You are on page 1of 1

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP DARMA
Jln. Raya WadukDarma No. 01 Telp (0232) 8902883
KUNINGAN
KodePos 45562

DAFTAR TILIK KELENGKAPAN ADMINISTRASI DAN PELAPORAN DI PUSTU

NAMA PUSTU :

TANGGAL SUPERVISI :

No Jenis Pelayanan Kelengkapan dokumen Ada Tidak Ada
1 Upaya Promosi 1) Formulir Laporan bulanan &
Kesehatan Tribulanan Promosi Kesehatan
2) Formulir Laporan Tahunan Promosi
Kesehatan & Pemberdaaan
Masyarakat
2 Upaya Kesehatan 1. Kuesioner inspeksi rumah dan
Lingkungan sarana kesehatan lingkungan
memuat tentang :
1) Komponen rumah ;
2) Sarana sanitasi ;
3) Perilaku penghuni ;
2. Kuesioner inspeksi sanitasi
puskesmas pembantu tentang :
a) Bangunan luar gedung
b) Bangunan dalam gedung
c) Sarana fasilitas sanitasi
d) Manajemen dalam ketertiban
e) Ruang tambahan
3 Upaya Pelayanan
Kesehatan Ibu
dan Anak serta
KB
a. Upaya
Pelayanan
Kesehatan
Ibu