You are on page 1of 11

Asuhan keperawatan pada pasien antenatal care

No. reg :
Hari/tanggal pengkajian :
Waktu pengkajian :
Tempat pengkajian :Puskesmas Cipondoh
1. Pengkajian
1. Pengumpulan data
a. Identitas klien
Biodata Istri Suami
Nama Ny. Anita TN. Sofyan
Umur 24 26
Suku bangsa Indinesia Indonesia
Agama Islam Islam
Pendidikan SLTA SLTA
Pekerjaan IRT Wiraswasta
Golongan darah
No. medrec
Alamat rumah Cipondoh Cipondoh
No.telp/hp 085281402123
Status perkawinan Menikah menikah
Alamat kantor
b. Riwayat kesehatan
- Keluhan utama saat pengkajian :
Mengeluh mengeluarkan cairan per.vagina warna putih kental tidak
berbau tidak gatal
- Keluhan utama saat masuk rumah sakit :
c. Riwayat kehamilan sekarang
Paritas : g1p0A0
HPHT : tanggal bulan
TP :tanggal bulan
Siklus haid : 28 hari
Pergerakan janin terakhir : dalam 24 jam 5-6 kali
Pergerakan yang dirasakan terakhir : menendang
Tanda tanda bahaya atau penyulit :
Obat yang dikonsumsi ( termasuk jamu) : tidak
Imunisasi TT-1 tanggal : pada saat 4 bulan
TT-2 tanggal : pada saat 5 bulan
Kekhawatiran kekhawatiran khusus yang dirasakan pasien : tentang
keluhan yang dirasakan saat ini
d. Riwayat kehamilan,persalinan yang lalu

No Waktu Usia Jenis penolong Penyulit Keadaan JK BB H/M KELAINAN


persalinan kehamilan persalinan nifas

e. Riwayat kesehatan/penyakit dahulu


Riwayat kesehatan keluarga : tidak ada keluarga yang menderita
jantung, DM, hipertensi, dll
Riwayat penyakit menular : tidak ada penyakit menular
Riwayat sosial ekonomi :
a. Status perkawinan : menikah
b. Umur istri waktu menikah : 24 th
c. Umur suami waktu menikah : 26 th
d. Untuk istri pernikahan yang ke : 1
e. Untuk suami pernikahan yang ke : 1

Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan ibu :

Riwayat kb terakhir :
Jenis kontrasepsi : tidak ada
Lamanya :
Dukungan keluarga :
Pengambilan keputusan dalam keluarga :
Rencana persalinan
Tempt : rumah sakit umum kabupaten tangerang
Penolong : dokter/bidan
Kebiasaan hidup
Merokok :TIDAK
Minuman keras :TIDAK
Beban pekerjaan :
Adat stiadat saat hamil :
f. Pola aktivitas sehari hari
1. Pola nutrisi
1.1 makan
a. frekuensi :3x sehari
b. jenis : nasi,luk,pauk,sayur,buah
c. porsi/jumlah : kecil/sedikit
d. keluhan : nafsu makan menurun sewaktu
waktu
e. makan yang dipantang : tidak ada makanan yang
di pantang
alasan :
f. alergi terhadap makanan : tidak ada alergi
g. suplemen yang di konsumsi : vitamin, dari
dikter/bidan
1.2. minum
a. jenis minuman : air putih, the, jus
b. jumlah : 8 gelas/hr
2. Pola eliminasi
2.1 BAB
a. frekuensi : 1x sehari
b. warna : kuning kecoklatan
c. konsisten : lunak
d. bau : khas

2.2 BAK
a. frekuensi : 5-6 x/hari
b. warna : kuning bening
c. bau : khas

3. Pola istirhat/tidur
a. Tidur siang : tidak nentu, 2-3 jam
b. Tidur malam : 7 jam
c. Keluhan tidur : tidak ada keluhan
4. Personal hygiene
a. Mandi : 2x/hari
b. Ganti pakaian dalam : 2x/hari
c. Jenis pakaian : baju tidur dan daster
d. Perawatan gigi : 2x/hari
e. Perawatan payudara :
f. Vulva hygiene

5. Pola aktivitas
6. Hubungan seksual selama hamil : ibu mengatakan melakukan hubungan
seksual 2x dalam seminggu

G. pemeriksaan fisik
1. keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
2. Tanda-tanda vital :

TD: 120/70 s : 36
N : 76 r : 20

3. Antopometri
a. Tinggi badan : 159 cm
b. Berat badan sebelum hamil : 54 kg
c. Berat badan sekarang : 62 kg
d. Indeks massa tubuh

