You are on page 1of 25

ASUHAN KEPERAWATAN

FRAKTUR CRURIS PADA Ny. Y DI RUANG BOGENVIL


RSUD TIDAR MAGELANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Medikal Bedah

Oleh :

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG

2017
I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari Jumat tanggal 21 April 2017 Di ruang Bogenvil Rumah Sakit
Umum Daerah Tidar Magelang secara autoanamnesa.

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Ny. Y
Umur : 34 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : -
Alamat : Salaman
No.RM : 353939
Tanggal Masuk RS : Jumat, 21 April 2017
Jam : 11.33 WIB
Dx Medis : Multiple fraktur 1/3 tengah tibia dan fibula dektra
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. B
Umur : 38 Tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Salaman
Hubungan dg pasien : Suami
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Nyeri pada kaki kanan
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengalami kecelakaan sepeda motor pada 21-4-2017. Pasien mengalami luka
terbuka di kaki kanan, lalu pasien dibawa ke RSUD Tidar Kota Magelang untuk di
operasi. Pada 22-04-2017 dilakukan operasi pada kaki Ny. Y. Setelah dilakukan
operasi didapatkan pasien masih mengeluh nyeri pada kaki kanan.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien perah mengalami demam, batuk, namun tidak samapi dirawat di Rumah Sakit.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti Diabetes
Militus dan Asma
5. Susunan keluarga (genogram)

Keterangan:

: Laki-laki.

: Perempuan

: Klien

: Meninggal

: Tinggal dalam satu rumah.

C. REVIEW of SISTEM(ROS)
Keadaan umum : Pasien tampak kesakitan
Kesadaran : Compos mentis
Skala Koma Glasgow : Verbal: 5 Psikomotor: 6 Mata: 4
TB/BB sebelum sakit : 150 cm/50 Kg
TB/BB saat sakit : 150 cm/50 Kg
Tanda-tanda vital : Nadi : 90 x/menit, Temp : 37oC RR : 20 x/menit
Tensi : 130/90 mmHg.
1. Sistem Pernafasan
Gejala (Subyektif) :
a. Dispnea: tidak ada
b. Riwayat Penyakit Pernapasan : tidak ada
c. Pemajanan terhadap Udara Berbahaya: pasien mengatakan tidak pernah
d. Kebiasaan Merokok : pasien mengatakan tidak merokok
e. Batuk : pasien mengatakan tidak batuk
f. Sputum : pasien mengatakan tidak berdahak
g. Penggunaan Alat Bantu : tidak tampak adanya alat bantu pernapasan

