You are on page 1of 10

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUD KABUPATEN LOMBOK UTARA

SMF/ BAGIAN BEDAH
BULAN : ……………….S/D………………………..2016
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : ................................................................................................
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 <90%
Wita

Tanjung ,.....................................................
Mengetahui : Kepala Instalasi.................................
Kabid Pelayanan Medik dan Keperawatan

drg. I MADE SUASA
Nip. 19700306200604 1 007 -----------------------------------------------

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUD KABUPATEN LOMBOK UTARA
SMF/ BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI
BULAN : ……………….S/D………………………..2016
(Penilaian tiap 4 bulan)

..........Nama DPJP : ........ Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali 2. Mengetahui : Kepala Instalasi.. dan tepat waktu (Nama............. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100% 6 Profesionalisme 1... Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali 6. Resume Medik terbaca............ Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90% 5.00 WIB Tanjung................ 1........ Tertinggalnya alat medis dalam abdomen maupun vagina 1 (satu) kali pada saat tindakan operasi 11. lengkap..... 1.......2016 (Penilaian tiap 4 bulan) Nama DPJP :. Tanggal dan Jam Jelas) 2................. 1(satu) kali Tanda Tangan.......... Kabid Pelayanan Medik dan Keperawatan drg..... Perdarahan yang mengharuskan dilakukan laparotomi pada 2 (dua) kali saat ovum pick up 7........... Terjadi cedera organ pada saat laparoscopy 2 (dua) kali 8. Terjadi perforasi uterus pada saat dilakukan histerokopi 2(dua) kali 9.. 19700306200604 1 007 ----------------------------------------------- PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUD KABUPATEN LOMBOK UTARA SMF/ BAGIAN MATA BULAN : ……………….... Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90% waktu 24 jam sejak pasien MRS 2...................... Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali 3. 1... Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1 (satu) kali dan therapy 4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication)......... No Indikator Triger Hasil Perawatan Pasien (Patient Care) : 1 1......... I MADE SUASA Nip..................... Trauma pada bayi pada saat tindakan persalinan 2 (dua) kali pervaginam maupun SC 2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge)... Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam 3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement)...... Kegagalan reparasi fistula vesiko-vaginal 2(dua) kali 10...... Pemberian site marking 1(satu) kali 4. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90% 15......... Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali 3 Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali 5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice).. No Indikator Triger Hasil Perawatan Pasien (Patient Care) : 1 1. 1..... Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90% waktu 24 jam sejak pasien MRS ......S/D………………………...................

.... Mengetahui : Kepala Instalasi. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam 3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement). Kabid Pelayanan Medik dan Keperawatan drg. Tidak melakukan tonometri padapelebaran pupil 2 (dua) kali 7......... Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali 2....... 19700306200604 1 007 ----------------------------------------------- ........... Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali 5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice).. lengkap....... Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1 (satu) kali 6.... 1...... Menghadiri rapat tim medis 2 (dua) kali 2... Resume Medik terbaca.. 1.. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90% 11. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali 3..... Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100% 6 Profesionalisme 1........... dan tepat waktu (Nama.... Tanggal dan Jam Jelas) 2..... Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90% 5..... Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1 (satu) kali dan therapy 4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication).... I MADE SUASA Nip. Tidak memberikan steroid dan atropin pada uveitis akut 2 (dua) kali 2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge).. Pemberian site marking 1 (satu) kali 4..00 Wita Tanjung.. 2.. 1..... 1... 1 (satu) kali Tanda Tangan.

... Kajian tambahan terhadap pasien yang mengalami serangan <80% yang tidak berespon dengan terapi standar 2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge).... Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali 2... PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUD KABUPATEN LOMBOK UTARA SMF/ BAGIAN ANAK BULAN : ……………….... Konsultasi ke Sub Tumbuh Kembang untuk Bayi dengan <50% risiko tinggi 4....... Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90% waktu 24 jam sejak pasien MRS 2........ 1.... Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali 5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice). Kabid Pelayanan Medik dan Keperawatan drg. Penulisan terapi nutrisi pada semua pasien <50% 3..........2016 (Penilaian tiap 4 bulan) Nama DPJP : ... Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100% 6 Profesionalisme 1.. No Indikator Triger Hasil Perawatan Pasien (Patient Care) : 1 1.......S/D………………………...... 19700306200604 1 007 ----------------------------------------------- PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUD KABUPATEN LOMBOK UTARA SMF/ BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF BULAN : ………………..... dan tepat waktu (Nama....... Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali dan therapy 4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication).2013 (Penilaian tiap 4 bulan) ................. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali 2.......... 1.......S/D………………………....... 1(satu) kali Tanda Tangan. I MADE SUASA Nip.....00 <90% Wita Tanjung. 1.... 1..... Mengetahui : Kepala Instalasi............. Tanggal dan Jam Jelas) 2.. Resume Medik terbaca... Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam 3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement)...... Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11............. lengkap.......................

........ Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali 2....... Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100% 6 Profesionalisme 1............00 <90% Wita Tanjung........ 1..... Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90% waktu 24 jam sejak pasien MRS 2.................... Kabid Pelayanan Medik dan Keperawatan drg..Nama DPJP :............ Tanggal dan Jam Jelas) 2... 19700306200604 1 007 ----------------------------------------------- PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUD KABUPATEN LOMBOK UTARA....... Resume Medik terbaca... I MADE SUASA Nip....2013 (Penilaian tiap 4 bulan) Nama DPJP : .. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11......... dan tepat waktu (Nama.... Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali 3.... Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90% 4.. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali 5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice)...... Mengetahui : Kepala Instalasi....... Kejadian kesalahan penempatan endotracheal tube 2 (dua) kali 5......... Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam 3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement).................. 1.S/D……………………….......................... 1(satu) kali Tanda Tangan.......................... No Indikator Triger Hasil Perawatan Pasien (Patient Care) : 1 1.. SMF/ BAGIAN PATOLOGI KLINIK BULAN : ……………….. Kejadian de-saturasi O2 pada saat anestesi 2 (dua) kali 6. lengkap.. 1.... 1...... Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali 2........... Menembus duramater saat tindakan epidural analgesia 2 (dua) kali 2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge). Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali dan therapy 4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication)............. No Indikator Triger Hasil Perawatan Pasien (Patient Care) : ........................................

19700306200604 1 007 ----------------------------------------------- PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUD KABUPATEN LOMBOK UTARA SMF/ BAGIAN RADIOLOGI BULAN : ……………….... Perforasi saat colon inloop 1(satu) kali ..................... Pelaksanaan Time Out (radilogi intervensi dan tindakan 2 (dua) kali kontras) 2. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali Denpasar. 1.......... Kabid Pelayanan Medik dan Keperawatan drg........ dan tepat 1(satu) kali waktu (Nama..... No Indikator Triger Hasil Perawatan Pasien (Patient Care) : 1 1..... Mengetahui : Kepala Instalasi..... 1 1.. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali 5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice)....... Tanggal dan Jam Jelas) 6 Profesionalisme 1.. I MADE SUASA Nip.................. 1........... 1....... 1........... Resume hasil pembacaan BMA terbaca. lengkap..... Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam 3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement)...... Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan hasil 1(satu) kali laboratorium 4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication).............................S/D……………………….2016 (Penilaian tiap 4 bulan) Nama DPJP : ..... Kesalahan verifikasi hasil pemeriksaan lab 1(satu) kali 2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge).. Tanda Tangan.............. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali 2....

Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali 2........... 1... Pelaksanaan time out 2(dua) kali 3.. No Indikator Triger Hasil Perawatan Pasien (Patient Care) : 1 1.......... Tanda Tangan..... 1.......... 3.............. Aspirasi pada saat barium inloop 1(satu) kali 4........ 1... Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali 5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice).... I MADE SUASA Nip............................... 1....... 19700306200604 1 007 ----------------------------------------------- PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUD KABUPATEN LOMBOK UTARA SMF/ BAGIAN GIGI DAN MULUT BULAN : ………………... lengkap................. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali Denpasar.S/D………………………..... dan tepat waktu 1(satu) kali (Nama..... Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam 3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement)......... Mengetahui : Kepala Instalasi.. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan hasil 1(satu) kali (expertise) 4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication).... Hasil bacaan (expertise) terbaca... Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90% waktu 24 jam sejak pasien MRS (untuk pasien yang MRS saja) 2....... Jumlah review pembacaan (expertise) radiologi 2 (dua) kali 2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge).......2016 (Penilaian tiap 4 bulan) Nama DPJP : ..... Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali ....... Kabid Pelayanan Medik dan Keperawatan drg.. Pemberian site marking 1(satu) kali 4.... Tanggal dan Jam Jelas) 6 Profesionalisme 1.

