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Neurocirugía

2009; 20: 132-151

Silla turca vacía primaria: clínica, fisiopatología y tratamiento

J. González-Tortosa

Servicio Regional de Neurocirugía. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.

Resumen diafragma sellar, entre éste y la glándula.
Sin embargo, este orificio diafragmático puede estar
En este artículo se revisa el concepto, clínica, ampliado y, en un 20% de las personas, se encuentra casi
fisiopatología y manejo de la silla turca vacía prima- ausente16, dejando de servir de barrera entre los espacios
ria y los distintos problemas que plantea, a la luz de la subaracnoideos de la base de cráneo y el contenido de la
bibliografía que se ha considerado más relevante sobre silla turca. En estos casos, si la glándula no ocupa todo el
el tema. volumen sellar, el líquido cefalorraquídeo se introduce en
su interior, en ocasiones ocupando todo el espacio de la
PALABRAS CLAVE: Silla turca vacía primaria. Síntomas. fosa, dando la impresión de estar “vacía” en las pruebas
Diagnóstico. Etiología. Fisiopatología. Tratamiento. de imagen, aunque siempre existe un resto glandular que,
incluso en los casos extremos, tapiza su fondo.
Primary empty sella: symptoms, physiopathology, diag-
nosis and treatement Silla turca vacía primaria y secundaria.
Hay que distinguir dos tipos de silla vacía. Una ori-
Summary ginada de un proceso patológico, que puede ser o no de
índole tumoral, aunque en la mayoría de los casos se trata
Bibliographical review on the primary empty sella: de un adenoma que después sufre una involución, bien
concept, symptomatology, diagnosis, physiopathology espontánea (apoplejía) o bien como consecuencia de su
and management. tratamiento (Fig. 1 y 2).
La consecuencia es que la cisterna aracnoidea de la base
KEY WORDS: Primary empty sella. Symptoms. Diagno- de cráneo se introduce en un espacio que ha quedado vacío
sis. Etiology. Physiopathology. Treatment. dentro de la silla turca, aprovechando la dilatación del ori-
ficio diafragmático o la ausencia del diafragma de la silla. A
Concepto estos casos se le denomina “Silla Turca Vacía Secundaria”
(STVS).
Cuando en las pruebas radiológicas de imagen se El segundo tipo de silla vacía es aquel en el que no ha
encuentra una invaginación de los espacios subaracnoideos existido ningún proceso patológico previo, al menos cono-
hacia el interior de la silla turca, rellenándose ésta de lcr, de cido. Se le denomina “Silla Turca Vacía Primaria” (STVP) y
manera total o parcial, se habla de Silla Turca Vacía (STV). tanto su patogenia como su repercusión clínico-quirúrgica, al
Este concepto implica una comunicación libre entre el no estar totalmente aclaradas, son objeto de debate y sobre
líquido intraselar y el de la cisterna supraselar55. ellas se centrará la revisión bibliográfica de este artículo.
La silla turca se encuentra normalmente ocupada en su
totalidad por la hipófisis y el diafragma separa a la glándula Abreviaturas. CI: cisternografía isotópica. HG: hormona de
de la cisterna supraselar. Este diafragma tiene un pequeño crecimiento. HI: hipertensión intracraneal. HIA: hipertensión
orificio por el que pasa el tallo hipofisario con sus vasos intracraneal aguda. HICI: hipertensión intracraneal cró-
porta y las arterias de la trabécula107, normalmente situadas nica idiopática. lcr: líquido cefalorraquídeo. PIC: presión
en ambos lados de su cara anterior. También suele haber intracraneal. RM: resonancia nuclear magnética. RMC: RM-
unos repliegues subaracnoideos alrededor del tallo, que se cisternografía. STV: silla turca vacía. STVP: silla turca vacía pri-
insinúan hacia el interior de la silla turca por debajo del maria. STVPS: silla turca vacía primaria sintomática. STVS: silla
turca vacía secundaria. TAC: tomografía axial computarizada.
Recibido: 3-05-08. Aceptado: 28-10-08 TACAR: TAC de alta resolución. TACC: TAC-cisternografía.

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Silla Turca vacía primaria: clínica, fisiopatología y tratamiento 2009 20: 132-151

Figura 1. A: RM sagital de una apoplejía de un adenoma de Figura 2. RM de un prolactinoma. A. Antes de iniciar
hipófisis. B: RM del mismo paciente un año después: silla tratamiento farmacológico. B. RM del mismo paciente,
turca vacía, tras la resolución espontánea de la apoplejía. tras el tratamiento con dopaminérgicos: silla turca vacía
secundaria.
Silla turca vacía primaria
en la mayoría de los casos de hipertensión intracraneal
Epidemiología y manifestaciones clínicas idiopática, por lo que orienta hacía el diagnóstico en los
La tabla 1 resume las características clínicas de la pacientes con STVP que lo padecen87.
STVP. Generalmente son pacientes entre la cuarta y quinta Las alteraciones visuales (15-45%) consisten, por
décadas de la vida, con predominio del sexo femenino (5: lo general, en disminución de agudeza visual o visión
1), y con una alta incidencia de obesidad. La hipertensión borrosa65; Spaziante y col.90, encontraron en 32 casos
arterial afecta a un 23% de los casos en la serie de Bece- una disminución concéntrica de campos visuales (6,4%),
jac8, y a un 59% en la de Biaconcini9. Algunas de estas hemianopsia bitemporal (6,4%) y una reducción de campos
mujeres son multíparas (16,6%)30. con aumento de la mancha ciega (3,1%), sin presentar
La cefalea es el síntoma más frecuente en la mayoría de alteraciones campimétricas la mayoría de los pacientes
las series (40,3-88%). (84,4%). Se han publicado casos aislados con alteraciones
El zumbido pulsátil de oídos es un síntoma presente campimétricas de morfología variable14, 23, 44, 85.

Tabla 1
Alteraciones clínicas en STV primaria en los adultos

De Marinis25 Maira65 Becejac8 Biaconcini9

Mujeres 80,2% 88% 75,8
Edad promedio 51,8a 50a ?
Obesidad 14%(2*) 52% 74,4% 66,1%
Cefalea 40,3% (*) 88% 85,7% 73,2%
Alt. visuales 15% 45% (3*) 26,2% ?
Papiledema 9,8% 25% ? ?
Alt. menstruales 42% 40% ? ?
Disf. sexual (♂) ? 53% ? ?
Galactorrea 2,8% 20% ? ?
Alt. mentales ? 80,2% (4*)
Rinorrea 6,5% 24% - ?
HA - ? 23,8% 59,1%

*Como 1er motivo de consulta. 2* Obesidad mórbida 3* Visión borrosa. Alt. campimétricas. Amaurosis 4* Ansiedad, alteaciónes distí-
micas o del comportamiento.

