REVIEW MANDIRI KEMAMPUAN DOKTER UMUM DAN DOKTER GIGI Di PKM

REVIEW MANDIRI
KEMAMPUAN DOKTER UMUM DAN DOKTER GIGI

DALAM PENGELOLAAN PENYAKIT SECARA TUNTAS
DI PUSKESMAS
TAHUN 2016
NAMA PUSKESMAS : INDRA JAYA

KAB/ KOTA : PIDIE
Page 1 of 29
KOMITMEN PUSKESMAS INDRA JAYA
TERHADAP
REVIEWMANDIRIKEMAMPUAN DOKTER UMUM DAN DOKTER GIGI
DI PUSKESMASTAHUN 2016
Memperhatikan :
1. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 5 Tahun 2014 tanggal 6 Februari 2014 Tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer;
3. Keputusan Menteri Kesehatan No.HK.02.02/Menkes/62/2015TentangPanduan Praktik
Klinis Bagi Dokter Gigi.
Maka kami berkomitmen sebagai berikut :

1. Dokter umum dan dokter gigi di Puskesmas akan menuntaskan diagnosis yang telah
ditetapkan (sebagaimana terlampir) dan tidak akan merujuk peserta dengan diagnosis
tersebut ke FKRTL, kecuali disebabkan salah satu kondisisebagai berikut :
a. Memenuhi kriteria rujukansesuai yang diatur dalam Panduan Praktek Klinik dokter
dan dokter gigi yang berlaku.
b. Tidak memadainya ketersediaan sarana-prasarana di Puskesmas sesuai Panduan
Panduan Praktek Klinik dokter dan dokter gigi yang berlaku sebagaimana terlampir.
2. Pengecualian sebagaimana dimaksud point 1 di atas, akan kami nyatakan secara
tertulis pada surat rujukan oleh dokter dan dokter gigi yang merujuk dan diketahui
oleh Kepala Puskesmas (bila berhalangan dapat dinyatakan oleh pejabat
pengganti yang ditunjuk).
3. Rujukan yang diterbitkan oleh Dokter umum dan dokter gigi di Puskesmas adalah
berdasarkan luaran aplikasi P-Care.
4. Dalam kondisi aplikasi P-Care dalam kondisi offline (berdasarkan konfirmasi Petugas
BPJS Kesehatan) rujukan Rujukan yang diterbitkan oleh Dokter umum dan dokter gigi di
Puskesmas akan diterbitkan secara manual.
5. Bila ada peserta dengan diagnosis yang telah disepakati tersebut masih dirujukke
FKRTL tanpa disertai pengecualian sebagaimana maksud point 1 dan point 2 dan
tanpa mempergunakan rujukan luaran aplikasi P-Care sebagaimana tersebut pada
point 3 dan 4, maka petugas BPJS Center FKRTL dapat mengembalikan peserta ke
Puskesmas.
6. Kepala Puskesmas mendokumentasikan dan melaporkan hal-hal tersebut di atas
kepada Dinas Kesehatan dan BPJS Kesehatan, sebagai bahan evaluasi, perencanaan,
pembinaan dan pengawasan.
7. Apabila ada hal-hal khusus yang perlu diperhatikan, maka sebelum merujuk kami akan
melakukan komunikasi dan koordinasi dengan petugasFKRTL dan/ atau BPJS Center.
Page 2 of 29
8. Komitmen dan review ini dapat dilakukan perbaikan atau revisi sebagaimana ketentuan
yang berlaku.
, 2016
Kami yang berkomitmen :
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas

Kabupaten Pidie Indrajaya
dr.H. Fajriman, Sp.S, Msi.Med dr. Yuli Zahrina

Pembina Pembina: Tk 1
NIP. 197000909 200112 1 003 NIP. 19760722 200112 2 003
Page 3 of 29
LAMPIRAN 1
REKAPITULASI
REVIEWMANDIRIKEMAMPUAN DOKTER UMUM
JUMLAH DIAGNOSA LEVEL JUMLAH DIAGNOSA LEVEL

KOMPETENSI 4A YANG KOMPETENSI 4A YANG
JUMLAH DIAGNOSA LEVEL
TUNTAS OLEH DOKTER DI TIDAK TUNTAS OLEH
KOMPETENSI IV A (SKDI)
PUSKESMAS DOKTER DI PUSKESMAS
1 = (2+3) 2 3
140 diagnosa 112 diagnose 28 diagnosa
RINCIAN terlampir pada lampiran3 terlampir pada lampiran4
Kepala Puskesmas Dokter Penanggung Jawab

Indra jaya
dr. Yuli Zahrina dr. Fitria

Pembina: Tk 1 NIP. 19830715 201412 2 002
NIP. 19760722 200112 2 003
Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Pidie
dr.H. Fajriman, Sp.S, Msi.Med

Pembina
NIP. 197000909 200112 1 003
Page 4 of 29
LAMPIRAN2
REKAPITULASI
REVIEWMANDIRIKEMAMPUAN DOKTER GIGI
JUMLAH DIAGNOSA GIGI JUMLAHDIAGNOSA GIGI DAN

JUMLAH DIAGNOSA LEVEL DAN MULUT YANG TUNTAS MULUT YANG TIDAK TUNTAS
KOMPETENSI DOKTER GIGI OLEH DOKTER GIGI DI OLEH DOKTER GIGI DI
PUSKESMAS PUSKESMAS
1 = (2+3) 2 3
60 diagnosa diagnose .. diagnose
RINCIAN terlampir pada lampiran5 terlampir pada lampiran 6
Kepala Puskesmas Dokter Gigi Penanggung Jawab

