You are on page 1of 18

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANYAR
Jl.Raya Manyar Timur No.1 Telp.(031)3950604, Kode Pos 61151

SURAT TUGAS
Nomor: 315 /110/437.52.06/2016

Dasar : Pelayanan DDTK ke desa Manyarejo pos 1

MENUGASKAN:
Kepada 1. Nama : dr. Ovaldo Kurniawan
NIP : 198405182011011009
Pangkat/Gol ; Penata / III-c
Jabatan : dokter Umum Puskesmas Manyar

2. Nama : Masrur
NIP : 198105242014061003
Pangkat/Gol : Pengatur / II-c
Jabatan : perawat Puskesmas Manyar

Untuk : 1. Melaksanakan Pejalanan Dinas dalam Rangka Pelayanan DDTK Ke
desa Manyar Rejo Pada Tanggal 1 Juli 2016
2. Melaksanakan tugas ini dengan penuh tanggung jawab dan melaporkan
hasil pelaksanaanya kepada Pejabat yang berwenang
3. Apabila terdapat kekeliruan dalam surat ini akan diadakan perbaikan
kembali sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal 30 Juni 2016

Pejabat yang berwenang
Kepala UPT.PuskesmasManyar

drg.Jon Sudiro Hendrata
NIP.196108231989011003

000 . 0 Mengetahui Kepala UPT Puskesmas Manyar drg.000 .25.Dalam Rangka Pelayanan DDTK ke desa Manyarejo pos 1 JUMLAH Rp. 1916909151992032007 NIP:198405182011011009 PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG Ditetapkan sejumlah : Rp.000.- Bendahara Pengeluaran pembantu Yang Menerima Mamik Hardiati dr.000. PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MANYAR Jl. 25.000.1 Telp.. 25.- Sisa Kurang/Lebih : Rp.Jon Sudiro Hendrata NIP:196108230989011003 .000 . 25.06/ 2016 Tanggal : 30 Juni 2016 NO PERINCIAN PERJALANAN JUMLAH KETERANGAN 1 Uang Harian 1 hari 1 petugas Rp 25. Kode Pos 61151 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS Lampiran SPPD Nomor : 315/ 110 /437. Ovaldo Kurniawan NIP. 30 Juni 2016 Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang Sebesar Rp 25.Raya Manyar Timur No.- Terbilang : Dua Puluh Lima Ribu Rupiah Gresik.- Yang telah dibayar semula : Rp.(031)3950604.. 25. Rp.52.000 Rp.

000.Raya Manyar Timur No. Rp.000 .(031)3950604.000 .1 Telp.-Dalam Rangka Rangka Pelayanan DDTK ke desa Manyarejo pos 1 JUMLAH Rp..06/ 2016 Tanggal : 30 Juni 2016 NO PERINCIAN PERJALANAN JUMLAH KETERANGAN 1 Uang Harian 1 hari 1 petugas Rp25. 1 Juli 2016 Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah sebesar Rp 25. PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MANYAR Jl. 196909151992032007 NIP.000. 25.- Yang telah dibayar semula : Rp. 25. 25. 25. 0 Mengetahui Kepala UPT Puskesmas Manyar drg.- Rp.25.- Sisa Kurang/Lebih : Rp.000 . 198105242014061003 PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG Ditetapkan sejumlah : Rp. Kode Pos 61151 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS Lampiran SPPD Nomor : 315/110/437.000 .52.- Terbilang : Dua Puluh Lima Ribu Rupiah Gresik.Jon Sudiro Hendrata NIP:196108230989011003 .000 .- Bendahara Pemgeluaran Pembantu Yang Menerima Mamik Hardiati Masrur NIP.

