You are on page 1of 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN SINGOJURUH
KANTOR DESA ALASMALANG
Jln. Ahmad Yani Nomor 03 Alasmalang

SURAT KETERANGAN
Nomor :730/ 06 /429.508.02/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa
Alasmalang Kecamatan Singojuruh Kabupaten Banyuwangi menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :
Nama : ADISTIYA NINGSIH
NIK : 3510120107980009
Tempat, tgl. lahir : BANYUWANGI,01-11-1996
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Warga Negara : WNI
Status Perkawinan : BELUM KAWIN
Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
Alamat : DSN KRAJAN RT 3 RW 2
DESA ALASMALANG
KECAMATAN SINGOJURUH

Bahwa yang bersangkutan adalah penduduk Desa Alasmalang Kecamatan Singojuruh
Kabupaten Banyuwangi dan sampai dibuatnya surat keterangan ini yang bersangkutan beradat
istiadat / berkelakuan baik dan tidak pernah urusan dengan Kepolisian.

Surat keterangan ini diberikan untuk Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Demikian untuk menjadi maklum.

Banyuwangi, 01-02-2016

Nomor :470/41/429.508/2016 a n Kepala Desa Alasmalang
Tanggal :01-02-2016 Sekdes
Mengetahui
An. CAMAT SINGOJURUH
SEKCAM SINGOJURUH

SUCIPTO

HENDRA LESMANA, A.MTr.D
PENATA TK. I

NIP. 19710704 199803 1 008