You are on page 1of 2

DAFTAR PERTANYAAN KONSELING

PENDERITA PENYAKIT ISPA

I. DATA UMUM
Nama anak / balita :
Umur :
Nama ayah :
Nama ibu :
Pendidikan ayah :
Pendidikan ibu :
Pekerjaan ayah :
Alamat RT/RW/RK :
Kelurahan/Desa :

II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU
1. Apakah terdapat batuk dan atau kesulitan bernafas ?
a. Ya
b. Tidak
2. Telah berapa lama menderita batuk-batuk seperti ini ?........
3. Berapa orang yang sakit seperti ini dalam keluarga ?.....
4. Apakah pada siang hari di dalam rumah dalam keadaan gelap?
a. Ya
b. Sedang (antara terang dan gelap)
c. Tidak
5. Apakah di rumah terdapat atap yang tembus cahaya (kaca,fiber atau plastik tembus
cahaya, dan lainnya) yang memungkinkan sinar matahari masuk ke dalam rumah?
a. Ya
b. Sedang
c. Tidak
6. Apakah di rumah terdapat pintu atau jendela yang tembus cahaya (kaca,fiber atau
plastik tembus cahaya, dan lainnya) ?
a. Ya
b. Tidak ada
7. Apakah penderita berada di dalam bagian rumah dalam keadaan panas (sumuk /
gerah) terutama pada siang hari ?
a. Ya
b. tidak
8. Apakah rumah penderita terdapat lubang hawa atau lubang angin ?
a. Ya
b. Tidak ada
9. Luas rumah ?
a. Kurang 8 m2 / orang
b. 8 m2 / orang
c. Lebih 8 m2 / orang
10. Bahan bakar apa yang digunakan untuk memasak ?
a. Gas
b. Minyak tanah
c. Arang
d. Kayu bakar
11. Apakah di dapur terdapat cerobong asap atau lubang tempat keluar asap ?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah penderita tidur setempat tidur atau sekamar dengan orang lain(istri /
suami,anak,dan lainnya) ?
a. Ya
b. Tidak

Tempat khusus ludah / riak (paidon) 14. Sembarang tempat b. Kamar mandi atau WC / jamban c. Apakah setiap kali batuk penderita menutup mulut ? a. Ya b. Tidak 15. Ya b. DUGAAN PENYEBAB IV. SARAN V. RENCANA TINDAK LANJUT . Apakah anggota keluarga sering memasak sambil momong anak ? a. Tidak III. Jika batuk kemanakah ludah / riak batuk dibuang ? a. 13.