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Actualización

Endocrinología
Diabetes
VENTILACIÓN
tipo 2 en la infancia
MECÁNICAy adolescencia
NEONATALpág. 127pág.Hirsutismo
8 VENTILACIÓN
y trastornos menstruales
MECÁNICA en la
NO adolescencia
INVASIVA pág.
pág.16
144

Puntos clave
Alteraciones del
metabolismo fosfocálcico
En
La una
displasia
situación de
hipocalcemia,
broncopulmonar la cifra
de
(DBP)
fosfatemia
es una puede
dificultad
orientar
nuestro
respiratoria
diagnóstico
crónicaaunde sin
disponer
origen multifactorial,
de un resultado Silvia Marín y Rubén Díaz
hormonal.
que es más frecuente Sección de Endocrinología. Hospital Sant Joan de Déu. Esplugues de Llobregat. Barcelona. España.
cuanto menor es la edad silviamarin@hsjdbcn.org; rdiaz@hsjdbcn.es
gestacional
Una hipocalcemia
al nacer.
con
hiperfosfatemia debe
hacernos
Los factores
pensar ende unriesgo
hipoparatiroidismo.
son antecedentes
El calcio es el mineral más abundante en el es la metabólicamente activa y es la fracción
de corioamnionitis, organismo y junto con el fósforo constituye soluble. Esta pequeña fracción depende de
ventilación
Ante una hipocalcemia
mecánica el componente inorgánico mayor del hueso. la absorción de calcio en el intestino, del
(VM)una
con (volutrauma
cifra de y Para mantener una homeostasis adecuada, continuo recambio mineral del hueso y del
fosfato
atelectrauma),
no elevada ductus
debemos se requiere una compleja interacción entre balance renal de este ion. Para ello, parato-
descartar
arterioso unpersistente,
déficit de
vitamina
fluidoterapia
D. excesiva e
factores hormonales y no hormonales, y el hormona (PTH), vitamina D y, en menor
infección nosocomial. correcto funcionamiento de sus órganos dia- grado, calcitonina regulan este equilibrio
La hipocalcemia aguda na, en particular riñón, intestino y hueso, actuando sobre sus dianas: intestino, hueso y
sintomática
Estas lesiones debe inducen además de una adecuada ingesta dietética. riñón (fig. 1).
tratarse
en el pulmón
de formainmaduro
urgenteuna En la circulación, la cantidad de calcio y La calcemia total normal oscila entre 8,7 y
con
detención
gluconatoy unacálcico
alteración
intravenoso.
del desarrollo alveolar y
magnesio es menos del 1% del contenido 10,8 mg/dl y la iónica entre 4,4 y 5,4 mg/
vascular. total del organismo. Sin embargo, alteracio- dl (1,1 y 1,35 mmol/l). Si no se dispone del
La hipercalcemia nes en las concentraciones séricas de estos calcio iónico hay que tener en cuenta los
debe
Es importante
manejarseprecisar
con minerales pueden comportar alteraciones factores que influencian al calcio sérico 1.
hiperhidratación
el diagnóstico yyeltratamiento
grado de de funciones fisiológicas importantes, con Las variaciones del pH sanguíneo modifi-
diurético
afectación con(leve,
furosemida.
moderada
o grave) con los criterios de
una sintomatología muy variada. En esta can la unión calcio-albúmina: cada 0,1 uni-
consenso
En las alteraciones
actuales. revisión se presenta un breve resumen de la dad que baja el pH, aumenta 0,03 mmol/l
de la fosfatemia, homeostasis que permitirá entender mejor el calcio iónico. Por otro lado, el calcio
la determinación
El conjuntode dela las posibles causas que pueden alterar ésta, iónico depende del valor de albúmina, por
excreción
esteroides
renal de prenatales,
fosfatos las consecuencias que pueden derivar y su lo que si no se dispone de la calcemia iónica
nos
controlar
ayudaráestrictamente
a tener una la
primera
oxigenoterapia,
orientacióndisminuir
acerca de
tratamiento. debe calcularse ésta teniendo en cuenta la
la causa
duraciónsubyacente.
y el impacto de calcemia total y la albuminemia con la si-
la VM, cafeína para facilitar guiente fórmula: Ca (mg/dl) = Ca medido +
extubación y vitamina A
parenteral son medidas
Trastornos del 0,8 (4 – albúmina [mg/dl]).
preventivas con eficacia metabolismo El receptor sensor de calcio presente en
las células paratiroideas es un “calciostato”
probada.
del calcio que ajusta el 50% de la secreción máxima
La DBP establecida de PTH a la calcemia iónica normal (Ca2+
requiere El 98% del calcio total se encuentra en el 1,25 mmol/l). Así, cambios en la calcemia
tratamiento sintomático hueso. Del resto dependen importantes fun- regulan de forma rápida la secreción de
(cardiorrespiratorio,
nutricional, restricción
ciones intracelulares, como la transmisión de PTH. Reducciones y elevaciones del valor
hídrica) y, antes del alta, señales y numerosas reacciones enzimáticas de calcemia están asociados con un aumento y
vacunas y profilaxis y extracelulares, como la coagulación, la se- una disminución de la PTH, respectivamente2-6.
contra la infección viral, creción endocrina, la conducción nerviosa y Estos receptores de calcio también se expre-
apoyo a la familia y la contractibilidad muscular. El calcio sérico san en los riñones, así que el calcio iónico
plan de seguimiento
multidisciplinario.
se encuentra en 3 formas: unida a proteí- ejerce directamente una regulación en su
nas, principalmente a la albúmina (30-50%); absorción en el túbulo distal (la hipercalce-
formando complejos con aniones como el mia inhibe la reabsorción) 7. Además de la
fosfato, citrato o bicarbonato (5-15%), e io- hipocalcemia, la hiperfosfatemia aumenta
nizado (40-60%). La forma ionizada (Ca2+) la secreción de PTH. Sin embargo, la forma