Tanda (Obyektif) :
a. Inspeksi
- Kelainan Tulang Belakang : tidak ada kelainan
- WarnaKulit : tidak ada Sianosis
- Lesi pada Dinding Dada : tidak ada lesi pada dinding dada
- Terdapat Luka Post Operasi : tidak ada luka post operasi
- Terpasang WSD : tidak terpasang WSD
- Clubbing Finger : tidak ada clubbing finger
- Dada : simetris
- Pergerakan Dada : teratur
- Frekuensi dan Irama Pernapasan : 20 kali/menit, Reguler.
- Pola Nafas : eupnea (teratur 16-24 menit)
- Retraksi : tidak ada retraksi
b. Palpasi
- Taktil Fremitus : Normal
- Nyeri Tekan : tidak ada nyeri tekan bagian dada, nyeri tekan di bagian perut
- Massa Abnormal : tidak ada massa
- Ekspansi paru : tidak ada ekspansi paru
c. Perkusi : normal
d. Auskultasi
- Suara napas : Vesikuler
- Friction Rub : Tidak Ada
2. Sistem Kardiosvaskuler
Gejala (Subyektif) :
a. Palpitasi : tidak ada
b. Nyeri Dada : tiak ada
c. Riwayat Pemakaian Obat Jantung : pasien mengatakan tidak mengkonsumsi obat
jantung.
Tanda (Obyektif) :
a. Inspeksi
- Sklera : Tidak Ikterik
- Konjungtiva : Anemis
- Ictus Cordis : Tampak
- Pulsasi Katup : Tampak
b. Palpasi
- Heart Rate
Frekuensi : 90 kali/ menit
Ciri denyutan : normal
Irama : teratur
Isi Nadi : Kuat
Arteri Karotis : Teraba
- Ictus Cordis : teraba
- Ekstremitas : tidak
- Kulit : Hangat dan kering
- Capillary Refill : < 3 detik
c. Perkusi
- Bunyi perkusi jantung : Normal
- Batas jantung : Normal
d. Auskultasi
- Bunyi Jantung I, II : Teratur
- Gallop : Tidak Ada
- Murmur/ Bising Jantung : Tidak Ada
3. Sistem Gastrointestinal
Gejala (Subyektif) :
a. Diit biasa (tipe) : Nasi, Jumlah makan per hari : satu porsi
b. Pola diit : Biasa, Makan terakhir : habis satu porsi
c. Nafsu/ selera makan : Berkurang
d. Nyeri ulu hati : tidak ada
e. Alergi Makanan : pasien mengatakan tidak alergi makanan
f. Masalah mengunyah/ menelan : pasien mengatakan tidak ada masalah
mengunyah/menelan.
g. Pola BAB : pasien mengatakan BAB 1 hari sekali
h. Kesulitan BAB : Kontipasi : padat Diare : tidak ada
i. Penggunaan laksantif : tidak mengkonsumsi
j. BAB Terakhir : pada hari ini di pagi hari
k. Riwayat Perdarahan : tidak ada perdarahan
l. Riwayat inkontinensia alvi : tidak ada
m. Riwayat hemorid : tidak ada

Tanda (Obyektif) :
a. Kondisi mulut : Gigi : bersih Mukosa mulut : kering Lidah : normal
b. Antropemetri
Berat Badan : sebelum sakit 50 Kg setelah sakit 50 Kg.
Tinggi Badan : 150 cm
IMT :
() 50
IMT = [ ()]2 = (1,55)2 = 20,8 ( Normal )

c. Biochemical (hasil pemeriksaan lab penunjang nutrisi)


Hb : 12,4 gr/ dl
d. Clinical Appearance ( penampilan klinik)
Konjungtiva normal, pasien mengatakan nafsu makan.
e. Diet (gangguan/ kebiasaan pola makan) : Pasien mengatakan perutnya mual namun
tidak muntah.
f. Inspeksi : normal, tidak ada kelainan di area pencernaan
g. Auskultasi :
- Bising usus : 14 x/menit
- Pengkajian peristatik : Normal
h. Palpasi :
Nyeri tekan, kuadran kanan atas Masa : tidak ada
Edema : tidak ada Ascites : tidak ada Turgor Kulit : normal
i. Perkusi : Thympani
j. Hemoroid : Tidak ada

4. Sistem Perkemihan
Gejala (Subyektif) :
a. Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : tidak ada
b. Riwayat penggunaan diuretik : tidak pernah
c. Rasa nyeri/ rasa terbakar saat kencing : tidak ada
d. Kesulitan BAK : tidak ada

