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Metabolismo do Clcio e

Osteoporose

Curso de Medicina
Endocrinologia e Metabologia
Professor: Jos Alex Carneiro de Sousa
Metabolismo do Clcio
Clcio
Evoluo das formas primitivas
Papel principal na fisiologia celular de praticamente todos os
organismos
99% do clcio corporal Esqueleto/ossos
Corresponde a 2% do peso corporal
1% fica livre para realizao de trocas
Depsito na forma de hidroxiapatita
Calcio srico: 8,5 a 11mg/dl
Clcio Inico:4,5 a 5,5mg/dl
Metabolismo do Clcio
Manuteno de nveis diferentes no intra e extracelular
Formas do clcio no organismo:
Ligado albumina (40%)
Ligado outros nions citrato, fosfato (10%)
Ionizado Ca2+ (50%)
Funes diferentes em cada tecido
Permeabilidade das membranas celulares
Contrao e relaxamento muscular
Excitabilidade nervosa
Ativao de enzimas
Coagulao sangunea
Metabolismo do Clcio
Regulao do metabolismo envolve alguns hormnios
Vitamina D
Paratormonio (PTH)
Calcitonina
Absoro ao longo do intestino delgado duodeno e jejuno
Influncia de vrios fatores
pH
Quantidade ingerida
Ingesta de gordura
Aminocidos
Motilidade intestinal
Desordens do clcio
Hipocalcemia
Dficit de clcio
Sinais e Sintomas
Hipercalcemia
Aumento do Clcio
Sinais e Sintomas
Metabolismo do Fsforo
Funes
Papel importante na mineralizao ssea
Deficit osteomalacia e raquitismo
Componente essencial das membranas celulares
Sintese de 2,3-DPG (hemoglobina)
Formao da Adenosina Trifosfato
Metabolismo do Fsforo
Assim como o clcio abundante no nosso organismo
1% do peso corpreo aproximadamente 600 g
Distribuio
85% esqueleto/ ossos
15% fluido extracelular
Concentrao normal
3,0 a 4,5 mg/dl
Absoro intestinal 800 a 1850mg/dl
65% absorvidos duodeno e jejuno
Dependente de vitamina D
Osteoporose
Definio
um distrbio osteometablico caracterizado pela
diminuio da densidade mineral ssea (DMO)
Deteriorao da microarquitetura ssea, levando a um
aumento da fragilidade esqueltica e do risco de fraturas
Epidemiologia
Osteoporose e fraturas sexo e a raa.
Mulheres brancas
Fratura por osteoporose aps 50 anos
30% das mulheres
13% dos homens
Endocrine Pratice Vol 16. Nov/Dez 2010
Rev. Bras. Reumatol. Vol 42 n 6 Nov/Dez 2002
Osteoporose
Nos EUA 8 milhes de mulheres
Mortalidade 10 a 20% aumento com fratura de Fmur
No Brasil sem dados epidemiolgicos
Fisiopatologia
Baixo pico de massa ssea no inicio da idade adulta
Excesso de perda de massa ssea na vida adulta
Pico de massa ssea
Cerca de 70% a 80% geneticamente determinado.
Muitos fatores no genticos contribuem
Clcio, fosfato, protenas e vitamina D
Hormnios envolvidos no crescimento e puberdade.
Remodelao
Osso velho substitudo por osso novo
A remodelao regida pela ao de:
Osteoclastos: reabsorvem osso velho
Osteoblastos: produzem osso novo.

Endocrine Pratice Vol 16. Nov/Dez 2010


Fisiopatologia
O recrutamento e a atividade dos osteoclastos e
osteoblastos
Dependem da participao sistmica de
hormnios e citocinas locais.
Reguladores locais da remodelao ssea:
Receptor ativador do fator nuclear-kb (RANK)
Ligante RANKL
Osteoprotegerina (OPG).

