la humedad,
lo haga solo cuando sienta el dolor; ensele a tomar aire de la boca solo si es necesario, primero en boca y luego en miento e involucin uterina que protege a la madre del mantener el ombligo seco, destapado lo ms posible de la
y pujar haciendo fuerza como para defecar, sin soltar el nariz. Si fuera necesario aspirar o limpiar las secreciones sangrado postparto. siguiente manera: al vestir al nio, dejar el ombligo des-
aire tomado. Que se relaje y respire profundo mientras no no sea compulsivo, pues el estmulo de faringe posterior tapado y abanicarlo hasta que se seque. No necesita usar
tenga el dolor, para que el beb reciba oxgeno mientras no produce reflejo nauseoso, espasmo larngeo y reflejo va- No hale el cordn para extraer la placenta, pues puede ombliguero, botones ni monedas para que no se quiebre.
haya contraccin uterina. gal, manifestado con bradicardia sostenida y cianosis por ocasionar la retencin de restos placentarios que favorecen No se debe besar en la boca a los bebs y debe alejarlo de
varios minutos. Al estar el beb seco, retire todo lo que la infeccin y la hemorragia. Al salir la placenta, envulva- personas agripadas. Hay que insistir en dar leche materna
Lidere el proceso; tranquilice el ambiente. humedezca al beb, trapos, gasas, sbanas, etc. y proceda la en una bolsa plstica y llvela al centro de atencin junto exclusiva y sacar los gases luego de comer; no balancear,
Concntrese en: a ligar el cordn umbilical a 10 cm arriba de la piel del con el beb para que sean evaluados. Es de sentido comn no pasear, ni golpear; solo hacer cambios frecuentes en la
La limpieza y temperatura clida del lugar. abdomen del beb. Este debe ligarse idealmente luego de que si el beb naci en el inodoro, debe lavarse con agua posicin erecta para facilitar la expulsin de los gases, pues
Instrumentos de atencin y Manos limpias. 30 segundos de vida, hasta los 3 minutos. hervida y jabn (refregar en las manos, sacar espuma y estos son menos pesados que el lquido, lo cual hace que
Cordn grueso y limpio para ligar el cordn. aplicar al beb el menor tiempo posible, para luego enjua- tiendan a subir y ser expulsados.
Sitio de atencin cmodo y clido. Tome la cuerda o cordn grueso, psela si es posible por gar con agua hervida a temperatura tibia (quitarle el fro,
alcohol o material iodado antisptico antes de usarlo. a temperatura de leche materna o saliva) y llevar lo ms Con la certeza que los baos de sol no sirven como fotote-
Lave bien el rea. Comprenda que al ir saliendo la cabeza Realice 2 nudos convencionales para que quede fino y pronto posible al hospital ms cercano para evaluacin y rapia (se necesitan muchas horas de exposicin al sol para
del beb, se genera una presin en el recto de la madre que cercirese que est bien ligado. Saque la tijera sumergida manejo. Realice masaje uterino externo para extraer co- que realice la fotoisomerizacin, lo cual generara muchas
puede expulsar materia fecal. Evite comentarios de esta si- previamente en alcohol, squela y corte a 2 o 3 cm por en- gulos y facilitar la involucin uterina. complicaciones dermatolgicas), pero con la certeza de
tuacin, pues solo aumentar la angustia de la madre. Li- cima del nudo. Supervise que no est saliendo sangre por que afianzan la relacin naciente entre padres e hijo, reco-
mtese a lavar el rea y cambiar el ropaje donde va a llegar el mun del cordn y, con el beb sobre el abdomen de la Qu debe ensersele a la madre respecto a signos de alar- mendar su uso solo por 15 minutos luego del bao, antes
el beb. Recuerde que un parto es un proceso natural y en madre, cbralo con una manta de algodn para preservar ma del beb, prevencin de muerte sbita y puericultura? de 9:30 am, con el beb desnudo y con ojos protegidos.
la inmensa mayora de las veces va a ser normal. su temperatura. Si no tiene con que cortar el ombligo, sim-
plemente ligue el cordn para evitar prdida de sangre o Se debe explicar a la madre y a la familia en su entorno que Signos de alarma: Se debe ensear a la madre o al familiar
No apriete el abdomen para ayudar a expulsar al beb, no crear un tercer espacio y envuelva la placenta en una bolsa el neonato debe dormir en el cuarto de la mam, no en la significativo que debe llevar urgente al beb al mdico si:
realice episiotoma, solo proteja el perin durante la salida del y desplcese con el beb al centro de salud, en donde le misma cama; que el beb se alimenta cada hora, cada 2 ho-
beb; no lo tire ni hale; al salir la cabeza sta tiende a girar; cortarn el ombligo. ras o cada 3 horas, pero no se debe dejar sin comer ms de Presenta fiebre, pues en el menor de 3 meses esto se
gentilmente podra ayudarla a girar un poco y bajarla para 3 horas el primer mes. Recurdeles que la auto-regulacin interpreta como sepsis, hasta demostrar lo contrario.
que salga el hombro anterior por la parte superior de la vagi- Al nacer, seque al beb. No le d nalgadas, no lo cuel- endocrina se logra a los 20 das aproximadamente. Expl- Vomita todo, o el vmito es verde; se pone amarillo
na; al salir este hombro, puede subir suavemente al beb para gue de los pies, ni lo pellizque. Retire todo lo hmedo queles que no se debe mal acostumbrar en esos das, y que del ombligo para abajo, presenta movimientos repe-
que salga el otro hombro en la parte inferior. Luego de pasar que est en contacto con el beb. Si tiene secreciones, si se le baja el azcar en ese mes, puede tener problemas titivos (convulsiones).
ambos hombros, el beb saldr con facilidad. lmpielo con el dedo envuelto en tela. Ligue el cordn escolares ms adelante. Tiene el ombligo rojo en la piel del abdomen.
umbilical entre 1 a 3 minutos despus de nacer, con pita Se nota raro (se comporta diferente a lo usual).
Al salir el beb, colquelo encima del abdomen de la ma- limpia a 10 cms. Ponga al beb entre pecho y abdomen Explique que los primeros 15 das el beb no necesita jabn, Tiene llanto inconsolable: explique que se debe desnu-
dre; esto ayudar a conservar la temperatura del beb y de la madre y cbralo para conservar el calor. pero que si lo llega a requerir, debe ser jabn glicerinado, de dar al beb por posible molestia en el paal, como su-
favorecer el vnculo afectivo entre madre e hijo. Con el avena o con pH bajo, y no ms de 3 veces por semana. No se ciedad, marquilla que lo lastima, alguna hormiga, etc.
beb sorbe el abdomen de la madre, tmese 30 segundos El gran xito del momento radica en conservar la tempe- debe usar locin, talco ni champ. Explique que el ombligo Abrazarlo, pues puede sentir miedo (recordar que viene
para secarlo, limpiarlo, estimularlo (al secarlo frtelo sua- ratura del recin nacido, mediante el control trmico del usualmente cae en los primeros 15 das de vida y que, para lim- de estar en el tero, cmodo, sin mucho ruido ni luz,
vemente en la espalda y en la planta de los pies). No lo rea, de la habitacin, la cama, las sbanas, las ventanas, piarlo, la mam debe lavarse bien las manos, usar agua y secar sin fro o calor) y cerciorarse que est sin hambre o sed.
golpee, no le d nalgadas ni bofetadas y no lo pellizque, no retirar compresas hmedas, aprovechar el calor de la ma- con abanicado. No debe usar papel higinico (usualmente muy Con esto la gran mayora de los bebs se calman.
lo sostenga colgando de los pies. dre y evitar las corrientes de aire. Coloque al beb lo ms contaminado) ni algodn, ni gasas (las estriles podran servir Hay que consultar urgentemente si al mamar se cansa,
pronto posible a que se amamante y reciba leche materna, con adecuado entrenamiento y alto costo). Hay que evitar uso se observa sudoroso, o se pone morado alrededor de la
Cercirese que no tenga obstrucciones en la boca o nariz. idealmente en los primeros 30 minutos de vida. Esto, ade- de alcohol; si lo usa, debe ser solamente en la base o alrededor boca o cada vez se demora ms en la mamada porque
Si tiene secreciones, retrelas con cuidado con una pera de ms de los inmejorables beneficios nutricionales e inmuno- del ombligo, pues aplicar alcohol en todo el abdomen puede tiene que hacer pausas para respirar (pensar en cardio-
aspiracin o con el dedo envuelto en un trapo limpio, fjese que lgicos de la leche materna y el vnculo afectivo de ambos, ocasionar intoxicaciones e hipoglicemia. pata). Consultar si tiene tos o dificultad para respirar,

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149 Guas Tcnicas
o no come bien, o la succin es dbil, o el ombligo (AHA) y la Academia Americana de Pediatra. (AAP) ALGORITMO DE REANIMACIN NEONATAL BASADO EN ILCOR 2010
permanece hmedo. e intentemos ubicarnos en contexto para adaptarnos a
la situacin. A trmino?, Respira o llora?, S Pasar al pecho de la madre,
Prevencin de la muerte sbita del lactante: Se debe ensear Buen tono? conservar calor, secar, estimular,
a la madre que debe alimentar al beb, sacar gases y luego Realidades respecto al nacimiento de un beb No retirar lo hmedo, posicin de
olfateo, supervisin
acostar boca arriba sin obstculos. Explicar que no se debe Manipular bajo lmpara de calor
radiante, secar, estimular, retirar
acostar de lado ni boca abajo, pues si se acuesta de lado, se El 100% de los bebs deben recibir la atencin del
lo hmedo, posicin de olfateo,
voltea boca abajo y puede ahogarse tratando de chuparse la algoritmo en los primeros 30 segundos de vida: con- (30s) aspirar solo si es necesario,
mano o el colchn (reflejo de succin, etapa oral). Se debe servar calor, secar, estimular, retirar lo hmedo, po- reposicionar
instruir a la madre para que no fume durante el embarazo ni sicin de olfateo, aspirar solo si es necesario (retirar FC > 100 y respira normal
luego de nacer su beb, y que no permita que fumen en casa secreciones con dedo envuelto en tela). Evaluar frecuencia cardaca
(La muerte sbita del lactante est directamente relacionada El 90% de los bebs no requieren ningn tipo de y respiracin
FC > 100, SDR o sigue ciantico
con el nmero de cigarrillos que se fume la madre en el em- reanimacin.
barazo y con el ambiente cargado de humo). Debe evitarse Menos del 1% de los bebs requerirn reanimacin FC < 100, bloqueando o apnea
(30s) Considere CPAP
sofocar al recin nacido con ropa excesiva o almohadas, co- avanzada.
jines u objetos pequeos cerca al beb. *VPP y Saturador O2** Persiste ciantico
Si mejora
Si por alguna razn el beb no respira, boquea, o la fre-
Parto en medio de transporte cuencia cardiaca es menor a 100/min luego de 30 segun- Sigue FC < 100
FC > 100 y respira Cuidados postreanimacin
dos de estimularlo y secarlo, debemos asegurar la ventila-
(30s)
No es extraa la situacin del nacimiento de un beb en cin, que es lo ms importante en reanimacin del recin Mr. SOPA***
una ambulancia, taxi, buseta o carro particular o de la nacido, a diferencia de otras edades, donde la circula- SAT. O2 MINUTOS EN
P% 10 - 50 ALCANZARLA
polica. La mejor situacin en este escenario es que nazca cin (masaje cardaco) es lo ms relevante. Si no tenemos FC < 60
en una ambulancia, siempre y cuando la persona que hizo como asegurar la ventilacin con algn aditamento (bol- 60 - 65% 1 minuto
la remisin sea precavida y tenga elaborado un protoco- sa de anestesia neonatal o Ayre Rees, bolsa autoinflable
lo de manejo para estos casos, incluyendo un equipo de o amb, o vlvula en T o Neopuff) podramos utilizar la 65 - 70% 2 minutos

atencin de parto y el acompaamiento de personal de ventilacin boca:boca-nariz, es decir, la boca del reani- 70 - 75% 3 minutos
salud entrenado para esta situacin. Recuerde: valore si mador hace sello que incluya la boca y nariz del beb Masaje cardaco (MC)
alcanza a llegar o no al sitio de atencin ideal, pues es me- (aunque no se recomienda por riesgo de transmisin de Relacin MC: VPP 3:1 75 - 80% 4 minutos
jor estar en sitio conocido que en un vehculo, y recuerde, infecciones). FC > 60
80 - 85% 5 minutos
si fuera posible y til, avisar al sistema de salud sobre FC < 60
la situacin. Antes de abordar el vehculo intente llevar Si el reanimador tiene la boca pequea o el beb es muy 85 - 95% 10 minutos
los implementos suficientes para la atencin del parto en grande, se puede dar respiracin boca a boca, cuidando Adrenalina FC < 60
condiciones favorables; si la madre inicia el expulsivo es- de apretar la nariz mientras se d la respiracin y co- Considerar hipovolemia,
tando en el vehculo que sea, detenga el vehculo, ubique locando la cabeza del beb en posicin de olfateo (ni neumotrax, extubado, otros
un sitio lo mas cmodo y limpio posible y atienda el parto extendida ni flexionada), a una frecuencia de 40-60 veces diagnsticos, etc.
como se explic anteriormente. por minuto, lo que se logra haciendo un conteo as: dos
tres.ventila dostres ventila. Si luego de 30 segun-
Qu hacer si el beb nace fuera del hospital y tiene dos ms el beb an no respira, nos cercioramos de que *Intubar si FC sigue < 100, apnea y ud. Tiene destreza en intubar
**Preductal (mano derecha). Si RNT o no tiene mezclador, inicie con FiO2 al 21%
problemas? el sello de la boca:bocanariz sea adecuado, la posicin de ***Mask, Reposition, Suction, Open mouth, Pressure (>VPP), Alternative (TOT, Mascara larngea)
olfateo est adecuada y no haya secreciones. Abrimos su
Tomemos el siguiente algoritmo, que resume las reco- boca, aumentamos un poco la fuerza de la respiracin y VPP (Ventilacin a presin positiva); CPAP( Presin positiva continua de la va area); FC (Frecuencia cardaca); SDR (Sndrome
de dificultad respiratoria)
mendaciones del International Liaison Committe on evaluamos que realmente est ingresando aire a los pul-
Reanimation (ILCOR), American Heart Association mones del beb.

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151 Guas Tcnicas
A los 30 a 40 segundos, revaluamos la frecuencia cardaca. o en las sociedades mdicas. A su vez, se recomienda que Errores ms frecuentes en reanimacin neonatal Qu hacer en reanimacin neonatal al llegar al hospital?
Si el beb se est recuperando, seguimos dando respiracin posean un paquete de atencin, siempre actualizado, con
boca:bocanariz; si est por encima de 100 y el beb ya res- inventario diario a cargo de un personal responsable, que No revisar el equipo y su funcionamiento antes del par- Mantener siempre presente la temperatura favorable al beb,
pira solo, se suspende la ventilacin, y si, por el contrario, la contenga (estos son inventarios ideales): to no a usted; plastificar y pegar el algoritmo de reanimacin en
frecuencia cardaca est por debajo de 60, iniciamos masaje No precalentar las sbanas o la lmpara de calor ra- sala de partos; cada vez que vaya a un parto, eduque al per-
cardaco sin suspender la respiracin boca:bocanariz. Para diante est apagada, o el aire acondicionado, ventila- sonal en el algoritmo de reanimacin. Implemente una rutina
Inventarios ideales
este, la forma ms efectiva de darlo es el mtodo de los 2 dor, corriente fra, etc., enfran el sitio del beb. antes de cada parto que incluya, revisin de oxgeno, del equi-
pulgares, que se aplican uno sobre otro, con las manos ro- Equipo de Pera El laringoscopio est sin pilas, el bombillo est malo o po de succin, de las mscaras, sondas, tubos oro-traqueales,
deando el trax, concentrando el vector del masaje en un rea succin y Sondas succin 6,8,10,12, 14 F la valva no cabe en la base. laringoscopio, bombillos, etc. Lea la historia clnica y en lo
pequea situada arriba del apndice Xifoides, en medio de oxigenacin Jeringa de 20 cm3 No hay oxgeno, el aspirador no funciona o la sonda no posible interrogue a la madre antes del parto; pregunte que
Succin mecnica y manguera
una lnea imaginaria entre los pezones y el apndice Xifoides. Aspirador de meconio
le sirve, no hay tubos oro-traqueales o mascarillas para tipo de anestesia estn usando y si pregntele al anestesilogo
La idea del masaje es comprimir el corazn (eyecta) y soltar Bolsa de anestesia neonatal (Ayre Rees), bolsa el recin nacido. si tiene algo ms de que preocuparse.
(se llena). Ese corazn es muy pequeo. Es por ello que se autoinflable No manejar el tiempo, aspirar secreciones de rutina o la
(amb neonatal), vlvula en T o neopuff)
debe concentrar el vector en el rea del pulgar. La profun- aspiracin es compulsiva. Al nacer el beb, maniplelo bajo la lmpara de calor ra-
Mscara facial (prematuro y a trmino)
didad del masaje es 1/3 del dimetro AP del trax y se logra Fuente de oxgeno/flujmetro No estimular adecuadamente, luego de secar y esti- diante, acustelo en el colchn con sbanas precalentadas
la coordinacin masajes-ventilacin, que debe ser de 3:1 (3 mular al beb; no retirar sbanas o gasas mojadas; no y squelo con gasas precalentadas. Retire la ropa o gasas
masajes por 1 ventilacin), siguiendo esta secuencia; dos y Equipo de Laringoscopio avanzar el algoritmo (estimular y persistir en ello y el que estn hmedas para conservar y evitar prdidas de ca-
intubacin Hojas rectas No. 00, 0 y 1
tres y ventila.y uno y dos y ventilay uno y dos y ventila Pilas y bombillo extra beb en apnea); no conocer ni manejan el algoritmo de lor del beb. Evale la frecuencia cardiaca y respiracin (ya
Esto da cercano a los 120 eventos por minuto, es decir, 90 TOT No. 2.5, 3.0, 3.5 y 4.0 reanimacin. han pasado 30 segundos). Si es mayor a 100 por minuto y
masajes y 30 respiraciones. Si luego de 1 minuto de hacer la Tijeras No solicitar ayuda ni saber cuando solicitarla. Imple- respira normal, pselo a la madre, y si es posible sujtelo al
Esparadrapo/microporo
secuencia en forma adecuada persiste la frecuencia cardaca mentos de ventilacin a presin positiva (VPP) grandes, pecho; si no es posible, tome las medidas para que conser-
menor a 60, se requiere canalizar la vena umbilical, con el Medicamentos Adrenalina ( 1:10000) no neonatal; no saber usar el amb, el Ayre Rees o la ve el calor y recuerde que debe darle va oral en la prxi-
catter umbilical previamente purgado. Recuerde que la vena y otros Cristaloides ( SSN o Lactato Ringer) vlvula en T (Neopuff). ma media hora. Si es mayor a 100, pero tiene dificultad
Dextrosa al 10%
es la grande y nica, que en menos de 4 centmetros ya debe No usar el pulsoxmetro; dar presin positiva a alta respiratoria o cianosis, considere el uso de CPAP (presin
haber retorno; al lograrlo, fijar. No introducirla ms de 4 cm Equipo de Catteres umbilicales 3 y 5 F presin con alta o baja frecuencia respiratoria. positiva continua de la va area). Si por el contrario, no
y aplicar adrenalina (1 ampolla de 1mg/1cc); llevarla a 10 cm3 cateterismo Jeringas de 1,3,5,10,20 ml No posicionar bien la cabeza del beb, no hacer sellado es de trmino, no respira, ni llora y est sin tono, repita lo
(1:10.000), aplicar 0.1 a 0.3 cm3/kg de esa mezcla y barrer umbilical Llave de tres vas adecuado de mascarillas neonatales para la VPP, venti- mismo, acustelo en el colchn con sbanas precalentadas
Equipo de Bioseguridad
con solucin salina 1 cm3. Fuente de calor o Mesa calor radiante lacin a presin positiva sin ritmo ni presin adecuada, y squelo con gasas precalentadas.
Compresas calientes masaje cardaco inefectivo, sin ritmo ni presin adecua-
Si persiste bradicrdico, se puede repetir cada 3 minutos Fonendoscopio da; falta de un lder que coordine la secuencia de com- Retire la ropa o gasas que estn hmedas para conservar
Reloj
hasta por 3 veces. Si no responde y existe evidencia de Monitor cardiaco
presin, ventilacin. y evitar prdidas de calor del beb y evale la frecuencia
prdida de sangre, sea en la madre o el beb, se puede Electrodos y pulsoxmetro No saber la presentacin, preparacin, dilucin y dosis cardaca y respiracin: si es menor a 100, est boquean-
pasar 10 cm3/kg de solucin salina por el catter umbi- Cnulas oro farngeas 0,00,000 Estilete, detector de adrenalina, no marcar la jeringa donde est diluida do (gaspiando) o en apnea, inicie ventilacin a presin
de CO2 y
lical, en 10 minutos. Recuerde que la ausencia de fre- la adrenalina. positiva, diciendo: ventila (oprime), dos, tres y ventila
Mscara larngea opcionales
cuencia cardaca por 10 minutos es motivo de suspender No tener catter venoso umbilical, no saben cateterizar (oprime), dos, tres y ventila Con este mtodo se da una
las maniobras de reanimacin, y nos habilita a conti- la vena umbilical, no purgar el catter o hacerlo con frecuencia aproximada de 40-60 por minuto, pero familia-
nuar realizando masaje cardaco y ventilacin durante el Es bueno recordar que usted puede tener de todo, pero agua destilada; creer que el catter en el cordn umbili- rcese con el ritmo en un ambiente controlado (centro de
transporte al centro hospitalario. si no lo sabe manejar, de nada sirve. Es por eso que se cal en reanimacin es catter central. simulacin u otro).
debe hacer grandes esfuerzos en educar y mantener al Falta de carcter para aclarar, solicitar ayuda o exigir
Se recomienda que el equipo de transporte o de atencin equipo encargado de responder a llamados prehospi- comportamiento, falta de liderazgo; enojarse cuando Coloque el sensor en la mano derecha y prenda el puls-
pre-hospitalaria, est debidamente entrenado en reanima- talarios y, en general, a todo el personal con alguna algo anda mal, generando caos en la sala de partos, oxmetro. Recuerde que, si es a trmino o no tiene mez-
cin neonatal, por medio de talleres que son frecuente- responsabilidad en salud, capacitado para responder trasladar mal a salas, sin incubadora de trasporte o con clador de oxgeno y aire, inicie con FiO2 al 21%. Si tiene
mente realizados en las diferentes universidades del pas ante cualquier eventualidad. sta apagada y con sbanas fras. mezclador y es prematuro, inicie con FiO2 al 30-40% y