4. Kepala
- Rambut : bersih
- Mata : simetris , konjungtiva tidak anemis , sclera tidak ikteric,
kelopak mata tidak oedema
- Telinga : simetris, keadaan bersih , tidak ada cairan
- Hidung : simetris , keadaan bersih, tidak ada folip, fungsi penciuman
baik
- Mulut :
bibir : warna merah muda, stomattis
gusi : warna merah muda, tidak ada perdarahan, tidak ada
pembengkakan
gigi : jumlah 30 bh, tidak ada caries , terdapat lubang, tidak
memakai gigi palsu

5. leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran


kelenjar getah bening
6. dada :
pergerakan nafas: vasikuler
bunyi nafas : reguler
bunyi jantung : Bj 1 (lup) BJ 2(Dup)
Irama jantung : Teratur
7. Payudara: simetris
Putting susu menonjol
Ada pengeluaran kolostrum
Tidak terdat benjolan
8. Perut
Tidak ada luka bekas operasi
Tidak terdapat luka perut
TFU menurut MC donald : 28 CM
Tafsiran berat janin= gram
PALPASI
Leopoid I : Tinggi rundus usesi 3 jari di bawah pusat ( umur
kelemahan 39- 40) MC.D . 28cm teraba lunak, besar, dan
tidak melenceng = Bekong
Leopoid II : Teraba memanjang, luas = punggung
Leopoid III : Terba bulat, keras, dan melenting = Kepala
Leopoid IV : Bagian bawah letak dapat di goyangkan = sudah masuk
FAP

PENURUNAN KEPALA
DJJ = 144 C/MNT

EKSTERNSITAS ATAS
Simetris
Tidak ada oedema
Kuku bersih

EKSTERNSITAS BAWAH
Simetrif
Tidak ada oedema
Kuku jari bersih
Tidak ada varices

PEMERIKSAAN GENETALIA EK
Vurva / Vagina
Tidak ada pembesaran kelenjar
Pembunuh skeke mengeluarkan darah atau nanah
Tidak ada pembengkakan
Pengeluaran cairan

GENETALIA INTERNA
Vurva / Vagina : Tidak ada kelainan
Pendarahan : Tidak ada
Posito :
Pembukaan : cm
Ketuban :+
G. DATA PSIKOLOGIS
Status emosi : BAIK
Pola koping : Positif
Pola komunikasi : Terbuka
Konsep diri :
Gambaran Diri : BAIK
Peran diri : BAIK
Ideal Diri : BAIK
Harga diri : BAIK
Identitas disi : BAIK

H. DATA SOSIAL
Dengan keluarga dan tetangga baik
Dengan petugas baik
Dengan sesama pasien baik

I DATA SEMITUAL
Kegiatan ibadah selama dalam masa perawatan : Doa
Keyakinan terhadap perawatan dan pengobatan : Ya
Keyakinan untuk penyembuhan/ pemulihan kesehatannya : Ya

J. DATA PENUNJANG

K. DATA TERAPI

ANALISA DATA

DATA KEMUNGKINAN MASALAH


PENYEBAB
DS : Klien mengatakan Masuknya mikroorganisme Resiko infeksi
keluar keputihan di daerah
kemaluan

DO : Terdapat keputihan
pada daerah kemaluan
Kemaluan kemerahan
DS: klien mengatakan Kurang pengetahuan Ansietas
merasa takut terjadi susuatu
terhadap kehamilannya

DO: klien selalu bertanya


tentang keadaan
kehamilannya
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Resiko infeksi b.d masuknya mikroorganisme
Ansietas b.d kurang pengetahuan

PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAAN


Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
Resiko Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Untuk
infeksi b.d tindakan 1x24jam 2. anjurkan ibu mengetahui
masuknya untuk mejaga keadaan umum
mikroorganis masalah teratasi kebersihan klien
me dengan tubuh terutama 2. Dengan personal
bagian genetaka Hygrene dapat
kriteria hasil :
atau jalan lahir. meminimalisir
1.Kuen bebas daru 3. membasuh kuman dan
tanda dan gejalan vagina dari mencegah
infkesi bagian atas ke terjadinya
2.Menunjukan bawah infeksi
kemampuan untuk 4. anjurkan vagina 3. Agar kuman dan
mencegah timbulnya selalu dalam baketri tidak
infeksi keadaan kering masuk ke dalam
5. tingkatkan vagina
frekuensi 4. Apabila vagina
pergantian dalam keadaan
celana dalam lembab timbul
mempercepat
timbil nya jamur
5. Untuk
menghindari
pemembangbiak
kan kuman .
2 Ansietas b.d Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. untuk
kurang tindakan keperawatan 2. Kaji tingkat mengetahui
Pengetahun selama 1x24 jam kecemasan keadaan umum
diharapkan klien tidak 3. jelaskan pada klien
cemas lagi dengan klien bahwa 2. untuk
kriteria hasil keputihan pada mengetahui
- TTV dalam batas kehamilan tingat
normal Trimester III kecemasannya
- Postur merupakan agar dapat
tubuh,ekspresi suatu kondisi dilakukan
wajah bahasa tubuh yang normal penangganan
dan tingkat aktivitas karena yang cepat dan
keputihan pada tepat
menunjukan tidak pasien berwarna 3. Agar pasien
cemas lagi jernih dan tidak mengerti dan
berbau menerima
4. berikan penkes kondisi yang
tentang tanda dialami
bahaya 4. Agar klien
kehamilan dan mengetahui
nutrisi pada tanda bahaya
klien kehamilan dan
5. Beri tahu jadwal nutrisi pada ibu
cek kehamilan hamil
selanjutnya. 5. Agar klien
mengetahui
jadwal cek
kehamilannya
selanjutnya