Endocrine Pratice Vol 16. Nov/Dez 2010


Fisiopatologia
Nas mulheres:
Alteraes hormonais durante a Peri
menopausa e na ps-menopausa
estimulam a produo de RANKL (direta e
indiretamente)
perda ssea acelerada.
A taxa mdia de perda de massa ssea
durante este perodo cerca de 1% ao ano
J a perda de massa ssea relacionada a
idade se inicia na 6 dcada de vida em
homens e mulheres
Ritmo mais lento, cerca de 0,5% ao ano
Endocrine Pratice Vol 16. Nov/Dez 2010
Fisiopatologia
Mudanas na qualidade ssea
Muitos fatores podem influenciar na taxa de perda
ssea e no risco de fraturas
Nutrio, vitamina D, exerccios, tabagismo e a
presena de outras doenas e uso de
medicamentos.

Endocrine Pratice Vol 16. Nov/Dez 2010


Hipoestrogenismo na ps menopausa:
Alteraes bioqumicas e metablicas

Bandeira F, Graf H, et al. Endocrinologia e Diabetes. 2009


The Endocrine Society. Clinical Management of the Patient with Osteoporosis 2010
Classificao
Osteoporose Primria
Ps-menopausa
Senil
Idioptica
Juvenil idioptica

Osteoporose Secundria

Bandeira et al. Endocrinologia e Diabetes,Cap 35 ,2 Edio 2009


Classificao
Osteoporose Primria
Ps-menopausa Reabsoro ssea excessiva e
Senil diminuio da formao
Idioptica Consequncia da deficincia
estrognica.
Juvenil idioptica

Osteoporose Secundria

Bandeira et al. Endocrinologia e Diabetes,Cap 35 ,2 Edio 2009


Endocrine Pratice Vol 16. Nov/Dez 2010
Classificao
Osteoporose Primria
Ps-menopausa Aps 70 anos em ambos os sexos.
Senil Diminuio
Idioptica Formao ssea (falncia dos
osteoblastos)
Juvenil idioptica
Produo renal de 1,25-OHD
Reduo da absoro intestinal de
clcio
Elevao do PTH

Osteoporose Secundria

Bandeira et al. Endocrinologia e Diabetes,Cap 35 ,2 Edio 2009


Classificao
Osteoporose Primria
Patogenia incerta
Ps-menopausa Anormalidades na funo de
osteoblastos
Senil Diminuio de IGF-1
Idioptica Deficincia estrognica subclnica
Juvenil idioptica Mulheres na pr-menopausa e homens
jovens (idade mdia 35a).
Caucasianos > outras raas.
Geralmente mltiplas fraturas
Histria familiar de osteoporose comum

Osteoporose Secundria

Bandeira et al. Endocrinologia e Diabetes,Cap 35 ,2 Edio 2009


Classificao
Osteoporose Primria
Ps-menopausa Condio incomum
Senil Ocorre na puberdade
Idioptica Em geral, autolimitada
Juvenil idioptica Observa-se compresso vertebral,
bi-concavidade, colapsos vertebrais
e fraturas metafisrias

Osteoporose Secundria

Bandeira et al. Endocrinologia e Diabetes,Cap 35 ,2 Edio 2009


Classificao
Osteoporose Primria
Ps-menopausa
Senil
Idioptica
Juvenil idioptica

Osteoporose Secundria
Nos homenscausa secundaria de
30% a 60%)
Uso de glicocorticoide, hipogonadismo e o alcoolismo
Nas mulheres menos frequente
Embora tambm deva ser sempre considerada.
Bandeira et al. Endocrinologia e Diabetes,Cap 35 ,2 Edio 2009
The Endocrine Society. Clinical Management of the
Patient with Osteoporosis 2010
Osteoporose Gravidez e Lactao
Gravidez e lactao normais
Gravidez associada a perda de massa ssea de +/- 5% na coluna e
fmur
Lactao perda de 3-10% em 3-6 meses de lactao
Requerimento de clcio para produo de leite
Deficincia estrognica pela amenorreia associada a lactao
Aumento de PTH-rP (secretado pela gland. mamaria)

Rara. Prevalncia, etiologia e patognese desconhecidas.