... 1..00 <90% Wita Denpasar...........2016 (Penilaian tiap 4 bulan) Nama DPJP : .... 19700306200604 1 007 ----------------------------------------------- PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUD KABUPATEN LOMBOK UTARA SMF DOKTER UMUM BULAN : ………………... 1........ No Indikator Triger Hasil Perawatan Pasien (Patient Care) : 1 1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali 2... I MADE SUASA Nip..... Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali 5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice).........................S/D………………………... Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam 3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement). Mengetahui : Kepala Instalasi.............. 1......... 1.. 1.. dan tepat waktu (Nama... lengkap... Tanggal dan Jam Jelas) 2.... Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90% waktu 24 jam sejak pasien MRS 2.... Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali dan therapy . Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90% 2.......... Salah cabut gigi 1(satu) kali 2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge)......... 1... Kabid Pelayanan Medik dan Keperawatan drg.. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali 2..... Resume Medik terbaca.. Triage > 5 menit 1(satu) kali 2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge)....... Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali dan therapy 4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication)... Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam 3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement)... 1(satu) kali Tanda Tangan........ Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100% 6 Profesionalisme 1. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11........... 1..........

.... 4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication)... Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali 5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice)........ 1...... 1(satu) kali Tanda Tangan.........2016 (Penilaian tiap 4 bulan) Nama DPJP : ....... Tidak melakukan keseimbangan cairan pada gagal ginjal 2(dua) kali .00 <90% Wita Tanjung. No Indikator Triger Hasil Perawatan Pasien (Patient Care) : 1 1. Tidak memberikan glukose intravenous pada penderita hipoglikemia 2(dua) 8.. Tanggal dan Jam Jelas) 2... lengkap. I MADE SUASA Nip... Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11..... Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100% 6 Profesionalisme 1................... Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali 2.. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali 2..... dan tepat waktu (Nama.... Resume Medik terbaca..... Tidak memberikan program nutrisi pada perawatan penderita 2(dua) kali penyakit dalam 3............... Mengetahui : Kepala Instalasi.. Tidak memberikan antibiotika emperik 6 jam pertama pada infeksi 2(dua) kali berat 4.. Kabid Pelayanan Medik dan Keperawatan drg...... Tidak memberikan obat analgetik pada penyakit nyeri rematik 2(dua) kali 6........ Tidak menghentikan penyebab alergi pada reaksi anafilaktik 2(dua) kali 7...... Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam waktu 24 <90% jam sejak pasien MRS 2...S/D………………………... Tidak melakukan rehabilitasi pada penderita imobilisasi 2(dua) kali 11............ Tidak memberikan obat kortikosteroid sistemik pada asma akut 2(dua) kali berat 5. 19700306200604 1 007 ----------------------------------------------- PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUD KABUPATEN LOMBOK UTARA SMF/ BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM BULAN : ……………….......... Terjadi false route pada endoscopy atas 2(dua) kali 10...... 1.... Tidak memberikan rehidrasi pada penderita dengan dehidrasi 2(dua) kali 9...................

.............. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali 5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice)....... 1.... Memberikan obat kemotherapy pada penyakit keganasan yang 2(dua) kali belum terbukti dengan pemeriksaan Patologi Anatomi 13.... 1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam 3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement)...... Tanda 1(satu) kali Tangan..... Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100% 6 Profesionalisme 1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose dan 1(satu) kali therapy 4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication).. dan tepat waktu (Nama. Resume Medik terbaca.... Mengetahui : Kepala Instalasi. I MADE SUASA ----------------------------------------------- Nip....... Kabid Pelayanan Medik dan Keperawatan drg... Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.... 12.............00 Wita <90% Denpasar..... Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90% 2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge)... 1.... 19700306200604 1 007 .. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali 2....... Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 1 (dua) kali 2.. Tanggal dan Jam Jelas) 2... lengkap.... 1..