You are on page 1of 22

Page 1WORK PLACE ASSESSMENT ( WPA

)
HASIL REKAP PENILAIAN/REKOMENDASI
ASESSMENT KOMPETENSI PERAWAT RS PELABUHAN JAKARTA

Nama Assesor : ……………………………………..
REKOMENDASI ( isi : K = √ / BK = X )
ASAL
NO PESERTA RUANGAN
LEVEL 17 Unit Kompetensi PELATIHAN YANG DI SARANKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
KETERANGAN :
1 Pengkajian 10 Pengelola pemberian darah dan produk darah secara aman
2 Analisa dan interprestasi data 11 Mengevaluasi efektifitas tindakan
3 Perencanaan 12 Menerapkan prinsip etika dalam keperawatan
4 Menerapkan prinsip infeksi Nosokomial 13 Melakukan kemampuan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan keperawatan
5 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen 14 Menciptakan & memelihara lingk. perawatan scr aman melalui jaminan mutu & manajemen resiko
6 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit 15 Mendokumentasikan data secara akurat
7 Melakukan perawatan luka
8 Mengukur tanda-tanda vital
Dok/Format Assement/Hasil rekap

9 Memberikan obat secara aman dan tepat Page 2

Dok/Format Assement/Hasil rekap

..................... Biodata Peserta 2.. Hasil Rekap Penilaian Dok/Format Assement/Perencanaan .. Page 3 Kode : MUK-WPA-02-000 FORMAT ASSESSMENT KOMPETENSI PERAWAT WORK PLACE ASSESSMENT ( WPA ) RS .... Form 02 : Instrumen Penilaian Check List Observasi 4........ Form 01 : Format Perencanaan dan Pelaksanaan WPA 3... Form 03 : Instrumen Penilaian Lisan 5.......... NAMA PESERTA : ………………………………………………………………………… NOMOR UJIAN : ………………………………………………………………………… HARI/TANGGAL : ………………………………………………………………………… TEMPAT : ………………………………………………………………………… ASESOR : ………………………………………………………………………… Isi Berkas : 1....

.2. interprestasi data pemeriksaan fisik diklasifikasi dari hasil anamnesa dan secara akurat) pemeriksaan fisik 2.2.3.. Diagnosa Keperawatan 2... Data riwayat keperawatan 1..1...1...1..... Data pemeriksaan penunjang 2.5.. No.5.. Page 4 FORM : 01 FORMAT PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN WORK PLACE ASSESSMENT ( WPA ) BAGI PERAWAT RS.4. Mampu menjelaskan tujuan dan Demonstrasi disampaikan prosedur tindakan pengkajian 1.3. Tempat : …………………………..1..2. Data dari hasil anamnesa dan 2.... Tanggal/Waktu : …………………………...3.1. Mampu mengidentifikasi data Demonstrasi diidentifikasi sesuai standar riwayat keperawatan 1.. Kondisi alat dan bahan yang 1.1.1.. Masalah keperawatan 2..1.4.4.4..3. Mampu mengidentifikasi data Demonstrasi diidentifikasi pemeriksaan fisik 1.6. Data pemeriksaan penunjang 1. Ujian : ………………… Nama Asesor : ………………………….. Mampu mengidentifikasi alat Demonstrasi ( Melakukan Asesmen) diidentifikasi sesuai standar dan bahan sesuai dengan standar 1. Nama Peserta : …………………………. Data pengkajian fisik yang 2..1. Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode Ya Tidak 1.1. Pencapaian No. Mampu mengidentifikasi hasil Lisan yang abnormal diidentifikasi pemeriksaan penunjang yang Dok/Format Assement/Perencanaan ....1..1. Mampu mengidentifikasi Demonstrasi termasuk laboratorium dan pemeriksaan penunjang diagnostik diidentifikasi 2..1.. Kebutuhan alat dan bahan 1. Mampu menyediakan alat dan Demonstrasi tersedia dan siap untuk bahan sesuai dengan kebutuhan digunakan 1..2.. Data pemeriksaan fisik 1. Mampu mengidentifikasi masalah Demonstrasi diidentifikasi keperawatan 2..6. Tujuan dan prosedur tindakan 1. Mampu mengklasifikasikan data Demonstrasi (Analisa.1.... Mampu mengidentifikasi data Lisan abnormal diidentifikasi pengkajian fisik yang abnormal 2. Pengkajian 1.

6. Mampu menilai masalah yang Demonstrasi hasil analisis data dinilai didapat dari hasil analisis data berdasarkan teori kebutuhan berdasarkan kebutuhan maslow dasar manusia dan dan urgensinya urgensinya 3.3.1.1.1.1.2.3. Cuci tangan dilakukan 4. Masalah yang didapat dari 3. Tindakan keperawatan 3.1.4.1.3. Tujuan dan kriteria hasil 3. Mampu melakukan cuci tangan Demonstrasi 4. Mampu mengidentifikasi tindakan Demonstrasi diidentifikasi untuk mengatasi keperawatan untuk mengatasi masalah keperawatan masalah keperawatan 3.2. Perencanaan 3.4.1. Mampu menetapkan tindakan Demonstrasi ditetapkan berdasarkan keperawatan berdasarkan tindakan mandiri dan tindakan mandiri dan kolaboratif kolaboratif 4. Mampu mengidentifikasi Lisan 4.6. Mampu menggunakan prinsip digunakan selama aseptik dan antiseptik selama Demonstrasi menggunakan alat.1.2. Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode Ya Tidak 3. Menetapkan prinsip penyebaran infeksi kondisi yang mempermudah infeksi nosokomial diidentifikasi penyebaran infeksi 4. Proteksi dengan standar 4. Mampu menjelaskan ketertiban Lisan pencegahan infeksi pasien tehadap pencegahan nosokomial dijelaskan infeksi nosokomial 4.1.1.1.1.1. Page 5 abnormal Pencapaian No.1.1 Mampu merumuskan tujuan dan Demonstrasi dirumuskan kriteria hasil 3.2.1. Tujuan dan tehnik 4.1.4. Implementasi 4. Ketertiban pasien terhadap 4.1.1.5.1.3. Kondisi yang mempermudah 4.1.alat steril menggunakan alat-alat steril dan tindakan steril 4.1. Mampu melakukan proteksi Demonstrasi universal precaution sesuai dengan standar dilakukan sesuai dengan SOP universal precaution Dok/Format Assement/Perencanaan . Prinsip aseptik dan antiseptik 4.1.1.1.5.4.1. Mampu menjelaskan tujuan Lisan pencegahan infeksi dan tehnik pencegahan infeksi nosokomial dijelaskan 4. Tindakan keperawatan 3.1.

