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REVISIN DE TEMA

Dolor lumbar:
una aproximacin general basada en
la evidencia

RAFAEL URIBE CRDENAS1

Resumen

El dolor lumbar se ha constituido en uno de los problemas de salud pblica ms graves de


la actualidad. Los costos que genera, tanto de manera directa como indirecta, exceden los
de cualquier otra enfermedad, incluso los de la coronaria. La mayora de las veces son los
mdicos generales u otros mdicos de atencin primaria los que manejan inicialmente a
estos pacientes. A pesar de la frecuencia de aparicin de este sntoma en la poblacin
general, no siempre es tratado apropiadamente, lo que ha generado un aumento de los
pacientes que sufren crnicamente de esta entidad. Un conocimiento ms apropiado del
tema, sustentado en la evidencia actual, tendra un impacto enorme en el modo en que
tratamos a estos pacientes y, por lo tanto, en los costos generados para nuestros sistemas
de salud.

Palabras clave: dolor lumbar, dolor lumbar agudo, costos, cuidado primario, evidencia.

Title:

Low back pain: general evidence-based approach

1 Mdico interno, Unidad de Epidemiologa Clnica, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana,
Hospital Universitario San Ignacio, Bogot, D.C, Colombia.

Recibido: 18-07-2007 Revisado: 23-04-2008 Aceptado: 23-09-2008

Univ. Md. Bogot (Colombia), 49 (4): 509-520, octubre-diciembre de 2008


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Abstract terior nmero parezca pequeo, repre-


senta un nmero elevadsimo de con-
Low- back pain has become one of the most serious
public health problems in modern days. The costs sultas al ao y de costos derivados del
generated by it both directly and indirectly, exceed problema; no obstante, la mayora de
those generated by any other disease including los mdicos que manejan a estos pa-
coronary artery disease. These patients are usually
managed initially by general practitioners or other
cientes desconocen cules son sus cau-
types of primary care physicians. Even though it is sas ms frecuentes y los manejos ms
a frequent condition, often it is inappropriately apropiados.
treated, situation that has led to an increase in
chronic sufferers of the disease. A better knowledge
of this subject, based on the current evidence that El dolor lumbar es causado hasta
is available could have an enormous impact in the en 97% de los casos por alteraciones
way we care for these patients and the costs that mecnicas de la columna; en su ma-
are generated to our health systems by it.
yora se trata de trastornos inespecfi-
Key words: low back pain, acute low back pain, cos de origen msculo-ligamentoso y
costs, primary care, evidence based. otros menos frecuentes de origen
degenerativo o relacionado con la
edad, como las hernias de disco (4%)
Introduccin o la estenosis del canal vertebral (3%).
Tan slo 1% de los casos son atribuibles
Histricamente han existido en- a causas no mecnicas, como neopla-
fermedades ms prevalentes que otras sias o infeccin, y el 2% restante se
en la poblacin. Son estas enferme- origina en alteraciones viscerales (en-
dades las que generan los ms altos fermedades renales, de rganos
costos de los sistemas de salud y las plvicos, gastrointestinales o aneuris-
incapacidades ms comunes. Entre mas articos, entre otras) que produ-
stas, una de las ms frecuentes es el cen dolor referido[2].
dolor lumbar, el cual, ms que ser una
entidad nica en s misma, es el co- No es posible, ni aconsejable tratar
mn denominador de una serie muy en un solo trabajo todo lo concernien-
amplia de enfermedades que pueden te con las diferentes enfermedades que
afectar la columna vertebral. pueden manifestarse por dolor lumbar.
Por lo anterior, el presente trabajo pre-
Se estima que entre 70% y 80% de tende presentar de manera clara, con-
los adultos sufrirn, al menos, un epi- creta y concisa, los puntos ms
sodio de dolor lumbar en sus vidas, y relevantes en torno al tema. De igual
entre 2% y 5% de la poblacin gene- modo, se presenta una manera gene-
ral consultar alguna vez por causas ral de abordar al paciente con dolor
relacionadas[1]. A pesar de que el an- lumbar agudo.