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Endocrinología
Alteraciones del metabolismo fosfocálcico
S. Marín y R. Díaz

+
Lectura rápida
Vitamina D

Intestino
Hígado

Calcio y fosfato Trastornos del


metabolismo del calcio
+ 25-hidroxivitamina D
La forma ionizada del
calcio sérico es la foma
+
metabólicamente activa.
Calcio y fosfato Calcio Calcio Riñón Si no se dispone del
Hueso extracelular calcio iónico, hay que
1,25-dihidroxivitamina tener en cuenta que
alteraciones del pH y del
Hipocalcemia valor de albúmina pueden
simular situaciones de
seudohipocalcemia.
+ + Su correcta homeostasis
+ Fosfaturia depende del balance
+ entre una ingesta
adecuada, el valor de
– hormona paratiroidea,
Parathormona vitamina D, y de su
balance entre la absorción
intestinal, el recambio
Figura 1. Homeostasis del metabolismo fosfocálcico.
óseo y la absorción renal.
De forma resumida, la
PTH aumenta la calcemia
y disminuye la fosfatemia,
activa de la vitamina D, el calcitriol, y la hi- calcitriol es que aumenta la calcemia y la mientras que la vitamina
po e hipermagnesemia inhiben la secreción fosfatemia. D aumenta calcemia y la
de PTH8,9. En el hueso, la PTH promueve La calcitonina se produce por las células C fosfatemia.
el recambio óseo, facilitando la salida de parafoliculares del tiroides. La hipercalcemia Hipocalcemia
calcio y fosfato desde el hueso. En el riñón, activa su secreción y tiene efectos contrarios
estimula la reabsorción de calcio y la elimi- a la PTH en hueso y riñón, sin tener ninguna Ante una hipocalcemia,
es importante determinar
nación de fosfato. Además, la PTH estimula acción en el intestino.
la cifra de fosfato puesto
la secreción de calcitriol (forma activa de la que nos orientará hacia
vitamina D). Por último, en el intestino, es- Hipocalcemia la causa subyacente.
timula la absorción calcio y fosfato a través En el sistema nervioso, la hipocalcemia pue- Una hiperfosfatemia
de la acción de calcitriol. En resumen, de de producir parestesias periorales y en la debe hacer pensar en
un hipoparatiroidismo o
forma neta, la PTH aumenta la calcemia sin yema de los dedos, hiperreflexia, calambres
seudohipoparatiroidismo,
afectar de forma considerable los valores de musculares, espasmo carpopedal, convulsio- mientras que un fosfato
fosfatemia. nes, alteración del sensorio y tetania (la la- no elevado en un
La vitamina D3 (colecalciferol) es el produc- tente puede ponerse de manifiesto mediante contexto de hipocalcemia,
to de la fotolisis del 7-dehidrocolesterol bajo los signos de Chovsteck y Trousseau). Por por su frecuencia, debería
orientarnos hacia un
la radiación ultravioleta en la piel 10. Ésta otro lado, puede provocar arritmias cardía-
déficit de vitamina D.
se hidroxila a 25-hidroxivitamina D en el cas, hipotensión e insuficiencia cardíaca. La
hígado, y a 1,25-dihidroxivitamina D (o cal- hipocalcemia crónica puede producir papi-
citriol) en el túbulo renal proximal. La PTH, ledema, neuritis óptica, catarata subcapsular,
la hipocalcemia y la hipofosfatemia son los sequedad de piel, aspereza del cabello, fragi-
mayores inductores de la 1-a- hidroxilasa. lidad de uñas, hipoplasia dentaria y calcifica-
Esta enzima se expresa también en células ción de los ganglios basales. En el neonato,
mononucleares y podría ser la responsable puede haber irritabilidad, vómitos, rechazo
del aumento de vitamina D e hipercalcemia de la ingesta, fasciculaciones, convulsiones,
presente en algunos desórdenes granuloma- apneas o hipotonía.
tosos, como la sarcoidosis11. En el hueso y el La etiología de la hipocalcemia es muy am-
intestino, la vitamina D promueve el recam- plia. Ante una hipocalcemia, la cifra de fos-
bio óseo y la absorción intestinal de calcio y fato nos orientará hacia la causa aún sin dis-
fosfato, respectivamente. En el riñón facilita poner de ningún resultado hormonal (fig. 2).
la acción de la PTH. El resultado neto del Hipocalcemias con hiperfosfatemias deben