1. Mampu menentukan peralatan Demonstrasi ditentukan dan cairan elektrolit 4.2.3.2.2.1.2. Jenis dan tehnik pemberian 4.1.1.1. Memfasilitasi 4.3.1.2. Mampu menyiapkan macam Demonstrasi elektrolit disiapkan dan jenis cairan dan elektrolit 4.2.3.1.9.6.3.1.1.1.4. Peralatan dan cairan elektrolit 4. Mampu menjelaskan cara Lisan pemenuhan Cairan dependen/bebas mengatur posisi pasien secara dan Elektrolit bebas 4. Mampu menjelaskan tujuan dan Demonstrasi pemenuhan kebutuhan pemberian oksigen dijelaskan prosedur pemberian oksigen oksigen 4.1. Mampu memeriksa kondisi dan Demonstrasi untuk siap pakai periksa untuk disiapkan 4. Mampu melakukan pembersihan Demonstrasi dilakukan sesuai dengan SOP jalan nafas sesuai SOP 4.4.2.5. Mampu menjelaskan cara Lisan dilaporkan mencatat dan melaporkan kejadian infeksi 4.1. Sistem pencatatan infeksi 4.3.4.3.1.2.3.1.3. Page 6 4. Order dokter diteliti 4.1. Mampu meneliti order dokter Demonstrasi 4.2.5.2.1.1.8. Jalan nafas yang bersih 4. Tehnik pemberian oksigen 4.3.1. Kejadian infeksi dicatat dan 4. Kondisi peralatan diperiksa 4. Mampu penanganan sampah Demonstrasi dan nonmedis dilakukan medis dan nonmedis sesuai sesuai dengan SOP dengan SOP 4.9.3.2. Pembersihan jalan nafas 4. Memfasilitasi 4.4. Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode Ya Tidak 4. Mampu memilih tehnik Demonstrasi dipilih sesuai dengan tingkat pemberian oksigen sesuai kebutuhan oksigen dengan kebutuhan 4.3. Mampu menjelaskan indikator Lisan dijelaskan kepada klien keberhasilan yang dapat dijelaskan kepada klien 4.2.1.1.8.2. Mampu melakukan posisi Demonstrasi dilakukan semi fowler/fowler 4.7.7. Mampu mengidentifikasi jenis Demonstrasi Dok/Format Assement/Perencanaan .1.2.1.5.1.3.2. Tujuan dan prosedur 4. Posisi pasien diatur secara 4.2.6.7. Mampu menjelaskan sistem Lisan nosokomial dijelaskan pencatatan infeksi Pencapaian No.7.3.2.3. Indikator keberhasilan 4.5.1.3. Macam dan jenis cairan 4.2. Penanganan sampah medis 4.1. Posisi semi fowler/fowler 4. Mampu menjelaskan cara dipertahankan mempertahankan jalan nafas yang bersih 4.2.

Mampu mengidentifikasi cara.8.5.5. Mampu melakukan pengukuran Demonstrasi dilakukan tekanan darah sesuai prosedur Dok/Format Assement/Perencanaan . 4.4. Melakukan perawatan 4.4. Set alat pengukuran tanda.6.4.6. Mampu melakukan penggantian Demonstrasi secara steril dilakukan balutan secara steril sesuai dengan SOP 4. Daftar alat kebutuhan Demonstrasi perawatan diidentifikasi perawatan diidentifikasi sesuai sesuai standar standar 4. Tetesan dan aliran cairan 4.4.8. Jenis bahan dan obat atau 4.Mengukur tanda-tanda 4.5.2.1. Cara-cara untuk menurunkan 4. Tujuan dan prosedur 4.4. Proses penyembuhan luka 4.4.3.1.4. Mampu menjelaskan tujuan dan Demonstrasi dijelaskan prosedur perawatan luka kepada klien 4. Kondisi dan keluhan serta 4.1.3.4.2.4.1.4.4.1. Mampu mengidentifikasi proses Lisan & diidentifikasi penyembuhan luka tulis 4.7. Kondisi luka dikaji 4.3. Mampu mengatur tetesan dan Lisan & diatur aliran cairan Demonstrasi 4.1.8. Page 7 diidentifikasi dan tehnik pemberian 4.4. Mampu menyiapkan set alat Demonstrasi vital tanda vital dipersiapkan pengukuran tanda-tanda vital 4. Daftar alat kebutuhan 4.1.1.4. Tehnik dan pemberian 4.1.5.8.4.5. Jenis perawatan yang 4. Mampu menentukan jenis dan Demonstrasi order antiseptik sesuai order obat atau order antiseptik ditentukan sesuai order 4.3.7.5.7. Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode Ya Tidak 4.5.3.3.4.1.1.5.2. Penggantian balutan luka 4. Demonstrasi rasa nyeri disaat penggantian cara untuk menurunkan rasa balutan diidentifikasi nyeri disaat penggantian 4. Pengukuran tekanan darah 4. Mampu mengobservasi kondisi Demonstrasi respon pasien diobservasi serta respon pasien selama pemberian cairan dan elektrolit 4.1.4.6.3.4. Mampu mengidentifikasi jenis Demonstrasi diperlukan diidentifikasi perawatan yang diperlukan 4.7.1.3.1.2.1.1.6.4.1. Mampu melaksanakan tehnik Demonstrasi cairan dan elektrolit dan pemberian cairan dan dilaksanakan berdasarkan elektrolit sesuai dengan SOP SOP Pencapaian No. Mampu mengkaji kondisi luka Demonstrasi luka 4.

