You are on page 1of 110

METODE 2 MENIT (M2M

)
VIONNA NADYA V. MONGAN
11.2016.026

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
PANTI SOSIAL BINA LARAS HARAPAN SENTOSA 3
PERIODE 26 DESEMBER 2016 – 28 JANUARI 2017

1. Metode 2 Menit (M2M)

Rekam Medis

Nama : Ny. M Umur : 52 tahun

Jenis kelamin : Perempuan Status pernikahan : Menikah

Pekerjaan : Tidak ada Agama : Islam

Alamat :- Suku bangsa : Minang

Tanggal masuk panti : - Tanggal wawancara: 23/11/2016

ANAMNESIS

Keluhan utama: dibawa oleh keluarga ke panti

Keluhan fisik: mudah mengantuk, batuk, tenggorokan gatal

Keluhan psikis: sangat gembira, terkadang sedih mendalam

Adakah hubungan antara keluhan fisik dan keluhan psikis? Tidak tahu

Bagaimana perasaan anda saat ini? Gembira, senang

Apa yang anda pikirkan tentang kondisi anda saat ini? Ingin pulang

Sudah berapa lamakah keluhan anda ini? lupa

Bagaima sikap anda terhadap kondisi anda? Tidak tahu harus berbuat apa

Apa yang akan anda lakukan? Tidak tahu

STATUS MENTAL SEDERHANA

Kesadaran: compos mentis menurun

Gangguan kognitif: daya ingat orientasi kecerdasan tidak ada

Suasana perasaan (mood): eutim hipertim hipotim distim datar

anxietas fobia panik

Proses pikir (psikomotilitas): meningkat menurun inkoherensi

Gangguan isi pikir: waham obsesi tidak ada lain-lain

Gangguan persepsi: halusinasi tidak ada

Perilaku: aktif pasif kacau gelisah kompulsif

Kesimpulan sementara (WD):

Aksis I: F31.6 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Campuran

Aksis II: tidak ada

Aksis III: tidak ada

Aksis IV: terdapat masalah ekonomi

Aksis V: GAF 70-61

Terapi:

R/ Carbamazepine tab 100 mg No.XV

S 2 dd tab 1

-----------------------------------

Pro : Ny. M

Umur : 42tahun

HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)
Tanggal Pemeriksaan : Jumat, 20 Januari 2017
Pemeriksa : Nadya
Nama Pasien : Ny. M
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak ada
Pendidikan Terakhir : SMA
Status Perkawinan : Belum
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jakarta
Lamanya di dalam Panti : Tidak diketahui
Berapa kali masuk Panti : Satu kali

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
0 = tidak ada
1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya
3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal
4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal dan non verbal maupun non verbal

2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada
1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telah mengecewakan orang lain

2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatan salah atau berdosa pada masa lalu
3 = sakit ini merupakan suatu hukuman, waham bersalah
4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukan
dan/atau mengalami halusinasi penglihatan yang mengancam

3. Bunuh diri
0 = tidak ada
1 = merasa hidup tidak berharga
2 = mengharapkan kematian atau segala pikiran tentang kemungkinan tersebut
3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri
4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yang
serius diberi nilai 4)

4. Insomnia (early)
0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur
1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnya lebih dari 15 menit
2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam

5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur
1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang malam
2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkit dari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali
untuk buang air kecil)

6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan
1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali
2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidak dapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan
0 = tidak ada kesulitan
1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan, keletihan atau kelemahan sehubungan
dengan kegiatan, kerja atau hobi

2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, hobi atau pekerjaan, baik dilaporkan
secara langsung oleh pasien atau secara tidak langsung melalui kelesuan/tidak
bergairah keraguraguan dan kebimbangan (merasa harus mendorong diri untuk
bekerja atau melakukan kegiatan
3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskan dalam melakukan kegiatan atau menurunnya
produktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bila pasien tidak menghabiskan waktu paling
sedikit 3 jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumah sakit atau hobi) diluar tugas-
tugas bangsal
4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Di rumah sakit, beri nilai 4 bila pasien tidak
melakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugas bangsal, atau bila pasien gagal melaksanakan
tugas-tugas bangsal tanpa dibantu

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi , penurunan
aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir
1 = sedikit lamban dalam wawancara
2 = jelas lamban dalam wawancara
3 = sulit diwawancarai
4 = stupor lengkap

9. Agitasi
0 = tidak ada
1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain
2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik kuku, menggigit bibir

10. Anxietas psikis
0 = tidak ada kesulitan
1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifat
subyektif
2 = menguatkan hal-hal kecil
3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah atau pembicara
4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya

11. Anxietas somatik
0 = tidak ada
1 = ringan
2 = sedang
3 = berat
4 = inkapasitas
Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti :
- gastrointestinal : mulut, sulit mencerna, diare, kram, sendawa
- kardiovaskuler : palpitasi, nyeri kepala
- pernapasan : hiperventilasi, menghela nafas panjang
- sering-sering buang air kecil
- berkeringat

12. Gejala somatik (gastrointestinal)
0 = tidak ada
1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpa dorongan orang lain. Perut terasa penuh
2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain, meminta atau membutuhkan pencahar atau
obat-obatan untuk buang air besar atau obat-obatan untuk simtom gastrointestinal

13. Gejala somatic (umum)
0 = tidak ada
1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeri punggung, nyeri kepala, nyeri otot.
Hilang tenaga dan kelelahan
2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan
menstruasi)
0 = tidak ada
1 = ringan
2 = berat

15. Hipokondriasis
0 = tidak ada
1 = dihayati sendiri

dan lainlain 4 = waham hipokondriasis 16. 2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit 18. dan lain. Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM) 0 0 = tidak ada 1 1 = ringan 2 2 = berat Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dan dinilai keparahan variasi tersebut. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata.5 kg seminggu 1 = kehilangan berat badan lebih dari 0. kerja berlebihan. perlu istirahat. meminta pertolongan.2 = preokupasi tentang kesehatan diri 3 = sering mengeluh.lain. Bila diukur perubahan berat aktual. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B) A. Bila dinilai berdasarkan riwayat 0 = tidak ada kehilangan berat badan 1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang 2 = berat badan jelas berkurang B. ide nihilistik) 0 = tidak ada . virus. 19. iklim. Tilikan 0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit 1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan oleh makanan yang buruk. dinilai setiap minggu oleh psikiater bangsal 0 = kehilangan berat badan kurang dari 0.5 kg seminggu 2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kg Seminggu 17.

Gejala obsesif dan kompulsif 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = berat 22. Ketidakberdayaan 0 = tidak ada 1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya 2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung oleh pasien 3 = memerlukan dorongan. hilang harapan. bimbingan dan penentraman hati untuk menyelesaikan tugas bangsal atau higiene diri 4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian.1 = ringan 2 = sedang 3 = berat 4 = inkapasitas 20. pesimis tentang masa depan. makan. yang tidak dapat dihilangkan 4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa „saya tidak akan pernah sembuh‟ atau padanannya . bedside task atau higene diri 23. Keputusasaan 0 = tidak ada 1 = sering-sering merasa ragu bahwa keadaan akan membaik tetapi masih dapat ditentramkan 2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi masih menerima penentraman 3 = mengekspresikan perasaan putus asa. Gejala paranoid 0 = tidak ada 1 = kecurigaan ringan 2 = kecurigaan sedang 3 = ide referensi 4 = waham 21.

2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan 3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkan derajat. mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan) 0 = tidak ada 1 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) hanya bila ditanya. Pasien secara sukarela menyatakan bahwa dia „tidak baik‟. J Umur : 32 tahun Jenis kelamin : Perempuan Status pernikahan : Menikah Pekerjaan : Pekerja seks komersial Agama : Kristen Alamat : Bangka Belitung Suku bangsa : Chinese Tanggal masuk panti : September 2016 Tanggal wawancara: 24/01/2017 ANAMNESIS Keluhan utama: dibawa ke polisi karena tidak bisa bayar bill restoran Keluhan fisik: sakit gusi . perasaan rendah diri.24. misalnya „Saya adalah tumpukan sampah‟ atau Padanannya Interpretasi ( rentang nilai 0-50) Nilai keseluruhan < 7 : normal Nilai keseluruhan 8 – 13 : depresi ringan Nilai keseluruhan 14 – 18 : depresi sedang Nilai keseluruhan 19 – 22 : depresi berat Nilai keseluruhan > 23 : depresi sangat berat 2. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri. „rendah‟ 4 = waham tentang ketidakberhargaan. Metode 2 Menit (M2M) Rekam Medis Nama : Ny.

Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Multipel Aksis II: Tidak ada Aksis III: Tidak ada Aksis IV: terdapat masalah ekonomi .Keluhan psikis: gelisah Pemakaian zat : inex. ganja Adakah hubungan antara keluhan fisik dan keluhan psikis? Tidak ada Bagaimana perasaan anda saat ini? Biasa saja Apa yang anda pikirkan tentang kondisi anda saat ini? Mau pulang Sudah berapa lamakah keluhan anda ini? Dari September 2016 Bagaima sikap anda terhadap kondisi anda? Biasa saja Apa yang akan anda lakukan? Belum tahu STATUS MENTAL SEDERHANA Kesadaran: compos mentis menurun Gangguan kognitif: daya ingat orientasi kecerdasan tidak ada Suasana perasaan (mood): eutim hipertim hipotim distim datar anxietas fobia panik Proses pikir (psikomotilitas): meningkat menurun inkoherensi Gangguan isi pikir: waham obsesi tidak ada lain-lain Gangguan persepsi: halusinasi tidak ada Perilaku: aktif pasif kacau gelisah kompulsif Kesimpulan sementara (WD): Aksis I: F19. sabu.

Keadaan Perasaan sedih ( sedih.Aksis V: GAF 80-71 Terapi: Psikoterapi HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS) Tanggal Pemeriksaan : Selasa. merasa telah mengecewakan orang lain 2 = ide-ide bersalah ata u renungan tentang perbuatan salah atau berdosa pada masa lalu 3 = sakit ini merupakan suatu hukuman. tak berguna) 0 = tidak ada 1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya 3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal 4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal dan non verbal maupun non verbal 2. J Umur : 32 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Pekerja seks komersial Pendidikan Terakhir : SMA kelas 2 Status Perkawinan : Menikah Agama : Kristen Suku Bangsa : Bangka Lamanya di dalam Panti : 4 bulan Berapa kali masuk Panti : Satu kali 1. putus asa. tak berdaya. 24 Januari 2017 Pemeriksa : Nadya Nama Pasien : Ny. Perasaan bersalah 0 = tidak ada 1 = menyalahkan diri sendiri. waham bersalah 4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukan dan/atau mengalami halusinasi penglihatan yang mengancam .

Insomnia (middle) 0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur 1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang malam 2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkit dari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali untuk buang air kecil) 6. keletihan atau kelemahan sehubungan dengan kegiatan. misalnya lebih dari 15 menit 2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam 5. Kerja dan kegiatan 0 = tidak ada kesulitan 1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan. beri nilai 3 bila pasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit 3 jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumah . baik dilaporkan secara langsung oleh pasien atau secara tidak langsung melalui kelesuan/tidak bergairah keraguraguan dan kebimbangan (merasa harus mendorong diri untuk bekerja atau melakukan kegiatan 3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskan dalam melakukan kegiatan atau menurunnya produktivitas. Bunuh diri 0 = tidak ada 1 = merasa hidup tidak berharga 2 = mengharapkan kematian atau segala pikiran tentang kemungkinan tersebut 3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri 4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yang serius diberi nilai 4) 4. Di rumah sakit. hobi atau pekerjaan. Insomnia (late) 0 = tidak ada kesulitan 1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali 2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur. Insomnia (early) 0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur 1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur. kerja atau hobi 2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan.3. tidak dapat tidur kembali 7.

sendawa . kemampuan berkonsentrasi . diare.gastrointestinal : mulut. Di rumah sakit. kram. sulit mencerna. beri nilai 4 bila pasien tidak melakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugas bangsal. nyeri kepala . menggigit kuku. penurunan aktivitas motorik) 0 = normal dalam berbicara dan berpikir 1 = sedikit lamban dalam wawancara 2 = jelas lamban dalam wawancara 3 = sulit diwawancarai 4 = stupor lengkap 9. rambut dan lain-lain 2 = meremas tangan. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara.kardiovaskuler : palpitasi. Agitasi 0 = tidak ada 1 = memainkan tangan. atau bila pasien gagal melaksanakan tugas-tugas bangsal tanpa dibantu 8. menggigit bibir 10. menarik kuku.sakit atau hobi) diluar tugas-tugas bangsal 4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Anxietas psikis 0 = tidak ada kesulitan 1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifat subyektif 2 = menguatkan hal-hal kecil 3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah atau pembicara 4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya 11. Anxietas somatik 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = sedang 3 = berat 4 = inkapasitas Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti : .

nyeri kepala. Nyeri punggung. meminta pertolongan. Gejala somatik (gastrointestinal) 0 = tidak ada 1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpa dorongan orang lain. Gejala somatic (umum) 0 = tidak ada 1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Hilang tenaga dan kelelahan 2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2 14. dan lainlain 4 = waham hipokondriasis 16. menghela nafas panjang . Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B) A.berkeringat 12. meminta atau membutuhkan pencahar atau obat-obatan untuk buang air besar atau obatobatan untuk simtom gastrointestinal 13. nyeri otot.. Bila dinilai berdasarkan riwayat 0 = tidak ada kehilangan berat badan 1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang 2 = berat badan jelas berkurang .pernapasan : hiperventilasi.sering-sering buang air kecil . Gejala genital (misalnya: hilangnya libido. Perut terasa penuh 2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain. gangguan menstruasi) 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = berat 15. Hipokondriasis 0 = tidak ada 1 = dihayati sendiri 2 = preokupasi tentang kesehatan diri 3 = sering mengeluh.

dan lain. Gejala paranoid 0 = tidak ada 1 = kecurigaan ringan 2 = kecurigaan sedang 3 = ide referensi 4 = waham . Bila diukur perubahan berat aktual.lain. ide nihilistik) 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = sedang 3 = berat 4 = inkapasitas 20. 2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit 18. kerja berlebihan. dinilai setiap minggu oleh psikiater bangsal 0 = kehilangan berat badan kurang dari 0. iklim. 19.B.5 kg seminggu 1 = kehilangan berat badan lebih dari 0. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata. virus.5 kg seminggu 2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kg Seminggu 17. Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM) 0 0 = tidak ada 1 1 = ringan 2 2 = berat Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dan dinilai keparahan variasi tersebut. perlu istirahat. Tilikan 0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit 1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan oleh makanan yang buruk.

mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan) 0 = tidak ada 1 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) hanya bila ditanya. bedside task atau higene diri 23. Ketidakberdayaan 0 = tidak ada 1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya 2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung oleh pasien 3 = memerlukan dorongan. yang tidak dapat dihilangkan 4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa „saya tidak akan pernah sembuh‟ atau padanannya 24. hilang harapan. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri. Pasien secara sukarela menyatakan bahwa dia „tidak baik‟. bimbingan dan penentraman hati untuk menyelesaikan tugas bangsal atau higiene diri 4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian. „rendah‟ 4 = waham tentang ketidakberhargaan. misalnya „Saya adalah tumpukan sampah‟ atau Padanannya Interpretasi ( rentang nilai 0-50) . Keputusasaan 0 = tidak ada 1 = sering-sering merasa ragu bahwa „keadaan akan membaik‟ tetapi masih dapat ditentramkan 2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi masih menerima penentraman 3 = mengekspresikan perasaan putus asa.21. pesimis tentang masa depan. makan. 2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan 3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkan derajat. Gejala obsesif dan kompulsif 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = berat 22. perasaan rendah diri.

punggung pegal Keluhan psikis: gelisah di malam hari.Nilai keseluruhan < 7 : normal Nilai keseluruhan 8 – 13 : depresi ringan Nilai keseluruhan 14 – 18 : depresi sedang Nilai keseluruhan 19 – 22 : depresi berat Nilai keseluruhan > 23 : depresi sangat berat 3. Metode 2 Menit (M2M) Rekam Medis Nama : Ny. N Umur : 48 tahun Jenis kelamin : Perempuan Status pernikahan : Belum Pekerjaan : Tidak ada Agama : Islam Alamat : Tj. sulit tidur Adakah hubungan antara keluhan fisik dan keluhan psikis? Tidak tahu Bagaimana perasaan anda saat ini? biasa Apa yang anda pikirkan tentang kondisi anda saat ini? Ga tau Sudah berapa lamakah keluhan anda ini? 1 tahun Bagaimana sikap anda terhadap kondisi anda? Tidak tahu Apa yang akan anda lakukan? Cari anak STATUS MENTAL SEDERHANA Kesadaran: compos mentis menurun Gangguan kognitif: daya ingat orientasi kecerdasan tidak ada . Priok. Jakarta Utara Suku bangsa : Jakarta Tanggal masuk panti : 2009 Tanggal wawancara: 24/01/2017 ANAMNESIS Keluhan utama: Ditangkap oleh satpol PP (belum jelas) Keluhan fisik: kaki pegal.

3 Skizofrenia YTT Aksis II: tidak ada Aksis III: tidak ada Aksis IV: terdapat masalah keluarga Aksis V: GAF 70-61 Terapi: R/ Haloperidol tab 5 mg No.XV S 1-0-1 ----------------------------------- Pro : Ny.Suasana perasaan (mood): eutim hipertim hipotim distim datar anxietas fobia panik Proses pikir (psikomotilitas): meningkat menurun inkoherensi Gangguan isi pikir: waham obsesi tidak ada lain-lain Gangguan persepsi: halusinasi tidak ada Perilaku: aktif pasif kacau gelisah kompulsif Kesimpulan sementara (WD): Aksis I: F20.N Umur : 48 tahun HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS) Tanggal Pemeriksaan : Selasa. 24 Januari 2017 Pemeriksa : Nadya Nama Pasien : Ny. N Umur : 48 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Tidak ada .

Perasaan bersalah 0 = tidak ada 1 = menyalahkan diri sendiri. tak berdaya. misalnya lebih dari 15 menit 2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam . tak berguna) 0 = tidak ada 1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya 3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal 4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal dan non verbal maupun non verbal 2. waham bersalah 4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukan dan/atau mengalami halusinasi penglihatan yang mengancam 3. merasa telah mengecewakan orang lain 2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatan salah atau berdosa pada masa lalu 3 = sakit ini merupakan suatu hukuman. putus asa. Bunuh diri 0 = tidak ada 1 = merasa hidup tidak berharga 2 = mengharapkan kematian atau segala pikiran tentang kemungkinan tersebut 3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri 4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yang serius diberi nilai 4) 4. Insomnia (early) 0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur 1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur. Keadaan Perasaan sedih ( sedih.Pendidikan Terakhir : SMP (kelas 2) Status Perkawinan : Belum Agama : Islam Suku Bangsa : Jawa Lamanya di dalam Panti : 8 tahun Berapa kali masuk Panti : Tidak diketahui 1.

Insomnia (middle) 0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur 1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang malam 2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkit dari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali untuk buang air kecil) 6. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara. hobi atau pekerjaan. atau bila pasien gagal melaksanakan tugas-tugas bangsal tanpa dibantu 8. Insomnia (late) 0 = tidak ada kesulitan 1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali 2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur. penurunan aktivitas motorik) 0 = normal dalam berbicara dan berpikir 1 = sedikit lamban dalam wawancara 2 = jelas lamban dalam wawancara 3 = sulit diwawancarai 4 = stupor lengkap . Kerja dan kegiatan 0 = tidak ada kesulitan 1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan. kemampuan berkonsentrasi . kerja atau hobi 2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan.5. Di rumah sakit. baik dilaporkan secara langsung oleh pasien atau secara tidak langsung melalui kelesuan/tidak bergairah keraguraguan dan kebimbangan (merasa harus mendorong diri untuk bekerja atau melakukan kegiatan 3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskan dalam melakukan kegiatan atau menurunnya produktivitas. tidak dapat tidur kembali 7. beri nilai 3 bila pasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit 3 jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumah sakit atau hobi) diluar tugas- tugas bangsal 4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. beri nilai 4 bila pasien tidak melakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugas bangsal. keletihan atau kelemahan sehubungan dengan kegiatan. Di rumah sakit.

sendawa . menarik kuku. Gejala somatik (gastrointestinal) 0 = tidak ada 1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpa dorongan orang lain. kram. diare. Perut terasa penuh 2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain. rambut dan lain-lain 2 = meremas tangan. sulit mencerna. meminta atau membutuhkan pencahar atau obat-obatan untuk buang air besar atau obatobatan untuk simtom gastrointestinal . menggigit bibir 10. Agitasi 0 = tidak ada 1 = memainkan tangan. menghela nafas panjang .pernapasan : hiperventilasi.9.berkeringat 12. nyeri kepala . Anxietas somatik 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = sedang 3 = berat 4 = inkapasitas Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti : . menggigit kuku.gastrointestinal : mulut.kardiovaskuler : palpitasi.sering-sering buang air kecil . Anxietas psikis 0 = tidak ada kesulitan 1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifat subyektif 2 = menguatkan hal-hal kecil 3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah atau pembicara 4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya 11.

meminta pertolongan. Gejala somatic (umum) 0 = tidak ada 1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. dinilai setiap minggu oleh psikiater bangsal 0 = kehilangan berat badan kurang dari 0.13. gangguan menstruasi) 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = berat 15. nyeri otot. Hilang tenaga dan kelelahan 2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2 14.lain. Hipokondriasis 0 = tidak ada 1 = dihayati sendiri 2 = preokupasi tentang kesehatan diri 3 = sering mengeluh. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B) A. dan lainlain 4 = waham hipokondriasis 16. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido. Tilikan 0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit 1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan oleh makanan yang buruk. nyeri kepala. iklim. Nyeri punggung. Bila diukur perubahan berat aktual. dan lain. 2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit .5 kg seminggu 2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kg Seminggu 17. virus. Bila dinilai berdasarkan riwayat 0 = tidak ada kehilangan berat badan 1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang 2 = berat badan jelas berkurang B.5 kg seminggu 1 = kehilangan berat badan lebih dari 0. kerja berlebihan. perlu istirahat.

bedside task atau higene diri . 19.18. makan. bimbingan dan penentraman hati untuk menyelesaikan tugas bangsal atau higiene diri 4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian. ide nihilistik) 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = sedang 3 = berat 4 = inkapasitas 20. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata. Ketidakberdayaan 0 = tidak ada 1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya 2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung oleh pasien 3 = memerlukan dorongan. Gejala obsesif dan kompulsif 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = berat 22. Gejala paranoid 0 = tidak ada 1 = kecurigaan ringan 2 = kecurigaan sedang 3 = ide referensi 4 = waham 21. Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM) 0 0 = tidak ada 1 1 = ringan 1 2 2 = berat Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dan dinilai keparahan variasi tersebut.

Metode 2 Menit (M2M) Rekam Medis Nama : Nn. yang tidak dapat dihilangkan 4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa „saya tidak akan pernah sembuh‟ atau padanannya 24. V Umur : 22 tahun Jenis kelamin : Perempuan Status pernikahan : Menikah Pekerjaan : Pengamen Agama : Islam . Keputusasaan 0 = tidak ada 1 = sering-sering merasa ragu bahwa „keadaan akan membaik‟ tetapi masih dapat ditentramkan 2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi masih menerima penentraman 3 = mengekspresikan perasaan putus asa. Pasien secara sukarela menyatakan bahwa dia „tidak baik‟. pesimis tentang masa depan. hilang harapan. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri. 2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan 3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkan derajat. „rendah‟ 4 = waham tentang ketidakberhargaan. mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan) 0 = tidak ada 1 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) hanya bila ditanya. misalnya„Saya adalah tumpukan sampah‟ atau Padanannya Interpretasi ( rentang nilai 0-50) Nilai keseluruhan < 7 : normal Nilai keseluruhan 8 – 13 : depresi ringan Nilai keseluruhan 14 – 18 : depresi sedang Nilai keseluruhan 19 – 22 : depresi berat Nilai keseluruhan > 23 : depresi sangat berat 4. perasaan rendah diri.23.

Alamat : Bojong Gede. Bogor Suku bangsa : Betawi Tanggal masuk panti : September 2016 Tanggal wawancara: 24/01/2017 ANAMNESIS Keluhan utama: ditangkap karena menggelandang Keluhan fisik: tidak ada Keluhan psikis: tidak tahu Adakah hubungan antara keluhan fisik dan keluhan psikis? Tidak ada Bagaimana perasaan anda saat ini? Baik Apa yang anda pikirkan tentang kondisi anda saat ini? Ingin bertemu suami Sudah berapa lamakah keluhan anda ini? Tidak diketahui Bagaima sikap anda terhadap kondisi anda? Tidak tahu Apa yang akan anda lakukan? Menunggu sampai dipulangkan STATUS MENTAL SEDERHANA Kesadaran: compos mentis menurun Gangguan kognitif: daya ingat orientasi kecerdasan tidak ada Suasana perasaan (mood): eutim hipertim hipotim distim datar anxietas fobia panik Proses pikir (psikomotilitas): meningkat menurun inkoherensi Gangguan isi pikir: waham obsesi tidak ada lain-lain Gangguan persepsi: halusinasi tidak ada Perilaku: aktif pasif kacau gelisah kompulsif .

V Umur : 22 Tahun HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS) Tanggal Pemeriksaan : Selasa.0 Skizofrenia Paranoid Aksis II : tidak ada Aksis III: tidak ada Aksis IV: tidak diketahui Aksis V: GAF 60-51 Terapi: R/ Haloperidol tab 5 mg No.XV S 2 dd tab 1 --------------------------------------- Pro: Nn.Kesimpulan sementara (WD) Aksis I : F 20. 24 Januari 2017 Pemeriksa : Nadya Nama Pasien : Nn.V Umur : 22 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Pengamen Pendidikan Terakhir : SMA Status Perkawinan : Menikah Agama : Kristen Suku Bangsa : Jawa Lamanya di dalam Panti : 4 bulan Berapa kali masuk Panti : satu kali .

misalnya lebih dari 15 menit 2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam 5. tak berdaya. Insomnia (early) 0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur 1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur. waham bersalah 4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukan dan/atau mengalami halusinasi penglihatan yang mengancam 3. Perasaan bersalah 0 = tidak ada 1 = menyalahkan diri sendiri. putus asa. Keadaan Perasaan sedih ( sedih. tak berguna) 0 = tidak ada 1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya 3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal 4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal dan non verbal maupun non verbal 2. Insomnia (middle) 0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur 1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang malam 2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkit dari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali untuk buang air kecil) . merasa telah mengecewakan orang lain 2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatan salah atau berdosa pada masa lalu 3 = sakit ini merupakan suatu hukuman.1. Bunuh diri 0 = tidak ada 1 = merasa hidup tidak berharga 2 = mengharapkan kematian atau segala pikiran tentang kemungkinan tersebut 3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri 4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yang serius diberi nilai 4) 4.

Di rumah sakit. Di rumah sakit. Agitasi 0 = tidak ada 1 = memainkan tangan. hobi atau pekerjaan. menggigit bibir .6. menggigit kuku. rambut dan lain-lain 2 = meremas tangan. kerja atau hobi 2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara. penurunan aktivitas motorik) 0 = normal dalam berbicara dan berpikir 1 = sedikit lamban dalam wawancara 2 = jelas lamban dalam wawancara 3 = sulit diwawancarai 4 = stupor lengkap 9. tidak dapat tidur kembali 7. Insomnia (late) 0 = tidak ada kesulitan 1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali 2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur. beri nilai 3 bila pasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit 3 jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumah sakit atau hobi) diluar tugas- tugas bangsal 4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Kerja dan kegiatan 0 = tidak ada kesulitan 1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan. atau bila pasien gagal melaksanakan tugas-tugas bangsal tanpa dibantu 8. menarik kuku. beri nilai 4 bila pasien tidak melakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugas bangsal. baik dilaporkan secara langsung oleh pasien atau secara tidak langsung melalui kelesuan/tidak bergairah keraguraguan dan kebimbangan (merasa harus mendorong diri untuk bekerja atau melakukan kegiatan 3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskan dalam melakukan kegiatan atau menurunnya produktivitas. kemampuan berkonsentrasi . keletihan atau kelemahan sehubungan dengan kegiatan.

