Gabriel L.
Plaa, PhD
Manusia hidup dalam lingkungan kimiawi dan menghi-
rup, menelan, serta menyerap dari kulit, banyak zat ki-
miawi ini. Toksikologi mernbahas seputar efek merugikan
berbagai agen kirniawi ini terhadap semua sistem makhluk
hidup. Namury pada bidang biomedis, ahli toksikoiogi
terutama menangani efek simpang yang timbul pada rna-
nusia akibat pajanan obat dan zat kimiawi lainnya, serta
pembuktian keamanan atau bahaya potensial yang terkait
penggurraannya.
Toksikologi Okupasi
Toksikologi okupasi membahas seputar zat kimiawi
yang dijumpai di tenlpat kerja. Penekanan utama dalam
toksikologi okupasi adalah untuk mengetahui agen yang
bersangkutan, menjabarkan kondisi yang berujung pada
penggunaannya yang aman, dan mencegah penyerapan-
nya dalam jurn-lah yang berbahaya. Berbagai panduan
telah disusun untuk menciptakan kadar dalam udara
ruangan yang aman untuk berbagai zat kimiawi yang
dijumpai di tempat kerja. The American Conference of
Governmental Industrial Hygienists secara periodik me-
nyusun daftar rekornendasi nilai ambang batas/threslrcld
Iimiting aalue (TLV) bagi sekitar 600 zat kimiawi. Panduan
ini dievaluasi ulang seiring diketahuinya informasi baru.
Toksikologi Lingkungan
Toksikologi lingkungan membahas seputar dampak zat
kin.ria berupa potrutan lingkungan yang berpotensi meru-
gikan bagi organisme hidup. lsnlah lingku;ngan mencakup
segala sesuatu yang beracla di sekitar organisme individu,
967
khususnva udara, tanah, dan air. Meskipun manusia di-
anggap sebagai spesies sasaran khusus, spesies lain juga
penting berpotensi menjadi sasaran biologis.
Polusi udara merupakan suatu produk industrialisasi,
pengernbangan teknologi, dan meningkatnya urbanisasi.
Manusia juga dapat terpajan oleh zat kimia yang digunakan
dalam lingkungan pertanian seperti pestisida atau dalam
pemrosesan rnakanan yarrg dapat tertahan sebagai residu
atau kandungan dalam produk makanan. Komisi Gabung-
alnpara Ahli dalam Zat Adittf Makanan dari The Food and
Agriculfure Organization dan the World Health Organiza'
tion (FAO/WHO) menggunakan istilah acceptable daily
intake (ADll untuk menandakan asupan harian zat kimia-
wi yang tampaknya tidak memunculkan risiko yang terlalu
bermakna selama seumur hidup. Panduan ini dievaluasi
ulang seiring diketahuinya informasi baru.
Ekotoksikologi
Ekotoksikologi membahas seputar efek toksik agen kimia
dar-r fisik terhadap populasi dan komunitas organisme hidup
di dalam ekosistem tertentu; hal ini rneliputi jalur trans-
fer dan interaksi agen-agen tersebut dengan lingkungan.
Toksikologi tradisional membahas seputar efek toksik
terhadap organisme individu; ekotoksikologi membal-ras
seputar dampaknya terhadap populasi organisme hidup
atau ekosistem. Sembari memunculkan efek yang besar
terhadap organisme indiuidual, suatu peristiwa lingkung-
an mungkin saja tidak berclampak penting terhadap po-
pulasi atau ekosistem. Olel-r sebab itu, istilah "toksikologi
lingkungan" dan "ekotoksikologi" tidaklah sama.
968 / BAB s7
'Jika asupan suatu kontaminan yang bertahan lama
oleh organisme melebihi kemampuan organisme untuk
memetabolisme atau mengekskresi zat tersebut, zat kimia
akan terakumulasi dalam jaringan organisme' Hal ini di-
sebut bioakumulasi.
Meskipun kadar kontaminan ini dapat hampir tidak
terdeteksi dalam air, kadarnya dapat bertambah ratusan
hingga ribuan kali begitu kontaminan masuk ke dalam
rantai makanan. Hal ini disebut biomagnifikasi'
Biomagnifikasi bifenil terpoliklorinasi (PCB) dalam
Great Lakes di Amerika Utara digambarkan melalui nilai-
nilai residu berikut yang tersedia dari Environment Canada,
suatu laporan yang diterbitkan oleh pemerintah Kanada,
dan sumber lain.
Oleh sebab itu. biomagnifikasi zat ini dalam rantai ma-
kanan, yang dimulai dari fitoplankton dan berakhir pada
camar herring, hampir mencapai 50.000 kali lipat' Binatang
ISTILAH & DEFINISI DALAM TOKSIKOLOGI
Bahaya Potensial & Risiko
Bahaya (hazard) adalah kemampuan ngen kimiawi untuk me-
kondisi
nyebabkan kerusakan dalam suatu keadaan atau situasi;
penggunaan dan pajhnan menjadi pertimbangan utama'
Untuk menilai bahayaini, kita perlu mengetahui toksisitas
bawaan suatu zat dan jumlah pajanan yang kemungkinan
dialami individu. Manusia dapat menggunakan zat yang
berpotensi toksik dengan aman ketika berbagai tindakan
untuk memperkecil absorpsi ditetapkan dan dipatuhi'
Risiko dijabarkan sebagai perkiraan frekuensi terjadinya
efekyang tidnk diinginkanyang ditimbulkan oleh pajanan agen
kimiawi atau fisik. Perkiraan suatu risiko menggunakan
data dosis-respons dan melakukan ekstrapolasi dari hu-
bungan yang diamati ke perkiraan respons pada dosis
yang terjadi pada keadaan pajanan yang sesungguhnya'
iutrrto autt kesesuaian data biologis yang digunakan pada
perkiraan tersebut menjadi faktor pembatas utama'
Jalur Paianan
me-
Jalur masuk zat kimia ke dalam tubuh berbeda-beda
nurut keadaan pajanamya. Pada lingkungan industri'
inhalasi merupakan jalur masuk utama. jalur transdermal
juga cukup penting, tetapi jalur ingesti oral relatif kecil'
Akibakrya, tindakan pencegahan sebagian besar dirancang
untuk menghilangkan penyerapan melalui inhalasi atau
kontak topikai. Polutan atmosferik masuk melalui inha-
lasi, sementara pada polutan air dan tanah, ingesti oral
merupakan jalur pajanan utama pada manusia'
jinak dan manusia mungkin akan memakan ikan dari Great
iakes sehingga residu PCB juga ditemukan dalam spesies
ini.
Fitoplankton 0,0025 1
Zooplankton 0,123 49,2
1,04
Rainbow smelt 416
Lake trout 4,83 1'932
Camar herring 124 49.500
lSumber: Environment Canada, The State of Canada's Environment'
1991, Government of Canada, Ottawa; dan publikasi lainnya'
Durasi Paianan
Reaksi toksik dapat berbeda secara kualitatif menurut du-
rasi pajanan. Suatu pajanan tunggal-atau pajanan multi-
pel yang terjadi selama 1 atart 2 hari-mewakili paianan
ik.rt. Puluttut multipel yang berlanjut untuk waktu yang
lama menandakan suatu paianan kronik' Pada lingkungan
okupasi, dapat terjadi pajanan akut (misalnya, kebocoran
yang tidak disengaja) dan kronik (misalnya, Penanganan
suatu zat kimia secara berulang), sementara pada zat
kimia yang dijumpai di lingkungan (misalnya, poluian
dalam air tanah), pajanan kronik lebih sering timbul'
PERTIMBANGAN LI NGKUNGAN
Beberapa si{at kimiawi dan fisik sangat penting diketahui
untuk memperkirakan bahaya potensial yang dimiliki
oleh zat toksik lingkungan. Selain keterangan mengenai
etek zat toksik terhad ap betbagai organisme, pengetahu-
an tentang sifat-sifat berikut penting untuk memperkira-
kan dampak pada lingkungan: Degradabilitas suatv zat;
mobilitasnya melalui udara, air, dan tanah; ada tidaknya
bioakumulasi; dan transpor serta biomagnifikasinya me-
lalui rantai makanan. pihat Kotak: Bioakumulasi & Bio-
magnifikasi.) Zat kimia yang didegradasi dengan buruk
1ot"-t jat.,r abiotik maupun
biotik) memunculkan persis-
iensi dalam lingkungan sehingga dapat terakumulasi' Zat
lipofilik canderung terbioakumulasi dalam lemak tubuh'
yurrg *uny"babkan timbulnya residu jaringan' Ketika
,,rut -t toksik tergabung dalam rantai makanan' terjadi
biomagnifikasi karena satu spesies memakan spesies lain-