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Solo una serie9 ha prestado atención a las alteraciones mentales y. es relevante en el caso de que el cortisol se encuentre en cuando suele ser motivo de consulta al médico.2-10. das en algunas series. alcanza de la HG ante una prueba de estímulo. así como la presencia de diabetes Fístula de líquido cefalorraquídeo insípida (2. una vez que se inicia. la alteración en el perfil lipídico quirúrgico. más del 50% de los casos en la mayoría de las series. pero para concretarlo atribuido al vaciamiento del líquido acumulado en el seno es necesario confirmar la ausencia de respuesta adecuada esfenoidal cuando. Algunos de ellos sufren varios episodios. en los adultos porque.4% Incidencia global 18. o disfunción sexual combinaciones de ellos. no por lo que suele ser considerada como una rinitis alérgica.18.8%). . siempre son indicativas de un buen funcionamiento de las en especial si la rinorrea es escasa y autolimitada. La hiperprolactinemia afecta alrededor del El 2. 10% de los pacientes1.8-20%). 20: 132-151 La inmensa mayoría de los enfermos no presentan deben de hacer sospechar siempre la posibilidad de una papiledema.4% Déficit de ACTH 21.3% 7% Déficit de TSH ? 2.6% ? Diabetes insípida . Esto es especialmente incluso años. cuando se hacen pruebas funcionales.5% ? 25.4%). exista sintomatología clínica sugerente de insuficiencia tras iniciar la descarga del líquido por la nariz.12. hay que realizar test funciona- hecho.6% 14% Déficit de HG 22. Neurocirugía González-Tortosa 2009. También es característico que aumente la egresión El déficit de hormona de crecimiento se traduce en un cuando el paciente se inclina hacia delante.25. existe indicación de tratamiento sustitutivo que contrarreste siendo a veces el síntoma inicial.7% 66. no es raro que la padezcan durante mucho tiempo.8% 61% 34. padecen meningitis37. hipoglucemia insulínica21. de cuadros de ansiedad y La tabla 2 resume las alteraciones hormonales publica- alteración distímica o del comportamiento.5% ? 0% 10. nales. cuando es profusa y mantenida. El más frecuente es el déficit de en los hombres (53%). aunque también se producen pacientes con galactorrea (2. funda. la incidencia global de alteraciones hormo- postraumáticas. por lo que es imperativo su tratamiento de grasa a nivel visceral. lo que se ha déficit de su brazo efector.4% 21. la IgF1.17. Las determinaciones basales de las hormonas. es alta.8% Panhipopituitarismo 4.3% ? 4. Se trata. El riesgo de padecerla es el deterioro de la calidad de vida.2%).14% ? 11. de manera sorprendente. sobre todo. Es frecuente que comience tras un golpe de tos o estornudo. ? .8% 15. son muy frecuentes Alteraciones endocrinológicas (80. con menos de una quinta parte de habitual el déficit aislado.6% ? 53% 50. les cuando se sospecha su déficit.8-24% de los pacientes presentan rinorrea espon.2% 9. El 26% de los pacientes con rinorrea. al contrario de las fístulas En general. la mitad inferior del rango considerado como normal y Es típico que el paciente presente cefalea matutina que. generalmente la las aberturas del seno esfenoidal. En general.2% 42. Los resultados varían en razón al método de valoración mentalmente. con aunque sí cursar con periodos de remisión parcial o total. En consecuencia. A veces. fístula de lcr oculta. por la inclinación de la cabeza. tánea que. 2. en personas de menos de 60 años. La sintomatología endocrinológica consiste. El panhipopituitarismo es raro (4. la tendencia al depósito de un 10% anual29. no suele curar de manera espontánea.4% ? 11.3% 7. en alteraciones menstruales en las mujeres utilizado y a la práctica de test funcionales. situadas en su pared ante.6% ? Déficit de GNH ? 9. que y los posibles efectos perjudiciales para la arteriosclerosis Tabla 2 Alteraciones endocrinológicas en STV primaria en los adultos De Marinis25 Becejar8 *Gasperi38 Cannavo18 Biaconcini9 Hiperprolactinemia 10. hormona de crecimiento (15-61%). es pre-menopáusicas (40%). mejora. Diagnosticarlo es importante rior. desaparece o suprarrenal. De mismas1.7% *Estudio centrado sólo en la GH 134 .

apoyando su suelo sobre el dorso de con el cuadro de hipertensión intracraneal. excepto en casos raros (Fig. mediante trata- miento dopaminérgico.3% de los casos se agrava con el tiempo y un 16. hace que en ellos se pueda de cráneo90. La calcificación de Cacciari17). pero no suele manifiesto que no suelen presentar el síndrome típico de desplazarse. generar las patologías usuales de la hipófisis. res para el diagnóstico del carcinoma de células basales No es infrecuente que la STV en niños esté asociada a nervoides31. más superfi- cluso tumores de fosa posterior de larga evolución4. En la serie recogida por silla. STVP98 135 . como la anemia de células falciformes mientos o erosiones unilaterales.96. sólo se puede valorar éste una Pruebas de imagen en la STVP vez que se haya normalizado la prolactina. La hiperprolactinemia interfiere con la función del eje gonadotrópico. Es ciales. pero la parte más deprimida pseudotumor98. ponen de El dorso se comba hacia atrás y se afina. mejora25.10.111.2%)17. Soliman89) o al síndrome del carcinoma de células basales La pared anterior también se remodela hacia delante.106. un 30% de niños con STV se presenta con alte. aunque no suele pasar de los 22 mm STVP en los niños de largo. cóncavo. fueron descritas por Kaufman en 196855. con el que se asocia frecuentemente la déficit hormonales múltiples (17.111. signos conocidos de los tumores pituitarios. más que una la silla. ni el anomalías de la base de cráneo. una STVP. HG o ACTH2. 3C y 3D). anterior y dorso más verticales (17%) (Fig. sobre todo reducción del de la hidrocefalia crónica. La STVP es una entidad habitualmente estable.36.76. tumores intraselares (Fig. como sucede en los tumores hipofisarios. diafragma de la silla turca. 3C).89. la STV en niños no suele tener el En ocasiones existe una silla profunda. en microadenomas de PRL. es un cado en ocasiones en los adultos. por lo que probablemente esté relacionado encuentra agrandado. esfenoides. enfermedad el déficit de la hormona de crecimiento y la disfunción de hereditaria autosómica dominante en la que se existe.17. En la serie de 23 casos recogida de la literatura por La calcificación de los ligamentos interclinoideos o del Costigan22. puede tener una apariencia doble logías intracraneales. dan un aspecto de “puente” a raciones endocrinas. fisiopatología y tratamiento 2009 20: 132-151 y sus consecuencias a largo plazo. el 29. cuanto a tamaño y forma (9%). al contrario de lo que habitualmente sucede en los decir.98.4% de 17 casos presentaba altera. STVP de los adultos111. está más marcada que las partes laterales. como es frecuente en los cuando se asocia a déficit de HG (100% de los casos de adenomas. El suelo. son Costigan y col22. adoptando una forma globular (36%) (Fig. Las escasas publi. 3B) o La incidencia de la STVP en los niños se encuentra cuadrangular (23%). quistes aracnoideos supraselares4. con las gonadotropinas22. por lo que la STV se encuentra con frecuencia. como la que se ha publi.2% al 11. Con menos frecuencia tiene una mor- en el rango del 1.67. o la erosión de las apófisis clinoides posteriores. aunque En los niños con retraso de crecimiento. Es decir. Por tanto. y un 17. con su pared carácter benigno propio de los adultos. así como a otras pero no así el tubérculo de la silla. fología en “copa” (11%) o en omega (4%). 3D). aunque también se han descrito casos con bilaminar de la hoz cerebral es uno de los criterios mayo- pubertad precoz (4.3% con rinorrea. nevoides (60% en la serie de Takanashi98). en las proyecciones laterales. son células basales nevoides (síndrome de Gorlin). la fosa sellar y es un signo frecuente en el carcinoma de Las alteraciones endocrinológicas mas frecuentes. pero es frecuente un mode- rado agrandamiento. como la displasia ósea del plano esfenoidal (Fig. suelen permanecer bien marcadas. En los niños. signo que hay que tener en cuenta. 3C). Rx simple de cráneo La presencia de restos glandulares.95. en los que la asociación de la silla patología propia de la silla vacía. cuadros de hipertensión intracraneal crónicos. en especial hidrocefalia no tumoral. e in. turca vacía con hidrocefalia crónica es frecuente.1%34. Neurocirugía Silla Turca vacía primaria: clínica. Apenas existe bibliografía específica sobre las altera. Sin embargo. pero también ciones de los campos visuales. sin adelgaza- dades congénitas. antero-posterior aparece de grosor simétrico. caciones que existen al respecto4. En las imágenes en sentido También es frecuente que se asocie a otras enferme. en especial La silla turca puede tener una apariencia normal.61.3% tancia. es obvia su impor. el surco óptico. También para disminuir Evolución de la STVP la osteoporosis y su repercusión en las fracturas de cadera. Las apófisis clinoides nina.88.98. en la que el tercer ventrículo se campo visual. La desaparición de la porción superior del dorso de la ciones visuales en STV en niños. un 10. es frecuente que se asocie a otras pato.22.5% a 80%)89. incluso en las Las características de la STVP en la radiografía simple sillas “totalmente” vacías. frecuencia entre los niños con retraso del crecimiento (70% En ocasiones pueden ser evidentes signos radiológicos en la serie de Soliman) y de la pubertad (40% en la serie de hipertensión intracraneal crónica.111.22. ni una mayor prevalencia feme.

