INSTRUMEN EVALUASI DIRI (SELF EVALUATION)

PELAKSANAAN SUPERVISI KEPALA RUANG

RSI IBNU SINA PADANG

Petunjuk :
Beri tanda chek list () pada kolom YA bila pekerjaan dilakukan dan pada kolom TIDAK
bila pekerjaan tidak dilakukan

NO DILAKUKAN
ASP
EK
YA
NG
DIN
ILA
L ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
DIL
AK
UK
AN
D1~
I~IF
L
A. PERENCANAAN
1 Kepala ruangan membuat rencana pelaksanaan supervisi di instalasi
rawat Inap
2 Kepala ruangan menjelaskan kepada perawat pelaksana rencana
supervisi yang telah dibuat untuk disepakati bersama
B PELAKSANAAN
3 Kepala ruangan menjalankan perencanaan yang telah dibuat
4 Kepala ruangan menggunakan intrumen supervisi sebagai pedoman
melaksanakan supervisi
5 Kepala ruangan memberikan pengarahan kepada perawat pelaksana
6 Kepala ruangan memberikan bimbingan kepada perawat pelaksana
7 Kepala ruangan bersama perawat pelaksana menetapkan masalah
yang akan disupervisi
8 Kepala ruangan bersama perawat pelaksana menetapkan faktor
penyebab masalah yang dihadapi
9 Kepala ruangan bersama perawat pelaksana menetapkan rencana
tindakan untuk memecahkan masalah yang dihadapi
10 Kepala ruangan memberikan penugasan kepada perawat pelaksana
untuk melakukan asuhan keperawayan sesuai dengan standar yang
ada
11 Kepala ruangan memberikan reinforcement kepada perawat pelaksana
sehubungan dengan keberhasilan yang telah dicapai
C EVALUASI
12 Kepala ruangan memberikan penilaian terhadap pelaksanaan asuhan
keperawatan oleh perawat pelaksana di instalasi rawat Inap
13 Kepala ruangan menjelaskan masalah yang ditemukan pada saat
supervisi kepada perawat pelaksana
14 Kepala ruangan menjelaskan rencana tindak lanjut terhadap masalah
yang ditemukan
15 Kepala ruangan menjelaskan rencana supervisi selanjutnya kepada
perawat pelaksana
D PENDOKUMENTASIAN HASIL SUPERVISI
 16 Kepala ruangan memberikan penilaian hasil supervisi terhadap
perawat pelaksana dengan menggunakan format yang tersedia
17 Kepala ruangan membuat analisis hasil dari pelaksanaan supervisi
18 Hasil supervisi di informasikan kepada perawat pelaksana dan ditanda
tangani oleh perawat pelaksana dan kepala ruangan
Total Skor
Ket : Dilakukan = Nilai 1
Tidak dilakukan = Nilai 0 Padang , .. 20.
Nilai = Total skor X 100 = Nilai : . Supervisor,
18

( )
INSTRUMEN SUPERVISI ASUHAN KEPERAWATAN SECARA LANGSUNG
PADA PERAWAT PELAKSANA DI RSI IBNU SINA PADANG

Nama : ................................. Ruangan : ..............................