Gejala somatik (gastrointestinal) 0 = tidak ada 1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpa dorongan orang lain.10. Perut terasa penuh 2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain. menghela nafas panjang . sulit mencerna.pernapasan : hiperventilasi. Gejala somatic (umum) 0 = tidak ada 1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Anxietas somatik 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = sedang 3 = berat 4 = inkapasitas Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti : . nyeri otot. Anxietas psikis 0 = tidak ada kesulitan 1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifat subyektif 2 = menguatkan hal-hal kecil 3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah atau pembicara 4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya 11. nyeri kepala . meminta atau membutuhkan pencahar atau obat-obatan untuk buang air besar atau obatobatan untuk simtom gastrointestinal 13. Hilang tenaga dan kelelahan 2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2 . kram. diare.berkeringat 12.sering-sering buang air kecil . nyeri kepala. Nyeri punggung.gastrointestinal : mulut.kardiovaskuler : palpitasi. sendawa .

5 kg seminggu 2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kg Seminggu 17.14.lain. Bila diukur perubahan berat aktual. Tilikan 0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit 1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan oleh makanan yang buruk. gangguan menstruasi) 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = berat 15. dinilai setiap minggu oleh psikiater bangsal 0 = kehilangan berat badan kurang dari 0. Bila dinilai berdasarkan riwayat 0 = tidak ada kehilangan berat badan 1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang 2 = berat badan jelas berkurang B. iklim. meminta pertolongan. kerja berlebihan. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido. dan lainlain 4 = waham hipokondriasis 16. 2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit 18.5 kg seminggu 1 = kehilangan berat badan lebih dari 0. virus. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B) A. perlu istirahat. Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM) 0 0 = tidak ada 1 1 = ringan . dan lain. Hipokondriasis 0 = tidak ada 1 = dihayati sendiri 2 = preokupasi tentang kesehatan diri 3 = sering mengeluh.

bimbingan dan penentraman hati untuk menyelesaikan tugas bangsal atau higiene diri 4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata.2 2 = berat Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dan dinilai keparahan variasi tersebut. Gejala paranoid 0 = tidak ada 1 = kecurigaan ringan 2 = kecurigaan sedang 3 = ide referensi 4 = waham 21. 19. Ketidakberdayaan 0 = tidak ada 1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya 2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung oleh pasien 3 = memerlukan dorongan. ide nihilistik) 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = sedang 3 = berat 4 = inkapasitas 20. Gejala obsesif dan kompulsif 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = berat 22. bedside task atau higene diri . makan.

„rendah‟ 4 = waham tentang ketidakberhargaan. Keputusasaan 0 = tidak ada 1 = sering-sering merasa ragu bahwa „keadaan akan membaik‟ tetapi masih dapat ditentramkan 2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi masih menerima penentraman 3 = mengekspresikan perasaan putus asa. R Umur : 48 tahun Jenis kelamin : Perempuan Status pernikahan : menikah Pekerjaan : Pekerja Seks Komersial Agama : Islam . M2M ( metode 2 menit ) Rekam Medis Nama : Ny. hilang harapan. mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan) 0 = tidak ada 1 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) hanya bila ditanya. pesimis tentang masa depan. yang tidak dapat dihilangkan 4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa „saya tidak akan pernah sembuh‟ atau padanannya 24. misalnya „Saya adalah tumpukan sampah‟ atau Padanannya Interpretasi ( rentang nilai 0-50) Nilai keseluruhan < 7 : normal Nilai keseluruhan 8 – 13 : depresi ringan Nilai keseluruhan 14 – 18 : depresi sedang Nilai keseluruhan 19 – 22 : depresi berat Nilai keseluruhan > 23 : depresi sangat berat 5. Pasien secara sukarela menyatakan bahwa dia „tidak baik‟. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri. 2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan 3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkan derajat.23. perasaan rendah diri.

Alamat : Mangga Besar Suku bangsa : Jawa Tanggal masuk panti : . Tanggal wawancara: 24/01/2017 ANAMNESIS Keluhan utama: dibawa oleh satpol PP saat sedang bekerja di pinggir jalan Keluhan fisik: nyeri ulu hati Keluhan psikis: tidak ada Adakah hubungan antara keluhan fisik dan keluhan psikis? tidak ada Bagaimana perasaan anda saat ini? senang Apa yang anda pikirkan tentang kondisi anda saat ini? Ingin pulang Sudah berapa lamakah keluhan anda ini? Sejak masih remaja Bagaima sikap anda terhadap kondisi anda? Ingin tahu penyebab nyeri ulu hati Apa yang akan anda lakukan? Ingin bertemu keluarga STATUS MENTAL SEDERHANA Kesadaran: compos mentis menurun Gangguan kognitif: daya ingat orientasi kecerdasan tidak ada Suasana perasaan (mood): eutim hipertim hipotim distim datar anxietas fobia panik Proses pikir (psikomotilitas): meningkat menurun inkoherensi Gangguan isi pikir: waham obsesi tidak ada lain-lain Gangguan persepsi: halusinasi tidak ada Perilaku: aktif pasif kacau gelisah kompulsif .

R Umur : 48 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Pekerja Seks Komersial Pendidikan Terakhir : SMA (tidak lulus) Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam Suku Bangsa : Jawa Lamanya di dalam Panti : 2 Minggu Berapa kali masuk Panti : 1 kali 1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih. tak berdaya. 24 Januari 2017 Pemeriksa : Nadya Nama Pasien : Ny. tak berguna) 0 = tidak ada 1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya 3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal 4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal dan non verbal maupun non verbal . putus asa.Kesimpulan sementara (WD) Aksis I : tidak ada Aksis II : tidak ada Aksis III: tidak ada Aksis IV: masalah ekonomi Aksis V: GAF 100-91 Terapi: Tidak diberikan HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS) Tanggal Pemeriksaan : Selasa.

merasa telah mengecewakan orang lain 2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatan salah atau berdosa pada masa lalu 3 = sakit ini merupakan suatu hukuman. Insomnia (middle) 0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur 1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang malam 2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkit dari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali untuk buang air kecil) 6. Perasaan bersalah 0 = tidak ada 1 = menyalahkan diri sendiri.2. tidak dapat tidur kembali . misalnya lebih dari 15 menit 2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam 5. Bunuh diri 0 = tidak ada 1 = merasa hidup tidak berharga 2 = mengharapkan kematian atau segala pikiran tentang kemungkinan tersebut 3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri 4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yang serius diberi nilai 4) 4. waham bersalah 4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukan dan/atau mengalami halusinasi penglihatan yang mengancam 3. Insomnia (late) 0 = tidak ada kesulitan 1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali 2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur. Insomnia (early) 0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur 1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur.

Di rumah sakit. kerja atau hobi 2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan. Kerja dan kegiatan 0 = tidak ada kesulitan 1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan. menggigit kuku. penurunan aktivitas motorik) 0 = normal dalam berbicara dan berpikir 1 = sedikit lamban dalam wawancara 2 = jelas lamban dalam wawancara 3 = sulit diwawancarai 4 = stupor lengkap 9. kemampuan berkonsentrasi . beri nilai 3 bila pasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit 3 jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumah sakit atau hobi) diluar tugas- tugas bangsal 4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. hobi atau pekerjaan. menarik kuku. Anxietas psikis 0 = tidak ada kesulitan 1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifat subyektif 2 = menguatkan hal-hal kecil 3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah atau pembicara . Di rumah sakit. atau bila pasien gagal melaksanakan tugas-tugas bangsal tanpa dibantu 8.7. Agitasi 0 = tidak ada 1 = memainkan tangan. menggigit bibir 10. baik dilaporkan secara langsung oleh pasien atau secara tidak langsung melalui kelesuan/tidak bergairah keraguraguan dan kebimbangan (merasa harus mendorong diri untuk bekerja atau melakukan kegiatan 3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskan dalam melakukan kegiatan atau menurunnya produktivitas. keletihan atau kelemahan sehubungan dengan kegiatan. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara. rambut dan lain-lain 2 = meremas tangan. beri nilai 4 bila pasien tidak melakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugas bangsal.

Nyeri punggung. Gejala somatik (gastrointestinal) 0 = tidak ada 1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpa dorongan orang lain. meminta atau membutuhkan pencahar atau obat-obatan untuk buang air besar atau obatobatan untuk simtom gastrointestinal 13. nyeri otot. Anxietas somatik 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = sedang 3 = berat 4 = inkapasitas Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti : . sendawa . nyeri kepala . gangguan menstruasi) 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = berat 15. menghela nafas panjang . Perut terasa penuh 2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain.kardiovaskuler : palpitasi.berkeringat 12. kram. sulit mencerna.gastrointestinal : mulut. Gejala somatic (umum) 0 = tidak ada 1 = anggota gerak punggung atau kepala berat.pernapasan : hiperventilasi.sering-sering buang air kecil . diare. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido. nyeri kepala. Hilang tenaga dan kelelahan 2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2 14. Hipokondriasis 0 = tidak ada .4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya 11.

perlu istirahat. 2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit 18. meminta pertolongan. Bila dinilai berdasarkan riwayat 0 = tidak ada kehilangan berat badan 1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang 2 = berat badan jelas berkurang B. Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM) 0 0 = tidak ada 1 1 = ringan 2 2 = berat Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dan dinilai keparahan variasi tersebut. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata. 19.1 = dihayati sendiri 2 = preokupasi tentang kesehatan diri 3 = sering mengeluh.5 kg seminggu 1 = kehilangan berat badan lebih dari 0. kerja berlebihan. Tilikan 0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit 1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan oleh makanan yang buruk. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B) A.5 kg seminggu 2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kg Seminggu 17. Bila diukur perubahan berat aktual.lain. dinilai setiap minggu oleh psikiater bangsal 0 = kehilangan berat badan kurang dari 0. ide nihilistik) 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = sedang . dan lainlain 4 = waham hipokondriasis 16. virus. iklim. dan lain.

Gejala paranoid 0 = tidak ada 1 = kecurigaan ringan 2 = kecurigaan sedang 3 = ide referensi 4 = waham 21. pesimis tentang masa depan. bedside task atau higene diri 23. Keputusasaan 0 = tidak ada 1 = sering-sering merasa ragu bahwa „keadaan akan membaik‟ tetapi masih dapat ditentramkan 2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi masih menerima penentraman 3 = mengekspresikan perasaan putus asa.3 = berat 4 = inkapasitas 20. Ketidakberdayaan 0 = tidak ada 1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya 2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung oleh pasien 3 = memerlukan dorongan. hilang harapan. yang tidak dapat dihilangkan 4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa „saya tidak akan pernah sembuh‟ atau padanannya . makan. Gejala obsesif dan kompulsif 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = berat 22. bimbingan dan penentraman hati untuk menyelesaikan tugas bangsal atau higiene diri 4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian.

misalnya Saya adalah tumpukan sampah‟ atau Padanannya Interpretasi ( rentang nilai 0-50) Nilai keseluruhan < 7 : normal Nilai keseluruhan 8 – 13 : depresi ringan Nilai keseluruhan 14 – 18 : depresi sedang Nilai keseluruhan 19 – 22 : depresi berat Nilai keseluruhan > 23 : depresi sangat berat . Pasien secara sukarela menyatakan bahwa dia tidak baik‟. mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan) 0 = tidak ada 1 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) hanya bila ditanya. 2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan 3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkan derajat.24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri. perasaan rendah diri. „rendah‟ 4 = waham tentang ketidakberhargaan.

tidak berdaya Adakah hubungan antara keluhan fisik dan keluhan psikis? Ada Bagaimana perasaan anda saat ini? sedih Apa yang anda pikirkan tentang kondisi anda saat ini? Ingin rujuk dengan istri Sudah berapa lamakah keluhan anda ini? tidak tahu Bagaima sikap anda terhadap kondisi anda? Tidak tahu Apa yang akan anda lakukan? Ingin berbaikan dengan istri dan mencari tahu mengapa dirinya merasa sedih terus menerus STATUS MENTAL SEDERHANA Kesadaran: compos mentis menurun Gangguan kognitif: daya ingat orientasi kecerdasan tidak ada Suasana perasaan (mood): eutim hipertim hipotim distim datar . J Umur : 48 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Status pernikahan : Sudah menikah Pekerjaan : Tidak bekerja Agama : Islam Alamat : Makassar Suku bangsa : Bugis Tanggal masuk panti : . Tanggal wawancara: 25/01/2017 ANAMNESIS Keluhan utama: dibawa oleh satpol PP oleh karena berjalan tanpa tujuan Keluhan fisik: nyeri kepala Keluhan psikis: merasa sedih.6. M2M ( metode 2 menit ) Rekam Medis Nama : Tn.

0 Episode Depresif Ringan dengan Gejala Somatik Aksis II : tidak ada Aksis III: tidak ada Aksis IV: masalah primary support group Aksis V: GAF 70-61 Terapi: R/Fluoxetine tab 20 mg No. K Umur: 48 tahun HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS) Tanggal Pemeriksaan : Rabu.XV S1 dd 1 ------------------------------------- Pro: Tn. anxietas fobia panik Proses pikir (psikomotilitas): meningkat menurun inkoherensi Gangguan isi pikir: waham obsesi tidak ada lain-lain Gangguan persepsi: halusinasi tidak ada Perilaku: aktif pasif kacau gelisah kompulsif Kesimpulan sementara (WD) Aksis I : F32. K Umur : 48 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Tidak bekerja Pendidikan Terakhir : SMA . 25 Januari 2017 Pemeriksa : Nadya Nama Pasien : Tn.

tak berdaya.Status Perkawinan : Sudah menikah Agama : Islam Suku Bangsa : Jawa Lamanya di dalam Panti : 5 hari Berapa kali masuk Panti : 1 kali 1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih. Bunuh diri 0 = tidak ada 1 = merasa hidup tidak berharga 2 = mengharapkan kematian atau segala pikiran tentang kemungkinan tersebut 3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri 4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yang serius diberi nilai 4) 4. Perasaan bersalah 0 = tidak ada 1 = menyalahkan diri sendiri. tak berguna) 0 = tidak ada 1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya 3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal 4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal dan non verbal maupun non verbal 2. merasa telah mengecewakan orang lain 2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatan salah atau berdosa pada masa lalu 3 = sakit ini merupakan suatu hukuman. putus asa. Insomnia (middle) 0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur . waham bersalah 4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukan dan/atau mengalami halusinasi penglihatan yang mengancam 3. Insomnia (early) 0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur 1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur. misalnya lebih dari 15 menit 2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam 5.

Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara. kemampuan berkonsentrasi . Insomnia (late) 0 = tidak ada kesulitan 1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali 2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur. Di rumah sakit. Agitasi . Kerja dan kegiatan 0 = tidak ada kesulitan 1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan.1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang malam 2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkit dari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali untuk buang air kecil) 6. keletihan atau kelemahan sehubungan dengan kegiatan. tidak dapat tidur kembali 7. Di rumah sakit. beri nilai 4 bila pasien tidak melakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugas bangsal. beri nilai 3 bila pasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit 3 jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumah sakit atau hobi) diluar tugas- tugas bangsal 4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. hobi atau pekerjaan. atau bila pasien gagal melaksanakan tugas-tugas bangsal tanpa dibantu 8. kerja atau hobi 2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan. baik dilaporkan secara langsung oleh pasien atau secara tidak langsung melalui kelesuan/tidak bergairah keraguraguan dan kebimbangan (merasa harus mendorong diri untuk bekerja atau melakukan kegiatan 3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskan dalam melakukan kegiatan atau menurunnya produktivitas. penurunan aktivitas motorik) 0 = normal dalam berbicara dan berpikir 1 = sedikit lamban dalam wawancara 2 = jelas lamban dalam wawancara 3 = sulit diwawancarai 4 = stupor lengkap 9.

kram. nyeri kepala. Anxietas somatik 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = sedang 3 = berat 4 = inkapasitas Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti : .kardiovaskuler : palpitasi.gastrointestinal : mulut. nyeri kepala . Anxietas psikis 0 = tidak ada kesulitan 1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifat subyektif 2 = menguatkan hal-hal kecil 3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah atau pembicara 4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya 11. nyeri otot.0 = tidak ada 1 = memainkan tangan. sulit mencerna. menggigit kuku. Perut terasa penuh 2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain. sendawa . Gejala somatik (gastrointestinal) 0 = tidak ada 1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpa dorongan orang lain.sering-sering buang air kecil . diare. rambut dan lain-lain 2 = meremas tangan. Hilang tenaga dan kelelahan . menarik kuku.pernapasan : hiperventilasi.berkeringat 12. Nyeri punggung. menggigit bibir 10. menghela nafas panjang . meminta atau membutuhkan pencahar atau obat-obatan untuk buang air besar atau obatobatan untuk simtom gastrointestinal 13. Gejala somatic (umum) 0 = tidak ada 1 = anggota gerak punggung atau kepala berat.

meminta pertolongan.5 kg seminggu 2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kg Seminggu 17. dan lain. 2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit 18. Bila diukur perubahan berat aktual. dinilai setiap minggu oleh psikiater bangsal 0 = kehilangan berat badan kurang dari 0. gangguan menstruasi) 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = berat 15. Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM) 0 0 = tidak ada . Tilikan 0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit 1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan oleh makanan yang buruk. Hipokondriasis 0 = tidak ada 1 = dihayati sendiri 2 = preokupasi tentang kesehatan diri 3 = sering mengeluh.lain. Bila dinilai berdasarkan riwayat 0 = tidak ada kehilangan berat badan 1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang 2 = berat badan jelas berkurang B. virus. iklim.5 kg seminggu 1 = kehilangan berat badan lebih dari 0. perlu istirahat. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B) A. dan lainlain 4 = waham hipokondriasis 16. kerja berlebihan. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido.2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2 14.

Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata. ide nihilistik) 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = sedang 3 = berat 4 = inkapasitas 20.1 1 = ringan 2 2 = berat Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dan dinilai keparahan variasi tersebut. Gejala paranoid 0 = tidak ada 1 = kecurigaan ringan 2 = kecurigaan sedang 3 = ide referensi 4 = waham 21. Ketidakberdayaan 0 = tidak ada 1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya 2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung oleh pasien 3 = memerlukan dorongan. 19. bedside task atau higene diri 23. Keputusasaan . makan. Gejala obsesif dan kompulsif 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = berat 22. bimbingan dan penentraman hati untuk menyelesaikan tugas bangsal atau higiene diri 4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian.

misalnya „Saya adalah tumpukan sampah‟ atau Padanannya Interpretasi ( rentang nilai 0-50) Nilai keseluruhan < 7 : normal Nilai keseluruhan 8 – 13 : depresi ringan Nilai keseluruhan 14 – 18 : depresi sedang Nilai keseluruhan 19 – 22 : depresi berat Nilai keseluruhan > 23 : depresi sangat berat 7. M2M ( Metode 2 menit ) Rekam Medis Nama : Tn.0 = tidak ada 1 = sering-sering merasa ragu bahwa „keadaan akan membaik‟ tetapi masih dapat ditentramkan 2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi masih menerima penentraman 3 = mengekspresikan perasaan putus asa. „rendah‟ 4 = waham tentang ketidakberhargaan. perasaan rendah diri. hilang harapan. 2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan 3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkan derajat. pesimis tentang masa depan. yang tidak dapat dihilangkan 4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa „saya tidak akan pernah sembuh‟ atau padanannya 24. Pasien secara sukarela menyatakan bahwa dia „tidak baik‟. O Umur : 45 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Status pernikahan : Belum Pekerjaan : Tidak bekerja Agama : Islam . Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri. mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan) 0 = tidak ada 1 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.

Alamat : Tidak diketahui Suku bangsa : Tidak diketahui Tanggal masuk panti : . halusinasi auditorik. menurut pasien visi dan misinya dapat dilihat dari 2 website pribadi miliknya. defensif dan hanya berkata maaf saya tidak bisa memberitahu lebih lanjut karena ini rahasia yang sangat penting saya tidak bisa membocorkannya karena orang lain akan tahu ( waham kebesaran. WBS tidak mau memberikan detail mengenai dirinya. Tanggal wawancara : 25/01/2017 ANAMNESIS Keluhan utama: diberikan suatu misi untuk masuk ke dalam panti dan melaksanakan tugas sebagai badan intelijen negara Keluhan fisik: tidak ada Keluhan psikis: WBS adalah badan intelijen negara yang ditugaskan untuk menyamar dan melaksanakan tugas rahasia di dalam panti. WBS mendengar suara jendral-jendral yang mengutus dirinya untuk bekerja sebagai agen rahasia. waham presekutorik) Adakah hubungan antara keluhan fisik dan keluhan psikis? tidak ada Bagaimana perasaan anda saat ini? Biasa saja Apa yang anda pikirkan tentang kondisi anda saat ini? ingin melaksanakan pekerjaan saya dengan baik Sudah berapa lamakah keluhan anda ini? Sejak lama Bagaimana sikap anda terhadap kondisi anda? Senang Apa yang akan anda lakukan? Ingin menunaikan tugas sesuai visi dan misi STATUS MENTAL SEDERHANA Kesadaran: compos mentis menurun Gangguan kognitif: daya ingat orientasi kecerdasan tidak ada Suasana perasaan (mood): eutim hipertim hipotim distim datar anxietas fobia panik .

XV S1. O Umur : 45 tahun Jenis Kelamin : Lain-lain Pekerjaan : Tidak bekerja Pendidikan Terakhir : Belum diketahui Status Perkawinan : Belum menikah .1 ------------------------------------- Pro: Tn.0 Skizofrenia Paranoid Aksis II : tidak ada Aksis III: tidak ada Aksis IV: tidak diketahui Aksis V: GAF 50-41 Terapi: R/ Risperidone tab 2 mg No. 25 Januari 2017 Pemeriksa : Nadya Nama Pasien : TN. O Umur: 45 tahun HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS) Tanggal Pemeriksaan : Rabu.20.Proses pikir (psikomotilitas): meningkat menurun inkoherensi Gangguan isi pikir: waham obsesi tidak ada lain-lain Gangguan persepsi: halusinasi tidak ada Perilaku: aktif pasif kacau gelisah kompulsif Kesimpulan sementara (WD) Aksis I : F.0.

misalnya lebih dari 15 menit 2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam 5. Insomnia (middle) 0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur 1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang malam . waham bersalah 4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukan dan/atau mengalami halusinasi penglihatan yang mengancam 3. tak berdaya. Perasaan bersalah 0 = tidak ada 1 = menyalahkan diri sendiri. tak berguna) 0 = tidak ada 1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya 3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal 4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal dan non verbal maupun non verbal 2. Bunuh diri 0 = tidak ada 1 = merasa hidup tidak berharga 2 = mengharapkan kematian atau segala pikiran tentang kemungkinan tersebut 3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri 4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yang serius diberi nilai 4) 4. Insomnia (early) 0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur 1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur.Agama : Islam Suku Bangsa : Jawa Lamanya di dalam Panti : 1 bulan Berapa kali masuk Panti : 1 kali 1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih. merasa telah mengecewakan orang lain 2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatan salah atau berdosa pada masa lalu 3 = sakit ini merupakan suatu hukuman. putus asa.

keletihan atau kelemahan sehubungan dengan kegiatan. Kerja dan kegiatan 0 = tidak ada kesulitan 1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan. beri nilai 3 bila pasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit 3 jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumah sakit atau hobi) diluar tugas- tugas bangsal 4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. hobi atau pekerjaan. atau bila pasien gagal melaksanakan tugas-tugas bangsal tanpa dibantu 8. Agitasi 0 = tidak ada .2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkit dari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali untuk buang air kecil) 6. beri nilai 4 bila pasien tidak melakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugas bangsal. Di rumah sakit. kemampuan berkonsentrasi . baik dilaporkan secara langsung oleh pasien atau secara tidak langsung melalui kelesuan/tidak bergairah keraguraguan dan kebimbangan (merasa harus mendorong diri untuk bekerja atau melakukan kegiatan 3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskan dalam melakukan kegiatan atau menurunnya produktivitas. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara. penurunan aktivitas motorik) 0 = normal dalam berbicara dan berpikir 1 = sedikit lamban dalam wawancara 2 = jelas lamban dalam wawancara 3 = sulit diwawancarai 4 = stupor lengkap 9. Di rumah sakit. Insomnia (late) 0 = tidak ada kesulitan 1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali 2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur. kerja atau hobi 2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan. tidak dapat tidur kembali 7.

Nyeri punggung. sulit mencerna. Gejala somatik (gastrointestinal) 0 = tidak ada 1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpa dorongan orang lain. menggigit bibir 10. diare. menarik kuku. nyeri otot. meminta atau membutuhkan pencahar atau obat-obatan untuk buang air besar atau obatobatan untuk simtom gastrointestinal 13. Hilang tenaga dan kelelahan 2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2 .gastrointestinal : mulut. nyeri kepala .kardiovaskuler : palpitasi. Gejala somatic (umum) 0 = tidak ada 1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Anxietas somatik 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = sedang 3 = berat 4 = inkapasitas Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti : . menggigit kuku.1 = memainkan tangan.pernapasan : hiperventilasi.sering-sering buang air kecil .berkeringat 12. Anxietas psikis 0 = tidak ada kesulitan 1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifat subyektif 2 = menguatkan hal-hal kecil 3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah atau pembicara 4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya 11. rambut dan lain-lain 2 = meremas tangan. kram. menghela nafas panjang . Perut terasa penuh 2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain. nyeri kepala. sendawa .

Tilikan 0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit 1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan oleh makanan yang buruk. Bila dinilai berdasarkan riwayat 0 = tidak ada kehilangan berat badan 1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang 2 = berat badan jelas berkurang B. iklim. perlu istirahat. dinilai setiap minggu oleh psikiater bangsal 0 = kehilangan berat badan kurang dari 0. virus. meminta pertolongan. kerja berlebihan. gangguan menstruasi) 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = berat 15. dan lain. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B) A. dan lainlain 4 = waham hipokondriasis 16. Bila diukur perubahan berat aktual. 2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit 18. Hipokondriasis 0 = tidak ada 1 = dihayati sendiri 2 = preokupasi tentang kesehatan diri 3 = sering mengeluh.5 kg seminggu 1 = kehilangan berat badan lebih dari 0. Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM) 0 0 = tidak ada 1 1 = ringan .14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido.lain.5 kg seminggu 2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kg Seminggu 17.

Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata. Gejala paranoid 0 = tidak ada 1 = kecurigaan ringan 2 = kecurigaan sedang 3 = ide referensi 4 = waham 21. Keputusasaan 0 = tidak ada 1 = sering-sering merasa ragu bahwa „keadaan akan membaik‟ tetapi masih dapat . Ketidakberdayaan 0 = tidak ada 1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya 2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung oleh pasien 3 = memerlukan dorongan. bimbingan dan penentraman hati untuk menyelesaikan tugas bangsal atau higiene diri 4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian. makan. bedside task atau higene diri 23.2 2 = berat Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dan dinilai keparahan variasi tersebut. ide nihilistik) 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = sedang 3 = berat 4 = inkapasitas 20. Gejala obsesif dan kompulsif 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = berat 22. 19.

pesimis tentang masa depan.ditentramkan 2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi masih menerima penentraman 3 = mengekspresikan perasaan putus asa. misalnya„Saya adalah tumpukan sampah‟ atau Padanannya Interpretasi ( rentang nilai 0-50) Nilai keseluruhan < 7 : normal Nilai keseluruhan 8 – 13 : depresi ringan Nilai keseluruhan 14 – 18 : depresi sedang Nilai keseluruhan 19 – 22 : depresi berat Nilai keseluruhan > 23 : depresi sangat berat 8. perasaan rendah diri. „rendah‟ 4 = waham tentang ketidakberhargaan. mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan) 0 = tidak ada 1 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) hanya bila ditanya. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri. Pasien secara sukarela menyatakan bahwa dia „tidak baik‟. Jawa Timur Suku bangsa: Jawa . yang tidak dapat dihilangkan 4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa „saya tidak akan pernah sembuh‟ atau padanannya 24. 2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan 3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkan derajat. SU Umur : 48 tahun Jenis kelamin : Perempuan Status pernikahan : Sudah menikah Pekerjaan : Tidak ada Agama : Islam Alamat : Brebes. hilang harapan. M2M ( Metode 2 menit ) Rekam Medis Penghuni Panti Sosial Nama : Ny.

ingin pulang Adakah hubungan antara keluhan fisik dan keluhan psikis? Tidak ada Bagaimana perasaan anda saat ini? Sedih. 32. Tanggal wawancara: 25/01/2017 ANAMNESIS Keluhan utama: ditangkap petugas Satpol PP di saat sedang berjalan Keluhan fisik: nyeri kepala Keluhan psikis: merasa sedih. ingin segera keluar dari panti STATUS MENTAL SEDERHANA Kesadaran: compos mentis menurun Gangguan kognitif: daya ingat orientasi kecerdasan tidak ada Suasana perasaan (mood): eutim hipertim hipotim distim datar anxietas fobia panik Proses pikir (psikomotilitas): meningkat menurun inkoherensi Gangguan isi pikir: waham obsesi tidak ada lain-lain Gangguan persepsi: halusinasi tidak ada Perilaku: aktif pasif kacau gelisah kompulsif Kesimpulan sementara (WD) Aksis I : F. merasa malu disini Apa yang anda pikirkan tentang kondisi anda saat ini? Tidak betah. ingin pulang. ingin pulang Sudah berapa lamakah keluhan anda ini? 4 bulan Bagaima sikap anda terhadap kondisi anda? Berserah kepada Tuhan Apa yang akan anda lakukan? Berdoa.Tanggal masuk panti :.01 Episode Depresif Ringan tanpa Gejala Somatik Aksis II : tidak ada .