Dor ssea e fraturas por fragilidade (princ. vertebrais)
Mais comum no 3o trim. da 1a gestao ou ps-parto recente.
Geralmente h resoluo sem uso de antirreabsortivos e no recorre em
gestaes posteriores. Endocrine Pratice Vol 16. Nov/Dez 2010
Osteoporose em Homens
1/3 de todas as fraturas de fmur no mundo ocorrem em
homens.
Mortalidade > 37,5%.
Frequentemente associado causas secundrias.
40% idioptica.

Osteoporosis in Men. N engl J Med,. 2008.


Diagnstico
Anamnese Exame fsico
Sexo / Idade / Raa Fundamentais na avaliao fsica de
Co-morbidades (AR, DPOC, DM, Def. de pacientes com osteoporose:
GH, hiperpara, etc.) estatura;
Hbitos de vida (lcool, tabagismo e peso corporal;
cafena).
hipercifose dorsal;
Exerccio
outras deformidades esquelticas;
sedentarismo x excesso
sinais fsicos de doenas associadas a
Menarca e menopausa
osteoporose.
Medicaes
Dieta
Historia familiar
Dor toraco-lombar aguda ou crnica.
Relato de diminuio de estatura.

Rev. Bras. Reumatol. Vol 42 n 6 Nov/Dez 2002


Diagnstico
Avaliao mnima para todos os Suspeita de causas secundrias:
pacientes: PTH

Hemograma completo + VHS; 25-hidroxivitamina D

Bioqumica: clcio (corrigido Teste de supresso com

pela albumina), fosforo, dexametasona overnight


fosfatase alcalina, Mielograma

transaminases, creatinina Testosterona em homens

plasmtica; Ferro e Ferritina (se suspeita de

Funo tireoidiana hemocromatose)


Calciria de 24 horas; Anticorpos antigliadina e

antiendomisio e Bx de intestino
Sumario de urina.
delgado
Bx ssea

Marcadores de reabsoro ssea

Bandeira et al. Endocrinologia e Diabetes,Cap 35 ,2 Edio 2009


Diagnstico Imagens
Radiografias
Indicado para o diagnstico das fraturas
Uteis no diagnostico diferencial
mieloma mltiplo, osteomalacia e metstases sseas
Densidade Mineral ssea (DMO)
Medio pela DXA o padro ouro para diagnstico no invasivo de
osteoporose
DXA absorciometria por raio X com dupla energia
Grande Limitao: No avalia a Qualidade ssea

Rev. Bras. Reumatol. Vol 42 n 6 Nov/Dez 2002


Diagnstico Imagens Densitometria ssea
Valores absolutos
DMO em gramas de mineral por cm de rea de
osso (g/cm)
T-Score (em desvios-padro- DP).
Referncia DMO mdia do pico de massa
ssea em adultos jovens.
Classificao bem estabelecida para a ps
menopausa.
Z-Score (em desvios-padro - DP)
Referncia = DMO mdia esperada para
indivduos da mesma idade, etnia e sexo.
Em crianas utiliza-se o Z-Score.
Locais mais importantes
L1-L4 e colo do fmur FEMINA | Julho/Agosto 2012
OMS - 2012
Diagnstico Imagens Densitometria ssea
Consideraes
Medir a DMO na coluna PA e quadril em todos os pacientes.
Calcular o percentual de perda ou ganho de massa ssea
Uma variao maior do que 3% significativa (variao do
aparelho)

Special report on the official positions of the Int. Society for Clinical Densitometry -
Osteoporos Int (2004) 15: 779784
OMS - 2011
Diagnstico Imagens Densitometria ssea
Monitoramento de longo prazo
DXA deve ser repetido a cada 2-3 anos, se os resultados
do teste de linha de base so normais.
DXA deve ser realizada a cada 1-2 anos em pacientes que
esto em tratamento da osteoporose.