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hacer pensar en un hipoparatiroidismo o seu- renal, las patologías con malabsorción in-
Lectura rápida dohipoparatiroidismo (por la acción fosfa- testinal o el llamado síndrome del hueso
túrica de esta hormona). Sin embargo, si el hambriento (hipocalcemia que se produce
fosfato no está elevado habrá que pensar en el tras una paratiroidectomía por un hiperpa-
resto de causas, entre las que destaca el déficit ratiroidismo que ha estado generando una
de vitamina D. salida de calcio desde el hueso al plasma
En primer lugar, hay múltiples causas de y que ha dejado al hueso “hambriento de
hipoparatiroidismo que se acompañarán de calcio”).
hipocalcemia, hiperfosfatemia y PTH baja. Otras causas de hipocalcemia son la hiper-
La hipocalcemia
sintomática debe tratarse
Dentro de las formas congénitas hay formas fosfatemia por síndrome de lisis tumoral,
de forma urgente con familiares de hipoparatiroidismo (ya sean de rabdomiólisis o alta ingesta de fosfatos; el
gluconato cálcico por herencia autosómica dominante o recesiva o secuestro de calcio por ácidos grasos libres en
vía intravenosa, y en ligadas al cromosoma X) en las que se pro- la pancreatitis o por la presencia de citrato en
caso de acompañarse duce una PTH inactiva o una PTH activa12, las exanguinotransfusiones, y fármacos como
de una hipomagnesemia
ésta debe ser corregida
pero de expresión disminuida. El síndrome la furosemida por su capacidad calciúrica, y la
también. En tratamientos de DiGeorge es otra enfermedad en la que calcitonina y los bisfosfonatos por la inhibición
crónicos, debe mantenerse hay una agenesia o disfunción congénita de del recambio óseo.
un valor de calcemia que la paratiroides asociada a defectos cardíacos, El tratamiento de la hipocalcemia del pa-
mantenga al paciente dimorfismo facial y susceptibilidad para las ciente sintomático debe realizarse con una
libre de síntomas,
pero procurando evitar
infecciones. Por otro lado, ciertos pacientes perfusión intravenosa de gluconato cálcico
algunas complicaciones con hipocalcemia autosómica dominante al 10% (9,3 mg Ca/ml) a 0,2 ml/kg en más
que pueden darse con presentan mutaciones de los receptores pa- de 10 min para evitar alteraciones del rit-
esta terapia como son ratiroideos sensores del calcio, produciendo mo cardíaco con monitorización del elec-
la nefrocalcinosis y los una inhibición de la secreción de la PTH trocardiograma. Posteriormente, se debe
depósitos de fosfato
cálcico en tejidos.
con valores de calcemia más bajos de lo mantener la normocalcemia con aportes
Según la etiología de normal13. de calcio elemental de 20-80 mg/kg/día
la hipocalcemia, hay El hipoparatiroidismo adquirido puede de- de forma continua (preferiblemente ya que
que recordar añadir berse a enfermedades infiltrativas o de de- los bolos se asocian a una mayor pérdida
suplementos de pósito, como la enfermedad de Wilson o de calcio por orina) o en bolos cada 4-6 h.
ergocalciferol o calcitriol.
procesos granulomatosos, a enfermedades Si el paciente está asintomático y la hipo-
Hipercalcemia autoinmunitarias que provocan la destruc- calcemia no es grave, es mejor la vía oral
ción de la glándula (enfermedad poliglan- (50-100 mg/kg/día) cada 4-6 h en forma
En cuanto a las causas
dular autoinmune tipo I), o radioterapia de carbonato cálcico (40% calcio), citrato
de hipercalcemia,
hay que recordar el o cirugía de ésta. También se observa una cálcico (21% calcio), lactato cálcico (13%
hiperparatiroidismo, ya secreción anormal de PTH en enfermos crí- calcio), gluconato cálcico (9,4% calcio) o
sea primario (por un ticos y en la hipomagnesemia. glucobionato cálcico (6,6% calcio). Se debe
adenoma o hiperplasia) o En segundo lugar, la hipocalcemia puede intentar conseguir un valor de calcio que
secundario a otra causa
deberse a un seudohipoparatiroidismo (con no produzca síntomas al niño evitando la
de hipocalcemia que haya
estimulado la producción hiperfosfatemia y PTH elevada), en la que hipercalcemia, la excesiva hipercalciuria
de hormona paratiroidea hay una resistencia a la PTH causada por la (mantener índice urinario calcio/creatinina
(PTH). Además del aumento mutación de factores que se requieren en la < 0,2 para evitar la nefrocalcinosis) y los
de la PTH, el exceso de transducción de señales intracelulares media- depósitos en articulaciones o tejido blando
vitamina D (por incremento
da por el receptor de la PTH. de fosfato cálcico (mantener un producto
de la ingesta o asociada a
procesos granulomatosos o En tercer lugar, el origen de la hipocalcemia de calcio × fosfato < 70).
enfermedades neoplásicas) puede ser una inadecuada acción de la vitami- La hipomagnesemia, que por si sola puede
puede producir un aumento na D, encontrando hipocalcemia, fosfatemia inhibir la secreción y acción de la PTH, debe
del calcio plasmático. Los variable con un valor de PTH adecuado. Se ser corregida mediante MgSO4 (50% solu-
estados de inmovilización,
puede deber a un déficit de vitamina D14, ción) en el momento agudo con 25-50 mg
el hipertiroidismo y las
metástasis óseas pueden con valores disminuidos (por ingesta escasa, Mg2+/kg/dosis cada 4-6 h (por vía intravenosa
conducir también a patología hepática que no permite que se pro- o intramuscular). Posteriormente debe man-
situaciones de hipercalcemia, duzca la 25-hidroxilación o por fármacos que tenerse una dosis de 30-60 mg Mg2+/kg/día
dado que favorecen el metabolizan la vitamina D a formas inactivas) por vía intravenosa u oral.
recambio óseo.
o por una resistencia a la vitamina D, con Por otro lado, debe administrarse calcitriol
valores aumentados (ya sea por déficit de la a dosis de 0,01-0,05 µg /kg/día en los casos
1-a-hidroxilasa o por receptores alterados del de hipoparatiroidismo, seudohipoparatiroi-
calcitriol). dismo y enfermedad renal o hepática. En el
En cuarto lugar, alteraciones de los órganos caso de déficit de vitamina D, el tratamiento
involucrados en la homeostasis de la calce- con calcitriol no es necesario ya que no hay
mia pueden causar hipocalcemia. Así ocurre un defecto en la producción de la forma
en la insuficiencia renal, la acidosis tubular activa de la vitamina D, por lo que con er-

