You are on page 1of 30

PORTOFOLIO

Hemorroid Interna Grade IV

Disusun oleh :
dr. Mochammad Adam Eldi

Pendamping :
dr. Farah Heniyati
dr. Lucy Mirafra

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJARNEGARA


RSUD Hj. ANNA LASMANAH BANJARNEGARA
2017

0
PORTOFOLIO KASUS BEDAH

Borang Portofolio
No. ID dan Nama Peserta : dr. Mochammad Adam Eldi
No. ID dan Nama Wahana : RSUD Hj. Anna Lasmanah, Banjarnegara

Topik : Hemorroid Interna Grade IV


Tanggal (kasus) : 31 Desember 2016
Pendamping : dr.Farah Heniyati & dr. Lucy Mirafra

Obyektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi:
Pria, 71 tahun, Datang dengan keluhan terdapat benjolan di anus yang tidak dapat
dimasukan kembali sejak 7 jam SMRS
Tujuan:
Diagnosis dan Manajemen Hemorroid Interna Grade IV
Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos

DATA PASIEN :
Nama : Tn. S
Umur : 71 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Adipasir 8/4
Pekerjaan : Pensiunan
Agama : Islam
No. CM : 471541
Tanggal masuk RS : 31 Desember 2016 Pukul 02.20

Data Utama untuk Bahan Diskusi :


1. Diagnosis / Gambaran Klinis :

1
Keluhan Utama : Terdapat benjolan dianus yang tidak dapat
dimasukan kembali sejak 7 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dirujuk dari puskesmas rakit 1 dengan keluhan terdapat
benjolan dianus yang tidak dapat dimasukan kembali sejak 7 jam SMRS.
Pasien mengatakan keluhan tersebut disertai dengan BAB berdarah dan
nyeri pada benjolan. Darah tidak bercampur dengan kotoran dan darah
berwarna merah segar. Pasien mengaku benjolan sudah lama ada tetapi
dapat dimasukan kembali sehingga pasien tidak mau berobat ke
puskesmas maupun rumah sakit. Pasien mempunyai riwayat BAB tidak
lancar, BAB keras sehingga pasien sering mengedan pada saat BAB.
Pasien merasa nafsu makan pasien berkurang. Mual dan muntah (-),
demam (-), nyeri kepala (-), batuk (-), BAK tidak ada keluhan.

2. Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat keluhan yang sama : disangkal
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat kencing manis : (+) terkontrol
Riwayat penyakit kuning : disangkal
Riwayat alergi : disangkal

3. Riwayat keluarga:
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat alergi : disangkal

4. Riwayat Penyakit Sosial


Riwayat stress (-)
Merokok (+)
Alkohol (-)

Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis Hemorroid Interna gr IV melalui anamnesis, pemeriksaan fisik
maupun pemeriksaan penunjang.

2
2. Manajemen dan tatalaksana Hemorrod Interna gr IV dan terapi simtomatik
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :
1. Subyektif
Diagnosis / Gambaran Klinis :
Keluhan Utama : Terdapat benjolan dianus yang tidak dapat
dimasukan kembali sejak 7 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dirujuk dari puskesmas rakit 1 dengan keluhan terdapat
benjolan dianus yang tidak dapat dimasukan kembali sejak 7 jam SMRS.
Pasien mengatakan keluhan tersebut disertai dengan BAB berdarah dan
nyeri pada benjolan dan ulu hati. Darah tidak bercampur dengan kotoran
dan darah berwarna merah segar. Pasien mengaku benjolan sudah lama
ada tetapi dapat dimasukan kembali sehingga pasien tidak mau berobat ke
puskesmas maupun rumah sakit. Pasien mempunyai riwayat BAB tidak
lancar, BAB keras sehingga pasien sering mengedan pada saat BAB.
Pasien merasa nafsu makan pasien berkurang. Mual dan muntah (-),
demam (-), nyeri kepala (-), batuk (-),BAK tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat keluhan yang sama : disangkal
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat kencing manis : (+) terkontrol
Riwayat penyakit kuning : disangkal
Riwayat alergi : disangkal

Riwayat keluarga:
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat alergi : disangkal

Riwayat Penyakit Sosial


Riwayat stress (-)
Merokok (+)
Alkohol (-)