5.1.1.1.1.6.5.5.3.1. 4.3. Mampu memverifikasi instruksi Demonstrasi secara aman dan tepat tertulis dari dokter serta hasil tertulis dan tidak tertulis dari persiapan dari farmasi dokter dan hasil persiapan diverifikasi dari farmasi 4.1.5.1.1.1.1. Mampu menyampaikan Demonstrasi/ Dok/Format Assement/Perencanaan .1. Mampu menggunakan rasio/ Lisan digunakan formula kalkulasi obat 4.6. Pengukuran pernafasan 4.3. Pengukuran suhu tubuh 4.4.5.4.6.5. Mampu melaporkan hasil yang Lisan menyimpang dilaporkan menyimpang kepada perawat senior 4.5.7. Mampu membersihkan set alat Demonstrasi tanda vital dibersihkan dan pengukuran tanda-tanda vital diletakkan kembali ketempatnya 4. Mengelola pemberian 4. Page 8 4.5. Mampu melaksanakan Demonstrasi dilaksanakan pemberian obat-obatan 4. Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode Ya Tidak 4. Mampu menyiapkan alat dan Demonstrasi disiapkan sesuai tehnik obat-obatan sesuai tehnik pemberian pemberian 4. Pengukuran nadi klien 4.1. Pemberian obat-obat 4.5.6.6. Mampu memastikan order Lisan darah dipastikan dokter akan produk darah 4.6.6.7.2.3.5. Jika terdapat hasil yang 4.1.6.6. Rasio/formula obat 4.5.7. Kebutuhan akan produk 4.7. Instruksi tertulis dan tidak 4.4. Set alat pengukuran tanda. Order dokter akan produk 4.6. Mampu mendeteksi berbagai Lisan & reaksi obat yang utama kategori efek dan reaksi utama Demonstrasi dideteksi obat 4.1.6.6.7.6.7.7.5. Mampu melakukan pengukuran Demonstrasi dilakukan pernafasan Pencapaian No.1. Memberikan obat 4.5.1.3.6. Mampu melakukan pengukuran Demonstrasi dilakukan nadi klien 4. Mampu mengidentifikasi Lisan darah dan produk darah diidentifikasi kebutuhan akan produk darah darah secara aman 4.7.6.3. Mampu melakukan pengukuran Demonstrasi dilakukan suhu tubuh 4.1.2.1.2. Berbagai kategori efek dan 4.5. Alat dan obat-obatan 4.6.6.4.2. Obat-obatan yang diperoleh 4.7. Demonstrasi klien dipersiapkan obat yang diperoleh klien 4. Mampu menyiapkan obat. Kebutuhan dan tujuan akan 4.

7.1.7.1. Jumlah pemberian order 4. Keputusan diambil berdasarkan 5. Hasil evaluasi ditelaah dengan 5. Hasil tindakan dicatat pada 5.7.7.1.4.1.4.7. Mampu mengidentifikasi respon Demonstrasi/ transfusi diidentifikasi setelah pemberian transfusi Simulasi/lisan 5.10.1.4.9 Produk darah yang masih 4. Mampu memastikan jumlah Demonstrasi/ dipastikan pemberian Simulasi 4. Produk darah yang akan 4.7. Mampu memasang intravena Demonstrasi/ sesuai dengan SOP line sesuai SOP Simulasi 4. Kebutuhan alat diidentifikasi 4. Mampu menelaah hasil evaluasi Lisan membandingkan antara dengan membandingkan antara pencapaian dengan tujuan dan indikator pencapaian dengan tujuan dan yang ditetapkan ada di perencanaan indikator 5. Mampu melakukan kaji ulang Demonstrasi tercapai.7.7.1. Demonstrasi/ disampaikan cara pemberian produk darah Simulasi 4.7.1.7.7.1.1.8. Mampu memeriksa kembali Demonstrasi/ diberi diperiksa kembali produk darah yang akan Simulasi/lisan diberi 4.2.7.5. tidak tercapai atau tercapai sebagian 5. Mampu menormalkan produk Demonstrasi/ dingin dari alat penyimpanan darah yang masih dingin Simulasi dinormalkan 4. Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode Ya Tidak 4.1. Mampu mengidentifikasi Demonstrasi/ sesuai dengan SOP kebutuhan alat sesuai dengan Simulasi SOP 4. Cara-cara pemberian 4.10.7. Mampu menyampaikan hal-hal Demonstrasi/ dan tindakan pengamanan yang mungkin terjadi dan Simulasi atas kejadian itu tindakan pengaman kejadian disampaikan pemberian produk darah Pencapaian No.1.9.7.1.1.3.6.7.2.11. Mampu menjelaskan cara Demonstrasi hasil telaah mencakup tujuan mengambil keputusan tercapai tidak tercapai atau berdasarkan hasil telaah tercapai sebagian mencakup tujuan tercapai.7.7.5 Hal-hal yang mungkin terjadi 4. Respon setelah pemberian 4.8.7. Page 9 produk darah disampaikan kebutuhan dan tujuan akan Simulasi produk darah 4. Untuk tujuan yang belum 5.6. Evaluasi/mengevaluasi 5.1. Mampu mencatat hasil tindakan Demonstrasi efektifitas tindakan catatan perkembangan pada catatan perkembangan 5.4.3. Intravena Line (IV) dipasang 4. dilakukan kaji ulang terhadap tujuan yang belum terhadap tahap-tahap tercapai dan memodifikasi tahap- Dok/Format Assement/Perencanaan .11. Mampu menyampaikan cara.