Tabel5T-1. Nilai ambang batas (TLV) beberapa
polutan udara dan pelarutnya. (NA= 1;63L
Benzena
.------.-----:---..-.9"r!.-..-------
Karbon monoksida 25
Karbon tetraklorida
Kloroform 10
. |ilr g.s.:"1.9i.:I:i 9 r
Ozon 0,05
Sulfur dioksida
TetrAkloroetil en 25
Toluena 50
350
1,1,1-Trikloroetan
Trikloroetilen
rTLV-TWA adalah batas kadar zat pemajan yang dapat dialami pekerja
secaia berulang selama hari kerja normal (8 jam) atau minggu kerja
normal (40 jam) tanpa mengalami efek samping.
2TLV-STEL adalah kadar maksimum yang tidak boleh dilampaui sama
sekali selama periode pajanan selama 15 menit.
nya dan menumpuk zat kin-ria di dalam tubuhnya. Polu-
tan yang memiliki dampak terluas terhadap lingkungan
didegradasi dengan buruk; relatif mobil di udara, air, dan
tanah; mengalami bioakumulasi; dan juga mengalami bio-
magnifikasi.
W ZAT KIMIA TERTENTU
POLUTAN UDARA
Terdapat lima zat utama yang menyusun sekitar 98% polu-
tan udara: karbon monoksida (sekitar 52%), sulfur oksida
(sekitar 14%), hidrokarbon (sekitar 74%), nitrogen oksida
(sekitar 1,4%), dan n'rateri partikel (sekitar 4%). Sumber zat
kimia ini meliputi transportasi, industri, pembangkit te-
naga listrik, pemanasan ruangan, dan sampah buangan.
Sulfur dioksida dan asap yang berasal dari pembakaran
batu bara yang tidak sempurna menimbulkan efek sim-
pang akut, khususnya di antara orang berusia lanjut dan
individu yang sebelumnya telah menderita penyakit jan-
tung atau paru. Polusi udara dalam ruangan dianggap
berkontribusi menyebabkan bronkitis, penyakit obstruksi
ventilasi, emfisema paru, asma bronkiaf dan kanker paru.
t. Karhon Monoksida
Karbon monoksida (CO) adalah suatu gas yar-rg tidak
berwarna, tidak berasa, tidak berbau, dan tidak iritatii
yang merupakan produk sampingan akibat pembakaran
PENGANTAR TOKSIKOLOGI: OKUPASI & LINGKUNGAN I 969
yang tidak sempuma. Kadar rerata CO di atmosfer adalah
sekitar 0,1 ppm; pada keadaan lalu-lintas yang padat,
"6u.;
kadarnya dapat melebihi 100 ppm. Anjuran nilai ambang
batas tahun 2005 (TLV-TWA dan TLV-STEL) disajikan
pada Tabel 57-1.
- "..?'"v ._.".".
NA Mekanisme Kerja
10 CO bergabung secara reversibel dengan tenpat pengikat-
NA an oksigen di hemoglobin dan memiliki afinitas terhadap
hemoglobin sekitar 220 kali afinitas oksigen. Produk
yang terbentuk, yakni karboksihemoglobin, tidak dapat
NA
mengangkut oksigen. Lebil-r lanjut, karboksihemoglobin
merlgganggu disosiasi oksigen dari oksihernoglobin yang
100 tersisa sehingga mengurangi transfer oksigen ke jaringan.
Otak dan jarltung merupakan organ-organ yang paling
450
terkena dampaknya. Orang dewasa normal yang tidak
merokok memiliki kadar karboksihemoglobin kurang dari
100
1% saturasi (1% hemoglobin total berada dalam bentuk
karboksihernogtobin); tingkat ini dikaitkan dengan pem-
bentukan CO endogen dari katabolisme heme' Perokok
dapat memiliki saturasi sebesar 5-10%, bergantung pada
kebiasaan merokoknya. Individu yar-rg menghirup udara
yang mengandung 0,1% CO (1000 ppm) akan memiliki
kadar karboksil-remoglobin sebesar 50%.
Efek Klinis
Tanda-tanda utama intoksikasi CO merupakan tanda-
tanda hipoksia, dan berkembang'menurut urutan beri-
kut: (1) gangguan psikomotor; (2) nyeri kepala dan rasa
tegang di daerah temporal; (3) bingung dan berkurangnya
ketajaman penglihatan; (4) takikardia, takipnea, sinkop,
dan koma; dan (5) koma dalam, kejang, syok, dan gagal
napas. Terdapat keberagarnan respons individu yang luas
terhadap kadar karboksihemoglobin tertentu. Kadar kar-
boksihemoglobin di bawah 15% jarang menimbulkan ge-
jala; kolaps dan sinkop dapat terjadi pada kadar sekitar
40%; di atas 50%, dapat timbul kematian. Hipoksia ber-
kepanjangan dan penurunan kesadaran pascahipoksik
dapat rnenyebabkan kerusakan nirpulih pada otak dan
rniokardium. Efek klinis ini dapat diperburuk oleh kerja
berat, ketinggian, dan suhu ruangan tinggi' Penyakit kar-
diovaskular diperkirakan meningkatkan risiko yang ter-
kait dengan pajanan CO. Gangguan neuropsikiatrik yang
lambat dapat muncul pascaintoksikasi, dan perbaikan
perilakunya terjadi secara lambat. Meskipun intoksikasi
CO biasanya dianggap sebagai suatu bentuk toksisitas
akuf terdapat beberapa temuan yang menyatakan bahwa
pajanan kronik terhadap CO berkadar rendah dapat me-
nimbulkan efek yang tidak diinginkan, termasuk timbulrrya
penyakit koroner aterosklerotik pada perokok. Namun,
belum ada bukti eksperimental yang meyakinkan. |anin
cukup peka terhadap efek pajanan CO.
970 I BABsT
Terapi
Pada kasus intoksikasi aku! pemindahan pasien dari
sumber pajanan dan rumatan pemapasan sangat penting
dilakukan, yang diikuti dengan pemberian oksigen-
antagonis spesifik CO-dalam batasan toksisitas oksigen.
Dengan tekanan oksigen dalam udara ruangan 1 atm,
waktu-paruh eliminasi CO adalah sekitar 320 menif de-
ngan oksigen 100%, waktu-paruhnya adalah sekitar 80
menit; dan dengan oksigen hiperbarik (2-3 atm), waktu-
paruhnya dapat diturunkan hingga sekitar 20 menit.
Masih terdapat pertanyaan seputar efikasi oksigen hi-
perbarik pada terapi intoksikasi CO, dan indikasi.absolut
penggunaannya masih belum ditetapkan.
2. Sulfur Dioksida
Sulfur dioksida (SOr) adalah gas iritan tak berwarna yang
terutama dihasilkan dari pembakaran bahan bakar fosil
yang mengandung sulfur. Nilai ambang batas tahun 2005
disajikan pada Tabel 57-1.
Mekanisme Keria
Saat berkontak dengan membran yang lembap, SO, mem-
bentuk asam sulfurosa, dan menimbulkan efek iritasi yang
brerat pada mata, membran mukosa, dan kulit. Diperkirakan
bahwa sekitar 90% SO, yang diinhalasi diserap pada saluran
napas bagian atas, tempatnya menimbulkan efek utama.
Inhalasi SO, menyebabkan konstriksi bronkus; refleks para-
simpatis dan perubahan tonus otot polos tampaknya ter-
libat dalam reaksi ini. Pajanan 5 pp- selama 10 menit me-
nyebabkan peningkatan resistensi terhadap aliran udara
pada kebanyakan manusia. Pajanan terhadap 5-10 ppm di-
laporkan menyebabkan bronkospasme beraf 1U20% orang
dalam populasi dewasa muda yang sehat diperkirakan reak-
tif terhadap kadar yang lebih rendah. Fenomena adaptasi
terhadap kadar iritatif diketahui terjadi pada para pekerja.
Penderita asma terutama sensitif terhadap SOr.
Efek Klinis & Terapi
Tanda dan gejala intoksikasi meliputi iritasi mata, hidung,
dan tenggorok serta refleks bronkokonstriksi. Jika pajanan
berat terjadi, edema paru dengan awitan lambat dapat
timbul. Efek kumulatif akibat pajanan kronik SO, ber-
kadar-rendah tidak mencolok, khususnya pada manusia'
Namun, pajanan kronik ini menyebabkan perburukan pe-
nyakit kardiopulmonal kronik. Terapinya tidak spesifik
untuk SO, tetapi bergantung pada manuver terapeutik
yang digunakan dalam terapi iritasi saluran napas.
3. Nitrogen Oksida
Nitrogen dioksida (NOr) adalah suatu gas iritan berwama
kecoklatan yang kadang (timbul) pada pembakaran. NO,
juga terbentuk dari silase (makanan ternak yang disimpan
di tempat tertutup) segar; pajanan NO, pada petani dalam
gudang pakan temak dapat menyebabkan silo-filler"s
disease. Nilai ambang batas 2005 disajikan dalam Tabel 57-1.
Mekanisme Keria
NO, adalah iritan paru bagian dalam yang mampu me-
nimbulkan edema paru. Sel alveoli tipe I tampaknya
merupakan sel yang terutama terkena dampak pajanan
akut. Pajanan 25 ppm bersifat iritatif terhadap beberapa
individu; 50 ppm cukup iritatif bagi mata dan hidung.
Pajanan 50 ppm selama 1 jam dapat menyebabkan edema
paru dan mungkin lesi paru subakut atau kronik; 100 ppm
dapat menyebabkan edema paru dan kematian.
Efek Klinis & Terapi
Tanda dan gejala pajanan akut NO, meliputi iritasi mata
dan hidung batuk, produksi sputum mukoid atau berbusa,
dispnea, dan nyeri dada. Fdema paru dapat timbul dalam
waktu 1-2 jam. Pada beberapa individu, tanda klinis meng-
hilang dalam waktu sekitar 2 minggu; pasien tersebut
kemudian masuk ke dalam tahap kedua dengan derajat
keparahan yang mendadak meningkaf meliputi edema
paru berulang atau destruksi fibrotik bronkiolus terminalis
@ronkiolitis obliterans). Pajanan kronik NO, sebanyak 1G
25 pp- pada hewan percobaan laboratorium menyebabkan
perubahan edematosa; jadi, efek kronik pada manusia perlu
dipikirkan. Tidak terdapat terapi spesifik untuk intoksikasi
akut NQ; tindakan terapeutik untuk penatalaksanaan iritasi
paru dalam dan edema paru nonkardiogenik dilakukan.
Tindakan ini meliputi rumatan pertukaran gas melalui oksi-
genasi dan ventilasi alveolar yang adekuat. Terapi obat dapat
meliputi bronkodilator, sedatif, dan antibiotik.
4. Ozon
Ozon (Or) adalah gas iritan berwarna kebiruan yang nor-
mahlya terdapat di atmosfer bumi, tempatnya menjadi
penyerap sinar ultraviolet yang penting. Di tempat kerja,
ozon dapat dijumpai di sekitar peralatan listrik bertekanan-
tinggi dan di sekitar alat penghasil ozon untuk pemurnian
udara dan air. Ozon juga merupakan oksidator penting
pada udara kota yang berpolusi. Efek ozon berkadar-
rendah dalam ruangan berdasarkan kunjungan pasien ke
berbagai rumah sakit di Ontario, Kanada untuk masalah
paru menunjukkan gradien yang hampir linear antara
pajanan (kadar 1 jam, 20-100 ppb) dan respons. Lihat Tabel
57-1 untuk melihat nilai ambang batas tahun 2005.
Efek Klinis & Terapi
O" adalah iritan membran mukosa. Pajanan ringan O, me-
nimbulkan iritasi saluran napas bagian atas, sementara
pajanan berat dapat menimbulkan iritasi paru dalam,