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Epidemiologa Otro punto que hace ms difcil la


evaluacin de la informacin relacio-
Es importante aclarar que los da- nada con el dolor lumbar es la estrati-
tos epidemiolgicos en torno al tema ficacin por edad de los pacientes
del dolor lumbar se han centrado en estudiados. La mayora de los estudios
un nmero muy diferente de varia- se concentran principalmente en per-
bles. Los datos sobre la incidencia son sonas jvenes en edades productivas
variados y tienen un rango de disper- y sus consecuencias psicosociales y
sin muy amplio: se reporta una inci- socioeconmicas. No obstante, exis-
dencia anual de 4% a 93%[1]. Lo ten pocos estudios que evalen la pre-
anterior es muestra de la dificultad valencia de este sntoma en personas
que supone la recoleccin de datos mayores[4].
sobre dolor lumbar, especialmente, si
se tiene en cuenta la multiplicidad de Independientemente de lo anterior,
enfermedades que pueden manifes- algunos estudios han reportado que
tarse con el mismo. Una revisin sis- anualmente se producen en Estados
temtica de la literatura que evaluaba Unidos cerca de 15 millones de con-
la prevalencia de dolor lumbar entre sultas mdicas por dolor lumbar[5]. El
1966 y 1998 en Estados Unidos, y dolor lumbar es segundo en frecuen-
publicada en 2000, concluye que, de cia, despus de los sntomas respira-
56 estudios revisados, slo 30 eran torios de la va area superior, como
metodolgicamente aceptables y que motivo de consulta a los mdicos de
exista una variabilidad muy grande atencin primaria. El 90% de los pa-
entre los resultados de los diferentes cientes no padecen de ninguna enfer-
trabajos[3]. medad que amenace la vida y, aunque
en hasta el 85% de los casos no se lle-
Se debe tener en cuenta que el do- ga a un diagnstico definitivo, la ma-
lor lumbar puede ser ocasionado por yora se recupera por completo en 4 a
enfermedades generales u ocupacio- 6 semanas. Tan slo en 5% a 10% de
nales. La prevalencia en este ltimo los casos el dolor lumbar es manifesta-
campo es difcil de calcular, ya que cin de una enfermedad ms grave[6].
las estadsticas deben ser diferencia-
das de las de la poblacin general, Por todo lo anterior, es evidente que
situacin que no siempre se consigue, no existen datos consolidados y abso-
en parte, por problemas en los regis- lutos en torno a esta entidad, pero es
tros o porque existen variables de claro que es un problema muy grande
confusin como las enfermedades de salud pblica y, por lo tanto, muy
concomitantes. importante de conocer.

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Impacto socioeconmico Los costos indirectos son los que


suponen el mayor gasto derivado de
Teniendo en cuenta lo menciona- este trastorno. Un estudio calcul en
do anteriormente, es de suponer que US$ 149 millones la prdida anual de
las enfermedades asociadas con dolor das productivos en Estados Unidos
lumbar tengan un alto costo para los por causa del dolor lumbar[8]. Otro
sistemas de salud. Se calcula que en estudio trat de medir el impacto eco-
Estados Unidos se gastan anualmente nmico por la prdida de das produc-
US$ 1,2 billones en materia de salud, tivos en dicha nacin y estim que slo
lo que representa el 13,6% del produc- por stos, se pierden anualmente US$
to interno bruto de esa nacin[7]. Te- 28 mil millones[9].
niendo en cuenta que el dolor lumbar
es una alteracin tan frecuente y de Por todo lo anterior, es comprensi-
tan alto costo, la implementacin de ble que medir todas estas variables de
polticas para su control puede tener manera precisa y confiable sea muy
un impacto enorme en los gastos del difcil; particularmente, cuando mu-
sistema de salud. Para que estas pol- chas de las estadsticas se superponen
ticas tengan algn efecto, se debe co- en las diferentes bases de datos exis-
menzar por garantizar que los mdicos tentes. Algunos reportes muestran cos-
de cuidado primario tengan el cono- tos aproximados anuales de alrededor
cimiento suficiente para manejarlo de US$ 20 mil millones en Estados
eficientemente. Unidos, slo teniendo en cuenta las
consultas mdicas por dolor lumbar y
Es difcil medir con certeza los cos- los procedimientos quirrgicos ms
tos absolutos que tiene el dolor lum- frecuentes, como laminectomas,
bar, teniendo en cuenta que genera discectomas y artrodesis[10].
costos directos e indirectos. Los pri-
meros son el resultado de los procedi- Por otra parte, algunos artculos
mientos realizados, hospitalizaciones, mencionan costos de hasta US$ 100
medicamentos, controles de consulta mil millones tan slo derivados del
externa e, incluso, los tratamientos dolor lumbar de origen ocupacio-
populares como la acupuntura o la nal[11]. Aunque los costos totales de-
manipulacin espinal. Los segundos rivados del dolor lumbar son difciles
son los costos derivados de las de calcular, pueden estar hoy entre los
incapacidades laborales, las compen- US$ 100 y 200 mil millones anua-
saciones, los das productivos perdi- les[10]. Al considerar estos datos, se
dos y otros, como los costos de la ve que, tan slo midiendo los costos
reubicacin de empleados. directos, el problema es de dimensio-