5. Mampu menetapkan indikator Lisan melalui jaminan mutu dan keperawatan dipenuhi mutu asuhan keperawatan manajemen risiko 8. Rumusan masalah berdasarkan 9.2.1.4. Mampu memperlihatkan sikap Demonstrasi empati 6. Demonstrasi dalam keperawatan diterapkan selama berhubungan prinsip moral selama berhubungan dengan klien dengan klien Pencapaian No.1.1.1.3.1.2.2. Prinsip-prinsip moral (universal) 6. Kondisi-kondisi risiko bahaya/ 8. Mampu memberikan kesempatan Demonstrasi kesempatan bertanya klarifikasi klien untuk bertanya klarifikasi 7. Sikap empati diperlihatkan 6.1.1. Mampu mencatat hasil analisis Demonstrasi dicatat dan interprestasi 9. Mampu memiliki mutu asuhan Demonstrasi keperawatan 8. Mampu menerapkan prinsip. Melakukan komunikasi 7.2. Menerapkan prinsip etika 6. Hasil analisa dan interprestasi 9. Menciptakan dan 8.2. Terminasi dilakukan 7. Melakukan pra interaksi 7.3. Mendokumentasikan data 9. menyampaikan identitas melaksanakan tindakan menanyakan klien dan keluarga) keperawatan 7.3.1.1.2. Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode Ya Tidak 6.1.1.1. dan sopan 6. Komunikasi melalui telepon 7. Mampu melaksanakan komunikasi Simulasi dilaksanakan melalui tulisan 7.2.1. Mampu memfasilitasi lingkungan Demonstrasi klien difasilitasi untuk dipenuhi yang aman bagi klien 9. Mampu melakukan pra interaksi Demonstrasi interpersonal dalam (salam.2. Mampu melaksanakan komunikasi Simulasi dilaksanakan melalui telepon 7. Tujuan melakukan interaksi 7.1.1. Mampu melakukan terminasi Demonstrasi 8. Page 10 pencegahan dan perencanaan tahap pencegahan dan dimodifikasi perencanaan 6.2.1. Mampu perlihatkan sikap sabar Demonstrasi diperlihatkan respek dan sopan 7. Klien atau keluarga diberi 7. Mampu mencatat hasil pengkajian Demonstrasi secara akurat 9. Mampu menyampaikan tujuan Demonstrasi disampaikan melakukan interaksi 7.1.3.1.6.5. Mampu mengidentifikasi kondisi. Komunikasi melalui tulisan 7. Lisan memelihara lingkungan trauma diidentifikasi kondisi risiko bahaya diidentifikasi perawatan secara aman 8.6.3.1. Hasil pengkajian dicatat 9.2.1. Mampu mencatat rumusan Demonstrasi Dok/Format Assement/Perencanaan .3. respek. Sikap sabar.3.1. Indikator mutu asuhan 8. Lingkungan yang aman bagi 8.3.1.1.4.

1.4.Ketercapaian terhadap 5 dimensi kompetensi ASESOR ( …………………………… ) Dok/Format Assement/Perencanaan .4.. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Mampu menandatangani dokumen Demonstrasi Catatan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….6. Mampu mencatat modifikasi Demonstrasi format perencanaan untuk rencana pada format tindak lanjut perencanaan untuk tindak lanjut 9.5. Mampu mencatat hasil evaluasi Demonstrasi Pencapaian No. Data hasil evaluasi dicatat 9... Modifikasi rencana dicatat pada 9. Rekomendasi Keputusan : Jakarta. Aktifitas tindakan dicatat 9.1.Ketercapaian terhadap bukti yang dipersyaratkan ..1. Dokumen ditandatangani 9. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..1.7. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….5.7. Page 11 prioritas dicatat masalah berdasarkan prioritas 9.. ………………………… .6. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Mampu mencatat aktifitas Demonstrasi tindakan 9. Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode Ya Tidak 9.

