You are on page 1of 12

BAB I

DEFINISI

Obat Antiretroviral adalah obat-obat yang digunakan untuk mengobati penderita HIV.
Retroviral sendiri mengacu pada golongan virus HIV yaitu retrovirus. Obat retroviral tidak
dapat menyembuhkan secara total penyakit HIV, hanya mengurangi jumlah virus yang
beredar di dalam tubuh. Dengan demikian kualitas hidup penderita meningkat dan resiko
menularkan penyakit ke orang lain menurun. Contoh obat antiretroviral adalah lamivudin,
delavirdin, atazanavir, dll.
Setiap tipe atau golongan ARV menyerang HIV dengan cara berbeda. Saat ini ada lima
golongan obat disetujui. Golongan obat anti-HIV pertama adalah Nucleoside Reverse
Transcriptase Inhibitor atau NRTI, juga disebut analog nukleosida. Obat golongan ini
menghambat langkah keempat yaitu perubahan bahan genetic HIV dari bentuk RNA
menjadi bentuk RNA yang dibutuhkan dalam langkah berikut ( NRTI ) :
 3 TC ( lamivudin )
 Abacavir ( ABC )
 AZT ( ZDV, Zidovudin )
 d 4T ( stavudinj )
 ddl ( didanosin )
 Emtrisitabin ( FTC )
 Tenofovir ( TDF ; analog nukleotida )
Non-nucleosida reverse transcriptase inhibitor atau NNRTI menghambat langkah yang sama
dalam siklus hidup HIV, tetapi dengan cara lain . Lima NNRTI :
 Delavirdin ( DLV )
 Efavirenz ( EFV )
 Etravirin ( ETV )
 Nevirapin ( NVP )
 Rilpivirin ( RPV )
Protease inhibitor ( PI ) menghambat langkah kesepuluh , dengan bahan virus baru sesuai
untuk membuat virus baru. Sembilan PI yaitu :
 Atanazavir ( ATV )
 Darunavir ( DRV )
 Fosamp[renavir ( FPV )
 Indinavir ( IDV )
 Lopinavir ( LPV )
 Nelfinavir ( NFV )

Obat golongan ini mencegah pemaduan kode genetic HIV dengan kode genetic sel dengan menghambat langkah kelima dari siklus hidupnya. obat INI :  Dolugtegavir ( DTG )  Elvitegravir ( EGV )  Raltegravir ( RGV ) .  Ritonavir ( RTV )  Saquinavir ( SQV )  Tipranavir ( TVP ) Integrase inhibitor ( INI ).

Apa Isi Pedoman ART? Pedoman ART terutama mengatur: y kapan ART boleh dimulai y rejimen yang dipakai sebagai lini pertama y ART pada populasi khusus y pemantauan ART y masalah toksisitas dan interaksi ARV y kegagalan ART y pilihan rejimen lini kedua Stadium Klinis WHO menetapkan empat stadium klinis HIV. seharusnya pedoman sering diperbarui. melalui penanganan infeksi oportunistik tertentu sampai penanganan ART. Odha dewasa dan remaja memenuhi kriteria untuk mulai ART bila: y Penyakit stadium 3 atau 4. Kapan Mulai ART Berdasarkan Pedoman ART 2011. Untuk informasi lebih lanjut mengenai ART untuk anak. Catatan: Pedoman WHO 2013 yang baru menggabungkan semua pedoman sebelumnya. atau y Jumlah CD4 di bawah 350. Walau dicetak ulang pada 2010. lihat Lembaran Informasi (LI) 619. pedoman ini belum diperbarui. pedoman baru ini memberi pengarahan mengenai penanganan masalah kesehatan Odha. tanpa memandang gejala klinis. meskipun ada banyak perkembangan dan perubahan pada pengobatan untuk anak dengan HIV sejak 2006. Harus ditekankan bahwa pedoman tidak mengharuskan tes CD4 sebelum mulai ART. tanpa memandang jumlah CD4. Bila kita . Pedoman WHO terbaru ini mengusulkan beberapa perubahan. Hal ini masih diatur oleh Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia yang dikeluarkan oleh Kemenkes pada 2008 berdasarkan pedoman WHO 2006. sebagaimana berikut: y Stadium 1: Tanpa gejala y Stadium 2: Penyakit ringan y Stadium 3: Penyakit lanjut y Stadium 4: Penyakit berat Lihat pedoman atau situs web Spiritia untuk definisi masing-masing stadium klinis. Oleh karena itu. dari konseling dan tes HIV. Diharapkan Kemenkes sedang mengkaji perubahan ini dan segera akan juga mengeluarkan versi pedoman ART nasional yang baru. Berbeda dengan pedoman sebelumnya. pedoman yang berlaku saat ini (Pedoman Nasional Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Orang Dewasa 2011) diperbarui berdasarkan pedoman WHO 2010 (Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents: recommendations for a public health approach – 2010). termasuk untuk anak dan untuk pencegahan penularan HIV dari ibu-ke-anak. Karena pengetahuan dan pengalaman mengenai ART berkembang terus-menerus. Namun pada Juni 2013. Pedoman dirancang berdasarkan usulan dari WHO dengan kesepakatan antara beberapa pakar di Indonesia. BAB II RUANG LINGKUP Pedoman nasional terapi antiretroviral (ART) diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan RI (Kemenkes) sebagai standar untuk para dokter mengenai cara menatalaksanakan ART di Indonesia. WHO mengeluarkan pedoman baru (Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach). Harus ditekankan bahwa pedoman ini tidak memberi panduan untuk menatalaksana ART untuk anak.