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153 Guas Tcnicas
acte acorde al pulsoxmetro. Recuerde que la hiperoxia y si se extub, si tiene neumotrax, etc. Si es as, corrija
la hipoxia juegan un papel primordial en la patologa neo- la situacin. Si requiere volumen, use solucin salina a LECTURAS RECOMENDADAS
natal. Intente mantener saturacin entre 88-94%, acorde a 10 cm3/kg y recuerde que los bolos de solucin salina en
los tiempos descritos en el algoritmo. No caiga en el error neonatos prematuros son causa frecuente de hemorragia 1. Resumen ejecutivo de Nacidos Demasiado 11. Cloherty JP, Eichenwald EC, Stara AR. Manual
histrico de ir al 100% de saturacin a cualquier costo. intraventricular. selo con precaucin y, siempre, pselo Pronto: Informe de Accin Global sobre Naci- of Neonatal Care, 7th ed. Philadelphia: Lippincott
muy lentamente. Lo anterior est resumido en el algorit- mientos Prematuros. March of Dimes, PMNCH, Williams & Wilkins; 2011.
Si luego de 30 segundos ms sigue con FC<100, (ya va mo de reanimacin, modificado del ILCOR (Internatio- Save the Children, Organizacin Mundial de la
1 minuto), revale la mscara, la posicin de la cabeza, nal Liaison Committe on Reanimation). Salud; 2012. 12. Gleason Ch, Devaskar Sh. Averyss Disea-
ni flexionada, ni hiperextendida: que sea en posicin ses of the Newborn. 9th ed. Philadelphia: Elseiver
de olfateo. Succione si hay secreciones, entre abra la 2. DANE: Estimacin del cambio en los niveles de Saunders; 2012.
boca del beb, detecte si requiere ms presin positi- la mortalidad infantil departamental y municipal a
va y busque mtodos alternativos de ventilacin como partir de estadsticas vitales; 2011. 13. Volpe JJ. Neurology of the Newborn. 5th ed. Phi-
intubacin, mscara larngea (solo en mayor de 2 kg o ladelphia: W. B Saunders Company. 2008.
34 semanas), y evale respuesta en 30 segundos (ya van 3. DANE: Proyecciones Nacionales y Departamenta-
90 segundos). les de Poblacin 2005-2020.

Si persiste la FC <60, inicie masaje cardiaco (MC), coordine 4. ONU. Resolucin Asamblea general de Nacio-
relacin 3:1(3 MC por 1 ventilacin), diciendo: y uno (MC) y nes Unidas, Cumbre del Milenio, Declaracin
dos (MC) y tres (MC) y ventila y uno (MC) y dos (MC) y tres del Milenio; 2000.
(MC) y ventila. Esto asegura unos 120 eventos por minuto
(90 MC y 30 ventilaciones por minuto), pero familiarcese 5. CONPES: Metas y estrategias de Colombia para el
con el sonido y ritmo en un ambiente controlado (centro de logro de los objetivos de desarrollo del milenio 2015.
simulacin u otro). Revale FC: si persiste menor a 60, man-
de a preparar la adrenalina (ampollas de 1mg/1cc) y llvelo a 6. http://www.nacer.udea.edu.co/pdf/libros/guiamps/
10cc de solucin salina (1:10.000). Solicite un catter venoso guias03.pdf.
umbilical (5Fr) y lvelo con solucin salina.
7. Prevencin y deteccin temprana de las alte-
Detecte la vena umbilical, usualmente a las 12 del reloj en raciones del embarazo. En http://www.alianzaci-
el ombligo, nica, ms grande que las 2 arterias que pare- nets.org/index.php?option=com_content&view=art
cen gusanitos de guayaba. Inserte el catter y vaya aspiran- icle&id=212&Itemid=554.
do; lo usual es que en 3 o 4 cm ya hay retorno. Si pasa de
4 centmetros significa que el catter se fue por otro lado. 8. Reanimacin neonatal: 2010 Consenso Internacional
En el momento que haya retorno, fije el catter e inicie la sobre Reanimacin Cardiopulmonar y Atencin Cardio-
adrenalina. Dosis: 0.1 a 0.3 cm3 por kg de la jeringa de vascular de Emergencia Ciencia, con recomendaciones
1:10.000. Luego de aplicar, barra o purgue el catter de tratamiento. Pediatrics 2010; 126:1319-1344.
aplicando 1 cm de solucin salina. Usualmente la respues-
ta es inmediata. No suspenda la ventilacin ni el masaje 9. Correa JA, Gmez JF, Posada R. Fundamentos
cardiaco. Revale cada 30 segundos la FC y suspenda el de pediatra. Generalidades y Neonatologa, Tomo
masaje cardiaco si la FC es mayor a 100. I. 4ta. ed. CIB; 2012

La dosis de adrenalina puede repetirse cada 3 minutos 10. Behrman R, Kliegman R, Jenson HN. Tratado
y hasta 3 veces. Si no ha respondido, cuestinese si hay de Pediatra. 18 ed. Vol I y II. Espaa: Elsevier.
problemas de volemia (abruptio o placenta previa, etc.), Sanders; 2009.

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155 Guas Tcnicas
Canalizacin de Venas

Luz Adriana Escobar Mora INTRODUCCIN taurar la adecuada volemia y el uso de medicamentos de extracelular. La Solucin Salina Normal y el Lactato
Enfermera, Universidad efecto inmediato. Otro uso importante es la terapia trans- de Ringer son ejemplos comunes.
de Antioquia; El procedimiento invasivo ms frecuente en el mundo es la canalizacin de venas perifri- fusional, que al igual que la obtencin de muestra para Hipertnicas: Poseen una osmolaridad mayor a la del
Especialista en Gerencia y cas. Aunque la mayor parte de estos procedimientos es realizada por personal de enferme- anlisis diagnstico, no suele ser frecuente en atencin plasma; al tratar de diluir sta concentracin las clu-
Administracin de ra, la habilidad para su ejecucin es esencial en la formacin mdica, tecnolgica y tcni- prehospitalaria inicial. las eliminan toda el agua que contienen, por lo que se
Sistemas de Gestin de ca del personal de emergencias. El acceso al sistema vascular en el mbito prehospitalario llaman diurticos celulares. Como ejemplo de ellas te-
calidad, ICONTEC; se puede hacer principalmente a travs de accesos venosos. Tambin la va intrasea (Ver En resumen, las indicaciones mas importantes en el nemos la Dextrosas al 5, 10 y 50% en agua destilada.
Directora de Servicios de gua) constituye un abordaje til y eficiente cuando est indicado. acceso venoso son: Hipotnicas: Poseen una osmolaridad inferior al plas-
Salud, Ambulancias Areas ma sanguneo. Al estar tan poco concentradas, la clula
SARPA Ltda. El procedimiento, como ya se mencion, es una tcnica invasiva que permite disponer de Reponer fludos. regula la osmolaridad, absorbiendo agua al interior de
una va permanente de acceso al rbol vascular del paciente. La puncin de las venas se Restaurar y/o mantener el volumen circulatorio y ba- la clula: Un ejemplo es el 0.45% de cloruro sdico.
Alexander Paz Velilla, MD lleva a cabo para administrar medicamentos o soluciones (fines teraputicos) y para ob- lance hidroelectroltico.
Mdico Cirujano, Universidad tencin de muestras de sangre para anlisis de laboratorio (fines diagnsticos). Administrar sangre sus derivados. MTODOS DE TERAPIA ENDOVENOSA
de Cartagena; Administrar medicamentos.
Profesional especializado; La obtencin del acceso vascular a travs de vasos perifricos es un procedimiento rela- Administrar nutrientes especficos. Venoclisis: Sistema que permite la introduccin de lqui-
Consultor de Sistemas de tivamente fcil y rpido (1 a 5 minutos). Sin embargo, expone al personal de salud a los Mantener una va intravenosa permeable. dos al torrente sanguneo con fines teraputicos o diag-
Emergencias Mdicas; fluidos del paciente, constituyndose en una fuente de riesgo por transmisin de enferme- Obtener muestras para laboratorio. nsticos, de forma continua, sin importar los volmenes
Coordinador de Programas de dades infecciosas, ya sea por contacto con mucosas o por puncin inadvertida. Ante las a infundir. Esto permite administrar lquidos, electrolitos
Educacin Mdica; condiciones poco adecuadas usuales en el ejercicio de la atencin prehospitalaria, se re- CONTRAINDICACIONES y nutrientes cuando el paciente lo requiera. Se hace por
Profesor de Pregrado y quiere de una aplicacin constante de las normas de bioseguridad. Tambin se debe tener medio de equipos de infusin que permiten un clculo de
Posgrado; clara la indicacin del acceso y de su urgencia, de acuerdo con la evaluacin del estado de Las principales contraindicaciones para la instauracin goteos constantes (equipos macrogoteros, microgoteros,
Instructor de Instructores salud del paciente y la causa de su traslado. de accesos vasculares tienen que ver con el estado de transfusionales y otros especiales para bombas de infu-
Soporte Vital Bsico y los tejidos en el punto de puncin. Ante la presencia de sin). Los equipos van conectados directamente a la solu-
Avanzado Cardaco y En pacientes politraumatizados adultos, considere como sitios de eleccin las venas infecciones, quemaduras, flebitis, infiltracin previa o cin endovenosa o a un buretrol (recipiente plstico gra-
Trauma, Prehospitalario y de los antebrazos y antecubitales. En atencin prehospitalaria no se realizan accesos esclerosis, se aconseja cambiar el sitio de acceso. Otras duado hasta 150 cm3 que se conecta en su parte inferior
Urgencias. venosos centrales o venodisecciones. Es importante anotar que ante situaciones de emer- condiciones en las que se recomienda no hacer veno- al equipo de venoclisis y permite administrar medicacin
gencia, los accesos venosos perifricos no se realizan bajo condiciones totalmente con- puncin en determinada extremidad son: presencia de diluida).
Yury Forln Bustos, MD troladas o estriles. Informe de ello a la institucin receptora de su paciente para que se fstulas arteriovenosas, trauma proximal, ciruga re-
Especialista en Medicina tomen las acciones correspondientes en el ambiente ms controlado. ciente y ciruga oncolgica (por ejemplo, mastectoma Por ser de uso continuo; se recomienda no canalizar ve-
de Emergencias, Mediante la venopuncin: del mismo lado del sitio de puncin). nas a nivel de pliegues, pues la flexin interfiere con la
Jefe Dpto. de Medicina de exactitud del volumen respecto al tiempo.
Emergencias y Se obtiene accin rpida del medicamento (efecto inmediato). TIPOS DE EQUIPOS
Coordinadora de Simulacin Se puede administrar cantidades considerables de medicamento, lquidos o soluciones Infusin intermitente o catter heparinizable: permite
Mdica, especficas. Normogoteo: El factor goteo del equipo es de 20 gotas tener una va venosa lista para administrar terapia far-
Universidad del Rosario. Se administran sustancias que por otras vas producen irritacin o dao de los tejidos. y se utiliza en adultos. macolgica y reducir el riesgo de sobre-hidratacin en el
Se puede aplicar cierto tipo de medicamentos. Microgoteo: El factor goteo del equipo es de 60 gotas paciente. Se realiza por medio de un adaptador para el
se usa en nios y algunos ancianos. catter intravenoso, al cual se le agregan de 10 a 100 UI
Transfusin: El factor goteo del equipo es de 15 gotas. de heparina (depende de la altitud sobre el nivel del mar
INDICACIONES y de las patologas asociadas del paciente), para evitar
TIPO DE SOLUCIONES (EFECTO CLASE) que se bloquee con cogulos en los momentos en los que
La obtencin de un acceso vascular perifrico tiene dos propsitos fundamentales: te- no se est administrando ningn tipo de terapia. Hay que
raputico y diagnstico. En el escenario prehospitalario, su uso est orientado a fines Isotnicas: Poseen la misma osmolaridad del plasma anotar que este mtodo no es muy comn en la prctica
teraputicos entre los cuales los principales son la administracin de lquidos para res- (250 a 350mOsm/l) y corrigen el dficit de liquido prehospitalaria.

159 Guas Tcnicas


La preparacin incluye la educacin del paciente, en trmi- o instauracin inmediata de medicamentos se debe prefe- depender de lo fija que est la vena en las estructuras
nos comprensibles, sobre lo que se le va a realizar. La zona rir venas de gran calibre y de ubicacin proximal. Figura No. 1 SELECCIN DEL CATTER adyacentes y de la resistencia a la puncin.
a puncionar debe ser sometida a estricta asepsia y poste-
CALIBRE COLOR DEL CONO
riormente se ubica el torniquete a una distancia no menor Como sugerencia tcnica para el personal de atencin pre- RECURSOS NECESARIOS
a 5 cm del sitio elegido para la puncin. hospitalaria, los catteres de calibre pequeo, como los n- 26G Beige
meros 22 y 24 Ga, son apropiados para la venopuncin en Cubeta, preferiblemente con tapa.
24G Amarillo
Se puede canalizar ya sea directamente, atravesando la piel la mano. Catteres de mayor calibre, 20 Ga, 18 Ga, 16 Ga Solucin antisptica o desinfectante (alcohol, yodo-
por encima del vaso, o junto al trayecto venoso, para acce- y 14 Ga estn indicados en antebrazo y el brazo. 22G Azul povidona o clorhexidina).
der a ste despus. Elegir una u otra tcnica depender de Algodn estril.
lo fija que est la vena en las estructuras adyacentes y de la Otro factor de relevancia en la seleccin de la vena a pun- 20G Rosa Catter intravenoso del calibre seleccionado.
resistencia a la puncin. cionar es el tipo de solucin a inyectar. Debe preferirse venas 18G Verde Cinta para fijar.
de mayor calibre (baslicas y ceflicas) para administrar sus- Solucin endovenosa seleccionada.
PROCEDIMIENTO tancias irritantes, hipertnicas o de grandes volmenes. Un 14G Naranja Equipo de goteo (macro o microgotero).
ejemplo es el caso de pacientes politraumatizados. Tijeras.
Un aspecto muy importante antes de proceder a obtener un Inmovilizadores (para nios o pacientes con excita-
acceso venoso es considerar la utilidad de su instauracin, Las extremidades inferiores se seleccionan como ltimo cin motora).
la cual se debe determinar tomando en cuenta importantes recurso, dados los riesgos de tromboflebitis y de infeccin. Torniquete.
parmetros como son: Bolsa roja.
Seleccin del catter Guardin.
Tipo de traslado (primario o secundario).
Tiempo de traslado. La cateterizacin perifrica se realiza con cnulas cortas DESCRIPCIN DETALLADA
Necesidad inmediata de instaurar lquidos o medica- semirgidas de diferentes dimetros. Suelen estar hechas en
mentos para correccin del estado de inestabilidad. tefln, lo que les permite ser muy bien toleradas por los 1. Explicar el procedimiento al paciente.
tejidos (Figura 1 y 1A). 2. Lavarse las manos.
Para aquellos casos en que el traslado sea primario, el tiem- 3. Colocarse los guantes.
po de traslado sea corto y el paciente se encuentre inesta- Para definir el calibre del catter se ha de tener en cuenta 4. Preparar el equipo.
ble, el intento de canalizacin no debe retrasar el traslado la edad del paciente y los traumas asociados, entre otros 5. Verificar y rotular la solucin, medicamento o sustancia
a un centro adecuado. factores. Los calibres pequeos como los nmero 24 y 22, a administrar.
son adecuados para lactantes, nios y adultos con venas 6. Preparar la sustancia endovenosa a administrar y pur-
Seleccin del sitio de puncin extremadamente pequeas. gar el equipo de venoclisis, sin descubrir la parte distal
que se conecta al catter, para no contaminarlo.
La identificacin de la vena debe realizarse por palpacin. Los calibres grandes, como los nmero 16 y 18, son indi- Figura 1A 7. No dejar aire en el equipo o en las jeringas, para evitar
Se debe determinar su trayecto, movilidad, dimetro, fra- cados para pacientes quirrgicos, politraumatizados y ur- un embolismo areo.
gilidad y resistencia a la puncin. gentes en general, y para pacientes que sern transfundidos. Preparacin 8. Colocar al paciente en una posicin cmoda, preferi-
blemente con la extremidad a un nivel ms bajo que
En el caso de cateterizacin perifrica de miembros su- Siempre hay que revisar las agujas o catteres que se van a La preparacin incluye la educacin del paciente, en trmi- el resto del cuerpo.
periores, debe valorarse idealmente el dorso de la mano usar, para as detectar a tiempo cualquier imperfeccin. Ha nos comprensibles, sobre lo que se le va a realizar. Aplique 9. Palpar la vena seleccionada.
y continuar por antebrazo y flexura del codo de la extre- habido avances tecnolgicos en los ltimos aos, encami- los protocolos de asepsia y antisepsia en la preparacin de 10.Una vez seleccionada la vena, realice la desinfeccin del
midad no dominante. De esta forma, si se produce una nados a disminuir la posibilidad de puncin inadvertida del la piel y la manipulacin de equipos y soluciones. sitio, limpiando la zona del centro a la periferia, tenien-
obliteracin de una vena canalizada no se provoca la in- personal de salud; existen catteres con mecanismo retrctil do presente que en el momento de la venopuncin este
utilizacin automtica de otras ms distales. Lo anterior para que una vez introducido el catter la aguja quede aisla- Se puede canalizar ya sea directamente, atravesando la se encuentre seco.
cobra importancia en las terapias endovenosas a largo da en una estructura plstica, con lo que la punta de la aguja piel por encima del vaso, o junto al trayecto venoso, 11. Colocar el torniquete a no menos de 5 cm aproximadamente
plazo.En casos en los que requiera reposicin de lquidos queda fuera del alcance del personal de atencin. para acceder a ste despus. Elegir una u otra tcnica (mximo sugerido: 10 cm) por encima del sitio de puncin.

Canalizacin de Venas 160


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161 Guas Tcnicas
12.Tomar el catter con la mano dominante y retirar el Explicar al paciente los signos y sntomas de extravasacin, LECTURAS RECOMENDADAS
protector del catter. para que l/ella informe de manera oportuna si ocurre.
13.Con el bisel de la aguja hacia arriba atravesar la piel. Consigne cualquier anormalidad, dificultad o accidente 1. Ortega R, Sekhar P. Peripheral Intravenous Can- 13. Fernndez D, Santos J. Manual de Enfermera en
14. Introducir la cnula o catter con un ngulo aproximado de ocupacional en la historia clnica y reprtelo a su supe- nulation. N Engl J Med 2008; 359: e26. Emergencia Prehospitalaria y Rescate. Aran Edito-
15 grados (entre 5 y 30 grados, dependiendo de la profundi- rior jerrquico o al Comit de Infecciones. res; 2002.
dad del vaso seleccionado), hasta que se observe devolucin 2. Liu S, Zane R. Peripheral Intravenous Access. En
de la sangre por el sistema de puncin (retorno venoso). COMPLICACIONES Roberts, Clinical Procedures in Emergency Medici-
15.Retirar el alma e introducir el catter hasta dejarlo en ne. 2009; 364-373.
el lugar adecuado. Extravasacin: el trmino extravasacin se refiere al paso
16.Adaptar el sistema de terapia elegido al catter (venocli- o escape de un lquido (generalmente sangre, suero o me- 3. Escobar L, Bustos Y, Paz A. Canalizacin de
sis o tapn de catter). dicamentos) hacia los tejidos, producido por la ruptura Venas Perifricas. En Guas Bsicas de Atencin
17.Comprobar si el paciente presenta alguna reaccin lo- ocasional de las paredes del vaso sanguneo con la aguja Mdica Prehospitalaria. 1era Edicin. Ministerio de
cal o general de extravasacin o hipersensibilidad a la o la punta del catter intravenoso. Cuando esto sucede, se proteccin Social; 2005.
sustancia administrada. debe retirar el catter y buscar un nuevo sitio de puncin.
18. Fijar el catter con tres cintas adhesivas, escribiendo en Los signos locales de extravasacin son: 4. Grupo Ocano. Manual de La Enfermera. Barcelo-
la ltima de ellas hora, fecha, calibre del catter y nom- na: Ocano; 2003.
bre de quien realiza la venopuncin. La primera cinta se Dolor tipo ardor, que se incrementa con el paso de la
ubica por debajo del catter; la segunda, en la piel por solucin intravenosa. 5. Kozier B, Erb G. Fundamentos de Enfermera:
encima del catter, abarcando el empate del catter con Presencia de habn drmico. Conceptos Procesos y Prctica. McGraw Hill; 2002.
el equipo de goteo, y la tercera, encima de las anteriores. Eritema.
19. Ubicar el paciente en una posicin cmoda, de manera 6. Servicio Nacional de Aprendizaje, SENA, Bases
que no exista interferencia para el paso del fluido. Si la administracin del lquido se hace muy rpida, puede causar terico-prcticas para el ejercicio de la enfermera.
20. Consignar el procedimiento en la historia clnica, si aplica. en algunos pacientes sobrecarga circulatoria y edema pulmonar. Medelln: Editorial SENA; 1996.