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nes enormes y, sin embargo, muchos Por lo expuesto anteriormente, es


de los costos estn subvalorados den- apremiante crear un enfoque racional
tro de las mediciones. Si se tienen en y eficiente de esta entidad clnica. A
cuenta, adems, los costos indirectos continuacin se exponen algunos pun-
que causa el dolor lumbar, el impacto tos que conciernen el abordaje inicial
es gigantesco. Un estudio realizado en del paciente con dolor lumbar agudo.
el Reino Unido concluye, luego de
proyectar los costos indirectos deriva-
dos de esta entidad, que el dolor lum- Abordaje desde el punto de vista
bar es el trastorno ms costoso de la del cuidado primario
sociedad, incluso ms que la enferme-
Existen mltiples puntos por con-
dad coronaria[12].
siderar, en trminos del abordaje ini-
cial de los pacientes con dolor lumbar.
A pesar de que en los actuales sis-
Por un lado, existen varios temas acer-
temas de salud del mundo se est tra-
ca de los cuales no existe an suficien-
tando de tener un control ms estricto
te evidencia para poder formular
de los gastos, el dolor lumbar sigue
recomendaciones de peso. Por otra
siendo un problema difcil de conte-
parte, debemos tener en cuenta que,
ner. Esto sucede, en parte, porque no
en el ambiente de seguridad social en
existen consensos adecuados en tor-
salud que existe alrededor del mun-
no a sus causas y manejo. Una mayor
do, la limitacin de tiempo con los
cantidad de investigacin de costo-
pacientes obliga a tener prioridades en
efectividad de los tratamientos y es-
el momento de la atencin de los mis-
trategias de prevencin del dolor
mos.
lumbar, podra ayudar a disminuir los
costos considerablemente[13].
Cuando el mdico general se en-
frenta a un paciente con dolor lum-
Esto debe tenerse en cuenta en
bar, debe tener previamente en su
cualquier pas que pretenda hacer uso
mente un esquema para organizar los
racional de sus recursos. Tan slo en
aspectos que deben ser ms relevan-
Suecia se report un incremento del
tes en la historia clnica, el examen
6.000% en incapacidades permanen-
fsico y el trabajo diagnstico. De esta
tes por dolor lumbar entre 1952 y
manera, se reduce el tiempo perdido
1987. Las consecuencias de esto po-
y se optimizan los recursos. Esto es
dran terminar por acabar con los re-
particularmente importante, si se tie-
cursos del sistema de seguridad social
ne en cuenta que la mayora de pa-
sueco con el tiempo[14], situacin que
cientes que consultan por dolor
seguramente no ser exclusiva de esa
lumbar lo hacen durante episodios
nacin.

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agudos y que, si se tratan adecuada- El interrogatorio del paciente debe


mente, se podra evitar la progresin estar dirigido especficamente hacia
del dolor hacia la cronicidad, estado ciertos aspectos. Lo primero son los
que genera los ms altos costos para datos de identificacin del paciente.
los sistemas de salud. De particular relevancia en ese punto
son su edad y su ocupacin. En la en-
Las principales herramientas con fermedad actual se deben precisar to-
las que se cuenta hoy en da para el dos los aspectos relacionados con el
manejo de pacientes con dolor lum- dolor, tales como localizacin, mo-
bar, siguen siendo, como en muchas mento de inicio, historia asociada de
otras entidades, la historia clnica y el trauma, progresin, caractersticas,
examen fsico. Adems, esto est apo- irradiacin, relacin con los cambios
yado por el hecho de que 90% de los de posicin, respuesta a analgsicos e
pacientes que ingresan por dolor lum- historia de episodios previos.
bar estarn libres de dolor al cabo de
tres meses[15]; esta informacin resal- Todos los antecedentes del pacien-
ta el hecho de que la mayora de las te deben ser preguntados. Esto es de
causas de dolor lumbar son de origen particular importancia para poder des-
benigno, que requieren poco trabajo cartar la relacin del dolor con aque-
diagnstico para encontrar informa- llas enfermedades ms delicadas,
cin ms all de la obtenida por la his- como neoplasias o infecciones que,
toria y el examen fsico iniciales. como se mencion previamente, no
son tan frecuentes pero requieren un
Desde que el paciente ingresa al estudio ms complejo.
consultorio, el mdico debe estar pres-
to a poner atencin a los ms mni- La revisin por sistemas debe ser
mos detalles que ayuden al igualmente completa, pero dirigida
diagnstico, por ejemplo, la marcha, a buscar otras entidades que se es-
la postura, el grado de impedimento tn presentando concomitantemente
funcional y su estado de nimo. Esto con el episodio de dolor lumbar;
ltimo es de gran importancia, si se como se mencion previamente, has-
tiene en cuenta que existe evidencia ta 2% de los casos de dolor lumbar
de que los factores psicolgicos jue- son producidos por enfermedades de
gan un importante rol en la transicin origen visceral que producen dolor
del dolor lumbar agudo al crnico[16], referido[2].
situacin que se debe prevenir a toda
costa por los altos costos que ste lti- Actualmente, se ha establecido una
mo genera. serie de hallazgos considerados de