Tanda (Obyektif) :
a. Pola BAK : Dorongan : normal Frekuensi : normal Retensi: tidak ada
b. Perabahan kandung kemih: Distensi kandung kemih: tidak ada
c. Karakteristikurine:Warna:kuning jernih Jumlah: 1500 ml perhari
Bau: normal, berbau khas (amoniak)
5. Sistem Persyarafan
Gejala (Subyektif) :
Rasa ingin pingsan/pusing : tidak pernah
a. Sakit kepala : tidak ada
b. Kesemutan,/kebas/kelemahan: tidak ada
c. Kesulitan Menelan : tidak ada
d. Gejala sisa stroke : tidak ada
e. Kejang
- Urutan Kejang : tidak ada
- Karakter dari Gejala Kejang : tidak ada
- Faktor Pencetus : tidak ada
- Riwayat Kejang : tidak ada
- Penggunaan Obat Kejang : tidak ada
f. Status postikal : tidak ada
Tanda (Obyektif) :
a. Pemeriksaan Saraf Kranial : normal
b. Pemeriksaan Fungsi Sensorik : normal
c. Pemeriksaan Fungsi Motorik : normal
d. Pemeriksaan Refleks : normal
e. Pemeriksaan Saraf Otonom : normal
6. Sistem Immune
Gejala (Subyektif) :
Riwayat Imunisasi:
a. BCG : tidak pernah
b. Hepatitis A : tidak pernah
c. Hepatitis B : tidak pernah
d. DPT : tidak pernah
e. Polio : tidak pernah
f. Hib : tidak pernah
g. MMR : tidak pernah
h. Tifoid : tidak pernah
i. Varisela : tidak pernah

7. Sistem Reproduksi
Tanda (Obyektif) : tidak terkaji
Wanita
Gejala (Subjektif): tidak terkaji
Usia menarche : -
a. Lamanya siklus : -
b. Durasi : -
c. Periode menstruasi terakhir : -
d. Menopause : -
e. Rabas vagina : -
f. Perdarahan : -
g. Melakukan pemeriksaan payudara sendiri: -
h. PAP Smear terakhir : -
Tanda (Obyektif) :
a. Pemeriksaan payudara
b. Pemeriksaan genetalia:
- Flour abuse: tidak ada
- Lesi: tidak ada
8. Sistem Muskuloskeletal
Gejala (Subyektif) : pasien tampak kesakitan pada daerah kaki sebelah kanan
a. Riwayat cidera kecelakaan : pasien mengalami kecelakaan sepeda motor pada
21 4 2017
b. Fraktur/ dislokasi : fraktur cruris tibia fibula dektra
c. Arthritis/sendi tak stabil : tidak pernah
d. Masalah punggung : tidak ada
e. Riwayat Penggunaan Kortikosteroid : tidak pernah
Tanda (Obyektif) : terdapat edema pada daerah telapak kaki. Terdapat
kerusakan integritas kulit pada daerah sekitar fraktur. Terdapat sedikit bagian kulit yang
mengalami nekrosis. Luka-luka sudah terlihat memerah. Terdapat sedikit pus pada kaki
kanan bagian bawah. Darah terlihat kadang mengucur.
P : terdapat nyeri tekan pada daerah sekitar luka dan fraktur.
Move: pasien nampak tidak berani untuk menggerakkan kaki kanannya karena nyeri.
Pergerakan terbatas hanya pada tubuh, ekstrimitas atas, dan kaki kiri. Pasien tampak
hanya bergeser di tempat tidur.
9. Sistem Endokrin
Gejala (Subyektif) :
Poliuria : tidak ada
a. Polidipsia : tidak ada
b. Polifagia : tidak ada
c. Susah Tidur : pasien mengatakan sulit tidur
d. Sering Merasa Lemah : tidak pernah
e. Mudah Lelah : tidak pernah
f. Emosi Labil : tidak pernah
g. Gangguan Penglihatan (Mata Kabur) : tidak pernah
h. Perubahan Menstruasi/Libido : tidak pernah
i. Sering Luka : tidak pernah
j. Riwayat Penggunaan Kortikosteroid Jangka Panjang: tidak pernah mengkonsumsi
k. Riwayat Penyakit Keturunan dalam Keluarga: tidak ada
l. Riwayat Trauma Kepala : tidak pernah
m. RiwayatPengangkatanKelenjar Thyroid: tidak pernah
n. Riwayat Defisiensi lodin : tidak pernah
Tanda (Obyektif) :
a. Keterlambatan Pubertas : tidak ada
b. Tubuh Sangat Pendek : normal
c. Luka Sulit Sembuh : tidak pernah
d. Peningkatan Suhu Tubuh : tidak pernah
e. Penurunan Berat Badan : tidak ada
f. Tremor : tidak ada
g. Berjerawat Banyak : tidak ada
h. Moon Face : tidak ada
i. Buffalo Hump (Punuk) : tidak ada
j. Striae pada Abdomen : tidak ada
k. Edema : tidak ada