yang disertai edema paru jika diinhalasi pada kadar yang
 PENGANTAR TOKSIKOLOGI: OKUPASI & LINGKUNGAN
mencukupi. Penetrasi ozon ke dalam paru bergantung
pada volume alun (tidal ztolume); akibatnya, olahraga dapat
meningkatkan jumlah ozon yang mencapai paru bagian
distal. Beberapa efek O, menyerupai efek radiasi sehing-
ga menandakan bahwa toksisitas O, dapat terjadi akibat
pembentukan radikal bebas reaktif. Gas ini menyebab-
kan pernapasan dangkal dan cepat serta penurunan ke-
teregangan paru. Peningkatan sensitivitas paru terhadap
bronkokonstriktor juga diamati. Pajanan sekitar 0,1 ppm
selama 10-30 menit menyebabkan iritasi dan kekeringan
di tenggorok; di atas 0,1 ppm, akan terjadi perubahan
ketajaman penglihatan, nyeri substernal, dan dispnea.
Fungsi paru terganggu pada kadar yang melarnpaui 0,8
ppm. Hiper-responsivitas dan inflamasi saluran udara
telah diamati pada manusia.
Penelitian pada hewan mengindikasikan bahwa res-
pons paru terhadap O, merupakan respons yang dinamik.
Perubahan morfologis dan biokimiawi merupakan hasil
cedera langsung dan respons sekunder terhadap cedera
awal. Pajanan jangka-panjang pada binatang menghasil-
kan perubahan morfologi dan fungsi paru. Bronkitis kro-
nik, bronkiolitis, fibrosis, dan perubahan emfisematosa
telah dilaporkan pada berbagai macam spesies yang ter-
pajan pada kadar di atas 1 ppm. Tidak ada terapi spesifik
untuk intoksikasi akut Or. Tatalaksananya bergantung
pada tindakan terapeutik yang diterapkan pada iritasi
paru dalam dan edema paru nonkardiogenik (lihat Nitro-
gen Oksida, di atas).
PELARUT
ifatik Terhalogenasi
1 . Hidrokarbon Al
Agen ini banyak digunakan sebagai pelarut dalam bidang
industri, agen pembersih lemak/gemuk, dan agen pem-
bersih. Zat yang termasuk golongan ini meliputi karbon
tetraklorida, kloroform, trikloroetilen, tetrakloroetilen (per-
kloroetilen), dan 1,1,1-trikloroetan (metil kloroform). Lihat
Tabel 57-1 untuk nilai ambang batas yang dianjurkan.
Mekanisme Keria & Efek Klinis
Pada hewan percobaan laboratorium, hidrokarbon terha-
logenasi menyebabkan depresi sistem saraf pusat, keru-
sakan hati, kerusakan ginjal, dan kardiotoksisitas dalam
berbagai tingkatan. Zat ini merupakan depresan sistem
saraf pusat pada manusia, meskipun potensi relatifnya sa-
ngat bervariasi; kloroform merupakan agen yang paling
poten dan dahulu banyak digunakan sebagai agen anes-
tesi. Pajanan kronik tetrakloroetilen dapat menyebabkan
gangguan ingatan dan neuropati perifer. PadaL994, tetda'
pat temuan yang mengisyaratkan bahwa 1,1,1-trikloroetan
yang digunakan pada beberapa upaya pembersihan lemak
menyebabkan neuropati perifer. Dugaan ini perlu di-
I 971
konfirmasi karena agen ini semakin banyak digunakan.
Hepatotoksisitas juga merupakan efek toksik yang sering
timbul pada manusia setelah pajanan akut atau kronik,
dan derajat keparahan lesinya bergantung pada jumlah
zat yang diserap. Karbon tetraklorida merupakan zat
yang paling poten menimbulkan gangguan ini. Nefrotok-
sisitas dapat terjadi pada manusia yang terpajan karbon
tetraklorida, kloroform, dan trikloroetilen. Akibat penggu-
naan kloroform, karbon tetraklorida, trikloroetilen, dan
tetrakloroetilen, karsinogenisitas telah diamati melalui
penelitian terhadap pajanan seumur hidup yang dilaku-
kan pada tikus dan mencit. Potensi efek pajanan jangka-
panjang zat-zat ini pada kadar yang rendah masih harus
ditentukan. Namun, suatu kajian literatur epidemiologis
pada pajanan okupasional tetrakloroetilen terhadap para
pekerja tidak menemukan kaitan antara kanker payudata,
prostat, kulit, atau otak dan pajanan agen tersebut, se-
mentara kaitannya dengan kanker rongga mulut, hati,
pankreas, atau paru tampaknya juga tidak mungkin. Data
menunjukkan bahwa batas keamanan untuk manusia
sangatlah besar dalam hal potensi efek karsinogenik pa-
janan rumah tangga terhadap kloroform atau kadar tri-
kloroetilen yang relevan di lingkungan.
Terapi
Tidak terdapat terapi spesifik untuk intoksikasi akut
akibat pajanan hidrokarbon terhalogenasi' Penatalaksana-
an bergantungpada sistem organ yang terlibat.
2. Hidrokarbon Aromatik
Benzena banyak digunakan karena sifat pelarutnya dan
sebagai zat antara sintesis zat kimia lainnya. Anjuran nilai
ambang batas 2005 disajikan pada Tabel 57-1. Efek akut
benzena yang toksik adalah depresi sistem saraf pusat.
Pajanan sebanyak 7500 ppm selama 30 menit dapat ber-
sifat fatal. Pajanan kadar yang lebih besar dari 3000 ppm
dapat menyebabkan euforia, mual, masalah lokomotor,
dan koma; vertigo, mengantuk, nyeri kepala, dan mual
dapat terjadi pada kadar yang berkisar antara 250 dan 500
ppm. Tidak terdapat terapi spesifik untuk efek toksik akut
benzena.
Pajanan kronik benzena dapat menyebabkan efek tok-
sik yang sangat bera| efek yang paling signifikan adalah
kerusakan sumsum tulang yang tersembunyi dan tidak da-
pat diperkirakan; anemia aplastik, leukopenia, pansitope-
nia, atau trombositopenia dapat terjadi. Sel sumsum tulang
pada tahap perkembangan dini tampaknya paling sensitif
terhadap benzena. Gejala dini intoksikasi benzena kronik
mungkin agak tidak jelas (nyeri kepala, kelelahan, dan
hilangnya nafsu makan). Data epidemiologis menunjuk-
kan adanya hubungan antara pajanan benzena kronik dan
peningkatan insidens leukemia pada para pekerja.
972 I BAB57
Toluena (metilbenzena) tidak memiliki sifat mielo-
toksik benzena ataupun menyebabkan leukemia. Namun,
toluena merupakan suafu depresan sistem saraf pusat.
Lihat Tabel 57-1 untuk nilai ambang batas. Pajanan se-
banyak 800 ppm dapat menyebabkan kelelahan berat
dan ataksia; 10.000 ppm dapat menyebabkan penurunan
kesadaran yang cepat. Efek kronik akibat pajanan toluena
jangka-panjang tidaklah jelas karena penelitian pada ma-
nusia mengenai efek zat terhadap perilaku biasanya ber-
kenaan dengan pajanan terhadap beberapa pelaru! bukan
hanya toluena. Namun, pada penelitian okupasional yang
terbatas, interaksi metabolik dan modifikasi efek toluena
belum diamati pada pekerja yang juga terpajan oleh pe-
laru t Iain.
INSEKTISIDA
1. lnsektisida Organoklorin
Agen ini biasanya digolongkan rnenjadi empat kelornpok:
DDT (klorofenotan) dan analognya, benzena l-reksaklorida,
siklodien, dan toksafen (Tabel 57-2). Keempatnya me-
rupakan senyawa aril, karboksiklik, atau heterosiklik yang
mengandung substituen klorin. Tiap senyawa berbeda
dalam hal biotransformasi dan kapasitas penyimpanan
dalam jaringan; toksisitas dan penyimpanannya tidak se-
lalu berkorelasi. Senyawa tersebut dapat diserap lewat
kulit atau melalui inhalasi atau ingesti oral. Namun, ter-
dapat perbedaan kuanbitatif yang penting antara berbagai
macam turunan; DDT dalam larutan diserap dengan
buruk lewat kulit, sementara penyerapan dieldrin lewat
kulit sangat efisien.
Toksikologi Manusia
Efek toksik akut berbagai insektisida organoklorin pada
manusia secara kualitatif serupa. Agen-agen ini meng-
ganggu inaktivasi kanal natrium pada membran yang
Tabel 57-2. lnsektisida organoklorin.
DDT dan analognya D i klorod ifen i ltrikloroetan (DDT)
Metoksiklor
Tetraklord ifen iletan (TDE)
Benzena heksaklorida Benzena heksaklorida (BHC; heksaklorosikloheksan)
Lindan
Siklodien Aldrin
Klordan
Dieldrin
Heptaklor
Toksafen Toksafen (campeklor)
'Angka toksisitas: Kemungkinan dosis oral yang letal bagi manusia untuk golongan 3 = 500-5000 mgikg, golongan 4 = 50-500 mg/kg, dan golongan
5 = 5-50 mg/kg. (Lihat Gosselin et al, 1984.)
,ADl acceptab Ie daily intake (mg/kg/hari).
=
dapat tereksitasi dan rnenyebabkan cetusan berulang cepat
pada kebar-ryakan neuron. Transpor ion kalsium dihambat.
Kejadian ini memengaruhi repolarisasi dan rneningkat-
kan eksitabilitas neuron. Efek utamanya adalah perang-
sangan sistem saraf pusat. Pada penggunaan DDT, tremor
mungkin merupakan manifestasi utama, kemungkinan
berlanjut dengan konvulsi, sementara pada penggunaan
senyawa lain, kejang sering kali muncul sebagai tanda
pertama intoksikasi. Tidak terdapat terapi spesifik untuk
keadaan intoksikasi akut sehingga penatalaksanaannya
bersifat simtomatik.
Pemberian jangka-panjang beberapa agan ini untuk
jangka waktu lama pada hewan percobaan di laborato-
rium menyebabkan meningkatnya tumorigenisitas; belum
terdapat kesepakatan mengenai potensi sifat karsinogenik
zat-zat ini, dan ekstrapolasi pengamatan ini pada manusia
masih diperdebatkan. Bukti adanya efek karsinogenik pa-
da manusia masih belum ditetapkan. Pada suatu pene-
litian epidemiologis yang besar, hidak dijumpai adanya
hubungan antara risiko kanker payudara dan kadar serum
DDE, metabolit utama DDT. Serupa dengan l-ral ini, hasil
suatu penelitian kasus-kontrol yang dilakukan untuk me-
nyelidiki hubungan antara kadar DDE dan DDT dalam
jaringan adiposa payudara dan risiko kanker payudara
tidak menyokong adanya hubungan positif.
Toksikologi Lingkungan
Insektisida organoklorin dianggap merupakan zat ki-
miawi yang persisten. Degradasinya cukup lambat jika
dibandingkan dengan insektisida lain, dan bioakumulasi,
khususnya di ekosistem air, diamati dengan baik. Mo-
bilitasnya di tanah bergantung pada kornposisi tanah;
keberadaan materi organik memudahkan adsorpsi zat
kimia ini ke partikel tanah, sementara adsorpsinya buruk
di tanah berpasir. Setelah diadsorpsi, materi tersebut tidak
akan mudah terlepas.
4 0,005
3
3 1',