. NO PENCAPAIAN NO...2 Jelaskan tujuan dan tehnik mencegah Tujuan : menghindari lama hari rawat.. Terkait pengendalian infeksi nosokomial Pencatatan sesuai standar maka jika terjadi infeksi pada pasien pengendalian infeksi nosokomial saudara bagaimana pencatatan dan rumah sakit (menggunakan catatan pelaporannya ? khusus) ICN LINK ==> PPIRS Dok/Format Assement/Penilaian .. KD Ujian : ………………………..3.. DAFTAR PERTANYAAN LISAN Nama Peserta : ……………………………………….1.. cuci tangan 6.. Page 12 FORM : 03 INSTRUMEN PENILAIAN WORK PLACE ASSESSMENT ( WPA ) PERAWAT RS .. 2.. kepada pasien dan atau keluarganya menjaga kebersihan lingkungan dalam pencegahan infeksi nosokomial ? pasien... kondisi abnormal apa yang ditemukan pada pasien Saudara ? 2.4 Dalam pengkajian saat saudara Sesuai dengan kondisi klien mengidentifikasi hasil pemeriksaan penunjang. hasil abnormal apa saja yang saudara temukan ? 3... 4...... Tempat : ……………………….. Hal-hal apa saja yang harus dijelaskan Mentaati peraturan rumah sakit. 4... infeksi nosokomial terhadap klien tehnik : melaksanakan standar saudara ? universal precaution 5..... Dalam pengkajian saat saudara Sesuai dengan kondisi klien melakukan pemeriksaan fisik..3.1.1 Kondisi apa saja yang akan Sesuai dengan kondisi klien mempermudah penyebaran infeksi pada pasien saudara ? 4. 4.1... Asesor : ……………………………………….... Hari/Tanggal : ………………………………………..... 2. 4..9..1..... PERTANYAAN JAWABAN YANG DIHARAPKAN JAWABAN ASESI KUK Ya Tidak 1... No..

Sedangkan 1 plakon PP terdapat 1 gr dari soal yang diberikan di encerkan dalam aquadest 4 cc. observasi yang baik pada pasien ? adanya hambatan jalan nafas oleh sekret atau lainnya 9.2 Dalam memfasilitasi pemenuhan sesak berkurang.1 Terkait memfasilitasi pemenuhan cairan Posisi pasien independen.3.3. 16. 4. Bagaimana saudara terhindar dari gangguan kelancaran mengatur posisi pasien ? pemberian cairan 10. bebas dan dan elektrolit.6.2 Jika pasien mendapat instruksi PP 1 x 750 Sesuaikan dengan formulasi/rasio mg. Faktor yang pada pasien saudara ?. usia dll. 4. tidak kebutuhan oksigen. 4. 4.7 Efek dan reaksi apa saja yang dapat Reaksi alergi atau shock anfilaktik terjadi setelah pemberian obat. 4. Berapa 1 gram = 1000 mg = 4 cc cc sediaan yg diambil 1 kali penyuntikan ? 1 cc = 250 mg. granulasi/proliferasi (3-14 hari)&maturasi Faktor apa saja yang mempengaruhi (14 hari keatas) Faktor-faktor yang penyembuhan luka.5. sianosis tidak ada apa yang akan saudara jelaskan kepada pasien terkait penggunaan oksigen ? 8.4.2 Bagaimana saudara memastikan adanya Mengecek lembar intruksi/program order dokter akan kebutuhan produk observasi harian.6 Berapa tetes cairan infus yang diberikan Sesuai program. Page 13 NO PENCAPAIAN NO. memiliki kebutuhan transfusi darah ? nilai pemeriksaan DPL. 4. 4. indikator keberhasilan mudah lelah. Hb < 7 mg/dl. infeksi. 4.2. maka tindakan apa yang saudara akan lakukan ? 13. (Contoh diberikan oleh asesi ) (Berikan contohnya) 15. 4. Bagaimana digunakan volume cairan dikali faktor saudara menentukannya ? tetesan dan dibagi lama pemberian (dalam menit) 11. memastikan dokter Dok/Format Assement/Penilaian . fase penyemmbuhan luka secara teori.2 Sebutkan tahapan dan waktu Fase inflamasi (0-3 hari). diabetik. 750 mg = 3 cc (dapat diberikan contoh formulasi lainnya) 14.6.1 Kondisi pasien yang bagaimanakah yang Anemia.2. 4. pusing hilang.7.4 Bagaimana mempertahankan jalan nafas Menjaga posisi pasien. 12. mempengaruhi penyembuhan luka : malnutrisi.7. perdarahan.6 Jika pada saat melakukan pengukuran Melapor kepada perawat senior atau tanda-tanda vital tadi saudara dokter yang merawat mendapatkan hasil yang melebihi dari batas normal. PERTANYAAN JAWABAN YANG DIHARAPKAN JAWABAN ASESI KUK Ya Tidak 7.

sebutkan minimal medication eror dan pasien 2 dari 6 indikator mutu asuhan jatuh) keperawatan dalam suatu RS. 2.. Pengetahuan Jakarta.1.11 Respon apa saja yang harus diobservasi Adanya reaksi alergi. Kepuasan pasien. selama dan setelah pemberian produk darah ? 20 5. flebitis. Self Care 3. 4. pirogenik. Pasien safety (dekubitus. Terkait dengan mutu asuhan pelayanan 1. PERTANYAAN JAWABAN YANG DIHARAPKAN JAWABAN ASESI KUK Ya Tidak 17. Kecemasan 5. Kenyamanan (bebas nyeri) 6. Resiko apa saja yang mungkin terjadi Sesuaikan dengan kondisi pasien pada pasien saudara ? 22 8. 4.restraint keperawatan. Asesor ( ……………………………………. ) Dok/Format Assement/Penilaian . …………………………….2.2 Apa yang menjadi acuan/tolak ukur dalam Membandingkan antara pencapaian melakukan evaluasi asuhan keperawatan ? dengan kriteria hasil pada tujuan 21 8. Page 14 darah bagi pasien telah mengisi/menandatangani lembar permintaan darah NO PENCAPAIAN NO.7.