Indrajaya
....
dr. Yuli Zahrina NIP. ....................................
Pembina: Tk 1
NIP. 19760722 200112 2 003
Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Pidie
dr.H. Fajriman, Sp.S, Msi.Med

Pembina
NIP. 197000909 200112 1 003
Page 5 of 29
LAMPIRAN3
DAFTAR DIAGNOSA LEVEL KOMPETENSI 4A YANG TUNTAS OLEH DOKTER DI PUSKESMAS
KODE DIAGNOSA
TINGKAT
NO DIAGNOSA KODE NAMA KODE NAMA SARANA DAN PRASARANA KRITERIA RUJUKAN
KEMAMPUAN
ICPC DIAGNOSA ICD X DIAGNOSA
1 Tuberkulosis (TB) Paru 4A A70 Tuberculosis A15 Respiratory - Laboratorium untuk - TB dengan komplikasi/keadaan khusus (TB
tuberculosis, pemeriksaan sputum, darah dengan komorbid) seperti TB pada orang
bacteriologiccaly rutin. dengan HIV, TB dengan penyakit metabolik,
and - Mantoux test. TB anak perlu dirujuk ke layanan
histologically - Obat-obat anti tuberculosis. sekunder.Pasien TB yang telah mendapat
Confirmed - Radiologi. advis dari layanan spesialistik dapat
melanjutkan pengobatan di fasilitas
pelayanan primer.
- Suspek TB MDR harus dirujuk ke layanan
sekunder.
2 Migren 4A - Obat-obat anti analgetik - Migren yg dicuringai adanya kelainan
structural yg mempunyai gejala seperti
migren.
3 Hiv AIDS tanpa komplikasi 4A - Laboratorium untuk px Hiv - Hiv AIDS stad 3, 4
4 Tension leadache 4A - Obat anti analgetik - Keluhan yg berulang-ulang
- Obat anti depresi
5 Gangguan Somatoform 4A - Anti anxietas - Anxietas yg menggangu aktivitas sehar-hari
6 Epistaksis 4A - Vit. K - Epistaksis yg pendarahan nya tidak berhenti