Pero la parte superior permanece bien definida y la fosa mantiene una imagen “cerrada”. TAC y RM turca ligeramente agrandada. Rx lateral de cráneo: silla agrandada y redonda. C: STVP. pero el extremo superior está bien definido. A: TC axial +C: hipodensidad en la silla turca. y 5). Imagen de doble suelo anterior. que 136 . Fig. Figura 4. 5. por encima de la emergencia de las arterias carótidas. tiene una morfología rectilí- nea. con hipodensidad en su La STVP es fácilmente distinguible en el TAC y contenido en el TAC. De manera típica se observa una silla ponderadas en T1 e hiperintensidad en T2. 4. en la RM. con la porción más depri- mida bien marcada. o hipointensidad en las secuencias RM (Fig. Existe una capa de adenohipó- fisis tapizando el fondo de su suelo. de la por- ción inferior del dorso de la silla. A: RM T1 sagital: el lcr de la cisterna de la base. B: RM T2 coronal: el quiasma óptico. A: Rx simple lateral de cráneo: silla turca normal. de paredes verticales y porción superior del dorso conservada. 20: 132-151 Figura 3. El dorso está adelgazado en su porción inferior. Neurocirugía González-Tortosa 2009. El tallo está acodado contra la porción superior del dorso de la silla. B: STVP. Tomografía medial de la silla turca: silla profunda. Las arterias cerebrales anteriores lo cruzan por encima. se introduce en la silla turca. B: TC coronal +C: las arterias carótidas ascienden hacia las cisuras silvianas. D: STVP: erosión y desplazamiento. no habitual. cruzando por fuera la barra quiasmática.

para formar el quiasma óptico. En la secuencias de T1 y T2. Las cintillas ópticas emergen desde el del lcr o de la presión intracraneal. dirigiéndose estos últi- mos. como la que se produce quiasma para dirigirse. Situación normal de las vías ópticas supraselares por encima de la fosa selar. 137 . rodeando el mesencéfalo. Dado que se han publicado casos en los que se atribuyen se identifica el quiasma como una estructura horizontal las alteraciones visuales a la hernia de las vías ópticas hacia recta. quiasma y porción anterior del suelo del zado hacia atrás en el 43% de los casos. bien definida. hacia los en las dilataciones del tercer ventrículo por estenosis del tubérculos geniculados laterales. En los tres casos. Las cintillas ópticas. RM sagital: situación normal de las vías ópticas. un Desde los agujeros ópticos. los nervios ópticos se orien. curva o angulada. está en comunicación con los espacios subaracnoideos En la RM sagital de cráneo y desde el canal óptico. Neurocirugía Silla Turca vacía primaria: clínica. de una ligera elevación. acueducto de Silvio. no se delimita bien de la cisterna En el plano coronal. glandulares en el interior de la silla turca. 7). o de la hernia de Los nervios ópticos se pueden identificar encima de las las vías ópticas y de la porción anterior del tercer ventrículo. el conjunto del quiasma óptico y porción anterior del suelo del tercer ventrículo. hay que sospechar una alteración de la dinámica de la silla turca. A partir de este punto. justo medial a ellas (Fig. 8 A). en sus porciones tamaño moderado. las apófisis clinoides aparecen supraselar (Fig. la identificación de la delgada pared del quiste la diferencia de la STVP. pese a la distinta posición relativa del tercer ventrículo respecto a la silla. sin ninguna angulación hacia abajo el interior de la silla turca vacía. por encima dilatado. El tallo hipofisario se encuentra despla. El receso infundibular forma. fina pared del quiste. hiperintensas con la hipointensidad de la carótida interna. en relación a la silla turca.5 males de la posición del tercer ventrículo respecto a la silla % de los pacientes108. 6). Cuando está tan hacia atrás para formar el quiasma óptico. acodándose tercer ventrículo. fisiopatología y tratamiento 2009 20: 132-151 Figura 6. es pertinente recordar la (Fig. las carótidas sobrepasan por lo que es la exploración iconográfica de elección. Figura 7. Lesión quística intraselar. 4A) El línea recta que no se distorsiona con las variaciones nor- grado máximo de silla vacía solo se encuentra en el 2. ángulo agudo siempre por debajo de los 90º. hasta los cuerpos mamilares. los supraselares. forma una línea recta con ligeras variaciones de la horizontal. forman una sobre el borde superior del dorso de la fosa (Fig. turca (Fig. con el del óptico. hacia la línea media. pueden ofrecer El quiste aracnoideo de situación selar-supraselar. puede plantear duda diagnóstica si la más posteriores. por los lados a los nervios ópticos. La RM es mucho mejor para la identificación de los restos a su entrada al cráneo. 8 B). nervios ópticos. situación y morfología normal de aquéllas en la RM54. a veces. arterias.

deprimiéndose más en sus ción de la presión intracraneal (80%)13. la distorsión que pro. B: en un corte más posterior. Por encima de ellas. 138 . C y D: cuanto mas descienden las vías ópticas. debido al efecto encontraron una silla vacía en el 94% de sus pacientes. Neurocirugía González-Tortosa 2009. En todos los casos. ventrículo. la silla y la línea recta que forma el quiasma con el suelo del Fundamentalmente estas alteraciones consisten en una tercer ventrículo se rompe. Hernia de las vías visuales y porción anterior del tercer sostén que realizan los nervios y cintillas ópticas (Fig. 9). lo que evidencia la presencia de procesos tumorales previos. se han descrito alteracio- Cuando las vías ópticas están descolgadas hacia el interior nes en la morfología de las vías ópticas intraorbitarias. adoptando éste una orientación protrusión. de la silla turca. hacia el interior de la silla turca. Figura 9. cruzando la cara superior del quiasma. Gibby y col41. la barra quiasmática se sitúa por encima de la silla turca vacía. Situación normal de las vías ópticas. T1 +C: por dentro de las apófisis clinoides.5%). se sitúan en un plano inferior al tubérculo de en especial en los que presentan alteraciones visuales41. En estos pacientes con hipertensión vías ópticas. hiperintensas. son sillas “abiertas”. A y B: el quiasma está lige- ramente por debajo del tubérculo de la silla. está quebrada. más verticalidad adopta el suelo del tercer ventrículo. Los En el grupo de pacientes con pseudotumor cerebral. Hernia de las vías ópticas. A: RM. relacionada con el grado de disfunción visual. RM sagital en la STVS. de la cabeza del nervio más vertical (Fig. es el signo más sensible de eleva- morfología rectilínea horizontal.8%) en la STVP54. y un El ángulo del receso se acerca a los 90º. aparecen los nervios ópticos isointensos. Las arterias carótidas se separan de las vías ópticas y las arterias cerebrales anteriores.5%). muy en dirección caudal. 10). en el plano coronal. es un hecho raro (4. con erosión de las porciones superiores del dorso sellar -excepto en C-. a partir de los puntos de fijación de las STVP en conjunto. sus vainas (70. conforme se introducen en la silla turca. La línea que forma con la porción anterior del suelo del tercer ventrículo. El aplanamiento de la esclerótica voca el desplazamiento hace que el quiasma pierda su posterior en la RM. porciones mediales que en las laterales. hacia el interior de la silla turca La hernia de las vías ópticas hacia el interior de la silla Signos de hipertensión intracraneal en los nervios ópticos turca vacía. aumento del grosor de los nervios ópticos a expensas de En las proyecciones coronales. se sitúan las carótidas a su entrada a la cavidad craneal. de grado variable. 20: 132-151 Figura 8. intracraneal idiopática típica. Los nervios ópticos se orientan también óptico hacia el interior del globo ocular (70. las desplazamiento del quiasma y de la porción anterior del presiones intracraneales son más altas que en el grupo de tercer ventrículo. patrones de herniación54 están en función del grado de en los que la incidencia de STVP es tan frecuente.