TENER EN CUENTA Efectos adversos por las medicaciones diluidas en las soluciones 7. Smith S F, Duell, D J. Enfermera bsica y clnica.
aplicadas va endovenosa: Pueden ser hipertermia, escalofro, Mxico DF: Manual Moderno; 1996.
No intente la puncin de una vena ms de dos veces, ya cefalea, nuseas, vmito, o inestabilidad hemodinmica. Si esto
sea por falta de experiencia o por el estado del enfermo se presenta, se debe cerrar el goteo o infusin, monitorear al pa- 8. Witter B. DuGas. McGraw Hill; 2000.
o de la vena. Pida ayuda a otra persona. ciente y avisar inmediatamente a su central, al mdico regulador
Vigile frecuentemente el sitio de insercin, en busca de de urgencias, al director mdico y al personal que recibe al pa- 9. Instituto Politcnico De La Salud. Manual de
complicaciones. ciente en el servicio respectivo de la institucin sanitaria. tcnicas y procedimientos de enfermera. Mana-
Detecte en forma temprana los signos y sntomas de gua: OPS; 1992.
flebitis: dolor moderado, enrojecimiento de la zona o Riesgo de infeccin: Los pacientes, por el hecho de ser por-
del trayecto venoso y calor local. tadores de un acceso venoso perifrico, estn expuestos a 10. Gua de Actuacin de Enfermera. Manual De Pro-
Siga las precauciones estndar de proteccin personal y padecer algn tipo de infeccin relacionada con el catter. cedimientos. Generalitat Valenciana Conselleria De
del manejo de desechos hospitalarios (elementos corto- Por lo anterior, es importante siempre conservar las medi- Sanitat; 2003.
punzantes, equipos, soluciones y medicamentos). das de asepsia en todo el procedimiento.
Instale una nueva solucin antes de que la anterior se 11. Chin Glemaud J. Catter central de insercin pe-
termine, evitando as que el sistema se llene de aire. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea: Los pacientes rifrica (PICC). Educacin del paciente. Jackson
Cada 48 a 72 horas cambie el sitio de venoclisis, y cada con accesos venosos perifricos estn expuestos a que la piel Health System; 2002.
24 horas, el equipo de venoclisis. se vea negativamente afectada como consecuencia del cat-
Al retirar el catter, haga hemostasia en el sitio de pun- ter, de la sujecin o de la medicacin. Para evitarlo, se debe 12. Stinson Kidd P. Urgencias en Enfermera. McGraw
cin con torundas de algodn secas. retirar con cuidado los sistemas de fijacin usados. Hill; 1998.

Canalizacin de Venas 162


162 163
163 Guas Tcnicas
Acceso Intraseo

Jenny Imelda Torres INTRODUCCIN Indicaciones


Castillo Tabla 2 Medicamentos y lquidos de uso seguro por
acceso intraseo
Residente de Medicina de Uno de los principales problemas que debe enfrentar el personal de salud durante la Debe considerarse en el manejo inicial de pacientes crticos Continuacin
Emergencias, atencin de pacientes es la dificultad para la obtencin de un acceso vascular oportu- cuando es imprescindible lograr un acceso vascular precoz para
Universidad del Rosario. no, acorde a la condicin del paciente y adecuado para el propsito deseado. Aunque el manejo del cuadro clnico. No debe olvidarse que este tipo Antitoxinas Dexametasona
existen multiples opciones ante la dificultad en el acesso vascular (catteres centrales, de acceso responde a necesidades de corto plazo; idealmente no
Anestsicos Cristaloides (Solucin salina y
Yury Forln Bustos, MD venodiseccin, uso de gua por ultrasonido o el cambio de va de administracin), al- debe dejarse por ms de 24 horas. En la Tabla 1 se resumen las Lactato Ringer)
Especialista en Medicina de gunas de ellas requieren el concurso de un experto o la utilizacin de equipos que no principales condiciones clnicas en las cuales el acceso interseo Relajantes musculares
Emergencias, son fciles de incorporar a la prctica prehospitalaria, en donde se necesitan soluciones debe ser considerado: Dextrosa
Atropina
Jefe Dpto. Medicina rpidas y seguras.
de Emergencias, Tabla 1 Indicaciones de acceso intraseo en atencin Cloruro y gluconato de calcio
Universidad del Rosario. En situaciones de emergencia tales como el paro cardiorepiratorio, el choque y el trauma prehospitalaria Soluciones hipertnicas
Adrenalina y noradrenalina
severo, la obtencin de una va para restitucin de volumen y administracin de medi- Paro cardiaco Hemoderivados
camentos es fundamental. Sin embargo, es tambin ms difcil: incluso en condiciones Quemados Inotrpicos
ptimas, la tasa exitosa de canalizacin endovenosa vara entre un 34 y 75% en el primer Trombolticos
Choque de cualquier etiologa Heparina
intento. En este tipo de escenarios, el acceso intraseo debe ser siempre considerado como
la primera alternativa, dada su rapidez de insercin, la sencillez y facilidad de aprendizaje Trauma severo Insulina
de la tcnica, adems del hecho de poderse usar en pacientes de cualquier edad.
Estatus epilptico

Antecedentes Histricos Obesidad mrbida o edema importante


CONTRAINDICACIONES
Existen descripciones anatmicas de infusiones en mdula sea desde el siglo XVII, pero Eventos mdicos inesperados que lleven a la prdida por infiltracin u
oclusin de accesos venosos centrales o perifricos difciles de restablecer
fue hasta la primera mitad del siglo XX cuando se dieron los principales estudios que Existen contraindicaciones absolutas y relativas para
llevaron a la infusin intrasea en humanos a travs del esternn y la tibia. Esta tcnica canulacin intrasea. En general, sta debera evitarse
fue comn durante la Segunda Guerra Mundial para el manejo del choque hipovolmi- Administracin de medicamentos en las situaciones de la Tabla 3.
co; sin embargo, no fue adoptada para trauma civil debido a la ausencia de sistemas de
emergencias que las implementaran y al rpido avance en las tcnicas e implementos A travs de este tipo de va pueden ser administrados lquidos,
Tabla 3 Contraindicaciones para Accesos Intraseos
de canalizacin endovenosa. Solo hasta finales de los ochentas se convirti en un es- medicamentos, sangre y hemoderivados. Los medicamentos
tndar en la reanimacin peditrica, en reconocimeinto a sus buenos resultados en el administrados no requieren modificacin de la dosis, lo cual ABSOLUTAS RELATIVAS
manejo del choque hipovolmico en nios. La aparicin de dispositivos que facilitan su es una ventaja con respecto a otras tcnicas alternativas, como
insercin, sumada al desarrollo de simuladores para su enseanza, la han convertido ac- la va traqueal. A pesar de no ser el mtodo ideal la evidencia Fracturas recientes o disrupcin Bacteremia o Sepsis (puede
aumentar riesgo de osteomielitis
tualmente en una habilidad esencial en la reanimacin y la atencion del paciente crtico soporta la posibilidad de su uso para obtener niveles de elec-
adulto, a nivel hospitalario y prehospitalario. trolitos, hemoglobina, medicamentos, tipificacin sangunea y Esternotoma previa Osteognesis imperfecta,
estado cido-base. En la Tabla 2 se relacionan medicamentos osteroporosis u osteopetrosis
ANATOMA de uso seguro a travs de esta va.
Infeccin del sitio o quemadura local Fractura de huesos proximales a
sitio de insercin
Los huesos largos son estructuras ricamente vascularizadas. Su irrigacin est a cargo Tabla 2 Medicamentos y lquidos de uso seguro por
de la arteria nutricia que atraviesa la corteza y se subdivide, formando arteriolas que lle- acceso intraseo Intento previo de acceso en las Incapacidad para inmovilizar
24 - 48 horas previas hueso seleccionado
gan al extracto compacto donde se forman capilares que drenan en sinusoides venosos Adenosina Opioides
medulares. Estos a su vez drenan en el canal venoso central y de all salen del hueso a Incapacidad para encontrar
travs de las venas nutricias y emisarias. La gran ventaja del hueso con respecto a otros Amiodarona y otros antiarrtmicos Anticonvulsivantes reparos anatmicos

accesos vasculares es que se comporta como un vaso venoso no colapsable, sin importar Prtesis sea o articular
Antibiticos Medio de contraste
las condiciones hemodinmicas del paciente.

167 Guas Tcnicas


RECURSOS NECESARIOS Presione y realice movimientos rotacionales de la aguja
contra el hueso hasta sentir que se vence la resistencia (in- Tabla 4 Sitios de canulacin intrasea
Elementos de bioseguridad (guantes, tapabocas, gafas de greso a cavidad medular).
HUESO REPARO ANATMICO VENTAJAS DESVENTAJAS
seguridad, etc.) Retire el la parte posterior del dispositivo
Aguja de infusin intrasea: varan en tamao, desde el 13 Retire el estilete Esternn A 3 cm del manubrio esternal Cercana a circulacin venosa central Riesgo de lesin de grandes
sobre lnea media Paso a circulacin a travs de vasos y corazn
al 20 (alternativas: aguja de biopsia de mdula sea, Yelco
vasos mamarios Contraindicado en menores de 5
12 o 14). Facilidad de insercin aos
Gasas y guantes estriles Infusiones pueden causar dolor
Clorhexidina jabn y solucin (alternativas: yodopovidona Dificulta compresiones torcicas

o alcohol) Clavcula Escasos estudios Cercana a circulacin venosa Riesgo de lesin a estructuras
Jeringa de 10 cm3. para recomendacin central cercanas
Equipo de venoclisis
Figura 1 Insercin de catter intraseo: A. Puncin y Hmero Porcin medial de tuberosidad Cercana a circulacin venosa Dificultad para encontrar reparos
Campos estriles rotacin, B. Posicin final, C. Retiro de estilete mayor de hmero proximal, con codo central en paciente obeso
Lidocana (en caso de uso en pacientes concientes) a 90 y mano apoyada en ombligo Menor dolor Riesgo de infiltracin en paciente
Verificacin obeso
TCNICA Radio y cbito A nivel distal de radio y proximal Escasa literatura para recomen- No retorno en algunos casos
Con el uso de una jeringa de 10 cm3 conectada a la aguja se a espina cubital dacin descritos
Preparacin aspira y obtiene material de mdula sea.
Al inyectar lquido (SSN) a travs de la aguja no hay resis- Cresta iliaca A un cuarto de distancia entre Fcil localizacin anatmica Riesgo de extravasacin
espina iliaca anterior y posterior, No posibilidad de inmovilizacin
Siga las normas de asepsia y antisepsia para evitar compli- tencia ni hay aumento de los tejidos blandos adyacentes al
a 45 dirigida hacia pierna en paciente combativo.
caciones infecciosas. punto de insercin. Actualmente en desuso.
Selecione el sitio de insercin, de preferencia con el que La aguja permanece fija en el punto de insercin.
Fmur distal A 3 cm proximal a cndilo Fcil localizacin de puntos de Riesgo de lesin de placa
usted se sienta ms cmodo o con el que tenga mayor externo, sobre lnea media de eje reparo epifisiaria
experiencia (Tabla 4). longitudinal de fmur, 10 a 30 De mayor utilidad en nios
Utilice medidas de bioseguridad apropiadas. alejndose de espacio articular
Realice lavado de manos segn indican las normas de OMS
Tibia proximal A 2cm por debajo de espina tibial Fcil localizacin anatmica En adultos cortical ms gruesa
Lleve a cabo el lavado del rea elegida para la insercin. anterior y 2cm hacia porcin Es el ms frecuentemente con dificultad para adecuada
medial de eje longitudinal de utilizado insercin manual (adecuada con
Insercin tibia, 10 a 30 alejndose de nuevos dispositivos)
Figura 2 Verificacin y uso: A. Prueba de aspiracin. espacio articular Riesgo de lesin de placa epifisiaria
B. Conexin para paso de lquidos.
Se describe la tcnica con dispositivo simple (manual). En A 3 cm de porcin ms prominen- Cortical ms delgada facilitando Riesgo de lesin de vasos
caso de utilizarse dispositivos de presin-disparo o con ta- Tibia distal te de malelo medial, en lnea el acceso safenos
media del eje longitudinal de la
ladro, se deben seguir las recomendaciones del fabricante. tibia a 30 en direccin ceflica
Si decide su uso en pacientes consientes, debe administrar-
se anestsico local previamente a la puncin. Calcneo En el aspecto anterior del proceso Escasa literatura para recomendacin Escasa literatura para recomen-
medial de la tuberosidad del dacin
calcneo, a 2 cm de la misma en
Fije distalmente la extremidad elegida para la inser- lnea imaginaria entre la
cin con la mano no dominante. Esta mano debe estar tuberosidad calcnea y
en un nivel diferente al del punto de insercin del dis- prominencia de primer metatarsiano

positivo para as evitar punciones autoinfligidas acci-


dentalmente. Figura 3 Resumen del manejo de dispositivo manual:
A y B. Desenrosque la porcin posterior,
Tome la aguja con la mano dominante incidiendo la piel C. Retire el estilete interno, D. Conecte una
perpendicular a la superficie sea elegida. jeringa para verificacin.

Acceso Intraseo 168


168 169
169 Guas Tcnicas
Recomendaciones: REFERENCIAS

Despus de verificar que la aguja esta funcionando de 1. Paxton JH. Intraosseous vascular access: A re-
forma apropiada, fije y cubra. view. Trauma 2012; 14(3):195-232.
Realice el manejo de lquidos y medicamentos de igual
forma que lo realiza con un acceso vascular usual. 2. Phillips L. Recommendations for the Use of In-
En caso de que el intento de puncin sea fallido cambie traosseous Vascular Access for Emergent and
de hueso para el siguiente intento. Nonemergent Situations in Various Health Care
Settings: A Consensus Paper. The Consortium
COMPLICACIONES on Intraosseous Vascular Access in Health Care
Practice. J of Ped Nurs. 2011; 26:85-90.
La mayora de complicaciones estn relacionadas a la no ade-
cuada verificacin del sitio de insercin, por lo que es priorita- 3. Luck RP, Hanes C, Mull CC. Intraosseous Ac-
rio asegurarse de estar en el canal medular antes de iniciar cual- cess. The J of Emerg Med. 2010; 39(4):468-475.
quier infusin de medicamentos. Se debe valorar al paciente en
bsqueda de las siguientes complicaciones (Tabla 5). 4. Hurred JS, Dunn W. Intraosseous infusion for
burn resuscitation. Burns. 1995; 21: 285-287.

5. Hazinski M. AHA AVAP Manual para proveedo-


Extravasacin Osteomielitis
res. 2003.
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6. Deitch K. Intraosseous Infusion. En Roberts: Cli-
Dolor Fracturas
nical Procedures in Emergency Medicine, 5th ed.
Tromboflebitis Lesin de estructuras torcicas 2009; 431-442.

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7. Langley D, et al. Intraosseous Needles: They`re
Not Just for Kids Anymore. J Emerg Nurs. 2008;
Embolizacin de mdula sea Embolismo graso 34: 318-319.

8. Raemma L, et al. Intraosseous Access. The Jour-


nal of Emergency Medicine. 2009.

9. Von Hoff D, et al. Does intrasoseous equal intra-


venous? American Journal of Emergency Medicine.
2008; 26:31-38.

Acceso Intraseo 170


170 171
171 Guas Tcnicas
Cdigo Rojo

Jorge Caicedo Lagos INTRODUCCIN Cardioscopio del choque hipovolmico en el momento inicial se basa
Mdico Cirujano, Tensimetro en el remplazo adecuado del volumen perdido, calcula-
Universidad de Antioquia. En el entorno prehospitalario nos encontramos escenarios muy diversos. Uno de estos es Microporo y espadrapo do por los signos y sntomas de choque.
una emergencia que involucre una mujer embarazada. Por tal razn, debemos aprender a Jeringas Hacer la reposicin del volumen con solucin de cris-
manejar no solo sus complicaciones traumticas sino tambin las ginecobsttricas. Para Camilla para traslado. taloides bien sea solucin salina 0,9% o solucin de
Clara A. Mnera Betancur tal objetivo es necesario que analicemos el Cdigo Rojo desde el mbito prehospitalario, Vehculo para transporte de la paciente. Hartman. Se recomienda el uso de cristaloides, porque
Tecnloga en Atencin lo cual disminuir a futuro las cifras de morbimortalidad materna en nuestro pas. las soluciones coloidales como almidones, albmina
Prehospitalaria, DESCRIPCIN DETALLADA o celulosa son ms costosas y no ofrecen ventajas en
Especialista en La hemorragia obsttrica es la primera causa de muerte materna en el mundo. En Colom- cuanto a la supervivencia.
Preparativos para bia es la segunda causa, y en el departamento de Antioquia, al igual que en el mundo, es La hemorragia obsttrica sigue siendo una causa impor- La reposicin volumtrica debe ser de 3 ml de solu-
Emergencias y Desastres, la primera. tante de morbimortalidad materna y perinatal. A pesar de cin de cristaloide por cada ml de sangre calculado
Especialista en los avances en la atencin obsttrica y anestsica su trata- en la prdida.
Telemedicina, En Medelln se origin la propuesta de un nuevo sistema, llamado Cdigo Rojo, impul- miento sigue siendo todo un reto para el equipo quirrgi- Las maniobras de monitoreo e investigacin de la causa
Docente Universidad sada en el 2009 por el Grupo Nacer, de la Facultad de Medicina de la Universidad de co, anestsico, gineco-obstetra y pediatra. de la hemorragia se deben hacer de manera simultnea
de Antioquia, Antioquia. Es una forma de responder de manera rpida a la prevencin y control de las con el tratamiento de la misma, en lo posible detener la
APH Bomberos Medelln, complicaciones producidas por la hemorragia obsttrica. La base de toda esta informa- Esta situacin es mucho ms compleja en la escena prehos- fuente de sangrado en los primeros 20 minutos.
Bombero. cin es tomada de este grupo, con aprobacin del uso del material. pitalaria, debido a que no se puede contar con un equipo Si al cabo de la primera hora no se ha corregido el es-
mdico-quirrgico como en cualquier institucin hospita- tado de choque hipovolmico se debe considerar la po-
Los cdigos de emergencia, o sistemas de respuesta rpida, son equipos humanos con laria. Adems, el recurso humano y los equipos disponibles sibilidad de que la paciente ya tenga una coagulacin
funciones especficas que se anticipan o previenen una serie de complicaciones mdicas son limitados en gran parte de los eventos en que estos son intravascular diseminada establecida, porque la disfun-
que pueden a la muerte de los pacientes. La razn de crear estos equipos es que 80% de requeridos. cin de la cascada de la coagulacin comienza con la
los paros cardacos son precedidos por un perodo prolongado, de aproximadamente 6 a hemorragia y la terapia de volumen para remplazo y es
8 horas de inestabilidad fisiolgica. Debemos comenzar por saber clasificar el choque hipovo- agravada por la hipotermia y la acidosis.
lmico de acuerdo a los parmetros hemodinmicos que En caso de que la paciente presente un choque severo la
Actualmente, resurge el concepto de formar cdigos de emergencia como una estrategia podamos encontrar en un paciente (especficamente las pr- primera unidad de glbulos rojos se debe iniciar en un
encaminada a disminuir la mortalidad por efectos adversos secundarios a la atencin de didas sanguneas); para tal fin utilizaremos la clasificacin lapso de 15 minutos.
los servicios de salud. clsica de Baskett para el choque hipovolmico (Tabla 1). Es Se puede iniciar con glbulos rojos O negativo y/o
importante recalcar que el grado de choque lo estar dando sangre tipo especfica sin pruebas cruzadas hasta que
Recordemos que la muerte de una madre es una tragedia evitable, una drama que afecta el peor parmetro hemodinmico encontrado. la sangre tipo especfica con pruebas cruzadas est dis-
una vida joven llena de grandes esperanzas; es una de las experiencias ms traumticas ponible. Si no hay glbulos rojos O negativo dispo-
que puede sufrir una familia y afecta seriamente el bienestar, la supervivencia y el desa- Luego de realizar el diagnstico de choque hemorrgico y nibles se pueden utilizar glbulos rojos O positivo.
rrollo de los hijos, especialmente de los ms pequeos. Todo lo anterior trae como conse- una adecuada clasificacin del mismo, el equipo de trabajo
cuencia el debilitamiento de la estructura social en general. deber aplicar los principios fundamentales del choque hi- En la gua intrahospitalaria de cdigo rojo (que fue origi-
povolmico en la gestante. Algunos de ellos no son realiza- nalmente diseada por el grupo NACER de la Universidad
RECURSOS NECESARIOS bles en la escena prehospitalaria, pero tener el conocimiento de Antioquia) se manejan cuatro tiempos o momentos que
de estos permitir tomar una decisin acertada a la hora de son de gran relevancia para el futuro pronstico materno-
Equipo para canalizacin y administracin de lquidos endovenosos (catteres de ta- trasladar a la gestante hacia un centro hospitalario: fetal, y ms importante an, que permitirn disminuir la
mao 14 y 16), equipo de macrogoteo morbimortalidad materna, estos son:
Lactato de Ringer, Solucin salina 0.9% para reposicin de lquidos de 3:1 Priorizar la condicin materna sobre la fetal.
Apsitos estriles Siempre trabajar en equipo: es indispensable la comunicacin Minuto cero: Activacin del Cdigo Rojo
Equipo de bioseguridad (guantes, gafas, tapabocas) entre el lder y el equipo de trabajo y entre stos y la familia. Minutos 1 a 20: Reanimacin y diagnstico
Analgsicos Reconocer que el organismo tolera mejor la hipoxia que Minutos 20 a 60: Estabilizacin
Oxmetro de pulso la hipovolemia; por lo tanto, la estrategia de reanimacin Minuto 60 en adelante: Manejo avanzado