3
2. Obyektif
a. Kesadaran : Composmentis, E4V5M6 (15)
b. Tanda vital :
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 71 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,1 oC
c. Status generalis
i. Kepala
- Bentuk : normochepal
- Rambut : warna hitam, sukar dicabut
ii. Mata
- Palpebra : edema (-/-) ptosis (-/-)
- Konjungtiva : anemis (-/-)
- Sclera : ikterik (-/-)
iii. Telinga
- otore (-/-)
- deformitas (-/-)
- nyeri tekan (-/-)
iv. Hidung
- nafas cuping hidung (-/-)
v. Mulut
- bibir sianosis (-)
vi. Leher
- Trakhea : deviasi trachea (-)
- Kelenjar lymphoid : tidak membesar, nyeri (-)
- Kelenjar thyroid : tidak membesar
- JVP : tidak meningkat
vii. Dada
Paru
- Inspeksi : bentuk dada simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi
(-), jejas (-)
- Palpasi : vocal fremitus kanan=kiri, Tidak ada ketinggalan
gerak
- Perkusi : sonor pada lapang paru kiri dan kanan
- Auskultasi : suara dasar vesikuler sama kanan dan kiri
Ronki basah kasar -/-, ronki basah halus -/-,
wheezing -/-
Jantung
- Inspeksi : ictus cordis nampak pada SIC V LMCS
- Palpasi : ictus cordis teraba di SIC VLMCS
- Perkusi :
Batas jantung kanan atas : SIC II LMCD
Batas jantung kiri atas : SIC II LMCS
Batas jantung kanan bawah : SIC IV LMCD

4
Batas jantung kiri bawah : SIC V LMCS
- Auskultasi : S1S2 reguler, murmur (-), gallops (-)
viii. Abdomen
- Inspeksi : cembung
- Auskultasi : bising usus (+)
- Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)
- Perkusi : timpani pada semua region abdomen

ix. Ekstremitas
- Superior : akral hangat (+/+), edema (-/-)
- Inferior : akral hangat (+/+), edema (-/-)

d. Status Lokalis (anus)


Inspeksi : tampak benjolan diameter 5 cm, warna merah
kecoklatan, hematom perinal (-), abses (-).
Rectal Toucher : tonus m. spingter ani baik, ampula recti kolaps (-),
mukosa rectum licin, terdapat massa konsistensi
kenyal dengan diameter 5 cm pada arah jam 3,
nyeri tekan (+) di seluruh area, pada sarung
tangan darah (+),feses (+)

A. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium

RBC : 4,6 10^6/L


HGB : 14,0 g/dL
HCT : 40 %
PLT : 275 10^3/L (H)
WBC : 13,6 10^3/L
GDS : 193gr/dl
CT : 540
BT : 225
HbsAg : Negatif

2. EKG
Sinus Rhythm, HR 68

5
3. Ro Thorax
Tidak terlihat adanya kelainan

B. Asessment
Diagnosis : Hemorroid Interna gr IV

C. Plan
1. IGD
IVFD NaCl 20 tpm
Ketorolac Inj 1 amp/ 8 jam
Asam Traneksamat Inj 1 amp
Ceftriaxon Inj 1 gr/24 jam
Ranitidin Inj 1 amp/ 12 jam
PO : Metformin 2 x500mg
Besok Puasa

2. Ruangan
IVFD NaCl 28 tpm
Inj Ceftriaxon 1gr / 24 jam
Inj Ketorolac 1amp/ 8 jam
Inj Ranitidin 1amp/ 12 jam
Amlodipin tab 1x 10 mg
Metformin tab 2 x500mg
Konsul Anastesi pro hemoroidektomi
Puasa
IC (+)
Lavement

Instruksi post op
Awasi KU/TTV
Sadar penuh, boleh minum+ diet lunak
IVFD RL 30 tpm
Inj Ceftriaxon 1gr / 24 jam
Inj Ketorolac 1amp/ 8 jam
Inj Ranitidin 1amp/ 12 jam
Inj Asam traneksamat 1amp/ 8 jam
Aff tampon 24 jam

3. Pengobatan pulang
Cefadroxil 2 x1 tab
Ranitidin 2x1 tab
Ketorolac 3 x 1 tab
Rendam PK
Borraginol salep

6
Follow Up Ruangan

1 Januari 2017 (Post Operasi)

S: Nyeri pada daerah op

O: KU : Compos Mentis

TD: 120/70 mmHg N: 86 x/menit S: 36,5 oC RR: 20 x/ menit

Status generalis

Kepala: CA -/-, SI -/-

Thorax : dalam batas normal

Abdomen : dalam batas normal

Ekstremitas: akral hangat

Status lokalis:

Tampak luka bekas operasi bersih. Darah (-) pus (-) tampon betadine (+)