Por encima de 0. En estos en el líquido nasal se considera positiva cuando excede casos.37. para determinar la proporción o índice del marca- Como el aspecto de la secreción nasal puede ser dor entre las lentinas y la sangre. si agrupamos los pacientes con fístulas en la posición en la que más líquido pierde. el líquido viene del seno frontal o de las celdas etmoidales. efectiva. con una padecimientos frecuentes. Hay que hacer una medición simultánea del marcador mente. D: El quiasma. RM coronal en STVS.84. dietilentriamino pentaacético marcado con tecnecio radio- Debido a que puede aparecer rinorrea en otros activo) y es excelente para confirmar la fístula. se En las décadas pasadas se ha utilizado como marca. debido a la posibilidad de niveles bajos de glucosa en el La utilización de estos marcadores radioactivos implica lcr19.8% . líquido cefalorraquídeo. El problema es que tiene una sensibi.82. con lo que se acorta el tiempo del estudio. como de pacientes con STVP. detectar la fístula. de los casos 78. y dada la disponibilidad de otros radiación. de 30 mg/100 ml. En la actualidad. Sin después veremos. el primer paso es la desciende al 28% 28. puede mejorar la orientación sobre el sitio del fluidos. cuando se ha descartado otras causas de duce en los espacios aracnoideos. No obstante. surco olfatorio y sustancias que normalmente no se encuentran en estos meato medio. en caso de secreciones lagrimales o considera positivo. B y C: Los nervios ópticos inician el descenso hacia el fondo de la silla.52. lumbar. ya que no se encuentra en las secreciones nasales intracraneal con infusión intratecal de lcr. Se aprovecha para obtener una imagen de la La prevalencia de la fístula de lcr. es del 2. se similar al lcr. en el caso de mucoceles. artificial o suero patológicas y sí en el lcr. ya que una fístula debe de estar activa en el momento de realizar la lentina positiva en el meato medio no puede diferenciar si prueba. fisiopatología y tratamiento 2009 20: 132-151 Figura 10. de manera que la presencia de estas anomalías hace Isótopos radioactivos que el diagnóstico de pseudotumor cerebral sea muy A diferencia de los otros. mediante unas lentinas colocadas a propósito. ya que tiene una vida media más larga y permite hacer la lidad de sólo 30%. La cabeza del paciente se puede colocar embargo. quistes de está activa37. puede forzar la salida de líquido aumentando la presión dor. se recurre a la determinación de nasal.10%9. en el grupo difusión intracraneal y su posible escape de ella. tener un Si se colocan lentinas en sitios específicos de la fosa color pajizo equívoco. confirmación de que el fluido nasal anormal es. desde su punto de fijación a nivel de los agujeros ópticos. sangre. Se deja un tiempo para su difusión hacia la cavi- dad craneal (3 horas) y se recoge su posible actividad en Diagnóstico de la rinorrea en la STVP la secreción nasal. incomodidad para el paciente y la posibilidad de marcadores más fiables. la incidencia de STVP es del 63% . lo que es una espontáneas. dentro de la silla. 139 .100% ventaja. prolongando así la oportunidad de o lágrimas. pueden persistir las dudas. también se ha empleado el Indio-111 como marcador. distorsiona de manera típica su morfología horizontal. pero sí lo están en el lcr. debido a la contaminación con sangre prueba durante tres días. está cayendo en desuso3. Marcadores de líquido cefalorraquídeo La prueba tiene una alta sensibilidad en los casos de Glucosa rinorrea activa. Cuando el resultado no sea positivo. A. puesto que ambos drenan hacia el mismo sitio. Su especificidad es también sólo del 30%. es un marcador que se intro- probable. mediante una punción hipertensión intracraneal crónica. los quistes mucosos de los senos. como las rinitis alérgicas sensibilidad del 100%. Neurocirugía Silla Turca vacía primaria: clínica. Esto implica que la escape. rinitis alérgicas y. considerando la silla vacía en sus El marcador que se utiliza es el 99mtc-DTPA (ácido diferentes grados. incluso en los casos en los que no unilaterales. complicaciones inherentes a un método invasivo. aunque en esta circunstancia su efectividad retención o secreciones lagrimales. La determinación de la glucosa salino. como el receso esfeno-etmoidal.

en el caso de rinorreas. Cisternografía isotópica (CI) Ya comentada más arriba. Posee una alta sensibilidad para confirmar la fístula. coronal y sagital). al tratar de los marcado- res. son muy útiles para analizar mejor la naturaleza del fluido tes con STVP.68 mg/L. fundamentalmente. secreciones nasales. es necesaria menos cantidad y se obtiene mejor suero. esen- cial a la hora de planear el abordaje quirúrgico y. beta-trace superior a 4. no es raro encontrar (hiperintensa) y el lcr submucoso (hipointenso). náuseas y vómitos (38%). por lo que es un marcador válido para Tiene los inconvenientes de un método invasivo y que confirmar las fístulas de lcr19 y. lo que permite una visión continua de imágenes. Es una enzima (Lipocalin-type prostaglandin D synthase) que se produce. Los artefactos metálicos a partir de ortodoncias o Beta-trace prótesis. mucha frecuencia hoy día. escapa fosa anterior (Fig. a nivel de la lámina cribiforme97. Si se combina con un índice secreción nasal/suero de zonas de exclusión. se utiliza con provoca efectos secundarios tales como cefalea (38%). por tanto. para el éxito de su tratamiento. con un tiempo inverso para la supresión de Localización anatómica de la fístula líquidos -FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery)- En la mayoría de las fístulas espontáneas de los pacien. abajo. La prueba tiene resis. En fístulas activas. el líquido puede aparecer en fosas nasales.4 tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del mm. La También a través del “tegmen mastoideum” en el caso de sensibilidad de la prueba para localizar el sitio de la fístula 140 . Se mantiene al paciente con la cabeza transferrina es exclusiva del lcr. degradan la calidad del estudio. para la distinción entre la mucosa de la propia silla97. perilinfa y humor acuoso. que suelen remitir en menos de 24h68.3-0. El lcr marcado. cificidad del 100%. para facilitar el paso del contraste hacia los espacios En el lcr. La Beta-1 transferrina se encuentra en el por tanto. porte del hierro. o en las paredes múltiples durales o de fístulas inactivas o intermitentes. 11: Cisternografía isotópica. Criterios secundarios son la localización del defecto óseo y la presencia de lcr en el seno paranasal colindante. En una fístula a nivel de la pirámide petrosa. donde se diluye menos y. laterales del seno esfenoidal84..97. y se separa de la Beta-1 mediante electrofo. Neurocirugía González-Tortosa 2009. en las RM-cisternografía (RMC) leptomeninges y se secreta hacia el lcr. el lcr se escapa de la cavidad craneal a través submucoso. que se incrementa hasta el 85- La prueba tiene una sensibilidad del 84% y una espe. una efectividad del 30-65%. 11) de la silla vacía y se acumula en el seno esfenoidal. TC-Cisternografía (TCC) Beta-. puede orientar sobre su localización en la silla o en Figura. Sin embargo. de corte de 3-4 mm y distancias entre los cortes de 0. pasando a través de la trompa de Eustaquio. al igual que en las los tres planos (axial.9.2 transferrina Se introduce el material de contraste mediante pun- La transferrina es un polipéptido implicado en el trans.68. 100% si se realiza durante el periodo de fístula activa3. La secuencia de recuperación inversa en imágenes pon- deradas en T2. con unos grosores secreciones patológicas nasales. pero no suele localizar con precisión el sitio. enfermos en los que la fístula se encuentra alejada de La RMC es superior al TCC en casos de defectos ella81. lágrimas y saliva. tomadas en posición supina y en encuentra en cantidades despreciables. pues. sin 91%. coronales continuos de 1-3 mm de grueso. ción lumbar o a nivel de C1. 20: 132-151 otorreas78. por ejemplo. por lo tanto. especialmente si el defecto dural es menor de 2 mm. El mejor criterio para su localización es la detección del defecto óseo de la base de cráneo y la visualización del paso del lcr a través del mismo o la presencia de una hernia cerebral a través del defecto. debido a su limitada resolución espacial. la Beta-2 equivale al 15% del contenido total de subaracnoideos de la base de cráneo y se obtienen cortes transferrina. A partir de 0. La localización anatómica de la fístula es. la especificidad sube al 100%79. aunque fue muy empleada en el pasado. En el suero se Son imágenes en T2. tiene sus mismos inconvenientes. La Beta-2 opacificación del lcr.