Raya Manyar Timur No. Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) b Kode Rekening b.dr.Hari Tutik Rahayu NIP.196204241989102001 .2.1 Juli 2016 c. Jabatan/Instansi b.5.01 10 Keterangan Lain – lain ………. Penata / III-c b.01.Ovaldo Kurniawan 1984051820111009 9 Pembebanan Anggaran a.06/2016 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS 1 PA/KPA/PPK Puskesmas Manyar 2 Nama/ Dr. Tempat berangkat a. PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MANYAR Jl.1 Telp. Lamanya perjalanan dinas a. Tempat Tujuan b. Desa Manyar Rejo 7 a.1. Puskesmas Manyar b. 1 Hari b Tanggal berangkat b.2. dokter Puskesmas Manyar c.02.46.02. 1. 1 Juli 2016 8 Pengikut : Nama NIP/Tgl lahir Keterangan 1. Instansi a. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas 4 Maksud Perjalanan Dinas Rangka Pelayanan DDTK ke desa Manyarejo pos 1 5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum 6 a. Kode Pos 61151 Lembar ke : Kode No : Nomor :315/110 /437.15.. Ovaldo Kurniawan NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan 198405182011011009 dinas 3 a. Pangkat dan golongan a.35.(031)3950604. Tanggal harus kembali c.52. Dikeluarkan di : Gresik Pada tanggal :1 Juli 2016 KUASA PENGGUNA ANGGARAN drg.

..) NIP: NIP: V Tiba :Puskesmas Manyar Telah diperiksa dengan keterangan bahwa ( Tempat Kedudukan ) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata- Pada tanggal : 1 Juli 2016 mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya Kepala UPT Puskesmas Manyar KUASA PENGGUNA ANGGARAN drg........Desa Kepala.) (……………………………….Desa Pada tanggal : Kepala.........Jon Sudiro Hendrata drg. para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba........ III Tiba : Berangkat dari : Pada tanggal : Ke : Pada tanggal : Kepala.Desa (……………………………. ) NIP: NIP: IV Tiba : Berangkat dari : Pada tanggal : Ke : Kepala.. ..... ) (. Berangkat dari : Puskesmas Manyar Ke : Desa Manyar Rejo Pada tanggal : 1 Juli 2016 KEPALA UPT PUSKESMAS MANYAR ( drg......196204241989102001 VI Catatan Lain-lain : VII.Haritutik Rahayu NIP:196108230989011003 NIP....Jon Sudiro Hendrata ) NIP: 196108231989011003 II Tiba :Di desa Manyar Rejo Berangkat dari : Puskesmas Manyar Pada tanggal : 1 Juli 2016 Ke : Desa Manyar Rejo Kepala Desa Pada tanggal : 1 Juli 2016 Kepala Desa (…………………………) ( …………………………….. Nip..... serta Bendahara pengeluaran Bertanggung jawab berdasar peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara Menderrita rugi akibat kesalahan.. PA/KPA/PPK yang menerbitkan SPD.) Nip.... pegawai yang melakukan perjalanan dinas.kelalaian dan kealpaan..Desa (…………………………… ….

46. 25. Gol : JUMLAH Rp. 25. Eselon : 6. Selama : 5.01. 196108230989011003 NIP196909151992032007 Mengetahui/Menyetujui PA/KPA/PPK drg.. DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK Kode Rekening:1.02. Tiket : Rp.01 PUSKESMAS MANYAR TAHUN 2016 KWITANSI Sudah terima dari : Pemerintah Kabupaten Gresik Uang sebesar : Rp.- Pejabat Pelaksana Teknis Bendahara Pengeluaran Kegiatan ( PPTK ) Pembantu drg. Ovaldo Kurniawan NIP.- Pangkat/Gol: : Penata / III-c Kedudukan : Puskesmas Manyar Gresik. 1 juli 2016 Yang bepergian dr.2.( Dua Puluh Lima Ribu Rupiah ) Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas dari Puskesmas Manyar ke desa Manyar Rejo Dalam rangka kegiatan Pelayanan DDTK ke desa Manyarejo pos 1 pada tanggal 1 juli 2016.35.000.02.25. Tujuan : Dari tanggal : 1 juli 2016 3. Lumpsum : s/d tangggal : 1 juli 2016 4.06/2016 Terbilang : Rp.000. Lamanya : 2.52. 19620424 198902 2001 .2.Jon Sudiro Hendrata Mamik Hardiati NIP.Haritutik Rahayu NIP.000. NIP:198405182011011009 PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS NO PERINCIAN PERJALANAN JUMLAH KETERANGAN 1.5. Menurut perintah surat perjalanan dinas Puskesmas Manyar Tanggal 1 juli 2016 nomor: 315/110 /437. 25.1.000 .15.