10. Sistem Integumen


Gejala (Subyektif) :
Riwayat Gangguan Kulit : tidak pernah
a. Keluhan Klien : tidak ada
Tanda (Obyektif) :
a. Penampilan Lesi Kulit : tidakada
b. Lokasi Lesi Kulit
- Regio : -
- Regio Relatif : -
c. Jumlah Lesi Kulit : -
d. Penyebab lesi kulit : -
e. Abnormalitas Kuku : -
f. Abnormalitas Rambut : -
g. Penyebaran/Kualitas Rambut: -
h. Diaforesis : -
i. Laserasi : daerah siku dan telapak tangan sebelah kanan
j. Ulserasi : -
k. Ekimosis : -
l. Luka Bakar (Derajat/Persen: -
m. Drainase : -
n. Ruam Kulit Primer : -
- Makula : Tidak Ada
- Eritema : Tidak Ada
- Popula : Tidak Ada
- Nodula : Tidak Ada
- Vesikula : Tidak Ada
- Bula : Tidak Ada
- Pustula : Tidak Ada
- Urtika : Tidak Ada
o. Ruam Kulit Sekunder
- Skuama : Tidak Ada
- Krusta : Tidak Ada
- Erosi : Tidak Ada
- Ekskoriasi : Tidak Ada
- Ulkus : Tidak Ada
- Rhagaden : Tidak Ada
- Parut : Tidak Ada
- Keloid : Tidak Ada
- Abses : Tidak Ada
- Likenifikasi : Tidak Ada
- Guma : Tidak Ada
- Hiperpigmentasi : Tidak Ada

11. Sistem Sensori


Gejala (Subyektif) : tidak ada

Tanda (Obyektif) : tidak ada

12. Sistem Hematologi


Gejala (Subyektif) :
a. Riwayat kesehatan keluarga (anemia, perdarahan) : tidak pernah
b. Riwayat kesehatan klien : tidak pernah
- Keganasan, kemoterapi : menyebabkan leukemia dan mielodisplasia
- Hepatitis : menyebabkan anemia
- Kehamilan: menyebabkan anemia dan sindrom HELLP (Hemolisys Elevated
Liver Enzyme and Low Platelet Count)
- Tronbosis vena: menyebabkan trombopilia

Tanda (Obyektif) :
a. Jenis golongan darah
b. Tanda-tanda infeksi: demam, menggigil : tidak ada
c. Perdarahan : tidak ada
d. Warna kulit: normal, sawo matang.
e. Dispnea, nyeri dada, ortostasis : tidak ada
f. Pica (pada anemia defisiensi besi) : tidak ada
g. Perut terasa penuh, mudah kenyang (menunjukkan splenomegali): tidak ada
h. Alkoholik, kekurangan gizi, vegetarian (pada anemia megaloblastik): tidak ada
i. Pruritus (pada polisitemia dan penyakit Hodgkin): tidak ada
j. Sakit kepala dan gangguan neurologis (pada trombositopenia): tidak ada
k. Glositis: tidak ada
l. Limpadenopati: tidak ada
m. Nyeri tulang/ tenderness : pada myeloma multiple : pada cruris 1/3 tibia fibula dektra

D. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 21 April 2017
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Darah Rutin
Hemoglobin 12,4 13 17.5 gr / dl
Leukosit 13,8 4.0 11 10^3 / uL
Eritrosit 4,4 4.4 6.0 10^6 / uL
Hitung Jenis
Limfosit 18 20 45 %
Monosit 7 2 10 %
INDEX ERITROSIT 7,36 %
MCV 87,3 76 96 fl
MCH 28,2 27 31 pg
MCHC 30,10 27,5 32,0 g/dl
RDW 35,63 11.4 14.8 %

