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EVALUACIN Y REHABILITACIN
DE LAS AFASIAS
Aproximacin cognitiva
Presentacin
EVALUACIN Y
REHABILITACIN
DE LAS AFASIAS
Aproximacin cognitiva
Directores:
Jos M.a Ruiz-Vargas
Profesor Titular de Psicologa
Universidad Autnoma de Madrid
Mercedes Belinchn
Profesora Titular de Psicologa
Universidad Autnoma de Madrid
ndice
Introduccin
Objeto
Representacin
inicial
Color
Representacin
del objeto
que no hay una zona general en el cerebro que se activa ante cualquier
tarea lingstica, sino que las regiones que se activan son distintas en
funcin de cul sea la tarea que realizan los sujetos e incluso en funcin
de cules son los materiales utilizados (Fiez, Raichle, Balota, Tallal y
Petersen, 1996), lo que prueba el carcter modular del sistema de pro-
cesamiento lingstico.
El Sistema de Procesamiento
Lingstico
Anlisis auditivo
Por las caractersticas que acabamos de exponer sobre el habla, se dedu-
ce que la percepcin es un proceso nada fcil que requiere una maqui-
naria muy compleja. Para empezar, requiere saber hacer uso del con-
texto para poder interpretar muchos de los fonemas y palabras que se
nos escapan cuando escuchamos una conversacin (algo realmente dif-
cil para una mquina). Estos efectos del contexto fueron demostrados
hace ya tiempo en un famoso experimento realizado por Pollack y Pic-
kett (1964) en el que registraban la conversacin de varios sujetos que
se encontraban en un sala esperando a participar en un experimento.
Los experimentadores desenganchaban las palabras de la conversacin
y se las presentaban aisladas a los mismos sujetos. Aunque estos sujetos
no tenan ninguna dificultad para reconocer las palabras en el contexto
de la conversacin, slo conseguan reconocer aproximadamente la
mitad cuando las escuchaban aisladas.
Adems, la percepcin del habla, requiere un buen funcionamiento
de los mecanismos de anlisis encargados de clasificar los sonidos que
llegan a nuestros odos en alguna de las categoras de fonemas exis-
tentes. Tres son los niveles de anlisis que realizamos para conseguirlo
(Studdert-Kennedy, 1976): anlisis acstico, anlisis fontico y anlisis
fonolgico.
En el nivel acstico se hace un anlisis del estmulo en trminos de
sus principales variables fsicas, como son la frecuencia, la intensidad,
la duracin, etc., como ocurre con el resto de los sonidos, ya que este
estadio no es especfico del habla. De ah que cuando escuchamos a una
persona hablar en un idioma muy distinto del nuestro aun cuando no
comprendamos nada de lo que est diciendo, s que percibimos la inten-
sidad con la que est hablando o su timbre de voz.
En el nivel fontico se hace un anlisis de los rasgos fonticos con que
ha sido articulado ese estmulo, esto es, detectamos si se trata de un
sonido bilabial, nasal, sonoro, etc. Sin entender nada de lo que dice un
chino cuando le omos hablar en su idioma, s que podramos decir si
est emitiendo sonidos nasales: vibrantes, etc.
Por ltimo, en el nivel fonolgico, clasificamos el segmento fontico
identificado en el nivel anterior como un fonema determinado de los
existentes en nuestra lengua. Este ltimo estadio es, por lo tanto, dis-
tinto para cada idioma, tal como ya hemos indicado anteriormente,
debido a que cada uno de ellos tiene su particular clasificacin de los
fonemas. Cuando un ingls escucha las palabras "bat" y "calm" distin-
gue los sonidos voclicos de las dos palabras como dos fonemas distin-
tos (/ae/ y /a/ respectivamente), en cambio a un espaol puede parecer-
le el mismo sonido ya que en ambos casos le asigna el fonema /a/.
El Sistema de Procesamiento Lingstico 23
En resumen, cuando percibimos el habla, la tarea que inmediatamente
emprendemos es la de tratar de identificar los rasgos fonticos que a su
vez nos permitan reconocer los fonemas. A veces, conseguimos identificar
slo parte de los rasgos fonticos y eso nos puede llevar a clasificar ese
sonido como otro fonema distinto al que realmente es. En ese caso, el
fonema errneo compartir muchos rasgos con el verdadero. As, es fcil
que nos confundamos y escuchemos /p/ en vez de /b/, /m/ por /n/, /t/ por
/d/ o viceversa, pero raramente percibiremos /p/ por /z/ o /b/ por /g/.
Estos seran entonces, expresados en forma de diagrama, los prime-
ros procesos que realizamos en la percepcin del habla: (Fig. 2).
Bota
bota
do que los oyentes tenernos que identificar los fonemas como paso pre-
vio) al reconocimiento de las palabras, debido a que los fonemas consti-
tuyen la unidad ms pequea del lenguaje. Sin embargo, tambin exis-
te la posibilidad de que la unidad activada no sea el fonema, sino la
slaba, tal como defienden algunos investigadores (Massaro, 1975,
Mehler, Dommergues, Frauenfelder y Segu, 1981). Ciertamente, parece
ms fcil segmentar el habla, al menos de manera consciente, a nivel de
slaba que de fonema. Los nios desde muy pequeos son capaces de
seguir juegos que exigen tener conciencia de la slaba, pero hasta mucho
despus (los analfabetos no lo llegan a conseguir nunca) no adquieren
conciencia del fonema (Morais, Cary, Alegra y Bertelson, 1979). Por
qu entonces se ha dado tanta importancia al fonema y tan poco a la
slaba? La explicacin pudiera estar en que la mayor parte de los estu-
dios sobre segmentacin del habla se han hecho en ingls y el ingls es
un idioma en el que es difcil precisar la slaba (muchas veces ni siquie-
ra hay acuerdo entre los ingleses sobre dnde termina una slaba y
comienza la siguiente). Pero en idiomas tan claramente silbicos como
el francs o el castellano las cosas pueden ser diferentes.
En unos famosos experimentos realizados en francs por Mehler y
col. (1981), los sujetos tenan que detectar secuencias de sonidos "CV"
(consonante-vocal) o "CVC" (consonante-vocal-consonante) en pala-
bras bislabas cuya primera slaba tena estructura CV o CVC. Cuan-
do haba coincidencia entre la secuencia que tenan que detectar y la
slaba por la que comenzaba la palabra (por ejemplo "PA" en "PAla-
cio" o "PAL" en "PALmera") los tiempos eran ms cortos que cuando
la secuencia no coincida con la slaba (ejemplo "PA" en "PALmera" o
"PAL" en "PAlacio"). Si los sujetos utilizasen como unidad de segmen-
tacin el fonema no se tendran que producir esas diferencias, ya que los
fonemas eran los mismos en ambos casos (PALacio PALmera). En cam-
bio, el hecho de que la coincidencia silbica produzca esas diferencias
es un dato robusto a favor de una segmentacin silbica.
Estos resultados encontrados en francs abogan claramente por la seg-
mentacin silbica ms que por la fonmica. Sin embargo, cuando trata-
ron de replicar estos experimeritos en ingls (Cutler, Mehler, Norris y
Segu, 1983, 1986) no encontraron el efecto silbico, esto es, el hecho de
que los sonidos a detectar coincidiesen con la slaba no disminua los
tiempos de reaccin. La interpretacin que se hace es que los sujetos fran-
ceses utilizan la slaba como unidad de segmentacin y los ingleses el
fonema. Y en castellano? Qu unidad de segmentacin utilizamos los
hablantes del castellano? Puesto que en nuestro idioma la slaba tambin
est claramente definida, es de esperar que se produzca una segmentacin
silbica. Y efectivamente eso es lo que parece suceder, ya que diferentes
investigaciones han mostrado que tambin los hablantes espaoles son
El Sistema de Procesamiento Lingstico 25
Bota
bota
Procesos lxicos
Procesos semnticos
Palabra hablada
Anlisis acstico
Lxico
auditivo
Sistema
semntico
Sistema
semntico
Lxico
fonolgico
Almacn de
fonemas
Habla
Conceptualizacin
El primer paso de la produccin oral comienza con la activacin del
concepto (o de sus rasgos) en el sistema semntico, bien porque perci-
bimos un objeto o un dibujo de ese objeto, bien porque alguien lo ha
nombrado directamente o porque el mensaje que queremos exponer exi-
ge su activacin. Esa activacin se expande en dos direcciones: hori-
zontalmente a otros conceptos relacionados dentro del sistema semnti-
co y verticalmente hacia el lxico fonolgico a la representacin o
representaciones lxicas correspondientes. Decimos representacin o
representaciones, porque algunos conceptos se pueden denominar de
maneras diferentes (por ejemplo, las palabras "burro", "asno" o "polli-
no" se refieren todas al mismo concepto) y en ese caso todas reciben
activacin, aunque la ms frecuente ser la ms activada. Pero como
indicbamos, la activacin tambin alcanza a otros conceptos relacio-
nados que a su vez activarn a sus correspondientes representaciones
lxicas y su grado de activacin ser tanto mayor cuanto mayor es su
relacin. As, cuando se activan los rasgos semnticos correspondientes
a "mamfero carnicero muy feroz y de gran tamao, parecido al
gato...", no slo se activa la palabra "tigre", sino tambin alcanzar un
32 El Sistema de Procesamiento Lingstico
alto grado de activacin la palabra "len" y en menor medida la pala-
bra "lagarto".
De esta manera, cuando se produce un error de sustitucin lxica es
porque alguna de las representaciones relacionadas se ha activado ms
que la adecuada, bien porque tiene un umbral ms bajo al ser ms uti-
lizada, bien porque acaba de ser nombrada y contina activada. Los
primeros se denominan errores semnticos ("len" por "tigre", "mesa"
por "silla") y los segundos perseveraciones. Mientras que los errores
semnticos aparecen con cierta frecuencia en las personas neurolgica-
mente normales, las perseveraciones son muy escasas en estas personas,
aunque bastante abundantes entre ciertos tipos de pacientes, como ms
adelante veremos.
Lexicalizacin
La forma verbal de los conceptos se encuentra representada en lo
que llamamos el lxico fonolgico. La organizacin y funcionamiento
del lxico fonolgico es muy similar a la del lxico auditivo que ya
hemos descrito. Ambos son almacenes de representaciones verbales, sin
embargo, son fsicamente diferentes y se utilizan en actividades dife-
rentes.
Al igual que en el lxico aditivo, una de las variables ms importan-
tes en la organizacin del lxico fonolgico es la frecuencia de uso.
Efectivamente cada vez que usamos una palabra desciende su umbral de
activacin de manera que en prximas ocasiones ser ms fcil acceder
a ella. Las palabras poco frecuentes tienen umbrales altos y son por ello
difciles de activar. No en vano el fenmeno de la punta de la lengua,
esa incmoda situacin que a veces sufrimos, consistente en no encon-
trar la palabra que queremos decir, se produce casi siempre con las pala-
bras de poco uso. Como veremos al hablar de los pacientes anmicos,
su capacidad para recuperar la forma fonolgica de las palabras viene
marcada dramticamente por la frecuencia de uso, esto es, pueden uti-
lizar palabras muy frecuentes, pero son incapaces de recuperar las
menos frecuentes. No obstante, en la recuperacin, lxica tambin influ-
yen otras variables como la categora gramatical, la imaginabilidad o la
complejidad morfolgica.
Como es evidente, la produccin oral no termina en el nivel lxico,
sino que a su vez las representaciones lxicas activadas transmiten acti-
vacin a los fonemas correspondientes. Siguiendo con el ejemplo ante-
rior, la palabra "tigre" activa a los fonemas "/t/ /i/ /g/ /r/ /e/". Y tam-
bin en este caso se puede producir un error fonolgico porque se active
un fonema en vez de otro por razones similares a las anteriores (porque
El Sistema de Procesamiento Lingstico 33
m i g 1 a r fonemas
jd
tigre
t m i g 1 a fonemas
tigre
Procesos articulatorios
Retn fonolgico
Cdigo articulatorio
Ordenes neurales
a la musculatura
del habla
Fig. 8. Modelo de los procesos motores que intervienen en la produccin del habla.
Repeticin
Otra tarea del lenguaje oral de la que tambin tenemos que dar cuenta es
la repeticin, pues aunque no es lo ms comn, a veces, cuando escucha-
mos una palabra tenemos que repetirla, bien porque as lo exige la tarea,
bien porque no estamos seguros de haberla escuchado correctamente y la
exponemos en voz alta para asegurarnos de que es eso lo que hemos odo,
o para que nuestro interlocutor nos confirme que es eso lo que ha dicho.
La repeticin implica procesos tanto de comprensin como de produccin
ya que para poder decir la palabra primero tenemos que percibirla.
De acuerdo con los modelos expuestos anteriormente, estos seran los
procesos que implica la reticin de una palabra. ,En primer lugar, anli-
sis auditivo con el fin de identificar los fonemas. Despus, activacin de
la representacin de la palabra en el lxico auditivo y del correspon-
diente significado en el sistema semntico. A continuacin, activacin
de la forma fonolgica en el lxico fonolgico. Finalmente, activacin
de los fonemas que componen esa palabra y articulacin de los mismos.
No obstante, no es ste el nico camino posible para llevar a cabo la
repeticin ya que sabemos que a veces repetimos las palabras que nos
piden que repitamos sin entrar en su significado. Esto es posible a tra-
vs de la conexin directa que existe entre el lxico auditivo y el lxico
fonolgico sin pasar por el sistema semntico.
El Sistema de Procesamiento 1 jngstico 37
Palabra Hablada
Anlisis acstico
Lxico
Auditivo
Y
Conversin Sistema
acstico-fonolgico Semntico
Lxico
fonolgico
Y
Almacn de
fonemas
Habla
Fig. 9. Modelo de todos los procesos que intervienen en la comprensin y pro-
duccin del lenguaje oral.
2.4 Lectura
Anlisis visual
Los primeros procesos que realizamos en la lectura tienen como misin
identificar las letras a partir de los signos grficos presentes en la pgi-
na. Para ello, centramos nuestra atencin en pequeos trozos del texto
de aproximadamente una palabra (dos si son cortas o media si es larga)
que es lo que abarcamos en una fijacin. Pues, aunque nuestro campo
visual es muy amplio, lo cierto es que el campo con buena agudeza
visual, que es el que corresponde a la fvea es muy pequeo y no abar-
ca ms all de los 8 caracteres. De esta manera, cuando leemos un tex-
to, nuestros ojos se detienen en el primer segmento de la primera lnea y
en ese momento comienza el proceso de extraer la informacin presente
en ese segmento. Cuando terminamos de procesar esa informacin nues-
tros ojos dan un pequeo salto, denominado movimiento saccdico, has-
ta el siguiente segmento en el que comienza una nueva fijacin y nueva
extraccin de informacin. Nuevo salto saccdico y nueva fijacin hasta
que se termina la lnea (en cada lnea se suelen producir entre 4 y 5 fija-
ciones con sus correspondientes saltos saccdicos). Cuando se termina la
lnea hay un salto hacia atrs al comienzo de la lnea siguiente para con-
tinuar con el mismo procedimiento. De vez en cuando, .en vez de hacia
Sistema de Procesamiento Lingstico 39
delante, se produce un salto hacia atrs, una regresin, hacia la parte le-
da, que indica que algo no se ha entendido (Mitchell, 1982):
Sobre el material que se selecciona en cada fijacin (decamos que una
palabra aproximadamente) comienzan a funcionar los procesos de anli-
sis destinados a identificar cada una de las letras. Aunque durante algn
tiempo se sostuvo que las letras se reconocan comparndolas directa-
mente con una especie de plantillas mentales que el lector dispone en su
memoria, esta hiptesis es poco defendible en la actualidad, ya que exi-
gira disponer de un nmero casi infinito de plantillas debido a que son
muchas las formas en que se puede escribir cada letra (F, f, F, f, F...). Los
datos empricos ms bien apoyan un sistema de reconocimiento basado
en los rasgos de cada letra, pues por muy diferente que sean las formas
como se puede escribir una letra determinada, todas comparten unos ras-
gos que son los que la definen (en el caso de la "f" todas las formas ante-
riores comparten los rasgos de estar formadas por una lnea vertical y dos
horizontales). El hecho de que cuando nos equivocamos en el reconoci-
miento de una letra, normalmente, la sustituimos por otra con la que
comparte varios rasgos, es una prueba de que hay un anlisis de los ras-
gos como paso previo a la identificacin de las letras.
