You are on page 1of 10

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. PENGERTIAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali
masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan
lingkungan (Effendy, 1995).
Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap kegiatan,
yang meliputi ; pengumpulan data, analisis data, sistematika data dan penentuan masalah.
Adapula yang menambahkannya dengan kegiatan dokumentasi data (meskipun setiap
langkah dari proses keperawatan harus selalu didokumentasikan juga).
Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal, yaitu: status
kesehatan klien dan kekuatan – masalah kesehatan yang dialami oleh klien.
Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif adalah kumpulan data yang
berisikan status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan
keperawatannya terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi
kesehatan lainnya.
Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien
terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya, serta hal-hal yang mencakup tindakan yang
dilaksanakan kepada klien.

B. TUJUAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tujuan dari tahap pengkajian adalah untuk mengumpulkan informasi dan membuat
data dasar klien, Mengidentifkasi dan mengenali masalah-masalah yang dihadapi klien,
Mengidentifikasi kebutuhan kesehatan klien, Mengidentifikasi fisik, mental, social dan
lingkungan klien.

C. MACAM-MACAM DATA

1. Sumber data Primer, Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang
dapat memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang
dihadapinya. Contoh data yang didapat dari hasil wawancara langsung dengan klien.

D. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif. keluhan utama. Komunikasi keperawatan biasanya digunaan untuk memperoleh riwayat keperawatan. 3. Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien. . psikologis. hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya. riwayat kesehatan. Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu. pemeriksaan fisik (pshysical assessment) dan studi dokumentasi. Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain : wawancara (interview). Sumber data lainnya. Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Sumber data Sekunder. Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga). diam. atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien. intelegensi.2. pengamatan (observasi). Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup. Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk bertuar pikiran dan perasaan. spiritual. Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi. sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan indentitas klien. serta untuk menjalin hubungan antara perawat dengan klien. sosial. seperti orang tua. empati dan rasa kepedulian yang tinggi. serta membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengajian. menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun non verbal. WAWANCARA Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien. Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. saudara. keadaan fisik. biasa juga disebut dengan anamnesa. TEKNIK PENGUMPULAN DATA Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah.

Jelaskan bila perlu. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana. Bila perlu diam. sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil . Terminasi Perawat mempersiapkan untu penutupan wawancara. Fokus wawancara adalah klien b. tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara. c. bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya. sentuhan dan konta mata. karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien. Mendengarkan dengan penuh perhatian. perawat memfokuskan arah pembicaraan pada masalah khusus yang ingin diketahui. status. Sentuhan teraputik. bila diperlukan dan memungkinan. Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi. 2. Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien d. Pembukaan atau perkenalan Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan diri : nama. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien. perawat harus melakukan persiapan dengan membaca status klien. 4. Isi / tahap kerja Selama tahap kerja dalam wawancara. Persiapan. 3. Untuk itu klien harus mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan. perawat tidak boleh memaksa atau memberi kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Tahapan wawancara / komunikasi 1. Sebelum melaukan komunikasi dengan klien. waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Hal-hal yang perlu diperhatikan : a. untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya g. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam pengumpulan data. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya f. tujuan wawancara. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien e.

Allo anamnese : wawancara dengan keluarga / orang terdekat. kesimpulan bersama. Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru dalam bertanya 2. Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien d. nyeri. Memperhatikan pesan yang disampaikan h. perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya. Klien dalam keadaan cemas. Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal e. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah : a. Suara lingkungan gaduh : TV. Penampilan klien berbeda c. External . atau kondisinya menurun d. Internal : a. atau sebaliknya f. jarak tepat/sesuai. Mengurangi hambatan-hambatan i. sopan dan penuh perhatian e. Mendengarkan penuh dengan perasaan l. a. Jika diperlukan. Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya h. Pandangan atau pendapat yang berbeda b. Auto anamnese : wawancara dengan klien langsung 2. Memberikan kesempatan istirahat kepada klien Macam wawancara : 1. Hambatan wawancara : 1. Posisi duduk yang sesuai (berhadapan. Perawat merasa terburu-buru i. Klien tidak senang dengan perawat. Perawat harus bersikap tenang. cara duduk) j. Menghindari adanya interupsi k. radio. Kurangnya privacy c. Ruangan tidak memadai untuk dilakukannya wawancara . Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain / tidak fokus ke pasien g. Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya b. pembicaraan di luar b. Tidak bersifat menggurui g. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti f. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya / pendapatnya secara bebas c.

karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya. Anda setuju bukan? 3. sehingga dapat dibaca dimengerti oleh perawat yang lain. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra. Ex : Apakah Anda makan tiga kali sehari ? 2. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan. Menyetujui / tidak menyetujui. 2. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric). Pertanyaan terrarah : secara khas menyebutkan respon yang diinginkan. Teknik pengumpulan data yang kurang efektif : 1. sosial dan spiritual klien 3. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien. saya akan menghitung nafas bapak dalam satu menit` —- kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya. Ex : Anda tidak bermaksud seperti itu kan? PENGAMATAN / OBSERVASI Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Menyelidiki : mengajukan pertanyaan yang terus-menerus 4.d. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah : 1. kulit kebiruan (sianosis). Menyebutkan secara tidak langsung bahwa klien benar atau salah. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan). karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak murni). Menyangkut aspek fisik. dll 2. Misalnya : `Pak. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara. Inspeksi Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Palpasi . sentuhan dan pendengaran. terdapat struma di leher. mental. melalui rabaan. Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat yang lain. Ex : ……………. diantaranya adalah 1. Pertanyaan tertutup : tidak ada kebebasan dalam mengemukakan pendapat / keluhan / respon.

hearing. E. Berdasarkan sistem tubuh 2. 2. Head-to-toe (dari kepala s. kecemasan. misalnya rasa nyeri. VALIDASI DATA . 4. Berdasarkan pola kesehatan fungsional. krepitasi (patah/retak tulang). Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung. smell. dll. seperti : warna kulit. Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. dll. KLASIFIKASI DATA 1. oedema. dilakukan pengelompokkan data.d kaki) 2. Data Objektif Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standart yang diakui (berlaku). ketidaktahuan. pusing. Berdasarkan teori keperawatan 4. Data Subjektif Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien. tanda-tanda vital. dll. tingkat kesadaran. 1982) Setelah data terkumpul. touch dan taste. ROS (Review of System) 3. batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru). Misalnya adanya tumor. F. mual. Berdasarkan kebutuhan dasar (Maslow) 3. Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. 3. Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` : Sight. Auskultasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. yang dapat dilakukan dengan cara : 1. Misalnya : kembung. Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan : 1. suara nafas. Pola fungsi kesehatan (Gordon. dan bising usus. Perkusi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). ketakutan. batas-batas jantung.