2. Pemeriksaan Diagnostik
a. Rontgen : multiple fraktur 1/3 tibia dan fibula dektra
b. EKG
3. Terapi Medikasi
Tanggal & Waktu
No. Nama Obat Dosis Indikasi Tgl 21 April Tgl 22 April Tgl 23 April
Pagi Siang Mlm Pagi Siang Mlm pagi siang malam
Jenis: Per oral
1. Meloxicam 2x 500mg 07.00 12.00 07.00 12.00 07.00 12.00
2. Zegavit 3x1 07.00 12.00 19.00 07.00 12.00 19.00 07.00 12.00 19.00
3. Hi Bone 3x1 07.00 12.00 19.00 07.00 12.00 19.00 07.00 12.00 19.00
Jenis : Injeksi
1. Cefazolin 2x1g antibiotik 08.00 20.00 08.00 20.00 08.00 20.00
2. Ketorolac 2 x 4mg analgetik 08.00 20.00 08.00 20.00 08.00 20.00
3. Ranitidine 3x1 08.00 20.00 00.00 08.00 20.00 00.00 08.00 20.00 00.00
Jenis : Lain lain
1. Infus RL 30 tpm Menambah
2. cairan tubuh

4. Tanda-Tanda Vital
Tanggal dan Waktu Pemeriksaan
No. Jenis Pemeriksaan Tgl 21 April Tgl 22 April Tgl 23 April
Pagi Siang Mlm Pagi Siang Mlm pagi siang Mlm
1 Tek. Darah 130/90 130/90 120/80
2 Suhu 37 36,5 36,7
3 Nadi 90 95 88
4 Pemapasan 20 18 19
II. ANALISA DATA
NO (SIGN/ SYMTOM) (ETIOLOGI) (PROBLEM)
1 Ds : pasien mengatakan nyeri Kompresi saraf, Nyeri akut
P = Post of fraktur kruris dan
cedera
pemasangan fiksasi eksternal
Q = cekit-cekit neuromuskular,
R = kaki kanan 1/3 tulang fibula dan
trauma jaringan, dan
tibia
S = 5 (0-10) refleks spasme otot
T = sewaktu digerakkan dan dirawat
sekunder
luka
Do :
- Pasien tampak menyeringai
kesakitan
- Pasien tampak melindungi daerah
yang sakit
Pasien terlihat berhati-hati pada saat
bergerak
2 Ds : pasien mengatakan hanya bisa Nyeri sekunder Hambatan
berkaktifitas di tempat tidur saja
akibat pergerakan mobilitas fisik
Do :
- pasien terlihat hanya mampu fragmen tulang,
bergeser dan tidak dapat
pemasangan fiksasi
menggerakkan bagian tubuh
yang fraktur. Aktivitas pasien eksterna.
dibantu oleh keluarga.
Terdapat fraktur yang dipasang fiksasi
eksterna di kaki kanan pasien
3 Ds : pasien mengatakan luka kaki saya Adanya port de Resiko tinggi
jelek
entree luka operasi infeksi
Do :
- terlihat ada sedikit pus pada
luka post op fraktur
- WBC 13,8 (N: 4-10
103/uL )

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH)