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gocalciferol por vía oral en dosis de 1.200 a hiperparatiroidismo secundario (ocasionado


1.600 unidades al día, o una dosis única in- por una hipocalcemia originada por otra Lectura rápida
tramuscular de 50.000 o 100.000 unidades, causa, como la insuficiencia renal o el déficit
sería suficiente. de vitamina D) y el terciario (cuando la hi-
perplasia paratiroidea del hiperparatiroidis-
Hipercalcemia mo secundario se convierte en autónoma y
La hipercalcemia en el sistema nervio- deja de compensar una hipocalcemia de otra
so central puede provocar encefalopatía y causa). Por otro lado, en el período neonatal
convulsiones. Al igual que la hipocalcemia el niño puede tener un hiperparatiroidismo
El tratamiento de la
provoca arritmias cardíacas y, en este caso, transitorio secundario a un hipoparatiroidis- hipercalcemia consiste
hipertensión. Dado que provoca una no mo materno. en hiperhidratar al
respuesta renal de la hormona antidiurética, Mención aparte se debe hacer de la hiper- paciente y asociar un
la hipercalcemia puede originar poliuria. calcemia hipocalciúrica familiar (hipercalce- diurético calciúrico
como la furosemida. En
También puede ocasionar estreñimiento, mia, con un valor de PTH inapropiadamente
hipercalcemias rebeldes al
anorexia, vómitos y calcificaciones en piel y normal o elevado y una fosfatemia baja o tratamiento puede utilizarse
órganos. En el neonato, la forma de presen- normal), de herencia autosómica dominante, calcitonina, y en los estados
tación puede ser hipotonía, apnea y distrés causada por una mutación en el receptor de en los que hay un exceso
respiratorio. calcio paratiroideo que lo hace menos sensi- de vitamina D el uso de
glucocorticoides puede ser
En cuanto a la etiología, en primer lugar se ble, de manera que se requieren valores ma-
efectivo, dado que inhibe
hablará del hiperparatiroidismo (hipercalce- yores de calcemia de lo habitual para inhibir la 1-a-hidroxilasa y la
mia, fosfato normal o bajo, PTH alta y cal- la PTH15. Habitualmente, se caracteriza por absorción intestinal.
citriol elevado). El hiperparatiroidismo pri- una moderada hipercalcemia asintomática sin
mario puede presentarse por hiperplasia de los hallazgos esqueléticos típicos del hiper-
la glándula paratiroidea o por un adenoma, y paratiroidismo primario y con menor riesgo
puede ser una presentación esporádica o aso- de litiasis renal, debido a hipocalciuria. Sin
ciada a otras neoplasias endocrinas (MEN embargo, el espectro de presentación es muy
tipo 1 y 2A). Además del primario, existe el amplio, y se puede presentar como una for-

HIPOCALCEMIA Confirmar calcio iónico bajo

Fallo renal Creatinina alta Fosfatemia alta Fosfatemia normal o baja

Fosfato bajo en orina Fosfato alto en orina Calcio alto en orina Calcio bajo en orina

Déficit de función de PTH Déficit de función de vitamina D


(fosfatasa alcalina normal, (fosfata alcalina alta,
sin signos de raquitisimo) con signos de raquitismo)

PTH baja o PTH alta PTH alta PTH alta PTH alta PTH alta
inapropiadamente normal

Sobrecarga de Acidosis – Déficit – Secuestro de


Hipo-Mg grave Mutación CaR fosfatos: tubular vitamina D calcio
<1mg/dl (hipercalciuria) – Lisis tumoral renal – Resistencia – Hueso
– Rabdomiólisis vitamina D hambriento
– Ingesta excesiva
– Malabsorción
Hipoparatiroidismo Seudohipoparatiroidismo – Hepatopatía
– Fármacos

Figura 2. Algoritmo diagnóstico de la hipocalcemia. PTH: parathormona; hipo-Mg: hipomagnesemia, CaR: receptor sensible a calcio.