A: Post hemoroidektomi H0

P: Inf RL 30 tpm

Inj. Ceftriaxone 2 x 1gr

Inj. Ketorolac 3 x 30 mg

Inj. Asam traneksamat 3 x 1 amp

Inj. Ranitidine 2 x 1 amp

Aff tampon setelah 24 jam post op

Metformin 3 x 500 mg

2 Januari 2017

S: Nyeri pada daerah op

O: KU : Compos Mentis

TD: 120/80 mmHg N: 84 x/menit S: 36,5 oC RR: 20 x/ menit

Status generalis

7
Kepala: CA -/-, SI -/-

Thorax : dalam batas normal

Abdomen : dalam batas normal

Ekstremitas: akral hangat

Status lokalis:

Tampak luka bekas operasi bersih. Darah (-) pus (-)

A: Post hemoroidektomi H1

P: Inf RL 30 tpm

Inj. Ceftriaxone 2 x 1gr

Inj. Ketorolac 3 x 30 mg

Inj. Asam traneksamat 3 x 1 amp

Inj. Ranitidine 2 x 1 amp

Metformin 3 x 500 mg

Aff tampon

3 Januari 2017

S: Nyeri pada daerah op berkurang

O: KU : Compos Mentis

TD: 120/70 mmHg N: 82 x/menit S: 36,5 oC RR: 20 x/ menit

Status generalis

Kepala: CA -/-, SI -/-

Thorax : dalam batas normal

Abdomen : dalam batas normal

Ekstremitas: akral hangat

Status lokalis:

Tampak luka bekas operasi bersih. Darah (-) pus (-)

8
A: Post hemoroidektomi H2

P: Inf RL 30 tpm

Inj. Ceftriaxone 2 x 1gr

Inj. Ketorolac 3 x 30 mg

Inj. Asam traneksamat 3 x 1 amp

Inj. Ranitidine 2 x 1 amp

Metformin 3 x 500 mg

Mobilisasi jalan

4 Januari 2017

S: Nyeri pada daerah op (-)

O: KU : Compos Mentis

TD: 130/80 mmHg N: 80 x/menit S: 36,5 oC RR: 20 x/ menit

Status generalis

Kepala: CA -/-, SI -/-

Thorax : dalam batas normal

Abdomen : dalam batas normal

Ekstremitas: akral hangat

Status lokalis:

Tampak luka bekas operasi bersih. Darah (-) pus (-)

A: Post hemoroidektomi H3

P: Inf RL 30 tpm

Inj. Ceftriaxone 2 x 1gr

Inj. Ketorolac 3 x 30 mg

Inj. Asam traneksamat 3 x 1 amp

Inj. Ranitidine 2 x 1 amp

9
Metformin 3 x 500 mg

Mobilisasi jalan

BLPL

Mengetahui,

Pendamping I Pendamping II

dr. Farah Heniyati dr. Lucy Mirafra

10
TINJAUAN PUSTAKA
HEMORROID

I. Pendahuluan

Hemorhoid adalah pelebaran pleksus hemorrhoidalis yang tidak


merupakan keadaan patologik. Hanya jika hemorhoid ini menimbulkan keluhan
atau penyulit sehingga diperlukan tindakan. Kata hemorrhoid berasal dari kata
haemorrhoides (Yunani) yang berarti aliran darah (haem = darah, rhoos = aliran)
jadi dapat diartikan sebagai darah yang mengalir keluar.

Hemorhoid adalah pelebaran pleksus hemorrhoidalis yang tidak


merupakan keadaan patologik. Hanya jika hemorhoid ini menimbulkan keluhan
atau penyulit sehingga diperlukan tindakan. Hemoroid dapat menimbulkan gejala
karena banyak hal. Faktor yang memegang peranan kausal ialah mengedan pada
waktu defekasi, konstipasi menahun, kehamilan, dan obesitas.

II. Anatomi

Canalis ani panjangnya sekitar 4 cm dan berjalan ke bawah dan belakang


dari ampulla recti ke anus. Kecuali defekasi, dinding lateralnya tetap teraposisi
oleh m.levator ani dan sphincter ani. Canalis ani dibatasi pada bagian posterior
oleh corpus anococcygeale, yang merupakan massa jaringan fibrosa yang terletak
antara canalis ani dan os coccygis. Di lateral di batasi oleh fossa ischiorectalis
yang terisi lemak. Pada pria, di anterior dibatasi oleh corpus perineale, diafragma
urogenitalis, urethra pars membranacea, dan bulbus penis. Pada wanita, di anterior
dibatasi oleh corpus perineale, diafragma urogenitalis dan bagian bawah vagina.

