You are on page 1of 1

PEMERIKSAAN JENTIK BERKALA (PJB

)

No. Dokumen : DT/B/ /03/2017
No. Revisi : 0
Daftar
TanggalTerbit : 01/03/2017
Tilik
Halaman : 1
UPTD dr.M Saleh
PUSKESMAS NIP.
CISOLOK 196206192006041002

No Kegiatan Indikator Ya Tidak
Apkah Petugas menyiapkan alat- Petugas menyiapkan alat-alat
1. alat pemeriksaan jentik dan surat pemeriksaan jentik dan surat
tugas tugas
Apkah Petugas melaksanakan Petugas melaksanakan
pemeriksaan jentik di rumah- pemeriksaan jentik di rumah-
rumah penduduk setelah rumah penduduk setelah meminta
2.
meminta ijin kepada pemilik dan ijin kepada pemilik dan
menunjukkan surat tugas menunjukkan surat tugas

Apkah Petugas menuliskan hasi-l Petugas menuliskan hasi-l
3.
pemeriksaan pada formulir PJB pemeriksaan pada formulir PJB
Apkah Petugas memaparkan Petugas memaparkan hasil
4. hasil pemeriksaan kepada pemeriksaan kepada pemilik
pemilik rumah rumah
Apkah Petugas pemeriksa Petugas pemeriksa menempelkan
menempelkan stiker bebas jentik stiker bebas jentik dan kartu
5.
dan kartu status jentik di rumah status jentik di rumah penduduk
penduduk yang diperiksa yang diperiksa
Apkah Petugas melakukan Petugas melakukan larvasidasi
6.
larvasidasi (bila perlu) (bila perlu)
Apkah Petugas melakukan
Petugas melakukan penyuluhan
7. penyuluhan kepada pimilik
kepada pimilik rumah (bila perlu)
rumah (bila perlu)
Apkah Pelaporan Kepada Kepala Pelaporan Kepada Kepala
8.
Puskesmas Puskesmas

TOTAL

Tingkat Kepatuhan = ………… x 100
Cislolok……………………

= …………..% Pelaksana / Auditor

(……………………………)