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ma grave de hipercalcemia neonatal y todas En los huesos, la inmovilización promueve la


Lectura rápida las manifestaciones del hiperparatiroidismo hipercalcemia, así como las metástasis óseas
primario. y el hipertiroidismo16 dado que el exceso de
Una situación que simula un hiperparatiroi- hormona tiroidea estimula la acción de los
dismo (hipercalcemia, hipofosfatemia, pero osteoclastos.
con PTH baja y vitamina D normal), es la La ingesta excesiva de calcio o el déficit de
secreción excesiva de PTHrP (paratohormo- ingesta de fosfatos pueden conducir a una
ne related peptide) que ejerce la mayoría de hipercalcemia, así como el tratamiento con
las funciones biológicas de la PTH a través tiazidas (por reabsorción de calcio a nivel re-
Alteraciones del
metabolismo del fósforo del mismo receptor. La PTHrP puede ser nal), con vitamina A17 (por activación de los
producida por varios tumores de estirpe osteoclastos) o con litio (porque disminuye la
Aunque la PTH epitelial. sensibilidad de los receptores de calcio de la
desempeña un papel En segundo lugar, el exceso de vitamina D paratiroides).
importante en la
homeostasis del fosfato, por excesiva ingesta puede producir hiper- Hay otras causas de hipercalcemia de etio-
a diferencia del calcio, calcemia (hiperfosfatemia y PTH baja. En logía aún no bien definidas como son: el
en una situación estable, situaciones con una proliferación y activación síndrome de Williams, la hipofosfatasia,
los valores de fósforo de células monocíticas (como la sarcoidosis o la necrosis grasa subcutánea, la insuficien-
están condicionados algunas neoplasias) la producción de calci- cia suprarrenal o el feocromocitoma. En
principalmente por la
capacidad renal para triol se ve aumentada debido a una disregu- la figura 3 se propone un algoritmo para
excretar el fósforo de la lación de la expresión de la 1-a-hidroxilasa ayudar a orientar la causa de una hipercal-
dieta. en estas células. cemia.

HIPERCALCEMIA Confirmar calcio iónico alto

Calcio bajo orina Calcio alto o normal en orina

Anamnesis y PTH normal PTH alta PTH baja


exploración física

Aclaramiento de Neonato: valorar PTHrP alta Vitamina D alta


calcio < 0,01 calcemia materna o normal

Otros: Hipercalcemia Hiperparatiroidismo Malignidad


– Tirotoxicosis hipocalciúrica (fosfatemia baja (fosfatemia baja
– Insuficiencia familiar o normal y o normal)
suprarrenal vitamina D alta)
– Inmovilización
– Insuficiencia
renal crónica

Sarcoidosis Hipervitaminosis D
(fosfatemia baja (fosfatemia alta
o normal) o normal)

Figura 3. Algoritmo diagnóstico de la hipercalcemia. PTH: parathormona.

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La primera línea de terapia, además de la difosfoglicerato en los eritrocitos, pudiendo