En la Figura 10 se muestra, el esquema de lo que sucede, segn los
modelos conexionistas, cuando una palabra aparece ante nuestros ojos.
De acuerdo con este esquema, cuando leemos una palabra comien-
zan a funcionar los detectores de rasgos. Estos detectores transmiten la
activacin a las representaciones de las letras que posean alguno de los
rasgos identificados. Las letras, a su vez, activan a las palabras que
posean esas letras. Y no es slo activacin lo que se transmite, sino
que, junto a la activacin tambin se transmite inhibicin a los detec-
tores que no poseen esas caractersticas. As, los detectores de rasgos
envan inhibicin a las letras que no poseen esos rasgos y las letras a
las palabras. Hay, por lo tanto, un intercambio de activacin/inhibi-
cin que hace que la representacin que ms activacin y menos inhi-
bicin reciba sea la que salga triunfadora. Veamos como funcionaran
los diferentes detectores con una palabra concreta, por ejemplo, la
palabra ROCA. Para empezar, comenzaran a activarse ciertos detecto-
res de rasgos, tales como el de lnea vertical por la letra R, lnea incli-
nada tambin para la letra R, el detector de crculos de la letra O, etc.
Estos detectores pasaran la activacin a las letras que los poseen, as
el detector de crculos pasara la activacin a la letra O, tambin a la
letra Q (aunque esta letra recibira inhibicin del rasgo lnea horizon-
tal en la parte de abajo por no estar presente en el estmulo). A medi-
da que las letras R, O, C, A comienzan a recibir activacin, ellas a su
vez activan a las palabras que las contienen. As, la R inicial activar
a todas las palabras que comiencen por R (RANA, RETO, RICO, etc.),
40 Ei Sistema de Procesamiento Lingstico
Procesos lxicos
La ruta fonolgica
Pero existe otra posibilidad ms de leer en voz alta, y es sin pasar por
ninguno de los lxicos. Especialmente en castellano que es un idioma
totalmente transparente, en lo que a la lectura se refiere, existe la posi-
bilidad de transformar cada grafema que compone la palabra en su
correspondiente fonema. Esta tarea se puede realizar mediante el lla-
mado mecanismo de conversin grafema en fonema, encargado de
transformar cada letra o grupo de letras en sus correspondientes soni-
dos. Mediante esta ruta, a la que denominamos ruta fonolgica, pode-
mos leer cualquier palabra aunque sea totalmente desconocida e inclu-
so las pseudopalabras. El nico requisito es que sea regular (lo que en
castellano sucede con todas). Incluso esta ruta permite la lectura com-
prensiva siempre que la palabra que estamos leyendo tenga una repre-
sentacin en el lxico auditivo, ya que una vez convertidos los grafe-
mas en fonemas, los podemos escuchar externamente o incluso
internamente a travs de lo que se ha venido denominando el "habla
interna". En la Figura 13 se puede ver (sealado en lnea discontinua)
todo el camino a recorrer cuando se comprende una palabra escrita
utilizando la ruta fonolgica. Tambin se pueden ver la ruta lxico-
semntica (en lnea gruesa) y la ruta directa (en lnea continua).
Si en el funcionamiento de la ruta lxica decamos que influyen varia-
bles como la frecuencia, imaginabilidad, edad de adquisicin, etc., de la
palabra, en la fonolgica las variables ms importantes son la longitud
de la palabra, ya que cuanto ms larga es una palabra ms reglas de
conversin grafema fonema es necesario aplicar y, por lo tanto, las posi-
bilidades de cometer errores son mayores y la complejidad de los gra-
femas, ya que se suelen producir ms dificultades con los grafemas
menos frecuentes (j, k, x.r) y con los que tienen dos pronunciaciones
dependiendo de la vocal que les sigue (g, c).
En cuanto a su estructura, tenemos que sealar que aunque nos refe-
rimos a la ruta fonolgica como un proceso simple (y de hecho la repre-
sentamos en el modelo con una sola caja), lo cierto es que se trata de
un proceso compuesto de tres subestadios. El primero es el de segmen-
tacin de la palabra en los grafemas que la componen, el segundo de
aplicacin de las reglas de conversin grafema en fonema y el tercero de
ensamblaje de los fonemas para conseguir una pronunciacin de la
palabra completa.
El Sistema de Procesamiento Lingstico 45
Lxico auditivo
Y
Conversin Sistema Conversin
acstico-fonolgico semntico grafema-fonema
Lxico fonolgico
Almacn de
fonemas
Habla
2.5 Escritura
El castellano, que es perfectamente transparente en lo que a lectura, se
refiere es opaco en cuanto a la escritura. El hecho de que algunos fone-
mas se puedan representar mediante diferentes grafemas (11(/ como "k",
"qu" o "c", /6/ como "b" o "y", etc.) hace que algunas palabras slo
puedan ser correctamente escritas si se dispone de una representacin
mental de su forma ortogrfica (de qu otra manera se pueden escribir
bien palabras como "horca", "voto" o "hereje"?). Bien es cierto que
hay una serie de reglas ortogrficas que tratan de regular esta situacin.
Pero son muchas las palabras que no se ajustan a ninguna regla y cuya
forma ortogrfica es totalmente arbitraria.
Esta circunstancia implica que si en la lectura hablbamos de dos
rutas, a pesar de que la lxica no pareca absolutamente necesaria en cas-
tellano, en la escritura s que parece imprescindible postular dos rutas
para poder escribir todas las palabras. La ruta lxica para las palabras
de ortografa arbitraria y la fonolgica para las palabras desconocidas.
Porque, si bien es cierto que las palabras conocidas se pueden escribir
consultando su forma ortogrfica en la memoria, tambin es cierto que
podemos escribir palabras que no hemos visto nunca y que, por lo tan-
to, no pueden estar representadas en nuestro lxico ortogrfico.
Al igual que sucede en la denominacin oral, la escritura espontnea se
El Sistema de Procesamicniu Lingstico 47
grafema
hueso
Sistema
semntico
Lxico Lxico
fonolgico ortogrfico
Y
Almacn de Conversin Almacn de
fonemas fonema-grafema gra femas
v
i!
Escritura
Escritura al dictado
1
1'
Anlisis acstico Anlisis visual
Lxico auditivo
Conversin Sistema Conversin
acstico-fonolgico semntico grafema-fonema
y
Almacn de Conversin Almacn de
_
fonemas fonema-grafema grafemas
Habla Escritura
Fig. 16. Modelo de todos los procesos que intervienen en el lenguaje, tanto oral
como escrito.
50 El Sistema de Procesamiento Lingstico
te en el perodo escolar y universitario (los estudiantes universitarios
pasan gran parte del tiempo de clase tomando apuntes) y tambin en
determinadas profesiones. Veamos cules son los procesos que nos per-
miten realizar esta tarea. Primero, es necesario percibir oralmente la
palabra. A partir de la identificacin de los fonemas hay varias posibili-
dades, pues si echamos un vistazo al modelo anterior vemos que son
varias las rutas que podemos tomar para llegar desde la "palabra habla-
da" situada en la parte superior izquierda, a la "escritura", en la parte
inferior derecha. La primera y ms comnmente usada es a travs del sis-
tema semntico, esto es, percibimos la palabra mediante el sistema de
anlisis auditivo, reconocemos esa palabra en el lxico auditivo, recupe-
ramos su significado en el sistema semntico, buscamos su forma orto-
grfica en el lxico ortogrfico y finalmente los grafemas que correspon-
den a esa palabra en el almacn de grafemas. Pero no es sta la nica va
posible, pues todos sabemos que algunas veces podemos estar escribien-
do al dictado sin entender las palabras que escribimos. En ese caso, el
camino sera saltndose el sistema semntico, pasando directamente del
lxico fonolgico al lxico ortogrfico. Esta segunda ruta, llamada direc-
ta, nos permite escribir con la ortografa adecuada a pesar de no entrar
en el significado. Hay todava una posibilidad ms, que es sin consultar
ninguno de los lxicos. Cuando tenemos que escribir una palabra que
nunca hemos odo ni visto antes o una pseudopalabra no podemos con-
sultar el lxico porque obviamente no existe representacin para esa
palabra. Los procesos que intervienen en este caso son: anlisis auditivo
para identificar los fonemas, mecanismo de conversin acstico en fono-
lgico y mecanismo de conversin fonema en grafema.
En general, usamos la ruta lxica para las palabras frecuentes (por-
que son las que tienen representacin lxica) y la ruta fonolgica para
las desconocidas. Sin embargo, el uso de una u otra ruta no es exclu-
yente, sino que normalmente ambas intervienen y el resultado final de
escribir una palabra o pseudopalabra viene dado por la aportacin de
las dos. En un trabajo publicado no hace mucho (Cuetos, 1993b) com-
probamos que los sujetos, estudiantes universitarios, cuando tenan que
escribir al dictado palabras desconocidas hacan uso de ambas rutas:
cuando esa palabra se pareca a una palabra conocida, hacan uso de la
ruta lxica y la escriban con la misma ortografa (por ejemplo, /isporia/
la escriban con "h" ("hisporia") por su similitud con la palabra "his-
toria") y si no se pareca a ninguna de las que tenan en su lxico se
basaban en la frecuencia del grafema, esto es, tendan a escribir con los
grafemas ms frecuentes ("b" ms que "v", "sin h" ms que "con h").
Veremos que en el caso de los pacientes esta interaccin puede desapa-
recer, simplemente porque una de las rutas deja de funcionar a causa de
la lesin.
El Sistema de Procesamiento Lingstico 51
Copia
Otra forma de escritura es la copia, consistente en escribir palabras (o pseu-
dopalabras) que el sujeto tiene delante de su vista. En trminos del modelo
expuesto en la pgina anterior la copia supone pasar de la "palabra escri-
ta" en la parte alta del modelo a la "escritura" en la parte baja. Veamos
entonces, con el modelo delante, cul es el camino o caminos a recorrer.
En principio, cuando hacemos una copia, lo lgico es que entenda-
mos las palabras que vamos escribiendo, lo que significa que accedemos
al sistema semntico. En este caso el recorrido es el siguiente: anlisis
visual para identificar las letras, lxico visual para reconocer la palabra
y sistema semntico para recuperar el significado. A continuacin lxi-
co ortogrfico para recuperar la ortografa de la palabra, almacn de
grafemas y finalmente los procesos motores.
Pero tambin existe la posibilidad de realizar una copia sin entrar en
el significado. El recorrido podra ser el mismo que el anterior, excepto
el paso por el sistema semntico que se evitara pasando directamente
del lxico visual al lxico fonolgico y de ste al ortogrfico. O incluso
directamente del lxico visual al lxico ortogrfico.
Y aun tiene que haber otra va, puesto que somos capaces de copiar
pseudopalabras y palabras desconocidas de las cuales no tenemos repre-
sentacin. Estos estmulos se pueden copiar a travs de la va fonolgica,
primero la de lectura y despus la de escritura. En este caso intervendr-
an los siguientes procesos. Vrimero, identificacin de los grafemas en el
anlisis visual despus, conversin de los grafemas en fonemas; posterior-
mente, la conversin de fonemas en grafemas y por ltimo, los procesos
motores. Esta ruta tiene el inconveniente de que los cambios de grafemas
a fonemas y viceversa puede dar lugar a errores ortogrficos en los fone-
mas que se representan con dos o ms grafemas (es la ruta que utilizan
generalmente los nios pequeos y que hace que cometan errores orto-
grficos cuando copian, para desesperacin de sus profesores).
Hay adems una cuarta va que conecta directamente el sistema de
anlisis visual con el nivel de grafemas sin la intervencin de ningn
proceso intermedio. O incluso la copia esclava que ni siquiera necesita
la identificacin de las letras, simplemente se dibujan, aunque esta lti-
ma no se puede considerar una forma de escritura, sino ms bien se tra-
ta de dibujo de letras.
Procesos motores
Una vez seleccionados los grafemas, se almacenan en un retn de cor-
to plazo similar al fonolgico que hemos descrito antes, aunque en
52 El Sistema de Procesamiento Lingstico
este caso lo que se retiene son los grafemas, mientras dura el proceso
de escritura. Este almacenamiento de los grafemas se ve realmente
necesario cuando tenemos que escribir una palabra larga, y especial-
mente si la tenemos que escribir despacio (por ejemplo cuando escri-
bimos con buena letra). A este almacn lo denominamos retn graf-
mico.
A partir del retn grafmico entran en funcionamiento los procesos
destinados a dibujar la palabra sobre el papel o a articular los sonidos,
si en vez de escribir la palabra la queremos deletrear. Si la vamos a dele-
trear tenemos que recuperar el nombre de las letras y los programas
motores encargados de pronunciar esos nombres. Si la vamos a escribir,
la primera decisin a tomar es el tipo de letra que utilizaremos: mays-
cula cuando se comienza una oracin, se escribe un nombre propio o
simplemente se quiere hacer una letra clara (por ejemplo cuando se
rellena un impreso) y minscula en otros casos. Por otra parte, se pue-
de escribir con letra cursiva, script o de cualquier otro tipo. Estas for-
mas diferentes de representar cada letra se denominan algrafos y al
almacn de memoria en el que se encuentran almacn algrafico. Des-
pus de seleccionar los algrafos viene la recuperacin de los procesos
motores en los que se encuentran especificadas la secuencia, direccin y
tamao proporcional de los movimientos a realizar para dibujar los al-
grafos. La forma concreta que finalmente queda reflejada sobre el papel
o pizarra es el grafo.
Si en vez de escribir a mano escribimos a mquina o con el ordena-
dor, los patrones motores son otros, tal como se puede ver en el siguien-
te diagrama (Fig. 17):
Retn
gra fmico
Nombre de
Algrafos
las letras
Comprensin de oraciones
Cuando escuchamos o leemos una oracin, adems de reconocer las
palabras que la componen, intentamos averiguar cules son las relacio-
nes que existen entre esas palabras, con el fin de extraer el mensaje que
esa oracin contiene. Dicho en trminos muy simples, lo que intentamos
es poder responder a la pregunta de "quin hizo qu a quin". Y para
ello, tenemos que realizar una serie de actividades como la de identifi-
car los diferentes sintagmas que componen la oracin, averiguar la rela-
cin que existe entre esos sintagmas, comprobar los papeles temticos
que cada uno de ellos juega, etc. Segn la mayora de los modelos de
comprensin de oraciones, existen, al menos, dos estadios diferentes
( Mitchell, 1987):
1.- Un primer estadio en el que se segmenta la oracin en sus corres-
pondientes sintagmas y se etiquetan sintcticamente (sintagma sujeto,
sintagma predicado, etc.).
2.- Un segundo estadio en el que se asignan los papeles temticos a
esos sintagmas.
El primer estadio est fuera del control consciente y consiste en la
aplicacin automtica de una serie de estrategias sintcticas. Una de las
estrategias ms simples consiste en asignar los papeles "sujeto-verbo-
objeto" a las estructuras formadas por las palabras "nombre-verbo-
nombre". Otra estrategia sintctica es la de unir un sintagma con el sus-
tantivo que est ms prximo. En la oracin "Juan no vio a Luis
porque estaba en clase" tendemos a considerar, por el factor proximi-
dad, que quien estaba en clase es Luis, aunque la frase "estaba en cla-
se" puede referirse tanto a Juan como a Luis. En este primer estadio
influyen los factores ms superficiales, como son, la categora gramati-
cal de las palabras, el orden de las palabras, los rasgos prosdicos si se
trata del lenguaje oral o los signos de puntuacin si se trata del escrito,
la concordancia entre sustantivos y verbo, etc. La forma como se lleva
a cabo este proceso est en este momento sujeta a una fuerte discusin,
ya que algunas hiptesis defienden estrategias de tipo lingstico (Fra-
zier, 1987), mientras que otras basan la explicacin en factores ms
pragmticos, como pueden ser la frecuencia de uso (Cuetos, Mitchell y
Corley, 1996).
