You are on page 1of 2

PUSKESMAS CIPAKU

CPK CPK Jl.Raya Buniseuri no 131 Cipaku, Ciamis


Email: uptdkes.pkmcipaku@gmail.com

Kartu Kendali Gerakan Sadar Konsumsi Tablet


PUSKESMAS CIPAK
Rematri/Catin/Promil/Ibu Hamil Nama PMO :
Nama : Alamat/Sekolah :
Umur : Tahun Kelas :

Tanggal Minum Tablet Besi


Hari ke
Bulan
1 haid 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
Nopember
Desember

Keterangan : Petunjuk Pengisain


Rematri : Remaja Putri PMO : Pengawas minum Obat Coret Yang Tidak Per
Catin : Calon Pengantin HPHT : Hari Pertama Haid Terakhir Kolom 2 : Diisi tangg
Promil : Program Ibu Hamil, Ibu yang Berencana Hamil Kolom 3 s.d 33 Diisi
msi Tablet Besi (Gersa Kontasi)
CIPAKU
No. Telepon/Hp. :
Nama Suami/Orang Tua : HPHT :
Gravida : Paritas : Abortus : Kadar Hb : g%

Tablet Besi
Catatan
24 25 26 27 28 29 30 31 Diterima Diminum Sisa
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Pengisain :
g Tidak Perlu Kolom 34 s.d 36 Diisi dengan jumlah
Diisi tanggal hari pertama haid Kolom 37 : Diisi dengan hal- hali yang perlu dicatat
s.d 33 Diisi dengan tanda ceklist (V)