25 Januari 2017 Pemeriksa : Nadya Nama Pasien : Ny. tak berguna) 0 = tidak ada 1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya 3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal 4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal dan non verbal maupun non verbal 2. tak berdaya. Perasaan bersalah . SU Umur: 48 tahun HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS) Tanggal Pemeriksaan : Rabu. SU Umur : 48 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Tidak ada Pendidikan Terakhir : SD Status Perkawinan : Sudah menikah Agama : Islam Suku Bangsa : Jawa Lamanya di dalam Panti : 2 minggu Berapa kali masuk Panti : 1 kali 1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih. putus asa.Aksis III: tidak ada Aksis IV: masalah ekonomi .XV S1 dd 1 ------------------------------------- Pro: Ny. dan masalah lingkungan sosial Aksis V: GAF 90-81 Terapi: Psikoterapi R/Fluoxetine tab 20 mg No.

tidak dapat tidur kembali 7. Insomnia (middle) 0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur 1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang malam 2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkit dari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali untuk buang air kecil) 6. merasa telah mengecewakan orang lain 2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatan salah atau berdosa pada masa lalu 3 = sakit ini merupakan suatu hukuman. waham bersalah 4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukan dan/atau mengalami halusinasi penglihatan yang mengancam 3. Insomnia (late) 0 = tidak ada kesulitan 1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali 2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur. misalnya lebih dari 15 menit 2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam 5. keletihan atau kelemahan sehubungan dengan kegiatan.0 = tidak ada 1 = menyalahkan diri sendiri. Insomnia (early) 0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur 1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur. kerja atau hobi . Bunuh diri 0 = tidak ada 1 = merasa hidup tidak berharga 2 = mengharapkan kematian atau segala pikiran tentang kemungkinan tersebut 3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri 4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yang serius diberi nilai 4) 4. Kerja dan kegiatan 0 = tidak ada kesulitan 1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan.

beri nilai 4 bila pasien tidak melakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugas bangsal. kemampuan berkonsentrasi . baik dilaporkan secara langsung oleh pasien atau secara tidak langsung melalui kelesuan/tidak bergairah keraguraguan dan kebimbangan (merasa harus mendorong diri untuk bekerja atau melakukan kegiatan 3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskan dalam melakukan kegiatan atau menurunnya produktivitas.2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan. rambut dan lain-lain 2 = meremas tangan. menggigit bibir 10. Anxietas somatik 0 = tidak ada . hobi atau pekerjaan. Di rumah sakit. atau bila pasien gagal melaksanakan tugas-tugas bangsal tanpa dibantu 8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara. Anxietas psikis 0 = tidak ada kesulitan 1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifat subyektif 2 = menguatkan hal-hal kecil 3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah atau pembicara 4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya 11. beri nilai 3 bila pasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit 3 jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumah sakit atau hobi) diluar tugas- tugas bangsal 4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Di rumah sakit. menarik kuku. Agitasi 0 = tidak ada 1 = memainkan tangan. menggigit kuku. penurunan aktivitas motorik) 0 = normal dalam berbicara dan berpikir 1 = sedikit lamban dalam wawancara 2 = jelas lamban dalam wawancara 3 = sulit diwawancarai 4 = stupor lengkap 9.

dan lainlain . Gejala somatik (gastrointestinal) 0 = tidak ada 1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpa dorongan orang lain. Gejala somatic (umum) 0 = tidak ada 1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. kram. Nyeri punggung. gangguan menstruasi) 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = berat 15. sulit mencerna. Perut terasa penuh 2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain.pernapasan : hiperventilasi. nyeri kepala . menghela nafas panjang . nyeri kepala. meminta pertolongan. meminta atau membutuhkan pencahar atau obat-obatan untuk buang air besar atau obatobatan untuk simtom gastrointestinal 13. Hilang tenaga dan kelelahan 2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2 14. sendawa . Gejala genital (misalnya: hilangnya libido. Hipokondriasis 0 = tidak ada 1 = dihayati sendiri 2 = preokupasi tentang kesehatan diri 3 = sering mengeluh.kardiovaskuler : palpitasi.gastrointestinal : mulut. diare.berkeringat 12.sering-sering buang air kecil .1 = ringan 2 = sedang 3 = berat 4 = inkapasitas Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti : . nyeri otot.

5 kg seminggu 1 = kehilangan berat badan lebih dari 0.4 = waham hipokondriasis 16. Tilikan 0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit 1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan oleh makanan yang buruk. virus. 19. kerja berlebihan. ide nihilistik) 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = sedang 3 = berat 4 = inkapasitas 20. Gejala paranoid . Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM) 0 0 = tidak ada 1 1 = ringan 2 2 = berat Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dan dinilai keparahan variasi tersebut. Bila dinilai berdasarkan riwayat 0 = tidak ada kehilangan berat badan 1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang 2 = berat badan jelas berkurang B. perlu istirahat. Bila diukur perubahan berat aktual. dinilai setiap minggu oleh psikiater bangsal 0 = kehilangan berat badan kurang dari 0. 2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit 18.lain. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B) A.5 kg seminggu 2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kg Seminggu 17. dan lain. iklim.

pesimis tentang masa depan. bimbingan dan penentraman hati untuk menyelesaikan tugas bangsal atau higiene diri 4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian. mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan) 0 = tidak ada 1 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) hanya bila ditanya. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri. bedside task atau higene diri 23.0 = tidak ada 1 = kecurigaan ringan 2 = kecurigaan sedang 3 = ide referensi 4 = waham 21. Keputusasaan 0 = tidak ada 1 = sering-sering merasa ragu bahwa „keadaan akan membaik‟ tetapi masih dapat ditentramkan 2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi masih menerima penentraman 3 = mengekspresikan perasaan putus asa. Ketidakberdayaan 0 = tidak ada 1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya 2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung oleh pasien 3 = memerlukan dorongan. Gejala obsesif dan kompulsif 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = berat 22. perasaan rendah diri. hilang harapan. yang tidak dapat dihilangkan 4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa „saya tidak akan pernah sembuh‟ atau padanannya 24. 2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan . makan.

waham presekutorik) Adakah hubungan antara keluhan fisik dan keluhan psikis? Tidak ada. „rendah‟ 4 = waham tentang ketidakberhargaan. M Umur : 37 tahun Jenis kelamin : Perempuan Status pernikahan : Sudah menikah Pekerjaan : Tidak bekerja Agama : Islam Alamat : Keramat Jaya. (waham bizzare. misalnya „Saya adalah tumpukan sampah‟ atau Padanannya Interpretasi ( rentang nilai 0-50) Nilai keseluruhan < 7 : normal Nilai keseluruhan 8 – 13 : depresi ringan Nilai keseluruhan 14 – 18 : depresi sedang Nilai keseluruhan 19 – 22 : depresi berat Nilai keseluruhan > 23 : depresi sangat berat 9.3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkan derajat. mencurigai orang sekitarnya mengetahui bahwa dirinya adalah hamba Tuhan. Keluhan psikis : merasa bahwa dirinya adalah utusan hamba Tuhan ke dunia ini. Jakarta Suku bangsa : Jawa Tanggal masuk panti : . merasa takut akan dijahati orang. Bagaimana perasaan anda saat ini? Biasa saja . Tanggal wawancara: : 26/01/2017 ANAMNESIS) Keluhan utama: Ditangkap oleh satpol PP karena sedang berjalan tanpa tujuan Keluhan fisik : Tidak ada. Pasien secara sukarela menyatakan bahwa dia „tidak baik‟. M2M ( Metode 2 menit ) Rekam Medis Nama : Nn.

20.0 Skizofrenia Paranoid Aksis II : Tidak ada gangguan kepribadian ataupun retardasi mental. Aksis III : Tidak ada gangguan kondisi medic umum Aksis IV : Tidak diketahui Aksis V : GAF scale 60-51 Terapi R/Risperidon tab 2 mg No. M Umur : 37 tahun . Apa yang akan anda lakukan? Tidak ada. STATUS MENTAL SEDERHANA Kesadaran: composmentis menurun Gangguan kognitif: daya ingat orientasi kecerdasan tidak ada Suasana perasaan (mood): eutim hipertim hipotim distim datar anxietas fobia panik Proses pikir (psikomotilitas): meningkat menurun inkoherensi Gangguan isi pikir: waham obsesi tidak ada lain-lain Gangguan persepsi: halusinasi tidak ada Perilaku: aktif pasif kacau gelisah kompulsif Kesimpulan sementara (WD): Aksis 1 : F.Apa yang anda pikirkan tentang kondisi anda saat ini? Tidak memikirkan apapun. XXI S 1-0-1 ------------------------------------------------- Pro : Nn. Sudah berapa lamakah keluhan anda ini? Sejak tahun-tahun yang lama Bagaimana sikap anda terhadap kondisi anda? Tidak ada.

tak berdaya. putus asa. Perasaan bersalah 0 = tidak ada 1 = menyalahkan diri sendiri. Bunuh diri 0 = tidak ada 1 = merasa hidup tidak berharga 2 = mengharapkan kematian atau segala pikiran tentang kemungkinan tersebut 3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri 4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yang serius diberi nilai 4) .HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS) Tanggal Pemeriksaan : Rabu. merasa telah mengecewakan orang lain 2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatan salah atau berdosa pada masa lalu 3 = sakit ini merupakan suatu hukuman. Keadaan Perasaan sedih ( sedih. tak berguna) 0 = tidak ada 1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya 3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal 4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal dan non verbal maupun non verbal 2. waham bersalah 4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukan dan/atau mengalami halusinasi penglihatan yang mengancam 3. M Umur : 37 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Tidak Bekerja Pendidikan Terakhir : Tidak tahu Status Perkawinan : Belum menikah Agama : Islam Suku Bangsa : Jawa Lamanya di dalam Panti : 1 bulan Berapa kali masuk Panti : 1 kali 1. 26 Januari 2017 Pemeriksa : Nadya Nama Pasien : Nn.

Di rumah sakit. beri nilai 3 bila pasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit 3 jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumah sakit atau hobi) diluar tugas- tugas bangsal 4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. kerja atau hobi 2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan. Insomnia (middle) 0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur 1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang malam 2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkit dari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali untuk buang air kecil) 6. Insomnia (late) 0 = tidak ada kesulitan 1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali 2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur. beri nilai 4 bila pasien tidak melakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugas bangsal. misalnya lebih dari 15 menit 2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam 5.4. baik dilaporkan secara langsung oleh pasien atau secara tidak langsung melalui kelesuan/tidak bergairah keraguraguan dan kebimbangan (merasa harus mendorong diri untuk bekerja atau melakukan kegiatan 3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskan dalam melakukan kegiatan atau menurunnya produktivitas. Insomnia (early) 0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur 1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur. tidak dapat tidur kembali 7. atau bila pasien gagal melaksanakan tugas-tugas bangsal tanpa dibantu . hobi atau pekerjaan. Di rumah sakit. Kerja dan kegiatan 0 = tidak ada kesulitan 1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan. keletihan atau kelemahan sehubungan dengan kegiatan.

kemampuan berkonsentrasi .berkeringat 12. rambut dan lain-lain 2 = meremas tangan. Anxietas somatik 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = sedang 3 = berat 4 = inkapasitas Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti : . Anxietas psikis 0 = tidak ada kesulitan 1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifat subyektif 2 = menguatkan hal-hal kecil 3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah atau pembicara 4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya 11. nyeri kepala .kardiovaskuler : palpitasi. penurunan aktivitas motorik) 0 = normal dalam berbicara dan berpikir 1 = sedikit lamban dalam wawancara 2 = jelas lamban dalam wawancara 3 = sulit diwawancarai 4 = stupor lengkap 9. sendawa . kram. sulit mencerna.gastrointestinal : mulut. menarik kuku. Agitasi 0 = tidak ada 1 = memainkan tangan. menghela nafas panjang . menggigit kuku. diare.sering-sering buang air kecil .pernapasan : hiperventilasi. Gejala somatik (gastrointestinal) . Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara. menggigit bibir 10.8.

Perut terasa penuh 2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain. dan lainlain 4 = waham hipokondriasis 16. Nyeri punggung.5 kg seminggu 1 = kehilangan berat badan lebih dari 0. nyeri kepala. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido.5 kg seminggu 2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kg Seminggu . Hipokondriasis 0 = tidak ada 1 = dihayati sendiri 2 = preokupasi tentang kesehatan diri 3 = sering mengeluh. Gejala somatic (umum) 0 = tidak ada 1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Hilang tenaga dan kelelahan 2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2 14. Bila diukur perubahan berat aktual. gangguan menstruasi) 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = berat 15. nyeri otot. Bila dinilai berdasarkan riwayat 0 = tidak ada kehilangan berat badan 1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang 2 = berat badan jelas berkurang B. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B) A.0 = tidak ada 1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpa dorongan orang lain. meminta pertolongan. meminta atau membutuhkan pencahar atau obat-obatan untuk buang air besar atau obatobatan untuk simtom gastrointestinal 13. dinilai setiap minggu oleh psikiater bangsal 0 = kehilangan berat badan kurang dari 0.