1. Nyeri akut b.d Kompresi saraf, cedera neuromuskular, trauma jaringan, dan refleks
spasme otot sekunder
2. Hambatan mobilitas fisik b.d Nyeri sekunder akibat pergerakan fragmen tulang,
pemasangan fiksasi eksterna.
3. Resiko terjadinya infeksi b.d Adanya port de entree luka operasi
IV. RENCANA KEPERAWATAN
Tanda
No. DP Tujuan & NOC NIC
Tangan
1 Tujuan : setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
keperawatan selama 3 x 24 jam maka a. Kaji tingkat nyeri yang
masalah nyeri akan teratasi dengan komprehensif : lokasi, durasi,
Kriteria Hasil : NOC I : Perilaku karakteristik, frekuensi,
pengendalian nyeri efektif adekuat intensitas, factor pencetus,
yang dibuktikan dengan : sesuai dengan usia dan tingkat
a. Melaporkan gejala nyeri perkembangan.
terkontrol b. Monitor skala nyeri dan
b. Melaporkan kenyamanan fisik observasi tanda non verbal dari
dan psikologis ketidaknyamanan
c. Melaporkan nyeri terkontrol c. Kontrol faktor lingkungan
(skala nyeri: <4) yang dapat mempengaruhi
d. Tidak menunjukkan respon non respon klien terhadap
verbal adanya nyeri ketidaknyamanan : suhu
e. Tanda vital dalam rentang yang ruangan, cahaya, kegaduhan.
diharapkan d. Ajarkan tehnik non
farmakologis kepada klien dan
keluarga : relaksasi, distraksi,
terapi musik, terapi
bermain,terapi aktivitas,
akupresur, kompres panas/
dingin, masase. imajinasi
terbimbing (guided imagery),
hipnosis ( hipnoterapy ) dan
pengaturan posisi.
e. Ajarkan pada klien dan
keluarga tentang penggunaan
analgetik dan efek sampingnya
f. Kolaborasi medis untuk
pemberian analgetik,
fisioterapis/ akupungturis
2 Tujuan : setelah dilakukan tindakan a. Kaji kebutuhan terhadap
keperawatan selama 1 x 24 jam maka bantuan pelayanan kesehatan
masalah Hambatan mobilitas fisik dirumah dan kebutuhan
akan teratasi dengan Kriteria Hasil : terhadap peralatan pengobatan
NOC : I Memperlihatkan mobilitas yang tahan lama
dibuktikan dengan : b. Ajarkan pasien dan pantau
a. memperlihatkan penggunaan alat penggunaan alat bantu
bantu secara benar dengan mobilitas
pengawasan c. Ajarkan dan bantu pasien
b. meminta bantuan untuk aktivitas dalam proses berpindah
mobilitas jika perlu d. Rujuk keahli terapi fisik untuk
c. melakukan aktivitas kehidupan program latihan
sehari-hari secara mandiri dengan e. Berikan penguatan positif
alat bantu selama aktivitas
d. menyangga berat badan f. Bantu pasien untuk
e. berjalan dengan menggunakan menggunakan alas kaki
langkah-langkah yang benar antiselip yang mendukung
f. berpindah dari dank e kursi atau untuk berjalan
dari kursi g. Pengaturan posisi (NIC):
g. menggunakan kursi roda secara h. Ajarkan pasien bagaimana
efektif menggunakan postur dan
mekanika tubuh yang benar
pada saat melakukan aktiivtas
i. Pantau ketepatan pemasangan
traksi

3 Setelah dilakukan tindakan (Kontrol infeksi)


keperawatan 2 x 24 jam diharapkan a. Bersihkan lingkungan setelah
masalah resiko infeksi dapat teratasi dipakai pasien lain
dengan kriteria hasil, NOC : b. Pertahankan teknik isolasi
a. Klien bebas dari tanda dan gejala c. Batasi pengunjung bila perlu
infeksi d. Instruksikan pada pengunjung
b. Mendeskripsikan proses untuk mencuci tangan saat
penularan penyakit, factor yang berkunjung dan setelah
mempengaruhi penularan serta berkunjung meninggalkan
penatalaksanaannya, pasien
c. Menunjukkan kemampuan untuk e. Gunakan sabun antimikrobia
mencegah timbulnya infeksi untuk cuci tangan
d. Jumlah leukosit dalam batas f. Cuci tangan setiap sebelum
normal dan sesudah tindakan
e. Menunjukkan perilaku hidup kperawtan
sehat g. Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung
h. Pertahankan lingkungan
aseptik selama pemasangan
alat
i. Ganti letak IV perifer dan line
central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
j. Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
k. Tingktkan intake nutrisi
l. Berikan terapi antibiotik bila
perlu
V. CATATAN KEPERAWATAN