4 0,008
4 0,008
5 0,0001
4 0,0005
5 0,0001
4 0,0001
 PENGANTAR TOKSIKOLOGI: OKUPASI & LINGKUNGAN
Karena dampaknya pada lingkungan, penggunaan in-
sektisida organoklorin telah sangat dikurangi di Amerika
Utara dan Eropa. Namun, beberapa insektisida masih di-
gunakan di negara tropis.
2. lnsektisida Organofosforus
Agen-agen ini, beberapa disajikan pada Tabel 57-3, di-
gunakan untuk memerangi berbagai macam hama. Agen
ini merupakan pestisida yang bermanfaat ketika berkontak
langsung dengan serangga atau ketika digunakan sebagai
obat sistemis tumbuhan; agen ini dimasukkan ke dalam
tumbuhan dan memunculkan efeknya pada serangga
yang memakan tanaman. Beberapa agen digunakan dalam
pengobatan manusia dan hewan sebagai antiparasitik
lokal atau sistemis (lihat Bab 7 dan 54). Senyawa ini di-
serap lewat kulit, saluran napas dan gastrointestinal. Bio-
transformasinya cepat, khususnya jika dibandingkan
dengan angka biotransformasi insektisida hidrokarbon
ttirklorinasi. Batas pajanan okupasional inhalasi manusia
yang dianjurkan saat ini untuk 30 pestisida organofosfat
dikaji ulang oleh Storm dan para kolaborator pada tahun
2000.
Toksikologi Manusia
Pada mamalia serta serangga, efek utama agen ini adalah
inhibisi asetilkolinesterase melalui fosforisasi situs estera-
tik. Tanda dan gejala khas intoksikasi akut ditimbulkan
oleh inhibisi enzim ini dan akumulasi asetilkolin; beberapa
agen juga memiliki aktivitas kolinergik langsung. Efek ini
dan terapinya dijabarkan pada Bab 7 dan 8 dalam buku
ini. Perubahan fungsi neurologis dan kognitif, serta gejala
Tabel 57-3. lnsektisida organofosforus.
0,005
Chlorfenvinphos 0,002
Diazinon 0,002
Dichlorvos 0.004
Dimethoate 0,01
Fenitrothion 0,005
Leptophos
Malathion 0,02
Parathion 0,005
Parathion-methyl 0,02
Trichlorfon 0,01
tAngka toksisitas: Kemungkinan dosis oral yang letal pada manusia
untuk golongan 4 = 50-500 mE/kg, golongan 5 = 5-50 mgrkg, dan
golongan 6 = < S mgfkg. (Lihat Gosselin et al, 1984.)
2ADl
= acceptable daily intake (mg/kg/hari).
I 973
psikologis dalam durasi yang bervariasi, telah dikaitkan
dengan pajanan insektisida ini dalam kadar tinggi. Lebih
lanjut, terdapat beberapa indikasi mengenai hubungan
antara aktivitas arilesterase yang rendah dan kompleks
gejala neurologis pada veteran Perang Teluk.
Selain inhibisi kolinesterase-dan tidak bergantung pa-
da inhibisi asetilkolinesterasi-beberapa agen ini mampu
memfosforilasi enzim lain yang terdapat dalam jaringan
saraf, yakni esterase target neuropati. Hal ini menyebab-
kan terjadinya neurotoksisitas lambat yang ditandai dengan
polineuropati, terkait dengan paralisis dan degenerasi akso-
nal (organophosphorus ester-induced delayed polyneuropathy;
OPIDP); ayam betina sangat sensitif terhadap sifat ini dan
terbukti sangat berguna untuk mempelajari patogenesis
.lesi dan mengidentifikasi turunan organofosforus yang ber-
potensi neurotoksik. Pada manusia, neurotoksisitas pada
penggunaan triortokresil fosfat (TOCP), suatu senyawa
organofosforus noninsektisidal, telah diamati dan diper-
kirakan terjadi pada penggunaan insektisida diklorvos,
triklorforu leptofos, metamidofos, mipafox, dan trikloro-
nat. Polineuropati biasanya dimulai dengan rasa terbakar
dan kesemutary khususnya di kaki, disertai timbulnya
kelemahan motorik beberapa hari kemudian. Gangguan
sensorik dan motorik dapat meluas ke tungkai dan tangan.
Gaya berjalan (galf) turut terkena dampaknya, dan dapat
timbul ataksia. Tidak ada terapi spesifik untuk bentuk
neurotoksisilas lambat ini.
Toksikologi Lingkungan
Insektisida organofosforus tidak dianggap sebagai pes-
tisida persisten karena relatif tidak stabil dan terpecah di
lingkungan. Sebagai suatu golongan, agen ini dianggap
berdampak kecil pada lingkungan meskipun memiliki efek
akut terhadap organisme.
3, Insektisida Karhamat
Senyawa ini (Tabel 57-4) menghambat asetilkolinesterase
melalui karbamoilasi situs esteratik. Oleh sebab itu, kar-
bamat memiliki silat toksik terkait inhibisi enzim ini
seperti yang dijelaskan pada insektisida organofosforus.
Efek dan terapi zat ini dijabarkan pada Bab 7 dan8. Durasi
efek klinis akibat karbamat lebih singkat ketimbang du-
rasi efek yang diamati pada senyawa organofosforus. Jarak
antar dosis yang menyebabkan intoksikasi minor dan
yang menyebabkan kematian lebih besar pada karbamat
ketimbang pada agen organofosforus. Reaktivasi spontan
kolinesterase tampak lebih cepat terjadi pascainhibisi kar-
bamat. Meskipun pendekatan klinis terhadap keracunan
karbamat serupa dengan pendekatan klinis untuk orga-
nofosfat, penggunaan pralidoksim tidak dianjurkan.
Insektisida karbamat dianggap merupakan pestisida
nonpersisten dan hanya sedikit berdampak terhadap
lingkungan.
974 I BABsT
Tabel 57-4. lnsektisida karbamat.
Aldikarb
Aminokarb
Karbaril 0,01
Karbofuran 0.01
Dimetan
Dimetilan
lsolan
Methomil
Propoksu r 0,02
Piramat
Pirolan
Zektran
lAngka toksisitas: Kemungkinah dosis oral yang letal bagi manusia
untuk
golongan 4 = 50-500 mg/kg, golongan 5 = 5-50 mg/kg, dan golongan 6
= < 5 mg/kg. (Lihat Gosselin et al, 1984.)
,ADl acceptab/e daily intake (mg/kg/hari).
=
4. Insektisida Botani
Insektisida yang berasal dari sumber alamiah meliputi
nikotin, rotenon, dan piretrum. Nikotin diperoleh dari
daun kering Nicotiana tabacum danN rustica. Nikotin cepat
diserap dari permukaan mukosa; alkaloid bebasnya, dan
bukan garamnya, cepat diserap dari kulit. Nikotin be-
reaksi dengan reseptor asetilkolin membran pascasinaps
(ganglia simpatis dan parasimpatis, taut neuromuskular),
yang menghasilkan depolarisasi membran. Dosis toksik
menimbulkan perangsangan yang dengan cepat diikuti
oleh blokade transmisi. Efek ini dijabarkan pada Bab 7.
Terapinya bertujuan untuk menjaga tanda vital dan me-
nekan kejang.
Rotenon (Gambar 57-1) diperoleh dari Derris elliptica, D
mallaccensis, Lonchocarpus utilis, dan L urucu. Ingesti rote-
non per oral menimbulkan iritasi saluran cerna. Konjungti-
vitis, dermatitis, faringitis, dan rinitis dapat pula timbul.
Terapinya bersifat simtomatik.
Piretrum terdiri atas enam ester insektisida yang
telah dikenal: piretrin I (Gambar 57-1), piretrin II, cinerin
I, cinerin II, jasmolin I, dan jasmolin II. Sekitar 30% dari
insektisida yang digunakan di seluruh dunia merupakan
piretroid sintetis. Piretrum dapat diserap pascainhalasi
atau ingesti; absorpsi dari kulit tidak bermakna. Ester-
ester ini mengalami biotransformasi yang ekstensif. Insek-
tisida piretrum tidak terlalu bersifat toksik bagi mamalia.
Ketika diserap dalam jumlah cukup, efek toksik terutama
timbul di sistem saraf pusat; eksitasi, kejang, dan paralisis
tetanik dapat timbul. Kanal natriurn, kalsium, dan klorida
bergerbang-tegangan serta. reseptor benzodiazepin tipe
perifer diperkirakan menjadi target ester-ester ini. Terapi
biasanya bersifat simtomatik. Antikonvulsan tidak selalu
efektif. Agonis kanal klorida, yakni ivermektin, serta pe-
ntobarbital dan mefenesin dapat berrnanfaat. Kerusakan
yang paling sering dilaporkan terjadi pada manusia diaki-
batkan oleh sifat alergenik zat ini, khususnya dermatitis
kontak. Parestesi kutaneus telah diamati pada pekerja pe-
nyemprot piretroid sintetis. Pajanan okupasi berat terhadap
piretroid sintetis di Cina menimbulkan efek yang nyata
terhadap sistem saraf pusat, termasuk kejang.
HERBISIDA
1, Herbisida Klorofenoksi
Asam ttl-diklorof enoksiasetat Q,*D), asam 2,4,Ftriklo-
rofenoksiasetat (2,4,5-T), dan garam serta estemya meru-
pakan senyawa utama herbisida yang digunakan untuk
menghancurkan guhna (Gambar 57-1). Angka toksisitas
masing-masing senyawa ini adalah 4 atatt 3 sehingga ke-
mungkinan dosis letal bagi manusia untuk senyawa terse-
but masing-masing, adalah50-500 atau 500-5000 mg/kg.
Pada manusia,2,4-D dosis besar dapat menimbulkan
koma dar-r hipotonia otot umum. Pada keadaan yang
)arang, kelernahan otot dan hipotonia nyata dapat berta-
han selama beberapa minggu. Pada penggunaan2,4,5-T,
dapat timbul koma, tetapi disfungsi ototnya kurang
nyata. Pada hewan percobaan di laboratorium, tanda-
tanda disfungsi hati dan ginjal juga telah dilaporkan. Ter-
dapat bukti terbatas yang menyatakan bahwa pajanan
okupasi terhadap herbisida fenoksi menyebabkan pening-
katan risiko limfoma non-Hodgkin; namun, bukti adanya
sarkoma jaringan lunak masih belum terlalu jelas.
Profil toksikologik agen-agen ini, khususnya 2,4,5-T,
membingungkan karena terdapat kontaminan kimiawi
(dioksin) yang dihasilkan selama proses pembuatan (lihat
bawah). 2,3,7,8-T etr akloro dibenzo-p-dioksin (TCDD) ada-
lah kontaminan yang paling penting.
2. Herhisida Bipiridil
Parakuat adalah agen terpenting dalam golongan ini (Gam-
bar 57-"1). Mekanisme kerjanya dianggap serupa dengan
tanaman dan binatang dan melibatkan reduksi elektron-
tunggal herbisida menjadi spesies radikal bebas. Angka
toksisitasnya 4 sehingga kemungkinan dosis letalnya bagi
manusia adalah 50-500 mg/kg. Beberapa intoksikasi yang
Ietal bagi manusia (baik secara tidak sengaja maupun
bunuh diri) telah dilaporkan. Parakuat terakumulasi secara
perlahan di paru melalui proses aktif dan menyebabkan
edema paru, alveolitis, dan fibrosis progresif.
Pada manusia, tanda dan gejala pertama yang timbul
pascapajanan oral terjadi akibat iritasi saluran cerna (he-
 PENGANTAR TOKSIKOLOGI: OKUPASI & LINGKUNGAN I 975