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particular importancia en la historia masas palpitantes que sugieran la pre-


clnica y el examen fsico, los cuales sencia de aneurismas abdominales) u
se han denominado banderas rojas. otros signos clnicos que sirvan para
Se les llama de esa manera porque su excluir las causas mecnicas ms fre-
presencia debe alertar al mdico so- cuentes de dolor. Igualmente, se debe
bre la posibilidad de una enfermedad evaluar la integridad estructural de la
ms seria que explique el dolor. En la columna, para descartar deformidades
tabla 1 se encuentran enumeradas las o desviaciones. Por ltimo, deben
denominadas banderas rojas. revisarse los arcos de movilidad y bus-
car zonas especficas de dolor. En
El examen fsico del paciente con cuanto al examen neurolgico, se
dolor lumbar debe ser, al igual que la debe tratar de ser lo ms preciso en
historia clnica, dirigido pero comple- cuanto el tiempo lo permita; debe ha-
to. Puede dividirse en dos grandes cerse especial nfasis en descartar los
partes: el examen fsico general y el trastornos neurolgicos ms frecuen-
examen neurolgico. La primera par- tes o graves que se pueden presentar
te debe estar enfocada a buscar acti- con alteraciones de la columna, como
vamente signos sugestivos de radiculopatas o el sndrome de cauda
enfermedad visceral (por ejemplo, equina.

Tabla 1
Banderas rojas en dolor lumbar[22, 23]

Edad de inicio antes de los 20 aos o despus de los 55 aos


Historia reciente de trauma importante
Dolor constante, progresivo, no mecnico (no se alivia con el reposo)
Dolor que empeora de noche
Dolor torcico
Antecedente de neoplasias malignas (o sospecha fuerte de neoplasias malignas)
Uso prolongado de corticoesteroides
Abuso de drogas ilcitas, inmunosupresin, VIH
Malestar general
Prdida no explicada de peso
Deformidad estructural
Fiebre, infeccin urinaria reciente o herida penetrante cerca de la columna
Prdida sensitiva o motora progresiva
Historia de osteoporosis
Falta de mejora despus de seis semanas de manejo conservador apropiado
Anestesia en silla de montar, citica bilateral, dificultad para orinar o incontinencia
fecal

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Si despus de realizadas la historia habr mejorado al cabo de tres me-


clnica y el examen fsico no se en- ses[15].
cuentran seales sugestivas de enfer-
medades graves (si nos remitimos a las Qu dice, entonces, la evidencia
estadsticas iniciales, as ser en la respecto al tratamiento de estos pacien-
mayora de los casos) es posible ini- tes? En cuanto a los analgsicos, la
ciar el tratamiento sin necesidad de evidencia seala como beneficiosos a
hacer estudios ms complejos. los antiinflamatorios no esteroideos
(AINE); no obstante, no existe sufi-
Por lo general, los estudios com- ciente evidencia en cuanto respecta a
plementarios suelen iniciarse con el otros medicamentos, como los deriva-
uso de imgenes diagnsticas. stas dos del paracetamol (acetaminofn) o
no deben usarse a menos que se en- los opiceos. Los relajantes muscula-
cuentre alguna de las banderas ro- res pueden ser beneficiosos, particu-
jas[17]. Existen mltiples tipos de larmente cuando se asocian a algn
estudios radiolgicos, que van desde analgsico[18].
las simples radiografas de la colum-
na lumbar hasta la resonancia magn- En cuanto al reposo en cama, los
tica. Cada tipo tiene ventajas y datos no lo recomiendan. Es ms, se
desventajas, tema que por su exten- favorece el retorno temprano a la acti-
sin se sale de los lmites de este tra- vidad como medida para evitar la pro-
bajo. No obstante, ante la presencia de gresin de la enfermedad. En general,
cualquier bandera roja, el mdico debe los pacientes a los que se les recomien-
iniciar los estudios que considere per- da el reposo en cama tienen ms do-
tinentes para complementar el trabajo lor y son ms incapaces, en promedio,
diagnstico. Dicho esto, revisamos a de realizar actividades de la vida dia-
continuacin el tratamiento del dolor ria, cuando se comparan con aqullos
lumbar agudo ms comn, el de ori- a los que se les recomienda la activi-
gen mecnico. dad fsica[19].