Bantalan hemoroid adalah jaringan normal dalam saluran anus dan rectum
distal Untuk fungsi kehidupan bersosial yang normal dapat berfungsi sebagai
Fungsi kontinens yaitu menahan pasase abnormal gas, feses cair dan feses padat

11
Fungsi lainnya adalah efektif sebagai katup kenyal yang watertight. Bantalan
vaskuler arterio-venous, matriks jar. ikat dan otot polos. Bantalan hemoroid
normal terfiksasi pada jaringan fibroelastik dan otot polos dibawahnya. Hemoroid
interna dan eksterna saling berhubungan, terpisah linea dentate. Jaringan
hemorrhoid mengandung struktur arterio-venous fistula yang dindingnya tidak
mengandung otot, jadi pembuluh darah tersebut adalah sinusoid, bukan vena

Gambar 1. Bantalan hemorrhoid

Mukosa paruh atas canalis ani berasal dari ektoderm usus belakang (hind
gut). Gambaran anatomi yang penting adalah :

1. Dibatasi oleh epitel selapis thoraks.


2. Mempuyai lipatan vertikal yang dinamakan collum analis yang
dihubungkan satu sama lain pada ujung bawahnya oleh plica semilunaris
yang dinamakan valvula analis (sisa membran proctedeum.
3. Persarafannya sama seperti mukosa rectum dan berasal dari saraf otonom
pleksus hypogastricus. Mukosanya hanya peka terhadap regangan.
4. Arteri yang memasok adalah arteri yang memasok usus belakang, yaitu
arteri rectalis superior, suatu cabang dari arteri mesenterica inferior. Aliran

12
darah vena terutama oleh vena rectalis superior, suatu cabang v.
Mesenterica inerior.
5. Aliran cairan limfe terutama ke atas sepanjang arteri rectalis superior
menuju nodi lympatici para rectalis dan akhirnya ke nodi lympatici
mesenterica inferior.

Mukosa paruh bawah canalis ani berasal dari ektoderm proctodeum


dengan struktur sebagai berikut :

1. Dibatasi oleh epitel berlapis gepeng yang lambat laun bergabung pada
anus dengan epidermis perianal.
2. Tidak mempunyai collum analis
3. Persarafan berasal dari saraf somatis n. rectalis inferior sehingga peka
terhadap nyeri, suhu, raba, dan tekan.
4. Arteri yang memasok adalah a. rectalis inferior, suatu cabang a. pudenda
interna. Aliran vena oleh v. rectalis inferior, muara dari v. pudenda interna,
yang mengalirkan darah vena ke v. iliaca interna.
5. Aliran cairan limfe ke bawah menuju nodi lympatici inguinalis
superficialis medialis.

Selubung otot sangat berkembang seperti pada bagian saluran cerna,


dibagi menjadi lapisan otot lar logitudinal dan lapisan dalam sirkular. Lapisan
sirkular pada ujung atas canalis ani menebal membentuk spincter ani internus
involunter. Sphincter internus diliputi oleh lapisan otot bercorak yang membentuk
sphincter ani ekstenus volunter.

13
Gambar 2. Skema Penampang Memanjang Anus

Pada perbatasan antara rectum dan canalis ani, penggabungan spincter ani
internus dengan pars profunda sphincter ani eksternus dan m. Puborectalis
memebentuk cincin yang nyata yan teraba pada pemeriksaaan rectum, dinamakan
cincin anorectal.

Gambar 3. Anal Kanal dan organ di anterion

Secara skematis, gambaran anatomis dapat terlihat pada gambar berikut.

14
Gambar 4. Anal Kanal

III. Patofisiologi

Kebiasaan mengedan lama dan berlangsung kronik merupakan salah satu


risiko untuk terjadinya hemorrhoid. Peninggian tekanan saluran anus sewaktu
beristirahat akan menurunkan venous return sehingga vena membesar dan
merusak jar. ikat penunjang Kejadian hemorrhoid diduga berhubungan dengan
faktor endokrin dan usia.

Hubungan terjadinya hemorrhoid dengan seringnya seseorang mengalami


konstipasi, feses yang keras, multipara, riwayat hipertensi dan kondisi yang
menyebabkan vena-vena dilatasi hubungannya dengan kejadian hemmorhoid
masih belum jelas hubungannya.