lo que es congruente con un mayor tiempo diferenciar entre lcr y sangre. y la sospecha persiste.5% de los casos83. Algunos de ellos tenían la hipófisis de 3 mm y luego centrar el punto de interés con secciones aplanada y rechazada contra la porción infero-poste- de 1 mm. como la TCC o se sabe que el orificio del diafragma de la silla turca la CI. Esquema para el manejo diagnóstico en la fístula espon. ampliado y Se realizan cortes coronales y axiales. resaltando que la mayoría correspondían a paciente en decúbito prono.27. se ha pro. algunos autores3 recomiendan.86. La ausencia del diafragma de la silla expone a la tal. El inconveniente es que la la recurrencia postoperatoria de la fístula. puede no ser la ideal para detectar TCC. con mujeres (5. ya que esta posición provoca habitualmente la salida Pulso sistólico. casi ausente.41. También por los artefactos que provocan las efecto de la presión intracraneal sobre ella. con aire o densidad de líquido en comuni. a menos que el La RMC muestra el paso continuo de lcr desde los espacios enfermo tenga alguna contraindicación para exponerse a aracnoideos a la cavidad del seno colindante. fisiopatología y tratamiento 2009 20: 132-151 alcanza el 75-85%. puesto inyectar gadolinio intratecal y poner al paciente en la posición en la que se le acentúa la rinorrea. clasificó el diafragma en tres tipos: normal. mediante un marca. cuando el diafragma es El estudio se considera positivo en presencia de un incompetente. o bien herniación de tejido cerebral o meninges. y luego Kaufman55 trucción de los cortes coronales. aumentos transitorios que se producen con los esfuerzos o las maniobras de Valsalva. con las consiguientes negativo en ocasiones. variaciones en su diámetro. rior de la fosa pituitaria y este autor fue el primero que ción de defectos pequeños y una mejor reconstrucción en el acuñó el término de silla turca vacía (5% del total de las plano sagital.66:1). Pese a que los efectos secundarios del gadolinio son Diafragma de la silla turca incompetente menores que los del contraste yodado. incluido los prótesis y ortodoncias. hoy día el 84. como en la ventana ósea. lo que las posibilidades de visualizar la fístula son mayo- res. mientras que la TCC Si es negativo o no es adecuado para una planificación sólo lo hace en el 50% aproximadamente. ni a sustancias extrañas. se realiza una posición supina habitual. en 1966. aunque Etiología y patogenia de la STVP esto puede ser muy incómodo para el enfermo y no tole- rarlo. 141 . Las imágenes deben de verse tanto existe consenso en que ambos factores son importantes en ventana de tejidos blandos. en los senos de exposición de la glándula a las pulsaciones del lcr y al paranasales. que son muy intracraneal. con su utilización la Desde los estudios de autopsia de Schaeffer en 192480. molestias para el paciente y por los efectos secundarios de Para aumentar la sensibilidad de la RMC. través de todo el área de interés. Desde que Du Boulay26. con una el punto de vista clínico y analítico. La RMC tiene quirúrgica. con ventana ósea.8% Las limitaciones vienen dadas por la imposibilidad de en la octava34. en la segunda década. dor de lcr. con la consecuencia de dar un resultado opción es por su carácter invasivo. En su defecto. donde sería necesario un estudio con cortes sagitales. se realiza una TCAR. con la barbilla extendida. como ciones.103. Se pueden hacer cortes 20% de los casos. los contrastes. han ido apareciendo estu- tánea de los pacientes con STVP dios en los que se demuestra la asociación de la hipertensión Una vez confirmada la presencia de una fístula desde intracraneal crónica idiopática (HICI) y la STVP. El glándula hipofisaria a la fisiopatología de la presión inconveniente es la alta radiación para los ojos.101. se puede paliar con la recons. incidencia que va del 10 al 94% de los casos13. de manera que puede incluso ser tan amplio como para que el TC de alta resolución (TCAR) diafragma quede reducido a un pequeño ribete que circun- Las TC de alta resolución permiten cortes de 1 mm a vala la apertura craneal de la silla turca. La razón por la que dejan la TCC como última el escape del lcr. -incluso en un campo magnético. Neurocirugía Silla Turca vacía primaria: clínica. moco o pus. tiempo. Las proyecciones coronales se realizan con el necropsias). correspondiendo a esta última variante un a través de la fosa anterior y media. prueba se convierte en un método invasivo. o en los casos complicados.1%. en el desarrollo de la silla vacía. maniobras de Valsalva e hipertensión in- del líquido. la edad desde un 11. Estas proyecciones no son las adecuadas para tracraneal detectar fístulas a nivel de la pared posterior del seno fron. en algunos casos. propusieran la participación de las pulsaciones evidencia indirecta de la fístula y muestra su localización en del lcr y la influencia de hipertensión intracraneal. defecto óseo. comenzar con un estudio de RMC. a un 48. en muy poco espacio de Busch en 195116 tras un estudio de 788 necropsias. Si también es negativo la ventaja adicional de que no expone al paciente a radia. Desde el trabajo de Kaufman. Es un hecho que la incidencia de la STVP aumenta con cación. Esta técnica proporciona en 1968. tiene. sensibles a ella. los pacientes con fístulas inactivas-. llegando al 100% en algunos estudios3. La aproximación de los cortes posibilita la detec.

tenían se encuentra en el 9. Concluyen que no existían diferen. Registro de PIC diurno. de un paciente con STVPS y rinorrea. Figura 15. cación de una derivación lumbo-peritoneal de lcr. El protocolo incluía la valoración de la PIC basal y Patogenia de las alteraciones endocrinológicas mediante registro nocturno a través de una punción lumbar. Maira G y col. sellar la fístula espontánea de lcr70. comparándola con otro mujeres obesas. nosotros estudiamos una serie de 21 pacien. porque condiciona el manejo del crónica y subclínica es objeto de controversia. hace recordar la semiología del pseudotumor cerebral. Hg. cente en una proporción no despreciable de casos con STVP la asociación de la STVP con una hipertensión intracraneal sintomática es importante. Más aún. el signo principal para su diagnóstico. la predominancia de para valorar la reserva de absorción del lcr. Pese a alterada la dinámica del lcr en el test de infusión lumbar. La HI puede hacerse evidente sólo después de En 1983. por vía lumbar.24. excepto dos. con una sensibilidad del subyacente en la STVP. como sucedió con una tes con STVP (VII Reunión científica de neurocirugía de de nuestras pacientes (Fig.8% de los enfermos. y en el 80. Esta hipertensión intracraneal moderada. Los mecanismos por los que existen alteraciones del 142 . tiene una especial relevancia en una serie de 142 pacientes con STVP. de la figura anterior. crónica y turca vacía en el 85% de los casos. un 76. Registro de PIC nocturno de la misma paciente paciente con STVPS. 14 y 15). ninguno de los cuales. obesidad e hipertensión arterial. en su mayoría intracraneal crónica idiopática. presentaba éxtasis de papila óptica en el examen del fondo ocular. Registro postoperatorio de PIC de la misma paciente de la figura anterior. paciente. Hg. un 19. de un Figura 13.2% De hecho. tenían presiones Sin embargo. estaba deteriorado el test dinámico de lcr. y abundantes cias entre el grupo de HIA y el de las personas normales.69. Figura 14. Sin embargo.108. Alicante). Abundantes ondas B. ha sido puesta en evidencia también 80% y una especificidad del 92%. 20: 132-151 Figura 12. en la HICI existían diferentes grados de silla 12 y 13). Registro preoperatorio de PIC. que intracraneales en el rango de 14-26 mm Hg.33. con picos de hasta 40 mm. ondas B que estaban ausentes en los registros diurnos (Fig. con elevaciones nocturnas que subían y 23 sujetos normales. Solo el 25% de mujeres con cefalea. los casos presentaban papiledema en la exploración clínica. en los que realizan el desarrollo de la STVP. siendo preciso la colo- Levante.8% de los casos de STVP25. tenían un presión intracraneal en el rango grupo de 37 casos de hipertensión intracraneal aguda (HIA) de los 14-18 mm Hg. lo que demuestra que el por otros autores11. Neurocirugía González-Tortosa 2009. en algunos casos por encima de los 30 mm Hg. Entre los pacientes de STVP.106 y en un 29%63 en niños.73% es el edema de papila óptica. un estudio sistemático de PIC basal y un test de infusión. está generalmente ausente. que se han publicado casos de HICI que han cursado sin El diagnóstico de la hipertensión intracraneal subya- papiloedema en los adultos62. estudiaron las dimensiones de la hipófisis y el grado de silla turca vacía en 40 enfermos con hipertensión El resultado fue que el 33% de los casos..65 han publicado carácter crónico de la HI. con presiones medias de 18 mm.82. por vía lumbar. Yuh y col.65.. el cuadro clásico de pseudotumor cerebral sólo de los pacientes con registros de PIC basales normales. Sin embargo.

