You are on page 1of 1

PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS SINGKAWANG TIMUR I
Jln. Raya Bengkayang No.21 Singkawang Timur Telp. (0562) 641517

BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN NO :

Pada hari ini tanggal 15 Mei 2017, bertempat di UPT. Puskesmas Singkawang Timur I Oleh
Dayang Jamrut, telah dimusnahkan dokumen sebagai berikut :

JUDUL DOKUMEN NOMOR DOKUMEN JUMLAH
Kartu Rawat Jalan UPT. 8.805 kartu rawat jalan
Puskesmas Singkawang
Timur I dari tahun 2007 s/d
2012

Demikian berita acara pemusnahan dokumen dibuat. Atas perhatian dan kerjasama yang
baik di ucapkan terima kasih.

Singkawang, 15 Mei 2017
Mengetahui Disaksikan Dilaksanakan

dr. Ricka Sandra Naibaho Elvira Kurniawati, SKM Dayang Jamrut
NIP.19760928 200604 2 004 NIP.19720505 199203 2 012 NIP.19780526 200701 2 018