Hemorhoid interna yang merupakan pelebaran cabang-cabang v. rectalis


superior (v. hemoroidalis) dan diliputi oleh mukosa. Cabang vena yang terletak
pada colllum analis posisi jam 3,7, dan 11 bila dilihat saat paien dalam posisi
litotomi mudah sekali menjadi varises. Penyebab hemoroid interna diduga
kelemahan kongenital dinding vena karena sering ditemukan pada anggota
keluarga yang sama. Vena rectalis superior merupakan bagian paling bergantung
pada sirkulasi portal dan tidak berkatup. Jadi berat kolom darah vena paling besar
pada vena yang terletak pada paruh atas canalis ani. Disini jaringan ikat longgar
submukosa sedikit memberi penyokong pada dinding vena. Selanjutnya aliran

15
balik darah vena dihambat oleh kontraksi lapisan otot dinding rectum selama
defekasi. Konstipasi kronik yang dikaitkan dengan mengedan yang lama
merupakan faktor predisposisi. Hemoroid kehamilan sering terjadi akibat
penekanan vena rectalis superior oleh uterus gravid. Hipertensi portal akibat
sirosis hati juga dapat menyebabkan hemoroid. Kemungkinan kanker rectum juga
menghambat vena rectalis superior.

Hemoroid eksterna adalah pelebaran cabang-cabang vena rectalis


(hemorroidalis) inferior waktu vena ini berjalan ke lateral dari pinggir anus.
Hemorroid ini diliputi kulit dan sering dikaitkan dengan hemorroid interna yang
sudah ada. Keadaan klinik yang lebih penting adalah ruptura cabang-cabang v.
rectalis inferior sebagai akibat batuk atau mengedan, disertai adanya bekuan darah
kecil pada jaringan submukosa dekat anus. Pembengkakan kecil berwarna biru ini
dinamakan hematoma perianal.

Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus, saling berhubungan


secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari
rectum sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid intern mengalirkan darah ke v.
hemoroid superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus
mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha
ke daerah v. Iliaka

IV. Tipe Hemorrhoid

16
Hemoroid dibedakan atas hemorrhoid interna dan eksterna.

Tingkat I I Tingkat II I Tingkat III Tingkat IV

Gambar 6 Derajat Pada Hemorrhoid Interna

Tabel I. Klasifikasi Hemorrhoid Interna

Classification Treatment Options

1st Degree No rectal prolapse Diet

Local & general drugs

Sclerotherapy

Infrared coagulation

2nd Degree Rectal prolapse is Sclerotherapy


spontaneously reducible
Infrared coagulation

Banding [recurring banding may


require Procedure for Prolapse
and Hemorrhoids (PPH)]

3rd Degree Rectal prolapse is manually Banding


reducible
Hemorrhoidectomy

17
Procedure for Prolapse and
Hemorrhoids (PPH)

4th Degree Rectal prolapse irreducible Hemorrhoidectomy

Procedure for Prolapse and


Hemorrhoids (PPH)

V. Gejala Klinis

Banyak kasus anorectal , termasuk fissura, fistulae, abses, atau iritasi dan gatal
(pruritus ani), memiliki gejala yang minimal dan akan menimbulkan kearah
diagnosa hemorrhoid yang keliru. Hemorrhoids biasanya tidak berbahaya.Tetapi
pada kenyataanya pasien dapat megalami perdarahan yang terus menerus
sehingga dapat menimbulkan anemia bahkan kematian.

A. Hemorrhoid Eksterna

Pada fase akut, hemorrhoid eksterna dapat menyebabkan nyeri, biasanya


berhubungan dengan adanya udem dan terjadi saat mobilisasi.Hal ini muncul
sebagai akibat dari trombosis dari v.hemorrhoid dan terjadinya perdarahan ke
jaringan sekitarnya. Beberapa hari setelah timbul nyeri, kulit dapat mengalami
nekrosis dan berkembang menjadi ulkus., akibatnya dapat timbul perdarahan.

Pada beberapa minggu selanjutnya area yang mengalami thrombus tadi dapat
mengalami perbaikan dan meninggalkan kulit berlebih yang dikenal sebagai skin
tag . Akibatnya dapat timbul rasa mengganjal, gatal dan iritasi.

B.Hemorrhoid Interna

Gejala yang biasa adalah protrusio, pendarahan, nyeri tumpul dan pruritus.
Trombosis atau prolapsus akut yang disertai edema atau ulserasi luar biasa
nyerinya. Hemoroid interna bersifat asimtomatik, kecuali bila prolaps dan menjadi

18
stangulata. Tanda satu-satunya yang disebabkan oleh hemoroid interna adalah
pendarahan darah segar tanpa nyeri perrektum selama atau setelah defekasi.

Gejala yang muncul pada hemorrhoid interna dapat berupa:

1. Perdarahan

Merupakan gejala yang paling sering muncul; dan biasanya merupakan awal dari
penyakit ini. Perdarahan berupa darah segar dan biasanya tampak setelah defekasi
apalagi jika fesesnya keras. Selanjutnya perdarahan dapat berlangsung lebih
hebat, hal ini disebabkan karena vascular cushion prolaps dan mengalami kongesti
oleh spincter ani.