Dan kepatuhan terhadap ART wajib dinilai. Diusulkan ART dimulai sesegera mungkin setelah memulai obat anti-TB (OAT) selama 2-8 minggu atau setelah OAT dapat ditahan dan stabil. apa pun stadium klinisnya atau berapa pun jumlah CD4-nya. lihat LI 552) sebelum kita mulai dan secara berkala dalam beberapa bulan setelah kita mulai bila kita memakai AZT. Tes lain yang diusulkan termasuk tes untuk infeksi HBV. Hal ini diatur karena efavirenz dapat menyebabkan cacat janin. serta tes kreatinin (enzim ginjal. Karena TB aktif pada Odha adalah salah satu tanda stadium 3 (TB paru) atau stadium 4 (TB di luar paru). Tes utama yang dibutuhkan adalah tes Hb (untuk anemia. Odha dengan TB aktif harus mulai ART dengan jumlah CD4 berapa pun. kita baru boleh mulai setelah jumlah CD4 kita turun di bawah 350. Pedoman mengusulkan dilakukan tes CD4 sebelum mulai ART dan setiap 6 bulan setelah mulai untuk memantau keberhasilan. kita boleh mulai dengan jumlah CD4 apa pun. Tambahan. bab mengenai ART pada populasi khusus menyarankan agar kita mulai lebih dini dalam keadaan tertentu. Kemenkes menganjurkan agar penggunaan d4T dikurangi/ dihentikan dan tidak dipakai lebih dari enam bulan. perempuan harus melakukan tes kehamilan sebelum mulai rejimen yang mengandung efavirenz. Misalnya. Ada satu persyaratan lagi: kita harus siap mulai. dengan membahas 13 topik bersama dengan pasien. kita boleh mulai ART walau tidak diketahui jumlah CD4. dengan tiga dari enam obat: (AZT atau TDF) + (3TC atau FTC) + (nevirapine atau efavirenz). semua perempuan hamil yang terinfeksi HIV diusulkan memulai ART. Selain itu. Pemantauan ART Menurut pedoman. dengan dikuatkan oleh konseling kepatuhan. Namun d4T dapat mengakibatkan efek samping yang cukup berat hingga gawat. pada setiap kunjungan pasien ke klinik.mengalami penyakit stadium 3 atau 4. Catatan: dahulu d4T sering dianjurkan untuk mengganti AZT bila timbul anemia sebagai efek samping AZT. ada beberapa tes laboratorium yang seharusnya dilakukan sebelum dan/atau setelah kita mulai ART. AZT + 3TC sering disediakan dalam satu pil yang mengandung kedua obat. Mulai dengan Rejimen Apa? Kita mulai dengan rejimen lini pertama. Bila kita mengalami penyakit stadium 3. Dalam pedoman baru ini. lihat LI 136) sebelum kita mulai memakai TDF. bila membutuhkan terapi untuk HBV- nya harus sekaligus memulai ART. Juga FTC umumnya dipakai bersamaan dengan TDF. Orang koinfeksi HIV dan hepatitis B (HBV). karena kedua obat ini disediakan dalam satu pil. Pedoman ART di Indonesia tidak menganjurkan dilakukan tes viral . Sekarang TDF diusulkan sebagai pengganti kalau AZT mengakibatkan anemia. Rejimen lini pertama umumnya dibentuk dengan dua NRTI dan satu NNRTI (lihat LI 403). Namun. dan kemudian jika stabil dilakukan setiap enam bulan. Pilihan yang baku adalah AZT + 3TC + nevirapine. Lihat Lembaran Informasi 405 mengenai kepatuhan terhadap ART. Tes ini harus diulang setiap tiga bulan untuk satu tahun pertama untuk pengguna TDF. kalau kita tidak mempunyai gejala. Pedoman ART 2011 mewajibkan petugas kesehatan untuk menelaah kesiapan pasien untuk ART. Namun tes ini tidak diharuskan. terutama bila dipakai pada trimester pertama kehamilan.