IV. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI FORMATIF


No Tanggal/ Diagnosa Tindakan keperawatan Paraf
jam keperawatan
1 Resiko infeksi 1. Mengobservasi TTV
b.d masuknya Do: Td:120/80 mmHg S: 36,2 C
mikroorganisme N : 82x/m Rr: 22 x/m
2. Menganjurkan ibu untuk mejaga
kebersihan tubuh terutama bagian
genetalia atau jalan lahir.
Ds:Klien mengatakan mau
membersihan bagian
genetalianya

3. Memberikan basuhan pada vagina


dari bagian atas ke bawah
Ds: klien mengatakan saat dibasuh
terasa nyaman
Do: terlihat masih terdapat
keputihan

4. Menganjurkan vagina selalu


dalam keadaan kering
Ds:klien mengatakan akan
melakukannya

5. Meningkatkan frekuensi
pergantian celana dalam
Ds:klien mengatakan hanya
mengganti celana dalm sehari 2
x
Do:terlihat terdapat bekas
keputihan pada celana dalam
klien
2 Ansietas b.d 1. Mengobservasi TTV
kurang Do: Td:120/80 mmHg S: 36,2 C
pengetahuan N : 82x/m Rr: 22 x/m
2. Mengkaji tingkat kecemasan
Ds : klien mengatakan sudah tidak
cemas lagi
Do : klien terlihat rileks

3. Menjelaskan pada klien bahwa


keputihan pada kehamilan
Trimester III merupakan suatu
kondisi yang normal karena
keputihan pada pasien berwarna
jernih dan tidak berbau
Ds : klien mengatakan mengerti
tentang penjelasan yg
diberikan
D0: klien tidak lagi bertanya
tentang kondisi
kehamilannya

4. Memberikan penkes tentang tanda


bahaya kehamilan dan nutrisi pada
klien
Ds: klien mengatakan klien
mengerti tentang tanda
bahaya kehamilan dan
nutrisi
Do : klien terlihat memperhatikan
saat diberikan pendidikan
kesehatan
5. Memberi tahu jadwal cek
kehamilan selanjutnya.
Ds: klien mengatakan klien akan
cek kehamilannya pada
jadwal selanjutnya untuk
mengetahui perkembangan
kehamilannya
Do: klien terlihat antusias untuk
memeriksakan dirinya pada
jadwal cek selanjutnya

VI. CATATAN PERKEMBANGAN ( EVALUASI SUMATIF)


No Tanggal Diagnosa Catatan Perkembangan Paraf
/jam keperawatan
1 Resiko infeksi S: klien mengatakan akan selalu
b.d masuknya membersihkan daerah genetalianya
mikroorganisme O: masih terdapat keputihan
Td:120/80 mmHg S: 36,2 C
N : 82x/m Rr: 22 x/m
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
I:Menganjurkan ibu untuk mejaga
kebersihan tubuh terutama bagian
genetalia atau jalan lahir dan
Meningkatkan frekuensi pergantian
celana dalam
E: klien mengatakan akan selalu
membersihkan daerah genetaliannya
R: Menganjurkan ibu kembali untuk
mejaga kebersihan tubuh terutama
bagian genetalia atau jalan lahir dan
Meningkatkan frekuensi pergantian
celana dalam

2 Ansietas S: klien mengatakan sudah tidak cemas


berhubungan lagi
dengan kurang klien mengatakan klien mengerti
pengetahuan tentang penjelasan yg diberikan
klien mengatakan klien akan cek
kehamilannya pada jadwal selanjutnya

O: klien terlihat rileks


Klien terlihat memperhatikan dan
antusias saat diberikan penjelasan dan
pendidikan kesehatan

A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
I: anjurkan untuk tetap memperhatikan
tanda bahaya kehamilan
E: klien mengatakan sudah tidak cemas
lagi
R: anjurkan untuk selalu mengecekan
kehamilannya kepada tenaga kesehatan