PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANESTESI

PADA FASE PERIOPERATIF

Nama Pasien : No.Register :

Umur : Dokter Operator :
Ruang Rawat : Asisten Operasi :
Diagnosa Medis : Perawat Instrumen :
Perawat Sirkuler :
Dokter Anestesi :
Tindakan : Perawat Anestesi :
Tgl. Pengkajian : Tanggal Operasi :
Jam Mulai OP. : Jam Selesai OP. :

DATA SUBYEKTIF
Keluhan Utama :

DATA OBYEKTIF
a. Sistem Pernafasan (B1)
Jalan Nafas : Paten / Obstruksi
Sesak nafas : Ya / tidak
Artificial airway : Oro/Nasofaringeal tube/ ETT / Tracheocanule
RR : x/menit
Gigi : Palsu ( ) Cakil ( ) Tongos ( )
Buka Mulut : jari
MALAMPATTI :
Jarak Mentothyroid : cm
Gerak leher : Flexy / Ekstensi
Suara nafas : Vesikuler / Bronkovesikuler
Ronchi : Whezing :

Riwayat Asthma : Ya / Tidak

b. Sistem Sirkulasi Cerebral / Otak (B2)

Keadaan Umum :
GCS :
 Sirkulasi : S1 S2 Tunggal (reguler / irreguler) / extra systole / Gallop
Lain2 :
Konjungtiva : Anemis / Pink pale
Sianosis : Ya / Tidak
Perfusi :
Reflek pupil : Isokor / Anisokor / Miosis / Pint point / Midriasis
Reflek cahaya : /
Motorik :

Plegi : Ya ( Tetra D S / Hemi D S ) Tidak

Parase : Ya ( Tetra D S / Hemi D S ) Tidak
Pemeriksaan penunjang : Hasil Ct-scan / MRI / USG :

c. Sistem Kardiovaskuler (B3)

Tensi :
Nadi :
Suhu :
SpO2 :
CRT : <2 , >2
Pemeriksaan penunjang : Hasil EKG / TF :

Hb / PCV / Trombosit :

d. Sistem Perkemihan (B4)

Produksi urine :
Keluhan : Kencing menetes ( ), Inkontinensia ( ), Retensi Urine ( )
Oliguri ( ),Anuria ( ), Hematuri ( ),
Disuri ( ), Poliuria ( ), tidak ada keluhan ( )
Warna urine :
Kandung Kemih : Membesar / Tidak
Kateter : Terpasang / Tidak
Blass punctie : Terpasang / Tidak
Pemeriksaan penunjang : Ureum / Creatinin :
e. Sistem Pencernaan (B5)
Mukosa bibir : Lembab / Kering
Abdomen : Supel / Distended / Nyeri tekan
Bising Usus : x/menit
Terpasang NGT : Tidak / Ya
Diare : Tidak / Ya Frekuensi :
Pemeriksaan penunjang : Na / K / Cl :
SGOT / SGPT / ALBUMIN :

f. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6)

Pergerakan sendi : Bebas / terbatas
Fraktur : Tidak / Ya lokasi :
Kompartemen Syndr : Tidak / Ya lokasi :
Turgor : Baik / Kurang / Jelek
Hiperpigmentasi : Tidak / Ya
Dekubitus : Tidak / Ya
Ikterik : Tidak / Ya
Pemeriksaan penunjang : Foto Skull :
PENGKAJIAN PRE ANESTESI
Keadaan Umum :
Tanda Vital : Tensi : Nadi : Suhu :
RR : SpO2 :
TB / BB : cm / kg
Pernafasan : Spontan / sesak
Oksigen : Lpm Masker / Kanul
Surat Persetujuan Operasi : Tidak ada / Ada
Protese dan Gigi Palsu : Tidak ada / Ada
Cat kuku dan Lensa Kontak : Tidak ada / Ada
Perhiasan : Tidak pakai / Pakai
Folley Catheter : Tidak ada / Ada produksi : cc ( Ditampung / Dibuang )
NGT : Tidak ada / Ada
Persiapan Skiren / Cukur : Tidak / Ya
Huknah / Gliserin : Tidak / Ya Jam :
Persiapan darah : Tidak ada / Ada
Contoh darah : Tidak ada / Ada
Hasil Laboratorium : Tidak ada / Ada
Pemeriksaan Penunjang : EKG : Tidak ada / Ada Bacaan :
Ct-scan : Tidak ada / Ada Bacaan :
MRI : Tidak ada / Ada Bacaan :
Foto rontgen : Tidak ada / Ada Bacaan :
Lain-lain :
IV line : Tidak ada / Ada ( TaKa / TaKi )
Lokasi : Vena perifer / Central / Lain-lain ...............
Jenis Cairan : Kristaloid / Koloid / Darah Tetesan : tpm
Terakhir makan & minum : Makan : Minum
Obat yang telah diberikan : Tidak ada / Ada Jenis :
Alergi obat : Tidak ada / Ada Jenis :
Obat Premedikasi : Tidak ada / Ada Jenis :
Jam :
Tindakan OP sebelumnya : Tidak / Ya Jenis : Tahun :
ASA : 1 2 3 4
Pendidikan kesehatan yang telah diberikan :
Nafas dalam : Tidak / Ya
Etika Batuk : Tidak / Ya
Batuk Efektif : Tidak / Ya
Latihan Miring : Tidak / Ya
Lain- Lain