Paraquat dichlorido 2,3,7,8-Tetrachlorodibenzodioxin (TGDD)

.\-
1=\ i 11
!il_/" cl\Z\
0-cH2-cooH
I

Dichlorodiphenyltrlchloroethane (DDT) lil

\-,/ T

o-cH3 GI

2,4-Dlchtorophenoryacetic acid (2,4'D)

0 cH2 CoOH

t'-.,-Z\ I

lll
\-,, cl
I I

cHs cl
RotEnone 2,4.5-Trichlorophenoxyacetic acid (2,4,5'T)

H3C. .CH3 9

n /'\
X cool1-.,,,r-.'-6s-6H:cH2
t"\, A ll
I4*,
C:C HH
HaG
/\ H

Pyrcthrin I

Gambar 57-1. Struktur kimiawi beberapa herbisida dan pestisida terpilih'

?natemesis dan tinja berdarah). Akan tetapi, dalam bebe-
rapa hari te4adi toksisitas yang tertunda, disertai distres
pernapasan dan timbulnya edema paru hemoragik ko-
ngestif serta proliferasi selular yang luas. Terlihat juga
keterlibatan hati, ginjal, dan miokardium. Interval antara
ingestinya dan kematian dapat mencapai beberapa minggu'
Karena toksisitas paru yang lambat ini, pembersihan se-
gera parakuat dari saluran cerna harus dilakukan. Lavase
lambung, penggunaan katartik, dan penggunaan adsorben
untuk mencegah absorpsi lebih lanjut telah dianjurkan;
pascaabsorpsi, terapi hanya berhasil pada kurang dari
50% kasus. Oksigen harus digunakan secara hati-hati
untuk melawan dispnea atau sianosis karena dapat mem-
perburuk lesi paru. Pasien memerlukan observasi jangka-
panjang karena fase proliferatif ini muntul 1-2 minggu
pascaingesti.
POLUTAN LINGKUNGAN
1 Terpol iklori naii
. Bifenil
Bifenil terpoliklorinasi (PCB, bifenil koplanar) telah
digunakan untuk berbagai tujuan sebagai cairan peng-
hantar panas dan dielektrik, plasticizer, pengembang
poles (wax extender), dan pemadam api. Penggunaan dan
pembuatannya dalam bidang industri di AS dihentikan
pada tahun 1977. Sayangnya, senyawa ini tetap bertahan
 975 I BABsT
di lingkungan. Produk PCB yang dahulu diperdagang-
kan sebenarnya merupakan campuran isomer PCB dan
homolognya yang mengandung klonn 12-68%. Zat ki-
miawi ini sangal. stabil dan lipofilik, dimetabolisasi secara
buruk, dan sangat resisten terhadap degradasi lingkungan;
mereka terbioakumulasi dalam rantai makanan. Makanan
merupakan sumtrer utama residu PCB pada manusia.
Pajanan serius terhadap PCB-yang bertahan selama
beberapa bulan-terjadi di ]epang pada tahun 1968 aki-
bat kontaminasi minyak untuk memasak dengan media
penghantar yang mengandung PCB (penyakit yusho).
Terjadinya kemungkinan efek terhadap janin dan per-
kembangan anak dari perempuan yang keracunan PCB
telah dilaporkan. Saat ini diketahui bahwa minyak untuk
memasak yang terkontaminasi tidak hanya mengandung
PCB tetapi juga dibenzofurans terpoliklorinasi (PCDF)
dan kuaterfenil terpoliklorinasi (PCQ). Akibatnya, efek-
efek merugikan yang awalnya diperkirakan timbul akibat
PCB saat ini diduga terutama disebabkan oleh kontami-
nan lain. Pekerja yang terpajan oleh PCB di tempat kerja-
nya telah menunjukkan beberapa tanda klinis: masalah
dermatologis (klorakne, folikulitis, eritema, kekeiingan,
ruam, hiperkeratosis, hiperpigmentasi), beberapa kelainan
hati, dan peningkatan kadar trigliserida plasma.
Efek PCB sendiri terhadap reproduksi dan perkem-
bangan, serta efek karsinogeniknya, masih belum dipastikan
pada manusia-baik pada pekerja maupun pada populasi
umum-meskipun beberapa orang telah terpajan PCB
dalam kadar yang sangat tinggi. Beberapa efek simpang
terhadap perilaku anak berusia G1 tahun telah dilapor-
kan terjadi, tetapi efeknya tidak serupa satu sama lain.
Hubungan antara pajanan PCB pranatal dan penurunan
fungsi intelektual anak digambarkan terjadi pada anak
yang lahir dari ibu yang banyak memakan ikan yang
terkontaminasi. Banyaknya bukti yang didapat dari pene-
litian pada manusia menyatakan bahwa PCB hanya se-
dikit berbahaya bagi kesehatan manusia, kecuali pada si-
tuasi ketika makanan terkontaminasi oleh kongener PCB
berkadar tinggi.
Dibervo-p-dioksin terpoliklorinasi (PCDD) atau
dioksin telah disebutkan sebelurnnya sebagai kelompok
kongener yang anggota terpentingnya adalah 2,3,7,V
tetraklorodibenzo-p-dioksin (TCDD). Selain itu, terdapat
kelompok senyawa seperti-dioksin yang lebih besar, me-
liputi beberapa dibenzofurans terpoliklorinasi (PCDF)
dan bifenil koplanar. Sementara PCB dahulu digunakan
secara komersial, PCDD dan PCDF merupakan produk
samping yang tidak diinginkan, yang dijurnpai di lingku-
ngan sebagai kontaminan akibat proses pembakaran yang
tidak sempurna. Konbarninasi PCDD dan PCDF terhadap
lingkungan global dianggap mewakili masalah rnodern
yang dihasilkan oleh aktivitas manusia. Seperti PCB, zat
kimia ini sangat stabil dan lipofilik. Metabolismenya buruk
dan sangat resisten terhadap degradasi lingkungan.
Pada binatang percobaan di laboratorium, TCDD
yang diberikan pada dosis yang sesuai menghasilkan
berbagai macam efek toksik, termasuk sindrom pelisutan
(penurunan berat badan yang hebat clisertai penurunan
massa otot dan jaringan adiposa), atrofi timus, perubahan
epidermal, hepatotoksisitas, imunotoksisitas, efek terha-
dap reproduksi dan perkembangary teratogenisitas, dan
karsinogenisitas. Untungnya, kebanyakan efek ini tidak
dijumpai pada manusia. Efek yang dijumpai pada pekerja'
yang terlibat dalam pembuatan2,4,5-T (sehingga dianggap
terpaian TCDD) terutama terdiri atas dermatitis kontak
dan klorakne. Pada pasien yarlg mengalami intoksikasi
TCDD berat, hanya timbul klorakne.
TCDD dalarn 2,4,5-T dipercaya berperan besar me-
nimbulkan toksisitas lain yang terkait dengan herbisida ini
pada manusia. Terdapat beberapa temuan epidemiologis
yang menandakan adanya hubungan antara pajanan oku-
pasi terhadap herbisida fenoksi dan tingginya insidens
limfoma non-Hodgkin. Namury bukti hubungan antara
peningkatan sarkoma jaringan lunak dan herbisida di-
anggap masih belum jelas. Di lain pihak, kontaminan
TCDD dalam herbisida ini dapat berperan menimbulkan
sarkoma jaringan lunak.
2. Pengganggu Endakrin
Efek bahaya potensial beberapa zat kimia di iing-
kungan cukup mendapat sorotan karena sifatnya yang
menyerupai estrogen atau antiandrogenik. Senyawa yang
memengaruhi fungsi tiroid juga menjadi persoalan. Sejak
tahun 1998, proses prioritisasi, skrining, dan pengujian zat
kimia untuk memeriksa sifat tersebut telah berkembang di
seluruh dunia. Zat kimia ini menyerupai, meningkatkary
atau menghambat efek hormon. Zat kimia ini meliputi
beberapa konsLituen tanaman (fitoestrogen) dan beberapa
mikoestrogen serta zat kimia dalam industri, khususnya
agen organoklorin persisten, seperti DDT dan PCB. Bebe-
rapa pemadam api terbrominasi saat ini sedang diselidiki.
kemungkinannya sebagai pengganggu endokrin. Ter-
dapat kekhawatiran karena meningkatnya kontaminasi
zat-zat tersebut di lingkungan, adanya bioakumulasi,
dan potensi toksisitasnya. Analisis in vitro sendiri tidak
dapat diandalkan untuk tujuan pengaturannya sehingga
penelitian terhadap binatang sangat penting dilakukan.
Terjadinya modifikasi respons endokrin pada beberapa
reptil dan invertebrata laut telah dijumpai. Namun, pada
manusia, hubungan kausal antara pajanan agen lingkungan
spesifik dan efek simpang terhadap kesehatan akibat mo'
dulasi endokrin belum dipastikan.
 PENGANTAR TOKSIKOLOGI: OKUPASI & LINGKUNGAN
REFERENSI
Polusi Udara
Bumett RT et al: Effects of low ambient levels of ozone and
sulfate's on the fi'equency of repiratory admissions to Ontario
hospitals. Environ Res 1994;65:172.
Folinsbee LJ: Human health effects of air pollution. Environ Health
Perspect 1993;100:45.
Raub JA et al: Carbon monoxide poisoning-a putrlic health
perspective. Toxicology 2000 ;L45:L.
Toksikologi Okupasi
House RA, Liss GM, Wills MC: Peripheral sensory neuropathy
associated with 1,1,1-trichlorethane. Arch Environ Health
1994;51,:196.
Klaassen CD (editor): Casarett nnd DotLll's Toxicology, 6,h ed.
McGraw-Hill, 2001.
Mundt KA, Birk T, Burch MT: Critical review of the epidemio-
logical literature on occupational exposure to perchloroethy-
lene and cancer. int Arch Occup Environ }J:ealil:.2003;76:472.
Ukai H et a-1: Occupational exposure to solvent mixtures: Effects on
heaith and metabolism. Occup Environ Health 1994;51:523.
Toksikologi dan Ekotoksikologi Lingkungan
Birnbaum LS, Staska DF: Brominated flame retar.dants: Cause for
concem? Environ Health Perspect 2O04;112:9.
Crisp TM et a-1: Environmental endocrine disruption: An effects
assessment and analysis. Environ Health Persp 1998;106(Suppl
1):11.
Daston GP, Cook JC, Kavlock RJ: Uncertainties for endocrine
drsrupters: Our view on progress. Toxicol Sci 2003;74:245.
Degen GH, Bolt HM: Endocrine disruptors: Update on xeno-
estrogens. Int Arch Occup Environ Health 2000;73:433.
Geusau A et al: Severe 2,3,7 ,9-tetrachlorodibenzo-p-dioxin (TCDD)
intoxication: Clinical and laboratory effects. Environ Health
Persp 2001;1 09:8b5.
Hamm JI, Chen CY, Bimbaum l,S: A mixh-rre of dioxin, furans,
and non-ortho PCBs based upon consensus toxic equivalency
factors produces dioxin-like reproductive ef{ects. Toxicol Sci
2003;74:182.
Jacobson JL, Jacobson SW: Associationof prenatal exposure to
an environmental contaminant with intellectual function in
childhood. J Toxicol Clin Toxicol 2002;40:467.
Kimbrough RD: Polychiorinated biphenyls (PCBs) and human
health: An upclate. CRC Crii Rev Toxicol 7995;25:1,33.
Lavin AL, Jacobson OF, DeSesso JM: An assessment of the car-
cinogenic potential of trichioroethylene in humans. Human
Ecol Risk Assess 2000;6:575.
Lvesque B et al: Cancer risk associated with household exposure
to chloroform. J Toxicol Environ Health A 2002;65:489.
Safe SH: Endocrine disruptors and human heaith-is there a
problem? An update. Environ Health Persp 2000;108:487.
Schecter A: Dioxitts and Health. Plenum, 1994.
I 977
Silberhorn EM, Glauert HP, Robertson LW: Carcinogenicity of
polyhalogenated biphenyls: PCBs and PPBs. CRC Crit Rev
Toxicol 1990;20:440.
Pestisida & Herbisida
Ecobichon DJ: Our changing perspectives on benefits and
risks of pesticides: A historical overview. Neurotoxicology
2000;21,:211,.
Ecobichon DJ, Joy RM (editor): Pesticidts and New.ologicnl Diseases,
2"red. CRC,1994.
Haley RW et al: Association of low PON1 type Q (type A)
arylesterase aclivity with neurologic symptom complexes in
Gulf War ve terals. Toxicol Appl Pharmac al 7999;1,57 :227 .
Jorgenson JL: Aldrin and dieldrin: A review of research on
their producfion, environmental deposition and fate, bio-
accumulation, toxicology, and epidemiology in the United
States. Environ Health Perspect 2001;109(Suppl 1):113.
Krieger N et al: Breast cancer and serum organochlorines: A
prospective study among white, black and Asian women. J
Natl Cancer Inst 1994;86:589.
Lotti M, Moretto A: Organophosphate-induced delayed poly-
neuropathy. Toxicol Rev 2005;24:37.
Machemer LD, Pickel M: Carbamate insecticides. Toxicology
1994;91,:29.
MacMahon B: Pesticide residues and breast cancer? J Natl Cancer
Inst1994;86:572.
Morrison HI et aI: Herbicides and carrcer. J Natl Cancer Inst
1.992;84:1,866.
.Ray DE, Fry JR: A reassessment of the neurotoxicity of pyrethroid
insechicides. Pharmacol Ther 2006;17L:774.
Sabapathy NN: Quaternary ammonium compoulds. Toxicology
1994;97:93.
Soderlurrd DM et al: Mechanisms of pyretJrrold neurotoxicity:
lmplications for cumulative risk assessment. Toxicology
2002;171:3.
Sieenland K et al: Chronic neurological sequelae to organophos-
phate pesticide poisoning. Am j Public ts1ea1th1994;84:731.
Storm JE, Rozman KI(, Doull J: Occupational exposure limits for 30
organophosphate pesticides based on inhibition of red blood
ccll acetylcholinesterase. Toxicology 2000;150:1.
ZhengT et al: DDE and DDT in breast adipose tissue and risk of
female breast cancer. Am J Epidemiol 1999;150:453.
Toksikologi Klinis
Buckley A et al: Hyperbaric oxygen for carbon monoxide poi-
soning: A systematic review and critical arralysis of the
evidence. Toxicol Rev 2005;24:75.
Ellenhorn MJ: Ellenhorn's Medicnl Toxicology, 2'd ed. Lippincott
Williams & Wilkins, 1997.
Gosselin RE, Smith RP, Hodge HC: Clinical Toxicology of Cotftlnercial
Products,5'h ed. Williams & Wilkins, 1984.
Kao iW, Nanagas KA: Carbon monoxide poisoning. Emerg Med
Chn North Am 2004;22:985.
Olson KR et al (editor); Poisortirtg t Dng Orerdose,5'h ed. McGraw-
Hill,2006.
 Michael J.Kosnett, MD, MpH