etiológica, debería ser hiperhidratar y au- ocasionar hipoxia cerebral. También puede Lectura rápida
mentar la excreción de calcio urinario. Los provocar debilidad muscular, insuficiencia
pacientes sintomáticos deben hidratarse con respiratoria, miocardiopatía, desmineraliza-
suero fisiológico a 3.000 ml/m2 en las pri- ción y deformidades óseas.
meras 24-48 h. Después de la hidratación, La hipofosfatemia puede producirse por de-
administrar furosemida a 1 mg/kg cada 6 pleción de fósforo por pérdida renal, por
h. En los casos graves (p. ej., en pacientes disminución de la absorción intestinal de
comatosos), se debe considerar la hemodiá- fósforo y por redistribución del fósforo ex-
Hipofosfatemia
lisis. tracelular. En las situaciones con un aumen-
Cuando la hipercalcemia no responde a to de la PTH, el efecto fosfatúrico de esta En las situaciones de
estas medidas o cuando se debe a un au- hormona condiciona una hipofosforemia. En hipofosfatemia, la cifra
mento del recambio óseo, puede usarse la el raquitismo hipofosfatémico y el síndrome de fosfato en orina nos
ayudará a esclarecer la
calcitonina (4 U/kg intravenosa cada 12 h), de Fanconi también se observa una hiper- etiología del cuadro. En
aunque su empleo de forma continuada fosfaturia que conduce a una hipofosfatemia. el hiperparatiroidismo,
disminuye su efecto por taquifilaxia. En Por otro lado, no hay que olvidar el efecto el raquitismo
casos de hipercalcemia por movilización de fosfatúrico de determinados fármacos diu- hipofosfatémico o el
calcio desde el hueso, ya sea por maligni- réticos. síndrome de Fanconi,
la cifra de fosfato en
dad, hiperparatiroidismo grave o inmovili- En segundo lugar, la hipofosfatemia se puede orina estará aumentada.
zación, se han usado bisfosfonatos, pero la deber a un aporte escaso de fosfatos (p. ej., Sin embargo, cuando
experiencia del efecto de estos fármacos en en neonatos pretérmino alimentados con le- la hipofosfatemia se
el crecimiento en niños es limitado. El eti- che artificial no suplementada18, o por escaso deba a un déficit de la
dronato a 7,5 mg/kg/día y el pamidronato a aporte en la nutrición parenteral19). El déficit ingesta o a problemas
malabsortivos intestinales
0,5-1 mg/kg/dosis (dosis única intravenosa) de vitamina D20 o las enfermedades malabsor- el fosfato en orina estará
pueden ser de utilidad. tivas pueden ser la causa de una disminución disminuido. Por otro lado,
En los casos causados por aumento de vita- de la absorción intestinal de fósforo. En estos hay que recordar que
mina D, los glucocorticoides (prednisona 1 casos, por supuesto, el fosfato en orina estará durante el tratamiento de
mg/kg/día) puede ser efectiva ya que inhibe disminuido. la cetoacidosis diabética,
no es extraño encontrar
la 1-a-hidroxilasa y la absorción intestinal de Por último, la redistribución del fósforo ex- una hipofosfatemia.
calcio. tracelular puede generar una hipofosfore- El tratamiento de
mia21. Con la glucólisis intracelular se for- la hipofosfatemia
man carbohidratos fosforilados a través de debe realizarse con
Trastornos del un proceso estimulado por insulina. Al ser el suplementos de fósforo
elemental, asociando,
metabolismo fósforo inorgánico extracelular la fuente del
intracelular, si la glucólisis está estimulada
según la causa que la
origine y siempre que sea
del fósforo puede aparecer hipofosforemia. Esto ocurre necesario, aportes de
en el tratamiento de la cetoacidosis diabética, vitamina D.
El fósforo se encuentra en forma de fosfatos en la hiperglucemia no cetósica o durante la
orgánicos (ATP, creatín fosfato, glucofos- administración de carbohidratos en el proceso
fatos, fosfolípidos) de gran importancia me- de realimentación de pacientes malnutridos.
tabólica y de fosfatos inorgánicos (Pi) en el En las situaciones con alcalosis respiratoria se
esqueleto, siendo básicos para la cristalización estimula la fosfofructocinasa intracelular, que
de la hidroxiapatita y un eficaz mecanismo a su vez estimula la glucólisis, lo que puede
para la excreción renal de hidrogeniones. En provocar también hipofosforemia. Por último,
una situación estable, los valores de fósforo en el síndrome del hueso hambriento, además
están condicionados principalmente por la de hipocalcemia, puede aparecer hipofosfa-
capacidad renal para excretar el fósforo de la temia.
dieta. Mínimas elevaciones de la fosforemia La hipofosfatemia de origen nutricional se
tras la ingesta condicionan una inhibición debe tratar con suplementos de fósforo ele-
del cotransporte sodio-fósforo en el túbulo mental (0,5 a 1,5 mmol/kg/día). Puede ser
proximal y escape de éste. La vitamina D y útil añadir también suplementos de calcio
la PTH participan también, como se ha visto para minimizar la hipocalcemia producida
anteriormente, en la regulación metabólica durante el tratamiento de la hipofosforemia.
del fósforo. Hay que recordar que en los casos producidos
por déficit de vitamina D deberán pautarse
Hipofosfatemia aportes de ésta. En los casos en los que el
La hipofosfatemia aguda es usualmente asin- origen de la hipofosfatemia no sea nutricio-
tomática, pero su déficit crónico puede pro- nal, el tratamiento etiológico será primordial
vocar alteración de la liberación del oxígeno para conseguir mantener un valor de fósforo
por la hemoglobina porque disminuye el 2,3 normal.

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Endocrinología
Alteraciones del metabolismo fosfocálcico
S. Marín y R. Díaz

Hiperfosfatemia probarse la terapia con acetazolamida. Si


Lectura rápida La hiperfosfatemia puede ser asintomática o la función renal está muy alterada y el pa-
manifestarse por los síntomas de hipocalce- ciente se encuentra sintomático, tiene que
mia que pueden acompañarle. considerarse la conveniencia de realizar he-
La hiperfosfatemia 22 puede producirse por modiálisis. En los casos con hiperfosfatemia
una disminución de la excreción renal de crónica, el tratamiento consiste en restringir
fosfato, por una sobrecarga de fósforo o el fósforo de la dieta. El uso de calcio o sa-
por un movimiento transcelular de éste. Si les de aluminio como quelante del fosfato
nos encontramos ante una hiperfosfatemia intestinal en presencia de hipofosfatemia
Hiperfosfatemia
En el caso de estar ante con pérdida de fosfato en orina disminuida, puede predisponer a la formación de calci-
una hiperfosfatemia, poder debemos pensar que la causa se encuentra ficaciones metastásicas26 o a una toxicidad
determinar la pérdida en un problema renal o en un hipoparati- potencial por aluminio27, respectivamente,
renal de fosfato por orina roidismo. En el resto de causas, la excre- por lo que el primero debe utilizarse con
también orientará nuestro
ción de fosfato por la orina debería estar precaución y las sales de aluminio no están
diagnóstico. En caso
de insuficiencia renal, aumentada. recomendadas28,29.
hipoparatiroidismo o La insuficiencia renal aguda o crónica debi-
seudohipoparatiroidismo, da a la disminución de la filtración y excre-
la pérdida de fosfato por
orina estará disminuida.
ción del fosfato es la causa más frecuente.
Inicialmente, la acción de la PTH aumen-
Bibliografía
Sin embargo, si la
hiperfosfatemia se debe a tada compensa la situación dado su acción
una ingesta excesiva con fosfatúrica, pero la retención de fósforo
la dieta o a situaciones empieza cuando el filtrado glomerular cae
de rabdomiólisis o lisis por debajo de 30 ml/min. Otras causas de
tumoral, el fosfato en orina
estará aumentado.
hiperfosfatemia por un aumento de la re- • Importante •• Muy importante