Menciptakan dan memelihara lingkungan perawatan secara aman melalui jaminan mutu dan manajemen risiko 9... Asesor ( …………………………….. Page 15 FORM : 04 HASIL REKAP PENILAIAN/REKOMENDASI WORK PLACE ASSESSMENT ( WPA ) ASESSMENT KOMPETENSI PERAWAT RS.. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen 4.. Tgl. Pengelola pemberian darah dan produk darah secara aman 5..... Nama Peserta : ……………………………………..6...... BK : Belum Kompeten Jakarta.4. Melakukan perawatan luka 4....7... Mendokumentasikan data secara akurat Rekomendasi : ( Lingkari salah satu) 1.. Sangat direkomendasikan 2. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit 4. Implementasi 4.. Analisa dan interprestasi data 3. Mengevaluasi efektifitas tindakan 6....3. Menerapkan prinsip infeksi Nosokomial 4. ………………. Melakukan kemampuan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan keperawatan 8. Perencanaan 4. Penilaian : ……………………………………. Pengkajian 2. Menerapkan prinsip etika dalam keperawatan 7.. Tidak direkomendasikan Ket : K : Kompeten. REKOMENDASI (K/BK ) NO KOMPETENSI KETERANGAN (K/BK ) 1..... Memberikan obat secara aman dan tepat 4..1. Ujian : ……………………………………...2......5 Mengukur tanda-tanda vital 4. Disarankan untuk direkomendasikan 3. No. ) Dok/Format Assement/Hasil rekap .

... Tujuan dan prosedur tindakan Menyampaikan tujuan dan prosedur kepada pasien dan disampaikan atau keluarga (terintegrasi dengan unit komunikasi) 1.. Page 16 FORM : 02 FORMAT ASSESSMENT KOMPETENSI PERAWAT WORK PLACE ASSESSMENT ( WPA ) RS . Data dari hasil anamnesa. Data riwayat keperawatan Melakukan anamnesa kepada pasien dan atau keluarga... KD Ujian : ………………………. Tempat : ………………………. Asesor : ………………………………………. Data fokus (subjektif dan objektif) diklasifikasi (Analisa..Jam tangan dengan detik .1..4...... Data pemeriksaan penunjang Memeriksa dokumen status pasien terkait pemeriksaan termasuk laboratorium dan penunjang terkini diagnostik diidentifikasi 2.. diidentifikasi menggunakan format pengkajian keperawatan 1.Sarung tangan bersih (jika diperlukan) 1.Stetoskop .. Data pemeriksaan fisik Melakukan pemeriksaan fisik dengan metode yang tepat diidentifikasi sesuai dengan kondisi klien dan ketepatan cara penggunaan alat dan pengukurannya 1.. Kondisi alat dan bahan yang Alat-alat disiapkan dalam media yang tepat tersedia dan siap untuk digunakan 1. PENCAPAIAN NO UNIT KRITERIA UNJUK KERJA POINT YANG DIAMATI Ya Tidak 1.2.3... DAFTAR CHECK LIST OBSERVASI ( Demonstrasi dan Simulasi ) Nama Peserta : ……………………………………….... kapas alkohol dan tissue ......5.2. Diagnosa Keperawatan 2.. Hari/Tangal : ………………………………………... No....Thermometer .Tensimeter ..... Masalah keperawatan Menegakkan masalah keperawatan sesuai data fokus Dok/Format Assement/Check List ..... interprestasi pemeriksaan fisik dan pemeriksaan data secara akurat) penunjang diklasifikasi 2.1...6.. Pengkajian 1. Kebutuhan alat dan bahan Alat yang disiapkan minimal : (Melakukan Asesmen) diidentifikasi sesuai standar ..

Memfasilitasi 4. Impelmentasi 4.4.2. Tujuan dan kriteria hasil dirumuskan Ketepatan menetapkan indikator keberhasilan 3. Tujuan dan prosedur pemberian Menjelaskan tujuan dan prosedur pemberian oksigen pemenuhan oksigen dijelaskan kepada pasien dan atau keluarga kebutuhan oksigen 4. Jika jalan dilakukan sesuai dengan SPO nafas tidak bersih maka dilakukan pembersihan jalan nafas sesuai dengan SPO 4.1. Menerapkan prinsip 4.6 Respon fisik di observasi meliputi Ketepatan dalam melakukan observasi pasca pemberian sesak berkurang. Tindakan keperawatan ditetapkan Tindakan keperawatan terdiri atas tindakan mandiri dan berdasarkan tindakan mandiri kolaboratif dan kolaboratif 4. Masalahyang didapat dari hasil Ketepatan memprioritaskan masalah keperawatan analisis data dinilai berdasarkan berdasarkan kebutuhan maslow dan urgensinya teori kebutuhan dasar manusia dan urgensinya 3.1.2. Page 17 diidentifikasi dan kondisi klien PENCAPAIAN NO UNIT KRITERIA UNJUK KERJA POINT YANG DIAMATI Ya Tidak 3. Kondisi peralatan diperiksa untuk Memeriksa dan menyiapkan alat untuk siap digunakan siap pakai 4. ada tidaknya tenang sianosis dilihat.1.3. Prinsip aseptik dan antiseptik Ketepatan mematuhi prinsip-prinsip steril infeksi noskomial digunakan selama menggunakan alat-alat steril dan tindakan steril 4.2.3.1. Posisi semi fowler/fowler Memberikan posisi (sesuai kondisi dilakukan pasien) sebelum memberikan oksigen 4.5.2.4.2. Perencanaan 3. Tehnik pemberian oksigen Ketepatan pemberian dosis oksigen. Ketepatan route/ dipilih sesuai dengan tingkat tehnik pemberian oksigen kebutuhan oksigen 4. Pembersihan jalan nafas Melakukan pengecekan bersihan jalan nafas.2.4. klien atau pasien oksigen : RR pasien di ukur.1. Tindakan keperawatan Ketepatan menentukan tindakan keperawatan diidentifikasi untuk mengatasi masalah keperawatan 3. Cuci tangan dilakukan Melakukan cuci tangan dengan langkah sesuai standar 4. Dok/Format Assement/Check List .1.1.2.1.2.pola napas.3.2.2. Penanganan sampah medis Membuang limbah dengan tepat nonmedis dan benda tajam dilakukan sesuai dengan SPO 4. Proteksi dan standar Menggunakan proteksi dan standar precaution sesuai SPO precaution dilakukan sesuai dengan SPO 4.