En el segundo estadio se comprueba la plausibilidad de la estructu-
ra construida y se asignan los papeles temticos. Este segundo estadio
El Sistema de Procesamiento Lingstico 55
est bajo el control consciente y de hecho, si la informacin semnti-
ca y/o pragmtica lo aconsejan, puede obligar al primer estadio a rea-
lizar de nuevo el anlisis. As, por ejemplo, si leemos la oracin
"Mientras el payaso beba el pollo...", nuestra primera intencin pue-
de ser la de entender que el payaso se estaba bebiendo el pollo por
aplicacin de la estrategia cannica "sujeto-verbo-objeto". La infor-
macin semntica nos indica que no es as y que debemos rehacer la
comprensin (la lectura completa de la oracin y la presencia de la
coma hubiesen impedido esta interpretacin errnea: "Mientras el
payaso beba, el pollo se escapaba de la pista"). Las variables que
influyen en este segundo estadio son, por lo tanto, de tipo semntico
y pragmtico (el significado de las palabras, la plausibilidad de la ora-
cin, etc.).
En algunas oraciones los papeles temticos coinciden con los grama-
ticales, lo que hace ms fcil su comprensin. En otras, sin embargo, el
papel del sujeto verbal no coincide con el de agente de la accin, y por
ello resultan ms difciles de procesar, especialmente para ciertos tipos
de pacientes afsicos, como veremos. Es el caso de las pasivas, pues en
una oracin como esta: "Juan fue besado por Mara", Juan hace el
papel de sujeto gramatical pero no es el agente de la accin de besar.
Algunos autores como Schwartz, Fink y Saffran (1985) consideran
que el anlisis de la funcin verbal se debe considerar como un proce-
so independiente de los anteriores, por lo que distinguen tres estadios en
vez de dos.
El primero sera el de segmentacin de la oracin en sus principales
componentes: verbos, sintagmas nominales, predicados, etc. y especifi-
cacin de los papeles gramaticales de cada uno.
El segundo el de anlisis de la forma verbal para determinar las
relaciones temticas que lleva asociadas. As, un verbo intransitivo
como "mirar" requerir un objeto directo adems del sujeto, en cam-
bio, un verbo intransitivo como "estornudar" slo requerir un suje-
to. Algunos verbos requieren un sujeto animado mientras que otros
no lo necesitan. Esta es la razn por la que, siendo aparentemente
iguales estas dos oraciones, sin embargo, son bastante diferentes: "El
nio rompi el jarrn", "La piedra rompi el jarrn". Este estadio
puede resultar especialmente difcil con los verbos antnimos (dar-
tomar, tirar-empujar, comprar-vender, etc.) ya que el empleo de uno u
otro implica cambios en los papeles de los sintagmas nominales (Ej.
"El soldado dio una flor a la campesina" vs "El soldado recibi una
flor de la campesina").
El tercer estadio sera, como en los modelos anteriores, el de asigna-
cin de los papeles temticos a partir del significado del verbo y de lz
funcin gramatical de los sintagmas.
56 FI Sistema de Procesamiento Lingstico
Produccin de oraciones
En cuanto a la produccin de oraciones, tambin se lleva a cabo en
varios estadios, tres segn el conocido modelo de Garrett (1982).
El primer estadio es de planificacin del mensaje que se quiere trans-
mitir. Esto implica un acceso al sistema semntico para activar los sig-
nificados que se expresan en la oracin. En este estadio, estos significa-
dos todava aparecen en forma abstracta, no tienen una forma lxica
definida. Adems, en este estadio se especifica la informacin sobre los
papeles temticos de la oracin, esto es, aparece indicacin sobre quin
har el papel de agente de la oracin, quin el de objeto, etc.
En el segundo estadio se construye la estructura de la oracin. Por lo
tanto, aqu ya se elige el tipo de estructura concreta que se va a emple-
ar y, en funcin de esa estructura el orden de las palabras. Si se trata de
una oracin activa el nombre que har de agente ir en primer lugar, si
es pasiva entonces ir despus del verbo, etc. En este estadio tambin se
disponen las palabras funcionales, puesto que su papel es el de nexo que
permite construir la estructura oracional.
Finalmente, ya en el tercer estadio, se rellena la estructura con las
palabras de contenido (nombres, verbos y adjetivos) especficas que for-
marn la oracin. Este estadio exige, por lo tanto, acceso al lxico fono-
lgico para dar forma al concepto activado en la fase inicial. As, si el
concepto activado era el de "carnvoro domstico amigo del hombre",
en el tercer estadio hay que llamarlo de alguna manera, entre las muchas
disponibles: "perro", "can", "animal", "doberman", "l", "ste", etc.
Aunque este modelo de Garrett ha sido muy discutido, la mayora de
los modelos de produccin siguen postulando esos mismos procesos.
Las diferencias van ms en la relacin que existe entre los estadios. As,
los modelos interactivos, por ejemplo, el de Stemberger (1985) tambin
distingue un estadio de construccin de la estructura y otro estadio de
bsqueda de las palabras concretas, pero postula que ambos estadios
funcionan en paralelo y de manera interactiva.
En la siguiente figura se expone un modelo general de produccin,
formado por los procesos que la mayora de los autores coinciden en
admitir. La relacin(serial o interactiva) que pueda existir entre estos
procesos es lo que diferencia unos modelos de otros (Fig. 18).
Acceso al significado
Acceso al lxico
nas modificaciones sobre l, ya que los modelos tienen que ser capaces
de explicar todas las caractersticas de los pacientes por extraas que
stas parezcan.
En consecuencia, la tipologa de trastornos que expondremos en este
captulo no se ajusta a la de los sndromes clsicos (Broca, Wernicke, afa-
sia de conduccin, etc.) y que son los que aparecen en la mayor parte de
los manuales de afasia, sino que los tipos de trastornos que describire-
mos estn determinados por los componentes del sistema lingstico. La
alteracin de cada componente da lugar a una clase de trastorno distin-
to que requiere una interpretacin (y un tratamiento) diferentes. No
importa que ese trastorno constituya un sntoma tpico de algn sndro-
me que suele ir asociado a otros sntomas (por ejemplo, el agramatismo
como sntoma ms caracterstico de la afasia de Broca, o las parafasias
como sntoma principal de las afasias de Wernicke) o que sea un snto-
ma aislado (por ejemplo la dificultad para repetir nombres desconocidos,
o los problemas de anomia), puesto que en cualquier caso cada sntoma
requiere una explicacin en base al modelo de procesamiento lingstico,
vaya solo o acompaado. Esta concepcin implica que no se persiguen
las asociaciones de sntomas, sino que, por el contrario, lo que se inten-
ta es averiguar si esos sntomas pueden aparecer de manera indepen-
diente unos de otros, ya que eso supondra la intervencin de procesos
distintos. Estarnos, por lo tanto, ante una neuropsicologa de disociacio-
nes contrariamente a la clsica que era de asociaciones. Y consecuente-
mente, el nmero y tipos de trastornos vendr determinado por los dife-
rentes procesos que componen el sistema de procesamiento lingstico.
Vamos entonces a describir cada uno de los trastornos que pueden
surgir, como consecuencia de la lesin de los procesos descritos en el
captulo anterior. El orden que seguiremos ser el mismo que empleamos
al explicar los procesos. Por ello, comenzaremos por los trastornos de
percepcin del habla, seguiremos con los trastornos de produccin oral,
trastornos de lectura, de escritura y finalmente los trastornos a nivel de
oracin, tanto en comprensin como en produccin. En trminos gene-
rales (aunque despus ya iremos especificando), a los trastornos de per-
cepcin del habla los vamos a denominar agnosias auditivas, a los de
denominacin anomias, a los de lectura dislexias, a los de escritura dis-
grafias y a los trastornos de comprensin y produccin de oraciones,
comprensin asintctica y agramatismo, respectivamente.
sia receptiva. Sin embargo, los orgenes de estas dificultades pueden ser
muy variadas, y por ello, tambin las caractersticas de los pacientes.
Franklin (1989) estudi a nueve pacientes que podran ser etiquetados
de afasia receptiva, puesto que todos compartan la incapacidad para
comprender las palabras cuando se las presentaban verbalmente y sin
embargo, una evaluacin cuidadosa indic que haba diferencias nota-
bles entre ellos. Unos tenan severamente daada la capacidad de dis-
criminar fonemas, mientras que otros no tenan ninguna dificultad con
esta tarea. Unos eran incapaces de realizar tareas de decisin lxica ver-
bal y otros realizaban estas tareas sin errores. Franklin encontr que,
haba, al menos, cuatro tipos diferentes de trastornos de percepcin
auditiva. Por lo tanto, la nica forma de poder diferenciar todos los
trastornos posibles es siguiendo el modelo, en este caso de percepcin y
comprensin del habla. Y esto es lo que vamos a hacer, describir los
trastornos que pueden aparecen cuando se daa alguno de los procesos
que intervienen en la comprensin del lenguaje oral y que aparecen en
la figura 4 del captulo anterior.
Recordemos que el primer anlisis que realizamos al escuchar el
habla es de tipo puramente fsico, lo que llamamos el anlisis acstico,
ya que lo hacemos en base a las variables fsicas de intensidad y fre-
cuencia. De esta manera, cuando se produce una lesin en este estadio,
el paciente, no slo deja de percibir el habla, sino tambin el resto de
los sonidos ambientales. Su trastorno no es muy diferente al de los sor-
dos perifricos, a no ser porque su audiometra es normal, lo cul es
esperable, ya que la lesin se localiza en el cerebro, no en los rganos
auditivos. No en vano a este trastorno se le conoce con el nombre de
sordera cortical. Y para que aparezca la sordera cortical tienen que
estar daados ambos hemisferios, esto es, tiene que producirse una
lesin bilateral de las zonas temporales, ya que el anlisis acstico, al no
ser especfico para el lenguaje puede ser realizado por ambos hemisfe-
rios, razn por la cual, basta con que uno quede intacto para que el
paciente contine oyendo.
Sordera cortical
Incapacidad para discriminar sonidos verbales y no verbales a pesar de
presentar una audiometra normal.
El tercer estadio que hay que recorrer para comprender las palabras
es el de acceso al sistema semntico. Ya hemos explicado que forma y
significado de las palabras se encuentran en almacenes diferentes. Y
aunque ambas representaciones se encuentran estrechamente vincula-
das, de manera que en cuanto reconocernos una palabra enseguida se
activa su significado, a consecuencia de una lesin cerebral, esa cone-
xin se puede destruir o simplemente puede disminuir el nivel de acti-
vacin que existe entre ambos almacenes. En estos casos, los pacientes
reconocen las palabras, pero no consiguen acceder a su significado.
Tipos de Trastornos Afsicos 67
Expresado en trminos de tareas, esto significara que son capaces de
realizar bien la tarea de decisin lxica auditiva pero que no consiguen
comprender el significado de las palabras que reconoce como familia-
res. A este tipo de trastorno se le denomina sordera para el significado
de las palabras. Hace ya mucho tiempo que se ha publicado el primer
caso de sordera para el significado de las palabras (Bramwell 1897)
aunque entonces no se dispusiese de una explicacin de por qu apare-
can estos sntomas. Este caso, descrito con gran minuciosidad por
Bramwell (y comentado por Ellis, 1984a), se trataba de una joven que
despus de un accidente mostraba un tipo de conducta "muy extraa"
ya que hablaba correctamente, lea comprensivamente, pero, sin embar-
go no comprenda el habla. Y no es que padeciese un trastorno auditi-
vo, ya que era capaz de repetir las palabras que no consegua entender.
Tampoco se trataba de un problema con el significado de las palabras,
ya que entenda esas mismas palabras cuando se le presentaban de for-
ma escrita. De hecho, era capaz de escribir las palabras al dictado y
entender su significado una vez que las lea. Se trataba, por lo tanto, de
un problema de acceso al significado a partir de la forma oral de las
palabras. Ms recientemente, Kohn y Friedman (1986) hicieron una
descripcin ms completa de otro caso de sordera para el significado de
las palabras. Descubrieron el trastorno cuando al pedirle que sealase
distintas partes de su cuerpo, no era capaz de cumplir las rdenes con
algunas palabras determinadas, tales como, "rodilla" o "pelo". Repeta
las palabras una y otra vez correctamente pero no consegua sealar la
parte del cuerpo correspondiente. Pero cuando el terapeuta le peda que
escribiese esa palabra que no consegua entender, la escriba correcta-
mente e inmediatamente que la lea sealaba la parte del cuerpo sin difi-
cultad. La ejecucin tpica de este paciente al escuchar la orden. "se-
lese la rodilla" era repetir "rodilla, rodilla, rodilla, qu es?" Despus
escriba la palabra rodilla, la lea y deca "Oh, rodilla!" y la sealaba
sin dificultad.
A primera vista, la sordera para el significado de las palabras es
muy parecida a la sordera para la forma de las palabras, ya que en
ambos casos el principal problema de los pacientes es la comprensin
oral de palabras, y ello a pesar de que en ninguno de los dos casos tie-
nen dificultad en discriminar fonemas. Sin embargo, hay diferencias
importantes pues mientras que los sordos para la forma no consiguen
acceder a las representaciones lxicas, los sordos para el significado s,
y eso implica diferencias en la ejecucin de algunas tareas. As, una
tarea que discrimina ambos trastornos es la de decisin lxica auditi-
va, que los sordos para el significado hacen bien y los sordos para la
forma hacen mal. Otra tarea que ayuda a distinguir ambos sndromes
es la escritura al dictado pues los pacientes con sordera para la forma
68 Tipos de Trastornos Afsicos
Agnosia fonolgica
Incapacidad para repetir y escribir al dictado palabras nuevas y pseu-
dopalabras
Preservacin de la capacidad de repetir y escribir al dictado las pala-
bras familiares
Tambin puede ocurrir que la lesin alcance a las dos vas, esto es,
que se interrumpa la conexin acstico-fonolgica y que se dae la va
directa de acceso al sistema semntico o el propio sistema semntico. En
este caso los pacientes tienen dificultades para repetir las palabras des-
conocidas y las pseudopalabras (como consecuencia de la inoperancia
de la primera va), pero tambin tienen problemas con las palabras fun-
cionales y con las abstractas, ya que estas palabras tienen una escasa
representacin semntica. Pero el principal sntoma de estos pacientes es
la produccin de errores semnticos en repeticin. A este tipo de tras-
torno se le denomina disfasia profunda por su semejanza con un tras-
torno de lectura que luego comentaremos. Un paciente estudiado por
Michel y Andreewsky (1983) cuando se le peda que repitiese "globo"
deca "corneta", con "rojo" deca "amarillo" o con "independencia"
deca "elecciones". A veces el paciente est convencido de que ha repe-
tido justamente la palabra indicada. Otras veces es consciente de que no
est repitiendo la palabra que se le dijo. Por ejemplo, cuando el experi-
mentador le dice "planeta" y el paciente dice "luna... fue eso lo que yo
dije, no creo que no... yo dije planeta, Marte... no, no es esto". Ellis y
Young (1988) afirman que estos errores semnticos se producen porque
la palabra que escucha el paciente activa un rea conceptual que inclu-
ye varias palabras de las cuales el paciente elige una probable. Esto
explica los intentos de aproximacin que estos pacientes a veces reali-
zan: "planeta, luna...Marte...).
El paciente de Michel y Andreewsky tambin haca errores semnti-
cos al escribir al dictado. No los haca, en cambio, al leer en voz alta ni
al escribir el nombre de los dibujos, lo que indica, por una parte, que el
70 Tipos de 'Trastornos Alisicos
sistema semntico estaba intacto y por lo tanto las dificultades eran slo
de acceso, y por otra parte, que las rutas de acceso al sistema semnti-
co son distintas para las palabras escritas, para las palabras habladas y
para los dibujos.
