You are on page 1of 2

DAFTAR PERTANYAAN INSPEKSI KESEHATAN

LINGKUNGAN PENDERITA KERACUNAN MAKANAN

I. PERSIAPAN
1. Mempelajari hasil wawancara / konseling di puskesmas
2. Formulir inspeksi kesling (IS) menurut jenis sarana
3. Formulir kunjungan lapangan
4. Menyiapkan peralatan pengambilan sampel air dan makanan
5. Bahan penyuluhan
6. Bahan pendukung lainnya

II. OBSERVASI LAPANGAN
1. Sarana air bersih
a. Ada, jenis...
b. Tidak ada, air bersih diperoleh dari mana....
2. Kondisi fisik sarana air bersih
a. Memenuhi syarat (MS)
b. Tidak Memenuhi Syarat (TMS)
3. Kualitas air bersih
a. MS
b. TMS
4. Jamban
a. MS
b. TMS
c. Tidak ada,membuang kotoran ke......
5. Sarana pembuangan air limbah (SPAL)
a. MS
b. TMS
c. Tidak ada
6. Tempat pembuangan sampah
a. MS
b. TMS
c. Tidak ada,sampah dibuang ke.......
7. Lantai dapur
a. Kedap air
b. Tidak kedap air
8. Lubang asap dapur
a. MS
b. TMS
c. Tidak ada
9. Tempat cuci alat :
a. MS
b. TMS
c. Tidak ada
10. Tempat penyimpanan peralatan :
a. MS
b. TMS
c. Tidak ada
11. Tempat penyimpanan makanan dan bahan makanan :
a. MS
b. TMS
c. Tidak ada
12. Bahan makanan diperoleh dari sumber yang :
a. MS
b. TMS
13. Penyimpanan bahan makanan:
a. MS
b. TMS

.. Penjamah makanan biasa mencuci tangan : a.. Tempat pencucian bahan makanan : a. KESIMPULAN HASIL KUNJUNGAN IV.. MS b.. MS b.. Makanan yang disimpan lebih dari 4 jam sebelum dihidangkan dimasak lagi: a. Peralatan yang dipakai : a. MS b. Penjamah makanan berkuku pendek dan tangan bersih : a. TMS 22. TMS 18. 14.. MS b. TMS 20.. MS b. sebutkan... TMS 19. Bahan Tambahan Makanan yang dipakai : a. TMS 24. Menggunakan . TMS 16. Penjamah makanan tidak menjamah makanan yang menggunakan alas : a. Makanan masak disimpan kurang dari 4 jam : a. Tidak menggunakan... 17. SARAN DAN TINDAK LANJUT Keterangan : MS : memenuhi syarat TMS : tidak memenuhi syarat . TMS 23. MS b. MS b. MS b. Bahan Tambahan Makanan (BTM) : a. sebutkan.. Tempat penyajian makanan : a. Penjamah makanan berpakaian bersih : a. a. MS b. MS b. MS b. TMS 21.. Kondisi makanan : a. TMS 25. Makanan yang dicurigai. TMS 15. b.. MS b. TMS III. TMS 26..