You are on page 1of 21

DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji:

Status LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN
Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat 1. Diangkat menurut
No (ak) Lahir pernah Kuliah pada 1. Bea siswa/ Tgl. Meninggalnya/ a. Putusan Pengadilan
Nama
Urut (at) kawin Darmasiswa Diceraikannya Negeri
(aa) Nama Ayah Nama Ibu ayah/ibu b. Hukum Adopsi bagi
Keturunan Tionghoa

1. Maria Jeyconia Callysta AK 08 Sep 2012 - - - Saverinus Mundur Mariane Y. A. Sombuk - -

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa), yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji:
Status
No Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat Bekerja atau tidak
Urut Nama (ak) Lahir pernah Kuliah pada 1. Bea siswa/ bekerja Keterangan
(at) kawin Darmasiswa
(aa)

1. - - - - - - -

1. Supaya dilampirkan salinan Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi anak yang dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal atau diceraikan.

KETERANGAN Diangkat menurut Putusan Pengadilan Hukum Adopsi bagi Keturunan Tionghoa Keterangan - .

.

Kom 2.Pau Kec.45 Kel. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini yaitu: I. e. Tempat/tanggal Lahir : Manggarai.00 d.Direktur BLUD RSUD Yang Menerangkan.293. b.Ko . Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp. Mengetahui. Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu). ANAK KANDUNG (ak). SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1.Monginsidi No. c. ANAK TIRI (at). Saverinus Mundur. A./Lembaga : BLUD RSUD Kabupaten Manggarai 10. dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan Anak-anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. ANAK KANDUNG (ak). ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. Pangkat/Golongan : Penata Muda. ANAK TIRI (at). ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. S. Jabatan Struktural/Fungsional : Struktural 9. Kebangsaan : WNI 7. S. bekarja pula sebagai : dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. 34 Tahun : Rp 2. Nama Lengkap : Mariane Yunita Andy Sombuk. Kawin Syah dengan : No Tanggal Penghasilan Nama Suami Pekerjaan Keterangan Urut Kelahiran Perkawinan Sebulan 1.700. SE Mariane Yunita Andy Sombuk. 18 Juni 1985 4.500. saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku.Manggarai Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. 31 Desember 2014 An. Kepala Bidang Keuangan Kanisius Nasak. Digaji menurut PP No. Jenis kelamin : Perempuan 5.424.00 2014 dengan Gaji Pokok 12. Pada Instansi/Dep. II.Md 01 Nov 1986 22 Juli 2011 PNS Rp 2. Disamping Jabatan Utama Tersebut.Langke Rembong Kab. Jumlah anak seluruhnya : 1 (yang menjadi tanggungan) termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. NIP : 19850618 201001 2 032 3. Masa Kerja Golongan : 04 Tahun 11 Bulan Masa Kerja Tambaha: Tahun Bulan Masa Kerja seluruhn: Tahun Bulan 11. A g a m a : Katolik 6. III/A 8. Ruteng.

NIP. 19690405 200701 1 040 NIP. 19850618 201001 2 032 .

Manggarai ya bersedia ua uang .g Kab.

bekerja pula sebagai : dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ANAK KANDUNG (ak). ANAK KANDUNG (ak). SE . c. A g a m a : 6. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan Masa Kerja Tambahan : Tahun Bulan Masa Kerja seluruhnya : Tahun Bulan 11. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp. SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1.34 Tahun : 2014 dengan Gaji Pokok 12. Alamat/Tempat Tinggal : Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa say: a. Tempat/tanggal Lahir : 4. Jumlah anak seluruhnya : . ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. Pangkat/Golongan : 8. II.Direktur RSUD Ruteng Yang Menerangkan. Suwung. NIP : 3. ANAK TIRI (at). Jabatan Struktural/Fungsional : 9. Kawin Syah dengan : No Tanggal Penghasilan Nama Suami/Isteri Pekerjaan Keterangan Urut Kelahiran Perkawinan Sebulan d. ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. Pada Instansi/Dep. ANAK TIRI (at). Kebangsaan : 7. dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan Anak-anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku. Jenis kelamin : 5. An. Nama Lengkap : 2. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini yaitu: I./Lembaga : RSUD Ruteng 10.(yang menjadi tanggungan) termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji. Disamping Jabatan Utama Tersebut. Kepala Sub Bagian Keuangan. Mengetahui. b. Maria Gabriela S. Digaji menurut PP No. Ruteng. Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu).