2. Prolaps

Dapat dilihat adanya tonjolan keluar dari anus. Tonjolan ini dapat masuk kembali
secara spontan ataupun harus dimasukan kembali oleh tangan.

3. Nyeri dan rasa tidak nyaman

Nyeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi (seperti fisura, abses dll)
hemorrhoid interna sendiri biasanya sedikit saja yangmenimbulkan nyeri.Kondisi
ini dapat pula terjadi karena terjepitnya tonjolan hemorrhoid yang terjepit oleh
spincter ani (strangulasi).

4. Keluarnya Sekret

Walaupun tidak selalu disertai keluarnya darah, secret yang menjadi lembab
sehingga rawan untuk terjadinya infeksi ditimbulkan akan menganggu
kenyamanan penderita dan menjadikan suasana di daerah anus.

19
VI. Diagnosa

A. Inspeksi
Dilihat kulit di sekitar perineum dan dilihat secara teliti adakah jaringan /
tonjolan yang muncul.

B. Palpasi

Diraba akan memberikan gambaran yang berat dan lokasi nyeri dalam anal
kanal. Dinilai juga tonus dari spicter ani.. Bisanya hemorrhoid sulit untuk diraba,
kecuali jika ukurannya besar. Pemeriksaan colok dubur diperlukan
menyingkirkan adanya karsinoma rectum. Jika sering terjadi prolaps, maka
selaput lendir akan menebal, bila sudah terjadi jejas akan timbul nyeri yang hebat
pada perabaan.

C. Anoskopi

Pada anoskopi dicari bentuk dan lokasi hemorrhoid, dengan memasukan


alat untuk membuka lapang pandang. Telusuri dari dalam keluar di seluruh
lingkaran anus. Tentukan ukuran, warna dan lokasinya.

D. Proktosigmoidoskopi

Dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses


radang atau keganasan di tingkat yang lebih tinggi, karena hemorrhoid
merupakan keadaan yang fisiologis saja ataukan ada tanda yang menyertai

E. Pemeriksaan Feses

Dilakukan untuk negetahui adanya darah samar.

VII. Diagnosa Banding

Jika terjadi rasa nyeri akut di daerah anus, harus dipikirkan adanya fisura ani, rasa
nyeri pada hemorrhoid jarang terjadi kecuali sudah timbul trombosis atau prolaps.
Fisura ani dapat dilihat di daerah anterior atau posterior dan anses perianal
tampak sebagai masa lunak yang berfluktuasi.

20
VIII. Tatalaksana

1. Hemorrhoid eksterna

Trombosis akut pada hemorrhoid eksterna merupakan penyebab nyeri


yang konstan pada anus. Penderita umumnya pederita berobat kedokter pada fase
akut ( 2- 3 hari pertama). Jika keluhan belum teratasi, dapat dilakukan eksisi
dengan local anestesi.Kemudian dilanjutkan dengan pengobatan non operatif.
Eksisi dianjurkan karena trombosis biasanya meliputi satu pleksus pembuluh
darah. Insisi mungkin tidak sepenuhnya mengevakuasi bekuan darah dan
mungkin menimbulkan pembengkakan lebih lanjut dan perdarahan dari laserasi
pembuluh darah subkutan . Incisi tampaknya lebih sering menimbulkan skin tag
daripada eksisi.

2. Hemorrhoid Interna

A. Non InvasiveTreatment

Diperuntukan bagi penderita dengan keluhan minimal.Yang disampaikan meliputi

a. nasehat

- jangan mengedan terlalu lama


- mengkonsumsi makanan yang berserat tinggi
- membiasakan selalu defekasi, jangan ditunda
- minum sekira 8 gelas sehari
b. Obat-obatan vasostopik

Obat Hydroksyethylen yang dapat diberikan dikatakan dapat mengurangi


edema dan inflamasi. Kombinasi Diosmin dan Hesperidin (ardium) yang
bekerja pada vascular dan mikro sirkulasi dikatakan dapat menurunkan
desensibilitas dan stasis pada vena dan memperbaiki permeabilitas kapiler.

Ardium diberikan 3x2tab selama 4 hari kemudian 2x2 selama 3 hari dan
selanjutnya1x1tab.

