KAJIAN AWAL YANG MEMUAT

INFORMASI APA SAJA YANG HARUS DI

PEROLEH SELAMA PROSES
PENGKAJIAN
No. Dokumen :440/164/PKM-CMK/III/2016
No. Revisi : 00
SOP TanggalTerbit :12-03 2016
Halaman : 1/3

PUSKESMAS
CIMALAKA SUPRIYANTO, SKM
NIP. 196604141988031009
1. Pengertian Kajian yang memuat informasi apa saja yang harus di peroleh selama proses
pengkajian adalah suatu proses untuk mendapatkan informasi mengenai masalah
kesehatan yang di alami pasien.

2. Tujuan Untuk menjamin kesinambungan pelayanan terhadap pasien dan mampu untuk
mengetahui riwayat penyakit pasien dengan mudah.

3. Kebijakan SuratKeputusanKepalaPuskesmas Cimalaka Nomor 440/155/PKM-CMK/II/2016

tentang Kebijakan Klinis Puskesmas Cimalaka.

4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 5 Tahun 2014 Tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.

5. Prosedur Alat dan bahan:

1.alat tulis

6. Langkah- 2. kartu

langkah 1. Petugas unit pelayanan memanggil nama pasien.

2. Petugas unit pelayanan mencocokkan identitas pasien dengan rekam medis.
3. Jika ada ketidaksesuaian data, petugas unit pelayanan mengkonfirmasikan dengan
unit pendaftaran.
4. Petugas unit pelayanan mempersilakan pasien untuk duduk.
5. Petugas unit pelayanan menanyakan keluhan utama pasien.
6. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat penyakit sekarang.
7. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat penyakit sebelumnya.
8. Petugas unit pelayanan menanyakan hal-hal yang sesuai dengan jenis penyakit
ataukeluhan pasien, seperti pola makan, aktifitas.
9. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat penyakit keluarga yang berhubungan
denganjenis penyakit atau keluhan pasien.
10. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat alergi obat pasien.
11. Petugas unit pelayanan melakukan vital sign (sesuai indikasi dan kebutuhan
pasien).
12. Petugas unit pelayanan melakukan penimbangan berat badan, jika diperlukan.
 13. Petugas unit pelayanan mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign ke
rekam medis pasien.
14. Petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medis ke Dokter pemeriksa.
15. Dokter menanyakan identitas pasien sesuai dengan rekam medis pasien.
16. Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yang tertulis di rekam medis.
17. Dokter melakukan pemeriksaan fisik.
18. Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam medis.

7. Bagan Alir

Pasien dipanggil Mencocokkan

sesuai poli tujuan identitas pasien

Pem. Vital sign Anamnesa

Mencatat ke rekam
medis

Dokter Mencocokkan
Diserahkan ke identitas pasien
pemeriksa/dokter

Dokter menlakukan
anmnesa kembali

Pemeriksaan Mencatata
ke rekam
fisik
medis

8. Hal hal yang 1. Rekam Medis pasien

berkaitam
9. Unit terkait 1. Unit Pendaftaran dan rekam medis
2. Unit BP Umum
3. Unit BP KIA / KB

4. UnitBPGigi
5. Unitfarmasi
6. Gizi

10. Dokumen 1. Rekammedispasien

terkait

11. Rekaman
historis No Yang Diubah Isi Tanggal Mulai
perubahan Perubahan Diberlakukan
 No. Kode : 440/164/PKM.CMK/III/2016

No. Revisi : 00

TanggalBerlaku :12-03-2016

Elemen :7.2.2.2

SOP
KAJIAN AWAL YANG MEMUAT
INFORMASI APA SAJA YANG HARUS DI
PEROLEH SELAMA PROSES PENGKAJIAN
Diberikankepada :sekretariat

No. Copy Dokumen : induk

TanggalPemberian : 12-03-2016

Disahkan oleh Diperiksa oleh Di siapkan oleh

KepalaPuskesmasCimalaka Ketua Tim Mutu Penanggung Jawab UKP

SUPRIYANTO, SK Hj. AI KURAESIN, Am.Keb Drg.HANAZAITUNAHFUADI

NIP.196604141988031009 NIP. 19700212 199103 2 009 NIP. 197870626 200604 2016
 No. Dokumen :
440/159/PK
M-
CMK/III/20
DAFTAR 16
TILIK No. Revisi : 0/0
TanggalTerbit : 10-03-2016
Halaman : 1/2

PUSKESMAS
CIMALAKA SUPRIYANTO, SKM
NIP. 196604141988031009

Unit : ................................................................................................................
Nama Petugas : ................................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : .................................................................................................................

No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah petugas unit pelayanan memanggil nama pasien?
2. Apakah petugas unit pelayanan mencocokkan identitas pasien
dengan rekam medis?
3. Apakah jika ada ketidaksesuaian data, petugas unit pelayanan
mengkonfirmasikan dengan unit pendaftaran?
4. Apakah petugas unit pelayanan mempersilakan pasien untuk
duduk?
5. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan keluhan utama
pasien?
6. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan riwayat penyakit
sekarang?
7. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan riwayat penyakit
sebelumnya?
8. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan hal-hal yang
sesuai dengan jenis penyakit atau keluhan pasien, seperti pola
makan, aktifitas?
9. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan riwayat penyakit
keluarga yang berhubungan dengan jenis penyakit atau
keluhan pasien?
10. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan riwayat alergi
obat pasien?
11. Apakah petugas unit pelayanan melakukan vital sign (sesuai
indikasi dan kebutuhan pasien)?
12. Apakah petugas unit pelayanan melakukan penimbangan berat
No Kegiatan Ya Tidak
badan, jika diperlukan?
13. Apakah petugas unit pelayanan mencatat hasil anamnesa dan
pemeriksaan vital sign ke rekam medis pasien?
14. Apakah petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medis ke
pemeriksa?

CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = ..

Cimalaka , ...........................................
Pelaksana / Auditor

( ................................................)