seperti pada pasien hipertensi
- Epistaksis yg berulang
7 Insomnia 4A - Diazepam 2mg - Rujuk apabila setelah 2 minggu pengobatan
tidak ada perbaikan atau terjadi perburukan
walaupun belum sampai 2 minggu
8 Konjungtivitis 4A - Oxytetracixilin zalf - Bila dicurigai adanya tekanan bola mata
mingkat
- Terbentuknya jaringan paruh
- Komplikasi SPB : glaucoma, katarak, ablasi
retina
9 Blefaritis 4A - Oxytetracixlin zalf - Menimbulkan komplikasi seperti : madarosis
pada blefaritis ulcerative dan keratitis
10 Hordedum 4A - Oxytetracixlin zalf - Herdedum yg berulang-ulang
Hal.6 dari 29
KODE DIAGNOSA
TINGKAT
KEMAMPUAN
11 Otitis External 4A - Cloramphenicol cair drop - Pada khasus zoster otikus
- Kasus otitis external nekrotika
12 Otitis medica acut 4A - Amoxicillin tab - indikasi miringitomi
- Paracetamol tab dan sirup - bila membrane timpani tidak menutup
- otoskop setelah 3 bulan
13 Serumen prop 4A - H2O2 3% - Bila setal 3 hari serumen masih mengeras
- Pengait serumen
14 Mabuk perjalanan 4A - Domperidon tab - Bila terjadi dehidrasi
15 Furunkel pada hidung 4A - Amoxicillin tab, sirup - Bila terjadi infeksi
- Kompres hangat
16 Keracunan makanan 4A T62.2 - Antalsid tab - Gejala keracunan tidak berhenti selama 3
- Domperidon tab hari ditangani dengan adekuat
- Pasien mengalami pemburukan
17 Alergi makanan 4A L27.2 - Dexametason - Pasien tidak mengalami perubahan
- Loratadin
- Domperidon
18 Varisella tampa komplikasi 4A B01.9 - Acyclovir tab dan Salap kulit - Terdapat ngangguan imunitas
- Paracetamol - Mengalami komplikasi yg berat seperti
pneumonia, esefalitis, dan hepatitis
19 Infeksi pada umbilikus 4A A78 - Kompres Nacl - Necrotizing fasolitis dgn tanda-tanda edema,
- Terapi sintomatik kulit tampak seperti jeruk
- Peritonitis
- Trombosis vena porta
20 Anemia 4A D64.9 - Sangobion - Anemia berat dengan indikasi transfusi (Hb>
- Laboratorium 6mg)
21 Limfadenitis 4A B70 - AB - Bila terbentuk abses
- Anti analgetik - Selusitis
- Sepsis
- Fistula (pada limfadenitis yg disebabkan
TBC)
22 Intoleransi makanan 4A K90.4 -Vitamin: univit sirup - Bila kondisi pasien leah, dehidrasi
- Bila keluhan tidak menghilang
23 Demam Typoid 4A A01.0 - Chloramphenicol tab , sirup - telah mendapat terapi selama 5 hari tapi
Hal.7 dari 29
KODE DIAGNOSA
TINGKAT
KEMAMPUAN
- Pct tab , sirup pasien belum Nampak membaik
- laboratorium - Demam typoid dgn tanda-tanda komplikasi
dan fasilitas tidak mencukupi
24 Hemoroid gred 1/2 4A I84 - Asam Mafenamat 3x 500 - Hemoroid interna grade 2,3 dan 4
mg - Hemoroid eksterna
- Bila konsistensi BAB keras :
Dulcolax tablet
25 Parotitis 4A K11.2 - AB - Komplikasi infeksi gigi dan karies
- Anti pirentik - Infeksi kelenjar gonad
26 Ascariasis 4A B77.9 - Pirantel pamcat 10mg/kg
BB dosis tunggal - Bila menimbulkan komplikasi, seperti :
- Mebendazole 500mg, dosis dehidrasi, gizi kurang, gizi buruk
tunggal
- Albendazole 400mg dosisi
tunggal, tidak boleh
diberikan pada ibu hamil
27 Penyakit cacing tambang 4A B76 - Pirantel pamoat 10 mg/kg - Bila menimbulkan komplikasi, seperti :
B76.1 BB dehidrasi, gizi kurang, gizi buruk
- Mabendazol 2 x 100 mg
selama 3 hari berturut-turut
- Albendazol 400 mg selama
5 hari berturut-turut
28 Skistosomiasis 4A B65.9 - Parazikuantel 2 x20 mg/Kg - Skistosomiasis kronis disertai komplikasi
B65.2 BB/hari
- Parazikuantel 2 x30 mg/Kg
BB/hari
29 Strongiloidiasis 4A B78.9 - Laboratorium - Pasien dengan keadaan imunokompromais
- Albendazole 400mg 1-2x (AIDS)
sehari, selama 3 hari
- Mebendazole 100mg 3x
sehari, selama 2 atau 4
minggu
30 Taeniasis 4A B68.9 - Albendazole 400mg 1-2x - Bila ditemukan tanda-tanda sistiserkosis
Hal.8 dari 29
KODE DIAGNOSA
TINGKAT
KEMAMPUAN
sehari, selama 3 hari
- Mebendazole 100mg 3x
sehari, selama 2 atau 4
minggu
31 Faringitis 4A J02.9 - AB - Fringitis leutika
- Analgetik - Timbul komplikasi : epiglottis, abses
- Antipiretik perifonsil, abses retrofaringeal, septicemia,
demam rematik acut
32 Rhinitis acut 4A J00 - Cetirizin tab - Pasien dgn rhinitis difteri
- Loratadin tab
33 Rhinitis alergi 4A J30.0 - Cetirizin tab - Bila perlu dilakukan prick test untuk
- Loratadin tab mengetahui jenis allergen
- Bila perlu dilakukan tindakan operatif
34 Rhinitis vaso motor 4A - Cetirizine tab - Jika diperlukan tindakan operatif
- Loratadin tab
35 Tonsillitis 4A - Ab - Dirujuk jika terjadi komplikasi tonsillitis acut :
- Analgetik, Antipiretik abses peritonsiler, septikimia, meningitis
- Adanya indikasi tonsilekomi
- Pasien dengan tonsillitis defteri
36 Laringitis 4A J04.0 - Ab - indikasi masuk RS bila :
- Analgetik, antipiretik 1. usia pasien < 3 tahun
- kortikosteroid 2. adanya sumbatan jalan nafas
3. curiga adanya tumor laring
4. perawatan dirumah kurang memadai
37 Bronchitis Acut 4A J20.9 - Ab - Pada pasien keadaan umum buruk
- Ambroxol
- Ctm
38 Influenza 4A J11 - Ambroxol tab, sirup - Bila didapatkan tanda-tanda pneumonia
- GG tablet (panas tidak turun 5 hari disertai batuk
- CTM tab purulen dan sesak nafas)
- Loratadin tab
39 Pneumonia dan 4A J18.9 - Ab - Untuk anak bila terjadi pneumonia berat
Bronchopneumonia - Ambroxol tab , sirup seperti : pernafasan cuping hidung dan
refraksi intercosta.
40 Asma bronchial 4A J45.0 - Salbutamol - Bila sering terjadi eksaserbasi
Hal.9 dari 29
KODE DIAGNOSA
TINGKAT
KEMAMPUAN
- Ambroxol - Pada serangan asma akut sedang dan berat
- Dexa, predaison - Asma dengan komplikasi
41 Pertusis 4A A37.8 - Ab - Bila menimbulkan komplikasi berupa
- Ambroxol pneumonia,kejang,gizi kurang
- Salbutamol - Bila klinis pasien sianosis, sesak nafas
42 TB paru tampa komplikasi 4A A70 Tuberculosi - -
43 Herpes Zoster 4A B02.9 - Bedak salysil - Penyakit tidak sembuh p[ada 7-10 hari
- Acyclovir tab, salap setelah terapi
- Terjadi pada bayi, anak dan geriatric
- Terjadi komplikasi
44 Herpes simplex 4A B00.9 - Bedak salysil - Penyakit tidak sembuh p[ada 7-10 hari
- Acyclovir tab, salap setelah terapi
- Terjadi pada bayi, anak dan geriatric
- Terjadi komplikasi
45 Scabies 4A B86 - Salap 2-4 - Dirujuk apabila keluhan masih dirasakan
setelah 4 bulan pasca terapi
46 Pediculosis Capitis 4A B85.0 - Permetrin 1 % dibiarkan - Apabila terjadi infestasi kronis dan tidak
selama 2 jam sensitive terhadap terapi yang diberikan
- Ab sistemik
47 Pediculosis Pubis 4A - Gameksan 1% atau emulsi - Apabila terjadi infestasi kronis dan tidak
benzoat 25% didiamkan sensitive terhadap terapi yang diberikan
selama 24 jam. Pengobatan
diulangi selama 4 hari
-
48 Tinea Kapitis 4A B35.0 - Ketokonazole tab, salap - Bila penyakit tidak sembuh selama 10-14
- Griseofuluin tab hari setelah terapi
- Terdapat imunodefisiesi
- Terdapat penyakit penyerta yang
menggunakan multifarmaka
49 Tinea Barbae 4A B35.0 - Ketokonazole tab, salap - Bila penyakit tidak sembuh selama 10-14
Hal.10 dari 29
KODE DIAGNOSA
TINGKAT
KEMAMPUAN
50 Tinea Urguium 4A B35.1 - Ketokonazole tab, salap - Bila penyakit tidak sembuh selama 10-14
51 Tinea Manus 4A B35.2 - Ketokonazole tab, salap - Bila penyakit tidak sembuh selama 10-14
52 Tines Pedis 4A B35.3 - Ketokonazole tab, salap - Bila penyakit tidak sembuh selama 10-14
53 Tinea Corporis 4A B35.4 - Ketokonazole tab, salap - Bila penyakit tidak sembuh selama 10-14
54 Tinea Fasialis 4A B35.5 - Ketokonazole tab, salap - Bila penyakit tidak sembuh selama 10-14
55 Tinea Cruris 4A B35.6 - Ketokonazole tab, salap - Bila penyakit tidak sembuh selama 10-14
56 Ptisiasis Versikolor 4A B35.0 - Ketokonazole tab, salap - Bila penyakit tidak sembuh selama 10-14
Hal.11 dari 29
KODE DIAGNOSA
TINGKAT
KEMAMPUAN
57 Impertigo 4A L01 - Ab tab dan sirup - Komplikasi mulai dari selulitis
- Salap oxy kulit - Tidak sembuh dgn pengobatan selama 5-7
hari
- Terdapat penyakit sistemik ( gangguan
metabolic endokrin)
58 Furuncel , Karbunkel 4A L02 - Ab tab dan sirup - Komplikasi mulai dari selulitis
- Salap oxy kulit - Tidak sembuh dgn pengobatan selama 5-7
hari
- Terdapat penyakit sistemik ( gangguan
metabolic endokrin)
59 Dermatik Seboroik 4A L21 - CTM 3x 4 mg/hari selama 2 - Bila tidak terdapat perbaikan dengan
minggu/ Cetirizin 1 x 10 mg pengobatan standar
- Shampo ketokonazol 2% 2-
3 x seminggu selama 5-15
menit/hari
60 Reaksi gigitan serangga 4A T63.4 - Anti histamine - Jika kondisi memburuk, yaitu dgn
- Kostiko steroid bertambah nya patch eritema, timbul bula
atau disertai gejala sistemik atau komplikasi
61 Dermatitis atopic 4A L20 - Anti histamine - Dermatitis atopic luas dan berat
- Kostiko steroid - Bila diperlukan skin prick test
- Salap betason, hidrokotrison - Bila tidak membaik dgn pengobatan selama
4 minggu
62 Dermatitis Numularis 4A L20.8 - Anti histamine - Apa bila kelainan tidak membaik dgn
- Kostiko steroid pengobatan topical standar
- Salap betason, hidrokotrison - Apabila diduga terdapat factor penyulit lain
63 Dermatitis kontak iritan 4A L24 - Anti histamine - Pabila dibutuhkan pacst test
- Kostiko steroid - Apabila kelainan tidak membaik dalam 4
- Salap betason, hidrokotrison minggu pengobatan standar dan sudah
menghadirkan kontak
64 Napkin Eczema 4A L22 - Salap betason, hidrokotrison - Bila keluhan tidak membaik setelah
Hal.12 dari 29
KODE DIAGNOSA
TINGKAT
KEMAMPUAN
- Nistatin tab pengobatan standar selama 2 minggu
65 Ptiriasis Rosea 4A L42 - Cetirizin 1 x 10 mg - Bila tidak sembuh dengan pengobatan
- Asam salisilat 1-2 % topikal berulang
66 Ultikaria 4A L50 - Antihistamin - Bila terdapat perbaikan dengan pengobatan
- Kortikosteroid standar
- Bedak salisil
67 Rupture perineum tingkat 4A O70.0 - Melakukan penjahitan - Bila luka perineum derajat 3 dan 4
1-2 dengan menyuntikan
lidokain 0,5%
68 Kehamilan normal 4A O80.9 - Tilik acid - pendarahan pervaginam
- sangorbion - hb <7gr/ll
- gejala pre eklamsi, hipertensi, proteinuria
- diduga kembar
69 Anemia Defisiensi besi 4A D50 - fe tablet - aemia yang tidak membaik dgn pemberian
pada kehamilan suplemetasi besi selama 3 bulan
- anemia yg disertai pendarahan kronis
70 Mastitis 4A N61 - Kompres hangat - Absers mamae
- Analgetik antipiretik - Sepsis
- AB
71 Filariasis 4A B74 - DEC tab - Pasien dirujuk bila dibutuhkan pengobatan
- Analgetik, anti pirentik operatif atau bila gejala tidak membaik dgn
- Paracetamol tab pengobatan konservatif
72 Cutaneus Larva Migrans 4A B76.9 - Albendazole 400mg/ single - Dirujuk apabila dalam waktu 8 minggu tidak
dose selama 3 hari membaik dgn terapi
73 Gastritis 4A K29.7 - Syr antalsida tab, sirup - Dirujuk apabila dalam waktu 5 hari tidak
- Ranitidine membaik dgn terapi
- Omeprazole
74 Morbili 4A B05.9 - Analgetik, anti pirentik - Komplikasi pada kornea
- Bedak salysil
- Vitamin A
75 Malaria 4A B54 - Chlorogiun tab - Malaria dgn komplikasi
- Malaria berat
76 Leptospirosis 4A A27.9 - Amoksisilin 3x 500 mg - Meningitis, distress rerpirasi