175 Guas Tcnicas


deben retardar el traslado de la gestante, ya que esto ira en Ubicarse en los sitios previamente establecidos para la
Tabla 1 Clasificacin del choque hipovolmico detrimento de las posibilidades de sobrevida y aumentara la atencin de la paciente de acuerdo a la labor que cada
(Baskett, 1990)
morbimortalidad materna. miembro del equipo requiera desempear.
CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV Canalizar dos venas perifricas utilizando idealmente
Minuto cero catter 14 o 16 para garantizar un flujo rpido de cris-
Prdida de taloides a la circulacin general.
sangre: <15 15 30 30 40 >40
% Volemia 750 800 - 1500 1500 - 2000 >2000
Es el momento donde se hace la activacin del cdigo rojo Para la reposicin de lquidos se puede comenzar con un
Volumen por parte del equipo de trabajo que tenga el primer contac- bolo de entre 1000 y 2000 cm3 de Hartman o solucin
to con la paciente o con familiares, se debe entonces poner salina cuando la paciente aun se encuentre embarazada.
Presin Sin cambios Normal Disminuida Muy baja
en alerta a los miembros de la tripulacin del personal pre- Cuando se trate de una hemorragia posparto, se deber
sangunea: Sin cambios Elevada Disminuida Muy baja
Sistlica indetectable hospitalario que prestar la atencin. manejar a la paciente con reanimacin hipotensiva utili-
Diastlica zando bolos de cristaloides de entre 250 y 500 cc, tenien- Figura 1 Posicin de seguridad en embarazadas
Al llegar al lugar, el personal prehospitalario deber em- do como meta una presin arterial sistlica de 90 mmHg.
Pulso (lmp) Leve 100 - 120 >120 >120 (muy
taquicardia (filiforme) filiforme) prender las acciones iniciales de estabilizacin para ga- Luego de que se realice la correcta clasificacin del cho- En la gua hospitalaria se propone el uso de hemoderiva-
rantizar un traslado adecuado de la gestante hacia una que hipovolmico, se deber suplementar el volumen de dos en algunas situaciones especiales. Esto no es posible
Relleno Normal Lento Lento (>2 s) Indetectable institucin hospitalaria que este en capacidad de respon- acuerdo a lo calculado, teniendo en cuenta que el com- ni permitido en la escena prehospitalaria, por lo que debe
capilar (>2 s)
der ante este tipo evento. Es importante tener en cuenta plemento debe ser de 3cc de cristaloides por cada 1 cm3 buscarse el traslado de la gestante hacia un centro asisten-
Ritmo Normal Normal Taquipnea Taquipnea que estas acciones deben realizarse de manera simult- de sangre perdido. Cuando se hayan administrado los cial donde se pueda realizar dicho manejo.
respiratorio (>20/min) (> 20/min) nea, para optimizar el tiempo durante la atencin lo cual lquidos para la reposicin inicial, se debe continuar con
Diuresis >30 20 - 30 10 - 20 0 -10
aumentar las posibilidades de sobrevida de la gestante un sostenimiento de 150 a 300 cm3 por hora, siempre MANEJO DE COMPLICACIONES
(ml/h) involucrada. y cuando se halla logrado controlar la hemorragia y se
traslada al centro asistencial. Al enfrentarnos a una paciente que este siendo reanimada
Extremi-i- Color Palidez Palidez Plidas y El personal prehospitalario previamente al abordaje de Se debe administrar oxgeno a la paciente garan- por un cdigo rojo, existir siempre la posibilidad de que
dades normal fras
la paciente, debe tener claras las funciones asignadas de tizando altos flujos, para para conseguir esto, es sta entre en un paro cardiorrespiratorio, lo cual cambiara
Color piel Normal Plido Plido Grisceo forma que cada miembro del equipo no tenga dudas al necesario utilizar una mascara con reservorio o un por completo la forma de manejar a la gestante en estos
momento de realizar la atencin. Para esto se recomienda ventury entre el 35 y 50%. momentos. Pasaramos entonces a reanimar de acuerdo al
Sensorio Alerta Ansioso, Ansioso, Aletargado,
agresivo agresivo o confuso o
hacer no solo una lectura frecuente del tema, sino tambin Finalmente en esta fase debemos realizar una aproximacin protocolo de paro cardiorrespiratorio.
aletargado inconsciente entrenamiento a los diferentes miembros del equipo. diagnstica que explique el sangrado de la gestante, para
tal razn deber tenerse en cuenta las cuatro Ts, ya que Al analizar la etiologa del paro cardiaco durante el emba-
Debido a los distintos cambios fisiolgicos y anatmicos son estas las entidades que con mayor frecuencia nos llevan razo (Tabla 2), encontramos en los tres primeros lugares
Debido al enfoque prehospitalario de la presente gua, y que tiene la mujer embarazada, es importante ubicarla, en a una hemorragia obsttrica, son estas con sus respectivas a los trastornos asociados a la preeclampsia-eclampsia, la
basndonos en el trabajo realizado por el grupo NACER este primer momento, en un leve decbito lateral izquierdo causas (5): hemorragia y las complicaciones tromboemblicas, en-
de la Universidad de Antioquia, nos enfocaremos en el con el fin de evitar la compresin aorto-cava que ejerce Tono (atona uterina): Sobredistencin uterina, fatiga tidades que pueden causar paro cardiaco. En este se ob-
minuto cero y minuto 1 al 20 del cdigo rojo. Esto debido el tero grvido sobre dichas estructuras, mejorando as del musculo uterino, corioamnionitis u otras infeccio- servan ritmos diferentes a la fibrilacin ventricular o ta-
a que son los que tienen mayor impacto en las pacientes el flujo sanguneo placentario y el retorno venoso en la nes intrauterinas, anormalidades anatmicas en el te- quicardia ventricular sin pulso, que son los encontrados
y los que con mayor facilidad pueden ser manejados por madre (Figura 1). ro y el uso previo de medicamentos tocolticos. con mayor frecuencia en la poblacin adulta. Es por eso
un equipo determinado en los diferentes escenarios pre- Tejido: Retencin de placenta, placenta acreta, per- que debemos preparar a las personas involucradas en el
hospitalarios. Minutos uno a veinte creta o increta y lbulo accesorio en placenta. cuidado materno a disponer de los recursos y conocer los
Trauma: Desgarro vaginal, cervical o perineal, rup- algoritmos de reanimacin cardiopulmonar en la asistolia
Debe tenerse en cuenta la seguridad de la escena, la bioseguri- En esta fase de la atencin debe hacerse un acercamiento tura uterina e inversin uterina. o actividad elctrica sin pulso.
dad antes poder proceder a realizar una buena valoracin pri- diagnstico y la fase inicial de la reanimacin y estabili- Trombina: Trastorno prexistente de la coagulacin
maria que nos permita hacer un diagnstico pronto y acertado. zacin de la paciente. Se debern realizar entonces las si- (hemofilia), sndrome HELLP, coagulopatia dilucio- Ante esta eventualidad, debemos saber que la mejor forma
Tambin debemos decir que los procedimientos a realizar no guientes acciones: nal o de consumo y anticoagulacin. de reanimar al feto es realizando una correcta reanimacin

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177 Guas Tcnicas
materna. En caso de que el protocolo de reanimacin y los
esfuerzos del equipo no sean exitosos, podramos estarnos LECTURAS RECOMENDADAS
enfrentando a la posibilidad de una cesrea perimortem.
En este momento la prioridad es garantizar un adecuado 1. Navarro R, Castillo VP. Cdigo rojo, un ejemplo
flujo sanguneo placentario hasta llegar a una institucin de sistema de respuesta rpida. Revista Colombia-
hospitalaria donde se pueda realizar tal procedimiento qui- na de Anestesiologa, vol. 38, nm. 1, febrero-abril,
rrgico. Es importante conocer entonces el pronstico de 2010, pp. 86-99
los neonatos que nacen por este procedimiento. Nos remi-
tiremos entonces a la Tabla 2. 2. Gallego L, Vlez GA, Agudelo B. Panorama de la
mortalidad materna.

Tabla 2 Estado neurolgico de los neonatos nacidos de 3. Rivera M. Hemorragia Obsttrica y Choque Hemo-
cesrea perimortem. Correlacin con el tiempo de rrgico. IX Curso de Actualizacin en Ginecologa y
instauracin de la cesrea (Whitty, 2002) Obstetrcia. Pp 1-12.
INTERVALO NEONATOS QUE % NEONATOS
DE TIEMPO SOBREVIVIERON NEUROLGICAMENTE 4. Vlez G, Agudelo B, Gmez J, Zuleta J. C-
EN MINUTOS INTACTOS digo Rojo: Gua para el manejo de la hemorra-
gia obsttrica. Rev Colomb Obstet Ginecol 2009
0-5 45 98
Jan/Mar; 60(1).
6 - 15 18 83
5. Ramanathan G, Arulkumaran S. Postpartum He-
16 - 25 9 33
morrage. Journal of Obstetrics and Gynaecology
26 - 35 4 25 Canada 2006; 967-973.

> 35 1 0
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Cdigo Rojo 178


178 179
179 Guas Tcnicas
Sonda Nasogstrica

Luz Adriana Escobar Mora INTRODUCCIN Antecedentes de estenosis esofgicas. Vendaje mariposa: colocacin de cinta a cada lado de la
Enfermera, Universidad Lesiones por ingesta de custicos o cidos. nariz; luego se enrolla alrededor de la sonda.
de Antioquia; La intubacin gstrica es un procedimiento que consiste en introducir una sonda al pa- Seda o hilo grueso: anudar la sonda aproximadamente 1
Especialista en Gerencia y ciente, por nariz o boca, hasta el estmago. Su uso en la atencin prehospitalaria va a de- Clculo de la longitud de la sonda cm por debajo del orificio nasal y llevar luego las dos pun-
Administracion de pender del tiempo y de la distancia que haya del lugar de la atencin al hospital receptor. tas del hilo hacia arriba, por el dorso nasal. Estas puntas se
Sistemas de Gestin de En trminos generales, no debe retrasarse el traslado del paciente por la colocacin de la El mtodo ms comn y sencillo es el clculo de la dis- fijan en la nariz con cinta adhesiva, asegurando la sonda.
calidad, ICONTEC; sonda, sobre todo si la condicin de ste es crtica. tancia se hace con 3 puntos anatmicos como referentes. Sin importar la eleccin del mtodo de fijacin, la son-
Directora de Servicios de Se extiende la sonda desde la nariz (comisura labial en da debe tambin quedar fija a la bata o camisa del pa-
Salud, Ambulancias Areas Un paciente traumatizado puede requerir un sondaje gstrico como parte de la valoracin caso de ser orogstrica) hasta el lbulo de la oreja, y de ciente, con el fin de disminuir la tensin sobre el sistema
SARPA Ltda. y evaluacin de las lesiones gastrointestinales, o para descomprimir el estmago antes de all hasta el apndice xifoides. Se debe sealar en la sonda y evitar la traccin sobre la nariz y, por ende, trauma
su intervencin quirrgica. Algunas de sus principales utilidades son: esta distancia, para saber que hasta ah es la introduccin posterior o retiros accidentales.
de la misma.
Manejar los sangrados del tracto digestivo, principalmente para diferenciar si el origen de la RECURSOS NECESARIOS
hemorragia es a nivel alto o bajo, pues, en situaciones de sangrados francos y profusos, esta Confirmacin de la ubicacin de la sonda
especificidad se pierde y, por ende, el uso del sondaje se reevala. El equipo necesario para el sondaje es el siguiente:
Evitar acumulacin de lquidos, fluidos o gases gastrointestinales (aspiracin o drenaje). Antes de proceder a fijar la sonda, se debe verificar que
Prevenir broncoaspiracin en pacientes intubados o con disminucin del nivel de conciencia. sta se encuentra en el sitio adecuado. Los mtodos Sonda de calibre indicado segn el paciente y el objetivo
Lavados gstricos (no son comunes en la prctica prehospitalaria). que a continuacin se describen pueden tener un mar- Vaso con agua
Establecer una va artificial para la administracin de frmacos (no es una prctica comn en gen de error amplio, por lo que se sugiere ms de uno Gasa
la atencin prehospitalaria). de ellos para comprobar que la sonda se encuentra en Guantes ambidiestros
estmago: Jeringa de 50 cc, punta de catter (con entrada para la
Las sondas que se utilizan para este procedimiento son de materiales diversos, como ltex, sonda)
silicona y polipropileno. Sin embargo, en el medio prehospitalario, con mayor frecuencia Uno de los mtodos ms confiables es la aspiracin len- Rionera
se usa el polipropileno, como en el caso de las sondas de Levin. Este material tiene menor ta del contenido gstrico; si esta maniobra es positiva, Toalla o pao pequeo
probabilidad que los dems de doblarse, pero tiende ms a acceder por falsas vas. Cuenta indica que la sonda no se encuentra en va area. Cinta adhesiva
con una sola luz y mltiples orificios distales. La auscultacin a nivel de epigastrio al mismo tiempo Equipo de drenaje si es necesario
que se inyecta aire por la sonda, para confirmar la pre- Fonendoscopio
En este tipo de pacientes (APH) se recomienda adems la insercin de sondas con un cali- sencia de borborigmos, accin que indica la posicin de Bolsa roja para desperdicios
bre grande (mayor de 16Fr). El paciente puede no contar con periodos de ayuno y no hay la sonda a nivel de estmago. Lubricante hidrosoluble
una preparacin previa para los procedimientos, entre otros factores. Se puede sumergir el extremo de la sonda en un vaso Pinza Magill (para pacientes inconscientes)
con agua; si aparece burbujeo, significa que la sonda se
La insercin de una sonda gstrica no es un procedimiento estril; sin embargo, se reco- encuentra en las vas respiratorias. DESCRIPCIN DEL PROCESO
mienda mantener la tcnica asptica para evitar las infecciones cruzadas. Debe utilizarse
la sonda del calibre adecuado para la edad (calibres de 4 Fr hasta el 12 Fr utilizado para Sistema para fijar la sonda Procedimiento general
nios y de 14 Fr al 20 Fr para adultos) y para la funcin que cumplir en el paciente.
La fijacin de la sonda se debe hacer con cinta adhesiva, 1. Conocer la historia del paciente.
Contraindicaciones de tal forma que sta abarque tanto la sonda como la nariz 2. Lavarse las manos si se encuentra en un lugar que lo per-
del paciente; con el objetivo principal de evitar el trauma, mita, de no se posible use el jabn de lavado en seco.
Fractura o sospecha de la misma en base de crneo o huesos de la cara, cobrando mayor riesgo brindar comodidad y facilitar la limpieza de las fosas na- 3. Preparar el equipo y dems elementos de bioseguridad.
las producidas a nivel de la lmina cribosa del etmoides, o taponamiento nasal. En estos casos, sales sin movilizar la sonda. Es necesario limpiar el rea 4. Antes de su insercin, verificar el buen estado de la son-
est contraindicada la insercin de la sonda por va nasal, y se utilizar la va orogstrica. con torundas de algodn o gasa impregnada de alcohol da y de las ventanas nasales.
Pacientes con predisposicin a las lesiones por la colocacin de estos dispositivos antisptico al 70% para retirar los excesos de grasa en la 5. Pedir la colaboracin del paciente. Si no coopera, colocarle
(como pacientes con varices esofgicas). zona. Algunas de las tcnicas son: en decbito lateral o simplemente flexionarle la cabeza.

183 Guas Tcnicas


6. Retirar prtesis dentarias y limpiar boca y conductos nasales. COMPROBACIN LECTURAS RECOMENDADAS
7. Medir la longitud de sonda a introducir.
8. Preferir la va nasal que la oral, excepto en casos descri- Asegurarse que la sonda este bien fija al paciente y a un 1. Portero E, Pardo D, Ferre MA. Temario del trata- 12. Enfermera de urgencias. Sonda nasogstrica. Dis-
tos anteriormente. sistema que reduzca la tensin. do de enfermera en cuidados crticos, peditricos ponible en Internet: www.enferurg.com/tecnicas/son-
9. Lubricar la sonda con agua o con un lubricante hidro- Asegurarse que la bolsa colectora permita el flujo de las y neonatales. In: Sondaje nasogstrico y orogs- danasogastrica.htm. Consultado el: 21/07/2012.
soluble. No usar sustancias oleosas. Se debe lubricar, secreciones. trico. Almera: Hospital Torrecardenas; 2006. [In-
adems, la mucosa nasal seleccionada (en caso de tcni- Comprobar que el paciente conoce las indicaciones ternet]. Disponible en: http://www.eccpn.aibarra.org/ 13. Kolin-Keeth C. Cmo conseguir que las sondas
ca nasal) y los primeros 5 cm distales de la sonda, para para el mantenimiento del sondaje. temario/seccin6/capitulo101/capitulo101.htm. Con- de alimentacin se mantengan permeables. Nur-
la fosa nasal. Lo anterior disminuye el reflejo farngeo Valorar cantidad y caractersticas del drenaje, como sultado el 07/30/2012. sing. 2000; 18(8):22-25.
facilitando el procedimiento. presencia de sangre y color entre otras
10. Introducir la sonda por la fosa nasal a lo largo del piso y no 2. Brunner L, Suddarth D. Enfermera Mdico
hacia el puente de la nariz, hasta alcanzar la hipofaringe. Quirrgica, Volumen II. Mxico: McGraw Hill Inte-
11.Hacer una pausa para permitir que el paciente se recu- COMPLICACIONES ramericana; 1998.
pere, garantizando mayor colaboracin.
12.Si el paciente coopera, indicarle que realice movimien- Es fcil colocar equivocadamente la sonda en las vas res- 3. L. J. Cardenito. Manual de diagnsticos de en-
tos de deglucin para facilitar el paso de la sonda; la piratorias, con mayor frecuencia en los pacientes incons- fermera. 5ta ed. Barcelona: Mc Graw Hill Intera-
flexin del cuello tambin puede ser de ayuda, pues se cientes. En el paciente consciente, los signos ms frecuen- mericana; 1998.
direcciona la sonda hacia esfago y no a trquea. tes son la tos y la dificultad respiratoria; en el inconsciente,
13.Introducir la sonda hasta que la marca tomada como se tiene mayor riesgo debido a la posible ausencia de los 4. Catellote MJ. Sondaje vesical D.U.E. Teruel: Hos-
referencia quede ubicada sobre la nariz o la comisura reflejos nauseosos y tusgenos. Por este motivo, siempre se pital Obispo Polanco. Disponible en: www.opolanco.
labial (segn la tcnica utilizada). debe verificar la ubicacin de la sonda, independiente de si es/apat/boletin12/sondas.htm.
14.Inspeccionar la faringe para comprobar que la sonda el paciente presenta un cuadro de obstruccin de va area
est recta y no se ha enrollado. definido. En caso de presentarse esta complicacin, se debe 5. Luck Mann J. Cuidados de Enfermera, Volme-
15.Verificar la ubicacin de la sonda, por medio de las tc- retirar de inmediato la sonda y volver a intentar el proce- nes I y II. Mxico: McGraw Hill Interamericana; 2008.
nicas ya mencionadas. dimiento cuando el paciente se compense de la dificultad
16.Limpiar y secar la piel de la nariz o comisura labial, respiratoria. 6. Smith, DL. Urologa General. Mxico: El Manual Mo-
segn el caso, para retirar excesos de grasa o fluidos y derno; 1985.
facilitar la fijacin. La extraccin prematura o accidental de la sonda, suele
17.Fijar la sonda segn opciones descritas. ser un evento comn en los pacientes, principalmente en 7. Riopellel, et al. Cuidados de Enfermera. Espaa
18.Si est indicado conecte la sonda al sistema de recolec- nios, ancianos o aquellos con alteracin de la conciencia Interamericana; 1993.
cin o drenaje. o excitacin psicomotora. Para evitar que ellos tiren de
19.Descartar el material la sonda y la extraigan, se deben tener los dos puntos de 8. Roberts JR, Hedges J. Procedimientos clnicos.
20. Lvese las manos si se encuentra en un lugar que lo per- fijacin que ya se explicaron e inmovilizar el paciente en Medicina de Urgencias Volumen I y II. Mxico: Mc-
mita, de no ser posible use el jabn de lavado en seco. caso de requerirlo. Graw Hill Interamericana; 2000.
21.Si el paciente presenta algn signo de dificultad respira-
toria por obstruccin de la va area, se debe retirar la Pacientes con traumas cervicales podran incrementar su 9. Stinson Kidd, P. Urgencias en Enfermera. Mxico:
sonda inmediatamente. dao con el movimiento excesivo del cuello durante el paso McGraw Hill Interamericana; 1998.
22.Si se encuentra con algn obstculo, no se debe hacer de la sonda, como respuesta a la tos y el reflejo nauseoso. 10. Grupo Ocano. Manual De La Enfermera. Barcelona:
presin ni forzar el paso de la sonda. Por consiguiente, el paso de la sonda slo se debe hacer Ocano; 2003.
23.En el paciente inconsciente, se intenta inicialmente la una vez se tenga inmovilizada la columna cervical. Otras
tcnica que se plante en lneas previas. De no ser efec- complicaciones menos frecuentes son la migracin de la 11. Kozier B, Erb G. Fundamentos de Enfermera:
tivo, se debe apoyar su insercin con la pinza Magill. sonda a nivel intracraneal en pacientes con fracturas ml- Conceptos Procesos y Prctica. Mxico: McGraw
24.Diligenciar los registros. tiples de crneo o a nivel de la lmina cribosa. Hill Interamericana, 2002.