3.5. Jenis perawatan yang diperlukan Menentukan jenis perawatan (berkolaborasi dengan diidentifikasi perawat ruangan) 4.2. Jenis bahan dan obat atau order Kesesuaian Jenis bahan dan obat dengan order dan tahap antiseptik sesuai order penyembuhan luka ditentukan 4.3.4. Order dokter diteliti Mengecek order/program pada lembar intruksi/ pemenuhan Cairan & observasi harian Elektrolit 4. Cara-cara untuk menurunkan Melakukan penjelasan dan memperagakan cara rasa nyeri disaat penggantian menurunkan rasa nyeri jika terjadi saat penggantian balutan diidentifikasi balutan 4.3.6.4. 4. Penggantian balutan luka secara Tehnik kerja steril dalam pengantian balutan steril dilakukan sesuai dengan SPO 4.4.5.3.3. Tetesan dan aliran cairan Melakukan perhitungan tetesan cairan dan diatur mengalirkannya dengan tepat 4. Ketepatan dalam melakukan observasi pasca pemberian keluhan berkurang klien/pasien oksigen : menanyakan masih adakah keluhan sesak napas. Macam dan jenis cairan elektrolit Menyiapkan macam dan jenis cairan elektrolit sesuai disiapkan order/program 4.2.4. Set alat pengukuran tanda-tanda Alat-alat Pengukuran TTV dipersiapkan sesuai dengan SPO tanda vital vital dipersiapkan 4.1.3.2.7.5.4. Memfasilitasi 4.7 Respon psikologis diobservasi.3.4. Melakukan 4.7.3.6. Kondisi dan keluhan serta respon Melakukan observasi kondisi dan keluhan serta respon pasien diobservasi pasien selama pemberian cairan 4.1.8.4.1.5.4. Kondisi luka dikaji Mengidentifikasi kondisi luka Perawatan luka 4. Pengukuran tekanan darah Menentukan nadi Dok/Format Assement/Check List . Page 18 4. Jenis dan tehnik pemberian Menentukan jenis dan tehnik pemberian cairan elektrolit diidentifikasi 4. Daftar alat kebutuhan perawatan Menyiapkan alat penggantian balutan sesuai standar diidentifikasi sesuai standar (persiapan alat steril dan non steril) 4.5.4. Tehnik dan pemberian cairan Melakukan tehnik dan pemberian cairan elektrolit sesuai dan elektrolit dilaksanakan standar (SO) berdasarkan SPO 4. Tujuan dan prosedur dijelaskan Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepada pasien dan atau keluarga 4. Mengukur tanda. Peralatan dan cairan elektrolit Alat-alat disapkan sesuai dengan standar/SPO ditentukan 4.4.3.3. dapat istirahat PENCAPAIAN NO UNIT KRITERIA UNJUK KERJA POINT YANG DIAMATI Ya Tidak 4.

6. Pengukuran pernafasan dilakukan Pengukuran pernafasan dilakukan dalam 1 menit (sesuai kondisi klien) 4.7.6.3.5. Kebutuhan alat didentifikasi Menyiapkan alat-alat sesuai standar sesuai dengan SPO 4. Berbagai kategori efek dan reaksi Menanyakan dan mengobservasi pasien efek dan reaksi obat yang utama dideteksi obat yang diberikan (terutama obat injeksi) 4. Pengukuran nadi klien dilakukan Pengukuran nadi klien dilakukan dalam 1 menit (sesuai kondisi klien) 4.6. Alat dan obat-obatan disiapkan Menyiapkan alat dan obat sesuai dengan tehnik sesuai tehnik pemberian pemberian 4.6.7. Jumlah pemberian order Melakukan pengecekan pemberian jumlah produk dipastikan darah 4. Page 19 dilakukan brachialis.1. Produk darah yang masih dingin Menyesuaikan suhu produk darah dari alat penyimpanan Dok/Format Assement/Check List . Produk darah yang akan diberi Melakukan pengecekan silang terhadap produk darah diperiksa kembali 4.6.1.7. Set alat pengukuran tanda-tanda Membersihkan dan meletakkan alat set tanda-tanda vital dibersihkan dan diletakkan vital ketempatnya semula kembali ke tempatnya 4. mengecek ketersediaan obat dari tepat dari farmasi diverifikasi farmasi 4.2.7. Memberikan obat 4. Program terapi tertulis Mengecek program pengobatan pada lembar instruksi secara aman dan serta hasil persiapan atau program.5.2.7.6.5. menentukan pengembangan cuff sesuai kondisi klien.5.6. membaca hasil dengan tepat 4.5.7.4 Pemberian obat-obatan Melakukan pemberian obat dengan tehnik yang tepat dilaksanakan sesuai SPO 4.5.7.3. menempatkan stetoskop dengan tepat.3. Kebutuhan dan tujuan akan Menyampaikan kepada pasien dan atau keluarga pemberian darah dan produk darah disampaikan kebutuhan dan tujuan pemberian produk darah produk darah secara 4. Hal-hal yang mungkin terjadi Menyampaikan kepada hal-hal yang mungkin terjadi dan tindakan pengamanan atas selama pemberian dan menyarankan pasien untuk kejadian itu disampaikan segera melaporkannya 4.7. Cara-cara pemberian Menyampaikan kepada pasien cara pemberian produk aman disampaikan darah 4.5.4. Mengelola 4. Pengukuran suhu tubuh dilakukan Melakukan pengukuran suhu tubuh sesuai standar dan alat yang digunakan PENCAPAIAN NO UNIT KRITERIA UNJUK KERJA POINT YANG DIAMATI Ya Tidak 4.4.7.6. Obat-obat yang diperoleh klien Mempersiapkan obat dan mengecek dengan 7 benar dipersiapkan 4.

9 %) 4. Untuk tujuan yang belum tercapai Melakukan kaji ulang untuk tujuan yang belum tercapai dilakukan kaji ulang terhadap tahap dan melakukan modifikasi perencanaan tahap pencegahan dan perencanaan dimodifikasi PENCAPAIAN NO UNIT KRITERIA UNJUK KERJA POINT YANG DIAMATI Ya Tidak 6. mengklarifikasi no.8. Tujuan melakukan interaksi Menyampaikan tujuan interaksi pada setiap awal dan keperawatan disampaikan melakukan tindakan keperawatan 7. Keputusan diambil berdasarkan Mengambil keputusan ketercapaian tujuan setelah hasil telaah. Respon setelah pemberian Melakukan identifikasi respon dengan menanyakan transfusi diidentifikasi kepada klien terkait reaksi yang terjadi dan melakukan pengukuran TTV pada 5 menit pertama dan setiap PENCAPAIAN NO UNIT KRITERIA UNJUK KERJA POINT YANG DIAMATI Ya Tidak 5. autonomi dan keyakinan ) 6.3.1. Sikap sabar. Menerapkan prinsip 6. tidak tercapai atau pada catatan perkembangan tercapai sebagian 5.2. mengangkat telpon.2. Evaluasi/mengevaluasi 5. Komunikasi melalui telpon Melakukan simulasi berkomunikasi melalui telpon : dilaksanakan memastikan tujuan.4.3. mencakup tujuan membandingkan dengan kriteria hasil yang dituliskan tercapai. otonomy. Melakukan komunikasi 7. respek (tanggap) dan diperlihatkan SPO selama berhubungan dengan pasien dan atau keluarganya 7.7. Hasil tindakan dicatat pada Mencatat seluruh tindakan keperawatan pada catatan efektifitas tindakan catatan keperawatan keperawatan sesuai dengan standar 5. respek dan SPO Memperlihatkan sikap sabar. Melakukan pra interaksi Memperkenalkan diri dan mengklarifikasi identitas klien interpersonal dalam melakukan kontrak melaksanakan tindakan 7.7.3. Klien atau keluarga diberi Memberi kesempatan kepada klien dan atau keluarga kesempatan bertanya klarifikasi untuk bertanya/klarifikasi selama tindakan keperawatan 7. justice. dll) dan sesuai dengan klien prinsip moral pelayanan keperawatan ( komitmen. tujuan Dok/Format Assement/Check List .2. menyebutkan nama dan asal ruangan.9. Page 20 dinormalkan 4.1.1. Prinsip-prinsip moral (universal) Menerapkan prinsip-prinsip moral selama berhubungan etika dalam keperawatan diterapkan selama berhubungan dengan klien (privacy. Intravena line (IV) dipasang Memasang IV line sesuai standar (penggunaan blood sesuai dengan SPO set dan Nacl 0. Sikap empati diperlihatkan Memperlihatkan sikap empati ketika berhadapan dan mendengarkan klien 6.

Lingkungan yang aman bagi klien Melakukan pengamanan pasien ( patient safety ): mema- dan manajemen risiko difasilitasi untuk dipenuhi sang Side rail. linen kering dan tidak kusut 9.5. Asesor Dok/Format Assement/Check List . Mendokumentasikan data 9. Terminasi dilakukan Melakukan terminasi pada setiap akhir tindakan dan akhir dari pertemuan dengan pasien dan atau keluarganya 8.7. Hasil pengkajian dicatat Menunjukkan hasil pengkajian yang terisi lengkap secara akurat meliputi riwayat. Modifikasi rencana dicatat pada MenunjuKkan pencatatan modifikasi rencana (jika ada) format perencanaan untuk tindak lanjut 9.1. Dokumentasi ditandatangani Menunjukkan adanya tanda tangan pada setiap pencatatan Jakarta. Aktifitas tindakan dicatat Menunjukan catatan tindakan keperawatan sesuai dengan standar 9.1.6. Indikator mutu asuhan keperawatan Menunjukan pasien safety. Hasil analisa dan interprestasi Menunjukkan catatan data fokus subjektif dan objektif dicatat 9.2. …………………….5. Data hasil evaluasi dicatat Menunjukkan catatan hasil evaluasi yang dicatat pada catatan perkembangan PENCAPAIAN NO UNIT KRITERIA UNJUK KERJA POINT YANG DIAMATI Ya Tidak 9. lingkungan tidak licin.3. Rumusan masalah berdasarkan Menunjukkan catatan rumusan masalah berdasarkan prioritas dicatat prioritas dan sesuai dengan kondisi klien 9.2. Komunikasi melalui tulisan Melakukan simulasi penulisan pesan kepada rekan dilaksanakan sejawat terkait penugasan tertentu 7.6.4. self care memelihara lingkungan dipenuhi . hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang 9. Menciptakan dan 8. Page 21 menyampaikan tujuan 7. kepuasan pasien dan pasien bebas perawatan secara aman dari kecemasan dan nyeri melalui jaminan mutu 8.

Page 22 ( ……………………………… ) Dok/Format Assement/Check List .