Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITA
S
Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien
Medis Kelamin

1 02 June 2017 1261952000000000 TOLIP L
2 02 June 2017 3301210101400013 WAGIRAN L
3 02 June 2017 8319470000000000 SUWARDI L
4 02 June 2017 3301215407420001 ANIROH P
5 02 June 2017 5121946000000000 PONIYEM p
6 02 June 2017 1211952000000000 KARSIAH P
7 15 June 2017 3301214101470022 SUYATI P
8 15 June 2017 3301214101540059 MURSIDAH P
9 15 June 2017 3301214506580002 SARINGATUN P
10 15 June 2017 3301214706710002 WIWIK SURATI P
11 15 June 2017 3301211605440003 SAN SUHAMDI L
12 15 June 2017 3301214606680001 MIMIN P
13 15 June 2017 3111952000000000 MANISEM P
14 15 June 2017 2619430000000000 SIPON SASTRO L
15 15 June 2017 7619400000000000 WIRYO L
16 15 June 2017 1211952000000000 KARSIAH P
17 15 June 2017 7719400000000000 MITRO DIONO L
18 15 June 2017 6121949000000000 ABDUL BAKIR L
19 15 June 2017 2051948000000000 DEDI WALUYO P
20 15 June 2017 1791999000000000 WAGINO L
21 15 June 2017 2658000000000000 PAIMAN L
22 15 June 2017 8319470000000000 SUWARDI L
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Tempat Lahir Tanggal Lahir Alamat Lengkap No HP

CILACAP 12 June 1952 JL WIJAYA KUSUMA RT 1/1 CLP
CILACAP 01 January 1940 JL BAKUNG RT 7/5 CLP
CILACAP 08 March 1947 JL SEMANGKA RT 6/8 CLP
CILACAP 04 July 1942 JL SIRKAYA RT 1/7 CLP
CILACAP 05 December 1946 jl kokosan rt 5/14 clp
CILACAP 12 January 1952 JL KEBON JATI RT 5/7 CLP
CILACAP 01 January 1947 JL JAMBU MENTE 4/8 CLP
CILACAP 01 January 1954 JL SIRKAYA RT 1/7 CLP
CILACAP 05 June 1958 JL BEO TIMUR 6/6 CLP
CILACAP 07 June 1971 JLN SEMANGKA 2/6 CLP
CILACAP 16 May 1944 JL NUSA INDAH 4/8 CLP
CILACAP 06 June 1968 JL MAWAR 4/1 CLP
CILACAP 03 November 1952 JL MUNDU 8/10 CLP
CILACAP 02 June 1943 JL MAWAR RT 6/1 CLP
PURWOKERTO 07 June 1940 JL DAYUNG RT 1/RW 2
CILACAP 12 January 1952 JL KEBON JATI RT 5/7 CLP
CILACAP 07 July 1940 JLMENUR RT3/3 CLP
PEKALONGAN 06 December 1949 JL MALABAR RT 6/6 CLP
CILACAP 20 May 1948 JL PERKUTUT T RT 5/4 CLP
CILACAP 17 September 1966 JL MANGGA RT 2/4 CLP
CILACAP 02 June 1958 JL ANGGREK RT 7/10 CLP
CILACAP 08 March 1947 JL SEMANGKA RT 6/8 CLP
xxx xxx xxx xxx
Golongan
No Telp. Rumah Status Suku Pekerjaan
Darah

Menikah JAWA Swasta
Menikah JAWA Lainnya
Menikah JAWA Lainnya
Janda/Duda JAWA Lainnya
Menikah JAWA Lainnya
Menikah JAWA Lainnya
Menikah JAWA Lainnya
Menikah JAWA Lainnya
Menikah JAWA Lainnya
Menikah JAWA Lainnya
Menikah JAWA Lainnya
O Menikah JAWA Lainnya
Menikah JAWA Lainnya
Menikah JAWA Lainnya
Janda/Duda JAWA Lainnya
Menikah JAWA Lainnya
Menikah JAWA Lainnya
Menikah JAWA Pensiunan
Menikah JAWA Lainnya
O Menikah JAWA Nelayan
Menikah JAWA Lainnya
Menikah JAWA Lainnya
xxx xxx xxx xxx xxx
WAWANCARA IMT Tekanan Darah

Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Berat Lingkar
Keterangan Merokok Aktivitas Makan Sistol
Alkohol Badan Badan Perut
Fisik Sayur

Tidak Tidak Tidak Tidak 160 64 92 160
Tidak Tidak Tidak Tidak 160 40 80 160
Tidak Tidak Tidak Tidak 167 60 89 160
Tidak Tidak Tidak Tidak 150 55 83 150
Tidak Tidak Tidak Tidak 145 50 85 120
Tidak Tidak Tidak Tidak 150 65 90 130
Tidak Tidak Tidak Tidak 150 49 78 160
Tidak Tidak Tidak Tidak 154 54 85 140
Tidak Tidak Tidak Tidak 155 70 95 160
Tidak Tidak Tidak Tidak 155 45 18 80
Tidak Tidak Tidak Tidak 165 50 89 140
Tidak Tidak Tidak Tidak 155 59 80 140
Tidak Tidak Tidak Tidak 156 64 91 140
Tidak Tidak Tidak Tidak 170 60 93 120
Tidak Ya Tidak Tidak 160 60 90 150
Tidak Tidak Tidak Tidak 150 65 90 130
Tidak Tidak Tidak Tidak 169 60 90 140
Tidak Tidak Tidak Tidak 175 70 103 140
Tidak Tidak Tidak Tidak 158 80 105 170
Tidak Tidak Tidak Tidak 155 50 88 120
Tidak Tidak Tidak Tidak 170 66 90 120
Tidak Tidak Tidak Tidak 167 60 89 150
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Tekanan Darah Gula Darah Kolesterol

Arus Kadar
Gula Darah Gula Darah Kolesterol Puncak
Diastol Trigliserida LDL HDL Alkohol
Sewaktu Puasa Total Ekspirasi Pernafasan
(APE)

90
100
100
90
80
90
90
90
90
60
90
90
90
80
100
90
80
90
90
80
80
100
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
DIAGNOSA

Tes Benjolan Hasil
Amfetamin Abnormal Pap Smear Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2
Urin Payudara IVA

Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Asma Bronchiale
Gagal Jantung
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi Obesitas
Asma Bronchiale
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Asma Bronchiale
Hipertensi
Gagal Jantung
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Asma Bronchiale
Asma Bronchiale
Hipertensi
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
DIAGNOSA Pemeriksaan Penunjang

Urin Rutin
Darah &
Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5 EKG Radiologi Lengkap Mikroskop
ik
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Dirujuk

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
xxx
tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat gender
2017-06-02 1261952000000000 TOLIP 1952-06-12 L
JL WIJAYA KUSUMA RT 1/1 CLP

2017-06-02 3301210101400013 WAGIRAN 1940-01-01 JL BAKUNG RT 7/5 CLP L

2017-06-02 8319470000000000 SUWARDI 1947-03-08 JL SEMANGKA RT 6/8 CLP L

2017-06-02 3301215407420001 ANIROH 1942-07-04 JL SIRKAYA RT 1/7 CLP P

2017-06-02 5121946000000000 PONIYEM 1946-12-05 jl kokosan rt 5/14 clp P
2017-06-02 1211952000000000 KARSIAH 1952-01-12 JL KEBON JATI RT 5/7 CLP P

