You are on page 1of 1

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE

DINAS KESEHATAN
Puskesmas Siloam Tamako Kecamatan Tamako
Jln. Raya Pokol Kecamatan Tamako 95855

INFORMED CONSENT Puskesmas: Kema Nomor:

Nama: Umur:

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Umur/jenis kelamin :
Alamat :
Bukti diri/KTP :
Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa**....................................................................................................
Terhadap diri sendiri*/suami*/istri*/anak*/ibu*/bapak*/keluarga* saya, dengan
Nama :
Umur/jenis kelamin :
Alamat :
Bukti diri/KTP :
Keterangan :
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah
cukup dijelaskan oleh dokter dan saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Kema,....................................................

Saksi-saksi Petugas kesehatan Yang membuat pernyataan

Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan

1.

(.......................) (...........................) (........................)

2.

(.......................)

Keterangan:

1. **: Isi dengan jenis tindakan yang akan dilakukan

2. *: Lingkari atau digaris bawahi