El tratamiento del dolor lumbar Respecto a las medidas locales de


agudo de origen mecnico, como ve- calor y fro, slo existe moderada evi-
remos, es bastante sencillo: basta con dencia para aquellos pacientes con
un analgsico apropiado, recomendar dolor lumbar de duracin menor de
la continuacin de la actividad fsica tres meses para recomendar el uso de
y algunas medidas locales de soporte, calor local para mejorar el dolor. Ade-
para que la condicin mejore. Recor- ms, parece ser ms efectivo cuando
demos que el 90% de estos pacientes se combina con actividad fsica. No

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existe suficiente evidencia sobre estas dencia que apoya la realizacin de


medidas cuando el dolor tiene una masajes para el dolor lumbar, especial-
duracin mayor de tres meses[20]. mente de duracin prolongada, sobre
todo si se asocia a ejercicios (especial-
Finalmente, an no hay datos sufi- mente, de estiramientos) y educa-
cientes para recomendar otro tipo de cin[21].
terapias, como la acupuntura, los sis-
temas de traccin, la estimulacin elc- La figura 1 resume un esquema
trica transcutnea (TENS) o la terapia propuesto para el manejo inicial de
de comportamientos, entre otros[18]. pacientes con dolor lumbar agudo en
Es interesante anotar que existe evi- la consulta de cuidado primario.

Figura 1. Algoritmo de manejo inicial del dolor lumbar agudo


(menor de tres meses de duracin). Autor: Uribe, Rafael.

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Resumen y conclusiones El resto de casos que no se presen-


tan con alguna de estas banderas ro-
El dolor lumbar es una manifesta- jas, suele deberse a causas de origen
cin comn de una variada cantidad msculo-ligamentoso inespecfico,
de enfermedades que afectan la co- que no requieren ms tratamiento que
lumna vertebral. Es un sntoma comn un buen analgsico y la continuacin
en la mayor parte de la poblacin de la actividad fsica. Debe prestarse
mundial y, por lo general, es causado especial atencin a los casos de ori-
por enfermedades benignas. gen ocupacional que requieran que el
paciente sea reubicado en su puesto
La mayora de los pacientes se re- de trabajo para evitar la progresin del
cuperarn solos, independientemente dao. Lo anterior es de fundamental
de la intervencin que se les practi- importancia, si se tiene en cuenta que
que. A pesar de lo anterior, el dolor los costos ms altos derivados del do-
lumbar incapacita a un nmero cre- lor lumbar provienen de los casos cr-
ciente de personas cada ao, lo cual nicos.
genera altsimos costos en los sistemas
de salud y repercute en los sistemas Es evidente que el dolor lumbar si-
macroeconmicos, principalmente por gue siendo una entidad sumamente
sus efectos en la productividad labo- frecuente en la poblacin general. Sus
ral de los pacientes. costos, tanto directos como indirectos,
exceden proporcionalmente los de
Aun siendo tan comn, la mayora casi cualquier enfermedad y las inca-
de los mdicos de atencin primaria pacidades derivadas de l continan
desconocen sus causas ms frecuen- aumentando, a pesar de que las polti-
tes, los manejos ms apropiados se- cas de seguridad social del mundo
gn la evidencia actual y el impacto apuntan cada da ms hacia la dismi-
que esto puede tener a nivel socioeco- nucin de gastos. La mayora de m-
nmico. El abordaje inicial no es com- dicos de cuidado primario desconocen
plicado. Una buena historia clnica y cul debe ser el manejo ms apropia-
un buen examen fsico son suficien- do para estos pacientes y la evidencia
tes para enfocar el manejo inicial. Para que sustenta las recomendaciones ac-
este fin, se han listado una serie de tuales.
hallazgos denominados banderas ro-
jas para resaltar aquellos puntos que An falta informacin en torno a
puedan sugerir enfermedades ms gra- algunas intervenciones pero, a pesar
ves o que requieran un abordaje ms de eso, el que los mdicos de cuidado
complejo. primario conozcan algunos aspectos

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bsicos del dolor lumbar puede tener estimates of lost work days. Am J Pub
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