21
B. Ambulatory Treatment

1. Skleroterapi

Adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya Fenol 5 % dalam


minyak nabati, atau larutan quinine dan urea 5% yang disuntikan ke sub mukosa
dalam jaringan areolar longgar di bawah jaringan hemorrhoid. Sclerotheraphy
dilakukan untuk menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik
dan meninggalkan parut pada hemorrhoid. Secara teoritis, teknik ini bekerja
dengan cara mengoblitersi pembuluh darah dan memfiksasinya ke lapisan
mukosa anorektal untuk mencegah prolaps. Terapi ini cocok untuk hemorrhoid
interna grade I yang disertai perdarahan banyak. Kontra indikasi teknik ini adalah
pada keadaan inflammatory bowel desease, hipertensi portal, kondisi
immunocomprommise, infeksi anorectal, atau trombosis hemorrhoid yang
prolaps. Komplikasi sklerotherapy biasanya akibat penyuntikan cairan yang tidak
tepat atau kelebihan dosis pada satu tempat. Komplikasi yang paling sering adalah
pengelupasan mukosa, kadang bisa menimbulkan abses.

2. Infrared Coagulation

Teknik ini dilakukan dengan cara memberikan radiasi infra merah dengan lampu
tungsten-halogen yang difokuskan ke jaringan hemorrhoid dari reflector plate
emas melalui tabung polymer khusus. Sinar koagulator infra merah (IRC)
menembus jaringan ke submukosa dan dirubah menjadi panas, menimbulkan
inflamasi, destruksi jaringan di daerah tersebut. Daerah yang akan dikoagulasi
diberi local anestesi terlebih dahulu. Komplikasi biasanya jarang terjadi,
umumnya berupa koagulasi pada daerah yang tidak tepat.

3. Bipolar Diatheraphy

Teknik ini menggunakan listrik untuk menghasikan jaringan koagulasi pada ujung
cauter. Cara ini efektif untuk hemorrhoid derajat III atau dibawahnya.5

22
4. Cryotheraphy

Teknik ini didasarkan pada pemebekuan dan pencairan jaringan yang secara teori
menimbulkan analgesia dan perusakan jaringan hingga terbentuk jaringan parut.

5.Rubber Band Ligation

Merupakan pilihan kebanyakan pasien dengan derajat I dan II yang tidak


menunjukkan perbaikan dengan perubahan diet, tetapi dapat juga dilakukan pada
hemorrhoid derajat III. Hemorrhoid yang besar atau yang mengalami prolaps
dapat diatasi dengan ligasi menurut Baron ini. Dengan bantuan anoskop, mukossa
diatas hemorrhoid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap kedalam lubang
ligator khusus. Rubber band didorong dan ligator ditempatkan secara rapat di
sekeliling mukosa pleksus hemorrhoidalis. Nekrosis karena iskemia terjadi dalam
beberapa hari. Mukosa bersama rubber band akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut
akan terjadi pada pangkalnya. Komplikasi yang sering terjadi berupa edema dan
trombosis.

Untuk pasien dengan terapi laser dengan prolaps, Rubber Band Ligation adalah
cara terpilih di AS untuk terpi hemorrhoid internal. Prosedur ini , jaringan hemorrhoid
ditarik ke dalam double-sleeved cylinder untuk menempatkan karet disekeliling jaringan.
Seiring dengan jalannya waktu, jaringan dibawahnya akan mengecil.

Gambar 7.Rubber Band Ligation

C. Surgical Approach

Hemorrhoidectomy

23
Merupakan metoda pilihan untuk penderita derajat III dan IV atau pada
penderita yang mengalami perdarahan yang berulang yang tidak sembuh
dengan cara lain.Penderita yang mengalami hemorrhoid derajat IV yang
mengalami trombosis dan nyeri yang hebat dapat segera ditolong dengan
teknik ini. Prinsip yang harus diperhatikan pada hemorrhoidectomy adalah
eksisi hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan, dengan
tidak mengganggu spincter ani. Langkah-langkahnya adalah, pertama,
anoderm harus dijaga selama operasi dan hemorrhoidectomy tidak pernah
dilakukan sebagai ekstirpasi radikal. Jaringan yang patologis diangkat.
Spincter dengan hati-hati diekspos dan ditinggalkan selama pengankatan
hemorrhoid. Kepastian hemostasis harus benar-benar diperhatikan.

Di Amerika, teknik tertutup yang digambarkan oleh Ferguson dan Heaton


lebih dikenal karena

- mengambil jaringan patologis


- perbaikan jaringan cepat
- lebih nyaman
- gangguan defekasi minimal
Hemorrhoidectomy terbuka dipopulerkan oleh Milligan-Morgan, tahun1973.