Lamanya : 2. 25. Gol : JUMLAH Rp.000.Jon Sudiro Hendrata Mamik Hardiati NIP. 25.01.( Dua Puluh Lima Ribu Rupiah ) Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas dari Puskesmas Manyar ke desa Manyar Rejo Dalam rangka Rangka Pelayanan DDTK ke desa Manyarejo pos 1 pada tanggal 1 juli 2016.5.15. DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK Kode Rekening:1.000. 19620424 198902 2001 .. Menurut perintah surat perjalanan dinas Puskesmas Manyar Tanggal 26 Maret 2016 nomor: 445/110 /437.02. Tujuan : Dari tanggal : 1 juli 2016 3. Selama : 5.35.46.- Pejabat Pelaksana Teknis Bendahara Pengeluaran Kegiatan ( PPTK ) Pembantu drg.- Pangkat/Gol: : Pengatur / II-c Kedudukan : Puskesmas Manyar Gresik. Eselon : 6.06/2016 Terbilang : Rp.2. 196108230989011003 NIP196909151992032007 Mengetahui/Menyetujui PA/KPA/PPK drg.Haritutik Rahayu NIP.25.1. 198105242014061003  PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS NO PERINCIAN PERJALANAN JUMLAH KETERANGAN 1. Lumpsum : s/d tangggal : 1 juli 2016 4. 25.52.01 PUSKESMAS MANYAR TAHUN 2016 KWITANSI Sudah terima dari : Pemerintah Kabupaten Gresik Uang sebesar : Rp.000. 1 juli 2016 Yang bepergian Masrur NIP.02.000 .2. Tiket : Rp.

- 2.52.(031)3950604.Raya Manyar Timur No.- Perjalanan dinas kunjungan rumah Rp. Ovaldo Kurniawan NIP : 198405182011011009 PANGKAT/GOL : Penata / III-a JABATAN : Dokter umum Puskesmas Manyar NAMA : Masrur NIP : 198405182011011009 PANGKAT/GOL : Pengatur / III-c JABATAN : Perawat Puskesmas Manyar Berdasarkan surat perintah perjalanan Dinas (SPPD) Tanggal : 1 Juli 2016 Nomor : 315 /110/437. 196108231989011003 NIP. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar benar di keluarkan untuk melaksanakan Perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran. 198105242014061003 .000.000.- JUMLAH Rp. . 50. drg. PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MANYAR Jl. Gresik. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti-bukti pengeluaran meliputi : No URAIAN JUMLAH 1 Uang transport : 2 Org x 1 Hr x Rp. kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke KAS NEGARA Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk di pergunakan Sebagimana mestinya. 06 /2016 Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Kode Pos 61151 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : NAMA : Dr. Masrur NIP. Ovaldo Kurniawan NIP.000.25. 50. 1 Juli 2016 Mengetahui / Menyetujui Petugas Kepala UPT Puskesmas Manyar Yang melakukan Perjalanan dinas 1.1 Telp. Jon Sudiro Hendrata dr. 198405182011011009 2.

50. 2.. Dr. Ovaldo Kurniawan 198405182011011009 Gol III-c Rp. 196204241989102001 . Kuasa Pengguna Anggaran drg.000. 2. Marur 198105242014061003 Gol II -c Rp.000.Jon Sudiro Hendrata drg. DAFTAR PENERIMAAN UANG PERJALANAN DINAS Dalam Rangka Pelayanan DDTK ke desa Manyarejo pos 1 Tanggal 1 juli 2016 No NAMA NIP/NRPTT JABATAN UANG TANDA HARIAN TANGAN 1.- Gresik. 196108230989011003 NIP.Hari Tutik Rahayu NIP.25. 1. 1 Juli 2016 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan..000.25. Jumlah Rp.