Los disfsicos profundos tambin muestran otros sntomas (similares
a los que caracterizan a los dislxicos profundos) y explicables en el
modelo de procesamiento lxico como consecuencia de utilizar la ruta
semntica que no es muy precisa con aquellas palabras que tienen esca-
sa representacin semntica. Por-est- razn, tienen ms dificultades con
las palabras abstractas que con las concretas (debido a que las palabras
abstractas tienen menos conexiones en el sistema semntico que las con-
cretas), mayor dificultad con las palabras funcionales que con las de
contenido (las palabras funcionales al no tener significado no poseen
representacin semntica) y mayor dificultad con las palabras morfol-
gicamente compuestas que con las simples (probablemente porque raz
y afijos se encuentran separados y slo la raz dispone de representacin
semntica).
Antes de finalizar con la disfasia profunda habra que matizar que
aunque utilizamos esta etiqueta para referirnos a los pacientes que
cometen errores semnticos en repeticin, en realidad habra que
distinguir varios tipos de disfasias profundas ya que la ruta lxico-
semntica est compuesta por varios subprocesos que se pueden
lesionar independientemente. As, los problemas pueden surgir por
dificultades en el acceso al lxico auditivo, en la conexin del lxi-
co auditivo con el sistema semntico, en el propio sistema semnti-
co o en la conexin del sistema semntico con el lxico fonolgico.
Las caractersticas, en principio, parecen similares en todos los
casos; sin embargo, cuando se analizan en detalle se encuentra dife-
rencias. As el paciente descrito por Howard y Franklin (1988) era
incapaz de realizar la tarea de decisin lxica auditiva, lo que indi-
ca que tena problemas para acceder al lxico auditivo. No tena, en
cambio, problemas en el sistema semntico ni en la conexin del sis-
tema semntico con el lxico fonolgico, puesto que su denomina-
cin de dibujos slo estaba ligeramente daada. Por el contrario, el
paciente de Katz y Goodglass (1990) aunque tambin disfsico pro-
fundo haca bien la tarea de decisin lxica (96% de aciertos) y
tena, en cambio, problemas de denominacin. De hecho su ejecu-
cin en denominacin era similar a la que tena en repeticin. Otro
paciente descrito por Morton (1980) tena problemas en el sistema
semntico, ya que tena dificultades para definir las palabras y jus-
tamente las palabras que no consegua repetir eran las que tampoco
poda definir, mientras que las que consegua repetir tambin las
poda definir.
Tipos de Trastornos Afsicos 71
Disfasia profunda:
Mejor repeticin de las palabras concretas que de las abstractas
Efecto de la categora gramatical: nombres mejor que verbos, mejor
que adjetivos, mejor que palabras funcionales
Ms dificultades con las palabras morfolgicamente compuestas que
con las simples
Incapacidad para repetir pseudopalabras
Errores semnticos y derivativos
Agnosia semntica
Dificultad para entender las palabras independientemente de la moda-
lidad perceptiva
Similares dificultades en produccin
Comisin de errores semnticos
Mayores dificultades con los rasgos ms especficos de los conceptos
Las dificultades pueden ser ms acusadas con determinadas categoras
Demencia semntica
Dao selectivo del sistema semntico, lo que produce trastornos de
comprensin de palabras tanto orales como escritas y severa anomia
Mayores dificultades con los conceptos especficos que con los genera-
les
Preservacin relativa de otros componentes del lenguaje, tales como la
sintaxis y la fonologa
Destrezas perceptivas normales y capacidad normal de solucionar pro-
blemas no verbales
Memoria episdica y memoria autobiogrfica relativamente preserva-
das
Atrofia cerebral muy marcada en el hemisferio izquierdo, principal-
mente alrededor de la cisura de Silvio
Tipos de Trastornos Afsicos 75
3.3. Anomias
Empleamos el trmino anomia, en general, para referirnos a los tras-
tornos de produccin oral. No obstante, hay varios tipos de trastornos
en la produccin oral porque son varios los procesos que intervienen en
el habla y que son, por lo tanto, susceptibles de sufrir algn deterioro.
Son el sistema semntico, el lxico fonolgico, el almacn de fonemas y
los procesos encargados de programar las rdenes articulatorias.
Cuando el trastorno se produce a nivel de conceptualizacin o siste-
ma semntico, los pacientes tienen dificultades para denominar, pero
tambin para acceder al significado en cualquiera de las modalidades
lingsticas. Y adems, puesto que el sistema semntico se organiza por
categoras, los problemas de denominacin pueden ser especficos para
algunas categoras determinadas. Un paciente de Hart, Berndt y Cara-
mazza (1985) tena dificultades slo para nombrar frutas y verduras.
Por otra parte, estos pacientes cometen gran nmero de errores semn-
ticos y no son conscientes de esos errores. Las claves fonolgicas no les
suele servir de mucha ayuda a la hora de recordar el nombre del obje-
to que no son capaces de denominar, pero s las claves semnticas. Este
trastorno se denomina anomia semntica.
Si el trastorno se produce en el lxico fonolgio, el paciente puede
acceder al significado de las palabras, pero no puede recuperar la for-
ma fonolgica que permita su pronunciacin. En este caso, sabe exac-
tamente lo que quiere decir pero no encuentra la palabra que necesita.
Es algo similar a lo que nos ocurre a nosotros cuando caemos en la
molesta situacin de tenerlo "en la punta de la lengua". Es ms, tal
como sucede en el fenmeno de la punta de la lengua, el paciente
recuerda a veces parte de la palabra (por ejemplo los ltimos fonemas)
o sabe el nmero de slabas que tiene la palabra, aun cuando no consi-
gue recuperar su forma total. El habla de estos pacientes es escasa en
nombres de objetos respecto a otras clases de palabras, por ejemplo las
funcionales. Las palabras a las que no puede acceder son normalmente
reemplazadas por otras ms generales (por ejemplo dice "cosa" cuando
no consigue nombrar la palabra "brocha" o por circunlocuciones (dice
"eso para pintar"). Estos pacientes comprenden y clasifican perfecta-
mente los dibujos que no son capaces de nombrar o cuando se les sugie-
re una palabra saben si es esa la palabra que buscan o no. Igualmente
son capaces de representar el significado mediante mmica o gestos
Tampoco tienen dificultades para repetir y leer en voz alta las palabras
que no son capaces de nombrar. Cuando dicen una palabra que no el
la que corresponde saben que no es esa la palabra, e incluso lo dicen
As ante el dibujo de una oveja pueden decir "cabra... no, no es eso".
En cuanto al tipo de palabras con las que tienen mayores dificulta.
76 Tipos de Trastornos Afsicos
des, la variable importante no es la longitud, ni la dificultad de los fone-
mas, sino la frecuencia lxica. La probabilidad de que un anmico pue-
da nombrar un objeto est relacionada con el nmero de veces que haya
usado ese nombre a lo largo de su vida. Kay y Ellis (1987) afirman que
el dficit de los anmicos reside en la capacidad de activar las repre-
sentaciones del lxico fonolgico y el nivel de activacin de esas repre-
sentaciones depende de la frecuencia de uso. Marshall (1987) elabor
una reproduccin de lo que poda ser el lenguaje de un anmico que
cualquier terapeuta aceptara como real y sin embargo, lo nico que
hizo fue utilizar las cien palabras ms frecuentes del lenguaje.
Anomia
Dificultad en la recuperacin de la forma fonolgica de las palabras
habiendo accedido a su significado
Habla espontnea escasa en nombres de objetos
Reemplazamiento de las palabras por otras ms generales
Circunlocuciones
jergafasia
Dificultad para recuperar la pronunciacin de las palabras
Su habla espontnea contiene gran nmero de neologismos
Trastornos motores
Finalmente, cuando el trastorno afecta a la capacidad de programar
y ejecutar las rdenes dirigidas a los msculos para la produccin de los
sonidos del habla, se denomina apraxia oral o ms concretamente apra-
xia del habla (o dispraxia si la alteracin es slo parcial). En la apraxia
no existen trastornos motores, los msculos se encuentran en buen esta-
do, lo que ocurre es que no les llegan las rdenes motoras pertinentes
( Mine; 1991).
En la dispraxia hay tambin sustitucin de unos sonidos por otros,
pero no porque el paciente tenga confusin de fonemas, sino porque
debido a los fallos en la programacin o ejecucin de las rdenes moto-
ras emite un sonido en vez de otro, generalmente parecidos (suelen dife-
renciarse en slo un rasgo) y el que emite suele ser ms fcil de pro-
nunciar que el que tena que emitir. As, puede emitir un sonido
fricativo por uno oclusivo o un palatal por uno alveolar.
3.4. Dislexias
La lectura de palabras tambin es una actividad que exige la interven-
cin de mltiples procesos cognitivos, todos ellos susceptibles de ser
lesionados, por lo que es esperable que sean varios los posibles trastor-
nos que se pueden producir. De ah que no tenga ya sentido hablar de
dislexia en general, sino que es preciso distinguir varias formas distin-
tas de dislexia.
Los primeros procesos que realizamos al leer son los que hemos
denominado de anlisis visual y destinados a la identificacin de las
letras. Este es un paso previo e imprescindible para que se puedan rea-
lizar todos los dems, de manera que si un paciente tiene dificultades en
este primer estadio no podr llevar a cabo el resto de los procesos lec-
tores. Sin embargo, y a pesar de que tradicionalmente se consideraba a
la dislexia como un problema de tipo perceptivo (no en vano se la deno-
minaba "ceguera verbal"), lo cierto es que son escasos los pacientes con
problemas en estos primeros estadios del procesamiento. Ciertamente la
mayor parte de los trastornos de lectura se encuentran en estadios pura-
mente lingsticos.
Hay adems, algn tipo de dislexia que los investigadores sitan en
estos primeros estadios perceptivos pero que en realidad son trastornos
de tipo atencional. Es el caso de la dislexia por negligencia, llamada as
porque los pacientes cometen errores de lectura debido a que negligen
parte de la palabra. Es un trastorno similar a la negligencia visual y de
hecho, como en la negligencia visual, la dislexia por negligencia tambin
se produce por lesin en el hemisferio derecho. Sin embargo, son tras-
tornos diferentes, pues si bien es cierto que a veces ambos coinciden en
un mismo paciente, otras veces no ocurre as. En un principio se crea
84 Tipos de Trastornos Afsicos
que los pacientes con dislexia por negligencia tenan dos caractersticas
distintas (Ellis, Flude y Young, 1987): omisin de las letras o palabras
situadas en la parte izquierda de la pgina (por ejemplo, leer "edad"
por "soledad") y sustitucin de las letras iniciales por otras ("piedra"
por "hiedra"). Los datos actuales parecen, en cambio, indicar que la
omisin de las letras iniciales y la sustitucin constituyen dos tipos dife-
rentes de dislexia por negligencia, originadas por causas distintas. Mien-
tras que las omisiones suelen alcanzar a la mitad izquierda de la pgi-
na, por lo que se suelen omitir varias letras e incluso palabras, las
sustituciones se suelen producir slo en la primera letra de la palabra,
independientemente de la longitud que tenga la palabra, y adems, no
es que desaparezca la letra, sino que la cambia por otra, lo que indica
que el paciente sabe que ah va una letra. En definitiva, que dentro de
lo que llamamos dislexia por negligencia se puede hablar de dos tras-
tornos distintos, que pueden darse unidos en un mismo paciente, pero
que tambin pueden aparecer disociados: omisin de las primeras letras
y/o palabras (este trastorno es el que suele ir unido a la negligencia
visual) y sustitucin de la letra inicial (Young, Newcombe y Ellis, 1991).
Incluso se habla ya de un tercer tipo de dislexia por negligencia que se
caracteriza porque el sntoma es la sustitucin, no de la letra inicial de
la palabra, sino de la final, pues ya se han publicado algunos casos en
los que son las letras finales las que sustituyen.
Otro trastorno que tambin se produce en estos estadios iniciales del
procesamiento de la palabra escrita es la dislexia atencional, que como
su nombre indica tambin parece un problema de atencin ms que per-
ceptivo o lingstico. En este caso, los pacientes identifican perfecta-
mente las letras y pueden leer palbras aisladas, incluso cuando se pre-
sentan al taquistoscopio con tiempos de exposicin muy breves, pero
cuando tienen que leer una frase o un texto es cuando aparecen los pro-
blemas. Ya con dos palabras comienzan a tener dificultades y a come-
ter un tipo de error caracterstico de este sndrome que es el "baile de
letras" o migracin de letras de una palabra a otra. As el paciente de
Saffran y Coslett (1996) , cuando le presentaban el par de palabras
"leaf hot" lea "left hot" o-el par "flip snag" lo lea como "snip flag".
La dislexia atencional suele ir asociada a lesin en la zona parietoocci-
pital del hemisferio izquierdo.
Ya de tipo perceptivo y/o lingstico es la dislexia visual. El principal
problema de estos dislxicos son los continuos errores visuales que
cometen al leer, consistentes en cambiar una palabra por otra parecida
visualmente (leer "casa" donde dice "cara" o "trote" donde dice "bro-
te"). Por estas caractersticas, se podra pensar que se trata de un pro-
blema perceptivo-visual. Sin embargo, hay un dato que no encaja con
esta interpretacin y es que pueden deletrear correctamente las palabras
Tipos de Trastornos Afsicos 85
en las que cometen errores visuales. Coltheart (1981) afirma que estos
pacientes hacen un acceso visual aproximado ya que responden con una
palabra que coincide en algunas letras, aunque no en todas, con la que
tienen delante. La interpretacin que hace Ellis (1984b) es que hay una
falta de inhibicin en la conexin entre el nivel de letras y palabras o en
el mismo nivel de letras, por lo que el paciente responde con la prime-
ra representacin que se activa. Y ciertamente, una de nuestras pacien-
tes que cometa muchos errores visuales realizaba una lectura rpida,
como si diese la primera .respuesta que le surgiese sin pararse a valorar
si era la correcta. Los primeros dislxicos visuales ya fueron descritos
por Marshall y Newcombe (1973) en su pionero artculo, que algunos
consideran como el punto de inicio de la neuropsicologa cognitiva.
El primer tipo de dislexia que realmente se debe a problemas lings-
ticos es la dislexia denominada lectura letra a letra o tambin llamada
alexia pura. Su principal caracterstica es que para poder leer una pala-
bra el paciente tiene que nombrar (generalmente en voz alta) cada una
de las letras que la componen. As para leer la palabra "rancio" diran
"erre, a, ene, ce, i, o.... rancio". Se trata, por lo tanto, de un tipo de lec-
tura muy lenta y trabajosa y en la que la longitud de la palabra influye
enormemente (Patterson y Kay, 1982). Por el contrario, su habilidad
para reconocer palabras cuando se le deletrean en voz alta es buena.
Igualmente, su comprensin oral y escrita se encuentra en buen estado.
Los pacientes con alexia pura suelen tener daado el lbulo occipital
izquierdo, generalmente como consecuencia de un infarto en el territorio
de la arteria cerebral posterior (Behrman y Mc Leod, 1995, Behrman,
Moscovitch, Black y Mozer 1990) y a veces la alexia va unida a agnosia
para el color. Es por ello posible que la alexia pura sea, en realidad, una
agnosia para la forma que incapacita al paciente para discriminar formas
finas, en este caso letras. De hecho, muchos pacientes que sufren alexia
pura tienen dificultades para identificar otros smbolos, como son los
nmeros y determinadas figuras, especialmente aquellas que exigen dis-
criminaciones finas. Los datos anatmicos corroboran esta posibilidad ya
que el mdulo para la percepcin de la forma (el rea V3) est localiza-
do en el lbulo occipital, muy prximo al mdulo del color (rea V4).