dan tindakan. terletak dalam rentang nilai dan standar normal yang lazim dipakai. semua data yang berkaitan dengan status klien dimasukkan. G.dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian. dan berfungsi sebagai nilai dasar untuk perubahan dalam status. Perawat membandingkan komentar klien. Jika suatu hal tidak dicatat. Referensi mencatat standard dan nilai yang lazim dipakai untuk temuan laboratorium. Bahkan informasi yang tampaknyatidak menunjukkan abnormalitas sekalipun dicatat. subjektif dan objektif. dengan data obyektif klien yang dapat diukur. Komunikasi Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tanaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah . pemeriksaan diagnostic.sedang. maka hal tersebut hilang dan tidak tersedia pada data dasar.perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan. Informasi tersebut mungkin akan berkaitan nantinya. Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi: 1. pertumbuhan dan perkembangan yang normal. Kedua. data subjektif.problem solving. Keakuratan dan kelengkapan sangat diperlukan ketika mencatatkan data. pengamatan dan pencatatan status klien adalah tanggung jawab legal dan professional. seperti tanda-tanda vital yang normal. 2. nilai laboratorium. Kelengkapan dalam dokumentasi data penting untuk dua alasan. Perawat memeriksa apakah data objektif memvalidasi data subjektif. pemeriksaan fisik dan tingkah laku. PENCATATAN DAN PELAPORAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN Pencatatan data adalah bagian terakhir dari pengkajian yang lengkap.dan yang akan dikerjakan oleh perawat.perencanaan.dan riset lebih lanjut. Suatu standar atau nilai merupakan aturan atau ukuran yang lazim dipakai. kelompok makanan dasar. Validasi data merupakan perbandingan data subjektif dan data objektif yang di kumpulkan dari sumber primer (klien) dan sekunder (misal: catatan kesehatan) dengan standar dan nilai normal yang diterima.dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.identifikasi masalah. Pertama. Aturan umum yang berlaku adalah. Perawat memeriksa apakah nilai klien. pemeriksaan diagnostic. jika hal itu dikaji maka harus dicatat. Dokumentasi proses keperawatan Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis. .

Pola seksual-reproduksi 10. Pola peran-berhubungan 11. Standar dokumentasi Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. meliputi : 1. Hanya saja ada sedikit perbedaan antara format pengkajian menurut teori dan dalam praktiknya di rumah sakit. Muskulo-skeletal IV. Metabolic-integumen 4. Rencana Pulang V. Pola istirahat dan tidur 4. Pola koping 9. Pola Fungsi Kesehatan. Pola kognitif-perseptual 7. Format pengkajian menurut teori antara lain : I. Pola aktivitas dan latihan 3. Data plenik 2. Pola nutrisi-metabolik 5. Pola konsep diri 8. Pola eliminasi 6.standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. Persyarafan/sensorik 5. H. FORMAT PENGKAJIAN (pengorganisasian berdasarkan pola fungsi kesehatan dari Gordon) Format pengkajian menurut teori dan di rumah sakit (terlampir) Pada dasarnya pola pengkajiannya sama. Pola nilai dan kepercayaan III. meliputi : 1. Penafasan dan sirkulasi 3.standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kwantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Persepsi terhadap kesehatan-manajemen kesehatan 2. 3. Tanda tangan dan tanggal . Data Umum II. Pemeriksaan Fisik (data objektif).

Eliminasi 5. Kesadaran umum 2. Riwayat penyakit keluarga E. suasana hati. Masalah Keperawatan . Data fisik. Pemeriksaan ekstremitas IV. hubungan dengan orang lain. dan mekanisme koping V. Kebersihan diri 4. meliputi : A. meliputi : perilaku. meliputi : kegiatan beribadah VI. Program Terapi Dokter VII. Keluhan utama saat ini C. Data Psikososial. Pemeriksaan kepala dan leher 3. meliputi : 1. Nutrisi 2. Istirahat tidur G. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan (pasien balita) F. Data Spiritual. Pola pemeliharaan kesehatan. Pengkajian diperoleh dari II. Pemeriksaan dada 4. Riwayat penyakit sekarang atau alasan masuk RS B. Riwayat penyakit terdahulu D. Pemeriksaan abdomen 5. Data Penunjang VIII. Aktivitas dasar 3. Identitas pasien III. meliputi : 1. Format pengkajian di rumah sakit I. Pemeriksaan fisik cepalo-caudal.

proses. http://www. yogyakarta: Buku kedokteran EGC.co.google. 2. Patricia A (2005). dan praktik.id/#hl=id&source=hp&biw=1024&bih=406&q=pengkajain+keperawat an&aq=f&aqi=&aql=&oq=&gs_rfai=&fp=d3b3af5896ffdfd6 . Potter. Buku ajar fundamental keperawatan: konsep. DAFTAR PUSTAKA 1.