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184 185
185 Guas Tcnicas
Sonda Vesical

Luz Adriana Escobar Mora INTRODUCCIN en el mbito prehospitalario en pacientes con urgencia uri- Nelatn y Robinson: son generalmente rgidas y se
Enfermera, Universidad naria y politraumatizados con compromiso hemodinmico utilizan para sondajes intermitentes. Tambin pue-
de Antioquia; Desde la concepcin del modelo del cuidado de Virginia Henderson, la necesidad de eli- severo, entre otros. den ser semirrgidas. En el mbito prehospitalario
Especialista en Gerencia minar es la tercera dentro de las 14 necesidades del individuo y es definida como la ne- es la sonda ms usada, principalmente para casos de
y Administracion de cesidad que tiene el organismo de deshacerse de las sustancias perjudiciales e intiles que El sistema de drenaje continuo: Este sistema se deja urgencias urinarias.
Sistemas de Gestin de resultan del metabolismo. instaurado de manera continua en el paciente, con el Foley: puede ser de 2 3 luces. Cuando tienen
calidad, ICONTEC; objetivo de mantener mayor control de la diuresis del dos vas, una correspondera al baln que ser-
Directora de Servicios de El impulso de vaciar la vejiga ocurre generalmente cuando se encuentra con 250 300 ml paciente, como apoyo diagnstico o por requerimientos vira para fijarla y rellenarla con suero o agua
Salud, Ambulancias Areas de orina. No obstante, sta puede retener por trmino medio casi dos veces esta cantidad. de su patologa clnica. destilada; la segunda va se utiliza para irrigar
SARPA Ltda. Existen diversos factores que impiden su vaciamiento y pueden obligar a pensar en el ca- la vejiga de forma continua. Esta no se reco-
teterismo vesical como alternativa de solucin. Pese a que el sondaje vesical tiene variadas indicaciones, es mienda en la atencin del paciente prehospita-
una tcnica bsica en el proceso de recuperacin y estabi- lario. La sonda de dos vas es la indicada para
Entre estos se encuentran: lizacin de un paciente, pero constituye el principal factor aquellos pacientes con inestabilidad hemodin-
de riesgo en la infeccin urinaria, prolongando posterior- mica, que requieren una monitorizacin estricta
Traumatismos. mente la estancia hospitalaria entre 2-10 das. Por tanto, del gasto urinario.
Nutricionales: cantidad y calidad de ingesta hdrica. este procedimiento debe utilizarse en el mbito de la aten- Coude: sonda rgida con el extremo curvado, ideal
Edad. cin prehospitalaria slo en caso de absoluta necesidad, para pacientes con hipertrofia prosttica, pues con-
Alteraciones en el tono muscular: diversos tipos de incontinencia urinaria, hipertrofias como en las siguientes situaciones: tiene un cuerpo rgido en su interior.
prostticas y otras alteraciones degenerativas. Las sondas vesicales que cuentan con baln suelen
Neurolgicos y sicolgicos: alteracin del estado de conciencia que conlleva a incon- Vaciamiento de la vejiga. aceptar desde 5 a 10 c.c. de agua. La mayora se en-
tinencia urinaria. Comprobacin de que existe anuria. cuentran estandarizadas con balones de 10 c.c.
Evitacin del contacto de la orina con heridas o piel
El cateterismo vesical consiste en la insercin de una sonda hasta la vejiga a travs de la no intacta. 2 pares de guantes estriles.
uretra, con el fin de establecer una va de drenaje ya sea temporal, permanente o intermi- Campo de ojo estril.
tente. La tcnica del sondaje urinario se debe realizar de forma asptica rigurosa, ya que RECURSOS NECESARIOS Solucin antisptica.
es un procedimiento invasivo. Sonda estril de calibre adecuado: en mujeres, calibre
Sondas: las sondas vesicales ms usadas en el mercado 14 16, y en hombres, 16-18 20.
Este procedimiento no se debe considerar para uso comn durante traslados primarios, varan de acuerdo con la tcnica que se utilice. En ge- Suero fisiolgico estril, agua destilada.
debido a su poca utilidad pronstica y teraputica en el rea prehospitalaria. Hay que neral, se puede decir que su clasificacin depende de la Jeringa de 10 c.c.
tener en cuenta la alta probabilidad de infeccin adems de estar contraindicado en el forma, el material y tamao, as: Lubricante.
manejo inicial de pacientes con trauma urogenital o plvico. Forma: Rgidas, semirrgidas, blandas Sistema de bolsa recolectora (en caso de cateterismo
Material: Ltex, plstico, silicona, cuerpos rgidos permanente).
CONTRAINDICACIONES en el interior. Rionera.
Tamao: Su presentacin es en unidades francesas, 5 unidades de gasas estriles.
Conocimientos de impedimentos anatmicos sin previo estudio diagnostico. las cuales especifican la circunferencia externa. Exis- Cinta adhesiva.
Obtencin de la misma informacin con otros mtodos menos invasivos ten sondas desde el calibre 8Fr al 30Fr para adultos, Bolsa roja para residuos.
Trauma en vas urinarias o plvico clasificados de manera directamente proporcional a
su numeracin (es decir, a mayor nmero, mayor es DESCRIPCIN DETALLADA
CLASES DE CATETERISMO VESICAL el dimetro de la sonda).
La utilizacin de los distintos tipos de sonda de- Cateterismo uretral en hombres
El sistema de drenaje evacuante: Este sistema encierra mtodos como el auto cateterismo pende de la patologa que presenta el paciente y
(lo efecta el mismo paciente), intermitente (evacuaciones cada 3 a 6 horas) y evacuante de sus caractersticas fsicas. Las ms conocidas Seguir el procedimiento general, teniendo en cuenta en el
(extraccin nica de la vejiga para luego ser retirada la sonda). Usado con mayor frecuencia en Colombia son: hombre lo siguiente:

189 Guas Tcnicas


Ubicar al paciente en posicin decbito dorsal, con las Preparar el equipo y dems elementos de bioseguridad. COMPROBACIN
piernas ligeramente separadas. Ubicar al paciente en posicin.
La asepsia se inicia en el tercio medio de los muslos Antes de abrir debe colocarse guantes de consulta y ha- Asegurarse que el prepucio est cubierto.
(cara anterior e interna), regin suprapbica y poste- llar los puntos anatmicos de referencia: el meato uri- Asegurarse que la orina fluye a la bolsa colectora.
riormente el pene (el glande desde el meato uretral, el nario, el cltoris y la vagina (en la mujer). Comprubese Revisar la sujecin correcta de la sonda y bolsa colec-
surco balano-prepucial hasta la raz del pene). Esta l- que se distingue bien el meato urinario. tora en el paciente.
tima rea debe quedar luego protegida con una gasa Colocarse los guantes estriles y comenzar la asepsia Comprobar que el paciente conoce las indicaciones
estril mientras se da inicio al procedimiento. con el jabn quirrgico, como se explica en lneas para el mantenimiento del sondaje.
Sostener el pene firmemente, en ngulo de 60 - 90 anteriores para cada caso. Valorar cantidad y caractersticas de la orina como pre-
respecto al abdomen, sin comprimir el trayecto uretral Realizar un secado de la zona con gasas estriles. sencia de sangre, color y olor, entre otras.
(cuerpo esponjoso). Colocar al paciente preferiblemente sobre un pato.
Introducir la sonda como se describe en el procedimien- Una vez terminada la asepsia, retirarse los guantes y colo- COMPLICACIONES
to general. carse unos nuevos estriles.
Colocar el campo estril. 1. Trauma uretral.
Cateterismo uretral en mujeres Tomar la sonda seleccionada y cerciorarse que el baln este 2. Infeccin urinaria.
bueno, desinflarlo nuevamente. 3. Retencin urinaria por obstruccin de la sonda.
Seguir el procedimiento general, teniendo en cuenta en la mujer: Lubricar la sonda y el meato. 4. Extraccin accidental de la sonda: puede ocasionar
Doblar la sonda en forma de acorden para mejor una lesin en el cuello cervical y ocasionar traumas
Ubicar la paciente en posicin de litotoma o ginecol- manipulacin. uretrales por sobredistensin.
gica modificada. Introducir la sonda suave y continuamente. En algunos 5. Falsa va: rotura de la uretra y la creacin de una
La asepsia se inicia en el tercio medio de los muslos (cara casos se puede percibir cierto grado de resistencia en nueva va, distinta a la anatmica, que termina en el
anterior e interna), regin suprapbica y zonal perineal de el momento que la sonda atraviesa el esfnter uretral extremo del ciego.
manera descendente; es decir, siempre a regin perianal interno; frente a ello continu ejerciendo la misma pre- 6. El baln de la sonda no se desinfla: sucede con fre-
(labios mayores y menores, limpiando el meato urinario y sin y pedirle al paciente que respire profundamente, lo cuencia, por mal funcionamiento de la vlvula o por
el introito vaginal) manteniendo siempre con la mano no cual facilita la relajacin muscular permitiendo avanzar colapsamiento u obstruccin de la misma. No se debe
dominante los labios menores separados; esta ltima rea la sonda. Nunca debe forzarse la sonda, pues al hacerlo intentar retirar por la fuerza la sonda con el baln sin
debe quedar luego protegida con una gasa estril mientras se puede lesionar la uretra. desinflar, ms bien intentar cortar la vlvula de la son-
se da inicio al procedimiento. Luego de introducirla, verificar que se encuentra en da, para lo cual se debe dejar un extremo del catter de
Si hay presencia de secreciones vaginales, se debe pro- la vejiga, observando la salida de orina a travs de 5 a 10 cm de salida del meato para facilitar maniobras
teger la vagina con una torunda o gasa estril, evitando la sonda. posteriores.
as la contaminacin del rea por dispersin del fluido. Conectar la sonda a un equipo de drenaje cerrado o per-
Para la insercin de la sonda y visualizacin del meato uri- mitir la salida de la orina a una rionera, si se trata de un Para disminuir la posibilidad de complicaciones, slo se
nario se debe separar los labios menores entre s, usando sistema evacuante. debe realizar este procedimiento cuando est estrictamen-
los dedos ndice y pulgar de la mano no dominante. La descompresin urgente de la vejiga debe hacerse te indicado, y slo por personal con amplia experiencia y
Introducir la sonda como se describe en el procedimien- paulatinamente, y la cantidad mxima de orina ex- competencia para ello.
to general. trada debe ser de 300 c.c., a menos que el mdico
haya ordenado lo contrario. Dejar descansar por 15
PROCEDIMIENTO GENERAL minutos y repetir el procedimiento cuantas veces
sea necesario.
Conocer la historia del paciente Dejar al paciente en una posicin cmoda.
Es esencial respetar la tcnica estril para este procedimiento. Lvese las manos si se encuentra en un lugar que lo permi-
Lvese las manos si se encuentra en un lugar que lo per- ta. De no ser posible use el jabn de lavado en seco.
mita. De no ser posible, use el jabn de lavado en seco. Registrar el procedimiento.

Sonda Vesical 190


190 191
191 Guas Tcnicas
LECTURAS RECOMENDADAS

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Sonda Vesical 192


192
Analgesia y Sedacin

Leonardo Rodrguez, MD INTRODUCCIN Intervenciones farmacolgicas para el manejo del dolor. No se debe usar AINES (antiinflamatorios no esteroides:
Medico Anestesilogo, Evaluacin y monitoreo antes, durante y despus del Ketorolaco, Diclofenaco, Dipirona, Ketoprofeno, Pareco-
Grupo de Dolor, En la atencin prehospitalaria, es muy importante conocer no slo la definicin de dolor, manejo analgsico. xib), en cualquier caso que se sospeche hipovolemia, falla
Hospital Universitario sino entenderla en toda su magnitud. En 1994, la IASP (Internacional Association for the Transferencia de informacin relevante sobre el dolor renal, asma bronquial, lcera pptica o alergias reconoci-
de Neiva. Study of Pain), defini dolor como Una experiencia desagradable de tipo emocional o al personal mdico que recibe al paciente. das a estos.
sensorial asociada a dao tisular real o potencial y descrita en trminos de dicho dao Valoracin de la calidad y seguimiento mdico de la anal-
Diana Garavito, MD gesia, para asegurar un adecuado uso prehospitalario. DESCRIPCIN DETALLADA
Medica Interna, En 1980, J.D. Loeser enumer las cuatro dimensiones del entendimiento del dolor; estas
Hospital Universitario son: la nocicepcin, la percepcin del dolor, el sufrimiento y el comportamiento al dolor. Por tanto la recomendacin es evaluar: Valoracin del dolor
de Neiva. El entendimiento de estas dimensiones lleva a un manejo ptimo de este.
Va area y control de la columna cervical (A). El primer paso para un manejo adecuado del dolor es reco-
Andrs Rubiano, MD Actualmente se considera el manejo del dolor, el quinto signo vital, como un derecho Ventilacin (B). nocer su presencia. Una vez realizado un completo ABCDE
Neurocirujano de Trauma fundamental del ser humano; por lo tanto los servicios sanitarios estamos obligados a Circulacin (C). en el manejo del paciente, siempre se debe seguir con la F
y Cuidado Crtico; manejarlo y registrarlo adecuadamente. En trauma peditrico se ha calculado que el 74% Evaluacin del dficit neurolgico (D). y preguntar para calificar el grado del dolor, entendiendo
Jefe de Urgencias, de los nios no reciben analgesia en el mbito prehospitalario, y en la poblacin adulta se Exposicin y control de temperatura (E). que no slo depende del tipo y magnitud de la lesin sino
Hospital Universitario retrasa hasta 75 minutos el inicio de la analgesia en la sala de urgencias; cerca del 20-41% Frmacos para el dolor, previa evaluacin de la intensidad (F). tambin de experiencias previas, edad, gnero, nivel social y
de Neiva; de los pacientes se quejan de dolor moderado a severo. condiciones concomitantes durante su expresin (patologas
Profesor de Neurociencias, RECURSOS NECESARIOS previas, intoxicaciones agudas, entre otras).
Hospital Universitario La gravedad de la lesin por el trauma y su dolor acompaante, en una forma prolonga-
de Neiva; da, contribuyen a un aumento de morbilidad y mortalidad. Los estudios han demostran- Para la atencin se requiere contar con herramientas o escalas Junto con la valoracin del grado de dolor se debe consig-
Chairman Comit do que una terapia efectiva contra el dolor en el rea prehospitalaria acorta la estancia que permitan identificar apropiadamente el nivel de dolor de nar en la historia clnica otras caractersticas del dolor: el
Prehospitalario, hospitalaria y produce mayor satisfaccin en el paciente. El dolor constituye uno de los la vctima. Dentro de las ms usadas se tiene: Ver Tabla 1. tipo de dolor (punzante, ardor, clico, continuo, intermi-
Sociedad Panamericana sntomas ms frecuentes en la prctica de la atencin prehospitalaria, reportndose en la tente, superficial, profundo), irradiado o no; qu factores
de Trauma. literatura mdica una incidencia de hasta el 54% en los pacientes que ingresan a los servi- Por la complejidad de algunas de las escalas, la naturaleza lo alivian o lo exacerban y qu tratamientos previos ha
cios de urgencia trasladados por una ambulancia. subjetiva del dolor y por tratarse de un medio prehospita- recibido el paciente para el manejo de ste.
lario, se aconseja primero la medicin rutinaria con escalas
Existe, sin embargo, un bajo empleo de medicamentos analgsicos (solo del 3 al 18%) validadas y, segundo, sugerir la escala verbal de 10 puntos En general, en el rea prehospitalaria se emplean escalas
durante la atencin prehospitalaria, debido a la falta de conocimiento sobre su uso, as para adultos y nios mayores de 7 aos, y en menores las unidimensionales que son de fcil acceso para el exami-
como mitos y creencias errneas. Esto sumado a la deficiente regulacin mdica en algu- escalas de caritas (Oucher, Wong), para as mantener la nador y de fcil ejecucin para el paciente. Se recomienda
nos sistemas de transporte sanitario, adems de la aparicin de tendencias cada vez ms mayor simplicidad posible. Los valores de 0 a 3 son con- controlar el dolor hasta obtener un valor de las escalas de
generalizadas como la valoracin y traslado rpidos y la carencia de estudios controlados siderados dolor leve, de 4 a 6 dolor moderado y mayor de 3-4/10, como objetivo principal clnico. Se debe incluir en
aleatorios sobre este tpico. 7, dolor severo. Los dos ltimos son los que ameritan un el manejo analgsico el uso de medicamentos de ms r-
manejo juicioso por parte del equipo de atencin prehos- pida accin, con menores efectos secundarios, con dosis
En 1996 la Asociacin Nacional de Mdicos de Emergencias (NAEMSP), consider que pitalaria. fcilmente titulables y menores posibilidades de interferir
el alivio del dolor y del sufrimiento de los pacientes debe ser una prioridad para cada con la valoracin posterior
sistema de emergencias mdicas, incluyendo los sistemas prehospitalarios. De esta forma La morfina es la ms utilizada a nivel prehospitalario para
se incluyeron los siguientes componentes para un manejo adecuado del dolor, siendo el el dolor severo; adems tiene un efecto antinflamatorio. Se En todo paciente que vaya a intervenirse con manejo anal-
trauma la principal causa del mismo: debe iniciar con la menor dosis, titularla e individualizarla. gsico se debe tener registro peridico (5 min) de tensin
Se contraindica el manejo del dolor con analgsicos opioi- arterial, frecuencia cardiaca, respiratoria, pulso oximetra
Valoracin obligatoria tanto de la presencia as como de la severidad del dolor. des (Morfina, Meperidina, Fentanyl, Nalbufina, Ketami- (en la actualidad existen dispositivos econmicos, portti-
Uso de herramientas confiables para valorar el dolor. na, Tramadol) en pacientes con trauma craneoenceflico les y extra livianos) y medir el dolor con las escalas valida-
Indicaciones y contraindicaciones para manejo del dolor. severo, depresin del estado de conciencia, depresin res- das, adems, los equipos de APH deben tener disponibles
Intervenciones no farmacolgicas para el manejo del dolor. piratoria o alergia reconocida a estos medicamentos. dispositivos de capnometra.

