PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MARTAPURA KELAS D

Jln Adiwiyata Simpang Lingot Kotabaru Kec. Martapura Kab. OKUT
Fax. (0735)481004 E-mail. rsudmartapura@yahoo.com Kode Pos 32181

Berita Acara Serah Terima Obat Rusak / Expire Date

Pada hari ini Senin tanggal Dua Belas bulan Juni tahun Dua Ribu Tujuh Belas yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : Tika Ayuni, S.Farm.,Apt

NIP :-

Telah melaksanakan penyerahan obat seperti tersebut dalam daftar terlampir kepada Kepala
Instalasi Farmasi RSUD Martapura

2. Nama : Marlita Trinasari, S.Farm.,Apt

NIP : 19810314 201101 2 004

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam 2 (dua) rangkap untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Kepala Instalasi Farmasi Petugas Apotek

Marlita Trinasari, S.Farm.,Apt Tika Ayuni, S.Farm.,Apt

NIP : 19810314 201101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MARTAPURA KELAS D
Jln Adiwiyata Simpang Lingot Kotabaru Kec. Martapura Kab. OKUT
Fax. (0735)481004 E-mail. rsudmartapura@yahoo.com Kode Pos 32181

Lampiran Berita Acara Serah Terima Obat Rusak / Expired Date

Daftar obat yang diserahkan :

No. Nama Obat Jumlah Expired Date Keterangan

1. Acarbose 100 mg 150 Maret & April 2017 Expired
2. Adona injeksi @10 ml 8 Februari 2017 Expired
3. Asering 1 Februari 2020 Rusak
4. Atropine 0,25 mg/ml injeksi 1 Februari 2017 Expired
5. Cefazolin Injeksi 8 Juni 2017 Expired
6. Dopamin 20 mg/ml @10 ml injeksi 1 November 2016 Expired
7. Epinephrine 1 mg/ml injeksi 5 Januari 2017 Expired
8. Farmalat (Nifedipine 10 mg) tablet 298 Juni 2017 Expired
9. KA-EN 3A 1 Agustus 2019 Rusak
10. KA-EN 3B 1 Mei 2019 Rusak
11. Ketricin 4 mg Tablet 7 September 2017 Expired
12. KSR Tablet 43 Maret 2017 Expired
13. Levofloxacin 500 mg tablet 4 Juni 2017 Expired
14. Propranolol 40 mg tablet 12 Maret 2017 Expired
15. Spironolacton 100 mg tablet 20 April 2017 Expired
16. Vitamin K Injeksi 8 Januari & Maret 2017 Expired
17. Wibrom (Bromheksin 8 mg) tablet 93 Juni 2017 Expired

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Kepala Instalasi Farmasi Petugas Apotek

Marlita Trinasari, S.Farm.,Apt Tika Ayuni, S.Farm.,Apt

NIP : 19810314 201101 2 004