Tilikan 0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit 1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan oleh makanan yang buruk. iklim. dan lain.17. Ketidakberdayaan . ide nihilistik) 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = sedang 3 = berat 4 = inkapasitas 20. virus. 2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit 18. 19. Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM) 0 0 = tidak ada 1 1 = ringan 2 2 = berat Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dan dinilai keparahan variasi tersebut. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata. Gejala obsesif dan kompulsif 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = berat 22. kerja berlebihan. perlu istirahat.lain. Gejala paranoid 0 = tidak ada 1 = kecurigaan ringan 2 = kecurigaan sedang 3 = ide referensi 4 = waham 21.

perasaan rendah diri. 2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan 3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkan derajat. bimbingan dan penentraman hati untuk menyelesaikan tugas bangsal atau higiene diri 4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian. Pasien secara sukarela menyatakan bahwa dia „tidak baik‟. makan. misalnya „Saya adalah tumpukan sampah‟ atau Padanannya Interpretasi ( rentang nilai 0-50) Nilai keseluruhan < 7 : normal Nilai keseluruhan 8 – 13 : depresi ringan Nilai keseluruhan 14 – 18 : depresi sedang Nilai keseluruhan 19 – 22 : depresi berat Nilai keseluruhan > 23 : depresi sangat berat . Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri. pesimis tentang masa depan. mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan) 0 = tidak ada 1 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) hanya bila ditanya. bedside task atau higene diri 23. hilang harapan. yang tidak dapat dihilangkan 4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa „saya tidak akan pernah sembuh‟ atau padanannya 24. „rendah‟ 4 = waham tentang ketidakberhargaan.0 = tidak ada 1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya 2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung oleh pasien 3 = memerlukan dorongan. Keputusasaan 0 = tidak ada 1 = sering-sering merasa ragu bahwa „keadaan akan membaik‟ tetapi masih dapat ditentramkan 2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi masih menerima penentraman 3 = mengekspresikan perasaan putus asa.

Metode 2 Menit (M2M) Rekam Medis Nama : Ny.10. N Umur: 22 tahun Jenis kelamin : Perempuan Status pernikahan: Menikah Pekerjaan : IRT Agama: Islam Alamat : Jakarta Timur Suku bangsa: Jawa Tanggal masuk panti : 2014 Tanggal wawancara: 26/01/2017 ANAMNESIS Keluhan utama: ditangkap saat sedang berjalan di jalan tol. ingin pulang Apa yang anda pikirkan tentang kondisi anda saat ini? Hanya ingin pulang Sudah berapa lamakah keluhan anda ini? Sejak dua minggu yang lalu Bagaimana sikap anda terhadap kondisi anda? berdoa Apa yang akan anda lakukan? Menunggu sampai dipulangkan STATUS MENTAL SEDERHANA Kesadaran: compos mentis menurun Gangguan kognitif: daya ingat orientasi kecerdasan tidak ada Suasana perasaan (mood): eutim hipertim hipotim distim datar anxietas fobia panik Proses pikir (psikomotilitas): meningkat menurun inkoherensi . Keluhan fisik: sulit tidur Keluhan psikis: merasa sedih Adakah hubungan antara keluhan fisik dan keluhan psikis? ada Bagaimana perasaan anda saat ini? Sedih.

12 Episode Depresi Sedang dengan Gejala Somatik Aksis II : Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental Asksi III : Tidak ada gangguan kondisi medic umum Aksis IV : Tidak diketahui Aksis V :GAF 70-61 Terapi: R/ Fluoxetine tab 20 mg No.XV S 1 dd tab 1 ------------------------------------------------- Pro: Ny.Gangguan isi pikir: waham obsesi tidak ada lain-lain Gangguan persepsi: halusinasi tidak ada Perilaku: aktif pasif kacau gelisah kompulsif Kesimpulan Sementara (WD) Aksis I : F 32.N Umur: 22 tahun HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS) Tanggal Pemeriksaan : Rabu. N Umur : 22 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : IRT Pendidikan Terakhir : SMP Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam Suku Bangsa : Padang Lamanya di dalam Panti : 2 tahun Berapa kali masuk Panti : 1 kali . 26 Januari 2017 Pemeriksa : Nadya Nama Pasien : Ny.

Keadaan Perasaan sedih ( sedih. merasa telah mengecewakan orang lain 2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatan salah atau berdosa pada masa lalu 3 = sakit ini merupakan suatu hukuman. Insomnia (late) 0 = tidak ada kesulitan . waham bersalah 4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukan dan/atau mengalami halusinasi penglihatan yang mengancam 3. Insomnia (early) 0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur 1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur. tak berguna) 0 = tidak ada 1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya 3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal 4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal dan non verbal maupun non verbal 2. Insomnia (middle) 0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur 1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang malam 2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkit dari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali untuk buang air kecil) 6.1. misalnya lebih dari 15 menit 2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam 5. tak berdaya. Bunuh diri 0 = tidak ada 1 = merasa hidup tidak berharga 2 = mengharapkan kematian atau segala pikiran tentang kemungkinan tersebut 3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri 4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yang serius diberi nilai 4) 4. putus asa. Perasaan bersalah 0 = tidak ada 1 = menyalahkan diri sendiri.

hobi atau pekerjaan. Agitasi 0 = tidak ada 1 = memainkan tangan. baik dilaporkan secara langsung oleh pasien atau secara tidak langsung melalui kelesuan/tidak bergairah keraguraguan dan kebimbangan (merasa harus mendorong diri untuk bekerja atau melakukan kegiatan 3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskan dalam melakukan kegiatan atau menurunnya produktivitas. Kerja dan kegiatan 0 = tidak ada kesulitan 1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan. penurunan aktivitas motorik) 0 = normal dalam berbicara dan berpikir 1 = sedikit lamban dalam wawancara 2 = jelas lamban dalam wawancara 3 = sulit diwawancarai 4 = stupor lengkap 9. menggigit kuku. atau bila pasien gagal melaksanakan tugas-tugas bangsal tanpa dibantu 8. beri nilai 3 bila pasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit 3 jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumah sakit atau hobi) diluar tugas- tugas bangsal 4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Anxietas psikis . Di rumah sakit. beri nilai 4 bila pasien tidak melakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugas bangsal.1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali 2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur. kemampuan berkonsentrasi . keletihan atau kelemahan sehubungan dengan kegiatan. Di rumah sakit. menarik kuku. tidak dapat tidur kembali 7. rambut dan lain-lain 2 = meremas tangan. kerja atau hobi 2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan. menggigit bibir 10. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara.

menghela nafas panjang . Anxietas somatik 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = sedang 3 = berat 4 = inkapasitas Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti : . Nyeri punggung. nyeri otot. nyeri kepala . Gejala genital (misalnya: hilangnya libido.pernapasan : hiperventilasi. nyeri kepala.gastrointestinal : mulut. sendawa . diare. Gejala somatic (umum) 0 = tidak ada 1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Hilang tenaga dan kelelahan 2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2 14. gangguan menstruasi) 0 = tidak ada 1 = ringan . Gejala somatik (gastrointestinal) 0 = tidak ada 1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpa dorongan orang lain. sulit mencerna. Perut terasa penuh 2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain. meminta atau membutuhkan pencahar atau obat-obatan untuk buang air besar atau obatobatan untuk simtom gastrointestinal 13. kram.berkeringat 12.0 = tidak ada kesulitan 1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifat subyektif 2 = menguatkan hal-hal kecil 3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah atau pembicara 4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya 11.kardiovaskuler : palpitasi.sering-sering buang air kecil .

iklim. kerja berlebihan. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B) A. Bila diukur perubahan berat aktual.5 kg seminggu 2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kg Seminggu 17. meminta pertolongan. Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM) 0 0 = tidak ada 1 1 = ringan 2 2 = berat Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dan dinilai keparahan variasi tersebut. Tilikan 0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit 1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan oleh makanan yang buruk. virus. Bila dinilai berdasarkan riwayat 0 = tidak ada kehilangan berat badan 1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang 2 = berat badan jelas berkurang B. .5 kg seminggu 1 = kehilangan berat badan lebih dari 0. dan lainlain 4 = waham hipokondriasis 16. Hipokondriasis 0 = tidak ada 1 = dihayati sendiri 2 = preokupasi tentang kesehatan diri 3 = sering mengeluh.2 = berat 15. 2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit 18. dan lain. perlu istirahat.lain. dinilai setiap minggu oleh psikiater bangsal 0 = kehilangan berat badan kurang dari 0.

Ketidakberdayaan 0 = tidak ada 1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya 2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung oleh pasien 3 = memerlukan dorongan. Gejala paranoid 0 = tidak ada 1 = kecurigaan ringan 2 = kecurigaan sedang 3 = ide referensi 4 = waham 21. bimbingan dan penentraman hati untuk menyelesaikan tugas bangsal atau higiene diri 4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian. Gejala obsesif dan kompulsif 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = berat 22.19. Keputusasaan 0 = tidak ada 1 = sering-sering merasa ragu bahwa „keadaan akan membaik‟ tetapi masih dapat ditentramkan 2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi masih menerima penentraman 3 = mengekspresikan perasaan putus asa. pesimis tentang masa depan. ide nihilistik) 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = sedang 3 = berat 4 = inkapasitas 20. yang tidak dapat dihilangkan . Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata. makan. bedside task atau higene diri 23. hilang harapan.

misalnya „Saya adalah tumpukan sampah‟ atau Padanannya Interpretasi ( rentang nilai 0-50) Nilai keseluruhan < 7 : normal Nilai keseluruhan 8 – 13 : depresi ringan Nilai keseluruhan 14 – 18 : depresi sedang Nilai keseluruhan 19 – 22 : depresi berat Nilai keseluruhan > 23 : depresi sangat berat 9. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri. „rendah‟ 4 = waham tentang ketidakberhargaan. M2M ( Metode 2 menit ) Rekam Medis Penghuni Panti Sosial Nama : Tn. mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan) 0 = tidak ada 1 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa „saya tidak akan pernah sembuh‟ atau padanannya 24. 2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan 3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkan derajat. Pasien secara sukarela menyatakan bahwa dia „tidak baik‟. perasaan rendah diri. S Umur : 45 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Status pernikahan : Belum menikah Pekerjaan : Tidak bekerja Agama: Islam Alamat : Jl. Cempaka putih Suku bangsa: Jawa Tanggal masuk panti: 5 tahun yang lalu Tanggal wawancara: 26/01/2017 ANAMNESIS) Keluhan utama : Berkelahi di jalan .

merasa dirinya adalah nabi Adakah hubungan antara keluhan fisik dan keluhan psikis? Tidak ada Bagaimana perasaan anda saat ini? Tenang Apa yang anda pikirkan tentang kondisi anda saat ini? Baik-baik saja Sudah berapa lamakah keluhan anda ini? Tidak tahu Bagaima sikap anda terhadap kondisi anda? Pengen pulang Apa yang akan anda lakukan? Menunggu di sini sampai bapak saya menjemput STATUS MENTAL SEDERHANA Kesadaran: compos mentis menurun Gangguan kognitif: daya ingat orientasi kecerdasan tidak ada Suasana perasaan (mood): eutim hipertim hipotim distim datar anxietas fobia panik Proses pikir (psikomotilitas): meningkat menurun inkoherensi Gangguan isi pikir: waham obsesi tidak ada lain-lain Gangguan persepsi: halusinasi tidak ada Perilaku: aktif pasif kacau gelisah kompulsif Kesimpulan sementara (WD): Aksis I : F22 Gangguan waham menetap Aksis II : Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental Asksi III : Tidak ada gangguan kondisi medic umum Aksis IV : masalah tempat tinggal.Keluhan fisik: Tidak ada keluhan Keluhan psikis: waham kebesaran. masalah pekerjaan .

Perasaan bersalah 0 = tidak ada 1 = menyalahkan diri sendiri. tak berdaya. Cempaka putih Status Perkawinan : belum menikah Agama : Islam Suku Bangsa : Jawa Lamanya di dalam Panti : 5 tahun Berapa kali masuk Panti : satu kali 1.S Umur : 45 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : tidak bekerja Pendidikan Terakhir : Jl. waham bersalah . tak berguna) 0 = tidak ada 1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya 3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal 4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal dan non verbal maupun non verbal 2. putus asa.XV S 3 dd tab 1 ------------------------------------------------- Pro: Tn. 26 Januari 2017 Pemeriksa : Nadya Nama Pasien : Tn.S Umur: 45 tahun HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS) Tanggal Pemeriksaan : Rabu.Aksis V :GAF 70-61 Terapi: R/ Haloperidol tab 5 mg No. merasa telah mengecewakan orang lain 2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatan salah atau berdosa pada masa lalu 3 = sakit ini merupakan suatu hukuman. Keadaan Perasaan sedih ( sedih.

misalnya lebih dari 15 menit 2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam 5. Kerja dan kegiatan 0 = tidak ada kesulitan 1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan. Insomnia (late) 0 = tidak ada kesulitan 1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali 2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur. Insomnia (middle) 0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur 1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang malam 2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkit dari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali untuk buang air kecil) 6.4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukan dan/atau mengalami halusinasi penglihatan yang mengancam 3. kerja atau hobi 2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan. hobi atau pekerjaan. keletihan atau kelemahan sehubungan dengan kegiatan. Bunuh diri 0 = tidak ada 1 = merasa hidup tidak berharga 2 = mengharapkan kematian atau segala pikiran tentang kemungkinan tersebut 3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri 4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yang serius diberi nilai 4) 4. tidakdapat tidur kembali 7. baik dilaporkan secara langsung oleh pasien atau secara tidak langsung melalui kelesuan/tidak bergairah keraguraguan dan kebimbangan (merasa harus mendorong diri untuk bekerja atau melakukan kegiatan . Insomnia (early) 0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur 1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur.

rambut dan lain-lain 2 = meremas tangan. penurunan aktivitas motorik) 0 = normal dalam berbicara dan berpikir 1 = sedikit lamban dalam wawancara 2 = jelas lamban dalam wawancara 3 = sulit diwawancarai 4 = stupor lengkap 9. Anxietas psikis 0 = tidak ada kesulitan 1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifat subyektif 2 = menguatkan hal-hal kecil 3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah atau pembicara 4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya 11. Agitasi 0 = tidak ada 1 = memainkan tangan.3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskan dalam melakukan kegiatan atau menurunnya produktivitas. Di rumah sakit. menggigit bibir 10. beri nilai 4 bila pasien tidak melakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugas bangsal. beri nilai 3 bila pasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit 3 jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumah sakit atau hobi) diluar tugas- tugas bangsal 4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. menarik kuku. menggigit kuku. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara. kemampuan berkonsentrasi . Di rumah sakit. atau bila pasien gagal melaksanakan tugas-tugas bangsal tanpa dibantu 8. Anxietas somatik 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = sedang 3 = berat 4 = inkapasitas .