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Dolor leve: Se trata de dolor menor a 3 puntos en la escala, en literatura reciente se recomienda la monoterapia y los opioi- solo tipo de medicamento y no combinaciones, por lo tan- en atencin prehospitalaria, existen estudios utilizando la
principio este tipo de dolor se puede tratar con AINES (teniendo des, entre ellos la morfina; viene siendo la mas estudiada en to, los opioides quedan como primera sugerencia de mane- va intranasal pero esta presentacin no esta disponible en
en cuenta las precauciones cardiovasculares, renales y gastroin- atencin prehospitalaria con buen margen de beneficio y se- jo, teniendo en cuenta que se debe dosificar la analgesia de Colombia, se recomienda para pacientes politraumatiza-
testinales) y medidas no farmacolgicas como la inmovilizacin, guridad, seguida del fentanil, que tambin tiene estudios que acuerdo al peso estimado o real, y no esquemas de dosis dos en quienes existe mayor riesgo de inestabilidad ya que
vendajes, compresas fras, acupresin. No debemos olvidar que demuestran beneficio y seguridad, considerando que no existen fijas. Los analgsicos deben ser ampliamente conocidos y el fentanil posee una latencia corta y efecto pico (iv) de
el dolor tiene un componente emocional por lo tanto dentro de diferencias significativas en efectividad y seguridad cuando se slo pueden ser empleados por personal mdico o bajo au- 3 minutos vs 15 min para morfina, con una duracin de
las medidas no farmacolgicas hay que tener en cuenta proveer comparan estos dos opioides. torizacin mdica directa. Los ms utilizados son: la accin de 30 a 40 minutos, vs 4 horas para morfina y
al paciente de un ambiente en lo posible mas amigable. adems no esta implicado en la liberacin de histamina
INTERVENCIONES FARMACOLGICAS Morfina: La morfina ha sido el medicamento de eleccin (menor riesgo de hipotensin).
Dolor moderado y severo: Si la escala de dolor se encuentra de primera lnea para el manejo del dolor. La dosis IV: bolo
por arriba de 4 puntos, adems de las medidas no farmaco- En atencin prehospitalaria aun no est claro cul es el me- de 0.1 a 0.15mg/kg, seguido de 0.05 mg/kg cada 5 min, se Ketamina: El uso de la ketamina se limita a casos extraor-
lgicas hay que utilizar analgsicos de mayor potencia. En la jor analgsico por lo cual se sugiere en este medio utilizar un busca una disminucin de la escala del dolor 30% - 50% dinarios y por personal mdico con gran experiencia. A
(por ejemplo, pasar de VAS 10/10 a VAS 5/10), se reco- nivel prehospitalario se ha empleado con buenos resulta-
Tabla 1 Escalas de evaluacin del dolor mienda el uso de este frmaco en pacientes hemodinamica- dos durante la extraccin vehicular o de espacios confi-
mente estables. Tiene una presentacin de ampolla de 10 nados de pacientes politraumatizados y en procedimientos
ESCALA VERBAL NUMRICA ESCALA VISUAL ANLOGA ESCALA DE CARAS DE OUCHER ESCALA DE CARAS DE mg / 1 cm3, (1 mg = 1.000 cg), que debe ser diluida hasta prehospitalarios masivos como las urgencias militares. Su
WONG-BAKER
10 cm3 en solucin salina normal (si el paciente pesa 70 efecto inicia al minuto de ser aplicado endovenoso y a los
Sin dolor Sin dolor kg, debera recibir 2.100 ugr, o sea unos 2.1 mg). Se re- 5 minutos de ser aplicado intramuscular. La presentacin
vierte los efectos secundarios adversos (depresin respira- de 10cc con 50 mg/cc. Y la dosis iv: 0.2-0.5mg/kg, dosis
0 0 toria, hipotensin arterial), mediante el uso de la naloxona im: 0.5-1 mg/kg. El principal problema en el uso de la keta-
1 1 (ampolla 0.4 mg/cc), un antagonista opioide que se emplea mina son sus reacciones psicomimticas que producen un
en una dosis de 10 ucg iv administrada lentamente, hasta despertar con agitacin y delirio, alucinaciones y sueos
2 2 llegar a 40 mcg y obtener el efecto deseado. No es reco- vividos. Cuando se ha usado para analgesia intramuscular
3 3
mendable el uso de morfina oral. en nios, se han reportado sueos vividos incluso hasta
tres meses despus de su aplicacin.
4 4 Meperidina: Medicamento derivado opiceo con una po-
tencia diez veces menor que la de la morfina, Se indica a Tramadol: Es un medicamento derivado opiceo que ade-
5 5
nivel prehospitalario para el manejo del dolor coronario ms inhibe la recaptacin de norepinefrina y serotonina a
6 6 isqumico asociado a bradicardia, para el dolor del trabajo nivel cerebral. Se emplea a una dosis iv: 1 mg/kg dosis, se
de parto en fase latente y para los casos de trauma severo encuentra en presentacin de ampollas de 100mg/2cc y de
7 7
en que no se dispone de morfina. Se emplea en dosis de 50mg/1cc. Sus efectos secundarios ms frecuentes son vr-
8 8 0,5-1 mg/kg y se presenta en ampolla de 100 mg/2cc. En tigo, nusea y emesis, este ltimo con frecuencia hasta en
la actualidad ha cado en desuso por los efectos secunda- el 30% de los pacientes, por lo cual se recomienda su uso
9 9
rios de su metabolito la normeperidina, y el riesgo de crisis concomitante con un antiemtico. La depresin respiratoria
10 10 serotonrgica (disforia, irritabilidad, temblores, calambres es muy rara. Se usa cuando el dolor es de leve a moderado.
musculares e incluso convulsiones) por lo que no es reco-
Dolor insoportable Dolor insoportable
mendable su uso y por tanto se contraindica en pacientes Agentes antinflamatorios no esteroides AINES
Qu nmero describe mejor su Coloque una raya en el sitio que ancianos, con enfermedad renal o heptica, situaciones en
intensidad de dolor? localice su dolor las cuales se puede acumular este metabolito. Los AINES reducen el dolor principalmente por la inhibi-
cin en la formacin de prostaglandinas, los leucotrienos
Fentanil: La dosis iv: 1 ucg/kg en bolo, se presenta en fras- y los radicales libres de oxgeno. Todos, excepto el cido
co ampolla de 10cc con 50 ucg/cc. La va intrasea se ha acetilsaliclico, bloquean reversiblemente la ciclooxigenasa,
considerado segura; es uno de los opioides mas estudiados la cual convierte el cido araquidnico aprostaglandinas. El

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ketoprofeno y el diclofenaco tambin bloquean la va de seis veces la de la indometacina). Adems la actividad antipir- en pacientes con asma, rinitis y urticaria crnica. Se reco- empleados han sido bupivacana al 0.25% dosis mxima 3
la lipooxigenasa en la cascada del cido araquidnico e tica del ketorolaco es veinte veces la de la aspirina. mienda una dosis de 30 a 50 mg/kg intravenosa diluida para mg/kg, lidocaina al 1 2 % dosis mxima 7 mg/kg sola y
inhiben la formacin de leucotrienos, los cuales son me- pasar en 15 minutos por el riesgo de hipotensin arterial, 10 mg/kg con epinefrina.
diadores del dolor. Su capacidad de producir analgesia profunda se asocia a especialmente en la dipirona magnsica. Tiene presentacin
un mecanismo diferente al del agonismo con los receptores en ampollas de 1g/2cc y de 2.5 g/5cc la cual tiene 20 mg de Se ha propuesto que la anestesia regional disminuye los
El uso de los agentes antiinflamatorios no esteroides est opioides. Numerosos estudios han demostrado en pacien- bromuro de hioscina (antiespasmdico). tiempos de recuperacin y de hospitalizacin, mejora la
indicado cuando se presenta: tes con dolor que una dosis de 30 a 90 mg de ketorolaco funcin pulmonar, disminuye la tasa de infeccin, y dismi-
produce la misma calidad y duracin de analgesia que 12 Ketoprofeno: Inhibe la va de la ciclooxigenasa y la lipooxi- nuye la respuesta neuroendocrina; adems puede disminuir
Dolor producido por inflamacin aguda mg de morfina intramuscular o de 6 mg intravenosa. genasa, por lo cual es mejor tolerado por los pacientes asm- el consumo de opioides lo que se traducir en menos efec-
Artritis ticos. Tiene un mecanismo de accin central, por efecto sobre tos secundarios de estos ltimos, disminuye la incidencia
Cefaleas Los efectos secundarios informados por el uso de keto- los receptores NMDA (N-metil-D aspartato) impidindose su de dolor crnico y sndrome de estrs postrauma. El per-
Mialgias rolaco incluyen irritacin gastrointestinal, sangrado y ul- activacin e inhibiendo la sensibilizacin central. sonal de atencin prehospitalaria que opte por esta opcin
Dolor oncolgico, especialmente asociado con dolor ceracin. Las dosis de ketorolaco se dividen de acuerdo analgsica deber tener un entrenamiento adecuado con el
seo debido a distensin peristica (metstasis seas), con la va de administracin. Para la va intramuscular se Es bien tolerado y los efectos gastrointestinales reportados fin de garantizar la calidad, y seguridad del procedimiento,
dolor de tejidos blandos debido a compresin o disten- recomienda una dosis inicial de 30 a 60 mg intravenoso, por los pacientes son menores que con otros AINES. Tiene conocer las complicaciones y contraindicaciones de las tc-
sin tisular y dolor visceral debido a irritacin de la con dosis subsecuentes de 10 a 30 mg cada 4-6 horas, con una vida media corta (1.5 horas) por lo cual el riesgo de acu- nicas regionales. En APH la experiencia aun es limitada y
pleura o del peritoneo. una dosis mxima en 24 horas de 120 mg por un mximo mulacin es menor y su eliminacin es rpida. Esto hace que proviene en muchos casos de la prctica militar.
Dolor leve a moderado de origen no inflamatorio. de cinco das. Para su uso intravenoso se recomienda bolo no sea necesario reajustar las dosis en los pacientes ancianos
lento de 30 mg, dosis que puede repetirse a los 30 minutos a no ser que tengan insuficiencia renal o heptica. Para miembro inferior y cadera puede realizarse el bloqueo
Los agentes antiinflamatorios no esteroides estn contrain- si no se ha logrado un alivio satisfactorio, seguido de 10 a femoral en inyeccin nica en la misma escena de atencin.
dicados cuando hay: 30 mg cada 4-6 horas. La dosis parenteral tiene una presentacin distinta para
uso intravenoso cuyo disolvente es agua destilada. Se reco- Otras Intervenciones
Shock hipovolmico En pacientes de edad con alteracin de la funcin renal la do- mienda disolver una ampolla de 100 mg en solucin salina
lcera pptica activa sis mxima no debe exceder de 60 mg por da. En Colombia o en dextrosa en solucin salina para administracin en 20 No se debe olvidar las intervenciones tradicionales y efec-
Esofagitis no est autorizado el uso de ketorolaco en nios. Se encuen- minutos. La dosis intramuscular es de 1 a 2 mg/kg. Viene tivas como la inmovilizacin de las fracturas, la elevacin
Alteraciones de la coagulacin tra en presentacin de ampollas de 10 mg/cc y 30 mg/cc. en presentacin de ampollas de 100 mg/2cc. de las extremidades, los paquetes de hielo y las inmovi-
Embarazos a trmino (riesgo de cierre prematuro del lizaciones espinales acolchadas, todo esto, aunado a una
ductus AV) Diclofenaco: Inhibe la va de la lipooxigenasa, por lo que Parecoxib: Es un medicamento de reciente aparicin para comunicacin mdica teraputica que resuelva las dudas
Insuficiencia renal es bien tolerado por los pacientes asmticos, siendo su con- uso parenteral. Pertenece a una serie de analgsicos no es- y temores del paciente frente a su traslado, brindndole el
centracin mayor en el lquido sinovial. Su aclaramiento teroideos que se caracterizan por inhibir la ciclooxigenasa mayor confort y comodidad.
La ms peligrosa complicacin del uso de AINES en la es- plasmtico es dos veces superior en nios que en pacientes 2, reduciendo la inflamacin y brindando analgesia, sin
cena prehospitalaria es la anafilaxia. Si esta situacin se adultos, por lo cual se necesitan dosis mayores en el primer evitar el efecto protector de las prostaglandinas produci-
llegara a presentar, el paciente debe entrar rpidamente a grupo de edad. Las dosis utilizadas son de 1-2 mg/kg cada das por la ciclooxigenasa 1 y por ende con menores efectos
un protocolo urgente de anafilaxia/hipersensibilidad y pro- 6-8 horas por va intramuscular o intravenosa lenta. secundario que los AINES tradicionales.
bable resucitacin con adrenalina intravenosa, corticoides
intravenosos, con aseguramiento de la va area. Las otras Dipirona: Tiene efecto antiinflamatorio dbil debido a su El parecoxib se emplea a una dosis de 20 40 mg intrave-
complicaciones de los AINES, como el sangrado de vas pobre accin sobre la ciclooxigenasa, pero su accin anal- noso. An no hay estudios sobre este medicamento en la
digestivas o la insuficiencia renal aguda, entre otras, no se gsica es excelente debido a un mecanismo central. Se han atencin prehospitalaria pero su uso resulta promisorio.
alcanzan a observar en la escena prehospitalaria. descrito reacciones anafilcticas, incluyendo edema larn-
geo, broncoespasmo, urticaria y colapso cardiovascular por Anestsicos Locales
Ketorolaco: Es un derivado del cido pirroloactico. Posee una la inyeccin parenteral de derivados pirazolnicos. Sin em-
potencia analgsica desproporcionada para su potencia anti- bargo, se demostr que el riesgo con estos medicamentos es Se han empleado con xito a nivel de urgencias, bloqueos de
inflamatoria (potencia analgsica 50 veces la del naproxeno y similar al de otros y que la hipersensibilidad es ms comn nervios perifricos y bloqueos locales. Los medicamentos ms

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Inmovilizacin
y Transporte
Mayla Andrea Perdomo INTRODUCCIN Hallazgos fsicos en el paciente La recomendacin actual consiste en realizar una inmovili-
Amar, MD zacin espinal total al combinar los siguientes dispositivos:
Especialista en Medicina En Colombia, una de las primeras causas de muerte es el trauma intencional. Por esto se Pacientes inconscientes o con Glasgow menor de 15 camilla espinal rgida, collar cervical rgido, inmovilizado-
de Urgencias, Universidad hace necesario contar con un eficiente sistema de atencin prehospitalaria que se encargue (estado mental alterado). res laterales de cabeza y cintas de fijacin que aseguren
CES; de valorar a las vctimas, tratar en forma prioritaria las causas que amenacen la vida, in- Heridas penetrantes de cabeza, cuello o trax, con tra- al paciente, el collar y los inmovilizadores laterales a la
Urgentloga Hospital movilizar al paciente para evitar lesiones adicionales y transportarlo al centro de atencin yectoria del proyectil cercano a la columna. camilla (frula).
Pablo Tobn Uribe, adecuado. Todo esto precisa del apoyo de un centro regulador de urgencias que regule la Fracturas de clavcula o costales altas (1 y 2).
Medelln, Colombia; atencin al centro asistencial de la complejidad adecuada. Dao significativo de casco. RECURSOS NECESARIOS
Docente Universidad Trauma plvico o de miembros inferiores o lesiones lo- Los siguientes son los elementos necesarios para realizar la
Pontificia Bolivariana, Durante el transporte del paciente, debe limi tarse el movimiento de la columna ver- calizadas en el rea de la columna vertebral. inmovilizacin del paciente:
Docente Universidad de tebral, con el fin de preservar la funcin neurolgica. La inmovilizacin espinal es Trauma facial severo.
Antioquia, parte integral del manejo prehospitalario de todos los pacientes con lesiones poten- Signos de trauma cerrado en el torso o en un nivel Frula espinal rgida larga y corta
Docente Universidad CES. ciales espinales des pus de un evento traumtico. Se calcula que del 3 al 25% de las arriba de las clavculas. Es una camilla de madera, polietileno, metal u otro mate-
lesiones espinales ocu rren despus del suceso traumtico inicial, producindose las Signos de trauma craneoenceflico (incluyendo signos rial rgido para el transporte de pacientes, con dimensiones
Andrs M. Rubiano lesiones durante el transporte o en el transcurso del manejo inicial. Por tanto, todos de fractura de base de crneo an con Glasgow de 15). de 43 cm x 186 cm y de 46 cm x 81 cm.
Escobar, MD los pacientes con lesiones de columna cervical o con lesiones potenciales, deben ser Presencia de cualquiera de los siguientes signos:
Neurocirujano de Trauma tratados con inmovilizacin total de la columna hasta que la lesin haya sido ex- Dolor en el cuello o en la espalda o presencia del mismo Camilla cuchara o scoop
y Cuidado Crtico; cluida o el manejo definitivo sea iniciado. en la movilizacin. Es una camilla elaborada en cartn de plstico de alta
Jefe de Urgencias, Hospital Deformidad de la columna cervical. resistencia (polmero polipropileno reciclable 100%), en
Universitario de Neiva; Las indicaciones de inmovilizacin se basan en la evaluacin de los siguientes aspectos: Defensa muscular o espasmo muscular del cuello o lminas de calibre de 3 mm. Permite la inmovilizacin
Profesor de Neurociencias, la espalda. completa del paciente, incluso para lesin de columna; son
Universidad Surcolombiana; Cinemtica del trauma Dficit neurolgico. resistentes a productos qumicos, lavables y de fcil ma-
Chairman Comit Disnea que aparece con la movilizacin del cuello. nejo y almacenamiento (Figura 1). Al ser blandas, no se
Prehospitalario, Sociedad Ante la presencia de cualquiera de los siguientes mecanismos de lesin, debe realizarse una Shock neurognico. deben usar en pacientes politraumatizados, se puede usar
Panamericana de Trauma. inmovilizacin espinal completa: Priapismo en los hombres. en compaa de otra camilla.

Cadas de altura, especialmente en ancianos. Factores asociados Es una camilla de gran utilidad en caso de atender personas
Eyeccin vehicular o cada desde un vehculo en movimiento. politraumatizadas, pues el paciente no tiene que ser molesta-
Explosiones (el individuo sale eyectado por la onda expansiva). La presencia de los siguientes factores indica la realizacin do para ubicar la camilla debajo de l. Debe usarse siempre
Clavados en agua poco profundas (trauma directo sobre la cabeza y la columna verte- de inmovilizacin espinal completa: con una camilla rgida debajo, para no correr el riesgo de
bral por mecanismo de carga axial). que se abra y ocasionar la cada del paciente al suelo.
Mecanismos que producen de forma sbita aceleracin, desaceleracin, rotacin exce- Incapacidad para comunicarse (alteraciones en el len-
siva del cuello o torso (colisiones vehiculares). guaje, nios menores, extranjeros).
Volcamiento o rodamiento vehicular (movimientos mltiples del paciente en el vehculo). Evidencia de uso de drogas o intoxicaciones (alcohol,
Evidencia de alto impacto: analgsicos, sedantes, estimulantes).
Personas muertas al interior del vehculo. Presencia de lesiones distractoras. Lesio nes que
Impactos de alta velocidad (mayores a 32 km/ hora). pueden disminuir la capacidad del paciente para
Deformidad del automvil mayor de 50 cm. apreciar otras lesiones (fracturas de huesos largos,
Desplazamiento posterior del eje frontal del vehculo. lesiones viscerales, lesiones por aplastamiento, que-
Intrusin del compartimiento de pasajeros de 37.5 cm en el lado del pasajero o de maduras extensas o lesiones que alteren algunas
50 cm en el lado opuesto. funciones corporales).
Colisin de peatn o bicicleta contra automotor. Los pacientes con trauma penetrante asociado a dfi-
Colisin de conductor o pasajero en motocicletas. cit neurolgico. Figura 1 Camilla ultraliviana

