You are on page 1of 1

Lampiran 4.

Formulir Pengajuan Klaim

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

TANGGAL MASUK : ……………………. TGL TERIMA YANKES : ……………………. TGL TERIMA KEU : ……………………..
NO. REG. MASUK : ……………………. NO.REG.KLAIM YANKES : ……………………. NO.REG.KLAIM KEU : ……………………..

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF / DOKTER KELUARGA NAMA PPK/BU : ………………………………………...
JENIS PELAYANAN : ……………………………………………………………………… KODE PPK/BU : …………………………………..…….
NAMA PENGAJU/PPK : ……………………………………………………………………… BLN/THN PELAYANAN : …………………………………………
NAMA PENDERITA : ……………………………………………………………………… KUASA / PESERTA : ………………………………………...
NO. KARTU PESERTA : ……………………………………………………………………… P/S/I/A
BLN/THN PELAYANAN : ……………………………………………………………………… TANGGAL LAHIR : ………………………………...……….
ALAMAT : ……………………………………………………………………… JENIS KELAMIN : ………………..……………………….
: ………………………………………………………………………
TELEPON : ………………………………………………………………………

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI PETUGAS)
URAIAN JUMLAH KODE JUMLAH
NO. BIAYA KASUS TINDAKAN BIAYA AKUN KASUS TINDAKAN BIAYA
HR / R / LB Rp. HR / R / LB Rp.

JUMLAH JUMLAH

…………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….
(Tanggal diajukan) (Tanggal disetujui BPJS Kesehatan)

( ……………………………………………………...……….. ) ( ……………………………………………..……………….. )