Hal.13 dari 29
KODE DIAGNOSA
TINGKAT
KEMAMPUAN
- Eritromisin - Gagal ginjal, gagal hati
77 Hipertensi Esensial 4A I10 - Amlodipin tab - Hipertensi dengan komplikasi
- Captopril tab - Restitensi hipertensi
- Krisis hipertensi
78 Ulcus mulut/ herpes 4A - Acyclovir tab - Bila membutuhkan px lanjutan seperti Hiv,
TPRR, VDRL
- Ulcus mulut menahun, kronis
79 Kandidiasis mulut 4A B37.9 - Nistatin tab - Pada pasien imunokompromais
- Gentian violet
80 Lepra 4A A30 Terapi pasien PB: - Terdapat efek samping obat yg serius
- Rifampisin 2 x 300 mg dan - Reaksi kusta dengankondisi :
1x 100 mg dapson 1. EVL Melepus, pecah
- Hari ke 2-28 setiap bulannya 2. Reaksi tipe 1 disertai dgn berak ukerasi
: 1x 100 mg dapson
(minum obat selama 6-9
bulan
Terapi pasien MB:
- Rifampisin 2 x 300 mg dan
1x 15 mg lampren dan 1x
100 mg dapson
(minum obat selama 12-18
bulan
Dosis MDT pada anak <10
tahun disesuaikan dengan
berat badan :
- Rifampisin 10-15 mg/KgBB
- Dapson 1-2 mg/KgBB
- Lampren 1 mg/KgBB
- Vitamin B1, B6, B12
81 Exanthematous drug 4A L27.0 - Prednison tab 3x30 mg/hari - Lesi luas, hampir seluruh tubuh dan
eruption selama 1 minggu dikhwtirkan menjadi Sindroma Steven
- Cetirizin 2 x 10 mg/hari Johnson
selama 7 hari - Bila membutuhkan pemeriksaan labor
- Bedak salisilat 2 %
Hal.14 dari 29
KODE DIAGNOSA
TINGKAT
KEMAMPUAN
82 Reaksi anafilaksis 4A T78.2 - 02 3-5 L/i - Bila kondisi pasien tidak terdapat perbaikan
- Infus NaCl/RL
- Adrenalin 0,3-0,5 ml dari
larutan 1;1000 IM
- Aminofilin 250 mg perlahan-
lahan selama 10 menit IV
83 Cracked Nipple 4A - Kompres hangat - Bila 3 hari pengobatan tidak ada perbaikan
- AB - Bila mengakibatkan abses payudara
84 Inverted Nipple 4A - Penarikan putting susu - Bila terjadi infeksipayudara /mastitis
secara manual
- Perah asi
85 Vulvitis 4A - Antibiotic - Rujuk ke Sp. KK bila pemberian terapi tidak
- Trichomonal berkurang
86 Vaginitis 4A - Antibiotic - Rujuk ke Sp. KK bila pemberian terapi tidak

