You are on page 1of 6

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN LOMBOK UTARA
Jln. Raya Tioq Tata Tunaq Kode Pos : 83352
Telp. (0370) 6123010; 6197550 email : rsud_klu@yahoo.com

REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
Nomor : 01/Komed/SMFBedah/XII/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Arifandi Wijaya , Sp.OT
NIP : -
Jabatan : Ketua Komite Medik RSUD Kota Mataram
Dengan ini memberikan Rekomendasi Kewenangan Klinis kepada :
Nama : dr. I Nyoman Dwija Putra, SpB
NIP : 195705271989032001
Jabatan : Tenaga Medis Fungsional

Sebagai
DOKTER SPESIALIS BEDAH
Devisi : SMF Bedah

Kewenangan Klinis tersebut :
Sebagaimana tercantum dalam Ijasah Spesialis Bedah dalam bidang Kedokteran Program Studi
Spesialis Bedah, Kewenangan Klinis tersebut mencakup dimensi pelayanan dan pendidikan
dalam ruang lingkup Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi Gawat Darurat, Kamar
Bedah Sentral.

Adapun uraian Kewenangan Klinis dalam bidang pelayanan medis, sebagai berikut:

 Mampu melakukan penanganan kegawatdaruratan pada bedah akut abdomen (kolik, ileus,
apendisitis, trauma)
 Mampu melakukan bedah minor (insisi abses, ekstirpasi tumor kecil jinak pada kulit,
ekstraksi kuku / benda asing, sirkumsisi)
 Trauma tumpul: merusak organ/tidak merusak organ penting
 Bedah kecil (false emergency)
 Pelayanan gawat darurat (resusitasi, life support, diagnostik, tindakan) pada kasus-kasus
bedah umum, bedah plastik, onkologi/HNB
 Pelayanan bedah elektif minor, bedah onkologi/HNB, bedah digestif, bedah plastik, biopsi
dan endoskopi
 Pelayanan bedah elektif mayor antara lain: bedah digestif onkologi/HNB, bedah plastik
 Pelayanan perawatan pra dan pasca operasi dan rehabilitasi.

Dalam implementasi pelaksanaan Kewenangan Klinis ini tersebut :

1. Segi Administrasi bertangung jawab kepada Direktur RSUD Kota Mataram
2. Segi Etik dan Mutu Profesi bertanggung jawab kepada Komite Medik melalui Ketua SMF
Bedah RSUD Kota Mataram
3. Segi Pelayanan bertanggungjawab kepada Kepala Instalasi tempat pelayanan tersebut.

Masa pemberlakuan Rekomendasi Kewenangan Klinis ini terhitung mulai 1 Desember 2014.

Direktur RSUD Kota Mataram dr. Raya Tioq Tata Tunaq Kode Pos : 83352 Telp. PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN LOMBOK UTARA Jln. Arifandi Wijaya .OT Tembusan Yth : 1. 6197550 email : rsud_klu@yahoo.OT 2. 1 Desember 2014 KETUA KOMITE MEDIK RSUD KOTA MATARAM dr. Mataram. (0370) 6123010. Sp. Arifandi Wijaya . Yang bersangkutan . Sp.com Demikian Rekomendasi Kewenangan Klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

ekstirpasi tumor kecil jinak pada kulit. Dalam implementasi pelaksanaan Kewenangan Klinis ini tersebut : 1. bedah plastik  Pelayanan perawatan pra dan pasca operasi dan rehabilitasi. tindakan) pada kasus-kasus bedah umum. biopsi dan endoskopi  Pelayanan bedah elektif mayor antara lain: bedah digestif onkologi/HNB. bedah digestif. bedah plastik. Kewenangan Klinis tersebut mencakup dimensi pelayanan dan pendidikan dalam ruang lingkup Instalasi Rawat Jalan. trauma)  Mampu melakukan bedah minor (insisi abses. Segi Administrasi bertangung jawab kepada Direktur RSUD Kota Mataram 2. PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN LOMBOK UTARA Jln. bedah onkologi/HNB.com REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) Nomor : 01/Komed/SMFBedah/XII/2014 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : dr. Kamar Bedah Sentral. apendisitis. diagnostik. Instalasi Gawat Darurat. onkologi/HNB  Pelayanan bedah elektif minor. Adapun uraian Kewenangan Klinis dalam bidang pelayanan medis. Sp. Instalasi Rawat Inap. Arifandi Wijaya . ileus. SpB NIP : - Jabatan : Tenaga Medis Fungsional Sebagai DOKTER SPESIALIS BEDAH Devisi : SMF Bedah Kewenangan Klinis tersebut : Sebagaimana tercantum dalam Ijasah Spesialis Bedah dalam bidang Kedokteran Program Studi Spesialis Bedah. life support. bedah plastik. Segi Etik dan Mutu Profesi bertanggung jawab kepada Komite Medik melalui Ketua SMF Bedah RSUD Kota Mataram 3. (0370) 6123010. ekstraksi kuku / benda asing. sirkumsisi)  Trauma tumpul: merusak organ/tidak merusak organ penting  Bedah kecil (false emergency)  Pelayanan gawat darurat (resusitasi. Masa pemberlakuan Rekomendasi Kewenangan Klinis ini terhitung mulai 1 Desember 2014. . Segi Pelayanan bertanggungjawab kepada Kepala Instalasi tempat pelayanan tersebut. Raya Tioq Tata Tunaq Kode Pos : 83352 Telp. 6197550 email : rsud_klu@yahoo. sebagai berikut:  Mampu melakukan penanganan kegawatdaruratan pada bedah akut abdomen (kolik. Made Agus Suanjaya.OT NIP : - Jabatan : Ketua Komite Medik RSUD Kota Mataram Dengan ini memberikan Rekomendasi Kewenangan Klinis kepada : Nama : dr.