El manejo de la absorción tubular son el hipoparatiroidismo


o seudohipoparatiroidismo, la acromega-
hiperfosfatemia aguda se
basa en la hiperhidratación lia 23 (la hormona de crecimiento podría
1. •• Díaz R. Calcium disorders in children and adolescents. En:
Lifshitz F, editor. Pediatric endocrinology. Vol. 2. 5th ed. New
con suero fisiológico y la York: Informa Healthcare; 2007. p. 475- 95.
aumentar la reabsorción), el tratamiento 2. Díaz R, Fuleihan GE, Brown EM. Parathyroid hormone and
terapia farmacológica con
con bisfosfonatos24 (estimulación directa de polyhormones: production and export. En: Handbook of Phy-
acetazolamida. siology. New York: Oxford University Press; 2000. p. 607-62.
la reabsorción), la hipervitaminosis D y la 3. Juppner H, Potts JT. The roles of parathyroid hormone and
calcinosis familiar tumoral 25 (enfermedad parathyroid hormone-related peptide in calcium metabolism and
bone biology: their biological actions and receptors. En: Hand-
autosómica recesiva que se caracteriza por book of Physiology. New York: Oxford University Press; 2000.
hiperfosfatemia debida a un aumento de la p. 663-98.
4. Brown EM. Calcium sensing by endocrine cells. Endocr Pa-
reabsorción renal, asociada generalmente a thol. 2004;15:187-219.
una concentración de calcitriol sérica au- 5. Brown EM, MacLeod RJ. Extracellular calcium sensing and
extracellular calcium signaling. Physiol Rev. 2001;81:239-97.
mentada). 6. Brown EM. The calcium-sensing receptor: physiology, pa-
En segundo lugar, la sobrecarga de fósforo thophysiology and CaR-based therapeutics. Subcell Biochem.
2007;45:139-67.
puede ser por el aporte excesivo de éste 7. Riccardi D, Lee WS, Lee K, Segre GV, Brown EM, Hebert
en la nutrición, ya sea por ingerir leche o SC, et al. Localization of the extracelular Ca-sensing receptor
and PTH/PTHrP receptor in rat Kidney. Am J Physiol.
cereales con alto contenido de fósforo o 1996;271:F951-6.
por aportes elevados mediante nutrición 8. Slatopolsky E, Dusso A, Brown AJ. The role of phosphorus
in the development of secondary hyperparathyroidism and
parenteral. Además, la administración de parathyroid cell proliferation in chronic renal failure. Am J
laxantes que contienen sales de fósforo pue- Med Sci. 1999;317:370-6.
9. Anast CS, Winnacker JL, Forte LR, Burns TW. Impaired
de suponer una sobrecarga de éste. La hi- release of parathyroid hormone in magnesium deficiency. J
pervitaminosis D o A también puede oca- Clin Endocrinol Metab. 1976;42:707-17.
10. Bouillon R. Vitamina D: from photosynthesis, metabolism,
sionar hiperfosfatemia dado que aumenta action to clinical applications. En: DeGroot LJ, Jameson JL,
el recambio óseo. Por último, hay algunas editors. Endocrinology. Phyladelphia: WB Saunders Co.;
2001. p. 1009-28.
situaciones en las que se produce una hiper- 11. Fuss M, Pepersack T, Gillet C, Karmali R, Corvilain J. Cal-
fosfatemia debido a la movilización de fos- cium and vitamin D metabolism in granulomatous diseases.
Clin Rheumatol. 1992;11 :28-36.
fato desde el espacio intracelular al extrace- 12. Arnold A, Horst SA, Gardella TJ, Baba H, Levine MA,
Kronenberg HM, et al. Mutation of the signal peptide-
lular. Este hecho se produce en la acidosis encoding region of the preproparathyroid hormone ge-
láctica o en la cetoacidosis diabética, en el ne in familial isolated hypoparathyroidism. J Clin Invest.
1990;86:1084-7.
síndrome de lisis tumoral (por el efecto de 13. Peace SH, Williamson C, Kifor O, Bai M, Coulthard MG,
determinados fármacos citotóxicos en algu- Davies M. A familial syndrome of hypocalcemia with hyper-
calciuria due to mutation in the calcium-sensing receptor.
nos tumores con alto recambio celular) y en N Engl J Med. 1996;335 :1115-22.
la rabdomiólisis. 14. Holick MF. Resurrection of vitamina D deficiency and ric-
kets. J Clin Invest. 2006;116:2062-72.
Si la función renal es normal, la hiperfos- 15. Brown EM, BAi M, Pollack M. Familial benign hypocalciuric
fatemia aguda se trata forzando la diuresis hypercalcemia and other syndromes of altered responsiveness to
extracellular calcium. En: Krane SM, Avioli LV, editors. Meta-
con suero fisiológico (véase tratamiento de bolic bone diseases. 2nd ed. Philadelphia: Saunders Co.; 1990.
hipercalcemia) y, en casos refractarios, puede p. 502-3.