5%) y déficit múltiple de hormonas (39. en un estudio realizado En la obesidad troncular de los pacientes que padecen en 50 mujeres multíparas no se encontró ningún aumento pseudotumor cerebral se ha demostrado un aumento de significativo de la silla turca75. la serie.92. tras corregir la fisiológica de la glándula. en presencia de un diafragma Obesidad sellar incompetente. Sugerman y col93. STVP. La acodadura del tallo Se ha propuesto que la hipertensión arterial es un factor hipofisario sobre el dorso de la silla turca ha sido impli. en Existe una proporción importante de enfermos con comparación con las disfunciones de las hormonas adeno. en los que padecían déficit hormonal de HIC si no se acompaña de una dieta que consiga una múltiple. prematuridad y convulsiones neonatales). Es un mecanismo raciones hipotálamo-hipofisarias. relacionada con la edad. en ausencia del diafragma sellar. finalmente. de naturaleza venosa71. consiguiendo la curación de la congénita y no adquirida. y en razón a los antecedentes tras la corrección de la HI mediante tratamiento con de embarazos múltiples en una proporción de mujeres con acetazolamida o mediante una derivación de lcr60.107. es un hipertensión intracraneal66. sobre todo déficit aislado a tener en consideración para el manejo de las pacien. así como de la única rinorrea de que podría haber cursado con hipoxia (parto de nalgas.5%): tes obesas (>25 Kg/m2) con STVP e HIC94. Esta diferente vulnera. lo que incrementa la presión venosa central y dificulta el drenaje venoso cerebral92. que puede concurrir para agravar los efectos de la pulsación cada en las disfunciones hormonales adenohipofisarias. no encontraron un aumento de la silla turca en ninguno de el tratamiento con azetazolamida no mejora el cuadro ellos. son especulativos. Para susceptibilidad en la hipófisis anterior con respecto a la estos casos se han sugerido diversas explicaciones en la posterior. lución progresiva de la glándula que limita su recupera- ción funcional. por lo que proponen que la involución ciones hormonales apenas se normalizan. ya que se han publicado casos en los Ya que la hipófisis aumenta más de dos veces su volu- que la hipófisis ha recuperado su volumen normal60. la silla turca era más pequeña. De hecho. ya de confirmación. STVP congénita La presión venosa intracraneal se eleva.7% de estos hipertensión intracraneal a los cuatro meses de la interven. del lcr y de la hipertensión intracraneal sobre la hipófisis. el paso de los años. el 64. De hecho se ha publicado que el ritmo y ción general. puede ser debido a una atrofia factor que interviene en el desarrollo de la STVP cuando el isquémica de la adenohipófis. STVP en los que no es posible demostrar la existencia de hipofisarias. Son hipótesis elaboradas en base de indicios indirec- bilidad puede venir condicionada por la diferencia en la tos para explicar algunos casos de STVP. pero que precisan irrigación sanguínea de esas dos partes de la glándula. lo que induce a pensar que existe una distinta una hipertensión intracraneal en los registros de PIC. De Marinis de las hormonas de relación hipotalámicas hasta la y col. la presión intra-abdominal. intracraneal betes insípida es extraordinariamente rara en la STVP.32 El hecho de que las altera.109 men durante el embarazo42. tras agrandar la silla turca y. en encontraron que la prevalencia de la STVP aumenta con el rango de 2. Sin embargo. en un estudio con RM de 500 pacientes.25 no encuentran diferencia en la prevalencia cuando adenohipófisis. niños habían tenido antecedentes de un proceso perinatal ción en el 95. Neurocirugía Silla Turca vacía primaria: clínica. incluido el PIF que inhibe la secreción se compara el grupo de pacientes con STVP con la pobla- de prolactina40. por lo que sometieron a cirugía gástrica reductora a 24 mujeres con proponen que la STV de estos pacientes sea una anomalía obesidad mórbida e HICI. En particular. la atrofia puede representar Embarazos múltiples un fenómeno tardío. Sin embargo. dinámica de la PRL se normalizan tras corregir la HI en los pacientes con STVP66 y. con un alto por- pérdida de peso de al menos el 6%51.109. se ha postulado que. Hipertensión arterial tes con STVP. Sin embargo. en una de nuestras pacientes.9 mm de Hg. de HG (46. por los vasos porta. la glándula deja parte del espacio intraselar libre la STVP para que se introduzca lcr. la adenohipófis está irrigada casi de manera Involución fisiológica de la hipófisis exclusiva por los vasos porta. como punto final de la invo. Patogenia de la silla turca vacía sin hipertensión también cedió la hiperprolactinemia. con presiones sanguíneas intraluminares muy bajas. que mientras la neurohipófisis recibe un excelente aporte arterial. por lo 143 . diafragma es incompetente. fisiopatología y tratamiento 2009 20: 132-151 funcionamiento hormonal hipofisario en algunos pacien. centaje de anomalías del tallo y neurohipófisis. ción. Foresti y col34. suponiendo que dificulta la llegada.8% de ellas. la dia.74. asfixia. contribuyendo a Zucchini y col. ante los embates de presión de la onda sistólica literatura médica. Sin embargo.111 estudiaron 43 niños con STVP y alte- aumentar la presión intracraneal53. Sin embargo. involucionar de nuevo a su tamaño normal tras Otros factores que se han implicado en la patogenia de el parto. Algunas de ellas se exponen a continua- del lcr y la presión intracraneal.

para levantar el quiasma hasta su posición anatómica Se ha aducido que las alteraciones visuales en estas normal. o bien aracnoiditis23 a la que se ha glu y col. en nuestro vasculares que llevarían a la isquemia de los nervios ópti. también se han operado casos en los que se ha constatado volviéndose a reproducir la silla turca vacía en la RM. De manera que es posible que estas mujeres muestran una silla turca vacía de tamaño sea esa hipertensión intracraneal la responsable de las normal56. 20: 132-151 que la involución de la glándula podría ser consecuencia de ella. infarto en diabéticos. una mejoría del cuadro visual tras la opera.105.39 pusieron en evidencia. Nagao y col. Apoplejía y otros procesos destructivos de la hipófisis Se ha sugerido que otros procesos no tumorales pueden dar lugar a la destrucción parcial o total de la adenohipófi- sis (apoplejía posparto. El les. 16). nervios mediante un balón que se rellena de silicona. por estar fijadas. esta alteración anatómica rara vez se ha acompañado de un ciones visuales en la STVP no está aclarado y es objeto de deterioro visual. no se ha publicado todavía. noidal y el relleno de la fosa sellar con músculo o grasa. Figura 16. las condiciones anatómicas para la reci- geniculados. El mecanismo mediante el cual se producen las altera. que estos balones se desinflan con el tiempo. o que han padecido una apoplejía. se ha atribuido a un descenso de Por otro lado. Pero tres casos. tras el tratamiento quirúrgico del -Síndrome de Sheehan. se encuentra aumentada de tamaño. un 56% de los pacientes ope- proteína M citosólica hipofisaria (28%) con respecto a la rados por padecer un macroadenoma hipofisario. 144 . intracraneal benigna y subclínica. ninguno de los pacientes sufrió un empeoramiento sin embargo. A: RM sagital de un macroadenoma de hipófisis. infecciones).44. en mayor o menor grado. quiasma descolgado hacia el interior de la silla5. de STVP. El infarto por hipotensión arterial grave durante el parto B: silla turca vacía. Hay que recordar. Tanto el quiasma óptico. a los tubérculos en pocos meses. Sin embargo. fracaso hipofisario puede no hacerse evidente hasta mucho tiempo después del parto. con resultados variables. conocimiento.73 este motivo. junto con la hipertensión arterial. como la porción anterior que la única manifestación clínica inmediata puede ser la del tercer ventrículo. En este grupo. mos que estos autoinjertos terminan por necrosarse y dadura de las vías ópticas. se ha encontrado un propusieron la obliteración extradural de la silla turca. con la publicación de sus atribuido el deterioro de la vascularización óptica. alteraciones visuales y no la propia silla turca. aunque posteriormente se detecte su insuficiencia hormonal. Tradicionalmente. con frecuencia. de una prevalencia más alta de anticuerpos a la En nuestra experiencia. además. Neurocirugía González-Tortosa 2009. La mayoría de afectos de este síndrome. de las alteraciones visuales. están herniados dentro de la fosa insuficiencia de la secreción mamaria. Si es así.57. incluso años. En ellos. y la persistencia de la amenorrea. presentan una silla turca grande. en contra. en los pacientes ción quirúrgica. En los pocos pacientes operados por problema de la reabsorción del autoinjerto. en el tumor. en algunos pacientes La diabetes mellitus. con población normal (6-8%). un descenso de las vías ópticas y porción anterior Patogenia de las alteraciones visuales en la STVP del III ventrículo. a los agujeros ópticos y. desde la disponibilidad de la RNM. Para evitar el cos o del quiasma23. de manera adicional a lo expuesto. pero Gazio- ópticos adelgazados. la silla turca tampoco invasión supraselar. reabsorberse en su mayor parte. sabe- hernias intraselares son consecuencia de la tensión y aco. por detrás. debate. por delante.suele ser un episodio silente. Muchas de estas publicaciones se han producido cuando que la población general también es subsidiaria de padecer aún no era conocida la implicación de una hipertensión alteraciones visuales que. vacía y. cosa que. descompresión de lcr que se produce durante la interven- Esta teoría está apoyada por la existencia. Pero. Pese una situación normal de las vías ópticas. obteniéndose. volviéndose a reproducir. ción44. también se encuentra la destrucción no es de extrañar que los enfermos mejoren después de la glandular por autoanticuerpos de la hipofisitis linfocitaria91. haciendo imposible sellar sin que el paciente manifestara alteraciones visua- la lactación del niño. son autolimitadas. pueden contribuir las distorsiones diva del cuadro de alteración visual. la técnica quirúrgica que se ha empleado las vías ópticas hacia el interior de la silla turca72. el episodio clínico de la destrucción pudiera pasar desaper- cibido en alguno de estos casos con el resultado de una STV. a ello. lo que es en la mayoría de los casos ha sido el abordaje transesfe- francamente excepcional en el grupo de STVP. posición con la STVS. hacia su interior (Fig.

