You are on page 1of 2

EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN DENGAN

FORMULARIUM FORMULARIUM,HASIL EVALUASI DAN
TINDAK LANJUT
No Dokumen : C/VIII/DT/ /16/
No.Revisi :
DAFTAR Tgl.terbit :
TILIK Halaman :

Ya Tidak Tidak
Langkah kegiatan Berlaku
1. Apakah Petugas farmasi menginformasikan kepada petugas
medis tentang isi formularium
2. Apakah Petugas farmasi mengambil sampling 3 resep setiap hari
3. Apakah Petugas farmasi mengumpulkan data resep selama 3
bulan terakhir
4. Apakah Petugas farmasi merekap data resep selama 3 bulan
terakhir
5. Apakah Petugas farmasi mengumpulkan data tentang jenis obat
yang tertulis diresep tapi tidak sesuai dengan formularium
puskesmas
6. Apakah Petugas farmasi mencatat total jenis obat yang tidak
sesuai dengan formularium puskesmas
7. Apakah Petugas farmasi menghitung jumlah obat yang tidak
sesuai dengan formularium Puskesmas (A)
8. Apakah Petugas farmasi mencatat total jenis obat yang
tercantum di formularium puskesmas
9. Apakah Petugas farmasi menghitung jumlah jenis obat di
puskesmas yang tercantum di formularium puskesmas (B)
10. Apakah Petugas farmasi menghitung prosentase antara obat yang
tidak sesuai formularium dengan jumlah jenis obat di puskesmas
yang tercantum di formularium puskesmas, dengan rumus :
A
X 100 %
B
11. Apakah Petugas farmasi melaporkan hasil evaluasi kesesuaian
peresepan dengan formularium kepada kepala puskesmas

Apakah Kepala Puskesmas menindak lanjuti dari hasil evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium dengan melaksanakan pertemuan dalam rangka pembinaan terhadap petugas penulis resep Jumlah Compliance Rate (CR) ……………………………………… Observer Tindakan ………………………………………… NIP:……………………………………… .12.