Alexia pura
Identifican bien las letras individuales, pero no las palabras completas
Para poder leer una palabra tienen que nombrar (generalmente en voz
alta) cada una de las letras que la componen
Pueden leer bien cualquier palabra siempre que se les conceda tiempo
suficiente
86 Tipos de Trastornos Afsicos
A nivel cognitivo existen dos interpretaciones distintas sobre la loca-
lizacin del dficit en estos pacientes. Algunos investigadores sitan el
trastorno en el proceso de identificacin de letras. As Behrmann y Sha-
hice (1995) afirman que los pacientes que sufren alexia pura muestran
poco efecto de "priming" cuando se intercambian la forma de las letras
de la que aparece primero y la que tienen que identificar, esto es, cuan-
do la primera, por ejemplo, aparece escrita en letras maysculas y la
segunda minsculas (y viceversa). En cambio, el priming es robusto
cuando ambos estmulos aparecen con el mismo tipo de letra. Esta es
una prueba clara, segn Behrmann y Shallice de que estos pacientes tie-
nen dificultades en acceder a la representacin de las letras. De la mis-
ma opinin son tambin Arguin y Bub (1994). La interpretacin de Kay
y Hanley (1991) es ligeramente diferente ya que ms que en la identifi-
cacin de las letras, su hiptesis es que el problema de estos pacientes
radica en que son incapaces de identificar las letras en paralelo. De ah
que los tiempos se vayan sumando dramticamente con cada nueva
letra que contenga la palabra.
Un segunda interpretacin es que el dficit se sita en la conexin del
almacn de representaciones de las letras con el lxico visual. En este caso
se supone que los pacientes no tienen dificultades para identificar las letras,
sino ms bien para acceder al lxico a partir de esas letras. Quizs las dos
hiptesis estn reflejando dos tipos distintos de pacientes que tienen cier-
tas caractersticas en comn, pero producidas por causas diferentes.
A todos estos tipos de dislexias descritos hasta ahora los denomina-
mos dislexias perifricas. Cuando los problemas surgen en los procesos
de reconocimiento de las palabras se habla de dislexias centrales. Y exis-
ten tambin varias formas distintas de dislexias centrales. Para empezar
distinguamos dos rutas en el reconocimiento de palabras, la lxica y la
fonolgica, por lo que ya tenemos, al menos, dos tipos diferentes de dis-
lexias. Cuando se destruye la ruta fonolgica el paciente puede seguir
leyendo palabras familiares a travs de la ruta lxica, pero tiene dificul-
tades para leer las palabras desconocidas que no tenga representadas en
su lxico mental. De manera que es incapaz de leer en voz alta las pala-
bras poco frecuentes y las pseudopalabras. En estos casos su respuesta
puede ser de dos tipos: simplemente decir que no es capaz de leer esos
estmulos o nombrarlos como palabras ortogrficamente similares (por
ejemplo lee "trisa" como "prisa", o "trojo" como "trozo"), lo que indi-
ca la participacin de la ruta lxica. A este tipo de pacientes se les cono-
ce con la etiqueta de dislexia fonolgica. Los dislxicos fonolgicos son
capaces de leer la mayora de las palabras familiares, tantas ms cuanto
mejor fuese su lectura premrbida, pero muestran graves dificultades a
medida que desciende la familiaridad de las palabras. Y estos problemas
con las palabras poco frecuentes y con las pseudopalabras no se deben a
Tipos de Trastornos Afsicos 87
dificultades articulatorias, puesto que realizan bien la tarea de repeticin
de pseudopalabras, ni tampoco a problemas perceptivos puesto que pue-
den identificar las letras que componen las pseudopalabras.
Existen algunos otros sntomas, adems de las dificultades para leer
pseudopalabras y palabras poco familiares, que suelen acompaar a
todas las dislexias fonolgicas, como son los errores derivativos (ej.
"apareci" como "aparicin") y los cambios en las palabras funciona-
les (ej. "este" por "estos"). La explicacin que se da a los errores deri-
vativos es que en las palabras compuestas la raz se analiza por la ruta
lxica, que en estos sujetos est intacta, y los afijos por la fonolgica
que est daada. Igualmente, se considera que las palabras funcionales
son elementos sintcticos que no tienen representacin semntica y que,
por lo tanto, son ledas a travs de la ruta fonolgica. No obstante,
existen otras explicaciones alternativas.
Dislexia fonolgica
Dificultad para leer pseudopalabras.
Dificultad con las palabras infrecuentes
Errores visuales
Errores derivativos
Lexicalizaciones
Dislexia superficial
Dificultad para leer las palabras irregulares
Confusiones en la comprensin de homfonos
Influencia de la longitud de la palabra
Errores de regularizacin de las palabras irregulares
Errores de omisiones, adiciones, sustituciones o trasposiciones de letras
que dan lugar a la conversin de palabras en pseudopalabras
90 Tipos de Trastornos Afsicos
No obstante, la dislexia superficial tambin es una etiqueta muy
amplia que abarca a todos los trastornos que se producen por fallo en
la ruta lxica, y puesto que esta ruta est compuesta por varios proce-
sos pueden producirse varios tipos de dislexia superficial. Para empezar,
se pueden distinguir tres tipos de dislexia superficial, las denominadas
dislexia superficial de input, la dislexia superficial central y la dislexia
superficial de output, dependiendo de que el componente daado sea el
lxico visual, el sistema semntico o el lxico fonolgico, respectiva-
mente. Los tres tipos de pacientes resultantes de lesin en estos proce-
sos muestran el mismo tipo de errores al leer las palabras irregulares,
sin embargo, mientras que los dislxicos de input no consiguen enten-
der las palabras irregulares ni los homfonos, los de output si que
entienden ambos tipos de estmulos aunque los leen mal. El paciente de
Marshall y Newcombe (1973), es un ejemplo de dislxico superficial de
input, pues cuando tena que leer una palabra irregular la regularizaba,
con lo cual o la transformaba en pseudopalabra, que, por lo tanto, no
comprenda o la converta en otra palabra (ej. lea "listen" como "lis-
tn" y deca "s, el boxeador", refirindose a Sonny Liston campen de
los pesos pesados). Tambin el paciente de Weekes y Coltheart (1996)
es dislxico de input. En cambio, los pacintes de Howard y Frankin
(1987) y Kay y Patterson (1985), ambos dislxicos de output, enten-
dan correctamente las palabras irregulares y los homfonos y sin embar-
go, como los de input, cuando tenan que leer en voz alta las palabras
irregulares tambin producan regularizaciones. Los pacientes de output
son adems anmicos, puesto que tienen daado el lxico fonolgico,
cosa que no ocurre con los dislxicos de input. En cuanto a los dislxi-
cos centrales, como tienen daado el sistema semntico, los problemas
con los significados no se limitan a la lectura, sino que tambin apare-
cen en el resto de las actividades lingsticas tanto orales como escritas
y tanto en comprensin como en produccin. La mayor parte de los
casos de dislexia superficial central que se han publicado son, en reali-
dad, demencias semnticas, esto es, pacientes, cuya enfermedad ha ido
destruyendo progresivamente el sistema semntico. Es el caso de la
paciente de Shallice (1983) que lea bien las palabras regulares y las
pseudopalabras, aunque no entenda lo que lea. En cambio, tena difi-
cultades con las palabras irregulares, las cuales tenda a regularizar.
Similares caractersticas tena uno de los pacientes (KT) descritos por
Patterson y Hudges (1992). No obstante, no todos los pacientes que
sufren demencia semntica son dislxicos superficiales, ya que, en gene-
ral, pueden leer por la ruta directa. Slo aquellos que tienen daada la
ruta directa se pueden clasificar como dislxicos superficiales centrales.
Incluso, dentro de la dislexia de input el problema es distinto si la lesin
se produce en el propio lxico visual o en la conexin del lxico visual con
Tipos de Trastornos Afsicos 91
el sistema semntico. Y al igual que al hablar de los trastornos del len-
guaje oral distiguamos la sordera para la forma de la palabra, cuando la
lesin se produca en el lxico auditivo y la sordera para el significado de
la palabra cuando la lesin se produca en la conexin del lxico auditivo
con el sistema semntico, en lenguaje escrito se pueden predecir trastornos
similares (aunque con algunos matices que luego comentaremos debido a
la existencia de la ruta fonolgica que permite convertir los grafemas en
fonemas y hacer as uso del lenguaje oral). Cuando la lesin se produce en
el lxico visual los pacientes son incapaces de realizar tareas de decisin
lxica visual, especialmente con las palabras irregulares y con los pseudo-
homfonos, ya que las palabras regulares las pueden convertir en fonemas
y hacer la decisin lxica en lxico auditivo. En cambio por el sonido cre-
er que "haller", "ueko" o "uebo" son palabras, mientras que "Holly-
wood", "peugeot" o "disjockey" no lo son.
Si el lxico visual funciona correctamente y lo que falla es la cone-
xin entre ste y el sistema semntico, los pacientes realizan bien la
tarea de decisin lxica, esto es, saben cuando una palabra es real o no,
pero no consiguen acceder a su significado. Recientemente Lambon
Ralph, Sage y Ellis (1996) describieron un caso con estas caractersticas
al que le han puesto la etiqueta de ceguera para el significado de las
palabras en correspondencia con la ."sordera para el significado de las
palabras". Esta paciente identificaba perfectamente las letras y realiza-
ba bien las tareas de decisin lxica visual, lo que indica que hasta el
lxico visual todos los procesos funcionaban correctamente. Sin embar-
go no consegua acceder al significado de las palabras como se mani-
festaba por su incapacidad para emparejar las palabras escritas con sus
correspondientes dibujos.
Sus problemas no eran de comprensin, puesto que esas mismas pala-
bras las comprenda cuando se las presentaban oralmente. Incluso las
comprenda cuando ella misma las lea en voz alta. Se trata, por lo tan-
to, de un trastorno totalmente similar a la sordera para el significado de
las palabras, pero en este caso en la versin escrita. Y del mismo modo
que los sordos para el significado de las palabras no comprenden las
palabras cuando las escuchan pero s cuando las leen, los ciegos para el
significado de las palabras no entienden las palabras cuando las leen
pero si cuando las escuchan.
El hecho de que estos pacientes sean capaces de leer las palabras en
voz alta a pesar de no comprenderlas, quiere decir que efectivamente
hay otros mecanismos para la lectura en voz alta que estn intactos. Si
miramos en el modelo general podemos ver que una posibilidad para
leer en voz alta sin entrar en el sistema semntico es a travs de la ruta
fonolgica. Ciertamente la paciente de Lamban Ralph y cols. lea bien
las pseudopalabras prueba de que esta ruta estaba operativa. Otra posi-
92 Tipos de Trastornos Afsicos
Dislexia profunda
Peor lectura de las palabras abstractas que de las concretas
Peor lectura de las palabras funcionales que de las de contenido
Mejor lectura de los sustantivos que de los adjetivos y stos mejor que
los verbos
Incapacidad para leer pseudopalabras
Errores semnticos
Errores visuales
Errores derivativos
Sustitucin de palabras funcionales
Una de las cuestiones sobre las que ya se ha discutido hace aos (Job
y Sartori, 1984), pero sobre la que aun se sigue discutiendo en la actua-
lidad .(Friedman, 1996), es si las dislexias fonolgica y profunda son
realmente dos sndromes distintos o son ms bien los extremos de un
continuo. Ciertamente, son muchos los sntomas que la dislexia fonol-
96 Tipos de Trastornos Afsicos
gica y profunda tienen en comn: dificultades para leer pseudopalabras,
errores morfolgicos, errores visuales... Bsicamente, son los errores
semnticos producidos por los dislxicos profundos lo que nicamente
los diferencia. Por otra parte, y esto es lo ms decisivo, se ha compro-
bado que muchos pacientes clasificados inicialmente como dislxicos
profundos, a medida que mejoran dejan de cometer errores semnticos,
con lo cual, se convierten en dislxicos fonolgicos. Es por ello que
Friedman (1996) sostiene que la dislexia profunda no es una categora
distinta de la dislexia fonolgica, sino slo una variedad ms grave.
Para. Friedman los dislxicos fonolgicos y profundos se podran colo-
car a lo largo de un continuo, en uno de cuyos extremos se encontrara
la dislexia fonolgica ms leve y en el otro la dislexia profunda. Los sn-
tomas iran aumentando y se iran haciendo ms graves a medida que
el paciente se situase ms cerca del extremo correspondiente a la disle-
xia profunda, tal como se pude ver en el siguiente esquema:
3.5. Disgrafias
Disgrafia superficial
Dificultad para escribir palabras irregulares
Errores ortogrficos
Buena escritura de las pseudopalabras
Disgrafia fonolgica
Dificultad para escribir pseudopalabras
Errores derivativos
Lexicalizaciones
Disgrafia profunda
Incapacidad para escribir pseudopalabras
Errores semnticos en la escritura
Errores derivativos
Mayor dificultad para escribir palabras funcionales que palabras de
contenido
Mayor dificultad para escribir palabras abstractas que concretas
a omitir o duplicar los rasgos y las letras (Ellis, Young y Flude, 1987).
Es posible que la exposicin de tantos trastornos diferentes pueda
haber resultado un tanto abrumador, especialmente para los que no
estn familiarizados con este enfoque. Con el fin de ayudar a clarificar
un poco las cosas, exponemos, a modo de resumen, un esquema con los
principales tipos de trastornos descritos. Para la confeccin del esquema
nos valemos del modelo que hemos seguido para exponer el sistema de
procesamiento lingstico (Fig. 19), ya que los tipos de trastornos
expuestos vienen producidos por la lesin de cada uno de esos procesos.
Agnosia
fonolgica
Anomia
.5 Afasia
semntica
Dislexia
fonolgica
Disgrafia superficial
Anomia Disgrafia Disgrafia
fonemas fonolgica grafmica
Apraxia Disgrafias
del habla Ilf perifricas
Habla Escritura
Fig. 19. Esquema de los principales trastornos del lenguaje en funcin de los pro-
cesos daados.
oraciones son muy cortas y las estructuras sintcticas muy simples. Esta
simplicidad, junto con la ausencia de palabras funcionales es la que
hace que el habla de los agramticos se parezca a los textos de los tele-
gramas y de ah que se le conozca con el nombre de lenguaje telegrfi-
co. De hecho, durante algn tiempo se pens que este tipo de habla se
deba a una estrategia de ahorro por parte de los pacientes debido a sus
problemas articulatorios. Hoy en da se sabe con certeza que el habla
de los agramticos se debe a sus dificultades especficas con ciertos com-
ponentes sintcticos y que no es una cuestin de economa lingstica,
ya que problemas articulatorios y agramatismo son dos sntomas per-
fectamente disociables en el sentido de que hay pacientes con problemas
articulatorios que no muestran agramatismo en su habla y pacientes con
agramatismo que no padece trastornos articulatorios. Estas son las prin-
cipales caractersticas del agramatismo:
a) Poco uso de las palabras funcionales, tales como los auxiliares ver-
bales, determinantes, preposiciones y pronombres. Aunque conviene
sealar que las dificultades no son idnticas para todas las palabras fun-
cionales, ya que, por ejemplo, estos pacientes tienen ms dificultades
con los pronombres que con los artculos (Jarema y Friederici, 1994).
Tambin depende de la posicin y papel que esas palabras jueguen en la
oracin. As, omiten ms las palabras funcionales cuando tienen que
aparecer al principio de la oracin, o cuando el papel que juegan es slo
sintctico. En cambio, si se trata de una palabra funcional que tiene
repercusiones en el significado es ms probable que aparezca.
b) Uso predominante de las palabras de clase abierta. Los sustantivos
y verbos no los puede reducir ya que son necesarios para formar la ora-
cin. En cambio, los adjetivos s que son prescindibles por lo que tienen
una menor frecuencia de aparicin en las oraciones de los agramticos
(Fradis, Mihailescu y Jipescu (1992).
c) Dificultades en la utilizacin de los verbos. Los agramticos, con-
trariamente a lo que sucede con los anmicos, tienen ms dificultades
para recuperar los verbos que los nombres (Zingeser y Berndt, 1990).