ya que estos pacientes no precisan 145 . que horadaban pequeñas cavidades en la porción No es raro que se remita a la consulta de neurocirugía antero-medial del suelo de la fosa media (63%). por una La mala “compliance” intraselar para amortiguar la razón u otra.81. apunta al defecto en la porción anterior de la rotundum (flecha larga). En el grupo de las fístulas existía una alta propor- ción de enfermos con excesiva neumatización lateral del Tratamiento quirúrgico en la STVP seno esfenoidal (91%) (Fig. a través del foramen izquierdo. Neurocirugía Silla Turca vacía primaria: clínica.81 o manifiesta55. una alteración en el funcionamiento de la petente26. La flecha corta señala hacia el pared lateral del seno esfenoidal. la de los síntomas. Corte coronal a nivel del seno esfenoidal TAC de alta resolución. radiológico.84. (Cortesía @AJNR84). incluido el fondo ocular. Por tanto. en el lado izquierdo (Cortesía @AJNR8). inserción del tabique intraesfenoidal.27 y/o una hipertensión intracraneal crónica hipófisis. los consideraron como factores predisponentes motivo. La Shetty y col84. si es que existe alguna que. Defecto en la pared lateral del con TAC de alta resolución. La flecha larga en el lado seno esfenoidal en el lado derecho. incluidas las alteraciones funcionales que mayoría en la zona de unión con el suelo de la fosa media. llegando a producir onda sistólica del lcr en los casos de diafragma incom. en 7 de 8 pacientes con silla turca vacía. o El hecho de que el 63% presentaba una STVP y que en el endocrinológica. oculta65.70. visuales por isquemia. Por el contrario. Es importante entender que la STV es un concepto raciones visuales que puedan presentar estos enfermos. 18). como secuela. Las flechas peque- ñas. se ha descubierto tras hacerle una TC o RM por cualquier por esto. no descubre ningún síntoma. en cráneo78. o que haya dejado comparándolos con un grupo control de 100 personas nor. que no se pacientes para ser valorados por una silla turca vacía. publicaron 11 pacientes con fístulas a terapéutica va dirigida a la entidad nosológica generadora nivel de las paredes antero-laterales del seno esfenoidal. pueden causar déficit media. hay Consideraciones finales a la patogenia de la STVP que mirar con recelo la implicación de la STVP en las alte. en ocasiones. males. para el desarrollo de la fístula. esté en actividad. les induce a pensar que pruebas adicionales. no es necesario realizar fuera cóncava en sentido craneal. que pudiera estar relacionado con la 91%. la provocan o la acentúan. alteraciones típicas de ambas patologías pueden compartir la misma alteración de glaucoma en el disco óptico y campos visuales. a no ser que aparezcan otras evidencias. alteración neurológica.97. y tres con STVPS. que encontraban en ningún caso del grupo normal de control. ya que son puntos débiles Si la anamnesia y exploración. que pueden ceder ante el empuje de la presión intracraneal. fisiopatología y tratamiento 2009 20: 132-151 Figura 17. la morfología de la pared lateral del seno esfenoidal clínica habitual del síndrome. justo por debajo de la foramen normal. Beattie y Trope7 encontraron. es un Fístula de líquido cefalorraquídeo hecho que comparten varias enfermedades que. puede finalmente erosionar el La labor del médico es averiguar cual es la enferme- débil suelo de la silla turca u otro punto débil de la base de dad subyacente a la STV. el momento de atender al paciente.97 y provocar una rinorrea. Corte coronal a nivel del seno esfenoidal con Figura 18. pueda estar provocando en la glándula. reflejo de un detalle anatómico. señalan los nichos aracnoideos en el suelo de la fosa dos entidades de alta prevalencia. glaucoma de baja tensión. que no repre- senta en si mismo una enfermedad. cuatro de la presión intracraneal que sufren algunos pacientes de ellos con glaucoma de ángulo abierto primario. 17) y vellosidades aracnoideas (Fig.