1 Desember 2014 KETUA KOMITE MEDIK RSUD KOTA MATARAM dr. PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN LOMBOK UTARA Jln. (0370) 6123010.OT Tembusan Yth : 1.com Demikian Rekomendasi Kewenangan Klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Arifandi Wijaya .OT 2. Arifandi Wijaya . Mataram. Raya Tioq Tata Tunaq Kode Pos : 83352 Telp. 6197550 email : rsud_klu@yahoo. Sp. Sp. Direktur RSUD Kota Mataram dr. Yang bersangkutan .

life support. Dalam implementasi pelaksanaan Kewenangan Klinis ini tersebut : 1. bedah plastik. Sp.B NIP : - Jabatan : Tenaga Medis Fungsional Sebagai DOKTER SPESIALIS BEDAH Devisi : SMF Bedah Kewenangan Klinis tersebut : Sebagaimana tercantum dalam Ijasah Spesialis Bedah dalam bidang Kedokteran Program Studi Spesialis Bedah. Segi Pelayanan bertanggungjawab kepada Kepala Instalasi tempat pelayanan tersebut. bedah plastik. sebagai berikut:  Mampu melakukan penanganan kegawatdaruratan pada bedah akut abdomen (kolik. (0370) 6123010. Segi Administrasi bertangung jawab kepada Direktur RSUD Kota Mataram 2. diagnostik. Segi Etik dan Mutu Profesi bertanggung jawab kepada Komite Medik melalui Ketua SMF Bedah RSUD Kota Mataram 3. bedah digestif. sirkumsisi)  Trauma tumpul: merusak organ/tidak merusak organ penting  Bedah kecil (false emergency)  Pelayanan gawat darurat (resusitasi. onkologi/HNB  Pelayanan bedah elektif minor. tindakan) pada kasus-kasus bedah umum. Kamar Bedah Sentral. Sp. bedah onkologi/HNB.OT NIP : - Jabatan : Ketua Komite Medik RSUD Kota Mataram Dengan ini memberikan Rekomendasi Kewenangan Klinis kepada : Nama : dr. Raya Tioq Tata Tunaq Kode Pos : 83352 Telp. .com REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) Nomor : 01/Komed/SMFBedah/XII/2014 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : dr. biopsi dan endoskopi  Pelayanan bedah elektif mayor antara lain: bedah digestif onkologi/HNB. Instalasi Gawat Darurat. apendisitis. Kewenangan Klinis tersebut mencakup dimensi pelayanan dan pendidikan dalam ruang lingkup Instalasi Rawat Jalan. ekstirpasi tumor kecil jinak pada kulit. bedah plastik  Pelayanan perawatan pra dan pasca operasi dan rehabilitasi. Instalasi Rawat Inap. trauma)  Mampu melakukan bedah minor (insisi abses. Adi Madheten. ekstraksi kuku / benda asing. Masa pemberlakuan Rekomendasi Kewenangan Klinis ini terhitung mulai 1 Desember 2014. 6197550 email : rsud_klu@yahoo. ileus. Adapun uraian Kewenangan Klinis dalam bidang pelayanan medis. Arifandi Wijaya . PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN LOMBOK UTARA Jln.

Mataram.com Demikian Rekomendasi Kewenangan Klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.OT 2. 1 Desember 2014 KETUA KOMITE MEDIK RSUD KOTA MATARAM dr. Arifandi Wijaya . Yang bersangkutan . PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN LOMBOK UTARA Jln. Sp. Raya Tioq Tata Tunaq Kode Pos : 83352 Telp. (0370) 6123010. Direktur RSUD Kota Mataram dr. Sp. 6197550 email : rsud_klu@yahoo.OT Tembusan Yth : 1. Arifandi Wijaya .