Beberapa logarn seperti besi rnen-riliki arti penting dalam bermanfaat bagi tubuh manusia. Pada organ target yang
kehidupan, sementara logam lainnya seperti timbai ter- penting seperti sistem saraf pusat yang sedang berkem-
dapat pada semua organisme tapi tidak memiliki manfaat bang, belum ditetapkan batas aman pajanan timbal.
biologik yang bermakna. Jika dirunut-runut, beberapa
dari penyakit tertura yang diderita oleh manusia ternyata Farmakokinetik
disebabkan oleh keracunan logam berat yang terjadi di Timbal anorganik diserap secara perlahan tetapi konsisten
pertambangan logam, pemurnian (re.ftning), dar-r penggu- melalui saluran napas dan cerna. Timbal anorganik diserap
naaru1ya. Bahkan, dengan diketahuinya berbagai macam dengan buruk melalui kulit, tapi senyawa timbal organik,
bahaya yang ditimbulkan oieh logam berat saat ini, in- misalnya bensin antiknock bertimbal, diserap dengan baik
siderr intoksikasinya tetaplah bermakna dan kebutuhan melalui jalur ini. Penyerapan debu timbal melalui saluran
akan tindak Frencegahan dan terapi efektif tetaplah tinggi. napas merupakan penyebab tersering keracunan dalam
Bila terjadi intoksikasi, dapat digunakan molekul kelator industri. Saluran cerna merupakan jaiur utama masuknya
(d.ari cheln, "cakar") atau prnduk biotransformasi in vivo- timbal pada pajanan di luar industri (Tabel 58-1). Besarnya
nya unfurk mengikat logam dan rnemfasilitasi ekskresinya penyerapan melalui saluran cerna bervariasi menurut
dari tubuh. Obat kelator dibahas dalam bagian dua bab sifat senyawa timbal, tapi pada umumnya, orang dewasa
ini. menyerap sekitar 10-15% timbal yang diingesti, sementara
anak usia muda menyerap hingga 50%. Rendahnya kal-
)rttii::iil::ir;ir,*S*!ltr:;]]'lii:,i.1i,il,i*t,i::t:i.,:ti.t:rl,:.r:r',;:.,::tl::i];,trt:i,1.:,i,$Jz:;'j1lii*Ikti'liiillii* siurn dalam diet, defisiensi besi, dan ingesti timbal pada
ili: TOKSIKOLOGI I-OGAM BERAr keadaan lambung kosong dapat meningkatkan penyerap-
an timbal.
Setelah diserap dari saluran napas atau cema, timbal
TIRNtsAL
terikat pada eritrosit dan awalnya terdistribusi secara
Keracunan timbal n'rerupakan salah satu perrvakit akibat luas di jaringan lunak seperti sulnsum tulang, otak, ginjal,
kerja dan lingkungan yang paling tua di seiurul.r dunia. hati, otot, dan gonad; kemudian ke permukaan subperios-
Meskipun Lrahayanya telah cliketahui, timbal tetap banyak teum tulang; lalu ke matriks tulang. Timbal juga melintasi
digunakan dalam perdagangan, terinasuk clalam produksi plasenta sehingga berpotensi membahayakan janin. Ki-
aki, aioi logam, solder, kaca, plastik dan keramik. Paparan netik pembersihan timbai dari hrbuh mengkuLi model
tirnbal pada lingkungan, yang terjadi di mar-ra-mana ka- rnultikompartemen, sebagian besar terdiri atas darah dan
rena distribusi antropogenik timbal dalam udara, air, dan jaringan lunak, dengan waktu-paruir sekitar 1-2 bulan; dan
makanan, telah sangat menurun clalam 3 dekade terakhir tulang rangka, dengan waktu-paruh mencapai beberapa
akibat menurunnya penggunaan timbal dalarn bensin dan tahun hingga beberapa dekade. Sekitar 70% timbal yang
penggunaan lainnya. Meskipun parameter kesehatan ma- dieliminasi terdapat dalam urine, dan sisanya yang lebih
syarakat ini, bersama dengan perbaikan kondisi tempat kecil diekskresi rnelalui empedu, kulit, rambut, kuku, ke-
kerja, telah menurunkan insiden keracunan lirnbal berat ringat, dan air susu dari payudara. Fraksi timbal yang tidak
secara llyata, tetap terdapat kekhawatiran yang cukup segera diekskresi, yaihr sekitar separuh dari tirnbal yang
nyata mengenai pajanan timbal kadar-rendah. Terdapat diserap, dapat tergabung ke dalam tulang rangka; 90%
banyak bukti yang menunjukkar-r bahr.va tjmbal tnemiliki tin'rbal dalam tubuh sebagian besar orang dewasa tersim-
eiek simpang subklinis sainar terhadap fungsi neuro- pan dalam tulang rangka. Pada pasien dengan kandung-
kognitif dan tekanan darah prada kadar limbal darah yang an timbal dalarn tubuh yang tinggi, pelepasan timbal dari
dahulu dianggap "norrnal" atau "aman". Tirnbal tidak tulang rangka secara larnbat dapat meningkatkan kadar

978
 INTOKSIKASI LOGAM BERAT & KELATOR I 979

Tabel 58-1. Toksikologi senyawa arsenik, timbal, dan merkuri terpilih.

Arsenik Garam arsenik Saluran Sebagian besar Kardiovaskular: Menghambat Metilasi.

anorganik cerna, saluran jaringan lunak syok, aritmia. enzim; Ginjal (utama);
napas (semua (tertinggi pada SSP: ensefalopati, mengganggu keringat dan
permukaan hati, ginjal). neuropatiperifer. fosforilasioksidatif; feses(sedikit)
mukosa), kulit Sangat terikat Gastroenteritis: mengubah
pada kulit, pansitopenia; penyampaian sinYal
rambut, kuku kanker (di banyak sel, ekspresi gen
tempat)
Timbal 6aram dan Saluran cerna, Jaringan lunak Defisit 55P; Menghambat Ginjai (utama);
oksida timbal napas d ired istri busi neuropati perifer; enzim; feses dan air susu
anorganik ke tulang anemia; nefropati; mengganggu dari PaYudara
rangka (>9070 hipertensi; kation esensial; (sedikit)
kandungan toksisitas mengubah struktur
dalam tubuh reproduktif membran
orang dewasa)
Organik saluran
Kulit, Jaringan lunak, Ensefa lopati Dea lkilasi Urine dan feses
(timbal saluran
cerna, terutama hati, hepatik (cepat) + (utama); keringat
tetraetil) napas 55P trialkilmetabolit (sed ikit)
(lambat) +
terdisosiasi menjadi
timbal
Merkuri Unsur merkuri Saluran napas Jaringan lunak, SSP: tremor, Menghambat Unsur Hg diubah
terutama ginjal, perilaku (eretisme); enzim; mengubah menjadi Hg".
ssP gingivosto- membran Urine (utama);
matitis; neuropati feses (sedikit)
perifer; akrodinia;
pneumonitis (dosis-
ueql ._._.._..
Anorganik: Saluran cerna, Jaringan lunak, Nekrosis Menghambat Urine
Hg- (kurang kulit (minor) terutama ginjal tubular akut; enzim; mengubah
toksik); Hg'?t g a stroe nte r i ti s; membran
efek 55P (arang)
ll:.9'.Llg.!:ill
Organik: alkil, Saluran cerna, Jaringan lunak Efek S5B defek Menghambat Deasilasi. Feses
ari I kulit, saluran sewaktu lahir enzim; mengubah (alkil, utama);
napas (sedikit) mikrotubulus, urine (H92.
struktur neuronal pascadeasilasi,
sed ik it)

timbal darah selama beberapa tahun setelah pajanan ber-
henti; secara keadaan peremajaan (h'rmoaer) tulang yang
tinggi dan patologik, seperti pada hipertiroidisme atau
imobilisasi berkepanjangan, menyebabkan terjadinya intok-
sikasi timbal yang nyata. Kandungan timbal dalam tulang
telah dihitung menggunakan fluoresensi sinar-x noninvasif,
satu teknik yang memberikan pengukuran terbaik untuk
penyerapan timbal kumulatif jangka-panjang.
Farmakodinamik
Timbal memiliki efek toksik multisistemik yang diper-
antarai oleh berbagai macam cara kerja, termasuk inhibisi
fungsi enzimatik; gangguan terhadap efek kation esen-
sial, khususnya kalsium, besi, dan seng; gangguan status
redoks selular, dan pengubahan struktur membran dan
reseptor sel.
A. Srsreru Snnnp
Sistem saraf pusat janin dan anak usia muda yang masih
berkembang menjadi organ target yang paling sensibif
terhadap efek toksik timbal. Penelitian epidemiologik me-
nunjukkan bahwa kadar timbal darah yang kurang dari 5
mcg/dL dapat menyebabkan timbulnya defisit subklinis
fungsi neurokognitif pada anak usia muda yang terpajan
 980 / BAB s8
timbal, tanpa ada batasan yang jelas rnengenai berapa
kadar yang tidak akan menimbulkan efek. Ketajaman
pendengaranjuga dapat berkurang. Orang dewasa kurang
sensitif terhadap efek timbal pada SSp, tapi kadar timbal
darah 'yang melebihi 30 mcg/ dL dapat secara perlahan
menimbulkan efek perilaku dan neurokognitif sehingga
timbul gejala dan tanda seperti iritabilitas, kelelahan,
penurunan libido, anoreksia, gangguan tidur, gangguan
koordinasi visual-motorik, dan menurunnya waktu reaksi.
Nyeri kepala, artralgla, dan mialgia juga sering dikeluhkan.
Tremor dapat timbul tapi lebih jarang. Ensefalopati tim-
bal, biasanya ditimbulkan oleh kadar timbal daral-r di atas
100 mcg/dl, sering disertai dengan peningkatan tekanan
intrakranial dan dapat menimbulkan ataksia, stupor, koma,
konvulsi, dan kematian. Penelitian terbaru memperlihat-
kan bahwa timbal dapat mempercepat penurunan fungsi
kognitif terkait usia pada orang dewasa tua. Terdapat va-
riasi antarindividu yang luas mengenai besarnya pajanan
timbal yang diperlukan untuk menimbulkan tanda clan
gejala terkait pajanan timbal.
' Neuropati perifer dapat timbul pascapajanan timbal
kronik dosis-tinggi, biasanya terjadi pada kadar timbal
darah di atas 100 mcg/ dL selama berbulan-bulan hingga
bertahun-tahun. Neuropati, terutama motorik, dapat mun-
cul secara klinis disertai kelemahan ekstensor tanpa nyeri,
khususnya eksfremitas atas, sehingga menimbulk an utrist-
drop klasik. Tanda praklinis disfungsi saraf perifer akibat
timbal dapat dideteksi melalui uji elektrodiagnostik.
B. Drnex
Timbal dapat menginduksi anemia yang dapat bersifat
normositik atau mikrositik dan hipokromik. Timbal meng-
ganggu sintesis heme dengan menyekat penggabungan
besi ke dalam protoporfirin IX dan dengan menghambat
fungsi enzim pada jalur sintesis heme, termasuk asam
aminolevulinat dehidratase dan ferokelatase. Dalam 2-8
minggu setelah peningkatan kadar timbal dalam darah
(umumnya hingga 30-50 m cg/ dL atau lebih besar), pening-
katan prekursor heme, khususnya protoporfirin eritrosit
bebas atau kelat sengnya, yakni protoporfirin seng, dapat
terdeteksi pada pemeriksaan darah utuh. Timbal juga
menyebabkan anemia dengan meningkatkan kerapuhan
membran eritrosit dan mempersingkat usia hidup sel
darah merah. Hemolisis murni dapat terjadi pada pajanan
tinggi. Adanya bintik basofilik (basophilic stippling) pada
apus darah tepi, yang dipikirkan terjadi akibat inhibisi
enzim 3lS'-pirimidin nukleotidase oleh timbal, kadang
memberi petunjuk diagnostik-meskipun tidak sensitif
dan nonspesifik
- adanya intoksikasi timbal.
C. Grnrlrl
Pajanan timbal kronik dosis-tinggi, yang biasanya dikait-
kan dengan kadar timbal .dalam darah lebih dari 80 mcg/
dL selama beberhpa bulan hingga beberapa tahun, dapat
menyebabkan timbulnya fibrosis interstisial dan nefroskle-
rosis ginjal. Nefropati timbal mungkin memiiiki periode
laten selama beberapa tahun. Timbal dapat mengganggu
ekskresi asam urat oleh ginjal, menyebabkan berulang-
nya serangan artritis gout " saturnine gout" . pajanan timbal
akut dosis-tinggi kadang menyebabkan azotemta selintas,
kemungkinan akibat vasokonstriksi intraginjal.
D. Oncnn RepRoouxsr
Pajanan timbal dosis-tinggi merupakan faktor risiko
terjadinya iahir mati atau aborsi spontan yang telah
diketahui. Penelitian epidemiologik mengenai clampak
pajanan timbal kadar,rendah terhadap hasil akl-rir re-
produksi seperti berat badan lahir rendah, pelahiran
praterm, atau aborsi spontan menunjukkan berbagai
macam hasil. Namun, penelitian kasus-kontrol nested
yang dirancang dengan baik akhir-akhir ini mendeteksi
odds ratio untuk aborsi spontan sekitar 1,8 (gS"/" CI 1,1-
3,1) untuk tiap peningkatan kadar timbal dalam darah
ibu sebesar 5 mcg/dl dalam kisran 5-20 mcg/dL.
Pada laki-laki, kadar timbal darah di atas 40 mcg/ dL
rnenyebabkan penurunan atau abnormalitas produksi
sperma.
E. Snlunnru Cenrun
Keracunan timbal moderat dapat menyebabkan hilang-
nya nafsu makan, konstipasi, dan, yang lebih jarang, diare.
Pada dosis yang tinggi, dapat terjadi serangan nyeri kolik
abdomen berat ("kolik tirnbal") yang berulang. Mekanis-
me kolik timbal tidak jelas tapi dipercaya rnelibatkan kon-
traksi spasmodik otot polos dinding usus. Pada individu
yang rnendapat pajanan timbal berat dan memiliki higiene
gigi yang buruk, reaksi timbal dalam sirkulasi dengan
ion sulfur yang dilepaskan oleh kerja mikroba dapat me-
nyebabkan timbulnya tirnbunan timbal sulfida berwarna
gelap pada batas gusi (" gingianl lead lines"). Meskipun dulu
sering disebut sebagai petunjuk diagnostik, gingianl lead
Iines saat ini relatif sudah jarang menjadi tanda adanl'a
pajanan timbal.
F. Stsreu Knnorovnsrulnh
Data mekanistik epidemiologik, eksperimental, dan in
vitro menunjukkan bahwa pajanan timbal menir-rgkatkan
tekanan darah pada penderita yang rentan. Pada popu-
lasi yang terpajan timbal dari lingkungan atau pekerjaan,
kadar timbal darahnya terkait dengan peningkatan tekanan
darah sistolik dan diastolik. Penelitian pada kaum laki-laki
serta perempuan dalam usia pertengahan dan lanjut usia
menunjukkan bahwa pajanan timbal dalam kadar-rendah
pada populasi umum merupakan faktor risiko independer-r
terjadinya hipertensi. Timbal juga dapat rneningkatkan
tekanan darah pada binatang percobaan. Efek ini mungkin
disebabkan oleh interaksinya dengan kontraksi otot polos
pembuluh darah berperantara-kalsium.