Ada 2 variasi daras tindakan bedah hemorrhoidectomy, yaitu:

1. Open hemorrhoidectomy
2. Closed hemorrhoidectomy
Perbedaannya tergantung pada apakah mukosa anorectal dan kulit perianal
ditutup atau tidak setelah jaringan hemorrhoid dieksisi dan diligasi

Open Hemorrhoidectomy

24
Dikembangkan oleh Milligen- Morgan, dilakukan apabila terdapat hemorrhoid
yang telah mengalami gangrenous atau meliputi seluruh lingkaran ataupun
bila terlalu sempit untuk masuk retractor.

Teknik Open Hemorrhoid (Miligan-Morgan)

1. Posisi lithotomy
2. Infiltrasi kulit perianal dan submukosa dengan larutan adrenalin: saline = 1
: 300.000
3. Kulit diatas tiap jaringan hemorrhoid utama dipegang dengan klem arteri
dan ditarik
4. Ujung mukosa setiap jaringan hemorrhoid diperlakukan serupa diatas.
5. Insisi bentuk V pada anoderma dipangkal hemorrhoid kira-kira 1,5 3 cm
dari anal verge.
6. Jaringan hemorrhoid dipisahkan dari spincter interna dengan jarak 1,5 2
cm
7. Dilakukan diatermi untuk menjamin hemostasis
8. Dilakukan transfixion dengan chromic/catgut 0 atau 1-0 pada pangkal
hemorrhoid.
9. Eksisi jaringan hemorrhoid setelah transfiksi dan ligasi pangkal
hemorrhoid

Closed Hemorrhoidectomy

Dikembangkan oleh Ferguson dan Heaton. Ada 3 prinsip pada teknik ini, yaitu:

1. Mengangkat sebanyak mungkin jaringan vaskuler tanpa mengorbankan


anoderm.
2. Memperkecil serous discharge post op dan mempercepat proses
penyembuhan dengan cara mendekatkan anal kanal dengan epitel berlapis
gepeng (anoderm)
3. Mencegah stenosis sebagai komplikasi akibat komplikasi luka terbuka luas
yang diisi jaringan granulasi.
Indikasi :

25
1. Perdarahan berlebihan
2. Tidak terkontrol dengan rubber band ligation.
3. Prolaps hebat disertai nyeri.
4. Adanya penyakit anorectal lain.

Teknik-Teknik Closed hemorrhoidectomy

Ferguson Hemorrhoidectomy

- Posisi LLD
- Jaringan hemorrhoid diidentifikasi dan di klem
- Kulit diatas analverge diincisi sampai anal kanal diatas jaringan
hemorrhoid
- Jar hemorrhoid external maupun internal dibebaskan dari bagian
subcutan spincter interna maupun eksterna dan dieksisi seluruhnya.
- Jaringan hemorrhoid yang tersisa diangkat dengan undermining
mukosa.
- Ligasi dengan cat gut 2 0 atau 3 0, bias dengan dexon 4-0 atau
5 0 dengan vicril

26
-

Gambar 8. Ferguson Hemorrhoidectomy

IX. Pencegahan

dapat dilakukan dengan:

Konsumsi serat 25-30 gram sehari. Makanan tinggi serat seperti buah-
buahan, sayur-mayur, dan kacang-kacangan menyebabkan feses menyerap

27
air di kolon. Hal ini membuat feses lebih lembek dan besar, sehingga
mengurangi proses mengedan dan tekanan pada vena anus.

Minum air sebanyak 6-8 gelas sehari

Mengubah kebiasaan buang air besar. Segera ke kamar mandi saat merasa
akan buang air besar, jangan ditahan karena akan memperkeras feses.
Hindari mengedan.

X. Prognosis

Kebanyakan hemoroid menghilang secara spontan atau dengan terapi


konservatif.Namun, komplikasi dapat mencakup trombosis, infeksi
sekunder, ulserasi, abses, dan inkontinensia. Tingkat kekambuhan dengan
teknik non bedah adalah 10-50% selama periode 5 tahun, sedangkan dari
hemorrhoidectomy <5%.

Bila ditangani dengan cepat dan dapat menghindarkan komplikasi, maka


prognosisnya akan baik.

28
DAFTAR PUSTAKA

Bullard KM, Rothenberger DA. 2006. In: Brunicardi FC, Andersen DK,
Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE. Schwartz Manual of Surgery. 8th
ed. New York: McGraw Hill.

Nelson, Heidi MD., Roger R. Dozois, MD. 2001. Sabiston Text Book of
Surgery. Phyladelphia: Saunders Company.
Sjamsuhidayat,R,Wim de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2 :
Hemoroid. Jakarta : EGC.
Welton ML, Chang GJ, Shelton AA. 2006. Hemorrhoid. Current Surgical
Diagnosis&Treatment. 12th ed. New York: McGraw-Hill.

29