No.Dx Hari/tgl, Implementasi Respon pasien


waktu
I, II, Jumat - Mengkaji tingkat S:
III 21/05/17 persepsi pasien - pasien mengatakan
14.00 terhadap nyeri. nyeri bertambah saat
- Mengkaji derajat bergerak,
imobilisasi pasien - pasien mengatakan
- Merawat luka post op nyeri seperti tertusuk-
- Mengindentifikasi tusuk,
tanda-tanda infeksi, - Pasien mengatakan
seperti perubahan nyeri pada bagian perut
warna, suhu, adanya dan tidak menjalar,
cairan yang keluar, - Pasien mengatakan
bengkak. skala nyeri 5,
- Pasien mengatakan
nyeri terasa saat pasien
akan beraktivitas,
O:
- Suhu tubuh pasien
37,5oC
- Pasien tampak
menyeringai kesakitan
- Pasien tampak
melindungi daerah
yang sakit
- Pasien terlihat berhati-
hati pada saat bergerak
I, II Jumat - Memonitor TTV S:
21/05/17 - Mengajarkan tehnik O :
14.30 non farmakologis - Pasien tampak
kepada klien dan kooperatif
keluarga : relaksasi, - TTV pasien : TD :
distraksi 110/70, N : 80 x/menit,
S: 37,5oC, RR:
20x/menit.
I, II, Jumat - Memberikan injeksi S :
III 21/05/17 cefazolin, ranitidin, -
16.00 ketorolac O:
- Pasien tampak
kooperatif
I Jumat - mengontrol faktor S:
21/05/17 lingkungan yang - pasien tampak nyaman
18.00 dapat mempengaruhi O :
respon klien terhadap - Pasien tampak
ketidaknyamanan : kooperatif
suhu ruangan, cahaya,
kegaduhan.

I Sabtu, - Memonitor skala S :


22/05/17 nyeri - Pasien mengatakan
20.15 - Mengkaji tingkat skala nyeri 4.
nyeri yang - Pasien mengatakan
komprehensif masih terasa agak nyeri
di luka post op
O:
- Pasien tampak
kooperatif
I Sabtu, - Memonitor suhu S :
22/05/17 tubuh pasien O:
20.45 - Suhu tubuh 37,5oC.
I, III Sabtu, - Mengajarkan tehnik S :
22/05/17 non farmakologis - Pasien mengatakan
21.00 kepada klien dan kaki agak nyeri
keluarga : relaksasi, - pengungjung kooperatif
distraksi. O:
- menginstruksikan - Pasien tampak
pada pengunjung kooperatif
untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan
setelah berkunjung
meninggalkan pasien
I, II, Sabtu, - Memberikan obat oral S :
III 22/05/17 meloxicam, zegavit, -
22.00 hi bone. O:
- Pasien tampak
meminum obat.
- Pasien tampak
kooperatif
I Sabtu, - Menciptakan S:
22/05/17 lingkungan yang - Keluarga mengatakan
22.10 tenang, bersih, bersedia untuk
nyaman dan mematikan lampu saat
minimalkan gangguan tidur
- Menghindari suara O :
keras dan penggunaan - Pasien tampak mulai
lampu saat tidur tertidur
malam
I, II, Minggu, - Memonitor TTV S:
III 23/05/17 - Memberikan injeksi -
04.00 cefazolin, ranitidine, O :
ketorolak dan - TTV pasien : TD :
ondancentron 100/70, N : 85 x/menit,
S: 37,5oC, RR:
18x/menit.
I, II, Minggu, - Mengontrol faktor S :
III 23/05/17 lingkungan yang - Pasien mengatakan
06.00 dapat mempengaruhi sudah tidak nyeri.
respon klien terhadap - Pasien mengatakan
ketidaknyamanan : skala nyeri 4
suhu ruangan, cahaya, O :
kegaduhan - Pasien tampak
- Memberikan obat kooperatif
Meloxicam tab - Pasien tampak
Zegavit tab meminum obat
Hi Bone tab
- Kaji tingkat nyeri
yang komprehensif