Special report on the official positions of the Int. Society for Clinical Densitometry -
Osteoporos Int (2004) 15: 779784
Diagnstico Marcadores de remodelao ssea
Fornecem uma avaliao dinmica da atividade do esqueleto.
Marcadores de formao:
Fosfatase alcalina ssea especfica
Osteocalcina
Pro-peptdeos do colgeno tipo I
Marcadores de reabsoro:
NTX (N-telopeptdeo)
CTX (C-telopeptdeo)
Piridinolinas
Hidroxiprolina
Fosfatase cida trtaro-resistente

Rev. Bras. Reumatol. Vol 42 n 6 Nov/Dez 2002


Endocrine Pratice Vol 16. Nov/Dez 2010
Diagnstico Marcadores de remodelao ssea
No podem ser usados para diagnosticar osteoporose
Sua aplicao na prtica clnica ainda limitada.
Utilidade:
Prever risco de fraturas
Monitoramento de tratamento (Aderncia / Falha / Resposta)
Respondem rapidamente a interveno teraputica mudanas
nos marcadores tem sido associadas com a resposta ssea ao
tratamento e a risco de fraturas.

Rev. Bras. Reumatol. Vol 42 n 6 Nov/Dez 2002


Endocrine Pratice Vol 16. Nov/Dez 2010
Tratamento
Clcio e Vitamina D
o tratamento bsico para osteoporose
Vitamina D
Pacientes idosos aumenta a fora muscular
Deficincia de clcio em pacientes senis facilita a
absoro de clcio
Tratamento isolado pode aumentar o risco de hipercalcemia
e hipercalciria.
Classificao
Suficincia: > 30 ng/mL
Insuficincia: 30-20 ng/mL
Deficincia: < 20 ng/mL
Deficincia grave: < 5 ng/mL

Endocrine Society. Clinical Management of the


Patient with Osteoporosis 2010
IOM (Institute of Medicine). 2011. Dietary Reference Intakes para clcio e
vitamina D. Washington, DC: The National Academies Press.
Endocrine Society
Faixa etria Recomendao Nvel mximo de
diria ingesto tolerado
0 a 12 meses 400 a 1000 2000
1 a 18 anos 600 a 1000 4000
> 19 anos 1500 a 2000 10000
Gestantes e lactantes 600 a 1000 4000
14 a 18 anos
Gestantes e lactentes 1500 a 2000 10000
19 a 50 anos

Endocrine Society. Clinical Management of the Patient with Osteoporosis 2010


Vilar - 2013
The Endocrine Society. Clinical Management of the
Patient with Osteoporosis 2010
Tratamento
Os Bisfosfonatos
Os bisfosfonatos ligam-se aos cristais de hidroxiapatita afinidade muito
alta pelo osso.
So liberados da matriz ssea mediante exposio a cido e enzimas
secretados por um osteoclasto ativo.
Incorporados de modo ativo pelo osteoclasto Alterao no
citoesqueleto Apoptose
Inibio da via do ATP
Inibio da enzima farnisil-pirofosfato-sintase (Via do cido melnico)
Entre todos os bisfosfonatos
Acido zoledrnico tem a maior afinidade de ligao a matriz mineral ssea, seguido
por: pamidronato > alendronato > ibandronato > risedronato > etidronato >
clodronato.
A supresso da reabsoro ssea ocorre dentro de cerca de trs meses,
sendo mais rpida aps administrao endovenosa.
Endocrine Society. Clinical Management of
the Patient with Osteoporosis 2010
Tratamento
Bisfosfonatos
Podem causar irritao no esfago
A administrao endovenosa rpida de bisfosfonatos parenterais pode
causar toxicidade renal.
O uso de bisfosfonatos parenterais no recomendado para
pacientes com clearance de creatinina inferior a 30-35 mL/min.
Osteonecrose de mandbula
Exame clinico dentrio de rotina antes de iniciar a terapia com
bisfosfonatos
Adiamento da terapia com bisfosfonatos at o fim do tratamento
dentrio
Fibrilao atrial e Fraturas atpicas

Endocrine Society. Clinical Management of


the Patient with Osteoporosis 2010
Tratamento
Bifosfonatos
Aumentam a DMO
Quadril em 3%-6% e a da coluna vertebral em 5%-8%.
cido zoledrnico, o alendronato e o risedronato
Reduzem as fraturas no vertebrais em 25%-40%, inclusive a
fratura de quadril em 40%-60%
Os pacientes com baixo risco parar o tratamento aps 5 anos
Permanecer enquanto a DMO estiver estvel e no ocorrerem
fraturas
Pacientes com maior risco devem ser tratados por dez anos
Parar no mais do que um ou dois anos, e, durante essas ferias, tais
pacientes devem receber um tratamento sem bisfosfonatos.

Watts N.B, Diab D.L. Long-term use of bisphosphonates in Endocrine Society. Clinical Management of
osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 2010; the Patient with Osteoporosis 2010
Tratamento
Calcitonina (calcitonina de salmo)
Atua como a forma endgena do hormnio no receptor de
calcitonina nos osteoclastos para diminuir sua atividade
Dose de 200 UI/dia
No se demonstrou qualquer efeito consistente em fraturas no
vertebrais ou do quadril
Reduz a dor de fraturas vertebrais clinicas

FEMINA | Julho/Agosto 2012


Tratamento
Moduladores seletivos dos receptores de
estrognio (SERMs)
O estrognio um agente anti-reabsoro
Os SERMs Atuam como antagonista ou agonista,
de acordo com o sistema do rgo
proporcionam o efeito benfico dos
estrognios, sem os efeitos adversos
Reduo no risco de fratura 30%

Terapia de reposio de estrognio/Tibolona

FEMINA | Julho/Agosto 2012


Tratamento Estrgenos

Endocrine Pratice Vol 16. Nov/Dez 2010


Tratamento
Ranelato de estrncio
Consiste de dois tomos de estrncio e uma molcula de cido
ranlico, a parte orgnica
Atua estimulando a formao e reduzindo a reabsoro ssea
In vitro:
Aumenta a atividade osteoblstica, inclusive aumentando a
sntese de colgeno
Modula o sistema OPG/RANKL a favor de OPG
Dose: 2g/dia
Reduo de 43% e de 24% nas fraturas de quadril e vertebrais,
respectivamente

MedScape - 2013
Tratamento
Anlogo do Paratormnio Teriparatida (Forteo)
A teriparatida (Estimulador da formao ssea)
Fragmento recombinante amino terminal do PTH
Produzem a maioria dos principais efeitos biolgicos
Dose diria: 20 g/dia SC por um ano e meio dois
Atua regulando o metabolismo do clcio e fosfato nos ossos e rins
Aumenta o nmero e atividade dos osteoblastos
Aumenta a DMO da coluna lombar por 9-13% e o quadril em 3-6%
Ele reduz o risco de fraturas vertebrais em 65% e fraturas no
vertebrais de 54% em pacientes aps uma mdia de 18 meses de
terapia
Promove a formao ssea, indicada pelos marcadores de turnover
sseo
MedScape - 2014
The Endocrine Society. Clinical Management of the
Patient with Osteoporosis 2010
Tratamento
Denosumabe (Inibidor da sinalizao RANK) Prolia
Liga-se com grande afinidade ao ligando RANK
Impede a interao desse ligando com seu receptor, RANK,
presente na superfcie dos osteoclastos e seus precursores
Inibe a atividade osteoclstica
Reduzindo a reabsoro no osso trabecular e cortical
Independe da funo renal
Dose 60mg a cada 6 meses

MedScape - 2013
Tratamento
Medicamentos em desenvolvimento clnico
Catepsina K
Fundamental para a reabsoro ssea osteoclstica normal
Inibidores da Src quinase
uma tirosina quinase (no receptor) membro da famlia Src de proteina
quinases
Tem papel importante na atividade e sobrevida dos osteoclastos
Terapias emergentes
A via de sinalizao Wnt/-catenina regula a transcrio gnica de protenas
importantes para o funcionamento do osteoblasto
Incluem esclerostina e protena Dickkopf 1 (DKK1), que bloqueiam a ligao
de Wnt a protena 5 relacionada a receptor de lipoproteina (LRP5), inibindo,
portanto, a estimulao osteoblstica
Anticorpos monoclonais projetados para bloquear a ao inibidora tanto da
esclerostina quanto da DKK1
Rev Bras Reumatol 2011
MedScape 2014
Tratamento

MedScape - 2014
Obrigado...
ANATOMIA
Possuem dois tipos de clulas:
principais produtoras de PTH
oxfilas possuem funo desconhecida
FISIOLOGIA
O PTH essencial para a concentrao extracelular de
clcio:
Uma atividade excessiva da glndula, leva a uma
maior absoro de clcio a partir do osso, levando
a hipercalcemia
Uma atividade deficiente da glndula, leva a uma
menor absoro de clcio a partir do osso, levando
a hipocalcemia
O PTH tem ao sobre a excreo de clcio, diminuindo
sua concentrao na urina e aumentando sua absoro
no intestino, em condies fisiolgicas
O que Hipoparatireoidismo?
uma doena caracterizada pelo diminuio do
funcionamento das glndulas paratireides

Causa diminuio dos nveis de hormnio PTH, levando


diminuio de clcio no sangue (hipocalcemia) e na
urina(hipocalciria)

Pode ocorrer em funo da insuficincia de hormnio


da glndula paratireide, que pode acontecer por:
um problema congnito no nascimento
uma condio adquirida
Sinais e Sintomas
Fraqueza
Cibras musculares
Formigamento
Ansiedade
Nervosismo excessivo
Perda de memria
Dores de cabea
mal formao dos dentes e unhas
Anemia, secura e aspereza da pele
Perda de cabelo, sobrancelha delgada
Vitiligo (perda de pigmentao da pele)
depresso
O que Hiperparatireodismo?
uma doena caracterizada pelo excesso de
funcionamento das glndulas paratireides
Causa o aumento dos nveis de hormnio PTH,
levando ao aumento de clcio no sangue
(hipercalcemia), na urina(hipercalciria) e diminuio
deste no osso
Pode ocorrer devido a:
causas hereditrias
doenas associadas a outras glndulas
tumores malgnos
Sinais e Sintomas

Osteopatias
Fraturas sseas
Depresso do SNC e perifrico
Fraqueza muscular
Constipao
Dor abdominal
lcera pptica
Falta de apetite
Clculo renal
Epidemiologia
O hipoparatireoidismo afeta tanto homens
quanto mulheres e mais comum em crianas
abaixo dos 16 anos e adultos com mais de 40

A prevalncia estimada do HPP 1 para 1.000 e


ocorre mais freqentemente nas mulheres na
proporo de 3:1 e aps os 60 anos
Diagnstico
Clnico:
sinais e sintomas

Laboratorial:
dosagem srica de clcio
dosagem srica de fosfatase alcalina (FA)

Por imagem:
radiografia dos ossos procura de reas de
descalcificaes
Tratamento
Hipo:
PTH
Ingesto de grande volumes de vitamina D
Administrao de suplementos base de clcio

Hiper:
Hidratao VO e EV
Uso de diurticos
Remoo cirrgica em caso de tumores malgnos
Obrigado...