- Trichomonal berkurang
87 Vaginosis bakterialis 4A - Metronazole - Rujuk bila pemberian terapi tidak berkurang
- Krim klindamisin
88 Fimosis 4A - Pemberian salap - Fimosis yg menimbulkan keluhan miksi

dexametason - Fimosis yg disertai infeksi
- Betametason - Tindakan sirkumsisi
89 Parafimosis 4A - Menguragi edema - Bila terjadi tanda-tanda nekrotik
90 DM tipe 2 4A E11.1 - Glibenklamin - DM tipe 2 dgn komplikasi
- Metformin - DM tipe 2 dgn control gula
- Glimepirid - DM tipe 2 dgn infeksi berat
91 Luka bakar derajat 1 dan 2 4A - Kompres Nacl - Rujuk bila pasien luka bakar sedang dan
- Salap oxy kulit berat
92 Obesitas 4A E66.9 - Pengaturan pola makan - Pasien obesitas dengan risiko tinggi
- Bila modifikasi gaya hidup telah dilakukan
selama 3 bulan tidak memberikan respon
pada pengobatan
93 Hipoglikemia 4A E16.2 - Berikan gula murni 30 gram - Pasien hipoglikemia dgn penurunan
Hal.15 dari 29
KODE DIAGNOSA
TINGKAT
KEMAMPUAN
- Hentikan obat hipoglikemik kesadaran harus dirujuk kelayanan
- Pantau glukosa darah sekunder
sewaktu tiap 1-2 jam
94 Malnutrisi Energi Protein 4A E46 - Vitamin A dosis tinggi - Bila terjadi komplikasi seperti : sepsis,
- F100 1 minggu I dehidrasi berat, anemia berat,
I Minggu berikutnya jumlah - Bila terdapat penyakit komorbid seperti :
dan frekuensi F100 dikurangi pneumonia berat
95 Dislipidemia 4A E78.5 - Simvastatin tab - Perlu dilakukan rujukan jika terdapat
penyakit komorbid yg harus di tangani oleh
spesialis
96 Infeksi Saluran Kemih 4A N39.0 - Cotri tab - Bila dengan pengobatan didak ada
- Ciprofloxaxin tab perubahan maka pasien harus memerlukan
pemeriksaan menunjang
97 Infeksi Saluran Kemih 4A N39.0 - Cotri tab - Bila dengan pengobatan didak ada
Bagian Bawah - Ciprofloxaxin tab perubahan maka pasien harus memerlukan
pemeriksaan menunjang
98 Defisiensi Vitamin 4A - Vitamin A - Stomatisis kronik
- Infeksi berulang pada pasien
imunokompromais
99 Defisiensi Mineral 4A - Vitamin B12, Fe - Infeksi berulang pada pasien
imunokompromais
100 Ulkus pada tungkai 4A - Kompres - Bila dengan pengobatan didak ada
- AB perubahan maka pasien harus memerlukan
- Analgetik pemeriksaan menunjang
101 Impertigo ulceratif (ektima) 4A L08 - Amoxicillin - Bila muncul komplikasi selulitis tidak ada
perbaikan dgn pengobatan 5-7 hari
- Terdapat penyakin sistemik
102 Fosikulitis superfisialis 4A L08.9 - Kompres - Bila muncul komplikasi selulitis tidak ada
- Antibiotic oral : amoxicillin perbaikan dgn pengobatan 5-7 hari
- Insisi jika terbentuk abses - Terdapat penyakin sistemik
103 Eritrosma 4A L08.1 - Moxicilin - Bila tidak membaik dalam 2 minggu dan
disertai penyakit sistemik
104 Erysipelas 4A A46 - Kompres terbuka - Jika timbul komplikasi ( gangrene, skar,
Hal.16 dari 29
KODE DIAGNOSA
TINGKAT
KEMAMPUAN
- Antibiotok oral : amoxicillin edema kronis)
- Parecetamol
105 Kandidosis Mucocuran 4A B37 - -
Ringan
106 Akne Vulgaris Ringan 4A L70.0 - Topical - Akne merupakan kasus kosmetik, umumnya
- Oxytetrasiklin pasien jarang berobat ke layanan primer
- hidrokotrison - Retinoid acia & benjal peroksida untuk terapi
topical tidak tersedia dilayanan primer
- Akne vulgaris sedang berat
107 Hidradenitis Supuratif 4A L73.2 - Klindomisin - Tidak membaik dgn pengobatan oral
- Eritromisin - Lest kambuh setelah di insisi
- Predison
108 Dermatitis Perioral 4A L71.0 - Eritromisin - Memerlukan pemeriksaan mikroskopik
- Perjalanan penyakit lama
109 Miliaria 4A L74.3 - CTM - Tidak ada indikasi rujukan
110 Kekerasan Tumpul 4A - Visum luka - Bila luka pada bagian tubuh yang
- Hecting membutuhkan penangananlebih lanjut
- Amoxicillin tab
- Analgetik
111 Kekerasan tajam 4A V01 - Amoxicillin tab - Tidak ada indikasi