Bentuk Utama lntoksikasi Timbal
A. Krnncuunr,r TrMenr Aruoncmrrx (Taerl 58-1)
1. Akut-Saat ini, jarang timbul keracunan timbal anor-
ganik akut. Keracunah ini biasanya disebabkan oleh in-
halasi sejumlah besar asap timbal oksida industri atau,
pada anak kecil, akibat ingesti oral timbal dosis besar yang
terkandung dalam cat berbahan dasar timbai atau makan-
an atau minuman yang terkontaminasi.
Mula timbulnya gejala berat biasanya terjadi setelah
pajanan berulang selama beberapa hari atau minggu dan
bermanifestasi sebagai tanda serta gejala ensefalopati atau
kolik. Tanda-tanda anemia hemolitik (atau anemia dengan
bintik basofilik jika pajanannya subakut) serta peningkatan
aminotransferase hati dapat terjadi. Diagnosis keracunan
timbal anorganik akut mungkin sulit ditegakkary dan ber-
gantung pada gejala yang muncul, penyakit ini dapat keliru
didiagnosis sebagai apendisitis, ulkus peptik, pankreatitis,
atau meningitis infeksius. Manifestasi subakuhrya, meliputi
nyeri kepala, kelelahan, kram abdomen intermiten, mial-
gia, dan artralgia, sering kali keliru dianggap sebagai pe-
nyakit virus mirip-flu sehingga penderitanya fidak mencari
pertolongan medis. Bila baru saja terjadi ingesti potongan
cat, glasir, atau pemberat yang mengandung timbal, dapat
terlihat radiopasitas pada radiografi abdomen.
2. Kronik-Penderita intoksikasi timbal kronik biasanya
memperlihatkan berbagai manifestasi multisistem, lerma-
suk keluhan konstitusional anoreksia, kelemahan, dan ma-
laisei keluhan neurologik, termasuk nyeri kepala, kesulitan
berkonsenlrasi, iritabilitas atau mood depresif; kelelahan,
artralgia atau mialgia; dan gejala saluran cerna. Kecuriga-
an kuat akan adanya keracunan timbal harus dipikirkan
pada Liap penderita yang menunjukkan gejala nyeri ke-
pala, nyeri abdomery dan anemia; adanya gejala neuropati
motorik, gout, dan insufisiensi ginjal juga harus turut di-
curigai. Intoksikasi timbal kronik harus dipertimbangkan
pada tiap anak dengan gejala defisit neurokognitif, retar
dasi pertumbuhan, atau keterlambatan perkembangan.
Diagnosis paling baik ditegakkan melalui pengukuran
timbal dalam darah utuh. Meskipun uji ini menggambar-
kan timbal yang sedang bersirkulasi dalam darah dan
jaringan lunak serta bukan merupakan penanda yang
terpercaya untuk menunjukkan pajanan timbal terkini
atau kumulatif, kebanyakan pasien dengan penyakit
yang disebabkan oleh timbal akan memiiiki kadar timbal
darah di atas normal. Rerata kadar timbal darah dasar di
Amerika Utara dan Eropa telah menurun cukup drastis
beberapa dekade terakhir ini, dan rerata geometrik kadar
timbal darah di Amerika Serikat pada tahun 2W1'-2W2
diperkirakan sebesar 1.,45 mcg/ dL. Meskipun terutama
merupakan alat penelitian, kadar timbal dalam tulang
yang dinilai meialui pengukuran dengan fluoresensi
sinar-x K noninvasif telah dikaitkan dengan pajanan timbal
INTOK5IKASI LOGAM BERAT & KELATOR I 981
kumulatif jangka-panjang, dan hubungannya dengan ber-
bagai gangguan terkait-timbal menjadi subjek berbagai
penelitian yang masih terus dilakukan. Pengukuran eks-
kresi timbal dalam urine setelah pemberian agen penge-
lasi dosis tunggal (kadang disebut "uji tantangan kelasi")
terutama menggambarkan kandungan timbal dalam ja-
ringan lunak dan mungkin bukan'merupakan penanda
adanya pajanan timbal jangka-panjang, pajanan yang su-
dah sangat lama, atau kandungan timbal dalam tulang
rangka yang dapat dipercaya.
B. KrnncuuN ORGANoTTMBAL
Keracunan senyawa organotimbal sekarang sangat jarang
ditemui, sebagian besar karena tidak lagi dipakainya
timbal tetraetil dan tetrametil sebagai zat aditif antiknock
bensin di seluruh dunia. Namury senyawa organotimbal
seperti timbal stearat atau timbal naftenat masih diguna-
kan dalam beberapa proses komersial tertenfu. Karena
volatilitas atau kelarutannya dalam lemak, senyawa orga-
notimbal cenderung diserap dengan baik melalui saluran
napas atau kulit. Senyawa organotimbal memiliki target
utama sistem saraf pusat, memunculkan efek bergan-
tung-dosis yang meliputi defi.sit neurokognitif, insomnia,
delirium, halusinasi, tremor, kejang, dan kematjan.
Terapi
A. KrnncurunN TTMBAL AuoRcnulx
Terapi keracunan timbal anorganik melibatkan penghen-
tian pajanan segera, asuhan suportif, dan penggunaan
terapi kelasi dengan hatihati. (Kelasi dibahas lebih lanjut
dalam bab ini.) Ensefalopati timbal . merupakan suatu
kegawatdaruratan medis yang memerlukan asuhan su-
portif intensif. Edema otak dapat membaik dengan korti-
kosteroid dan manitol, dan diperlukan antikonvulsan
untuk mengatasi kejang. Radiopasitas pada radiograf
abdomen memberi petunjuk adanya benda bertimbal,
yang memerlukan dekontaminasi gastrointestinal. Aliran
urine yang adekuat harus dipertahankan, tapi hidrasi
berlebihan haruslah dihindari. Edetat kalsium dinatrium
(CaNaTEDTA) intravena diberikan pada dosis sebesar
1000-1500 mg/m2/hari (sekitar 30-50 mg/kglhari) dengan
infus kontinu hingga 5 hari. Beberapa klinisi menganjur-
kan terapi kelasi untuk ensefalopati timbal dimulai dengan
penyuntikan dimerkaprol intramuskular, diikuti dengan
pemberian dimerkaprol danEDTA 4 jam kemudian. Kelasi
parenteral dibatasi hingga 5 hari atau kurang; pada waktu
ini, dapat diberikan terapi oral dengan kelator lain yakni
suksimer. Pada intoksikasi timbal simtomatik tanpa diser-
tai ensefalopati, terapi kadang dimulai dengan suksimer'
Hasil akhir kelasi biasanya berupa hilangnya gejala atau
kembalinya kadar timbal darah ke rentang Pramor-
bid. Pada pasien yang mendapat pajanan timbal kronik,
penghentian kelasi mungkin diikuti oleh peningkatan
982 / BAB s8
kembali (upward rebound) kadar timbal darah karena timbal
mengalami reekuilibrasi dari cadangan timbal dalam
tulang.
Meskipr.in sebagian besar klinisi mendukung kelasi pada
pasien'simtomatik dengan peningkatan kadar timbal darah,
keputusan untuk mengelasi penderita yang asimtomatik
lebih diperdebatkan. Sejak 1991, the Centers for Disease Con-
trol and Prevention telah merekomendasikan kelasi untuk
semua anak dengan kadar timbal darah sebesar 45 mcg/ dL
atau lebih besar. Namury uji klinis teracak terkontrol-plasebo
tersamar-ganda terhadap suksimer pada anak dengan ka-
dar timbal darah di antara?5 mcg/ dL dan 44 mcg/dl me-
nunjukkan bahwa obat ini tidak bermanfaat pada fungsi
neurokognitif atau penurunan timbal darah jangka-panjang.
Penggunaan agen kelasi sebagai profilaksis di tempat kerja
tidak dapat menjadi pengganti upaya penurunan atau pen-
cegahan pajanan berlebihan.
B. KenncurnN TTMBAL Oncrrurr
Terapi inisial terdiri atas dekontaminasi kulit dan pen-
.cegahan pajanan lebih lanjut. Terapi kejang memerlukan
penggunaan antikonvulsan yang tepat. Kelasi empirik
dapat dicoba jika kadar timbal dalam darah tinggi.
ARSENIK
Arsenik merupakan unsur yang terdapat secara alamiah
dalam kerak bumi dan sudah sejak lama digunakan se-
bagai konstituen produk komersial dan industri, sebagai
komponen obat, dan sebagai agen untuk meracun. Baru-
baru ini, arsenik juga digunakan dalam berbagai bidang
komersial, seperti dalam pembuatan semikonduktor,
pengawet kayu dalam bidang industri (misalnya, tiang
layar atau tiang kabel telepon), aloi nonferosus, kaca,
gel insektisida untuk umpan semut, dan obat dalam
kedokteran hewan. Di beberapa daerah di dunia, air tanah
dapat mengandung arsenik dalam kadar tinggi yang telah
luluh dari kandungan mineral alamiah. Arsenik dalam air
minum di delta sungai Gangga di India dan Bangladesh
saat ini diketahui sebagai salah satu masalah kesehatan
lingkungan yang paling mengkhawatirkan di dunia.
Arsiry suatu gas hidrida dengan efek hemolitik yang po-
ten, terutama diproduksi untuk digunakan dalam industri
semikonduktor tapi juga dapat dihasilkan secara tidak
sengaja ketika bijih yang mengandung arsenik berkontak
dengan larutan asam.
Menarik untuk disimak bahwa larutan Fowler, yang
mengandung kalium arsenit 1%, digunakan secara luas
sebagai obat untuk berbagai macam penyakit dari abad
ke-18 sampai pertengahan abad ke-20. Arsenik organik
merupakan antibiotikn farmaseutika pertama dan banyak
*"Peluru aiaib" Paul Ehrlich pada sifilis (arsfenarnin; Salvarsan) merupakan
suatu arsenikal.
digunakan pada paruh pertama abad ke-20 sampai di-
gantikan oleh penisilin dan agen lainnya yang lebih efektif
dan kurang toksik.
Organoarsenikal lainnya, terutama lewisit (dikloro[2-
klorovinil]arsin), dikembangkan pada awal abad ke-20
sebagai agen perang kimiawi. Arsenik trioksida diperke-
nalkan kembali dalam the United States Pharmacopeia
pada tahun 2000 sebagai obat yang tidak dipasarkan secara
luas (orphan drug) untuk digunakan terbatas pada terapi
leukemia promielositik akut yang relaps dan semakin
banyak digunakan pada protokol terapi kanker eksperi-
mental (lihat Bab 55). Melarsoprol, arsenikal trivalen lain-
nya, digunakan dalam terapi tripanosomiasis Afrika tahap
lanjut (lihat Bab 53).
Farmakokinetik
Senyawa arsenik mudah-larut. diserap dengan baik me-
lalui saluran napas dan cerna (Tabel 58-1). Penyerapan
perkutaneus terbatas tapi dapat memiliki arti klinis yang
bermakna pascapajanan berat terhadap reagen arsenik
terkonsentrasi. Kebanyakan arsenik anorganik yang ter-
serap mengalami metilasi, terutama di hati, menjadi asam
monometilarsonat dan asam dimetilarsinat, yang dieks-
kresi dalam urine bersama dengan arsenik anorganik resi-
dual. Bila penyerapan harian kronik arsenik anorganik
mudah-larut kurang dari 1000 mcg, sekitar dua pertiga dari
dosis yang diserap diekskresi dalam urine. Pascaingesti
masif, waktu-paruh eliminasinya diperpanjang. Inhalasi
senyawa arsenik dengan kelarutan yang rendah meng-
hasilkan retensi berkepanjangan dalam paru dan mungkin
tidak tercermin pada ekskresi arsenat dalam urine. Arse-
nik berikatan dengan gugus sulfhidril yang terdapat pada
jaringan keratin, sehingga setelah pajanan dihentikan, ka-
dar arsenik rambut, kuku, dan kulit dapat tetap tinggi
meskipun nilainya dalam urine telah kembali normal.
Namun, arsenik yang terdapat dalam rambut dan kuku
akibat penumpukan ekstemal mungkin tidak dapat di-
bedakan dari penumpukan akibat penyerapan internal.
Farmakodinamik
Senyawa arsenik dianggap memunculkan efek toksiknya
melalui beberapa mekanisme kerja. Gangguan fungsi
enzim dapat terjadi akibat ikatan gugus sulfhidril oleh
arsenik trivalen atau akibat substitusi oleh fosfat. Arsenik
anorganik atau metabolitnya dapat memicu stres oksidatif,
mengubah ekspresi gen, dan mengganggu transduksi
sinyal sel. Meskipun menurut dasar molar arsenik trivalen
anorganik (As3*, arsenit) umumnya dua sampai sepuluh
kali secara akut lebih toksik daripada arsenik pentavalen
anorganik (Ass*, arsenat), diketahui terjadi interkonversi in
vivo, dan telah timbul toksisitas arsenik spektrum penuh
pascapajanan kedua bentuk arsenik tersebut. Penelitian

