LAMPIRAN 5.

FORMAT LAPORAN BULANAN PKPR

Jumlah Konselor Sebaya Terlatih:

Laporan Bulanan Kunjungan Kasus Jumlah FGD Yang Dilaksanakan :
Nama Puskesmas :. Bulan : Tahun :.. Jumlah KIE Yang Dilaksanakan ;

Laki-laki Perempuan
Asal Kasus Tindakan Dirujuk Ke
10-14 tahun 15-19 tahun 10-14 tahun 15-19 tahun

No. Jenis Kasus Datang Sendiri Rujukan Keterangan

Praktek Spesialis
B L Total B L Total B L Total B L Total Lain2 Medis Konseling RS Lain2
Puskes Klinik Kelompok Swasta
UKS
mas Remaja Sebaya

1. Gangguan Haid
2. Seks Pra Nikah
3. Kehamilan Tidak Diinginkan
4 Persalinan remaja
5 Abortus
6 Gangguan Gizi
a. Anemi
b. KEK
c. Obesitas
7 NAPZA
a. Rokok
b. Alkohol
c. selain rokok dan alkohol
8 Infeski Menular Seksual
9 Infeksi Saluran Reproduksi
10 HIV
11 AIDS
12 Masalah kejiwaan
13 Lain-lain
Total

Mengetahui

Kepala Puskesmas, Pengelola PPKR,

Nama Nama
NIP NIP

41