- Analgetik
- Visum luka
112 Vulnus Laceratum Puctum 4A L08.9 - Hecting - Kompres
- PCT 3x 500 mg - Antibiotik oral : amoxicillin
- Amoksisilin 3 x 500 mg - Insisi jika terbentuk abses
Hal.17 dari 29
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Dokter Penanggung Jawab
dr. Fitria
dr.H. Fajriman, Sp.S, Msi.Med dr. Yuli Zahrina NIP. 19830715 201412 2 002
Pembina Pembina: Tk 1
NIP. 197000909 200112 1 003 NIP. 19760722 200112 2 003
Hal.18 dari 29
LAMPIRAN4
DAFTAR DIAGNOSA LEVEL KOMPETENSI 4A YANG TIDAK TUNTAS OLEH DOKTER DI PUSKESMAS
KODE DIAGNOSA KETERANGAN TIDAK TUNTAS KARENA

OBAT YANG
SARANA YANG
TINGKAT DIPERSYARAT
N DIPERSYARATKAN
DIAGNOSA KEMAMP NAMA KAN DI PPK LAIN-LAIN
O KODE KODE NAMA DI PPK TIDAK
UAN DIAGNOS TIDAK (sebutkan)
ICPC ICD X DIAGNOSA TERSEDIA
A TERSEDIA
(sebutkan)
(sebutkan)
1 Hipermetropia 4A F91 Refractive H52.0 Hypermetropia - Snellen chart tidak
error ada
- Satu set lensa coba
(trial frame) tidak ada
2 Kejang Demam 4A N07 Convulsion/ R56.0 Febrile - Kejang demam perlu - Diazepam inj Pasien perlu
Sezure Colvulsion dirujuk, mengingat - Stesolid supp penanganan lebih
berbahaya bila - Phenitoin inj lanjut.
ditangani di PKM yg
bukan rawat inap
karena pasien harus
dipantau selalu.
Hal.19 dari 29
OBAT YANG
SARANA YANG
TINGKAT DIPERSYARAT
N DIPERSYARATKAN
A TERSEDIA
(sebutkan)
(sebutkan)
3 Tetanus 4A N72 Tetanus A35 Other Tetanus - Penderita tetanus - Penicillin inj Pasien harus di
harus dirujuk karena isolosi.
tidak dapat ditangani
di faskes I, karena
pasien harus selalu
dalam pengawasan
dan perawatan dan
harus ditempatkan
dalam ruangan yg
tenang
- Pasien kesulitan
menelan &
pernapasan
4 Bells Palsy 4A - Pasien harus dirujuk

karena tidak
tersedianya obat dan
ditakutkan Bells
Plasy yg permanen
5 Vertigo 4A N17 Vertigo/ R42 Dizziness and - Tidak tersedianya - Betahistin tab - Vertigo vestibular
Dizziness Giddiness obat - Antihistamin tab tipe sentral harus
- Pasien perlu - Prochlorperazine segera dirujuk.
pemeriksaan CT- tab - Tidak mendapat
Scan perbaikan pada
vertigo vestibular
setelah diterapi
farmatologi dan
non farmatologi
Hal.20 dari 29
OBAT YANG
SARANA YANG
TINGKAT DIPERSYARAT
N DIPERSYARATKAN
A TERSEDIA
(sebutkan)
(sebutkan)
6 Benda asing 4A F76 Foreign T15.9 Foreign body on - Keterbatasan alat dan - Antibiotic - Ditakutkan
dikonjungtiva body in eye external eye dirujuk jika terjadi terjadinya
penurunan visus komplikasi pada
- Ultrasound biomicros mata Hyfema,
copy (UBM) Infeksi cornea,
terbentuknya ulcus
& jaringan parut
7 Mata Kering 4A F99 Eye/ H04.1 Other disorder - Tidak tersedianya - Air mata buatan - Dirujuk agar tidak
Adnexa of external eye obat contonya Cendo terjadi komplikasi
disease - Tidak tersedianya lyteers seperti keratitis,
other strip schirmer (kertas fornea,
saring what man neovascularisasi
no.14) kornea
8 Trikiasis 4A - Keterbatasan obat - Chloramphenicol