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Endocrinología
Alteraciones del metabolismo fosfocálcico
S. Marín y R. Díaz

16. Tau C, Garabedian N, Farriaux JP, Czernichow P, Pomarede 23. Quigley R, Baum M. Effect of growth hormone and insu-
R, Balsan S, et al. Hypercalcemia in infants with congenital
hypothyroidism and its relation to vitamin D and thyroid
linlike growth factor on rabbit proximal convoluted tubule
transport. J Clin Invest. 1991;88:368.
Bibliografía
hormones. J Pediatr. 1986;109:808-14.
17. Bush ME, Dahms BB. Fatal hypervitaminosis A in a neona-
24. Walton RJ, Russell RG, Smith R. Changes in the renal and
extrarenal handling of phosphate induced by disodium etidro- recomendada
te. Arch Pathol Lab Med. 1984;108:838-42. nate in man. Clin Sci Mol Med. 1975;49:45.
18. Lyon AJ, Mc Intosh N, Wheeler K, Brooke OG. Hypercal- 25. Araya K, Fukumoto S, Backenroth R, Takeuchi Y, Nakayama K,
cemia in extremely low birthweight infants. Arch Dis Child. Ito N, et al. A novel mutation in fibroblast growth factor 23 gene as a
Brown EM. The calcium-
1984;59:1141-4. cause of tumoral calcinosis. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:5523.
sensing receptor: physiology,
19. Koo WK, Tsang RC, Steinchen JJ, Succop P, Babcock D, 26. Laflamme GH, Jowsey J. Bone and soft tissue changes with
pathophysiology and CaR-
Oestreich AE. Parenteral nutrition for infants: effect of high oral phosphate supplements. J Clin Invest. 1972;51:2834-40.
based therapeutics. Subcell
versus low calcium and phosphorus content. J Pediatr Gas- 27. Koo WWK, Kaplan LA. Aluminum and bone disorders:
troenterol Nutr. 1987;6:96-104. with specific reference to aluminum contamination of infant Biochem. 2007;45:139-67.
20. Arnaud SB, Stickler OB, Haworth JC. Serum 25-hydroxyvi- nutrients. J Am Coll Nutr. 1988;7:199-214. Hay algunos desórdenes del
tamin D in infantile rickets. Pediatrics. 1976;57:221-5. 28. Wesseling K, Bakkaloglu S, Salusky I. Chronic kidney disea-
21. Torres Ramírez A. Alteraciones del metabolismo del calcio, se mineral and bone disorder in children. Pediatr Nephrol.
receptor sensible a calcio que
del fósforo y del magnesio. En: Farreras Rozmán, editor. Medi- 2008;23:195-207. condicionan estados de hiper
cina Interna. Madrid: Harcourt Eds; 2000. p. 2092-102. 29. Klaus G, Watson A, Edefonti A, Fischbach M, Rönnholm o hipocalcemia. Por otro
22. •• Koo WW. Neonatal calcium, magnesium, and phosphorus
disorders. En: Lifshitz F, editor. Pediatric Endocrinology. Vol. 2.
K, Schaefer F, et al. Prevention and treatment of renal os-
teodystrophy in children on chronic renal failure: European
lado, se han desarrollado
fármacos, calcimiméticos,
5th ed. New York: Informa Healthcare; 2007, p. 497-529. guidelines. Pediatr Nephrol. 2006;21:151-9.
cuando activan el receptor,
y calcilíticos, cuando lo
inhiben, que podrían ser
útiles en el tratamiento de las
alteraciones del metabolismo
del calcio.

Wesseling K, Bakkaloglu S,
Salusky I. Chronic kidney
disease mineral and bone
disorder in children. Pediatr
Nephrol. 2008;23:195-207.
Revisión de las alteraciones
del metabolismo fosfocálcico
en la insuficiencia renal
crónica. Además se comenta
la existencia de nuevos
agentes terapéuticos como los
quelantes de fosfato libres de
calcio y los nuevos análogos
de vitamina D.

Holick MF. Resurrection of


vitamina D deficiency
and rickets. J Clin Invest.
2006;116:2062-72.
Revisión acerca del papel que
juega la vitamina D en la
prevención del raquitismo y
su importancia en la salud en
la edad pediátrica.

Klaus G, Watson A, Edefonti A,


Fischbach M, Rönnholm K,
Schaefer F, et al. Prevention
and treatment of renal
osteodystrophy in children
on chronic renal failure:
European guidelines. Pediatr
Nephrol. 2006;21:151-9.
Recomendaciones
consensuadas por nefrólogos
pediátricos de 12 países
europeos en el manejo de
la alteración de la calcemia
y el fosfato asociada a la
insuficiencia renal crónica.
n

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