Perut terasa penuh 2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain. gangguan menstruasi) 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = berat 15. Gejala somatik (gastrointestinal) 0 = tidak ada 1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpa dorongan orang lain. Hilang tenaga dan kelelahan 2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2 14. Bila dinilai berdasarkan riwayat 0 = tidak ada kehilangan berat badan . nyeri kepala.gastrointestinal : mulut. kram. sulit mencerna.berkeringat 12.pernapasan : hiperventilasi. dan lainlain 4 = waham hipokondriasis 16. meminta atau membutuhkan pencahar atau obat-obatan untuk buang air besar atau obatobatan untuk simtom gastrointestinal 13.Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti : . Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B) A. Nyeri punggung.sering-sering buang air kecil . Hipokondriasis 0 = tidak ada 1 = dihayati sendiri 2 = preokupasi tentang kesehatan diri 3 = sering mengeluh.kardiovaskuler : palpitasi. sendawa . menghela nafas panjang . Gejala somatic (umum) 0 = tidak ada 1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. diare. nyeri otot. meminta pertolongan. nyeri kepala . Gejala genital (misalnya: hilangnya libido.

perlu istirahat. dan lain. Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM) 0 0 = tidak ada 1 1 = ringan 2 2 = berat Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dan dinilai keparahan variasi tersebut. Gejala paranoid 0 = tidak ada 1 = kecurigaan ringan 2 = kecurigaan sedang 3 = ide referensi .5 kg seminggu 1 = kehilangan berat badan lebih dari 0.1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang 2 = berat badan jelas berkurang B. virus. dinilai setiap minggu oleh psikiater bangsal 0 = kehilangan berat badan kurang dari 0. 2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit 18. Tilikan 0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit 1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan oleh makanan yang buruk.lain. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata. iklim. kerja berlebihan. ide nihilistik) 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = sedang 3 = berat 4 = inkapasitas 20. Bila diukur perubahan berat aktual.5 kg seminggu 2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kg Seminggu 17. 19.

Gejala obsesif dan kompulsif 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = berat 22. Keputusasaan 0 = tidak ada 1 = sering-sering merasa ragu bahwa „keadaan akan membaik‟ tetapi masih dapat ditentramkan 2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi masih menerima penentraman 3 = mengekspresikan perasaan putus asa. mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan) 0 = tidak ada 1 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.4 = waham 21. perasaan rendah diri. pesimis tentang masa depan. misalnya „Saya adalah tumpukan sampah‟ atau Padanannya . bimbingan dan penentraman hati untuk menyelesaikan tugas bangsal atau higiene diri 4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian. Pasien secara sukarela menyatakan bahwa dia „tidak baik‟. yang tidak dapat dihilangkan 4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa „saya tidak akan pernah sembuh‟ atau padanannya 24. hilang harapan. makan. „rendah‟ 4 = waham tentang ketidakberhargaan. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri. 2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan 3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkan derajat. Ketidakberdayaan 0 = tidak ada 1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya 2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung oleh pasien 3 = memerlukan dorongan. bedside task atau higene diri 23.

. Sudah berapa lamakah keluhan anda ini? Tidak ada. Apa yang anda pikirkan tentang kondisi anda saat ini? Tidak memikirkan apapun.Interpretasi ( rentang nilai 0-50) Nilai keseluruhan < 7 : normal Nilai keseluruhan 8 – 13 : depresi ringan Nilai keseluruhan 14 – 18 : depresi sedang Nilai keseluruhan 19 – 22 : depresi berat Nilai keseluruhan > 23 : depresi sangat berat 10. Apa yang akan anda lakukan? Ingin keluar. M2M ( Metode 2 menit ) Rekam Medis Penghuni Panti Sosial Nama : Nn. Bagaimana perasaan anda saat ini? Biasa saja. Keluhan psikis :Tidak ada. G Umur : 26 tahun Jenis kelamin : Perempuan Status pernikahan : Belum Menikah Pekerjaan : Tidak ada Agama : Islam Alamat : Subang Suku bangsa : Sunda Tanggal masuk panti : . Adakah hubungan antara keluhan fisik dan keluhan psikis? Tidak ada. Bagaima sikap anda terhadap kondisi anda? Tidak ada. Tanggal wawancara: : 27/01/2017 ANAMNESIS) Keluhan utama: Prilaku susah di kontrol. Keluhan fisik : Tidak ada.

 Aksis V : GAF 70-61 Terapi Edukasi HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS) Tanggal Pemeriksaan : Kamis. 27 Januari 2017 Pemeriksa : Nadya Nama Pasien : Nn.STATUS MENTAL SEDERHANA Kesadaran: compos mentis menurun Gangguan kognitif: daya ingat orientasi kecerdasan tidak ada Suasana perasaan (mood): eutim hipertim hipotim distim datar anxietas fobia panik Proses pikir (psikomotilitas): meningkat menurun inkoherensi Gangguan isi pikir: waham obsesi tidak ada lain-lain Gangguan persepsi: halusinasi tidak ada Perilaku: aktif pasif kacau gelisah kompulsif EVALUASI MULTIAKSIAL  Aksis 1 : F31.  Aksis III : Tidak ada gangguan kondisi medic umum  Aksis IV : Masalah dukungan keluarga rendah. G Umur : 26 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : tidak ada Pendidikan Terakhir : - Status Perkawinan : belum menikah Agama : Islam Suku Bangsa : Sunda Lamanya di dalam Panti : dua minggu . Gangguan Afektif Bipolar  Aksis II : Tidak ada gangguan kepribadian ataupun retardasi mental.

misalnya lebih dari 15 menit 2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam 5. tak berdaya. putus asa. Insomnia (middle) 0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur 1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang malam 2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkit dari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali untuk buang air kecil) . merasa telah mengecewakan orang lain 2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatan salah atau berdosa pada masa lalu 3 = sakit ini merupakan suatu hukuman. Keadaan Perasaan sedih ( sedih. Bunuh diri 0 = tidak ada 1 = merasa hidup tidak berharga 2 = mengharapkan kematian atau segala pikiran tentang kemungkinan tersebut 3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri 4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yang serius diberi nilai 4) 4. Perasaan bersalah 0 = tidak ada 1 = menyalahkan diri sendiri. waham bersalah 4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukan dan/atau mengalami halusinasi penglihatan yang mengancam 3.Berapa kali masuk Panti : satu kali 1. Insomnia (early) 0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur 1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur. tak berguna) 0 = tidak ada 1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya 3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal 4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal dan non verbal maupun non verbal 2.

menggigit bibir . atau bila pasien gagal melaksanakan tugas-tugas bangsal tanpa dibantu 8. baik dilaporkan secara langsung oleh pasien atau secara tidak langsung melalui kelesuan/tidak bergairah keraguraguan dan kebimbangan (merasa harus mendorong diri untuk bekerja atau melakukan kegiatan 3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskan dalam melakukan kegiatan atau menurunnya produktivitas. hobi atau pekerjaan. menarik kuku. kemampuan berkonsentrasi . Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara. beri nilai 3 bila pasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit 3 jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumah sakit atau hobi) diluar tugas- tugas bangsal 4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. menggigit kuku. rambut dan lain-lain 2 = meremas tangan. Agitasi 0 = tidak ada 1 = memainkan tangan. Di rumah sakit.6. keletihan atau kelemahan sehubungan dengan kegiatan. Di rumah sakit. kerja atau hobi 2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan. beri nilai 4 bila pasien tidak melakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugas bangsal. Kerja dan kegiatan 0 = tidak ada kesulitan 1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan. penurunan aktivitas motorik) 0 = normal dalam berbicara dan berpikir 1 = sedikit lamban dalam wawancara 2 = jelas lamban dalam wawancara 3 = sulit diwawancarai 4 = stupor lengkap 9. tidak dapat tidur kembali 7. Insomnia (late) 0 = tidak ada kesulitan 1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali 2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur.

kram. nyeri otot. sendawa . Gejala somatik (gastrointestinal) 0 = tidak ada 1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpa dorongan orang lain. Anxietas psikis 0 = tidak ada kesulitan 1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifat subyektif 2 = menguatkan hal-hal kecil 3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah atau pembicara 4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya 11. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido. diare. gangguan menstruasi) 0 = tidak ada . sulit mencerna. menghela nafas panjang . nyeri kepala. Nyeri punggung.sering-sering buang air kecil . Hilang tenaga dan kelelahan 2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2 14. nyeri kepala . meminta atau membutuhkan pencahar atau obat-obatan untuk buang air besar atau obatobatan untuk simtom gastrointestinal 13.10. Gejala somatic (umum) 0 = tidak ada 1 = anggota gerak punggung atau kepala berat.gastrointestinal : mulut. Perut terasa penuh 2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain. Anxietas somatik 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = sedang 3 = berat 4 = inkapasitas Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti : .pernapasan : hiperventilasi.kardiovaskuler : palpitasi.berkeringat 12.

virus. 2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit 18. Hipokondriasis 0 = tidak ada 1 = dihayati sendiri 2 = preokupasi tentang kesehatan diri 3 = sering mengeluh. perlu istirahat. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B) A. Bila dinilai berdasarkan riwayat 0 = tidak ada kehilangan berat badan 1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang 2 = berat badan jelas berkurang B. iklim. Tilikan 0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit 1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan oleh makanan yang buruk. meminta pertolongan. Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM) 0 0 = tidak ada 1 1 = ringan 2 2 = berat Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dan dinilai keparahan variasi tersebut. dan lain. dinilai setiap minggu oleh psikiater bangsal 0 = kehilangan berat badan kurang dari 0. Bila diukur perubahan berat aktual.1 = ringan 2 = berat 15.lain.5 kg seminggu 2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kg Seminggu 17. . kerja berlebihan. dan lainlain 4 = waham hipokondriasis 16.5 kg seminggu 1 = kehilangan berat badan lebih dari 0.

19. makan. ide nihilistik) 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = sedang 3 = berat 4 = inkapasitas 20. bedside task atau higene diri 23. Gejala obsesif dan kompulsif 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = berat 22. bimbingan dan penentraman hati untuk menyelesaikan tugas bangsal atau higiene diri 4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian. Keputusasaan 0 = tidak ada 1 = sering-sering merasa ragu bahwa „keadaan akan membaik‟ tetapi masih dapat ditentramkan 2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi masih menerima penentraman . Ketidakberdayaan 0 = tidak ada 1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya 2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung oleh pasien 3 = memerlukan dorongan. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata. Gejala paranoid 0 = tidak ada 1 = kecurigaan ringan 2 = kecurigaan sedang 3 = ide referensi 4 = waham 21.

mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan) 0 = tidak ada 1 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) hanya bila ditanya. Pasien secara sukarela menyatakan bahwa dia „tidak baik‟. „rendah‟ 4 = waham tentang ketidakberhargaan. M2M ( Metode 2 menit ) Rekam Medis Penghuni Panti Sosial Nama : Tn. yang tidak dapat dihilangkan 4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa „saya tidak akan pernah sembuh‟ atau padanannya 24. Tanggal wawancara: : 27/01/2017 . 2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan 3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkan derajat. J Umur : 35 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Status pernikahan : Menikah Pekerjaan : Pedagang Agama : Islam Alamat : Jakarta Suku bangsa : Jawa Tanggal masuk panti : . hilang harapan.3 = mengekspresikan perasaan putus asa. misalnya „Saya adalah tumpukan sampah‟ atau Padanannya Interpretasi ( rentang nilai 0-50) Nilai keseluruhan < 7 : normal Nilai keseluruhan 8 – 13 : depresi ringan Nilai keseluruhan 14 – 18 : depresi sedang Nilai keseluruhan 19 – 22 : depresi berat Nilai keseluruhan > 23 : depresi sangat berat 11. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri. perasaan rendah diri. pesimis tentang masa depan.