Supervisor : ................................. Hari / Tgl : .............................
Petunjuk :
Beri tanda chek list () pada kolom YA bila pekerjaan dilakukan dan pada kolom
TIDAK bila pekerjaan tidak dilakukan
NO DILAKUKAN
ASP
EK
YA
NG
DIN
ILA
L ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
DIL
AK
UK
AN
D1~
I~IF
L
A.PENGKAJIAN
1Perawat mengenal diri kepada pasien
2 Perawat melakukan pengkajian terhadap pasien
3Perawat merumuskan masalah / diagnosis keperawatan
4Mendokumentasikan hasil pengkajian pada format yang tersedia
BRENCANA INTERVENSI
5Merumuskan rencana tindakan sesuai dengan diagnosis keperawatan
6Melakukan pendidikan kesehatan sesuai diagnosis keperawatan
7Melakukan tindakan mandiri sesuai standar asuhan keperawatan
8Melakukan tindakan kolaboratif dengan tim kesehatan lain
9Mendokumentasikan rencana tindakan keperawatan
CIMPLEMENTASI
10Melakukan tindakan sesuai dengan rencana yang dibuat sesuai dengan
prosedur yang ada
11 Memberikan penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan
12 Melakukan tindakan dengan sesuai dengan kebutuhan pasien
13 Melaksanakan hubungan baik dengan pasien (Sikap dan penampilan)
14 Menjaga privacy pasien dalam setiap melakukan tindakan
 15 Melaksanakan tindakan kolaboratif sesuai dengan kebutuhan
16 Mendokumentasikan tindakan keperawatan yang dilakukan
D EVALUASI
17 Menilai kemampuan dan respon pasien yang dicapai
18 Momodifikasi rencana tindakan
19 Menyampaikan rencana tindak lanjut bersama pasien
20 Mendokumentasikan evaluasi yang dilakukan
Total Skor
Ket : Dilakukan = Nilai 1 Nilai = Total skor X 100 = Nilai : .
Tidak dilakukan = Nilai 0 20

Tanggapan yang disupervisi : ...

Pengarahan Langsung : ...
Saran dan tindak lanjut : ....

Yang di Supervisi Supervisor,

(.) ( .. )
Mengetahui :
Kepala Bidang Keperawatan

( . )
INSTRUMEN SUPERVISI ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TIDAK LANGSUNG
PADA PERAWAT PELAKSANA DI RSI IBNU SINA PADANG

Nama : ..................................... Ruangan : ..............................

Supervisor : ..................................... Hari / Tgl :...............................

Petunjuk :
Beri tanda chek list () pada kolom YA bila pekerjaan dilakukan dan pada kolom
TIDAK bila pekerjaan tidak dilakukan
NO DILAKUKAN
ASP
EK
YA
NG
DIN
ILA
L ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
DIL
AK
UK
AN
D1~
I~IF
L
A. PENGKAJIAN
1 Mencatat data yang dikaji sesuai dengan format yang ada
2 Mencatat data fokus dari hasil pengkajian pada format yang ada
 B DIAGNOSA KEPERAWATAN
3 Dirumuskan berdasarkan data fokus dalam pengkajian
4 Merumuskan diagnosis keperawatan aktual
5 Ditulis pada format yang ada
C RENCANA INTERVENSI
6 Perencanaan berdasarkan masalah keperawatan yang muncul
7 Disusun berdasarkan prioritas atau yang dapat dilakukan di instalasi
rawat Inap
8 Menggambarkan tindakan mandiri perawat
9 Menggambarkan tindakan kolaboratif
10 Didokumentasikan pada format yang ada
C IMPLEMENTASI
11 Setiap tindakan yang dilakukan dicatat waktu pelaksanaannya
12 Tindakan dilakukan sesuai dengan rencana yang dibuat
13 Memodifikasi tindakan keperawatan sesuai dengan kebutuhan
14 Di dokumentasikan pada format yang ada
D EVALUASI
15 Menggambarkan kemampuan dan respon pasien yang dicapai
16 Tercatat rencana tindak lanjut bersama pasien
17 Di dokumentasikan pada format yang ada
E DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
18 Pencatatan dilakukan pada format yang tersedia
19 Perawat mencantumkan paraf/tanda tangan dan nama jelas perawat
20 Format dokumentasi asuhan keperawatan disimpan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
Total Skor
Ket : Dilakukan = Nilai 1 Nilai = Total skor X 100 = Nilai : .
Tidak dilakukan = Nilai 0 20
Supervisor,
Yang di Supervisi

(.) ( .. )
Mengetahui :
Kepala Bidang Keperawatan

( . )