Saat ini. rejimen tetap dianggap lini pertama. jumlah CD4 menurun. atau kita mengalami infeksi oportunistik. . rejimen lini kedua umumnya terdiri dari TDF atau AZT (tergantung yang mana dipakai pada lini pertama). Dalam keadaan yang luar biasa.load atau tes resistansi sebagai persyaratan sebelum mulai atau sebagai tes pemantauan ART. yang disebut sebagai ‘switch’. mungkin kita harus mengganti satu obat dalam rejimen lini pertama dengan obat lain. dan Kaletra/ Aluvia. Alasan untuk Mengganti ART Ada dua alasan untuk mengganti ART: efek samping yang tidak tertahan. Kalau kita mengalami efek samping. 3TC atau FTC. Pilihan Rejimen Lini Kedua Rejimen lini kedua harus mengganti sedikitnya dua dari tiga ARV dalam rejimen lini pertama dengan ARV lain. disebut sebagai substitusi. Bila dokter menentukan bahwa terapi kita gagal. kita akan dialihkan pada rejimen lini kedua. walau begitu. dan kegagalan terapi. kita mungkin harus mengganti obat dari rejimen lini pertama dengan obat yang umumnya dipakai sebagai lini kedua. ditunjukkan antara lain oleh viral load di atas 5.000 setelah menjadi tidak terdeteksi.

Saat Memulai Terapi ARV 1. Apapun stadium Berapapun jumlah Mulai Terapi infeksi Hepatitis B klinis sel CD4 Kronik aktif Ibu Hamil Apapun stadium Berapapun jumlah Mulai Terapi klinis sel CD4 . Mulai terapi ARV pada semua pasien dengan jumlah CD4 <350 sel/mm3 tanpa memandang stadium klinisnya b. Apapun stadium Berapapun jumlah Mulai Terapi infeksi TB klinis sel CD4 Pasien dengan ko. Tidak Tersedia pemeriksaan CD 4 Dalam hal tidak tersedia pemeriksaan CD4. BAB III TATA LAKSANA A. maka penentuan mulai terapi ARV adalah didasarkan pada penilaian klinis. Monitor gejala klinis dan jumlah sel CD4 setiap 6-12 bulan <350 sel mm3 Mulai Terapi Stadium klinis 3 & 4Berapapun jumlah Mulai Terapi sel CD4 Pasien dengan ko. Tersedia pemeriksaan CD4 Rekomendasi : a.ibu hamil dan koinfeksi Hepatitis B tanpa memandang jumlah CD4 Saat Memulai Terapi Pada ODHA Dewasa Target Populasi Stadium Klinis Jumlah Sel CD4 Rekomendasi ODHA Dewasa Stadium Klinis 1 & 2 >350 sel/mm3 Belum mulai terapi. Terapi ARV dianjurkan pada semua pasien dengan TB aktif. 2.