Especialmente, las dificultades para usar adecuadamente los verbos son
ms notables con aquellos pares que tiene significados opuestos (tirar-
empujar, traer-llevar, dar-recibir, etc.), o los poco frecuentes, por lo que
tienden a utilizar un pequeo nmero de verbos con todas las oracio-
nes. Por otra parte, tienden a utilizarlos en formas no personales, prin-
cipalmente en forma de participios e infinitivos (Howard, 1985).
d) Prdida de los sufijos, especialmente los sufijos verbales de tiempo
y persona. Los sufijos nominales de gnero y nmero los conservan bas-
tante bien.
e) Inversin en el orden de las palabras en las oraciones reversibles lo
que produce intercambio de los papeles temticos, pasando el sujeto de
Tipos de Trastornos Afsicos 109
la oracin a convertirse en objeto y viceversa. Esto sucede porque
comienzan a construir la oracin por el sustantivo de mayor importan-
cia semntica, por ejemplo, si hay dos sustantivos, uno animado y el
otro inanimado, comienzan por el animado. En el caso de las oraciones
irreversibles este procedimiento funciona, pero no as en las reversibles
en las que ambos sustantivos pueden hacer de sujeto o de objeto (Saf-
fran, Schwartz y Marin 1980).
f) Uso de estructuras muy simplificadas, cortas, con pocos sintagmas
y sin apenas oraciones subordinadas. En cualquier caso, estos son los
sntomas generales, pero que no quiere decir que los tengan que sufrir
todos los pacientes y en el mismo grado, ya que se ha comprobado que
estos sntomas son disociables entre s, tal como luego comentaremos.
Los pacientes paragramticos, por el contrario utilizan estructuras
sintcticas correctas, pero hacen una seleccin inadecuada de los ele-
mentos lxicos. En consecuencia, su discurso est gramaticalmente bien
hecho, incluso su prosodia es buena, pero las palabras que emplean lo
hacen ininteligible, bien porque no son las palabras que corresponden,
sino otras relacionadas semnticamente (parafasias semnticas) bien
porque son palabras que no tienen nada que ver con el tema del dis-
curso (parafasias no relacionadas) o porque son las palabras adecuadas,
pero mal pronunciadas (parafasias fonmicas y neologismos).
Veamos cmo se explican estos dos tipos de trastornos (agramatismo
y paragramatismo) en base al sistema de produccin del lenguaje. Tal
como hemos visto, los principales modelos de produccin de oraciones
coinciden en que hay un primer estadio en el que se especifica la estruc-
tura superficial de la oracin que se va a producir. Esta estructura, jun-
to a la informacin del mensaje que se quiere expresar, determina la
seleccin de los componentes lxicos concretos, pero esta operacin de
seleccin de los componentes lxicos se realiza ya en un segundo esta-
dio. Los agramticos (afsicos de Broca) fallan en el primer estadio y
por esa razn no consiguen construir la estructura sintctica adecuada
y los paragramticos fallan en el segundo estadio y de ah que sus
estructuras sean correctas pero no los elementos lxicos. Respecto a los
morfemas y palabras funcionales, es lgico que resulten difciles para
los agramticos, pero no para los paragramticos, ya que no tienen que
ser recuperadas del lxico mental al no tener significado, debido a que
su papel es meramente sintctico, o de nexo entre las palabras de con-
tenido. En consecuencia, su recuperacin se hace en funcin de la
estructura que se quiere construir.
De todas formas, esta es una explicacin genrica para lo que seran
los dos principales sndromes de produccin de oraciones. Sin embargo,
ya hemos visto que la maquinaria encargada de la produccin de ora-
ciones es muy compleja y est formada por varios mecanismos, cada
110 Tipos de Trastornos Afsicos
uno de los cuales es susceptible de ser lesionado, por lo que es espera-
ble encontrar disociaciones dentro de estos dos grandes sndromes. Aun
cuando muchos pacientes sufren todos los sntomas, hay, sin embargo,
caso puros que slo sufren algunos de ellos y no otros y casos de des-
truccin parcial en los que manifiestan ms alteracin en unos sntomas
que en otros.
Para empezar, tenemos que diferenciar entre agramatismo en produc-
cin verbal y produccin escrita ya que se han mostrado claras diso-
ciaciones entre estas dos actividades. As Bub y Kertesz (1982) descri-
bieron el caso de un paciente que era agramtico en escritura, pero no
en el habla. Cometa omisiones y errores con las palabras funcionales y
sufijos cuando tena que escribir y no lo haca en cambio al hablar. Por
el contrario, un paciente presentado por Isserlin (en Howard, 1985)
escriba correctamente, con estructuras sintcticas adecuadas, buen uso
de las palabras funcionales y de los sufijos adecuados, y sin embargo su
habla era telegrfica.
Dentro de los sntomas del agramatismo tambin existen disociacio-
nes y en este sentido quizs los trabajos ms conocidos son los de Pari-
si (1987) y Berndt (1987). Parisi analiz el habla espontnea de 12
pacientes afsicos en base a los sntomas tpicos del agramatismo (lon-
gitud de las oraciones, proporcin de palabras funcionales omitidas,
relacin entre palabras de contenido y de funcin, proporcin de sufi-
jos verbales incorrectos, etc.), y encontr notables diferencias entre los
pacientes en la presencia y severidad de los sntomas. As, no encontr
correlacin entre la proporcin de errores que los pacientes cometen
con los sufijos verbales y la omisin de palabras funcionales. Tampoco
entre longitud de la oracin y palabras funcionales, y as, curiosamen-
te, el paciente que haca las oraciones ms largas era uno de los que ms
problemas tena con las palabras funcionales. Con un procedimiento
similar, Berndt (1987) analiz el habla de 6 agramticos y sus resulta-
dos mostraban claras disociaciones entre los diferentes sntomas. La
ms interesante era la disociacin entre estructuras sintcticas y marca-
dores gramaticales, ya que algunos pacientes construan oraciones con
buena estructura, pero con ausencia de sufijos y palabras funcionales
mientras que otros, en cambio, no omitan estos marcadores gramatica-
les, pero sus estructuras eran incorrectas. Tambin haba disociacin
entre fluidez y marcadores gramaticales, ya que, contrariamente a lo
que se podra esperar, los pacientes con menor fluidez no eran los que
ms marcadores omitan.
En el paragramatismo tambin existen disociaciones entre las parafa-
sias semnticas y no relacionadas, por un lado, y las parafasias fonmi-
cas y neologismos, por otro. Esta disociacin tiene una fcil interpreta-
cin en los modelos de produccin, ya que la recuperacin de las
Tipos de Trastornos Afsicos 111
que originan esas dificultades. Para ello el terapeuta utiliza los modelos
de procesamiento del lenguaje, tal como ya hemos visto y formula hip-
tesis en base a estos modelos. La manera de poner a prueba estas hip-
tesis es controlando y manipulando toda una serie de variables lings-
ticas y no lingsticas que influyen en la ejecucin del paciente y
tratando de interpretar esas variables en el modelo de procesamiento.
Estos diferentes objetivos implican metodologas, procedimientos y
tareas bastante diferentes en uno y otro enfoque. As, mientras que el
terapeuta clsico se preocupa slo de comprobar si el paciente falla en
una actividad determinada y cul es el grado de dificultad que presen-
ta, el terapeuta cognitivo observa qu variables influyen en la ejecucin
del paciente, en qu tareas falla y en cules su actividad es normal. Por
ejemplo, ante un paciente dislxico el terapeuta clsico le presentara
una lista de palabras y si comprueba que tiene problemas para leerlas le
pondra la etiqueta de dislxico. Si el nmero de palabras que consigue
leer es muy bajo hablara de dislexia severa y si consigue leer un nme-
ro aceptable de palabras hablara de dislexia moderada. De esta mane-
ra, la nica diferencia que se establece entre los pacientes clasificados
dentro de un sndrome es el grado de severidad del trastorno. De hecho,
muchas de las bateras clsicas adems de aportar criterios que permi-
ten clasificar a los pacientes en alguno de los grandes sndromes pro-
porcionan una escala sobre la que se clasifica la gravedad del trastorno.
En el caso del Boston esta escala va de 1 a 5, donde el uno significa nula
capacidad de comunicacin y el cinco afasia ligera. En el AAT (Aeche
Aphasia Test) la puntuacin (sobre una escala de O a 5) no se hace de
forma global, sino particularmente para cada una de las actividades lin-
gsticas que mide la prueba, como son la articulacin y prosodia, el
lenguaje automatizado o las estructuras sintcticas. El terapeuta cogni-
tivo, en cambio, cuando evaluase a ese mismo paciente dislxico le pre-
sentara varias listas de palabras en las que se manipulasen distintas
variables y comprobara si sus problemas de lectura vienen determina-
dos por el hecho de que las palabras sean frecuentes o infrecuentes, con-
cretas o abstractas, de contenido o de funcin, etc. En base a esos resul-
tados podra, averiguar, no solo la gravedad del 'trastorno, sino lo ms
importante, las causas que originan ese trastorno, esto es, podra dedu-
cir qu procesos cognitivos de los que intervienen en la lectura tiene
daados ese paciente y cules continan intactos.
El punto de finalizacin del diagnstico es tambin diferente en uno y
otro enfoque. Mientras que el neuropsiclogo clsico intenta por todos
los medios asignar una etiqueta a sus pacientes y de hecho el diagnsti-
co termina con la asignacin de la etiqueta, el neuropsiclogo cognitivo
prescinde de las etiquetas o como mucho las utiliza como una primera
aproximacin, para centrar la hiptesis y para comunicarse con los cole-
Evaluacin de los Trastornos Afsicos 115
gas y pacientes. Pues aun reconociendo que las etiquetas son una buena
manera de comunicar informacin sobre los pacientes, y de hecho, noso-
tros las hemos utilizado para describir los diferentes trastornos en el
captulo anterior, sin embargo, la etiqueta no se considera ahora un pun-
to de llegada, sino en todo caso, de partida. Cuando se tiene un pacien-
te delante, el hecho de que venga etiquetado, por ejemplo de disfsico
profundo, no significa que ya est resuelto el diagnstico. Por el contra-
rio, el camino a recorrer hasta llegar a conocer exactamente el trastorno
que sufre ese paciente todava puede ser largo. Y es as porque dentro de
las disfasias profundas puede haber diferencias notables. Puede ser que
tenga el sistema semntico daado o slo el acceso al sistema semntico.
Puede tener adems problemas de lectura o no tenerlos, etc. En definiti-
va, que las etiquetas no nos dicen todo lo que tenemos que saber del
paciente, porque son muchas las posibilidades de trastornos que existen
y seran necesarias muchas etiquetas para identificar todas esas posibili-
dades. De hecho, como dice Ellis (1987), seran necesarias tantas etique-
tas como procesos cognitivos y conexiones entre estos procesos existan.
Es ms, cuando un proceso se descompone en subprocesos que puedan
ser daados separadamente, eso da lugar a nuevos sndromes. Por ejem-
plo, la dislexia fonolgica, que interpretbamos como una lesin del
mecanismo de conversin grafema a fonema, se puede subdividir en tres
tipos, ya que son tres los subprocesos que intervienen en la conversin
grafema a fonema. Y efectivamente, como hemos descrito en el captulo
anterior existen tres tipos de dislexias fonolgicas. Por otra parte, estos
tres tipos de dislexia fonolgica se refieren a casos puros en los que slo
est daada la ruta fonolgica. Pero lo ms normal es que los trastornos
sean ms complejos porque el paciente sufre lesin en otros componen-
tes del sistema de procesamiento lingstico y ello repercute tambin
sobre su conducta, en este caso, lectora.
Otra diferencia notable del enfoque cognitivo respecto del clsico se
refiere al procedimiento seguido en la evaluacin. Los pasos tpicos del
terapeuta clsico comienzan por la seleccin de una batera, por ejemplo
el Boston (Goodglass y Kaplan, 1972) o el test de Barcelona (Pea,
1990), y su aplicacin completa, desde el principio hasta el final (a no
ser que tenga indicios claros sobre los aspectos deficitarios del paciente,
o disponga de poco tiempo y decida seleccionar un subconjunto de prue-
bas de la batera). Una vez aplicada en su totalidad, punta la ejecucin
del paciente en cada prueba y construye con esas puntuaciones un perfil
del paciente (la mayora de las bateras, por ejemplo, el test de Boston o
el test de Barcelona, incluyen una hoja sobre las que se puede trazar el
perfill). Y en base a ese perfil se le aplica la etiqueta correspondiente.
Por el contrario, el terapeuta cognitivo pocas veces aplica una bate-
ra completa y raramente sigue el orden del principio al final. Lo nor-
116 Evaluacin de los Trastornos Afsicos
parar los resultados que obtienen los pacientes en tareas que son simi-
lares pero que pertenecen a otra modalidad. As, si un paciente tiene
dificultades en las tareas de decisin lxica, es interesante comparar su
ejecucin en las tareas de decisin lxica visual y auditiva que utilizan
los mismos estmulos (por ejemplo la 5 y la 26, o la 6 y la 27) puesto
que as se puede comprobar si lo hace mejor en una modalidad u otra.
O cuando aparecen dificultades de comprensin, conviene aplicar las
tareas 45 y 46 de emparejamiento palabra-dibujo ya que en una de ellas
se presentan las palabras oralmente y en la otra por escrito, por lo que
podremos saber si sus problemas son de comprensin oral, de com-
prensin escrita o alcanza a ambas modalidades. Una tarea muy intere-
sante en este sentido, que nosotros pasamos siempre a todos los pacien-
tes es la nmero 51 ya que consta de cinco subtareas de produccin que
utilizan los mismos estmulos.
Y tal como ya hemos comentado, esta batera no est diseada para
aplicar las tareas siguiendo un orden predeterminado, sino que el
orden nos lo indicar la hiptesis que vayamos formando sobre el
paciente. En funcin de lo que hayamos observado en la entrevista se
comienza por aplicar alguna de las pruebas y a partir de ah el camino
a seguir viene determinado por la propia ejecucin del paciente. Si un
paciente es incapaz de emparejar las palabras que se le nombran con
sus dibujos correspondientes se le puede pasar una tarea de decisin
lxica auditiva para comprobar si reconoce las palabras y/o una tarea
de deteccin de fonemas, para ver si tiene algn dficit auditivo. En
resumen, que a travs del modelo y en funcin de los resultados del
paciente iremos pasando pruebas que nos lleven a localizar el dficit.
No obstante, para facilitar las cosas, cada prueba del EPLA indica los
posibles caminos a seguir en funcin de los resultados. En la hoja de
introduccin de cada prueba hay un apartado denominado sugerencias
sobre cmo continuar en el que se dan pautas sobre las prximas tare-
as a pasar, de acuerdo con las puntuaciones que va obteniendo el
paciente. Por ejemplo, en la tarea 35 de lectura de oraciones se indica:
"Si el paciente tiene dificultades especiales en la lectura de oraciones,
comprueba si las comprende (tarea 54). Investiga la comprensin y
repeticin cuando los materiales se presentan auditivamente (tareas 53
y 12). Comprueba tambin si la lectura de palabras aisladas se ve
influida por la clase gramatical".
De acuerdo con lo que hemos visto en los captulos anteriores, los pro-
blemas de comprensin oral pueden producirse en los siguientes proce-
sos: anlisis auditivo, lxico auditivo, mecanismo de conversin acsti-
co-fonolgico, sistema semntico o en alguna de las conexiones entre
estos procesos. Estas son las pruebas especficas para cada uno de ellos.
