You are on page 1of 2

DAFTAR PERTANYAAN KONSELING

PENDERITA KERACUNAN MAKANAN

I. DATA UMUM
Nama :
Umur :
Nama orang tua/KK :
Pekerjaan :
Alamat RT/RW/RK :
Kelurahan/Desa :

II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU
1. Kapan mulai sakit ?
a. < 6 jam yang lalu
b. > 6 jam yang lalu
2. Jenis makanan yang dimakan sebelum sakit
a. Makanan berprotein tinggi,sebutkan.......
b. Makanan dengan santan,sebutkan......
c. Makanan pedas,sebutkan........
d. Makanan mentah,sebutkan........
e. Lain-lain,sebutkan.........
3. Bagaimana keadaan makanan yang menyebabkan sakit ?
a. Baik
b. Berbau
c. berlendir
4. Makanan yang dimakan sebelum sakit ?
a. Pesta
b. Beli / jajan , sebutkan TPM - nya
c. Makanan dimasak di rumah
d. Dll. Sebutkan......
Bila jawaban c lanjutkan ke pertanyaan no.5 dan seterusnya
5. Apakah makanan yang dimakan dimasak kurang dari 4 jam ?
a. < 4 jam
b. > 4 jam
6. Bila makanan yang masih ada lebih dari 4 jam,dipanaskan atau tidak ?
a. Ya
b. Tidak
7. Dari mana asal bahan makanan ?
a. Dari pasar,sebutkan.....
b. Dari tetangga
c. Dari toko,sebutkan....
8. Dimana tempat mengolah makanannya ?
a. Dapur
b. Halaman rumah
c. Lain-lain,sebutkan....
9. Peralatan yang digunakan untuk memasak ? sebutkan......
10. Keadaan penjamah ?
a. Sehat
b. Ada penyakit,sebutkan.....
11. Apakah ada anggota keluarga tetangga yang sakit seperti yang saudara derita karena
makan-makanan yang sama ?
a. Ada
b. Tidak ada
12. Apakah makanan yang dicurigai sudah diamankan ?
a. Sudah
b. Belum

SARAN V.III. DUGAAN PENYEBAB IV. RENCANA TINDAK LANJUT .