DIAGNOSA KEPERAWATAN PRE ANESTESI

1. ( ) Resiko terjadi injuri berhubungan dengan transfer dan transport (perpindahan dan
pengangkutan )
Intervensi :
a. Bantu atau angkat pasien untuk berpindah dari branchart / kursi roda ke branchart.
b. Pasang pagar pengaman branchart.
c. Dorong pasien ke ruang tindakan dengan hati-hati.
2. ( ) Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan dan stress pembedahan
Intervensi :
a. Bina hubungan saling percaya
b. Berikan dan jelaskan identifikasi kebutuhan
c. Jelaskan bahwa operasi ini sudah sering dilakukan dan ditangani oleh tim ahli
d. Jelaskan rangkaian kegiatan dan kejadian rutin
3. ( )
Intervensi :
a.
b.
c.

Evaluasi Hasil :
( ) Pasien tidak mengalami injuri saat perpindahan dan pengangkutan
( ) Pasien mengatakan cemas berkurang dan memahami prosedur dan urutan kegiatan
PENGKAJIAN INTRA ANESTESI
Anestesi mulai : s/d wib
Pembedahan mulai : s/d wib
Jenis pembiusan : General : a. Intubasi Endotracheal Tube
b. Laringeal Mask Airway (LMA)
c. Face Mask
d. Total Intravena Anestesi (TIVA)
Regional : a. Sub Arachnoid Block (SAB)
b. Epidural Block
c. Combined Subarachnoid-epidural (CSE)
d. Block Ganglion / saraf perifer
e. Kaudal
Lain Lain :
Posisi Pembedahan : 1. Supine 2. Prone 3. Lateral 4. Litotomi
Lain-lain :
Jenis Operasi : 1. Bersih 2. Bersih kontaminasi
3. Kotor 4. Kontaminasi
Golongan Operasi : 1. Khusus 2. Besar 3. Sedang 4. Kecil
Plate Diathermi : Lokasi : 1. Bokong 2. Tungkai kaki 3. Bahu
4. Tangan 5. Paha
Dipasang oleh :
Pemeriksaan sebelumnya : 1. Utuh 2. Menggelembung
Pemeriksaan sesudah : 1. Utuh 2. Menggelembung
Monitor Anestesi : 1. Tidak 2. Ya 3. Standbay
Mesin Anestesi : 1. Tidak 2. Ya 3. Standbay
Unit Pemanas : 1. Tidak 2. Ya , Mulai jam s/d
Tampon : 1. Tidak 2. Ya
Jaringan PA/ kultur/ sitologi : 1. Tidak 2. Ya
Anestesi Dengan : 1. Induksi :
2. Analgesik :
3. Maintenance :
Relaksasi dengan :
Tekhnik Khusus :
Pernafasan :
Teknik Anestesi :
DIAGNOSA KEPERAWATAN INTRA ANESTESI
1. ( ) Potensial nyeri b.d tindakan lumbal anestesi, penurunan obat anestesi
Data Obyektif :
( ) Pasien mengatakan takut disuntik
( ) Pasien tampak pucat dan gelisah
( ) Akral dingin
( ) ......................
Intervensi :
a. Jelaskan keapada pasien tentang prosedur tindakan
b. Pilih pembuluh darah yang sesuai dengan macam operasi
c. Lakukan pemasangan infus sesuai prosedur
d. Kolaborasi dengan medis pemasangan lumbal anestesi
e. Tambah obat analgetik