Melaksanakan Pejalanan Dinas dalam Rangka Pelayanan DDTK Ke desa Manyar Rejo Pada Tanggal 1 Juli 2016 2. PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MANYAR Jl.(031)3950604. Kode Pos 61151 SURAT TUGAS Nomor: 315 /110/437.06/2016 Dasar : Pelayanan DDTK ke desa Manyarejo pos 1 MENUGASKAN: Kepada 1.1 Telp. Melaksanakan tugas ini dengan penuh tanggung jawab dan melaporkan hasil pelaksanaanya kepada Pejabat yang berwenang 3. Nama : dr. Penata / III-c Jabatan : dokter Umum Puskesmas Manyar 2. Nama : Masrur NIP : 198105242014061003 Pangkat/Gol : Pengatur / II-c Jabatan : perawat Puskesmas Manyar Untuk : 1.Raya Manyar Timur No. Ovaldo Kurniawan NIP : 198405182011011009 Pangkat/Gol . Apabila terdapat kekeliruan dalam surat ini akan diadakan perbaikan kembali sebagaimana mestinya Ditetapkan di : Gresik Pada tanggal 30 Juni 2016 Pejabat yang berwenang Kepala UPT.52.PuskesmasManyar drg.Jon Sudiro Hendrata NIP.196108231989011003 .

25. Rp.000 .- Terbilang : Dua Puluh Lima Ribu Rupiah Gresik.Dalam Rangka Pelayanan DDTK ke desa Manyarejo pos 1 JUMLAH Rp.. 0 Mengetahui Kepala UPT Puskesmas Manyar drg. 25. 25. PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MANYAR Jl.000 . 30 Juni 2016 Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang Sebesar Rp 25. Kode Pos 61151 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS Lampiran SPPD Nomor : 315/ 110 /437.000.25.52.1 Telp.000 Rp.- Bendahara Pengeluaran pembantu Yang Menerima Mamik Hardiati dr.000.Raya Manyar Timur No.. 1916909151992032007 NIP:198405182011011009 PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG Ditetapkan sejumlah : Rp.(031)3950604.06/ 2016 Tanggal : 30 Juni 2016 NO PERINCIAN PERJALANAN JUMLAH KETERANGAN 1 Uang Harian 1 hari 1 petugas Rp 25. Ovaldo Kurniawan NIP.- Yang telah dibayar semula : Rp. 25.Jon Sudiro Hendrata NIP:196108230989011003 .- Sisa Kurang/Lebih : Rp.000.000 .

- Yang telah dibayar semula : Rp.25. 25. PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MANYAR Jl.Raya Manyar Timur No. 25.000.1 Telp.000 .- Terbilang : Dua Puluh Lima Ribu Rupiah Gresik. 25. 198105242014061003 PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG Ditetapkan sejumlah : Rp. 25.- Sisa Kurang/Lebih : Rp. 0 Mengetahui Kepala UPT Puskesmas Manyar drg..Jon Sudiro Hendrata NIP:196108230989011003 .-Dalam Rangka Rangka Pelayanan DDTK ke desa Manyarejo pos 1 JUMLAH Rp. 196909151992032007 NIP. 1 Juli 2016 Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah sebesar Rp 25.000 .- Rp.52.- Bendahara Pemgeluaran Pembantu Yang Menerima Mamik Hardiati Masrur NIP.(031)3950604.000 .000 . Rp.06/ 2016 Tanggal : 30 Juni 2016 NO PERINCIAN PERJALANAN JUMLAH KETERANGAN 1 Uang Harian 1 hari 1 petugas Rp25.000 . Kode Pos 61151 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS Lampiran SPPD Nomor : 315/110/437.000.

1.2. Tempat berangkat a.15..2.1 Juli 2016 c. Jabatan/Instansi b.dr. Lamanya perjalanan dinas a.Hari Tutik Rahayu NIP. 1 Hari b Tanggal berangkat b.46. Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) b Kode Rekening b.52.06/2016 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS 1 PA/KPA/PPK Puskesmas Manyar 2 Nama/ Dr. Desa Manyar Rejo 7 a.Ovaldo Kurniawan 1984051820111009 9 Pembebanan Anggaran a.Raya Manyar Timur No. dokter Puskesmas Manyar c.5.1. Puskesmas Manyar b.01. Instansi a. Ovaldo Kurniawan NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan 198405182011011009 dinas 3 a.35.02.(031)3950604. Tanggal harus kembali c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas 4 Maksud Perjalanan Dinas Rangka Pelayanan DDTK ke desa Manyarejo pos 1 5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum 6 a. Dikeluarkan di : Gresik Pada tanggal :1 Juli 2016 KUASA PENGGUNA ANGGARAN drg. Penata / III-c b. PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MANYAR Jl.196204241989102001 . Kode Pos 61151 Lembar ke : Kode No : Nomor :315/110 /437.01 10 Keterangan Lain – lain ……….1 Telp.02. Tempat Tujuan b. Pangkat dan golongan a. 1 Juli 2016 8 Pengikut : Nama NIP/Tgl lahir Keterangan 1.

.Desa Pada tanggal : Kepala..Haritutik Rahayu NIP:196108230989011003 NIP....Jon Sudiro Hendrata ) NIP: 196108231989011003 II Tiba :Di desa Manyar Rejo Berangkat dari : Puskesmas Manyar Pada tanggal : 1 Juli 2016 Ke : Desa Manyar Rejo Kepala Desa Pada tanggal : 1 Juli 2016 Kepala Desa (…………………………) ( ……………………………...) (………………………………....Desa Kepala. .....196204241989102001 VI Catatan Lain-lain : VII....Jon Sudiro Hendrata drg.. para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba.. serta Bendahara pengeluaran Bertanggung jawab berdasar peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara Menderrita rugi akibat kesalahan...... III Tiba : Berangkat dari : Pada tanggal : Ke : Pada tanggal : Kepala..Desa (…………………………… ….) Nip..kelalaian dan kealpaan.. ) NIP: NIP: IV Tiba : Berangkat dari : Pada tanggal : Ke : Kepala..) NIP: NIP: V Tiba :Puskesmas Manyar Telah diperiksa dengan keterangan bahwa ( Tempat Kedudukan ) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata- Pada tanggal : 1 Juli 2016 mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya Kepala UPT Puskesmas Manyar KUASA PENGGUNA ANGGARAN drg... Berangkat dari : Puskesmas Manyar Ke : Desa Manyar Rejo Pada tanggal : 1 Juli 2016 KEPALA UPT PUSKESMAS MANYAR ( drg....... PA/KPA/PPK yang menerbitkan SPD...Desa (…………………………….. Nip..... pegawai yang melakukan perjalanan dinas... ) (...

25.000. Gol : JUMLAH Rp.5. DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK Kode Rekening:1. Eselon : 6.000. Menurut perintah surat perjalanan dinas Puskesmas Manyar Tanggal 1 juli 2016 nomor: 315/110 /437.2. Tujuan : Dari tanggal : 1 juli 2016 3. Ovaldo Kurniawan NIP.06/2016 Terbilang : Rp.1.- Pangkat/Gol: : Penata / III-c Kedudukan : Puskesmas Manyar Gresik.02.35.- Pejabat Pelaksana Teknis Bendahara Pengeluaran Kegiatan ( PPTK ) Pembantu drg.15.000 . Selama : 5.02. 19620424 198902 2001 .( Dua Puluh Lima Ribu Rupiah ) Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas dari Puskesmas Manyar ke desa Manyar Rejo Dalam rangka kegiatan Pelayanan DDTK ke desa Manyarejo pos 1 pada tanggal 1 juli 2016.. NIP:198405182011011009 PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS NO PERINCIAN PERJALANAN JUMLAH KETERANGAN 1. 25.01. Lumpsum : s/d tangggal : 1 juli 2016 4.Jon Sudiro Hendrata Mamik Hardiati NIP. Lamanya : 2. 196108230989011003 NIP196909151992032007 Mengetahui/Menyetujui PA/KPA/PPK drg. Tiket : Rp. 1 juli 2016 Yang bepergian dr. 25.Haritutik Rahayu NIP.01 PUSKESMAS MANYAR TAHUN 2016 KWITANSI Sudah terima dari : Pemerintah Kabupaten Gresik Uang sebesar : Rp.46. 25.000.52.2.

2. Gol : JUMLAH Rp. 196108230989011003 NIP196909151992032007 Mengetahui/Menyetujui PA/KPA/PPK drg.25. Tujuan : Dari tanggal : 1 juli 2016 3. Lumpsum : s/d tangggal : 1 juli 2016 4.46. Menurut perintah surat perjalanan dinas Puskesmas Manyar Tanggal 26 Maret 2016 nomor: 445/110 /437.- Pejabat Pelaksana Teknis Bendahara Pengeluaran Kegiatan ( PPTK ) Pembantu drg. 25.2. 25.Jon Sudiro Hendrata Mamik Hardiati NIP.1. 1 juli 2016 Yang bepergian Masrur NIP.02.- Pangkat/Gol: : Pengatur / II-c Kedudukan : Puskesmas Manyar Gresik.01 PUSKESMAS MANYAR TAHUN 2016 KWITANSI Sudah terima dari : Pemerintah Kabupaten Gresik Uang sebesar : Rp. 25.( Dua Puluh Lima Ribu Rupiah ) Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas dari Puskesmas Manyar ke desa Manyar Rejo Dalam rangka Rangka Pelayanan DDTK ke desa Manyarejo pos 1 pada tanggal 1 juli 2016. DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK Kode Rekening:1. Eselon : 6.52.35.Haritutik Rahayu NIP.000. 198105242014061003  PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS NO PERINCIAN PERJALANAN JUMLAH KETERANGAN 1.06/2016 Terbilang : Rp. Selama : 5.000 .15. Tiket : Rp.000.02. 19620424 198902 2001 .000.01.5.. Lamanya : 2.

1 Juli 2016 Mengetahui / Menyetujui Petugas Kepala UPT Puskesmas Manyar Yang melakukan Perjalanan dinas 1. Ovaldo Kurniawan NIP. Jon Sudiro Hendrata dr. Kode Pos 61151 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : NAMA : Dr.52.Raya Manyar Timur No. 198405182011011009 2.- Perjalanan dinas kunjungan rumah Rp. Ovaldo Kurniawan NIP : 198405182011011009 PANGKAT/GOL : Penata / III-a JABATAN : Dokter umum Puskesmas Manyar NAMA : Masrur NIP : 198405182011011009 PANGKAT/GOL : Pengatur / III-c JABATAN : Perawat Puskesmas Manyar Berdasarkan surat perintah perjalanan Dinas (SPPD) Tanggal : 1 Juli 2016 Nomor : 315 /110/437.000. Gresik. 06 /2016 Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. 50. PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MANYAR Jl.- JUMLAH Rp. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar benar di keluarkan untuk melaksanakan Perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti-bukti pengeluaran meliputi : No URAIAN JUMLAH 1 Uang transport : 2 Org x 1 Hr x Rp.(031)3950604. .000. drg. 196108231989011003 NIP.000.- 2. 50. Masrur NIP.1 Telp. kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke KAS NEGARA Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk di pergunakan Sebagimana mestinya. 198105242014061003 .25.

000. Ovaldo Kurniawan 198405182011011009 Gol III-c Rp.50.- Gresik.Jon Sudiro Hendrata drg.. 196108230989011003 NIP. 1.. Marur 198105242014061003 Gol II -c Rp. 1 Juli 2016 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan.000.25.Hari Tutik Rahayu NIP. Dr.000. Jumlah Rp. Kuasa Pengguna Anggaran drg. 2. 2. 196204241989102001 . DAFTAR PENERIMAAN UANG PERJALANAN DINAS Dalam Rangka Pelayanan DDTK ke desa Manyarejo pos 1 Tanggal 1 juli 2016 No NAMA NIP/NRPTT JABATAN UANG TANDA HARIAN TANGAN 1.25.