STATUS MENTAL SEDERHANA Kesadaran: compos mentis menurun Gangguan kognitif: daya ingat orientasi kecerdasan tidak ada Suasana perasaan (mood): eutim hipertim hipotim distim datar anxietas fobia panik Proses pikir (psikomotilitas): meningkat menurun inkoherensi Gangguan isi pikir: waham obsesi tidak ada lain-lain Gangguan persepsi: halusinasi tidak ada Perilaku: aktif pasif kacau gelisah kompulsif Kesimpulan sementara (WD): Aksis 1: Z56.(ANAMNESIS) Keluhan utama : Susah tidur sejak 5 tahun yang lalu.7 Masalah berkaitan dengan pekerjaan dan pengangguran. Aksis II: Tidak ada gangguan kepribadian ataupun retardasi mental. Keluhan psikis :Susah tidur. tetap tenang Apa yang akan anda lakukan? Ingin keluar dari panti dan bisa berdagang sayuran lagi. Bagaimana perasaan anda saat ini? Merasa senang. Apa yang anda pikirkan tentang kondisi anda saat ini? Tidak memikirkan apapun. Adakah hubungan antara keluhan fisik dan keluhan psikis? Tidak ada. Sudah berapa lamakah keluhan anda ini? Sejak 5 tahun yang lalu Bagaimana sikap anda terhadap kondisi anda? Santai. Keluhan fisik : Tidak ada. Aksis III: Tidak ada kelainan medic umum .

tak berguna) 0 = tidak ada 1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya 3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal 4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal dan non verbal maupun non verbal 2. Keadaan Perasaan sedih ( sedih. masalah ekonomi. merasa telah mengecewakan orang lain 2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatan salah atau berdosa pada masa lalu 3 = sakit ini merupakan suatu hukuman. Perasaan bersalah 0 = tidak ada 1 = menyalahkan diri sendiri. Aksis V: GAF 90-81 Terapi Pelatihan Keterampilan HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS) Tanggal Pemeriksaan : 27 Januari 2017 Pemeriksa : Nadya Nama Pasien : Tn. J Umur : 35 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Pedagang Pendidikan Terakhir: 2 SMP Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam Suku Bangsa : Jawa Lamanya di dalam Panti : satu minggu Berapa kali masuk Panti : satu kali 1. tak berdaya. masalah dukungan keluarga rendah. waham bersalah 4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukan dan/atau mengalami halusinasi penglihatan yang mengancam 3. putus asa.Aksis IV: Masalah pekerjaan. Bunuh diri 0 = tidak ada .

hobi atau pekerjaan. Insomnia (late) 0 = tidak ada kesulitan 1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali 2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur. mkeletihan atau kelemahan sehubungan dengan kegiatan.1 = merasa hidup tidak berharga 2 = mengharapkan kematian atau segala pikiran tentang kemungkinan tersebut 3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri 4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yang serius diberi nilai 4) 4. Kerja dan kegiatan 0 = tidak ada kesulitan 1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan. baik dilaporkan secara langsung oleh pasien atau secara tidak langsung melalui kelesuan/tidak bergairah keraguraguan dan kebimbangan (merasa harus mendorong diri untuk bekerja atau melakukan kegiatan 3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskan dalam melakukan kegiatan atau menurunnya produktivitas. misalnya lebih dari 15 menit 2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam 5. beri nilai 3 bila pasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit 3 jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumah sakit atau hobi) diluar tugas- tugas bangsal 4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. kerja atau hobi 2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan. beri nilai 4 bila pasien tidak . Insomnia (middle) 0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur 1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang malam 2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkit dari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali untuk buang air kecil) 6. tidak dapat tidur kembali 7. Di rumah sakit. Insomnia (early) 0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur 1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur. Di rumah sakit.

menggigit kuku. menghela nafas panjang . diare. rambut dan lain-lain 2 = meremas tangan. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara. sendawa . menggigit bibir 10. nyeri kepala . kram.melakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugas bangsal.sering-sering buang air kecil .gastrointestinal : mulut. Agitasi 0 = tidak ada 1 = memainkan tangan. sulit mencerna. menarik kuku. penurunan aktivitas motorik) 0 = normal dalam berbicara dan berpikir 1 = sedikit lamban dalam wawancara 2 = jelas lamban dalam wawancara 3 = sulit diwawancarai 4 = stupor lengkap 9.kardiovaskuler : palpitasi. Anxietas psikis 0 = tidak ada kesulitan 1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifat subyektif 2 = menguatkan hal-hal kecil 3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah atau pembicara 4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya 11.pernapasan : hiperventilasi. kemampuan berkonsentrasi . Anxietas somatik 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = sedang 3 = berat 4 = inkapasitas Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti : . atau bila pasien gagal melaksanakan tugas-tugas bangsal tanpa dibantu 8.

Hilang tenaga dan kelelahan 2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2 14. dinilai setiap minggu oleh psikiater bangsal 0 = kehilangan berat badan kurang dari 0. meminta pertolongan. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido. Gejala somatik (gastrointestinal) 0 = tidak ada 1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpa dorongan orang lain. Nyeri punggung. Bila diukur perubahan berat aktual. Gejala somatic (umum) 0 = tidak ada 1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Bila dinilai berdasarkan riwayat 0 = tidak ada kehilangan berat badan 1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang 2 = berat badan jelas berkurang B. dan lainlain 4 = waham hipokondriasis 16. gangguan menstruasi) 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = berat 15.berkeringat 12. nyeri otot.. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B) A. Perut terasa penuh 2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain. nyeri kepala.5 kg seminggu . meminta atau membutuhkan pencahar atau obat-obatan untuk buang air besar atau obatobatan untuk simtom gastrointestinal 13. Hipokondriasis 0 = tidak ada 1 = dihayati sendiri 2 = preokupasi tentang kesehatan diri 3 = sering mengeluh.

Gejala paranoid 0 = tidak ada 1 = kecurigaan ringan 2 = kecurigaan sedang 3 = ide referensi 4 = waham 21. dan lain.1 = kehilangan berat badan lebih dari 0. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata. Tilikan 0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit 1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan oleh makanan yang buruk. 19. Gejala obsesif dan kompulsif 0 = tidak ada . virus.lain.5 kg seminggu 2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kg Seminggu 17. iklim. kerja berlebihan. perlu istirahat. 2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit 18. Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM) 0 0 = tidak ada 1 1 = ringan 2 2 = berat Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dan dinilai keparahan variasi tersebut. ide nihilistik) 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = sedang 3 = berat 4 = inkapasitas 20.

„rendah‟ 4 = waham tentang ketidakberhargaan. Ketidakberdayaan 0 = tidak ada 1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya 2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung oleh pasien 3 = memerlukan dorongan. bedside task atau higene diri 23. mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan) 0 = tidak ada 1 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) hanya bila ditanya. Pasien secara sukarela menyatakan bahwa dia „tidak baik‟. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri. hilang harapan. bimbingan dan penentraman hati untuk menyelesaikan tugas bangsal atau higiene diri 4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian. makan. 2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan 3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkan derajat. yang tidak dapat dihilangkan 4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa „saya tidak akan pernah sembuh‟ atau padanannya 24. perasaan rendah diri. misalnya „Saya adalah tumpukan sampah‟ atau Padanannya Interpretasi ( rentang nilai 0-50) Nilai keseluruhan < 7 : normal Nilai keseluruhan 8 – 13 : depresi ringan . pesimis tentang masa depan.1 = ringan 2 = berat 22. Keputusasaan 0 = tidak ada 1 = sering-sering merasa ragu bahwa „keadaan akan membaik‟ tetapi masih dapat ditentramkan 2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi masih menerima penentraman 3 = mengekspresikan perasaan putus asa.

putus asa Apa yang akan anda lakukan? Mau kerja agar perekonomian membaik STATUS MENTAL SEDERHANA Kesadaran: compos mentis menurun . tidak mau ceweknya diganggu Sudah berapa lamakah keluhan anda ini? Sejak tahun 2004 Bagaima sikap anda terhadap kondisi anda? Tidak peduli. M2M ( Metode 2 menit ) Rekam Medis Penghuni Panti Sosial Nama: Tn. Tanggal wawancara: 27/01/2017 ANAMNESIS Keluhan utama: Ditangkap oleh satpol PP Keluhan fisik: Sesak Keluhan psikis: Ingin bunuh diri. melihat bayangan Adakah hubungan antara keluhan fisik dan keluhan psikis? Tidak ada Bagaimana perasaan anda saat ini? Takut Apa yang anda pikirkan tentang kondisi anda saat ini? Ingin ganteng. Jawa Timur Suku bangsa: Jakarta Tanggal masuk panti: .Nilai keseluruhan 14 – 18 : depresi sedang Nilai keseluruhan 19 – 22 : depresi berat Nilai keseluruhan > 23 : depresi sangat berat 12. susah tidur. merasa merupakan keturunan darah biru. K Umur: 26 tahun Jenis kelamin: Laki-laki Status pernikahan: Belum Pekerjaan: Bengkel motor Agama: Kristen Alamat: Malang.

Gangguan kognitif: daya ingat orientasi kecerdasan tidak ada

Suasana perasaan (mood): eutim hipertim hipotim distim datar

anxietas fobia panik

Proses pikir (psikomotilitas): meningkat menurun inkoherensi

Gangguan isi pikir: waham obsesi tidak ada lain-lain

Gangguan persepsi: halusinasi tidak ada

Perilaku: aktif pasif kacau gelisah kompulsif

Kesimpulan sementara (WD):

Aksis I : F 32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik

Aksis II : Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental

Asksi III : Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik umum.

Aksis IV : Masalah dengan lingkungansosial

Aksis V :GAF 60-51

Terapi:

R/Haloperidol tab 5 mg No. XV

S 3 dd tab 1

-------------------------------------------------
R/Sertralin tab 50 mg No. V
S 1-0-0 tab (pagi)
-------------------------------------------------
Pro : Tn.K
Umur : 26 tahun

HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)
Tanggal Pemeriksaan : 27 Januari 2017
Pemeriksa : Nadya
Nama Pasien : Tn.K
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Bengkel motor
Pendidikan Terakhir : 1 SMP
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Kristen
Suku Bangsa : Jakarta
Lamanya di dalam Panti : 3 Minggu
Berapa kali masuk Panti : 1 kali

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
0 = tidak ada
1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya
3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal
4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal dan non verbal maupun non verbal

2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada
1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telah mengecewakan orang lain
2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatan salah atau berdosa pada masa
lalu
3 = sakit ini merupakan suatu hukuman, waham bersalah
4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukan dan/atau mengalami halusinasi
penglihatan yang mengancam

3. Bunuh diri
0 = tidak ada
1 = merasa hidup tidak berharga
2 = mengharapkan kematian atau segala pikiran tentang kemungkinan tersebut
3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri

4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yang serius diberi nilai 4)

4. Insomnia (early)
0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur
1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnya lebih dari 15 menit
2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam

5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur
1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang malam
2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkit dari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali
untuk buang air kecil)

6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan
1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali
2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidak dapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan
0 = tidak ada kesulitan
1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan, keletihan atau kelemahan sehubungan
dengan kegiatan, kerja atau hobi
2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, hobi atau pekerjaan, baik dilaporkan
secara langsung oleh pasien atau secara tidak langsung melalui kelesuan/tidak bergairah
keraguraguan dan kebimbangan (merasa harus mendorong diri untuk bekerja atau melakukan
kegiatan
3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskan dalam melakukan kegiatan atau menurunnya
produktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bila pasien tidak menghabiskan waktu paling
sedikit 3 jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumah sakit atau hobi) diluar tugas-
tugas bangsal
4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Di rumah sakit, beri nilai 4 bila pasien tidak
melakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugas bangsal, atau bila pasien gagal melaksanakan

kardiovaskuler : palpitasi. Agitasi 0 = tidak ada 1 = memainkan tangan. sendawa . rambut dan lain-lain 2 = meremas tangan. kemampuan berkonsentrasi . menggigit bibir 10. kram. sulit mencerna.tugas-tugas bangsal tanpa dibantu 8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara. menggigit kuku. menghela nafas panjang . diare.gastrointestinal : mulut. menarik kuku.pernapasan : hiperventilasi. Anxietas somatik 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = sedang 3 = berat 4 = inkapasitas Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti : . nyeri kepala . penurunan aktivitas motorik) 0 = normal dalam berbicara dan berpikir 1 = sedikit lamban dalam wawancara 2 = jelas lamban dalam wawancara 3 = sulit diwawancarai 4 = stupor lengkap 9. Anxietas psikis 0 = tidak ada kesulitan 1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifat subyektif 2 = menguatkan hal-hal kecil 3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah atau pembicara 4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya 11.

meminta atau membutuhkan pencahar atau obat-obatan untuk buang air besar atau obatobatan untuk simtom gastrointestinal 13. Nyeri punggung. nyeri kepala.5 kg seminggu .berkeringat 12. Bila dinilai berdasarkan riwayat 0 = tidak ada kehilangan berat badan 1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang 2 = berat badan jelas berkurang B. meminta pertolongan. nyeri otot. Bila diukur perubahan berat aktual. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido. Gejala somatik (gastrointestinal) 0 = tidak ada 1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpa dorongan orang lain. Perut terasa penuh 2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain.sering-sering buang air kecil . Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B) A. Hipokondriasis 0 = tidak ada 1 = dihayati sendiri 2 = preokupasi tentang kesehatan diri 3 = sering mengeluh. gangguan menstruasi) 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = berat 15. Gejala somatic (umum) 0 = tidak ada 1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. dan lainlain 4 = waham hipokondriasis 16. dinilai setiap minggu oleh psikiater bangsal 0 = kehilangan berat badan kurang dari 0. Hilang tenaga dan kelelahan 2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2 14..

Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM) 0 0 = tidak ada 1 1 = ringan 2 2 = berat Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dan dinilai keparahan variasi tersebut. kerja berlebihan. 2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit 18. Gejala obsesif dan kompulsif 0 = tidak ada 1 = ringan .lain. dan lain. ide nihilistik) 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = sedang 3 = berat 4 = inkapasitas 20. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata.1 = kehilangan berat badan lebih dari 0.5 kg seminggu 2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kg Seminggu 17. virus. Gejala paranoid 0 = tidak ada 1 = kecurigaan ringan 2 = kecurigaan sedang 3 = ide referensi 4 = waham 21. Tilikan 0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit 1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan oleh makanan yang buruk. perlu istirahat. 19. iklim.

„rendah‟ 4 = waham tentang ketidakberhargaan.2 = berat 22. makan. perasaan rendah diri. yang tidak dapat dihilangkan 4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa „saya tidak akan pernah sembuh‟ atau padanannya 24. 2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan 3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkan derajat. bedside task atau higene diri 23. Keputusasaan 0 = tidak ada 1 = sering-sering merasa ragu bahwa „keadaan akan membaik‟ tetapi masih dapat ditentramkan 2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi masih menerima penentraman 3 = mengekspresikan perasaan putus asa. Pasien secara sukarela menyatakan bahwa dia „tidak baik‟. mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan) 0 = tidak ada 1 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) hanya bila ditanya. bimbingan dan penentraman hati untuk menyelesaikan tugas bangsal atau higiene diri 4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian. misalnya „Saya adalah tumpukan sampah‟ atau Padanannya Interpretasi ( rentang nilai 0-50) Nilai keseluruhan < 7 : normal Nilai keseluruhan 8 – 13 : depresi ringan Nilai keseluruhan 14 – 18 : depresi sedang . Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri. Ketidakberdayaan 0 = tidak ada 1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya 2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung oleh pasien 3 = memerlukan dorongan. pesimis tentang masa depan. hilang harapan.

Nilai keseluruhan 19 – 22 : depresi berat Nilai keseluruhan > 23 : depresi sangat berat .