.NIP: 19760403 200701 2 016 NIP.

ungan gungan saya bersedia mua uang .

yang masih menjadi tanggungan. ANAK ANGKAT (aa). Bea siswa/ bekerja Keterangan (at) kawin Darmasiswa (aa) . Diangkat menurut No (ak) Lahir pernah Kuliah pada 1. belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji: Status LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat 1. Bea siswa/ Tgl. ANAK TIRI (at). ANAK KANDUNG (ak). ANAK ANGKAT (aa). yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji: Status No Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat Bekerja atau tidak Urut Nama (ak) Lahir pernah Kuliah pada 1. Hukum Adopsi bagi Keturunan Tionghoa II. ANAK KANDUNG (ak). DAFTAR ANAK-ANAK I. Putusan Pengadilan Nama Urut (at) kawin Darmasiswa Diceraikannya Negeri (aa) Nama Ayah Nama Ibu ayah/ibu b. Meninggalnya/ a. ANAK TIRI (at).

Supaya dilampirkan salinan Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.1. . 2. Hanya diisi anak yang dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal atau diceraikan.

KETERANGAN Diangkat menurut Putusan Pengadilan Hukum Adopsi bagi Keturunan Tionghoa Keterangan .

.

31 Desember 2014 An. Jenis kelamin : 5. Digaji menurut PP No. Kebangsaan : 7. Alamat/Tempat Tinggal : Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa say: a. Pada Instansi/Dep. b. II. NIP : 3. Jumlah anak seluruhnya : . Nama Lengkap : 2. Kepala Bidang Keuangan Kanisius Nasak. ANAK TIRI (at). Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp. ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. Disamping Jabatan Utama Tersebut. Kawin Syah dengan : No Tanggal Penghasilan Nama Suami/Isteri Pekerjaan Keterangan Urut Kelahiran Perkawinan Sebulan d. Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu). Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini yaitu: I. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan Masa Kerja Tambahan : Tahun Bulan Masa Kerja seluruhnya: Tahun Bulan 11. Pangkat/Golongan : 8.Direktur BLUD RSUD Yang Menerangkan. saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku. ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. Ruteng. 34 Tahun : 2014 dengan Gaji Pokok 12. ANAK TIRI (at). e. dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan Anak-anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Mengetahui. SE . SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. bekerja pula sebagai : dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ANAK KANDUNG (ak).(yang menjadi tanggungan) termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji. Tempat/tanggal Lahir : 4. A g a m a : 6. Jabatan Struktural/Fungsional : 9. c./Lembaga : BLUD RSUD Kabupaten Manggarai 10. ANAK KANDUNG (ak).

. 19690405 200701 1 040 NIP.NIP.

ungan gungan saya bersedia mua uang .

Putusan Pengadilan Nama Urut (at) kawin Darmasiswa Diceraikannya Negeri (aa) Nama Ayah Nama Ibu ayah/ibu b. DAFTAR ANAK-ANAK I. ANAK ANGKAT (aa). Meninggalnya/ a. yang masih menjadi tanggungan. belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji: Status LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat 1. ANAK KANDUNG (ak). ANAK ANGKAT (aa). yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji: Status No Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat Bekerja atau tidak Urut Nama (ak) Lahir pernah Kuliah pada 1. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at). Bea siswa/ Tgl. Hukum Adopsi bagi Keturunan Tionghoa II. Diangkat menurut No (ak) Lahir pernah Kuliah pada 1. Bea siswa/ bekerja Keterangan (at) kawin Darmasiswa (aa) . ANAK TIRI (at).

.1. 2. Supaya dilampirkan salinan Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan. Hanya diisi anak yang dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal atau diceraikan.

KETERANGAN Diangkat menurut Putusan Pengadilan Hukum Adopsi bagi Keturunan Tionghoa Keterangan .