VI. CATATAN PERKEMBANGAN


NO Hari & Tanggal
Respon Perkembangan Tanda Tangan
DP Pukul
1. Jumat, 21/05/17 S:
20.00 P = Post of fraktur kruris dan
pemasangan fiksasi eksternal
Q = cekit-cekit
R = kaki kanan 1/3 tulang fibula
dan tibia
S = 5 (0-10)
T = sewaktu digerakkan dan
dirawat luka
O : Pasien tampak menyeringai
kesakitan
- Pasien tampak melindungi
daerah yang sakit
- Pasien terlihat berhati-hati
pada saat bergerak
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
2. Jumat, 21/05/17 S:
20.00 - pasien mengatakan hanya bisa
berkaktifitas di tempat tidur
saja
O :
- pasien terlihat hanya mampu
bergeser dan tidak dapat
menggerakkan bagian tubuh
yang fraktur. Aktivitas pasien
dibantu oleh keluarga.
Terdapat fraktur yang dipasang
fiksasi eksterna di kaki kanan
pasien-
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
3 Jumat, 21/05/17 S:
20.00 - pasien mengatakan luka kaki
saya jelek
O:
- terlihat ada sedikit pus pada
luka post op fraktur
- WBC 13,8 (N: 4-
10 103/uL ) S: 370 C
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Sabtu, 22/05/17 S:
20.00 P = Post of fraktur kruris dan
pemasangan fiksasi eksternal
Q = cekit-cekit
R = kaki kanan 1/3 tulang fibula
dan tibia
S = 4 (0-10)
T = sewaktu digerakkan dan
dirawat luka
O : Pasien tampak menyeringai
kesakitan
- Pasien tampak melindungi
daerah yang sakit
- Pasien terlihat berhati-hati
pada saat bergerak
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
2. Sabtu, 22/05/17 S : pasien mengatakan hanya bisa
07.00 berkaktifitas di tempat tidur saja
O : pasien terlihat hanya mampu
bergeser dan tidak dapat
menggerakkan bagian tubuh yang
fraktur. Aktivitas pasien dibantu
oleh keluarga.
Terdapat fraktur yang dipasang
fiksasi eksterna di kaki kanan
pasien
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

3. Sabtu, 22/05/17 S : pasien mengatakan luka kaki


07.00 saya sudah mulai berubah
O : pus berkurang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Minggu, 23/05/17 S:
07.00 P = Post of fraktur kruris dan
pemasangan fiksasi eksternal
Q = cekit-cekit
R = kaki kanan 1/3 tulang fibula
dan tibia
S = 4 (0-10)
T = sewaktu digerakkan dan
dirawat luka
O : Pasien tampak menyeringai
kesakitan
- Pasien tampak melindungi
daerah yang sakit
- Pasien terlihat berhati-hati
pada saat bergerak
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
2. Minggu, 23/05/17 S : pasien mengatakan hanya bisa
07.00 berkaktifitas di tempat tidur saja
O : pasien terlihat hanya mampu
bergeser dan tidak dapat
menggerakkan bagian tubuh yang
fraktur. Aktivitas pasien dibantu
oleh keluarga.
Terdapat fraktur yang dipasang
fiksasi eksterna di kaki kanan
pasien
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
3. Minggu, 23/05/17 S : pasien mengatakan luka kaki
07.00 saya sudah mulai berubah
O : pus berkurang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan