You are on page 1of 2

PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UPTD PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KEC. RUMBIA
SEKOLAH DASAR NEGERI NO. 70 TIU
Alamat : Pakere Desa Pallantikang Kecmatan Rumbia Kab. Jeneponto Kode POS 92371

NPSN :
4 0 3 0 1 8 0 0

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri No. 70 Tiu, Kecamatan Rumbia
Kabupaten Jeneponto Propinsi Sulawesi Selatan, menerangkan bahwa :

Nama : .....................................
Induk Siswa : .....................................
NISN : .....................................
Kelas : .....................................
Jenis Kelamin : .....................................
Alamat : .....................................

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua:
Nama : .....................................
Pekerjaan : .....................................

telah mengajukan pindah ke ..................................... ..................................... dengan alasan
..................................... ......................................
Bersama ini kami sertakan Buku Raport yang bersangkutan.
Kepala Sekolah
SD Negeri No. 70 Tiu,

GUSNIATI, S.Pd
NIP. 19750818 199803 2 005

 -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Setelah anak diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap dikirim kembali pada kami.

NPSN:

Nama Sekolah : …………………………………………………………………..
Status Sekolah : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
Desa : …………………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………………..
Kabupaten : …………………………………………………………………..
Nama Siswa : …………………………………………………………………..
Diterima di kelas : …………………………………………………………………..
Diterima tanggal : …………………………………………………………………..

……………….., …………………
Kepala Sekolah,

…………………………
NIP