Para evaluar el proceso de anlisis auditivo (sordera verbal pura o
sordera para el sonido de las palabras) es importante comenzar por
pruebas audiomtricas, para descartar que sea un problema de sordera
perifrica. Y la clave diferenciadora est en que los pacientes que sufren
sordera verbal pura dan resultados normales en las pruebas audiom-
tricas, ya que la informacin llega intacta hasta el cerebro. Igualmente
conviene comprobar si la incapacidad perceptiva se limita al lenguaje o
es general para todos los sonidos (sordera cortical), pues la terapia es
bastante distinta en uno y otro caso. Tngase en cuenta que en la sor-
dera verbal pura el paciente oye los sonidos, o lo que es lo mismo, hace
el anlisis en trminos de la intensidad y la frecuencia, aunque no dis-
crimina los fonemas. En cambio, el paciente con sordera cortical ni
siquiera es capaz de percibir los sonidos no verbales. Para comprobar
en cul de estas dos categoras se encuentra el paciente que estamos eva-
luando se pueden utilizar tareas de reconocimiento de sonidos ambien-
tales. El procedimiento consiste, simplemente, en presentarle distintos
sonidos para comprobar si es capaz de identificarlos, por ejemplo, el
sonido de un telfono, de una campanilla, de un timbre, de una maqui-
nilla elctrica, etc. Tambin se puede emplear la tarea de empareja-
miento sonido-dibujo en donde se le presenta una hoja con varios dibu-
jos de elementos sonoros (ej. un telfono, una campanilla, un silbato y
126 Evaluacin de los Trastornos Afsicos
una radio) y se le emite un sonido para que seale el dibujo que le
corresponde.
Una vez descartado que exista un problema de sordera real se entra
en la evaluacin propiamente verbal del trastorno, para conocer su gra-
vedad, as como, para descubrir los fonemas con los que tiene mayores
dificultades. Todas las pruebas de discriminacin de sonidos, tales como
la de repetir fonemas, presentarle varias letras escritas y pronunciarle un
fonema para que seale la letra que le corresponde, juicios de igual-
diferente entre pares de palabras iguales, etc., son tiles en estos casos.
Algunas de estas pruebas se pueden encontrar estandarizadas y otras se
pueden construir sin mucha dificultad. Las pruebas 1 y 2 de la batera
EPLA estn elaboradas con esa finalidad. En la prueba 2 se le pronun-
cian 56 pares de palabras monoslabas, la mitad de las cuales son igua-
les y la otra mitad se diferencian en un solo sonido y el paciente-tiene
que indicar si son iguales o no. Doce de las palabras diferentes se dife-
rencian en el sonido inicial, otras doce en el final y cuatro son metat-
ticas, esto es, tienen los mismos sonidos pero invertidos (sol-los). Por
otra parte, algunos sonidos se diferencian en la voz, otros en el modo y
otros en el lugar de articulacin. La prueba 1 es exactamente igual pero
con no-palabras, con la finalidad de eliminar los efectos lxicos. Las
tareas 3 y 4 del EPLA tambin son de discriminacin de fonemas, pero
ahora el paciente, en vez de tener que decidir si los estmulos son igua-
les o diferentes, lo que tiene que hacer es elegir entre palabras (tarea 3)
o dibujos (tarea 4) que se diferencian en un solo fonema. Igualmente,
conviene pasar las tareas de segmentacin fonolgica de sonidos inicia-
les (16) y finales (17) de palabras.
Tambin es una buena prueba para evaluar este proceso de anlisis
auditivo (no est en el EPLA pero es fcil de preparar) el nombrar al
paciente cada uno de los fonemas para que los repita o que los seale
sobre las letras escritas (sta s que est en el EPLA), con el fin de ave-
riguar con qu fonemas tiene mayores dificultades.
Y aunque el trastorno del sistema de anlisis auditivo va a entorpe-
cer otros procesos superiores, como son el de reconocimiento de pala-
bras o su acceso al significado, normalmente la alteracin no es total,
por lo que el paciente puede realizar en algn grado estas funciones. De
ah que conviene pasarle pruebas de decisin lxica auditiva (5 y 6 del
EPLA), repeticin (7 a 12), denominacin de dibujos (51 y 52) y empa-
rejamiento palabra hablada-dibujo (45), para poder determinar el gra-
do de funcionamiento de estos procesos, as como la influencia de los
factores lxicos en el reconocimiento de los fonemas.
Para evaluar el mecanismo de conversin acstico en fonolgico
(agnosia fonolgica) las tareas ms adecuadas son las de repeticin (de
la 7 a la 12). Y en especial la de repeticin de no-palabras (8) ya que
Evaluacin de los Trastornos Afsicos 127
Evaluacin de la lectura
En la lectura de palabras aisladas los procesos que intervienen son los
siguientes: anlisis visual, lxico visual, mecanismo de conversin grafe-
Evaluacin de los Trastornos Afsicos 133
Evaluacin de la escritura
Los procesos que intervienen en la escritura son: lxico ortogrfico,
mecanismo de conversin fonema-grafema y almacn grafmico (ms
los procesos perifricos). Las tareas ms adecuadas son las de escritu-
ra al dictado (de la 37 a la 43 del EPLA).
Para comprobar el estado del lxico ortogrfico (disgrafia superficial)
tenemos la tarea de escritura al dictado de palabras de ortografa irregu-
lar. Si en la lectura sealbamos que haba dificultades para evaluar el lxi-
co, debido a la regularidad del castellano, en la escritura la cuestin es ms
sencilla, debido a que no hay total regularidad ya que existen fonemas que
se pueden representar con dos o ms letras (/b/ con "b" y "y", /k/ con "k",
"c" y "qu", etc.). Dentro de las palabras irregulares tenemos que diferen-
ciar aqullas que siguen reglas ortogrficas (por ejemplo, se escriben con
Evaluacin de los Trastornos Afsicos 137
"b todos los verbos acabado en "aba", o con "h" todas las palabras que
empiezan por "hie" y "hue ") de las que son totalmente arbitrarias. Y las
que realmente nos interesan son las segundas, ya que las primeras las
podemos escribir bien si conocemos las reglas, pero las segundas slo las
podremos escribir bien si disponemos>de una representacin de ellas en
nuestra memoria o lxico ortogrfico. Por lo tanto, el dictado de palabras
de ortografa arbitraria (por ejemplo la tarea 42 del EPLA) es lo ms til
para evaluar este proceso. Tambin se puede hacer que los pacientes escri-
ban estas palabras presentndoles dibujos para que escriban debajo su
nombre. Igualmente es de gran ayuda para evaluar la ruta lxica la escri-
tura de homfonos a partir de su definicin (44).
Para el mecanismo de conversin fonema-grafema (disgrafia fonol-
gica) tambin es clave el dictado de palabras y especialmente de no-
palabras (43) que slo pueden ser escritas a travs de esta ruta. Y como
siempre, la comparacin entre la ejecucin de no-palabras y palabras
ser decisivo (tareas 37 y 43). Cuando la lesin afecta al mecanismo de
conversin fonema-grafema conviene precisar si sta se produce en el
estadio previo de segmentacin fonolgica (ya que para convertir los
fonemas de una palabra en grafemas, previamente hay que identificar
los fonemas de esa palabra) o en el propio proceso de conversin en
grafemas. Para evaluar el primer estadio estn las tareas de segmenta-
cin fonolgica (tareas 16 y 17), que ya hemos comentado antes, y para
el proceso de conversin se pueden dictar cada uno de los grafemas y
combinaciones de grafemas individualmente, para que el paciente los
escriba. De esta manera, obtendremos informacin acerca de cules son
los grafemas con los que tiene ms dificultades.
Los trastornos a nivel grafmico se pueden detectar con relativa faci-
lidad, ya que por ser un estadio comn a ambas rutas, los pacientes
muestran dificultades tanto al escribir palabras como no-palabras y tan-
to sean frecuentes como infrecuentes. Sus errores son, fundamen-
talmente de sustitucin de fonemas y especialmente con algunos fone-
mas determinados (quizs los menos frecuentes). En consecuencia, la
comparacin de la ejecucin del paciente en las distintas tareas de escri-
tura y el anlisis de los errores sern la principal fuente de diagnstico
de este trastorno. Tambin la tarea 23 del EPLA consistente en decirle
al paciente el nombre de un fonema para que seale entre cuatro letras
la que corresponde, es pertinente para evaluar el almacn grafmico.
Respecto al retn grafmico, por tratarse de una memoria a corto pla-
zo donde se retienen los grafemas antes de ser escritos, la variable fun-
damental que influye en este trastorno es la longitud de la palabra. En
este caso los efectos son an ms dramticos que en el retn fonolgico
ya que empleamos ms tiempo en escribir que en hablar y eso implica
que tenemos ocupado el almacn a corto plazo ms tiempo (hasta las
138 Evaluacin de los Trastornos Afsicos
personas normales tenemos dificultades cuando tenemos que escribir
una palabra larga, por ejemplo "Nabucodonosor" y tenemos que estar
repitiendo las slabas mientras la escribimos). La comparacin entre la
escritura de palabras cortas y largas es la mejor tarea para evaluar este
trastorno. Y por supuesto las pruebas de memoria a corto plazo para
medir el alcance de la lesin (amplitud de memoria de dgitos, capaci-
dad de retencin de letras y palabras, etc.).
Para explorar los procesos alogrficos no hay ninguna prueba en el
EPLA. Pero se pueden preparar fcilmente. La escritura espontnea y al
dictado siguen siendo las fuentes principales de diagnstico. Y en este
caso tambin conviene aadir la copia. Copias que exijan pasar de un
tipo de letra a otra, por ejemplo se le presenta una frase con las palabras
en maysculas para que lo escriba en minsculas o viceversa. En cuanto
al dictado, fundamentalmente, de nombres propios y comunes para com-
probar si sabe cuando tiene que utilizar maysculas y minsculas.
Por ltimo, para comprobar si el trastorno afecta a los procesos
motores es importante contrastar la escritura a mano con la escritura a
mquina. Se puede presentar una palabra, frase o texto para que lo
escriba en ambas modalidades. Si el paciente puede escribir a mquina
y no puede . a mano, claramente se trata de un problema de tipo motor.
Si tiene un problema motor grave que le impide escribir se pueden uti-
lizar letras de plstico o madera de las que se utilizan en los parvula-
rios. Se le colocan las letras sobre l'a mesa y se le dictan palabras para
que las construya buscando las letras que le corresponden.
Tal como hicimos con los trastornos, en el siguiente grfico basado
en el modelo del procesamiento lingstico, mostramos, a modo de resu-
men, las principales tareas utilizadas para evaluar cada uno de los dife-
rentes procesos lxicos. (Fig. 20).
1
L Decisin
lxica-visual
Decisin
lxica-auditiva
y
Repeticin Categoriz. Lectura
pseudopalabras sinonimia pseudopalabras
Habla Escritura
Fig. 20. Esquema de las principales tareas que se pueden utilizar para evaluar
cada uno de los procesos cognitivos.
Fig. 21.
Fig. 22.
Rehabilitacin de los
Trastornos Afsicos
Diseo AB
Diseo ABA
A B A
Pero aun siendo mejor que el anterior, este diseo no est exento de
problemas. Uno que puede surgir. es que la mejora del tratamiento con-
tine despus que ste se ha retirado. A veces sucede as porque el tra-
tamiento pone en marcha unas estrategias que el paciente contina apli-
cando despus de retirado ste. Otras veces los efectos perduran porque
el tratamiento consigue desbloquear ciertas conductas y a partir de ese
momento contina el proceso por si slo. En estos casos, tambin nos
quedamos sin saber si la recuperacin que experimenta el paciente des-
pus de retirado el tratamiento se debe a la intervencin o es producto
de la recuperacin espontnea. Obviamente, desde el punto de vista del
paciente la situacin es perfecta, pero metodolgicamente queda abier-
ta una incgnita.
Diseo de tratamiento mltiple. Si en vez de un tratamiento se quie-
ren poner a prueba dos o ms tratamientos distintos, un procedimien-
to que se puede seguir es introducir sucesivamente cada tratamiento. Se
comienza por la lnea base, despus se introduce el primer tratamiento.
Nueva lnea base y nuevo tratamiento. Y as sucesivamente con cuantos
tratamientos se desee: AB A C AD A .... De esta manera,
se puede comprobar cul es el tratamiento ms efectivo (Fig. 25).
Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos 157
A B A C A
Tratamiento
Control 1
Control 2
Control 3
denominacin
, a. semntica
A Tratamiento B Tratamiento C
Fig. 28. Dibujos con su correspondiente nombre escrito, tiles para la rehabili-
tacin de los pacientes con sordera para el significado de las palabras.
Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos 171
males como con los pacientes con agnosia semntica, es que el acceso a los
conceptos se hace comenzando por los aspectos ms generales para terminar
en los ms particulares. De hecho los pacientes cuya lesin no es muy severa
suelen conservar los rasgos ms genricos de los conceptos, aunque no consi-
guen recuperar los ms especficos. Tal como hemos descrito, al hablar de este
trastorno en el captulo anterior, consiguen identificar el objeto que le indica-
mos cuando los distractores estn poco relacionados con ese objeto (por
ejemplo puede seleccionar un "tigre" cuando los distractores son un "gui-
la", un "tiburn" y una "rana"), pero cuando los distractores estn muy rela-
cionados son incapaces de seleccionar el estmulo que se le indica (por ejem-
plo, seleccionar un "tigre" entre un "len", una "pantera" y un "lobo").
Estos dos datos acerca del funcionamiento del sistema semntico fueron
los que sirvieron a Berhmann y Byng (1992) como punto de partida para
la elaboracin de un programa de rehabilitacin con resultados muy satis-
factorios. Este programa se centraba en recuperar determinadas categoras
semnticas frente a otras que no reciban tratamiento y que servan de con-
trol. Concretamente, las categoras que recibieron tratamiento fueron tres:
medios de transporte, partes del cuerpo y muebles. Su hiptesis era que,
puesto que el sistema semntico se organiza por categoras, en las catego-
ras en las que se realizase el tratamiento habra mejora, no slo en los
items tratados, sino que todos se beneficiaran, ya que todos comparten
alguno de los rasgos. En cambio, no debera producirse ningn tipo de
mejora en los items de las categoras que no recibiesen tratamiento.
Por otra parte, puesto que el acceso al significado va de lo general a
lo especfico, el tratamiento comenzaba por ensear al paciente los ras-
gos genricos compartidos por todos los miembros de la categora para
pasar luego a los detalles especficos de cada elemento. Para cada tem
se presentaba su dibujo, as como su nombre en forma oral y escrita,
para qu los asociase con el dibujo. Al mismo tiempo, el paciente reali-
zaba ejercicios en casa de sealar en un diccionario infantil de dibujos
los objetos que se le iban indicando.
Una vez que se terminaba de trabajar una categora determinada, se le pasa-
ba una tarea consistente de darle una definicin de un determinado objeto (si
no entenda la definicin la acompaaban de gestos y mmica) y el paciente
tena que seleccionar entre varios distractores cul era el tem que correspon-
da a la definicin. Por ejemplo, se le deca: "Pertenece a la categora medios
de transporte y se trata de un objeto que tiene cuatro ruedas y se conduce por
tierra" y se le presentaban los items: "avin", "barco" y "autobs". A medi-
da que realizaba bien la tarea, se le iban dando definiciones cada vez ms espe-
cficas y los distractores ms relacionados semnticamente con el correcto. Por
ejemplo, la definicin era ahora "Pertenece a la categora medios de transpor-
te y se trata de un objeto que tiene cuatro ruedas, se conduce por tierra y lle-
va muchos pasajeros" y los items: "avin", "barco", "autobs" y "coche".
Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos 173
Este tratamiento fue muy efectivo ya que produjo una mejora impor-
tante y estable de los items tratados. Adems, tal como esperaban Berh-
mann y Byng, hubo mejora dentro de la categora, pero no en otras
categoras, esto es, los efectos de la terapia alcanzaron a items de la
categora que no fueron tratados pero no hubo mejora en los estmu-
los de las categoras que no recibieron tratamiento
Un problema de esta terapia es que est pensada para items concre-
tos que se pueden representar mediante dibujos y obviamente los dibu-
jos son una gran ayuda en cualquier programa de rehabilitacin. Pero,
qu ocurre con los items abstractos como "dogma", "solidaridad",
"esperanza", etc., difciles de representar mediante dibujos y que son
justamente con los que estos pacientes suelen tener los mayores proble-
mas? Nosotros hemos utilizado un programa de rehabilitacin con-
sistente en explicar estos conceptos mediante la construccin de redes
semnticas con el propio paciente. Partiendo de un concepto que el
paciente haba perdido, le tratbamos de explicar su significado y de
relacionarlo con otros conceptos, mediante la construccin de redes
conceptuales en las que participaba el propio paciente. En el siguiente
grfico se muestran una de las redes construidas (Fig. 29).
lk '/'
senadores diputados audiencia ir- juzgado
Fig. 29. Red semntica utilizada para explicar los conceptos relacionados con la
palabra "ley".