2. ( ) Potensial kekurangan cairan b.d perdarahan

Data Obyektif :
( ) Mata cowong , konjungtiva anemis
( ) Akral dingin
( ) Terjadi perdarahan lebih dari 10% EBV (anak), 20% EBV (dewasa)
( ) ......................................................
Intervensi :
a. Monitor tanda vital
b. Observasi kelancaran infus dan pasang 2 jalur bila diperlukan
c. Berikan cairan pengganti dan tranfusi darah sesuai kebutuhan
d. Monitor produksi urine (0.5 cc/kg BB/jam)

3. ( ) Potensial injury (Ketinggalan instrumen, kasa dan injury kulit) b.d tindakan operasi,
pemasangan pedal / arde yang tidak adekuat
Data Obyektif :
( ) Pasien terpasang arde / pedal
( ) Operasi laparatomy
( ) Penggunaan Thermocauter
( ) ...................................
Intervensi :
a. Atur posisi sesuai jenis operasinya
 b. Atur arde dan ikat
c. Hitung instrumen dan kasa sebelum dan sesudah operasi
d. .....................................................

4. ( ) Resiko pola nafas tidak efektif (Apneau) b.d tertariknya, penekanan endotracheal tube
atau sekret yang banyak
Data obyektif :
( ) RR : ( ) Terpasang ETT
( ) Nadi : ( ) SpO2 :
( ) Tensi : ( ) Lokasi OP di kepala / leher
( ) Suhu :
Intervensi :
a. Monitor TTV
b. Monitor saturasi O2
c. Monitor EKG
d. Monitor Tetesan infus
5. ( ) Lain lain
 Keseimbangan Cairan
BALANCE CAIRAN 1 2 3 4 5 6
BB : Kristaloid
EBV : Input Koloid
ABL : Darah
M : Urine
O : Output Darah
M+O
Defisit / Excess Defisit / Excess Defisit / Excess Defisit / Excess Defisit /Excess Defisit /Excess
TOTAL

BALANCE CAIRAN 7 8 9 10 11 12
BB : Kristaloid
EBV : Input Koloid
ABL : Darah
M : Urine
O : Output Darah
M+O
Defisit / Excess Defisit / Excess Defisit / Excess Defisit / Excess Defisit /Excess Defisit /Excess
TOTAL
 PENGKAJIAN POST ANESTESI

Data Subyektif :

Data Obyektif :
( ) Kesadaran mulai pulih TD :
( ) Sekret pada mulut / jalan nafas Nadi :
( ) Pasien gelisah SpO2 :
( ) Pasien berontak RR :
( ) ..........................
DIAGNOSA POST ANESTESI
1. ( ) Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d akumulasi sekret sekunder terhadap efek anestesi
Intervensi :
a. Pantau frekuensi pernafasan, kedalaman dan kerja otot bantu
b. Kaji adanya dispneau, ronchi dan sianosis
c. Lakukan suction sekret pada mulut dan trachea
d. Berikan KIE tentang batuk efektif
e. ............................................
2. ( ) Resiko injuri (jatuh, terlepasnya alat infus) b.d kesadaran yang menurun, gelisah dan berontak.
Intervensi :
a. Jaga pasien dari jatuh dan bila perlu strain
b. Observasi TTV dan tetesan infus
c. Pasang pelindung pengaman pada tempat tidur
d. ..............................................
3. ( ) Gangguan rasa nyaman nyeri b.d diskontinuitas kulit dan masa kerja obat bius habis
Intervensi :
a. Kaji karakteristik, kualitas, skala dan regio nyeri
b. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
c. Berikan posisi nyaman
d. Kolaborasi pemberian obat analgetik
e. ......................................
Evaluasi
( ) Nafas lancar, paten tidak ada sesak dan ronchi
( ) Pasien aman dan tidak jatuh
( ) Rasa nyeri berkurang
( ) .................................
 LEMBAR PENGESAHAN

Malang,
Pembimbing Stase Pelatihan Anestesi

( ) ( )

Pembimbing

( )