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Semergen. 2015;41(6):334---342

www.elsevier.es/semergen

AVANCES EN MEDICINA

Guas en el manejo de la diabetes mellitus tipo 2


Guidelines in the management of the diabetes mellitus type 2

M. Segu Daz a, , C. Escobar b y J.A. Divisn c

a
Unidad Bsica de Salud Es Castell, Menorca, Espana
b
Servicio de Cardiologa, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espana
c
Facultad de Medicina, Universidad Catlica San Antonio de Murcia, Murcia, Espana

Introduccin Las Guas de Prctica Clnica en diabetes tipo


2. Generalidades
Las Guas de Prctica Clinica (GPC) permiten estandarizar y
hacer ms accesible la informacin que se genera a partir de Las Guas de Prctica Clnica (GPC) permiten homogeneizar
las evidencias cientficas. Su objetivo es influir en la prctica la informacin segn las evidencias cientficas que se van
mdica y con ello en variabilidad en la actuacin y el manejo generando y con ello influir en la prctica mdica, disminu-
del paciente con diabetes tipo 2. Este propsito se acompana yendo la variabilidad y mejorando el manejo del enfermo. En
de la mejora en el tratamiento y en disminuir los costes concreto en la diabetes tipo 2, el problema que se plantea es
tanto personales como econmicos de las actuaciones en que existe una gran cantidad de GPC con recomendaciones
este campo. diversas basadas en las mismas evidencias.
Sin embargo, en este tema son varios los estudios que
han mostrado una amplia diferencia en la calidad de las
GPC, aun siendo a la sazn, las recomendaciones parecidas. Disparidad de las recomendaciones. La
Son muchas las GPC publicadas y en este artculo inten-
estandarizacin de las recomendaciones
tamos detallar las ms conocidas, pero no se trata de un
repaso exhaustivo de todas ellas, pues cada pas y cada
Las disparidades en las recomendaciones en las GPC suelen
organizacin cientfica podra tener una. Sin embargo, y
darse en general cuando las evidencias cientficas son esca-
de ah este artculo, aun variando las citas de la eviden-
sas o cuando no se utilizan mtodos estandarizados para
cia (como ha mostrado algn estudio) las recomendaciones
evaluar la evidencia. Sin embargo, existen factores en la
no varan demasiado, y ello da cuenta de la influencia en
interpretacin de las mismas que estn mediados por aspec-
este campo, y con concepciones completamente distintas,
tos o intereses al margen de estas, como cuando existe
de los dos grandes organismos al respecto; por un lado, la
una gran influencia de determinados grupos u organismos.
National Institute for Health and Care Excellence britnica,
Apuntan tambin, que las expectativas (aspectos culturales)
y por otro, y ms importante por su repercusin mundial, de
sobre los riesgos y beneficios de las recomendaciones, los
la American Diabetes Association.
factores socioeconmicos de la sociedad a la que se aplica y
por ltimo, el tipo de sistema sanitario, podran estar detrs
de esta disparidad. Sobre todo, sin querer parecer una obvie-
Autor para correspondencia. dad, la explicacin principal se encontrara en las fechas
Correo electrnico: mseguid5@gmail.com (M. Segu Daz). de publicacin de las mismas que condicionara el tipo de
informacin utilizada (fig. 1).

http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2014.11.002
1138-3593/ 2014 Sociedad Espanola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN). Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos
reservados.
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Guas en el manejo de la diabetes mellitus tipo 2 335

2008 2009 2010 2012 2013 2014

NICE Canadian ADA/EASD SED ADA/EASD ACE/AACE

MSyC NICE Canadian


ACE/AACE

RedGedaps

Figura 1 Orden cronolgico de publicacin de las principales GPC en DM2.

La calidad de las GPC dependen segn el Institute of las recomendaciones en el manejo clnico fueron parecidas
Medicine (IOM), de cumplir o no 8 atributos deseables: (tabla 1). Segn este trabajo, se apuntan como causa de
validez, fiabilidad, reproducibilidad, aplicabilidad clnica, ello a la influencia de la American Diabetes Association
flexibilidad clnica, claridad, documentacin exhaustiva, un (ADA) sobre las recomendaciones en el manejo del paciente
desarrollo claro, un proceso multidisciplinar y planes para con DM2 sobre todo en aspectos en las que las evidencias
su revisin futura. cientficas son dbiles (autoanlisis. . .). Esta influencia es
Diversos estudios han mostrado una amplia diferencia menor en las GPC inglesas y escocesas, en la que la opinin
entre la calidad de las GPC, debido fundamentalmente a del Royal College of General Practitioners y del Royal
la falta de adherencia a los estndares metodolgicos en College of Physicians tendra mayor importancia en general.
su desarrollo. En este aspecto la Conference on Guideline Por otro lado, la influencia de los grandes estudios DCCT y
Standardization defini como estndar en el desarrollo de del UKPDS, y ms recientemente ACCORD, ADVANCE, VATD,
las GPC como aquellas caractersticas que mejoran la cali- seguira siendo un importante homogenizador en las reco-
dad de las GPC y facilitan su aplicabilidad. Habitualmente mendaciones de todas la GPC1,2 .
son listados de requisitos necesarios para evaluar su validez
y aplicabilidad (Conference on Guideline Standardization
checklist) en los que se incluye la informacin esencial Los conflictos de intereses en las GPC en la DM2
para el desarrollo de las recomendaciones para la prctica
clnica1,2 . Tambin se apunta que la fuerza de la evidencia no siempre
es la que tiene mayor influencia en las recomendaciones de
las GPC en la DM2, de ah la importancia de los conflictos
Factores que influyen en las recomendaciones de intereses de los autores en las recomendaciones de las
GPC. Los conflictos de intereses son una fuente importante
Dentro los factores que se apuntan como causantes de las de sesgos en las interpretaciones de los ECA y con ello de las
variaciones en las GPC en la DM se encuentra la composicin recomendaciones. Los conflictos de intereses seran aquellas
de los paneles de expertos, que pueden acusar defectos condiciones colaterales o secundarias que pueden afectar
formativos, inexperiencia o intereses adquiridos. Segn los al buen juicio del evaluador de la evidencia publicada. En
pases existen organismos que como la Guideline Appraisal nuestro medio el principal conflicto sera la relacin con la
Service en United Kingdom permiten evaluar las GPC que industria farmacutica en diversas actividades o en investi-
se utilizan o se promueven en el sistema sanitario pblico gaciones promovidas por esta. Sin embargo, se apunta que
ingls (National Health Service). Los instrumentos que se la difusin de los conflictos de intereses no est recogida en
utilizan en estos se basan en la metodologa Appraisal of las GPC en DM2 ms que en un 60%. Y en las GPC que este
Guideline Research and Evaluation. Dentro las metodologas aspecto est publicado, mostraran que el 60% de los auto-
en la estandarizacin del desarrollo de las GPC se encontra- res tendran uno o ms conflictos de intereses. En un estudio
ra tambin la experiencia de la Consolidated Statement for que tuvo el objetivo de evaluar la prevalencia de los conflic-
Reporting Trials. Un trabajo de hace algunos anos, compa- tos de intereses de los autores y de si estos haban recibido
rando las diferentes GPC en DM de diferentes pases, con la pagos de las companas farmacuticas (entre febrero y junio
pretensin de buscar las diferencias en las recomendaciones del 2012) mostr, que de las 13 GPC evaluadas, el 44,2%
y su relacin con la diferente bsqueda de la evidencia, de los autores mostraron tener relaciones con la industria
mostr tras analizar 15 GPC de DM2 de 13 pases, utilizando farmacutica. Las que tuvieron mayor porcentaje fueron
mtodos cualitativos de anlisis de las recomendaciones la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)
y las evidencias bibliogrficas, que existieron grandes con un 91%, y la ADA con un 94%. Las que no tuvieron nin-
acuerdos en el manejo del paciente con DM2 en general, gn autor con conflictos de intereses econmicos fueron:
pero importantes diferencias a la hora de los detalles la National Institute for Clinical Excellence (NICE), la Qatif
del tratamiento. En este estudio hubo la sorpresa de que Primary Health Care y laWisconsin Diabetes Prevention and
aunque existieron variaciones en las citas de la evidencia, Control Program. En concreto, los conflictos de intereses
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336 M. Segu Daz et al.

Tabla 1 Niveles teraputicos segn las diferentes GPC en DM2


ADA-EASD 2012 NICE 2008 CDA 2013 MSC 2008 Red-GDPS 2010 AACE/ACE 2013
a b a a
Primer escaln E de vida+ E de vida E de vida E de vida E de vida E de vidac
MET
Segundo E de vida+ E de vida+ E de vida+ E de vida+ E de vida+ E de vida+
escaln MET+ MET+ SU MET+ Otros MET+ SU MET + otros Otros AD (doble
Otros AD (SU, segn HbA1c MET+ INS NPH AD terapia)
GLI,DPP-4, MET+ INS basal ISN+otros AD
GLP-1), o
MET+ INS basal
Tercer escaln Metformina+ 2 MET+SU+ INS Metformin+otros MET+ SU +INS MET+ SU+ Otros AD (triple
teraputico frmacos basal AD o NPH otro AD o ISN terapia)
(triple terapia MET+ SU+ GLI ISN basal INS+otros
con o sin INS)
AD: antidiabtico no insulinico; MET: metformina; SU: sulfonilurea, GLI: glitazona; DPP4 inhib DPP-4; GLP-1 anlogo; GLP-1, INS insulina.
a Anadir metformina a los 3 meses si fracasan los estilos de vida (HbA1C > 7).
b Anadir metformina si HbA1c < 9%, y si > 9% anadir otros frmacos.
c Anadir otros farmacos si HbA1c > 6.5%.

econmicos en los medicamentos recomendados estuvieron muy pequenos y, aunque existe un documento con los cam-
en un 30% de las GPC, en las que la AACE llego al 83%, y la bios producidos, no se percibe realmente su trascendencia,
ADA a un 63%. Segn esto, la NICE tendra mayor credibilidad al contrario de otras GPC, en las que las sucesivas actuali-
que la ADA y la AACE3 . zaciones se producen con un mnimo de 3 anos.
Destacan a la HbA1c como mtodo diagnstico (desde
enero del 2011 la Organizacin Mundial de la Salud posicion
Guas de Prctica Clnica en diabetes tipo 2 el lmite diagnstico en 6,5% [48 mmol/mol]). Plantean
detectar la DM y la prediabetes con los test diagnsticos
Los estndares de la American Diabetes Association (sean HbA1c, glucemia basal [GB], o test de sobrecarga de
(ADA), (2014) http://www.diabetes.org/ glucosa [SOG]) en adultos con sobrepeso u obesidad, con
un ndice de masa corporal 25 kg/m2 con algn factor
Ponemos en primer lugar al ADA, porque como hemos de riesgo de DM2. En el caso de que no hubiera facto-
adelantado, supone la revisin de las evidencias, con reco- res de riesgo los test se aplicaran a partir de los 45 anos
mendaciones anuales tanto para DM2 como para DM1, que (B), cada tres anos (E). Se revisan los criterios de la DG
mayor influencia tiene en el resto de las GPC. Tal es as que frente a lo recomendado por la International Association
aunque no exista una referencia bibliogrfica que avale la of the Diabetes and Pregnancy Study Groups, recomen-
recomendacin en ciertas GPC, la recomendacin es la que dando cribar la DM en la primera visita en las mujeres
publica la ADA, y todo ello con el riesgo de que en esta con factores de riesgo, utilizando los criterios habituales
pudiera haber mayor influencia de la industria farmacutica (B). A su vez se debe cribar la DG en las 24-28 semanas
que en otras GPC, como la NICE. en las mujeres que no se detect la DM previamente (A).
La metodologa de estas recomendaciones se hace ampa- Tras el parto las mujeres con DG deben ser reevaluadas
rada por la evidencia cientfica gradundose por letras, de la entre las 6-12 semanas con SOG (E) y tener un seguimiento
A (mxima evidencia) a la E (consenso de expertos), que se cada 3 anos (B). Mantienen el umbral de control de la
distribuye en 10 (hasta hace poco 9) captulos, que van desde HbA1c por debajo del 7% (B), siendo ms estrictos (6,5%)
las novedades que se han producido en el tema del diagns- en DM de corta duracin, con larga esperanza de vida,
tico (I), el cribado del paciente asintomtico (II), la diabetes y sin alteraciones cardiovasculares (C); y menos estrictos
gestacional (DG) (III), la prevencin o retraso del comienzo (8%), en antecedentes de hipoglucemias, poca esperanza
de la DM2 (IV), al manejo de la diabetes (V). Captulo este de vida, complicaciones micro o macrovasculares avanza-
que junto con el de las complicaciones es el ms extenso y das, comorbilidad o dificultades para alcanzar los objetivos
en el que se han incorporado los nuevos conceptos del con- (B).
senso del 2012 entre el EASD/ADA de la individualizacin Se propugna utilizar a la metformina (MET) desde el inicio
del control y tratamiento, que trataremos ms adelante. La (A), pero en inicios con sntomas clnicos de hiperglucemia
prevencin y manejo de las complicaciones de la diabetes o HbA1c o GB elevada puede considerarse utilizar la insulina
(VI), la evaluacin de las comorbilidades ms comunes (VII), (INS), (E). Si a los tres meses no se consiguen los objetivos
el cuidado de la diabetes en poblaciones especficas (VIII), el con la MET se puede anadir un segundo antidiabtico oral
cuidado en escenarios especficos (IX), y las estrategias para (ADO), un anlogo de los GLP-1 o la INS (A).
mejorar el cuidado de la diabetes (X), son los ltimos temas El tema de la hipertensin arterial en el DM es an
tratados. un tema controvertido asumiendo el umbral en la presin
La ventaja de mostrar los cambios que anualmente se arterial sistlica de 140 mmHg (B) desde el 2012, pero man-
van produciendo tiene el inconveniente de que estos son teniendo su posicin en la presin arterial diastlica en
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Guas en el manejo de la diabetes mellitus tipo 2 337

80 mmHg (B). En el tratamiento recomiendan prescribir los con una 6,0-6,5% (42 - 47 mmol/mol). La ltima GPC en el
inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina o los tratamiento del DM est fechada en mayo del 2008 (CG 66)
antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) con una actualizacin (Short Guideline Development Group)
(B), aunque estn contraindicados en la gestacin. en el 2010. Una revisin sistemtica con evaluacin eco-
El control de los lpidos sanguneos debe realizarse nmica segn el modelo instaurado por el United Kingdom
anualmente con objetivos de colesterol LDL,100 mg/dL, Prospective Diabetes Study y teniendo en cuenta criterios de
colesterol HDL 50 mg/dL, y de 150 mg/dl para los trigli- calidad de vida (quality-adjusted life-years)7,8 . Segn este
cridos. Prescribiendo estatinas en los individuos con DM se debe empezar el tratamiento del paciente con DM2 con
y con enfermedad cardiovascular, en los que no tengan medidas higinico-dietticas, tras lo que se puede anadir
enfermedad cardiovascular pero sean mayores de 40 anos MET, y SU cuando este falla en el segundo escaln tera-
con uno o ms factores de riesgo cardiovascular, como putico. Se analiza a partir de este punto la asociacin con
historia familiar, hipertensin arterial, hbito tabquico, otros ADO, como los anlogos GLP-1, en ese momento solo
albuminuria. . .(A). En la ltima entrega se introduce la alter- exenatide, inhibidores DPP-4 y anlogos de ISN prolongadas
nativa de que en el caso de no poder alcanzar los objetivos (ISN glargina, detemir): sobre los inhibidores DPP-4 senalan,
con estatinas intentar una reduccin del colesterol LDL entre en ese momento (2010), la falta de evidencias sobre su
el 30-40% de sus valores previos al tratamiento (B). Al igual seguridad. Sobre los anlogos prolongados de la ISN se pro-
que los inhibidores de la enzima conversora de la angioten- nuncian hacindolos equivalentes en potencia de descenso
sina y antagonistas de los receptores de la angiotensina II las de la HbA1c a la ISN NPH (Neutral Protamine Hagedorn),
estatinas estn contraindicadas en el embarazo. Por ltimo, aunque con alguna ventaja en las hipoglucemias nocturnas,
y sin querer ser exhaustivos, la aspirina (75-162 mg/da) pero a un coste notablemente superior, no siendo por ello
en prevencin primaria, tambin ha sido histricamente un coste-efectiva con respecto a la insulina NPH. Se comentan
tema controvertido para este organismo. Solo debe admi- los aspectos de seguridad de las glitazonas (GTZ) (edemas,
nistrarse si existe un riesgo cardiovascular superior al 10% a insuficiencia cardaca, y fracturas en mujeres), haciendo
los 10 anos, as en este grupo se incluiran a la mayora de hincapi en las diferencias de mortalidad cardiovascular (la
los adultos varones mayores de 50 anos y mujeres mayores rosiglitazona aumenta el riesgo de IAM, al tiempo que la
de 60 anos con al menos un factor de riesgo cardiovascular pioglitazona lo reducira). En ese momento (2010) no era
(C)4 . muy evidente el riesgo de cncer de vejiga de la pioglita-
zona.
Cuando el segundo escaln falla (HbA1c > 7,5%) se sugiere
National Institute for Health and Care Excellence anadir un tercer frmaco en forma de GTZ (pioglitazona, la
(NICE), (2008, 2010) rosiglitazona fue retirada del mercado en Europa) o ISN. En
este punto el exenatide sera una alternativa en individuos
http://www.nice.org.uk/cg66/ con ndice de masa corporal >35 Kg/m2 con afectacin psico-
La NICE es un organismo pblico que se encarga de rea- lgica por la obesidad. En este punto (2010) y al igual que la
lizar GPC en general que permitan aconsejar a los usuarios GPC del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad
sanitarios del sistema pblico anglosajn sobre cul es la Espanol, no se recomienda la utilizacin de los inhibidores
mejor evidencia con el que mejorar la salud de los ciuda- DPP-4.
danos y con la mxima eficiencia. Como hemos visto, la
influencia de la industria farmacutica es mnima o inexis-
tente. Una de las funciones importantes de este organismo Consensos ADA-EASD (2012)
fundado en 1999 y que en el 2005 (al generarse la Health
Development Agency) empez a difundir GPC, es la de mini- No es propiamente una GPC, es ms un consenso para el
mizar la variabilidad en la atencin y mejorar la calidad manejo de la hiperglucemia en el diabtico tipo 2 entre las
de los tratamientos que se prescriben en el NHS. Si bien es sociedades ms importantes a nivel mundial. El consenso de
cierto que los fondos de este organismo provienen del depar- ADA/EASD del 2008 (publicado en el 2009) y liderado por Nat-
tamento de salud del NHS, senalan, que operacionalmente han DM cre una cierta polmica al dividir su algoritmo de
son independientes de la administracin. Las GPC en DM no tratamiento entre terapias de efectividad demostrada (SU,
solo se circunscriben al manejo del paciente con DM si no que ISN.) y aquellas otras con menos evidencia y menos coste-
se publican recomendaciones en salud pblica para el abor- efectivas, en la que se incluan los frmacos ms recientes
daje preventivo de esta entidad clnica. En este aspecto, (derivados de las incretinas y GTZ). En este (2008), se des-
han publicado dos partes actualizadas (2011, 2012) para la aconsej la utilizacin de la glibenclamida (hipoglucemias),
prevencin de la DM2, con el objetivo de identificar los indi- se apost por retirar las SU al iniciar el tratamiento con
viduos de mayor riesgo de comenzar con DM2 y cules son las ISN basal, y no se incluyeron a los inhibidores DPP-4 en
medidas ms coste-efectivas a aplicar5,6 . Desde intervencio- el algoritmo9 . En el 2012, un nuevo consenso10 , liderado
nes a nivel local, comunitario, ambiental, en intervenciones por Inzucchi SE, ha supuesto un antes y un despus en el
sobre los estilos de vida (reducir peso y aumentar activi- manejo del paciente con DM2, tras analizar las evidencias
dad fsica), cribado poblacional, en el primer documento; a sobre los riesgos/beneficios de los nuevos frmacos en el
recomendaciones a los sanitarios en contacto con estas per- control glucmico y la seguridad a corto y largo plazo. De
sonas (segundo documento). Se intenta sustituir el trmino tal modo, que las recomendaciones, no siempre fundamen-
prediabtico (PRED) por el de personas de alto riesgo tadas por la evidencia (pues muchas veces no existe), se
de desarrollar DM2. Segn estos, tras la introduccin de enmarcan en las particularidades, necesidades y preferen-
la HbA1c en el diagnstico, incluira a todos los individuos cias del paciente; es el llamado tratamiento centrado en el
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338 M. Segu Daz et al.

paciente. Centrado en el paciente segn su edad, comor- la dificultad de conseguir objetivos metablicos (HbA1c) a
bilidad, fragilidad, apoyos familiares o sociales, o situacin pesar de GB y preprandiales controladas, o cuando las gluce-
econmica. . .unas recomendaciones, por tanto ms flexibles mias postprandiales estn elevadas ( 180 mg/dl), o cuando
en las que las alternativas se le exponen al paciente que las dosis necesarias de insulina superan los 0,5 U/kg/da. Un
es en ltimo trmino quien tendr la palabra. A grandes documento que hizo una puesta a punto de todo el arsenal
rasgos, y como han asumido los estndares del ADA, en teraputico disponible centrndolo en las caractersticas del
pacientes con DM2 de corta duracin y sin antecedentes paciente9 .
cardiovasculares un control metablico ms estricto sera
beneficioso, y al contrario, debera ser mas laxo en aque-
llos pacientes evolucionados y de larga duracin, como nos
mostraron los estudios ACORD, ADVANCE o VADT. Al inicio IDF (2012)
del tratamiento se senalan las recomendaciones clsicas
sobre la intervencin sobre los estilos de vida con objeti- http://www.idf.org/global-guideline-type-2-diabetes-2012
vos de prdida de peso entre el 5-10%, alentando practicar International Diabetes Federation edit en el 2012 una
ejercicio fsico un mnimo de 150 minutos por semana. actualizacin de su GPC del 2005 la Global Guideline for
Si la HbA1c est cerca del objetivo se actuar sobre los Type 2 Diabetes, con la misma estructura pero anadiendo
estilos de vida 3-6 meses antes de prescribir tratamiento los cambios que en el tratamiento farmacolgico se han ido
farmacolgico, generalmente MET. Por el contrario, si existe produciendo. Una estructura y contenido al modo de las
una cierta hiperglucemia se debe empezar con MET en el GPC pblicas o para una aplicacin generalizada y teniendo
comienzo. Si existe una marcada hiperglucemia y sntomas en cuenta criterios de coste-efectividad. Por regla gene-
de hiperglucemia obligar a utilizar ISN. Se repasan todas ral las GPC estn adaptadas a la poblacin para la que se
las alternativas farmacolgicas con sus pros y contras, y al ha disenado, siendo distintas las que se dirigen a todos
contrario del anterior consenso, se abordan los derivados los estratos poblacionales (en este caso mundial) de las
incretnicos. Unos, los anlogos de los polipptidos GLP-1, que solo se aplican a la poblacin americana. De ah, que
con la ventaja de la prdida de peso, pero con los incon- esta se diferencie del resto al introducir niveles de cuidado
venientes de ser inyectables y generar nuseas y vmitos; dependiendo de los recursos de los que se disponen. As,
y, los otros, los inhibidores del DPP-4, neutros en el peso, definen tres niveles de cuidados, dependiendo de si el pas
pero mejor tolerados y por va oral. Ambos con la ventaja de tiene un sistema pblico de seguro sanitario. Desde la aten-
no producir hipoglucemias. Con el tiempo, el fallo secunda- cin recomendada (recommended care) segn la evidencia
rio de las clulas betapancreticas obligar a la utilizacin cientfica en pases con cobertura sanitaria, a los cuida-
de ISN preferentemente en forma de ISN basal y nocturna, dos limitados (limited care) el nivel ms bajo de atencin
pues as se evita la produccin heptica de glucosa noc- de la DM2 en pases con recursos limitados en los que se
turna y entre comidas. Con respecto a la clsica INS NPH buscan intervenciones de bajo coste pero de gran efecti-
los anlogos lentos de la INS glargina como detemir tienen vidad; a la atencin integral (comprehensive care) en las
menor riesgo de hipoglucemia, pero a un costo econmico que se ponen a disposicin todas las tecnologas disponi-
mayor. bles que se pueden ofrecer al individuo con DM2 con el fin
En general, la primera opcin a la hora del diagnstico de alcanzar los objetivos fijados, al margen de que las evi-
es la MET, si no existen contraindicaciones tales como insu- dencias en coste-efectividad sean escasas. Se establecen
ficiencia renal o mala tolerancia. Si la HbA1c es 9% se indicadores de calidad, definiendo la forma para hacer el
valorar empezar con ISN o una combinacin de ADO (MET clculo11 .
con otro ADO, generalmente). Si la HbA1c se encuentra entre
10-12%, con GB de 300-350 mg/dl o sntomas clnicos, o ceto-
nuria, se debe empezar con ISN.
La alternativa a la MET seran las SU, metiglinidas, TZD
1.1. Gua de la Scottish Intercollegiate Guidelines
(pioglitazona) o un inhibidor DPP-4. En obesos o en situacio- Network (SIGN), (2010)
nes donde sea necesario la prdida de peso es interesante
utilizar los anlogos GLP-1. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign116.pdf
En general los frmacos se prescribirn segn las pre- Se trata de una actualizacin de la anterior GPC SIGN
ferencias de los pacientes, efectos secundarios, riesgo de 55 en la que utiliza una metodologa semejante a la NICE
hipoglucemia y de aumento de peso. en manejo de la evidencia. Las recomendaciones afectan
Si a los tres meses no se consiguen los objetivos, pasara- tanto la diabetes 2, como a la DM 1 o la DG. Se introdu-
mos al segundo escaln y se anade otro ADO, INS basal o un cen estndares de calidad, y aspectos novedosos como son
anlogo del GLP-1. Si no se consiguen objetivos se valorar el abordaje de los condicionantes psicosociales, pero faltan
la adherencia al tratamiento y/o la sustitucin por otro ADO aspectos sobre la prevencin de la DM y del abordaje de la
distinto. La introduccin de la triple terapia se har cuando PRED.
en cualquier caso se contina con mal control metablico En el captulo segundo se resumen las recomendaciones
y utilizando preferentemente un ADO con un mecanismo con los niveles de evidencia lo que lo hace muy prctico.
fisiopatolgicos complementario (grafico 1). Dado que est fechada en el 2010 no recoge los cambios
Por ltimo, la introduccin de la ISN debe hacerse a en el diagnstico de la DM con respecto a la HbA1c. El resto
dosis bajas (0,1-0,2 U kg/d) salvo que existiera una hiper- de las recomendaciones son parecidas a lo publicado.
glucemia importante (0,3-0,4 U kg/d). La introduccin de Se presenta en cuatro formatos, completo, reducido y
las ISN prandiales antes de las comidas se considerar ante como material de apoyo o dirigido a los pacientes12 .
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Guas en el manejo de la diabetes mellitus tipo 2 339

Dieta sana, control de peso, aumento de la actividad fsica


Monoterapia farmacolgica inicial Metformina
Eficacia (HbA1c) alto
Hipoglucemia bajo riesgo
Peso neutral/prdida
Efectos secundarios Gl/acidosis lctica
Costes bajo
Si se necesita alcanzar un objetivo individualizado de HbA1c despus de 3 meses,
proceda a la combinacin de dos frmacos (el orden no indica ninguna preferencia especfica)

Metformina Metformina Metformina Metformina Metformina


Combinaciones + + + + +
de dos frmacos Sulfionilureas Tiazolidindionas Inhibidor (I) Agonista del Insulina (normal-
(SU) (TZD) DPP-4 receptor (AR) GLP-1 mente basal)
Eficacia (HbA1c) alta alta intermedia alta la ms alta
Hipoglucemia riesgo moderado bajo riesgo bajo riesgo bajo riesgo alto riesgo
Peso aumento aumento neutral prdida aumento
Efectos secundarios graves hipoglucemia edema, IC, FO poco comn GI hipoglucemia
Costes bajo alto alto alto variable
Si se necesita alcanzar un objetivo individualizado de HbA1c despus de 3 meses,
proceda a la combinacin de tres frmacos (el orden no indica ninguna preferencia especfica)

Metformina Metformina Metformina Metformina Metformina


Combinaciones + + + + +
de tres frmacos Sulfionilureas Tiazolidindionas Inhibidor DPP-4 Agonista del Insulina (normal-
+ + + receptor (AR) GLP-1 mente basal)
TZD SU + +
SU SU TZD
o I DPP-4 o I DPP-4
o TZD o TZD o I DPP-4
o AR GLP-1 o AR GLP-1
o Insulina o Insulina o AR GLP-1
o Insulina o Insulina

Si el tratamiento combinado que incluye insulina basa no ha alcanzado el objetivo de HbA1c despus de 3-6 meses, proceda a
una estrategia ms compleja con insulina, en general en combinacin con uno o dos agentes distintos de insulina.

3
Estrategia ms Insulina
complejas con insulina (mltiples dosis diarias)

Figura 2 Niveles teraputicos segn consenso ADA/EASD 2012.

Gua de la Canadian Diabetes Association (2013) Del mismo modo, los anlogos de ISN basal se asocian a
menor riesgo de hipoglucemia a estas edades.
http://guidelines.diabetes.ca/fullguidelines/ En general la CDA sera ms estricta que el ADA en
Cada 5 anos desde 1992 la Canadian Diabetes Association objetivos y recomendaciones siendo de alguna manera ms
(CDA) publica una actualizacin sobre las nuevas evidencias intervencionista a nivel farmacolgico13 .
que se van produciendo en este campo, tanto en la pre-
vencin como en el manejo de la DM2. La ltima, del ano
pasado, incorpora las evidencias a la anterior del 2008 y Nueva Zelanda (2011)
lo hace en formatos muy tiles (ppt, pdf, vdeo) de acceso http://www.nzgg.org.nz/library resources/16
libre por Internet. Con mensajes clave y presentaciones. No
hay muchas diferencias con el resto, pero en la controversia Las GPC de Nueva Zelanda tienen una buena acogida en
de la PRED esta comprende a la glucosa basal alterada, a nuestro mbito. La actualizacin de la GPC diabetes tipo
la intolerancia a la glucosa, a la HbA1c entre 6,0-6,4%, y a 2 en Atencin Primaria del New Zealand Guidelines Group
aquellas situaciones con un riesgo aumentado de comenzar del 2002 se hizo segn la GPC del SIGN y se presenta en
como DM2 o de presentar complicaciones relacionadas con diferentes formatos, extensa (pdf), algoritmos y presen-
la hiperglucemia. El punto de corte de PRED para la CDA se taciones. Estrictos en el control de los factores de riesgo
encontrara en el 5,7% de la HbA1c. cardiovascular, plantean umbrales de control para la PA
En cuanto al manejo del paciente con DM2, si a los 2-3 de 130/80 mm Hg y de 6,7-7,1% para la HbA1c. Especial
meses de modificacin de los estilos de vida no se llegan importancia tiene la deteccin de la albuminuria (microal-
a los objetivos glucmicos puede iniciarse la utilizacin de buminuria) como marcador precoz de enfermedad renal, por
frmacos, bsicamente con MET. En el caso del inicio con lo que recomienda un cribado anual o semestral con el ratio
hiperglucemia importante (HbA1c 8,5%) podr optarse por albumina/creatinina. El algoritmo teraputico es parecido
una combinacin de dos frmacos y/o ISN, al tiempo de insis- al de la NICE, con SU posicionadas preferentemente en el
tir sobre los estilos de vida. La CDA mantiene el umbral de segundo escaln y considerando a los anlogos lentos de
control de la TA en 130/80 mmHg. la insulina como una segunda opcin. Las pautas con insu-
En el anciano advierten que las SU deben prescribirse con lina rpida, sean basal-plus o basal-bolus las consideran del
prudencia por el riesgo de hipoglucemia. campo de la atencin especializada14 .
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340 M. Segu Daz et al.

Figura 3 Individualizacin del tratamiento segn la RedGDPS 2014.

GPC de los AACE (2013) de la nueva familia de frmacos incretnicos, al modo del
consenso de Nathan et al. entre el ADA/EASD (2008), naci
http://aace.metapress.com/content/a38267720403k242/ con el pecado original de lo que en escaso tiempo pudiera
fulltext.pdf quedar retrasado. Las SU, al igual que en la GPC NICE, N.
La AACE public el ano pasado una GPC, una actualizacin Zelanda, se posicionaron en asociacin preponderante en el
precoz de la anterior fechada en el 2011. Su lnea argumen- segundo escaln y se mantienen como alternativa en el pri-
tal es la de individualizar los objetivos de control, 6,5% de mer escaln a la MET en individuos con sobrepeso. As, se
HbA1c en el inicio en personas sanas, y ms alto segn riesgo minusvaloran a los nuevos tratamientos (agonistas del GLP-1
de hipoglucemias o comorbilidad. o los inhibidores de la DPP-4, y las glitazonas), que solo se
La medicacin a prescribir se clasifica en ms deseable admiten en tripleterapia en el caso del rechazo a la terapia
o segura que se visualiza en color verde (MET, anlogos GLP- insulnica. Una GPC muy clara, prctica en forma de pre-
1, inhibidores DPP-4, inhibidores de las alfaglucosidasas), guntas, basada en la evidencia, pero con los inconvenientes
encontrndose a los inhibidores del cotransportador 2 de que hemos apuntado16 .
la bomba de sodio y glucosa (inh SGLT2), las GTZ y las SU
en amarillo. Se plantean diversas asociaciones en doble o GPC espanolas, redGPDS, SED, SEMERGEN
triple terapia a partir del momento de superar el 7,5% de
la HbA1c, e insulinoterpia como alternativa a partir de la Se trata de GPC con revisin de lo publicado sin seguir
HbA1c del 9%. Una GPC muy flexible con diversos niveles en general una metodologa de gradacin de la eviden-
de inicio de la terapia farmacolgica segn los niveles de cia. No se parte de 0, si no sobre las nuevas evidencias
HbA1c pero que peca de falta de conciencia sobre la coste- y sobre las recomendaciones de otras GPC o consensos.
efectividad15 . Suelen tener influencia de otras GPC y de las recomenda-
ciones del ADA/EASD. tiles dada su actualidad, revisin de
la bibliografa y manejabilidad (formato impreso. . .) La de
Gua del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e SEMERGEN (2012) realizada por el grupo de diabetes de la
Igualdad Espanol (2008) sociedad17 .
Dentro de estas, destaca por su continuidad (desde 1993),
http://www.cedepap.tv/sr/GPC12.pdf actualizacin (ms de 50 autores en su actualizacin) y rigor,
La GPC del Ministerio de Sanidad, tal vez por su proce- la GPC de la redGPDS (2011)18 . Recientemente ha actuali-
dencia enminentemente pblica, al modo de la NICE, y un zado sus algoritmos de tratamiento, lo que la hacen ser muy
poco por surgir temporalmente en la frontera de la irrupcin original (Grfico 2).
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Guas en el manejo de la diabetes mellitus tipo 2 341

GPC en el anciano con DM2 Corolario y visin global y crtica de la


realidad actual de las GPC en DM2
De un tiempo a esta parte han surgido diferentes GPC para
el individuo DM2 anciano. Unas como GPC, otras como con- Hemos querido dar una visin general del panorama de las
sensos con recomendaciones. GPC en el campo de la DM2. No es una visin exhaustiva pero
Dentro de estas, la GPC de la International Diabetes recoge las principales GPC utilizadas hasta el momento. Se
Federation (2013)19 al margen de su Global Guideline for ha abordado desde una visin crtica, dndonos cuenta que
Type 2 Diabetes, ya comentada, ha editado una referida el campo es heterogneo y que son muchas GPC en la actua-
al anciano con DM2, habida cuenta los especiales factores lidad, siendo en muchos casos las recomendaciones distintas
que inciden de estas personas. Factores, como dependencia, con las mismas evidencias y por el contrario, con evidencias
fragilidad, comorbilidad, alteracin cognitiva/demencia y distintas (referencias bibliogrficas), muchas veces se llegan
esperanza de vida. Con ello proponen una estratificacin a las mismas recomendaciones, dando cuenta de la influen-
del riesgo al efecto de establecer unos objetivos glucmi- cia de las recomendaciones de las grandes organizaciones
cos. en este campo.
La 1. a categora incluira al anciano independiente. En
la segunda, el anciano dependiente que precisa ayuda para
sus actividades diarias, que se subdivide en 2. a A o anciano Bibliografa
frgil, y 2. a B con demencia o alteraciones cognitivas. Y la
3. a , cuando la esperanza de vida del anciano es inferior a un 1. Shiffman RN1, Shekelle P, Overhage JM, Slutsky J, Grimshaw
ano. En la categora 1. a el objetivo sera 7,0-7,5% de HbA1c J, Deshpande AM. Standardized reporting of clinical practice
e iniciar tratamiento con MET salvo enfermedad renal. La guidelines: a proposal from the Conference on Guideline Stan-
SU se prescriben si no se tolera la MET, evitando la gliben- dardization. Ann Intern Med. 2003;139:493-8.
clamida (glyburide). Los inhibidores de los DPP-4 son una 2. Burgers JS1, Bailey JV, Klazinga NS, Van Der Bij AK, Grol R,
alternativa si existe riesgo de hipoglucemia. En la categora Feder G, AGREE COLLABORATION. Inside guidelines: compa-
rative analysis of recommendations and evidence in diabetes
2.a el objetivo es HbA1c entre 7,0-8,0%, si est en la subca-
guidelines from 13 countries. Diabetes Care. 2002;25:1933---9,
tegora 2. a A o frgil la HbA1c podr llegar a 8,5% evitando http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12401735.
los ADO que produzcan problemas intestinales o prdida de 3. Norris SL, Holmer HK, Ogden LA, Burda BU, Fu R. Conflicts
peso. La ISN podra tener efectos anablicos beneficiosos. of interest among authors of clinical practice guideli-
En la subcategora 2. a B o anciano con demencia, la HbA1c nes for glycemic control in type 2 Diabetes mellitus.
tambin podr llegar a 8,5%. En la categora 3. a el obje- PLoS One. 2013;8:e75284, doi: 10.1371/journal.pone.0075284.
tivo ser evitar la hiperglucemia sintomtica evitando las http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24155870.
hipoglucemias, considerando en este punto la retirada de la 4. American Diabetes Association. Standards of medical
medicacin. care in diabetes-2014. Diabetes Care. 2014; 37 Suppl,
Otras GPC publicadas en el 2012 son la de las socieda- http://dx.doi.org/10.2337/dc14-S014, 1:S14-80.
5. NICE public health guidance 3. Preventing type 2 diabetes:
des Europeas, la International Association of Gerontology
risk identification and interventions for individuals at high risk
and Geriatrics, la European Diabetes Working Party for Older (PH38). NICE public health guidance 38 Issued: July 2012 [con-
People y el International Task Force of Experts in Diabetes20 , sultado 28 Oct 2014]. Disponible en: http://www.nice.org.uk/
que utilizaron la metodologa del Scottish Intercollegiate guidance/ph38
Guidelines Network (SIGN), para hacer una bsqueda la 6. NICE public health guidance 35 Preventing type 2 dia-
evidencia cientfica y con ello establecer recomendacio- betes: population and community interventions.Preventing
nes. type 2 diabetes: population and community-level interven-
Tambin la ADA junto con la American Geriatrics Society21 tions in high-risk groups and the general population. Issue
consensuaron respuestas a una serie de preguntas relacio- Date: May 2011 [consultado 28 Oct 2014]. Disponible en:
nadas con anciano con DM2 segn una revisin sistemtica http://www.nice.org.uk/guidance/PH35
7. National Institute for Health and Clinical Excellence. Type 2
de la evidencia.
Diabetes. The management of type 2 diabetes. Nice Clini-
A este respecto, tambin es til la Conferencia de con- cal Guideline 66. [consultado 28 Oct 2014]. Disponible en:
senso de la Sociedad Espanola de Medicina Interna, la Red www.nice.org.uk/CG066
de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atencin Primaria 8. Waugh N, Cummins E, Royle P, Clar C, Marien M, Richter
de la Salud (redGDPS), la Sociedad Espanola de Geriatra y B, et al. Newer agents for blood glucose control in type 2
Gerontologa, la Sociedad Espanola de Diabetes y la Socie- diabetes: systematic review and economic evaluation. Health
dad Espanola de Medicina Geritrica22 sobre el tratamiento Technology Assessment. 2010;14, http://www.nice.org.uk/
del diabtico tipo 2 anciano y con recomendaciones segn nicemedia/live/11983/40803/40803.pdf.
los grados de evidencia, segn dispone el ADA. En este los 9. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman RR,
objetivos son: Sherwin R, et al. Medical management of hyperglycemia in type
2 diabetes: A consensus algorithm for the initiation and adjust-
ment of therapy. Diabetes Care. 2009;32:193---203.
1) Evitar o aminorar la discapacidad mejorando la calidad 10. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini
E, Nauck M, American Diabetes Association (ADA); European
de vida.
Association for the Study of Diabetes (EASD). Management
2) Evitar los efectos secundarios del tratamiento (hipoglu-
of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered
cemias, cadas). approach: position statement of the American Diabetes
3) Mantener una visin global del paciente (evaluacin fun- Association (ADA) and the European Association for the Study
cional) en el proceso de toma de decisiones. of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2012 Jun;35(6): 1364-79.
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