205 Guas Tcnicas


Camilla plegable o de lona menos del 5% y no cumplen con la funcin requerida en Frulas rgidas: Estas se caracterizan porque su forma no puede Inmovilizacin anterior: pulgares (1) en arco zigomti-
Es una camilla fuerte y fcil de doblar, guardar y usar. Se los pacientes con trauma. cambiarse y la extremidad afectada debe ajustarse a su forma co y dedo medio en lnea occipital (escama o protube-
guardan y se transportan cerradas; para esto los travesaos como las frulas de cartn, plstico, metal y las neumticas. rancia). Cuando el paciente se transporta en posicin
se doblan en sus puntos de unin. Mide aproximadamente Collares cervicales rgidos supino, se coloca pulgares (1) en arco zigomtico y
60 cm de ancho y 2 m de largo. No se debe emplear en Los collares cervicales rgidos tienen como funcin prote- Frulas moldeables: Estas pueden ser moldeadas en diver- dedo medio (3) en lnea occipital.
pacientes politraumatizados (Figura 2). ger a la columna cervical de la compresin. Estos limitan sas formas para ajustarlas a la extremidad como las frulas Inmovilizacin posterior: dedo medio en arco zigom-
la flexin en cerca del 90% y la extensin, flexin lateral y de vaco, almohadas, toallas, hilos de alambre y frulas de tico, pulgares (1) en lnea occipital en el paciente senta-
la rotacin en el 50%. aluminio cubiertas con espuma, entre otras. do. En paciente en posicin supino, pulgares (1) en arco
zigomtico y dedo medio en lnea occipital.
Inmovilizadores de cabeza Frulas de traccin: Diseadas para realizar traccin me- Inmovilizacin lateral: pulgar (1) y dedo medio (3) en
Son dispositivos diseados para evitar la flexin lateral de cnica lineal con el fin ayudar a realinear fracturas. Son arco zigomtico, pulgar (1) y dedo ndice (2) en lnea
la cabeza; pueden encontrarse de diferentes tipos: cintas, usadas comnmente en fracturas de fmur. occipital cuando el paciente se encuentra sentado.
cartn, rollos, espumas y bloques rpidos, entre otros.
DESCRIPCIN DETALLADA En caso de existir lesiones seas en arco zigomtico o en
Las bolsas de arena o agua que fueron usadas ante- la lnea occipital, se deben escoger prominencias seas su-
riormente, no deben ser empleadas como inmovilizadores La inmovilizacin espinal reduce el movimiento de la co- periores para realizar la inmovilizacin (reborde orbitario,
laterales de cabeza ya que stas, por ser pesadas, duran- lumna cervical, lo cual se refleja en la disminucin de la regin petrosa, regin supra-auricular, entre otras).
te la evacuacin y el transporte pueden deslizarse, oca- presentacin de deterioro neurolgico en pacientes con
sionando un desplazamiento lateral de la cabeza y cuello lesiones espinales cervicales inestables posterior a eventos Slo se debe realizar traccin en pacientes sentados o
Figura 2 Camilla de lona o plegable del paciente con respecto al torso. De igual forma, stas traumticos. de pie; en caso de lesin por carga axial, no realizarla
deben ser removidas antes de realizar la toma de radio- en pacientes en decbito.
Chalecos de inmovilizacin grafas cervicales, ya que pueden oscurecer los hallazgos CONCEPTOS GENERALES
Son dispositivos empleados para inmovilizar al paciente en radiogrficos. Debe existir un espacio de aproximadamente 1.3 a 5.2 cm
posicin sentado para posteriormente ser colocado sobre Todo paciente politraumatizado debe ser considerado debajo de la cabeza del adulto en decbito supino y de los
la frula espinal rgida. Cintas de fijacin con trauma raquimedular, especialmente cervical, hasta hombros a la pelvis en el nio menor de 8 aos, que debe
Son elementos que se emplean para fijar el paciente a la frula que se demuestre lo contrario. Este slo se determina ser ocupado ya sea por una almohada de forma regular,
Est formado por las siguientes partes: espinal y los dispositivos de inmovilizacin a la camilla. en un servicio de urgencias a travs de imgenes diag- mantas, espuma de consistencia dura o cualquier material
nsticas. Por lo anterior, se indica al personal prehos- que se ajuste a dicho requerimiento. Este espacio puede
Dos o tres cintas de fijacin o correas de sujecin La mayora de dispositivos deben ser utilizados en conjunto pitalario la posibilidad de asistir la inmovilizacin del incrementarse de acuerdo con las caractersticas del trax
torcicas cada una de un color especfico. para as sumar un potencial de inmovilizacin de la columna paciente inclusive dentro del rea de emergencias hasta en el adulto (trax en tonel) o de la cabeza en los nios
Dos cintas de fijacin o asas inguinales para extre- cervical y toraco-lumbo-sacra cercano al 90- 100%, reali- que se realicen las imgenes diagnsticas. (hidrocefalias o microcefalias).
midades inferiores. zando as inmovilizacin adecuada de las 2 cinturas seas tan- Los dispositivos de inmovilizacin deben retirarse slo cuan-
Dos cintas de fijacin ceflica: una frontal y otra to escapular como plvica, las cuales al desplazarse, producen do se logre definir la ausencia de lesin estructural en la co- Tcnica de inmovilizacin con elementos
para el mentn. desalineacin tanto de la unin crvico-torcica, como de la lumna o la mdula, o por orden mdica con la respectiva
Dos asas para el movimiento del paciente en bloque. unin lumbo-sacra. Estos dispositivos deben ser usados para toma de responsabilidad por parte de quien emite la orden. Aplicacin de collares cervicales: La correcta aplicacin de
Una almohadilla que ocupa el espacio entre la ca- realizar de forma segura el rescate y transporte de los pacientes los collares debe realizarse de la siguiente forma:
beza del paciente y el chaleco, evitando la flexo- y deben ser removidos tan pronto se descarten las lesiones. TCNICAS DE INMOVILIZACIN Y TRANS-
extensin cervical. PORTE MANUALES Utilizar siempre la talla adecuada.
Frulas para extremidades En pacientes con lesin torcica o con compromiso de
Collares cervicales blandos Son frulas empleadas para inmovilizar las extremida- Tcnicas manuales va area, utilizar dispositivos con espacio para realizar
Son collares fabricados en espuma, que no deben ser usa- des lesionadas disminuyendo as el dolor, la hemorragia Se emplean las manos para inmovilizar la cabeza, asignando en caso necesario procedimientos en regin cricotiroidea.
dos como dispositivos para inmovilizacin espinal, ya que y la presentacin de lesiones posteriores. Las frulas para un nmero para cada dedo as: (1) pulgar, (2) ndice, (3) cora- No deben obstruir la apertura de la boca ni impedir la
stos disminuyen el rango de movilizacin del cuello en extremidades incluyen las siguientes: zn o medio, (4) anular, (5) meique. ventilacin adecuada.

Inmovilizacin y Transporte 206


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207 Guas Tcnicas
Tener en cuenta las contraindicaciones para alinear co- Aplicacin de chalecos de extraccin El segundo auxiliador debe arrodillarse a la altura del trax Extraccin del casco
lumna cervical: y tomar al paciente por el hombro y la mueca del lado con-
Deformidad sea La secuencia de aplicacin de los chalecos de extraccin trario de donde se encuentra ubicado. El tercer auxiliador se Para esta maniobra se necesitan dos auxiliadores. El casco
Dficit neurolgico (manifestacin al realizar la ma- vara de acuerdo con los dispositivos empleados. General- ubica al nivel de las rodillas, toma al paciente por la cadera debe ser removido siempre por personas expertas para llevar
niobra) mente estos chalecos se emplean en los procedimientos de y por las piernas asegurando que permanezcan unidas y su- la cabeza de una posicin flexionada a una posicin neutral.
Disnea al inicio de la maniobra extraccin vehicular lenta. jetndolas a nivel de los tobillos por el pantaln o a travs de
Dolor (manifestacin al realizar la maniobra) una cinta. El segundo y tercer auxiliador pueden adoptar la El primer auxiliador debe arrodillarse o acostarse atrs
Espasmo muscular El procedimiento es el siguiente: anterior posicin cruzando entre ellos sus brazos si lo desean. de la cabeza del paciente, colocando sus palmas a los
Los pacientes con contraindicacin de alineacin de Para rotar al paciente los auxiliadores deben hacerlo al lados del casco con sus dedos curvados en la parte in-
columna cervical deben ser transportados con inmo- El paciente debe ser llevado a posicin neutral alineando mismo tiempo cuando el primer auxiliador lo indique, lle- ferior del mismo usando la mandbula como soporte de
vilizacin manual y con rollos como inmovilizadores la cabeza y se debe colocar el collar cervical. Se introduce vando al paciente a una posicin perpendicular del suelo. la cabeza y mantenindola alineada.
laterales hasta los servicios de urgencias. el chaleco por el espacio entre la espalda del paciente y el El cuarto auxiliador debe colocar la camilla a lo largo El segundo auxiliador debe ubicarse al lado del pacien-
asiento del vehculo, verificando que las cintas de sujecin del paciente en el espacio que ste ocupaba en el suelo te, quitar la careta si el casco la tiene, soltar el barbu-
Collares rgidos de dos piezas: no se enreden en la silla, lo cual dificultara el proceso. antes de rotarlo. quejo y evaluar va area y respiracin. Este debe colo-
Abrir las partes laterales del chaleco colocndolas bajo Posteriormente los auxiliadores deben colocar con mucho car una mano sobre el maxilar inferior usando el pulgar
Se debe verificar la talla apropiada. los brazos del paciente y a los lados del torso del mismo. cuidado al paciente sobre la camilla centrndolo en sta. y el segundo dedo sobre los ngulos del mismo; su otra
Colocar inicialmente la porcin del dorso (Back, atrs) La primera cinta que se asegura es la del medio, luego mano debe ir sosteniendo el occipucio.
y verificar que la porcin ceflica est hacia arriba. la inferior y despus la superior, de una forma adecuada Debe iniciarse la fijacin del paciente sobre la camilla de la El primer auxiliador debe liberar la presin del casco
Colocar posteriormente la porcin frontal (Front) so- pero sin comprometer la respiracin del paciente. siguiente forma: sobre la cabeza, traccionando hacia afuera los lados del
bre la posterior y realizar el ajuste de los velcros late- Colocar y ajustar las cintas o asas de sujecin inguina- mismo, y bascular el casco hacia arriba y atrs, elevn-
rales, verificando la alineacin de los bordes del collar. les, pasndolas por debajo de las rodillas y en movi- Colocar el soporte de los inmovilizadores laterales de dolo un poco para liberar la nariz del paciente y con-
Verificar la ubicacin del mentn y reajustar hasta miento de vaivn llevndolas hasta el pliegue glteo y cabeza o una almohadilla de forma regular bajo la ca- tinuar retirndolo hasta que la curva trasera del casco
lograr un cierre adecuado que no comprometa la al lado de los genitales asegurndose de no lesionarlos. beza del paciente si ste es adulto, o debajo de los hom- eleve el occipucio del paciente. El segundo auxiliador
respiracin (no deben que dar espacios entre la piel Evaluar y ajustar de nuevo las cintas del trax si es necesario. bros a la pelvis si el paciente es peditrico. debe sostener la cabeza evitando que esta caiga cuando
y el collar). Colocar la almohadilla detrs de la cabeza para lograr Fijar el trax a la camilla con dos cintas que deben ir se retire totalmente el casco, tambin debe reubicar su
una posicin neutral y posicionar las partes laterales con una disposicin en X. otra mano anclndose en arcos zigomticos.
Collares rgidos de una sola pieza: del chaleco que soportan la cabeza. Asegurar las cintas Fijar la pelvis del paciente con una cinta independiente El primer auxiliador debe continuar basculando el cas-
ceflicas, primero la frontal a nivel del reborde orbita- de las extremidades. co hasta retirarlo, quedando as el segundo auxiliador
Verificar la talla o graduar al tamao adecuado para el rio y luego la cinta mentoniana que debe ir en la parte Fijar las extremidades inferiores con una cinta proxi- sosteniendo la cabeza.
paciente. superior del collar cervical a nivel del mentn sin impe- mal y una distal a las rodillas. Debe colocarse un rollo El primer auxiliador debe recibirle la cabeza del pa-
Introducir la porcin posterior y luego girar la porcin dir su abertura, finalizando as el proceso. que puede ser de espuma, tela gruesa u otro material ciente al primero de una forma coordinada entre ellos;
mandibular cerciorndose que el borde inferior que va entre las piernas del paciente, asegurando as una ali- posteriormente el segundo auxiliador debe colocar el
sobre los hombros quede bien posicionado. Inmovilizacin y transporte de pacientes en posicin supina neacin correcta de las extremidades inferiores. collar cervical.
Ajustar el velcro lateral. Los miembros superiores deben fijarse paralelos al tor-
Revisar y reajustar si es necesario, sin comprometer la El primer auxiliador debe alinear la cabeza (llevarla a so del paciente con una cinta adicional, nunca con la Tcnicas para colocar frulas en las extremidades
respiracin. posicin neutral) si no hay contraindicacin e inmovili- misma cinta que fija la pelvis. El objetivo de la colocacin de las frulas es prevenir el
En caso que se requiera retirar el collar por cualquier zarla durante toda la maniobra sin abandonar su puesto; Colocar los inmovilizadores laterales de cabeza, que movimiento en las puntas seas fracturadas, disminu-
motivo, se debe continuar con inmovilizacin manual; tan slo si alguien lo releva puede realizar esto ltimo. deben estar sujetos previamente a la camilla. Fijar los yendo as la incidencia de dolor, discapacidad y graves
sta slo puede retirarse en caso de contar con collar El segundo y tercer auxiliador deben alinear totalmente inmovilizadores laterales a la cabeza del paciente con complicaciones eliminando el dao mayor a los mscu-
cervical e inmovilizadores de cabeza. el cuerpo del paciente. las cintas de fijacin frontal y la mentoniana. los, nervios y vasos sanguneos.
Con el collar instalado la inmovilizacin manual lateral El segundo auxiliador debe revisar el cuello del pacien- Si el paciente se encuentra en posicin prona debe realizarse
puede realizarse sin anclaje, solo con soporte lateral te y aplicar el collar cervical verificando que quede bien el mismo procedimiento rotndolo antes a una posicin su- La aplicacin de frulas debe emplearse para pacientes es-
de la palma de la mano. asegurado. pina, manteniendo la alineacin total de la columna. tables o inestables politraumatizados. Es mejor realizar la

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209 Guas Tcnicas
inmovilizacin espinal completa para evitar la prdida Realizar la valoracin neurolgica de las cuatro extre- encima de 113 y 272kg o mayor resistencia en pacientes de
de tiempo en la escena. midades del paciente, en bsqueda de signos de alarma: mayor peso). Adicionalmente se debe verificar de no supe-
alteracin sensitiva, motora, evaluacin de dermato- rar el peso soportado por el dispositivo empleado.
Al tomar la decisin de inmovilizar una extremidad debe mas y priapismo. En caso de transportar pacientes obesos, se debe uti-
tenerse en cuenta: Si hay alteracin en la valoracin neurolgica, verificar lizar personal prehospitalario adicional, para levantar
la posibilidad de shock neurognico. y transportar estos pacientes sin correr el riesgo de le-
Se debe visualizar la parte lesionada. Para esto se proce- En lesiones cervicales se debe tener en cuenta que se sionar al paciente o los profesionales que transportan
de a cortar la ropa, no halarla. puede presentar deterioro respiratorio. el paciente.
Revisar la sensibilidad, circulacin y movimiento de la Colocar al paciente en la frula espinal segn tcnicas de
extremidad antes y despus de inmovilizar. inmovilizacin; luego colocar los inmovilizadores latera- VENDAJES E INMOVILIZACIONES
Si la extremidad est severamente angulada, debe realiza les, asegurar y transportar rpidamente. (Figura 3).
se una ligera traccin que no debe exceder 4.5 kilogra- El levantamiento del paciente debe ser coordinado bajo Los vendajes son procedimientos que se realizan con el fin
mos de presin. Si al realizar este procedimiento se en- una sola voz de mando, que ser quien marche a la de envolver una extremidad u otras partes del cuerpo hu- Figura 4 Tipos de vendas
cuentra resistencia, debe inmovilizarse la extremidad en cabeza del lesionado. mano lesionadas ayudando adicionalmente a la inmovili-
la posicin encontrada. Si el centro asistencial al cual se Se recomienda que cuando se realice el transporte en zacin. Se usan especialmente en caso de heridas, hemorra- Venda en rollo
llevar el paciente est cerca del sitio del impacto, inmo- camilla, la cabeza del lesionado indique el sentido de la gias, fracturas, esguinces y luxaciones (Figura 4). Existen en diferentes materiales como algodn, elstico,
vilizar la extremidad en la posicin encontrada. marcha, excepto cuando existan inclinaciones mayores semielstico y otros como la venda de yeso. Una venda an-
Se deben cubrir las heridas abiertas con apsitos estri- a 30 (bajando escaleras); en estos casos la cabeza va en El vendaje se utiliza para: gosta se utilizara para envolver una mano o una mueca,
les antes de colocar la frula; sta debe ubicarse lejos de sentido contrario. mediana para un brazo o tobillo, la ancha para la pierna.
las heridas abiertas para prevenir necrosis por presin. En reas inseguras, realizar inmovi- lizaciones manu- Sujetar apsitos
La frula debe inmovilizar la extremidad, una articula- ales rpidas, evacuar el paciente y aplicar protocolo en Fijar inmovilizaciones (Figura 3) Venda triangular
cin por encima y por debajo de la lesin. rea segura. Como su nombre lo indica su forma es de tringulo, gene-
La frula debe acolcharse. Realizar exposicin total dentro del vehculo de transporte. ralmente es de tela resistente y su tamao debe ser al menos
Las puntas seas deben protegerse cuidadosamente an- Reevaluar el ABCD del paciente, haciendo nfasis en la de 0,90 cm en los lados. Tiene mltiples usos: se pueden
tes de aplicar frulas neumticas. capacidad motora, sensorial y en la presencia de pulsos realizar vendajes en diferentes partes del cuerpo utilizndola
en las cuatro extremidades. como cabestrillo, doblado o extendido (Figura 5).
Procedimiento de inmovilizacin total
Realizar la valoracin de seguridad (tener la bio-segu- Los cambios deben ser reportados al centro regulador de Los apsitos son almohadillas usualmente lle nas de
ridad completa y asegurar el rea; no debe ingresarse urgencias local, para definir el destino del paciente. gasa y algodn absorbente que se colocan directamente
al rea antes de verificar que no existan riesgos para el sobre las heridas. (Figura 6).
personal prehospitalario). PRECAUCIONES ADICIONALES

Evaluar la existencia de indicaciones de inmovilizacin Se debe tener en cuenta que los collares cervicales deben
espinal. (Cinemtica del trauma, hallazgos fsicos del pa- ser retirados lo ms pronto posible de los pacientes, al
ciente, factores asociados). Ante la existencia de indicacin de descartar lesiones cervicales con imgenes diagnsticas,
Figura 3 Inmovilizacin en bloque del paciente
inmovilizacin espinal, proceder de la siguiente forma: pues estos aumentan el riesgo de presentar lceras por
decbito en el rea occipital. Fijar articulaciones
Alineacin e inmovilizacin manual de columna cervical. El paciente solo puede permanecer encima de una cami- Cubrir heridas
Realizar la valoracin primaria: verificar va area, ven- lla o frula rgida por un perodo mximo de 120minu-
tilacin, circulacin, realizando de forma inmediata las tos, pues un tiempo mayor aumenta el riesgo de lceras Las vendas (Figura 4) estn hechas de tela, las cuales va-
intervenciones necesarias. por decbito. ran en tamao y en calidad. Las ms utilizadas son las
Colocar el collar cervical y efectuar palpacin de co- En pacientes obesos, las camillas usadas deben ser especia- siguientes: venda de gasa, venda de tela, venda de algodn
lumna cervical. les, medir mnimo 45cm de ancho y resistir gran peso (por y venda elstica (slo para casos especficos). Figura 6

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Acolchar el material rgido, utilizando toallas, algodn venda de modo que quede aprisionando el cabo inicial de la
o espuma, para evitar lesiones en las articulaciones. As 2 venda, as como la venda que se ha deslizado hacia atrs.
mismo se deben proteger las prominencias seas de ro- De esta forma se van efectuando vueltas recurrentes
dillas, tobillos, codos y las reas expuestas a presin con la 2 venda, que son fijadas mediante vueltas circu-
como la axila, el pliegue del codo y la regin genital. lares. Se termina con dos vueltas circulares (Figura 8).
Al inmovilizar, sostener el rea lesionada por ambos la-
dos. No tratar de colocar el hueso en la posicin origi-
nal, esto produce movimientos innecesarios que pueden
ocasionar ms dao.
Colocar las frulas (tabla, cartones), de tal manera
que abarquen las articulaciones que estn por encima
Figura 9 Inmovilizacin de mandbula
y por debajo de la fractura como cuando se sospecha
fractura de codo; se debe inmovilizar hombro y mueca
(Figura 7).

Figura 5 Vendas triangulares


Figura 8 Vendaje capelina
Recomendaciones para realizar vendajes e inmovilizaciones
Proteger el ojo con un apsito.
Al inmovilizar cualquier tipo de lesin, se deben tener en Dar dos vueltas circulares a nivel de frente sujetan-
cuenta las siguientes recomendaciones: Figura 7 Inmovilizacin con frulas do el borde superior del apsito.
Descender la venda hacia el ojo afectado, tapar ste Figura 10 Cabestrillo
Asegurar el rea y la vctima. Vendaje para el ojo y pasarla por la parte de atrs del cuello y subirla de
Realizar una valoracin primaria de la vctima identifi- nuevo por el otro ojo. Procedimiento:
cando si est consciente o inconsciente, si respira y tiene Atar las vendas firmemente. No amarrar sobre el Repetir esta maniobra tantas veces como sea nece-
pulso o se encuentra sangrando abundantemente. Estas sitio de la fractura. sario para tapar completamente los ojos sin hacer Colocar el antebrazo de la vctima ligeramente oblicuo,
lesiones generalmente ocasionan shock, como conse- Los vendajes deben ser estticos, fciles de hacer y presin sobre ellos. es decir que la mano quede ms alta que el codo.
cuencia del dolor y de la hemorragia que las acompaa. de deshacer. Hay que tener en cuenta que se deben inmovilizar Ubicarse detrs de la vctima y colocar la venda trian-
Realizar la valoracin secundaria e identificar el tipo de Volver a verificar si hay sensibilidad, temperatura y los dos ojos debido a que los movimien tos que rea- gular extendida.
lesin para hacer la inmovilizacin. la coloracin de la piel. liza uno tambin los hace el otro. Llevar el extremo inferior de la venda hacia el hombro
Retirar relojes, anillos, pulseras, cinturones, aretes. No se deben hacer masajes. del brazo lesionado.
Verificar si hay sensibilidad en el miembro lesionado, Trasladar al centro asistencial ms cer cano. Inmovilizacin de mandbula Amarrar los dos extremos de la venda con un nudo ha-
temperatura y coloracin de la piel. Si el calzado impi- cia un lado del cuello (del lado del lesionado) nunca
de revisar la temperatura y el color de la piel, se debe Vendaje para la cabeza o capelina Pedirle a la vctima que cierre la boca, para que los sobre los huesos de la columna vertebral.
comprobar la sensibilidad. dientes superiores e inferiores hagan contacto. Dejar los dedos descubiertos para controlar el color y
Evitar retirar el calzado, al tratar de hacerlo se producen Para realizarlo se requieren dos vendas. Colocar un vendaje por debajo del mentn y amarrarlo la temperatura.
movimientos innecesarios que pueden ocasionar ms dao. Se inicia efectuando una vuelta circular en sentido hori- en la parte superior de la cabeza pasndolo por delante
Si hay fractura abierta controlar la hemorragia. Cubrir zontal alrededor de la cabeza. de las orejas. (Figura 9) Inmovilizacin del brazo
la herida sin hacer presin sobre esta, luego hacer la Se coloca el cabo proximal de la otra venda a nivel de la
inmovilizacin y elevar el rea lesionada. frente y se dirige la venda haca atrs, siguiendo la lnea Cabestrillo Colocar el antebrazo flejado sobre el pecho.
Atender las lesiones de mayor complejidad antes de rea- media de la bveda craneana hasta encontrarse a nivel de Se utiliza para sostener la mano, brazo o antebrazo. Proteger la axila colocando un trozo de algodn o tela doblada.
lizar una inmovilizacin. la otra venda. Se vuelve a efectuar una circular con esta (Figura 10). Colocar una frula; en la parte externa del brazo.