Prinsip tersebut untuk menjamin efektifitas penggunaan obat 2. CMV. PCP. Memulai Terapi ARV pada Keadaan Infeksi Oportunistik (IO) yang Aktif Jenis Infeksi Opportunistik Rekomendasi Progresif Multifocal Leukoencephalopathy. MAC ARV diberikan setidaknya 2 minggu setelah pasien mendapatkan pengobatan infeksi opportunistik Prinsip dalam pemberian ARV adalah : 1. infeksi ditegakan Kriptosporidiosis Tuberculosis. Paduan obat ARV harus menggunakan 3 jenis obat yang terserap dan berada dalam dosis teurapeutik. Kriptokokosis. Diperlukan penggunaan 2 ARV yang memiliki aktifitas anti-HBV . ARV diberikan langsung setelah diagnosis Sarkoma Kaposi. Membantu pasien agar patuh minum obat antara lain dengan mendekatkan akses pelayanan ARV 3.B. Mikrosporidiosis. Menjaga kesinambungan ketersediaan obat ARV dengan menerapkan manajemen logistic yang baik Paduan Lini Pertama yang direkomendasikan pada orang dewasa yang belum pernah mendapat terapi ARV Populasi Target Pilihan yang Catatan direkomendasikan Dewasa dan Anak AZT atau TDF + 3TC Merupakan pilihan ( atau FTC ) + EFV atau paduan yang sesuai untuk NVP sebagian besar pasien Gunakan FDC jika tersedia Perempuan Hamil AZT + 3TC+EFV atau NVP Tidak boleh menggunakan EFV pada trimester pertama TDF bisa merupakan pilihan Ko-InfeksiHIv/TB AZT atau TDF + 3TC Mulai terapi ARV segera (FTC) + EFV setelah terapi TB dapat ditoleransi ( antara 2 minggu hingga 8 minggu ) Gunakan NVP atau triple NRTI bila EFV tidak dapat digunakan Ko-Infeksi HIV/Hepatitis TDF+3TC (FTC)+EFV atau Pertimbangkan NVP pemeriksaan HBsAG B Kronik aktif terutama bila TDF merupakan paduan lini pertama.

Penurunan viral load > 1 log kopi/ml ( jika tersedia ) 2. Pada saat ini dikenal dua jenis SPI yang sering tumpang tindih. yaitu sindrom pulih imun unmasking dan sindrom pulih imun paradoksikal. Kegagalan terapi d. pasien telah mendapatkan pengobatan untuk infeksi opportunistiknya. Menunjukan respon terhadap terapi ARV dengan : a. Efek samping obat atau toksisitas c. Menifestasi tersering pada umumnya adalah berupa inflamasi dari penyakit infeksi. Sindrom Pulih Imun ( SPI – immune reconstitution syndrome = IRIS ) Sindrom pulih imun ( SPI ) adalah perburukan kondisi klinis sebagai akibat respon inflamasi berlebihan pada saat pemulihan respon imun setelah pemberian terapi antiretroviral. Ketidakpatuhan menggunakan ARV . SPI mempunyai manifestasi dalam bentuk penyakit infeksi maupun non infeksi. Perburukan gejala klinis infeksi atau timbul reaksi inflamasi yang terkait dengan inisiasi terapi ARV 3. Gejala klinis dari infeksi yang diketahui sebelumnya yg telah berhasil disembuhkan ( Expected clinical course of a previously recognized and successfully treated infection ) b. SPI ini didefinisikan sebagai timbulnya manifestasi klinis atau perburukan infeksi yang ada sebagai akibat perbaikan respons imun spesifik pathogen pada ODHA yang berespon baik terhadap ARV.C. Gejala klinis tersebut disebabkan oleh : a. Pada jenis paradoksial. International network study of HIV-associated IRIS ( INSHI ) membuat consensus untuk criteria diagnosis sindrom pulih imun sbb : 1. Mendapat terapi ARV b. Jenis unmasking terjadi pada pasien yang tidak terdiagnosis dan tidak mendapat terapi untuk infeksi opportunistiknya dan langsung mendapatkan terapi ARV-nya.