al primer intento. y mediante implantación sistemas de deriva. En las derivaciones lumbo-peritoneales. bien por dentro47 Esta revisión se va ha centrar en las cuatro primeras o por fuera de la duramadre45. Si este es rinorrea a largo plazo (0. intracraneal. Sin embargo. cribosa. se prefiere un abordaje el excesivo drenaje. utilizándose distintas técni- formativa o por hidrocefalia. El único factor.65.2 años. se popula- 5. el interior de la silla turca. cas para el relleno de la fosa sellar mediante injertos libres (grasa. fístulas a través de la silla turca. se han ido publicando los resulta- la silla turca. es la presen- que se ha detectado una hipertensión intracraneal crónica cia de hipertensión intracraneal.8 años de promedio). lo habitual es utilizar injertos libres de mucosa. la sencillez En las fístulas muy laterales de senos esfenoidales del procedimiento está ensombrecida por el alto índice de amplios. que sí ción de una derivación de lcr en aquellos pacientes en los está relacionado con la recidiva de la rinorrea. grande y no existe peligro de lesionar estructuras nerviosas 146 . de manera no selectiva. 4.99. en especial de hidrocefa- idiopática o una alteración de la dinámica del lcr65. injertos pediculados vascularizados46. abordaje. dos de la reparación endoscópica endonasal. con un promedio de 7 meses112.99. se extirpa publicada por García-Uría y col37. lámina en el primer intento35. que suele ser autolimitado. músculo. demostrable de la PIC o de la dinámica del lcr y el sitio de 2. mal.37. o bien lia49. de alrededor del 90%49. de manera aislada cada una de ellas. Cefalea grave que no responde al tratamiento Abordaje transesfenoidal con microscopio óptico médico. un 15% de las fístulas recidivan en un plazo de Derivación de líquido cefalorraquídeo 2 años. rizó a finales del último siglo. sea cual sea el tipo de interven. pueden presentarse cuente la oclusión del seno esfenoidal con grasa autóloga. al aumento periostio. sistema15. la fístula70. Mas raramente se ha publicado algún caso con hidrocefalia. Neurocirugía González-Tortosa 2009. la reparación quirúrgica de la cente a una fístula de lcr o con cefalea y alteración visual fístula es la mejor opción. una derivación de lcr en la serie Una vez localizado el lugar de la fístula. cuando se presentan alguna de las Reparación quirúrgica de la fístula siguientes circunstancias: Para aquellos pacientes en los que no existe alteración 1. típico de presión intra-abdominal que tienen estos enfer. en la reparación endoscópica. provocando cuadros de hipotensión intracraneal subtemporal. o concurrir en un García-Uria y col37 operaron 14 pacientes con este mismo paciente. Fístula de lcr. diferentes técnicas y materiales49. o ambas102.64. estadísticas en cuanto a los resultados obtenidos con las Tres de los siete pacientes a los que se les practicó. obteniendo una curación inmediata en el 85% de ellos. en particular ción de lcr. un 38% de los pacientes necesitarán los dos proce- 3. en especial para los casos de pertensión intracraneal crónica. surco olfatorio y seno esfenoidal lográndose una ción realizado. o dolor radicular. que puede hacerse evidente solo después de reparar en los que no se ha podido identificar el sitio de la fístula. utilizando muco- en que la diversión del lcr ha provocado neumoencéfalo50. para estos casos. cartílago y hueso en distintas combinaciones. fascia y tabique nasal). con un alto índice global (41-46%) de fracaso para fístulas de las masas laterales del etmoides. como se ha expuesto previamente. periostio de la concha media o mucopericondrio de tabique En las personas obesas. Aunque se han utilizado. La vía endonasal con microscópico óptico. como se comentará después. El tratamiento quirúrgico se realiza en los pacientes con STVP sintomática. bien tumoral. Fístula de líquido cefalorraquídeo La rinorrea en la STVP. no siendo infre- que. Pese a este esquema de trata- grave que no responden al tratamiento médico. de la técnica endoscópica empleada. Patología intracraneal que condiciona una hi. se ha señalado como una posible nasal. no existiendo diferencias mos93. lo que con. efectividad. Locatelli y col64 realizan un acceso ampliado mal funcionamiento. la fístula está identificado. Deterioro visual por hernia de las vías ópticas hacia dimientos65. con 33% de recidivas en un promedio de 4. 20: 132-151 tratamiento. tuvieron recidiva de la la mucosa de alrededor del defecto óseo64. así como ocasionales complicaciones como Pero en general. ha sido tratada mediante Reparación por endoscopia nasal abordajes intradurales transcraneales o transesfenoidales a En los últimos años. 99. lo que condiciona su manejo. Hipertensión intracraneal crónica idiopática subya. que lleva a revisiones múltiples del a través del etmoides y base de la apófisis pterigoide.65. causa del mal funcionamiento de la derivación. obtenidos de la propia fosa nasal. con independencia Un planteamiento terapéutico racional es la coloca. miento. sideran como resultado muy pobre en comparación con los obtenidos cuando hacen un abordaje quirúrgico directo de Indicaciones del tratamiento quirúrgico la fístula.

entre la que se ha propuesto la HICI93 o bien con su reparación. mediante una punción lumbar. ya que al retirar esta 24-48 horas después. como pasa a nivel de la lámina cribosa Drenaje postoperatorio de líquido cefalorraquídeo o la “fovea etmoidalis”. se separa la dura madre intracraneal de los endoscópico es difícil. Por otro lado. sino para comprobar bilidad. no está generalizado49. debe de El procedimiento se realiza unas cuatro horas antes de la manejarse al paciente como un pseudotumor cerebral. ralmente antero-lateral al foramen rotundum58. endoscopia nasal6. 147 . Neurocirugía Silla Turca vacía primaria: clínica./m2 y comor- para confirmar y localizar la fístula. mediante punción cional específico o una derivación permanente de lcr. la fístula suele bordes del defecto. lcr con 0. Sin embargo. para evitar el desarrollo de mucoceles. intracraneal. grasa y a la reparación de la duramadre. Si existe un pequeño meningocele. operación. por pérdida de lcr por el orificio que deja la aguja. promedio de 7. así como en las fístulas de los recesos laterales del seno frontal. Para disminuir la posibilidad de cefalea post-pun. para confirmar que las pre- Se aspira de manera lenta 8-10 cc. >40 Kg/m2. recomienda utilizar agujas del 24. el mucoperiostio del seno se extirpa por com. el clásico abordaje transcraneal queda pacientes con obesidad mórbida. que ponen en peligro el éxito de la pleto. Si es más grande o se trata de un meningoencefalocele.5 ml de fluoresceína al 5% para uso intratecal y se inyectan lentamente en el espacio subaracnoideo. En este grupo de En general. procediéndose después a taponarlo con hueso o cartílago nasal y se apone otro injerto extracraneal. El defecto óseo se repara con a nivel del defecto. donde también el acceso convencional no son efectivos para controlar la cefalea. Si el defecto es pequeño o la duramadre está firmemente adherida al hueso. hay separando la hernia meníngea y cerebral que pueda haber que extirparlo por la base64.70. ran mediante un abordaje subtemporal. se ha sugerido dejar un drenaje continuo lumbar ción. obtuvieron un 94% de curación gelatina (espongostan). En ha desencadenado un cuadro de hipertensión intracraneal estos casos. reparado. sino para detectar la presencia de hipertensión ten en debilidad de miembros inferiores y epilepsia. mediante la técnica de injerto libre “underlay” o “overlay”99 obteniendo los mismos resultados. Sin embargo. la fístula se puede reparar res que lo emplean y otros que no lo consideran necesario. tras la mismo (overlay).84 y se repa- basta coagularlo con pinzas bipolares. como sucedió en una paciente de nuestra serie. Si se demuestra una hipertensión intracraneal. se mezcla 10 mm de siones continúan normales49. El espongostan es un buen material inmediata en 17 pacientes mediante el abordaje intradural para separar el injerto de la gasa con la que se tapona la fosa subfrontal en las fístulas de la silla turca. respecto. intra-extradural. difícil de conseguir con medidas convencionales. en espe- neas en STVP. obtenida del abdomen49. Se tiene Uno o dos días después de retirar el catéter. Sus reacciones adversas son que tienen una hipertensión intracraneal subyacente o alte- raras y relacionadas con un mal uso del producto. para que se retraiga. en los que no se ha podido localizar el lugar cial cuando están bajo tratamiento con dexametasona.28 años. se vuelve a registrar la PIC se inyecta en el espacio subdural puede causar aracnoiditis. emplear concentraciones o cantidades inadecuadas o por no sólo para dar un margen para la curación del defecto su aplicación por vía suboccipital104. La tinción del lcr con el amarillo verdoso con fluores. Hipertensión intracraneal crónica idiopática El paciente se coloca 10º en posición de Trendelemburg. el adelgazamiento es muy actualmente reservado para los casos de fístulas espontá. es razonable su utilización. está indicado la cirugía gástrica. donde al Cefalea y alteraciones visuales en la Hipertensión intra- acceso endoscópico es difícil64 y puede lesionar el conducto craneal crónica idiopática lagrimal. reparación de las rinorrea. Generalmente consis. estar en la porción antero-medial de la fosa media. se han y es frecuente la técnica obliterativa adicional del mismo. ya que necesitaría un tratamiento médico adi- Se administra por vía intratecal.99. procurando evitar un drenaje excesivo. por el que se produce el escape del lcr. creando un pequeño espacio para colo. el nasal. bien por raciones en la dinámica del lcr. A este lumbar. se evita 43% presentaron recurrencia en un tiempo de evolución que se venga con ella el injerto. tras el sellado de la fístula. y debido a que en el grupo específico de la ceína es muy útil para facilitar la localización de la fístula STVP existe una no despreciable proporción de pacientes en los abordajes endoscópicos. se durante 3-5 días. El uso de la fluoresceína no sólo sirve En los pacientes con obesidad >35 Kg. basta con adosar el injerto sobre el El drenaje lumbar transitorio postoperatorio. con punta roma6. ya que se ha demostrado que soluciona el problema de la hipertensión Craneotomía intracraneal a medio y largo plazo93. que se fija con una lámina de celulosa oxidada (surgicel) o García-Uría y col37. gene- car el injerto (underlay). ya que si el paciente sea dado de alta.. hay auto- En el seno esfenoidal. se utilizando grasa autóloga. o de hidrocefalia49. y antes de que que comprobar que sale lcr de manera espontánea. publicado casos en los que. En estos pacientes. fisiopatología y tratamiento 2009 20: 132-151 o vasculares. También en los esporádicos casos de fístulas muy Si el tratamiento médico de la HICI y la analgesia laterales del seno esfenoidal.

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