You are on page 1of 3

INFORMED CONSENT

NO.
DOKUMEN :

NO. REVISI :

S P O TGL. TERBIT :

HALAMAN :
PUSKESMAS
SILOAM TAMAKO

Ditetapkan Oleh :
Kepala Puskesmas Siloam Tanda Tangan :
Tamako Dr. KRISTIAN PARERA

NIP. 19811223 200803 1 002

Pengertian Informed consent adalah pemberian informasi kepada pasien dan
persetujuan pasien sebelum dilakukan tindakan medis dengan tujuan
memberi perlindungan terhadap tindakan yang akan dilakukan oleh
petugas.
Tujuan Sebagai pedoman petugas didalam penyampaian informasi kepada
pasien dan pelaksanaan persetujuan pasien sebelum melakukan
tindakan medis.
Kebijakan 1. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Siloam Tamako Nomor Tahun
tentang Pemberian Layanan Klinis
2. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Siloam Tamako Nomor Tahun
tentang Hak dan Kewajiban Pasien
Referensi 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran pasal 45 ayat (1) sampai dengan (6)
2. Undang-Undang Re[ublik Indonesia Nomor 36 pasal 68 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan.
3. Peraturan Menteri KEsehatan Republik Indonesia Nomor
1419/Menkes/Per/X/2005 tentang Penyelenggaraan Praktik
Kedokteran.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
585/Menkes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik.
Langkah- langkah 1. Setelah pasien diperiksa status kesehatannya oleh dokter, bila
diperlukan suatu tindakan medis selengkap-lengkapnya kecuali bila
dokter menilai bahwa informasi tersebut dapat merugikan
kepentingan kesehatan pasien.
2. Pada saat dokter memberikan penjelasan kepada pasien maka dokter
harus menjelaskan mengenai :
a. Diagnosis penyakitnya
b. Sifat dan luasnya tindakan medis yang akan dilakukan
c. Manfaat dan urgensinya dilakukan tindakan medis tersebut.
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Alternatif prosedur atau cara lain tindakan medis yang dapat
dilakukan
f. Konsekuensinya apabila tidak dilakukan tindakan medis
tersebut
g. Prognosis penyakit apabila tindakan edis tersebut dilakukan atau
tidak dilakukan
h. Hari depan dari akibat penyakit tindakan medis tersebut.
i. Keberhasilan / ketidakberhasilan tindakan medis tersebut
3. Pelaksanaan informed consent tersebut dianggap benar bila
persetujuan atau penolakan tindakan medis :
a. Diberikan tanpa paksaan
b. Diberikan setelah mendapat informasi dan penjelasan yang
diperlukan

maka informasi dapat diberikan oleh dokter lain atau perawat dengan sepengetahuan atau petunjuk dokter yang bertanggung jawab. Pada tindakan beresiko tinggi dan tindakan medis bedah. maka pasien harus menandatangani surat penolakan tindakan medis. Surat pernuataan penolakan medis Unit Terkait 1. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua/ wali berhgalangan hadir. Dalam hal tindakan medis yang bukan bedah ( oprasi ) dan tindakan non invasive lainnya. 8. Dokumen Terkait 1. Persetujuan tindakan medis ini diperlukan untuk tindakan medis bedah yang menggunakan narkose umum. tindakan medis yang beresiko tinggi. Mulai No Yang dirubah Isi Perubahan Diberlakukan . Dokter yang akan melakukan tindakan medis mempunyai tanggung jawab untuk memberikan informasi dan penjelasan yang diperlukan apabila berhalangan maka informasi dan penjelasan yang harus diberikan dapat diwakilkan kepada dokter lain dengan sepengetahuan dokter yang bersangkutan 11. dokter yang bertanggung jawab dan 2 orang saksi 7. BP Umum 2. 4. maka persetujuan diberikan oleh keluarga terdekat atau induk seining dengan menandatangani format yang disediakan. Surat pernyaataan persetujuan tindakan medis 2. KIA/ KB 4. Poli Gigi Rekaman Historis Perubahan Tgl. tidak dibenarkan dilakukan dengan alasan apapun juga kecuali apabila perluasan tindakan medis tersebut terpaksa dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien 9. Perluasan tindakan medis/ oprasi selain tindakan medis yang telah disetujui. Bila pasien menolak dilakukan tindakan medis terhadapnya setelah diberi penjelasan yang cukup. maka lembar persetujuan dapat ditanda tangani oleh 2 orang dokter yang menangani pasien tersebut atas sepengetahuan kepala puskesmas. c. informed consent harus ditanda tangani oleh pasien itu sendiri. BP Lansia 3. dokter harus memberikan informasi kepda pasien atau keluarganya 10. 6. tindakan medis pada pasien gawat darurat yang tidak sadar 5. Dilakukan oleh pasien dewasa yang sehat mental ( > 21 tahun ) d. Dalam hal pasien tidak sadar serta tidak didampingi oleh keluarga terdekat dan secara medis berada dalam keadaan gawat darurat yang perlu tindakan medis segera untuk kepentingannya. Setelah perluasan tindakan medis/ oprasi sebagaimana tersebut diatas dilakukan.