ed
- Cendo lyteers ed
9 Presbiopia 4A F91 Refractive H52.4 Hypermetropia - Keterbatasan obat
error
10 Miopia 4A F91 Refractive H52.1 Presbyopia - Keterbatasan obat - Kelainan refraksi
error - Kartu jaeger yg prorensif, tidak
maju dgn koreksi
dan tidak maju dgn
pin hole
11 Astig Matisma 4A F91 Refractive H52.2 Astigmatism - Keterbatasan obat - Bila visus tidak
Ringan error mencapai 6/6 maka
harus dirujuk
Hal.21 dari 29
OBAT YANG
SARANA YANG
TINGKAT DIPERSYARAT
N DIPERSYARATKAN
A TERSEDIA
(sebutkan)
(sebutkan)
12 Benda Asing 4A R87 Foreign T17.1 Foreign body in - Benda asing dihidung - Pengeluaran benda
body in nostril harus dirujuk karena asing tidak berhasil
nose, keterbatasan alat karena perlekatan
larynx/ - Benda asing ditelinga atau posisi benda
broncus tergantung letak dan asing sulit dilihat
kedalaman benda
asing tersebut
- Pengait (hook) tumpul
- Perlu px radiologi bila
sudah infeksi sinus
13 Refluk 4A D84 Oesophagus K21.9 Gastroeoso - Perlu penanganan - Setelah pegobatan
Gastroeosophagus disease phageal reflux lebih lanjut dari empiric
disease without dokter spesialis dan menunjukkan
eusophagitis dilakukan endoskopi hasil namun
kambuh kembali
14 Keracunan 4A A86 Toxic effect T62.2 Other ingested - Tergantung derajat - Di khawatirkan
Makanan non medical keparahan penyakit, terjadinya
substance kalau tidak dehidrasi berat
memungkinkan untuk
dirawat jalan maka
harus dirujuk.
15 Hepatitis A 4A D72 Viral A15.9 - Pasien harus dirujuk, - Penderita
Hepatitis karena Hepartitis A
memerlukanpemeriks dengan keluhan
aan lab yg lengkap ikterik yg menetap
- Pasien dirawat tampa disertai
tergantung keadaan keluhan yg lain
umum pasien - Pederitahepartitis
Hal.22 dari 29
OBAT YANG
SARANA YANG
TINGKAT DIPERSYARAT
N DIPERSYARATKAN
A TERSEDIA
(sebutkan)
(sebutkan)
yg mengalami
penurunan
kesadaran
16 DM Tipe 1 4A T89 Diabetes E10 Insulin - Keterbatasan obat Insulin - Perlu px HbA1c
insulin dependent
dependent diabetes melitus
17 DHF 4A A77 Viral A90 - Dengue fever - Penderita DHF harus - Pasien perlu
desease A91 - Dengue dirujuk, karena harus penanganan lebih
other/NO5 hemorrhagic dirawat inap. lanjut
fever
18 Lipoma 4A S78 Lipoma D17.9 Benigna - Keterbatasan alat - Ukuran massa
lipomatous > 6cm dgn
neoplasma pertumbuhan
yg cepat
19 Veruka Vulgaris 4A S03 Wart B07 Viral Wart - Keterbatasan alat - Asam Salisilat - Penyakit sering
- Perlu dirujuk karena 20% - 40% residif
pasien perlu anestesi - Agno3 25%
- Pemberian
bahan kaustik
20 Moluscum 4A B08.1 Molluscum - Keterbatasan alat - Bedah beku
Kontangiosum Contangiosum - Ekstraktor komedo - Elektrokau terisasi
21 Skrofuloderma 4A B18.4 - Perlu dirujuk
untukmendapatkan
penanganan lebih
lanjut
- Tuferculin skin test
Hal.23 dari 29
OBAT YANG
SARANA YANG
TINGKAT DIPERSYARAT
N DIPERSYARATKAN
A TERSEDIA
(sebutkan)
(sebutkan)
22 Sifilis Stad I/II 4A Y70 Sifilis male A51.0 Primary genital - Perlu dirujuk - Semua stadium
X70 Sifilis syphilis untukmendapatkan dan klasifikasi
female penanganan lebih sifilis harus dirujuk
lanjut ke dokter spesialis
23 Schistosomiasis 4A D96 Worm/Outh B65.9 Schistose miasis - Tidak tersediannya - Prazikuantel - Kejadian
er parasite unspecified obat komplikasi akibat
Schistosomiasis
24 Disentri Basiler 4A D70 Gastro - Pasien harus dirawat - Pada kasus berat
intestinal inap harus dirujuk
infection untuk mencegah
dehidrasi
25 Pendarahan 4A - Rujuk jika terjadi - Perlu diberikan - Rujuk bila ada
Subconjungtiva penurunan visus air mata buatan penurunan visus
- Funduscopi - Obat-obatan yg
bersifat vasokan
striktur
26 Pielonefritis 4A - Harus mendapat - Perlu dirujuk untuk
penanganan lebih menyingkirkan DD
lanjut
- USG- Radiologi
27 Buta Senja 4A F99 Eye/Adnexa H35.5 Colour vision - Karena pasien
disease defisiencies perlu
other pemeriksaan
lanjut
28 Episcleritis 4A - Funduscopi - Fenil
Hal.24 dari 29
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Dokter Penanggung Jawab
dr.H. Fajriman, Sp.S, Msi.Med dr. Yuli Zahrina dr. Fitria