2017-06-15 3301214101470022 SUYATI 1947-01-01 JL JAMBU MENTE 4/8 CLP P

2017-06-15 3301214101540059 MURSIDAH 1954-01-01 JL SIRKAYA RT 1/7 CLP P

2017-06-15 3301214506580002 SARINGATUN 1958-06-05 JL BEO TIMUR 6/6 CLP P

2017-06-15 3301214706710002 WIWIK SURATI 1971-06-07 JLN SEMANGKA 2/6 CLP P

2017-06-15 3301211605440003 SAN SUHAMDI 1944-05-16 JL NUSA INDAH 4/8 CLP L

2017-06-15 3301214606680001 MIMIN 1968-06-06 JL MAWAR 4/1 CLP P
2017-06-15 3111952000000000 MANISEM 1952-11-03 JL MUNDU 8/10 CLP P
2017-06-15 2619430000000000 SIPON SASTRO 1943-06-02 JL MAWAR RT 6/1 CLP L

2017-06-15 7619400000000000 WIRYO 1940-06-07 JL DAYUNG RT 1/RW 2 L

2017-06-15 1211952000000000 KARSIAH 1952-01-12 JL KEBON JATI RT 5/7 CLP P

2017-06-15 7719400000000000 MITRO DIONO 1940-07-07 JLMENUR RT3/3 CLP L

2017-06-15 6121949000000000 ABDUL BAKIR 1949-12-06 JL MALABAR RT 6/6 CLP L

2017-06-15 2051948000000000 DEDI WALUYO 1948-05-20 JL PERKUTUT T RT 5/4 CLP P

2017-06-15 1791999000000000 WAGINO 1966-09-17 JL MANGGA RT 2/4 CLP L

2017-06-15 2658000000000000 PAIMAN 1958-06-02 JL ANGGREK RT 7/10 CLP L

2017-06-15 8319470000000000 SUWARDI 1947-03-08 JL SEMANGKA RT 6/8 CLP L
telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktifitas
kurang_sayur
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
3 2 2 2
6 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 7 2 2 2
3 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
3 2 2 2
4 2 1 2
6 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
3 2 2 2
3 2 2 2
4 2 2 2
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds gdp
2 160 64 92 160 90
2 160 40 80 160 100
2 167 60 89 160 100
2 150 55 83 150 90
2 145 50 85 120 80
2 150 65 90 130 90
2 150 49 78 160 90
2 154 54 85 140 90
2 155 70 95 160 90
2 155 45 18 80 60
2 165 50 89 140 90
2 155 59 80 140 90
2 156 64 91 140 90
2 170 60 93 120 80
2 160 60 90 150 100
2 150 65 90 130 90
2 169 60 90 140 80
2 175 70 103 140 90
2 158 80 105 170 90
2 155 50 88 120 80
2 170 66 90 120 80
2 167 60 89 150 100
apebenjolan_payudara
positif_iva krioterapi papsmear tempat_lahirno_telprum golongan_dastatus
CILACAP Menikah
CILACAP Menikah
CILACAP Menikah
CILACAP Janda/Duda
CILACAP Menikah
CILACAP Menikah
CILACAP Menikah
CILACAP Menikah
CILACAP Menikah
CILACAP Menikah
CILACAP Menikah
CILACAP O Menikah
CILACAP Menikah
CILACAP Menikah
PURWOKERTO Janda/Duda
CILACAP Menikah
CILACAP Menikah
PEKALONGAN Menikah
CILACAP Menikah
CILACAP O Menikah
CILACAP Menikah
CILACAP Menikah
suku pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl hdl kadar_alko
JAWA Swasta
JAWA Lainnya
JAWA Lainnya
JAWA Lainnya
JAWA Lainnya
JAWA Lainnya
JAWA Lainnya
JAWA Lainnya
JAWA Lainnya
JAWA Lainnya
JAWA Lainnya
JAWA Lainnya
JAWA Lainnya
JAWA Lainnya
JAWA Lainnya
JAWA Lainnya
JAWA Lainnya
JAWA Pensiunan
JAWA Lainnya
JAWA Nelayan
JAWA Lainnya
JAWA Lainnya
tesamfetamekg radiologi darah_lengurin_rutin dirujuk
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2 fktp