174 Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos
consigue aplicar esta estrategia podr convertir todas las palabras lar-
gas que le resultan tan difciles en palabras cortas que estn a su alcan-
ce.
Apraxia del habla. No nos vamos a detener a describir las activida-
des destinadas a recuperar este trastorno ya que aparecen en la mayor
parte de los manuales de logopedia y tratamiento de las afasias. Por
ello, slo indicaremos algunas sugerencias generales (para una informa-
cin ms precisa se puede consultar Perell, Guix, Leal y Vendrell,
1979, Pea y Prez, 1990).
Una recomendacin importante es aprovecharse de los residuos que
conserva el paciente. Es bastante comn que estos pacientes no sean
capaces de nombrar una palabra cuando lo tienen que hacer de mane-
ra consciente y, sin embargo, la pronuncien sin dificultad cuando emi-
ten relatos automatizados, por ejemplo, en una cancin, en una poesa,
en series como los das de la semana, los primeros nmeros, etc. En
estos casos es muy til el trabajar las palabras a partir de esas series
automatizadas.
Otra recomendacin es comenzar por los fonemas ms fciles de arti-
cular: las vocales antes que las consonantes, dentro de las consonantes
las que tienen el punto de articulacin externo antes que las que lo tie-
nen interno ya que las primeras son ms fciles de mostrar al paciente,
Una vez que se pase a las palabras comenzar por palabras cortas y con
sonidos repetidos. Por ejemplo, palabras que estn formadas por dos
slabas iguales: pepe, coco, bebe... Despus cambiar la vocal de una c1(
las slabas: pepa, coca, beba... Finalmente la consonante: pera, cosa.
besa...
quitar y poner sonidos a las palabras, etc., sirven para que el paciente
vuelva a adquirir de nuevo la conciencia fonolgica. Ejercicios del tipo
de decirle una palabra (por ejemplo "saln"), para que diga otra que
rima con ella (ejemplo "baln"), de sealar entre varias palabras la que
suena diferente (nube, tuve, sube, nudo), o de cambiarle, quitarle o
ponerle un sonido, para que se convierta en otra palabra diferente.
Actualmente, existen abundantes trabajos con ejercicios muy variados,
si bien es cierto que la mayora estn pensados para nios.
A continuacin es cuando se pasa a explicar que los sonidos se pue-
den representar mediante signos grficos. Berndt y Mitchum (1994) usa-
ban objetos de colores para representar sonidos discretos. Por ejemplo,
los fonemas /s//i//U podran ser representados mediante un objeto rojo,
otro azul y otro amarillo respectivamente. La finalidad de la tarea era
conseguir que el paciente colocase los objetos en funcin de los sonidos
que se le indicaban. Una posibilidad era alterando el orden de los soni-
dos, por ejemplo, /1//i//s/, que supondra colocar los objetos en el orden:
amarillo, azul, rojo, otra era eliminando alguno de los sonidos, (ejemplo
/s//i/: rojo, azul) o repitiendo alguno de ellos (/1//i//s//i/: amarillo, azul,
rojo, azul). Igualmente se puede hacer el ejercicio opuesto de colocarle
los objetos en un orden determinado para que el paciente trate de emitir
los sonidos correspondientes: ej. amarillo, azul, rojo: (/1//i//s/).
Y ya en la ltima parte del programa se pasara a la realizacin de
tareas de segmentacin de grafemas sin la participacin de los fonemas.
Para esta actividad son muy adecuadas las letras de plstico que permi-
ten realizar ejercicios de formar palabras quitando, poniendo o combi-
nando letras. As, "caro" se puede convertir en "aro" quitando una
letra, en "claro" aadiendo una letra, en "cara" cambiando una letra,
en "carolina" aadiendo varias, etc.
El segundo estadio, el de aplicacin de las reglas de conversin gra-
fema a fonema, es en el que ms dificultades suelen tener los pacientes
(y tambin los nios que estn aprendiendo a leer), debido a que la rela-
cin entre los grafemas y fonemas es puramente arbitraria. No hay nin-
guna informacin en las letras que indique cmo deben ser pronuncia-
das. El sonido /t/ se representa con la letra "t" porque as se ha decidido
arbitrariamente, pero no porque exista algn rasgo en esa letra que lle-
ve a pronunciarla as. Por esta razn a los pacientes les puede resultar
enormemente difcil memorizar esa relacin y obliga muchas veces a los
terapeutas a tener que buscar algn modo de facilitar el aprendizaje,
por ejemplo, haciendo uso de alguna clave que permita establecer cier-
to tipo de relacin entre los grafemas y los fonemas.
En este sentido, De Partz (1986) consigui que un paciente aprendie-
se de nuevo estas reglas asociando cada grafema con una de las palabra
que aun poda leer. Aprovechando su capacidad de lectura lxica, hizo
Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos 183
que el paciente asociase cada letra con una palabra: "a" con "ali", "b"
con "beb", "c" con "carole", etc. Durante las primeras asociaciones el
paciente aprenda a asociar cada letra con su correspondiente palabra,
de manera que cuando se le presentaba la letra responda con toda la
palabra. Despus le ense a segmentar el primer fonema de la palabra
alargando exageradamente su emisin (por ejemplo para la palabra
"alo" deca "aaaaaaaaaall"). A continuacin le peda que pronuncia-
se slo el primer fonema de la palabra y silenciase el resto. Finalmente,
slo tena que emitir ese sonido ante la presencia del grafema.
Esta tcnica ha sido utilizada tambin con xito en otras muchas oca-
siones (Berndt y Mitchum, 1994). Si bien es cierto, que al principio los
pacientes tienden a emplear toda la palabra asociada al grafema en vez
del primer fonema (para leer "cido" puede decir "alo, carole....").
Basados en estos trabajos, nosotros hemos desarrollado un mtodo
de rehabilitacin consistente en obtener la forma de la letra a partir de
una palabra que comienza con esa letra (y por lo tanto con ese sonido).
Por ejemplo, la "s" se deriva del dibujo de una "serpiente", la "m" del
dibujo de una "montaa" la "b" de una "bota". De esta manera el
paciente asocia la letra con el dibujo y con el sonido (del dibujo de una
serpiente se extrae la "s" parecida visualmente a la serpiente y tambin
el sonido: sssssssssserpiente > s, del dibujo de una montaa se
extrae la "m" parecida visualmente y tambin el sonido: mmmmm-
montaa, etc.). Este procedimiento ,evita la arbitrariedad de la relacin
de las letras con su pronunciacin (en la figura se pueden ver algunos
de los dibujos utilizados) (Fig. 30).
Una vez obtenidos los sonidos procedentes de la conversin grafema-
fonema, el ltimo paso es el de ensamblar esos sonidos en una palabra.
Para reensear a los pacientes a ensamblar los sonidos, Berndt y Mit-
chum (1994) comenzaban con combinaciones de dos fonemas que su
paciente consegua leer separadamente. Primero, combinaciones del tipo
consonante-vocal. Le pedan al paciente que dijese los sonidos de cada
grafema, actividad que haca totalmente bien y despus que tratase de
juntar ambos sonidos sin dejar pausa por el medio. Durante seis sesio-
nes utilizaban la misma vocal y nicamente cambiaban la consonante
(ejemplo, ta, ma, fa, pa..). Despus, otras seis sesiones utilizaban la
misma consonante y cambiaban la vocal (ejemplo, ta, te, ti..). Cuando
consegua realizar bien esta tarea pasaban a la estructura CVC, poste-
riormente a la estructura VC y finalmente a las slabas de dos conso-
nantes seguidas CCV, CCVC.
En castellano, el tratamiento de estos pacientes se puede realizar
tomando la slaba como unidad de trabajo, ya que el castellano es un
idioma muy silbico y las slabas son ms fciles de ensamblar. De
hecho, Friedman y Nitzberg Lott(1996) rehabilitaron a un paciente con
1 84 Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos
Fig. 30. Algunos de los dibujos utilizados para facilitar la memorizacin de las
reglas de conversin grafema-fonema.
Fig. 31. Ejemplos utilizados para facilitar el aprendizaje de las palabras homfo-
nas.
las reglas grafema fonema y fonema grafema nos puede servir de ejem-
plo (realmente, se trataba de una dislexia evolutiva, aunque el progra-
ma puede servir tambin para las adquiridas). Utilizaban letras de pls-
tico y los pasos que segua con cada palabra eran los siguientes:
1.- El sujeto sugera palabras y las formaba con letras de plstico.
2.- Cuando formaba dos palabras que compartan algn grafema se
le nombraban las dos para que se fijase en el sonido que tenan en
comn y se le mostraban las letras que aparecan en ambas palabras. De
esta manera, se le haca ver que el grafema siempre tenia el mismo soni-
do aunque formase parte de palabras distintas.
3.- El sujeto copiaba la palabra en su cuaderno nombrando en voz
alta cada letra a medida que la iba escribiendo.
4.- Comprobaba que la palabra que haba escrito era igual que la que
formaban las letras de plstico. A continuacin la lea en voz alta.
Este procedimiento lo repetan con cada palabra y en su casa el
paciente escriba de nuevo las palabras que haba aprendido durante la
sesin. Al comienzo de la sesin siguiente se revisaban las palabras ense-
adas en los das anteriores.
Disgrafia superficial. Los disgrficos superficiales, a diferencia de los
dislxicos superficiales no pasan desapercibidos en el espaol, debido a
sus errores ortogrficos, ya que como hemos dicho la escritura no es
totalmente trasparente. Dentro de estos problemas ortogrficos tenemos
que distinguir los que se producen como consecuencia de no aplicar las
reglas de ortografa (por ejemplo, escribir con "b" las palabras que
comienzan por la slaba "bur" o con "h" las que comienzan por la sla-
ba "hie"), de los que se producen por no conocer la forma ortogrfica
exacta de las palabras de ortografa arbitraria, esto es, las que no estn
sujetas a reglas ortogrficas (por ejemplo "vaca", "humo" o "bota").
Para el reaprendizaje de las reglas ortogrficas, se pueden seguir los
procedimientos que normalmente se emplean en el mbito escolar, como
son la memorizacin de una regla e inmediata escritura de palabras
para que la aplique, la escritura de listas de palabras que cumplen una
determinada regla para que el propio sujeto descubra esa regla, etc. Y
por supuesto, si el paciente conserva algn residuo aprovecharlo. Hat-
field (1982) ense algunas reglas basndose en palabras que el pacien-
te consegua escribir bien (por ejemplo "rain" por similitud con "Spain"
que s que escriba correctamente).
En cuanto a las palabras de ortografa arbitraria, el problema es dis-
tinto, ya que el paciente ha perdido la representacin ortogrfica de las
palabras que tena en su memoria. El objetivo de la terapia es ahora tra-
tar de ayudar a memorizar esas representaciones. En este sentido, la
presentacin de dibujos con la palabra escrita debajo para que el
paciente la asocie al dibujo y fije la forma exacta de la palabra, es una
190 Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos
buena tcnica. O simplemente que analice y escriba las palabras con las
que tiene dificultades. Aliminosa, McCloskey, Goodman-Schulman y
Sokol (1993), utilizaron un mtodo de fijacin de palabras que result
muy eficaz. Comenzaban por presentarle al paciente la palabra que no
consegua escribir, escrita sobre una tarjeta de cartulina. El paciente
tena que mirar detenidamente la palabra y despus tratar de escribirla
de memoria. Si la escriba bien se pasaba a otra palabra. De lo contra-
rio, la tena que estudiar de nuevo y volverla a escribir.
Pero el programa ms original y eficaz en el tratamiento de la dis-
grafia superficial es sin duda el elaborado por De Partz, Seron y Van der
Linden (1992). Estos autores tambin se basaron en la ayuda mnemo-
tcnica que suponen los dibujos, pero prepararon dibujos en los que
adems de aparecer el significado de la palabra apareciese de alguna
forma el grafema o grafemas conflictivos. As, si el paciente escribe
"hospital" sin "h", la forma de recordarle que la lleva podra ser un
dibujo en el que la cama en la que se encuentra el enfermo tenga la for-
ma de "h". Si escribe "vaca" (animal) con "b", la forma de los cuernos
podran recordarle que se escribe con "y". O la forma de la bota podra
recordarle que se escribe con "b", tal como se puede ver en la siguien-
te figura (Fig. 32).
Uno de los problemas de este mtodo es que si el paciente escribe
muchas palabras de manera incorrecta habra que preparar muchos
dibujos. La solucin que encontraron De Partz y cols. fue que despus
de ensearle unas cuantas palabrs con este procedimiento fuese el pro-
pio paciente quien originase imgenes para las palabras con las que
tena dificultades. De hecho encontraron que el tratamiento era efectivo
con ambos procedimientos, tanto con las palabras enseadas por el
terapeuta como con las que haba originado el paciente.
Carlomagno, Iavarone y Colombo (1994) ms que un programa con-
creto, expusieron una serie de actividades que tambin pueden ser muy
tiles para la rehabilitacin .de las disgrafias superficiales cuando por
alguna razn no se puede aplicar la terapia de dibujos.
Una de ellas es la copia y copia retardada. En un primer momento,
se le presenta al paciente la palabra que tiene que escribir, junto con
otras que actan como distractores para que seale la que se le pro-
nuncia. Despus se retiran todas las palabras y se le pide que copie la
que se le acaba de pronunciar. En un principio se le deja que la copie
inmediatamente despus de haberle retirado la que tena delante. Des-
pus se le va distanciando el tiempo desde que se le retira la palabra
hasta que empieza a copiarla.
Otra actividad es la de ordenamiento de letras. Se le presentan
las letras de la palabra que tiene que escribir de forma desordenada
para que el paciente las ordene. Junto a las letras se le presenta un
Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos 191
Fig. 32. Ejemplos utilizados para recordar la forma ortogrfica de las palabras
irregulares.
192 Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos
Fig. 33. Ejemplos utilizados para facilitar la escritura de las palabras homfonas.
Fig. 34. Ejemplo utilizado para facilitar la identificacin del sujeto y el predica-
do de la oracin.
Cundo? etc., para identificar al resto de los componentes. Por ejemplo,
en la oracin: "El gato caz un ratn esta maana en el jardn" se comen-
zara por buscar la accin. (cazar) y a continuacin a plantearse las pre-
guntas sobre esa accin: Quin caz?, Qu caz?, Cundo?, Dnde?
Jones comenz con oraciones simples y continu con oraciones cada
vez ms complejas y con ms elementos a medida que el paciente iba
mejorando. Su mejora se manifest, no solo en la comprensin, tanto
oral como escrita, sino tambin en la produccin, ya que cuando
comenz el tratamiento, este paciente padeca un severo agramatismo
en el que la mayor parte de sus expresiones eran holofrsticas y a raz
del tratamiento era el propio paciente el que analizaba sus propias fra-
ses y se daba cuenta de las palabras que le faltaban para completar la
oracin. Esta mejora en todos los mbitos del lenguaje indica que, al
menos en este paciente, el problema sintctico era comn para la com-
prensin y produccin tanto oral como escrita.
Basados en el programa anterior, Schwartz, Saffran, Fink, Myers y Mar-
tin (1994) desarrollaron un protocolo de entrenamiento en el que el pacien-
te tena que leer en voz alta una oracin y despus responder a las pre-
guntas de "Quin?, Qu?, etc. y subrayar de un color distinto cada uno
de los sintagmas de la oracin a medida que iba respondiendo a las pre-
guntas (por ejemplo, el sujeto en rojo, el objeto directo en azul, el objeto
Rehabilitacin de los Trastornos Afsicos 199
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