Pembina Pembina: Tk 1 NIP. 19830715 201412 2 002
NIP. 197000909 200112 1 003 NIP. 19760722 200112 2 003
Hal.25 dari 29
LAMPIRAN5
DAFTAR DIAGNOSA GIGI DAN MULUT YANG TUNTAS OLEH DOKTER GIGI DI PUSKESMAS
KODE DIAGNOSA
TINGKAT
PEMBUKTIAN
ICD X DIAGNOSA ICD 9 CM DIAGNOSA
1 Acute Necrotizing A69.10 Necrotizing 89.31 Dental Examination; - Dental unit lengkap, Grade B
Ulcerative ulcerative other dental - alat diagnostik standar,
Gingivitis (Anug) (acute) gingivitis 24.99 operation(other); - spuit untuk spooling,
Dental scaling, - kassa steril,
96.54 polishing and - antiseptik larutan H2O2 3 %,
debridement - klorheksidin glukkonat 0.2%,
- antibiotik Amoxycillin 500 mg,
- Metronidazole 500 mg.
Hal.26 dari 29
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Dokter Gigi
Kabupaten Pidie Indrajaya Penanggung Jawab
dr.H. Fajriman, Sp.S, Msi.Med dr. Yuli Zahrina ....

Pembina Pembina: Tk 1 NIP. ....................................
NIP. 197000909 200112 1 003 NIP. 19760722 200112 2 003
Hal.27 dari 29
LAMPIRAN6
DAFTAR DIAGNOSA GIGI DAN MULUT YANG TIDAK TUNTAS OLEH DOKTER GIGI DI PUSKESMAS

SARANA YANG OBAT YANG
TINGKAT
NO DIAGNOSA DIPERSYARATKAN DI PPK DIPERSYARATKAN DI LAIN-LAIN
KODE NAMA KODE NAMA PEMBUKTIAN
TIDAK TERSEDIA PPK TIDAK TERSEDIA (sebutkan)
(sebutkan) (sebutkan)
1 Persistensi Gigi K00.6 Retained 89.31 Dental Examination - Dental unit tidak ada, - Bahan anestasi dan Pasien yang tidak Grade B
Sulung (persistent) - Alat pemeriksaan standar antiseptif/desinfektan kooperatif perlu
primary tooth 23.01 Extraction of deciduous - Alat set pencabutan gigi sulung Tidak ada dilakukan rujukan
tooth - Foto x-ray gigi periapikal bila kespesialis KGA
diperlukan
23.11 Removal of residual root.
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Dokter Gigi

Kabupaten Pidie Indrajaya Penanggung Jawab
dr.H. Fajriman, Sp.S, Msi.Med dr. Yuli Zahrina ....

Pembina Pembina: Tk 1 NIP. ....................................
NIP. 197000909 200112 1 003 NIP. 19760722 200112 2 003
Hal.28 dari 29
Hal.29 dari 29

REVIEW MANDIRI KEMAMPUAN DOKTER UMUM DAN DOKTER GIGI Di PKM

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

REVIEW MANDIRI KEMAMPUAN DOKTER UMUM DAN DOKTER GIGI Di PKM

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

REVIEW MANDIRI

KEMAMPUAN DOKTER UMUM DAN DOKTER GIGI

NAMA PUSKESMAS : INDRA JAYA

Maka kami berkomitmen sebagai berikut :

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas

dr.H. Fajriman, Sp.S, Msi.Med dr. Yuli Zahrina

JUMLAH DIAGNOSA LEVEL JUMLAH DIAGNOSA LEVEL

140 diagnosa 112 diagnose 28 diagnosa

RINCIAN terlampir pada lampiran3 terlampir pada lampiran4

Kepala Puskesmas Dokter Penanggung Jawab

dr. Yuli Zahrina dr. Fitria

Kepala Dinas Kesehatan

dr.H. Fajriman, Sp.S, Msi.Med

JUMLAH DIAGNOSA GIGI JUMLAHDIAGNOSA GIGI DAN

60 diagnosa diagnose .. diagnose

RINCIAN terlampir pada lampiran5 terlampir pada lampiran 6

Kepala Puskesmas Dokter Gigi Penanggung Jawab

Kepala Dinas Kesehatan

dr.H. Fajriman, Sp.S, Msi.Med

6 Epistaksis 4A - Vit. K - Epistaksis yg pendarahan nya tidak berhenti

30 Taeniasis 4A B68.9 - Albendazole 400mg 1-2x - Bila ditemukan tanda-tanda sistiserkosis

76 Leptospirosis 4A A27.9 - Amoksisilin 3x 500 mg - Meningitis, distress rerpirasi

86 Vaginitis 4A - Antibiotic - Rujuk ke Sp. KK bila pemberian terapi tidak

88 Fimosis 4A - Pemberian salap - Fimosis yg menimbulkan keluhan miksi

111 Kekerasan tajam 4A V01 - Amoxicillin tab - Tidak ada indikasi

KODE DIAGNOSA KETERANGAN TIDAK TUNTAS KARENA

4 Bells Palsy 4A - Pasien harus dirujuk

8 Trikiasis 4A - Keterbatasan obat - Chloramphenicol

dr.H. Fajriman, Sp.S, Msi.Med dr. Yuli Zahrina dr. Fitria

dr.H. Fajriman, Sp.S, Msi.Med dr. Yuli Zahrina ....

KODE DIAGNOSA KETERANGAN TIDAK TUNTAS KARENA

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Dokter Gigi

dr.H. Fajriman, Sp.S, Msi.Med dr. Yuli Zahrina ....

You might also like