penghasilan. 1. Paduan terapi ARV. jenis kelamin. Kepatuhan Kepatuhan atau adherence pada terapi adalah sesuatu keadaan dimana pasien mematuhi pengobatannya atas dasar kesadaran sendiri. kompleksnya . lingkungan dan dukungan social. bukan hanya karena mematuhi perintah dokter. penggunaan NAPZA. asuransi kesehatan. Adherence atau kepatuhan harus selalu dipantau dan dievaluasi secara teratur pada setiap kunjungan. Strongyloides stercoralis Sarkoidosis & reaksi Barre’ syndrome infection Granulomatus Herpes Zoster Infeksi parasit lainnya Tinta tato Herpes simpleks Molluscum contagiosum & Limfoma terkait AIDS Sarkoma Kaposi’s kutil genital Guillain-Barre’syndrom Cryptococcus neoformans Sinusitis Pneumonitis limfoid Pneumocystis jirovecii Folikulitis intersisial Pneumonia ( PCP ) D. Faktor-faktor yang mempengaruhi atau factor prediksi kepatuhan . Penyakit Infeksi dan Non Infeksi Penyebab SPI pada ODHA Penyakit Infeksi Penyakit Non Infeksi Mycobacteria Histoplasmosis capsulatum Penyakit  Mycobacterium Toksoplasmosis Rematologi / autoimun Tuberculosis Hepatitis B Artritis rematoid  Mycobacterium avium Hepatitis C Systemic lupus Complex Lekoensefalitis multifocal Erythematosus ( SLE )  Mycobacteria lainnya progresif Graves disease Cytomegalovirus Parvovirus B19 [ 110 ] Penyakit tiroid autoimun Herpes viruses Guillain. meliputi jebis obat yang digunakan dalam paduan. ras/etnis. Kegagalan terapi ARV sering diakibatkan oleh ketidakpatuhan pasien mengkonsumsi ARV. dan asal kelompok dalam masyarakat misalnya waria atau PSK ) dan factor psikososial ( kesehatan jiwa. buta/melek huruf. Fasilitas layanan kesehatan 2. Hal ini penting karena diharapkan akan lebih meningkatkan tingkat kepatuhan minum obat. pendidikan. Karakteristik pasien ( umur. jumlah pil yang harus diminum. bentuk paduan ( FDC atau bukan FDC ). pengetahuan dan perilaku terhadap HIV dan terapinya ) 3.

kooperatif. Karakteristik penyakit penyerta. meliputi : kepuasan dan kepercayaan pasien terhadap tenaga kesehatan dan staf klinik. 5. komunikasi yang melibatkan pasien dalam proses penentuan keputusan. karakteristik obat dan efek samping dan mudah tidaknya akses untuk mendapatkan ARV. meliputi stadium klinis dan lamanya sejak terdiagnosis HIV. pandangan pasien terhadap kompetensi tenaga kesehatan dan staf klinik. terbuka. . 4. Adanya infeksi oportunistik atau penyakit lain menyebabkan penambahan jumlah obat yang harus diminum. Hubungan pasien – tenaga kesehatan. pandangan pasein terhadap kompetensi tenaga kesehatan. dll ) dan sesuai kemampuan dan kapasitas tempat layanan dengan kebutuhan pasien. paduan ( frekuensi minum dan pengaruh dengan makanan). nada afeksi dari hubungan tersebut ( hangat.

2006. Pedoman Penerapan Tes dan Konseling HIV Terintegrasi di Sarana Kesehatan/PITC Kementerian Kesehatan RI. DAFTAR PUSTAKA Kementerian Kesehatan RI. Pedoman Penerapan Layanan Komprehensif HIV-IMS Berkesinambungan DitJen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan DepKes RI.2011.2010. Pedoman Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak DirJen Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Kementerian Kesehatan RI. 2011. Pedoman Pelayanan Kefarmasian Untuk Orang Dengan HIV-AIDS ( ODHA ) DirJen Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Kementerian Kesehatan RI.2012.Pedoman Nasional Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Orang Dewasa .

PANDUAN PELAYANAN ANTI RETROVIRAL ( ART ) .