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Sostener el antebrazo con un cabestrillo. Inmovilizacin de las manos y dedos debe ser medida con anterioridad, debajo del paciente, el Inmovilizacin de tibia y peron
Amarrar en la parte superior e inferior de la fractura. (Figura 11) cual debe ser levantado de forma simtrica y en bloque.
Trasladar la vctima a un centro asistencial. Colocar una almohadilla en la palma de la mano y la Cerrar ambos lados de la faja plvica, haciendo presin Colocar dos frulas, una en la parte interna y otra en la
mueca. continua de un lado de la sbana y del otro al mismo parte externa, desde la parte superior del muslo hasta el
Colocar una frula desde el codo hasta la punta de los tiempo, primero hacia arriba y luego hacia el lado con- tobillo, protegiendo las prominencias seas (rodilla, tobillo)
dedos y amarrarla. tralateral. Se aconseja que se cierre primero el lado del y amarrarlas (Figura 15).
En caso de fractura de una falange de los dedos se pue- cual se sospecha la lesin. Si se dispone de un cartn largo, hacer una frula en L y
de usar como inmovilizador un bajalenguas acolchado, Ajustar los lados de la sbana con dos pinzas Rochester amarrar. Esta tiene la ventaja de mantener el pie en posicin
desde la punta del dedo hasta la mitad de la palma de la curvas o rectas o de tubo a trax, para de esa forma funcional.
mano. Se debe fijar con esparadrapo (Figura 13). quedar seguros que la pelvis no vuelva a abrirse. Las frulas neumticas son de gran utilidad para inmovili-
Para asegurarse que la pelvis ha sido bien cerrada, se zar este tipo de lesiones.
debe medir la distancia entre ambas espinas ilacas an-
terosuperiores del paciente y esta debe coincidir con el
Figura 11 Inmovilizacin de brazo
tamao de la planta del pie del paciente.
Inmovilizacin de codo y antebrazo No debe emplearse un nudo para cerrar la faja plvica,
pues este se soltar y la pelvis quedar abierta de nuevo.
Inmovilizar la fractura en la posicin que se encuentre.
Si el brazo est en extensin, colocar una frula y amarrar
con vendas triangulares o asegurarla contra el cuerpo.
Si el brazo est flejado, inmovilizarlo con frulas rgidas
en forma de L. (Figura 12)

Este tipo de inmovilizador se puede utilizar para el brazo,


mano o pie. Figura 13 Inmovilizacin de manos Figura 14 Inmovilizacin de pelvis Figura 15 Inmovilizacin de tibia y peron
Hacer una frula en forma de L o colocar dos frulas,
una en la parte externa, desde el codo hasta los dedos Inmovilizacin de la pelvis Inmovilizacin del fmur
y la otra en la parte interna desde el pliegue del codo Inmovilizacin de costillas
hasta los dedos y amarrarlas. Una lesin en los huesos de la pelvis puede ser mortal debido Acostar a la vctima sobre la espalda.
Tambin se puede utilizar frula neumtica. a que stos sirven para proteger rganos internos importantes Colocar dos frulas as: una desde la axila hasta el tobi- Si se sospecha que la vctima tiene alguna costilla rota,
Colocar un cabestrillo, de tal manera que la mano que- del cuerpo y su sangrado en fracturas inestables puede ser llo y otra en la parte interna del muslo hasta el tobillo hacer que descanse en una posicin que le sea cmoda
de ms alta que el codo. masivo albergando toda la volemia del paciente, ocasionado y amarrarla. al respirar. La posicin semisentado es la ms recomen-
en el 80-90% de los casos por sangrado de origen venoso. Si no se dispone de frulas, amarrar las dos piernas (frula dada; puede apoyarla con cajas, almohadas o mantas.
anatmica) colocando una almohadilla en medio de stas, Si se sujeta el brazo del lesionado junto al pecho del
La inmovilizacin debe realizarse con una faja o fronda para proteger las prominencias seas (rodilla y tobillo). lado lesionado, ste le servir para apoyarse y le permi-
plvica, que debe ir de la espina ilaca anterosuperior de la Anudar una venda en forma de ocho alrededor de los pies. tir respirar mejor.
pelvis al trocnter mayor del fmur, para de esta manera Trasladar la vctima a un centro asistencial.
cerrar el anillo plvico de forma eficiente, deteniendo el Inmovilizacin de rodilla
sangrado venoso y controlando el shock hipovolmico. Inmovilizacin de tobillo y pie
Acostar o sentar a la vctima.
La tcnica empleada es la siguiente (Figura 14): Colocar la frula por debajo de la pierna, desde la parte No retirar el zapato si es plano, porque este mismo sirve
inferior de la regin gltea hasta el taln. para inmovilizar la fractura.
Debe pasarse una sbana del ancho mencionado (espina Aplicar un vendaje en forma de ocho alrededor del tobillo, Hacer una frula en L que cubra el pie y la parte inferior
Figura 12 Inmovilizacin de codo ilaca anterosuperior al trocnter mayor del fmur), la cual el pie y la tablilla. de la pierna y amarrar.

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Si no se dispone de una frula, inmovilizar utilizando Caballito: Cuando el peso del auxiliador es igual al del lesio-
ALGORITMO DE INMOVILIZACIN ESPINAL DEL PACIENTE
una almohada o abrigo (frula blanda). (Figura 16) nado. Puede usarse si el paciente est consciente y si puede CON TRAUMA
sostenerse sobre la espalda del socorrista. Al emplear este
mtodo, siempre se debe tratar de enganchar las manos del Evaluacin de la escena
lesionado para dar ms seguridad en el traslado. Seguridad del rea

Arrastre: Se utiliza cuando es necesario retirar una vc- Indicaciones de Inmovilizacin espinal:
Cinemtica del trauma
tima del rea del peligro, a una distancia no mayor de
Hallazgos fsicos del paciente
10 metros y cuando el auxiliador se encuentra solo. No Factores asociados
debe utilizar se cuando el terreno sea desigual o irregu- Alineacin e inmovilizacin manual de columna cervical
lar (piedras, vidrios, escaleras).
Figura 17 Silla humana Realizar valoracin primaria y tratar lesiones prioritarias
Procedimiento: Colocar los brazos cruzados de la vcti-
Figura 16 Inmovilizacin de tobillo pie ma sobre el trax. Sentarse detrs de la cabeza y colo- Hamaca: este mtodo es til cuando el espacio no permite Colocar collar cervical
car los brazos por debajo de los hombros sostenindole el uso de la silla humana. Es sumamente valioso para tras- Palpar cuello del paciente

TRANSPORTE MANUAL DE LESIONADOS con ellos el cuello y la cabeza. ladar a travs de puertas o corredores estrechos.
Realizar valoracin neurolgica en bsqueda de:
Alteraciones motoras
Es el conjunto de procedimientos o tcnicas manuales de Arrastrar al paciente suavemente por el piso. Ms de tres auxiliadores Alteraciones sensitivas
desplazamiento del lesionado de un sitio a otro. Su uso es Si la vctima tiene un abrigo o chaqueta, desabrocharla y Evaluar dermatomas (nivel de lesin)
limitado en pacientes politraumatizados. halar de ella hacia atrs de forma que la cabeza descanse Bloque: se utiliza para lesiones de columna o pelvis. Lo Priapismo en hombres
Shock neurolgico
sobre la prenda. Arrastrarla por el piso, agarrando los ex- indicado es movilizar entre 6 a 8 socorristas para lograr
Con un auxiliador tremos de la prenda de vestir (abrigo, chaqueta o camisa). mantener una posicin alineada neutral (Figura 18).
Completar inmovilizacin espinal con:
Frula espinal larga
Es importante aclarar que para el empleo de estos Si en el recinto hay acumulacin de gas o humo, se Inmovilizadores laterales de cabeza
mtodos el paciente NO puede estar politraumatizado; debe hacer lo siguiente: Cintas de fijacin

el uso se limita a lesionados sin trauma mayor. Si la vctima est consciente y no puede movilizarse,
Iniciar transporte hacia el centro asistencial apropiado
arrodllese y pdale que pase los brazos alrededor de
Bombero rpido: Se utiliza con pacientes que pesen me- su cuello, entrela zando las manos.
Realizar exposicin del paciente dentro del vehculo de transporte
nos que el auxiliador. Tiene la ventaja de que deja una Si est inconsciente, sujtele las manos con una ven-
mano libre al socorrista. da a la altura de las muecas y realice el mismo
Reevaluar A,B,C,D constantemente
procedimiento. Reportar cambios en el paciente al centro regulador de urgencias
Procedimiento: El socorrista levanta al paciente en po- Si la vctima es muy grande puede usar el arrastre de
sicin vertical y le agarra la mueca derecha con su los pies, asegurndose que la cabeza de la vctima no Figura 19 Algoritmo de inmovilizacin espinal del
mano izquierda; despus se inclina hacia aba jo ponien- se lesione con un terreno desigual o irregular. paciente con trauma
do su cabeza debajo del brazo extendido del enfermo y
coloca su brazo dere cho alrededor o entre las piernas Con dos auxiliadores
del paciente. Figura 18 COMPLICACIONES
Silla humana: el lesionado debe estar cons ciente para
Soportando el peso sobre su hombro derecho, se le- mantener su cuerpo lo ms er guido posible. El paciente Inmovilizacin Espinal del paciente con Trauma Algunas de las complicaciones que pueden presentarse en
vanta hasta quedar de pie y colo ca al enfermo atrave- debe estar en posicin sentado. Los socorristas se aga- el paciente politraumatizado al realizar una inmovilizacin
sado sobre sus hombros, pasando la mueca derecha chan, uno frente al otro, a cada lado del paciente. No Ver Figura 13. espinal total son ocasionadas por dificultades durante el
del paciente a su mano derecha, quedndole la mano se deben arrodillar ya que tendran dificultades para transporte, por el uso de los dispositivos y por las lesiones
iz quierda libre. pararse de nuevo (Figura 17). Algoritmo de inmovilizacin espinal del paciente con trauma. ocasionadas en el paciente debido al trauma. Estas son:

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217 Guas Tcnicas
Aparicin de lesin neurolgica en lesiones seas aisladas Riesgo de aspiracin y limitacin de la funcin respiratoria En estos pacientes se debe vigilar que la colocacin del puedan llegar a ocasionar este sndrome. En el caso de
iniciales collar cervical no se acompae de ajuste excesivo de los desarrollarse debe realizarse el transporte urgente al cen-
La inmovilizacin espinal cervical usando collares cervi- velcros que incremente an ms la elevacin de la presin tro asistencial apropiado para su manejo.
Ms del 20% de las lesiones de columna involucran ni- cales rgidos y frulas espinales rgidas o de vaco pue- intracraneal. De igual forma, se deben realizar de forma
veles vertebrales mltiples no continuos. Por tanto, la de incrementar el riesgo de aspiracin y puede limitar la prioritaria las imgenes diagnsticas necesarias para des- Shock hipovolmico
columna vertebral total est en riesgo de ser lesionada por funcin respiratoria, ocasionando un efecto pulmonar cartar lesiones cervicales y poder retirar estos dispositivos
incorrectas movilizaciones posteriores a la lesin inicial. restrictivo con el uso de estos dispositivos. Para evitar de forma segura. La presencia desapercibida de una hemorragia activa en
efectos nocivos en los pacientes con el desarrollo de estas una extremidad o la presencia de hemorragia interna lleva-
La inmovilizacin espinal completa est indicada desde complicaciones deben emplearse collares cervicales que Dolor e incomodidad rn a un shock hipovolmico. El paciente antes de ser inmo-
el rea prehospitalaria para evitar que lesiones estructu- permitan la apertura de la boca del paciente, para que en vilizado totalmente debe ser valorado cuidadosamente
rales de columna ocasionen lesiones medulares que no se el caso de presentarse vmito ste pueda ser eliminado sin La inmovilizacin espinal total puede ocasionar en los para descartar la presencia de sangrado activo o de signos
produjeron desde el primer impacto, o que lesiones me- dificultad. De igual forma, al fijar el paciente a las fru- pacientes; cefaleas localizadas en la regin occipital, dolo- tempranos de shock. El tratamiento prehospitalario est
dulares incompletas se tornen en lesiones medulares com- las espinales a travs de cintas, stas deben ser reevalua- res lumbares, sacros y mandibulares, cuando el tiempo de enfocado en controlar la hemorragia, si sta se origina en
pletas por manejos inadecuados durante el transporte. Se das constantemente para evitar el ajuste excesivo de las inmovilizacin es mayor a 30 minutos. La presentacin de un sitio compresible, realizando compresin directa de la
debe tener especial atencin en el desarrollo del shock mismas. Por ltimo los dispositivos para inmovilizacin dolor occipital y lumbosacro es mucho ms frecuente y de herida y posterior compresin de la arteria proximal a la
neurognico en pacientes con lesiones medulares com- espinal deben emplearse para el transporte del paciente y mayor severidad en los pacientes inmovilizados con fru- lesin. La reposicin de lquidos debe realizarse de forma
pletas, el cual es un shock distributivo que se manifiesta deben ser removidos de forma temprana al descartar las las espinales rgidas que con las frulas de vaco. La frula cuidadosa en volmenes pequeos (500cc), con valoracin
por la presencia de: bradicardia, hipotensin por vasodi- lesiones. de vaco es ligeramente ms confortable que las rgidas y de los signos circulatorios (pulso, caractersticas de la piel,
latacin, piel caliente y seca. Su manejo prehospitalario proporciona una adecuada inmovilizacin del torso del pa- llenado capilar, nivel de conciencia, tensin arterial entre
inicial est basado en la administracin de lquidos de Insuficiencia respiratoria ciente, pero no se recomienda para rescate vehicular ya que otros) posterior a la infusin.
manera cuidadosa. no es lo suficientemente rgida y es mucho ms costosa que
La presencia de lesiones medulares altas (C2-C5), races la frula rgida. Se recomienda emplear las frulas rgidas
Ulceras de presin que inervan el msculo del diafragma, hacen que el pa- pero se debe vigilar estrechamente el tiempo de permanen-
ciente pierda la capacidad de respirar espontneamente, cia del paciente en ella, al igual que el uso de soportes cef-
La inmovilizacin espinal aumenta el riesgo de apari- requiriendo por tanto de un soporte ventilatorio adecua- licos en los adultos los cuales han disminuido la incidencia
cin de lceras de presin en pacientes que permanecen do para evitar la presentacin de insuficiencia respirato- de disconfort y dolor en los pacientes, rebajando as el mo-
en la misma posicin por ms de dos horas luego de ria, posterior falla respiratoria y muerte. Es necesario al vimiento voluntario por incomodidad.
la lesin inicial. Cuando el tiempo de permanencia en encontrar pacientes con dficit neurolgico, determinar
la frula espinal rgida es prolongado se asocia con la el nivel de lesin para proveer un soporte ventila-torio Sndrome compartimental
aparicin de lceras de presin en los si guientes 8 das durante el transporte, ya que los pacientes con lesiones
de la lesin, al igual que el uso prolongado del collar cervicales tienen una alta incidencia de compromiso de la Puede desarrollarse debido a lesiones de las extremidades
cervical rgido. va area y de disfuncin respiratoria. Si estos pacientes causadas por aplastamiento, fracturas abiertas o cerradas
van a ser transportados por medio areo se debe optimi- y compresin sostenida. Se produce gran aumento de pre-
Para evitar la aparicin de las lceras de presin, la inmo- zar la oxigenacin del mismo. sin por presencia de hemorragia y edema en espacios
vilizacin espinal total debe suspenderse tan pronto las cerrados, aumentando de tal forma que comprime vasos
lesiones de columna han sido descartadas. Los cuidados Aumento de la presin intracraneana y de la presin sanguneos comprometiendo la circulacin local, afec-
de la piel tienen gran importancia para evitar la apari- crneo-facial tando de igual forma la funcin nerviosa. Se identifica
cin de estas lesiones. Por tanto la piel debe permanecer por la presencia de los siguientes signos y sntomas: dolor
seca, deben realizarse cambios de posicin frecuentes si Los collares cervicales han sido asociados con la eleva- exagerado, palidez, parestesias, parlisis y pulsos dismi-
el paciente tiene una lesin medular completa y ya se han cin de la presin intracraneana en pacientes con trauma. nuidos o ausentes.
descartado lesiones adicionales y debe evitarse la presin Esta elevacin es significativa en los pacientes con trauma
tisular excesiva. Los collares cervicales empleados deben cerebral que tienen valores elevados de presin intracraneal, en El manejo prehospitalario se basa en la temprana iden-
ser de la talla apropiada para el paciente. quienes variaciones pequeas son significativas y perjudiciales. tificacin de las extremidades en las cuales las lesiones

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218 219
219 Guas Tcnicas
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Transporte de Pacientes
en Ambulancia Terrestre
Jorge Ivn Lpez INTRODUCCIN Vehculo de emergencia: Vehculo automotor debidamen- En el transporte primario los equipos de trabajo tanto
Jaramillo te identificado e iluminado, autorizado para transitar a bsicos como medicalizados deben cumplir las mismas se-
Mdico y Cirujano, El desarrollo tecnolgico permite contar con recursos cada vez ms avanzados para el cuida- velocidades mayores que las reglamentadas con el objeto cuencias, stas incluyen:
Universidad de Antioquia; do del paciente en estado crtico. A diferencia de pocas anteriores, la ambulancia moderna de movilizar personas afectadas en su salud, prevenir o
Especialista en Gerencia de debe ser un vehculo dotado con los elementos necesarios para proveer de manera eficiente la atender desastres o calamidades, o actividades policiales, Evaluacin de la escena (seguridad y situacin).
la Salud Pblica, CES; asistencia prehospitalaria que el paciente requiere para mantener su estado de salud mientras debidamente registrado como tal con las normas y carac- Uso de dispositivos de bioseguridad (guantes, mascari-
Magster Internacional en llega a un centro asistencial. tersticas que exige la actividad para la cual se matricu- lla y lentes protectores).
Proteccin Comunitaria y le (Articulo 2 Ley 769 agosto 06 de 2002, Ministerio de Valoracin inicial del paciente (secuencia ABCDE).
Promocin de la Seguridad El objeto de esta gua es reducir en lo posible las condiciones adversas que puedan empeorar la Transportes). Embalaje (proteccin de hipotermia e inmovilizacin
de las Universidades de condicin clnica del paciente, as como procurar la seguridad del auxiliador y la reduccin de para el transporte).
Papua (Italia), Karolinska los riesgos asociados en la operacin. Igualmente, busca establecer la secuencia de acciones a AMBULANCIAS TERRESTRES Transporte.
(Suecia) Pars XI realizar en el vehculo ambulancia para el manejo prehospitalario del estado de salud del pacien-
(Francia) y Porto (Portugal). te, hasta ser llevado al servicio de salud ms cercano (trasporte primario). Este procedimiento Las ambulancias terrestres en cualquiera de sus nive- El transporte de pacientes entre hospitales (transporte se-
competente a todas las personas que hacen parte de la tripulacin del vehculo. les de complejidad de atencin son consideradas veh- cundario) debe ceirse adems por las Guas para Manejo
culos de emergencia y se rigen por el Cdigo Nacional de Urgencias, toda vez que se trata de un servicio perihos-
Con el fin de precisar el mbito de accin, se presentan las siguientes definiciones: de Trnsito; los artculos que los protegen les brindan pitalario, el cual debe contar siempre con un recurso mdi-
prioridad y cuidado especial por parte de la ciudadana. co calificado, segn la complejidad del paciente.
Tra