terbaru menunjukkan bahwa bentuk trivalen metabolit
yang termetilasi (misalnya, asam monometilarsonosa
[MMAIil) mungkin bersifat lebih toksik daripada senya-
wa induk anorganiknya. Gas arsin dioksidasi in vivo dan
memunctrlkan efek hemolitik kuat yang terkait dengan
perubahan aliran ion di sepanjang membran eritrosit;
namun/ gas arsin juga mengganggu pernapasan selular di
jaringan lain. Arsenik dikenal sebagai karsinogen manusia
dan terkait dengan kanker paru, kulit, dan kandung kemih.
Organisme laut dapat mengandung sejumlah besar orga-
noarsenik trimetilasi yang diserap ciengan baik-yaitu
arsenobetaine-dan berbagai macam aula arsenik. Arse-
nobetain belum pernah dilaporkan men'riliki efek toksik
bila diingesti oleh mamalia dan diekskresi dalam urine
tanpa mengalami perubahan; sebagian aula arsenik di-
metabolisasi menjadi asam dimetilarsinat.
Bentuk Utama lntoksikasi Arsenik
A. KenncunnN ARsENTK Auoncnux Arur
Dplam hitungan beberapa menit sampai beberapa jam
setelah terpajan senyawa arsenik anorganik mudahlarut
dosis-tinggi (puluhan hingga ratusan miligram), banyak
sistem yang terpengaruh. Tanda dan gejala awal pada
saluran cerna meliputi mual, muntah, diare, dan nyeri
perut. Kebocoran kapiler difus, bersama dengan hilang-
nya cairan dari saluran cerna, menyebabkan terjadinya
hipotensi, syok, dan kematian. Toksisitas kardiopulmonal,
termasuk kardiomiopati kongestif, edema paru kardioge-
nik atau nonkardiogenik, dan aritmia ventrikular, dapat
terjadi segera atau setelah tertunda selama beberapa hari.
Pansitopenia biasanya timbul dalam waktu satu minggu,
dan bintik basofilik pada eritrosit dapat muncul segera
setelahnya. Efek sistem saraf pusat, termasuk delirium, en-
sefalopati, dan koma, dapat timbul pada beberapa hari per-
tama intoksikasi. Neuropati perifer sensorimotorik asen-
dens dapat mulai muncul setelah tertunda 2-6 minggu.
Neuropati ini pada akhirnya dapat melibatkan musku-
latur proksimal dan menimbulkan gagal napas neuro-
muskular. Beberapa bulan setelah satu episode keracunan
akut, striae putih transversal (garis Aldrich-Mees) dapat
muncul pada kuku.
Keracunan arsenik anorganik akut harus dipertim-
bangkan pada individu yang memperlihatkan gejala awal
gastroenteritis mendadak bersama dengan hipotensi dan
asidosis metabolik. Kecurigaan kemudian harus diting-
katkan jika temuan-temuan awal di atas diikuti dengan
disfungsi jantung, pansitopenia, dan neuropati perifer.
Diagnosis dapat dikonfirmasi dengan bukti adanya pe-
ningkatan jumlah arsenik anorganik dan metabolitnya
dalam urine (biasanya dalam rentang beberapa ribu mikro-
gram pada 2-3 hari pertama setelah keracunan simtomatik
akut). Arsenik menghilang dengan cepat dari daratu dan
INTOKSIKASI LOGAM BERAT & KELATOR I 983
kecuali pada pasien anurik, kadar arsenik daiam darah
tidak boleh digunakan unfuk lujuan diagnostik.'Ierapin-ya
didasarkan pada dekontaminasi usus yang tepa! asuhan
suportif intensif, dan kelasi segera dengan ur"dtiol, 3-5
m9/kg intravena tiap 4-6 jam, atau dimerkaproi, 3-5 mg/
kg intramuskular tiap 4-6 jam. Pada peneiiLian binatang,
efektivitas kelasi paling tinggi jika diberikan dalam hi-
tungar"r menit hingga jam pascapajanan arsenik; karena
itu, jika kecurigaan diagnostik tinggi, terapi tidak boleh
ditunda untuk beberapa hari hingga rninggu yarrg sering
kali diperlukan untuk memperoleh konJirmasi laboratorik.
Suksimer juga telah terbukti efektif pada perrelitian bina-
tang dan memiliki indeks terapeutik yang iebih tinggi
claripada dimerkaprol. Namun, karena hanya tersedia se-
bagai obat oral di Amerika Serikat, penggunaan suksimer
mungkin tidak disarankan pada terapi awal keracunan
arsenik akut, karena gashoenteritis berat dan edema
splangnik dapat membatasi penyerapan melalui jalur ini.
B. Krnncunnn ARserur Aluoncnrurx Knorurx
Keracunan arsenik anorganik kronik juga menirnbulkan
berbagai gejala dan tanda multisistemik. Manifestasi efek
nonkarsinbgenik yang nyata dapat terlihat pascaabsorpsi
kronik lebih dari 500-1000 mcg/hari. Waktu munculnya
gejala akan bervariasi menurut dosis dan toleransi antar-
individu. Gejala konstitusional kelelahan, penurunan berat
badan, dan kelemahan dapat teriihat, bersama dengan
anemia, keluhan saluran cerna nonspesifik, dan neuropati
perifer sensorimotorik, yang terutama memperiihatkan
gambaran disestesia dengan pola s to cking-glooe. Perubahan
kulit-salah satu di antara berbagai efek khas arsenik-
biasanya muncul setelah beberapa tairun pajanan dan
melibatkan pola hiperpigmentasi "tetesan air hujan", dan
hiperkeratosis pada teiapak tangan dan kaki. Penyakit
vaskt.rlar perifer dan hipertensi portal nonsirotik dapat
juga terladi. Penelitian epidemiologik menunjukkan ada-
nya kemungkinan hubungan dengan hipertensi, diabetes,
dan penyakit paru kronik nonmaligna. Kanker paru, kuiit,
kandung kemih, dan kemungkinan kanker di tempat
lain, dapat timbul beberapa tahun setelal-r pajanan c{osis
arsenik yang tidak cukup tinggi untuk memunculkan efek
akut atau kronik lainnya. Pemberian arsenit dalarn regimen
kemoterapi kanker, sering kali dalam dosis harian 10-20
mg selama beberapa minggu hingga bulan, menyebabkan
pemanjangan interval QT pada elektrokardiogram dan se-
sekali menyebabkan aritmia ventrikuiar maligna seperti
torsade de pointes.
Diagnosis keracunan arsenik kronik melibatkan inte-
grasi antara temuan klinis dan konfirmasi adanya pajanan.
Kadar arsenik total dalam urine, biasanya kurang dari 30
mcg/L atau 50 mcg/24 jam pada populasi umum, dapat
kembali normal dalam hitungan hari hingga minggu se-
telah pajanan berhenti. Karena dapat megandung sejurnlah
984 / BAB s8
besar organoarsenik nontoksik, semua makanan laut
harus dihindari selama setidaknya 3 hari sebelum sampel
urine dikirimkan untuk tujuan diagnostik. Kandungan
arsenik dalam rambut dan kuku (biasanya kurang dari 1
ppm) 'kadang dapat mengungkapkan adanya peningkatan
pajanan di masa lalu, tapi hasilnya harus ditafsirkan secara
hati-hati terhadap adanya potensi kontaminasi eksternal.
C. Kenncurunru Gns Anslnr
Keracunan gas arsin menghasilkan pola intoksikasi ber-
beda yang didominasi oleh efek hemolitik nyata. Setelah
satu periode laten yang dapat berkisar dari 2 jam hingga
24jam pascainhalasi (bergantung pada derajat pajanan),
dapat terjadi hemolisis intravaskular masif. Gejala awai
dapat meliputi malaise, nyeri kepala, dispnea, kelemahan,
mual, muntah, nyeri abdomery ikterus, dan hemoglo-
binuria. Gagal ginjal oligurik, akibat deposisi hemoglobin
dalam tubulus ginjal, sering kali muncul dalam waktu
1-3 hari. Pada pajanan masif, efek mematikan terhadap
pernapasan selular dapat timbul sebelum terjadi gagal
ginjal. Kadar arsenik dalam urine meningkat tapi jarang
dapat digunakan untuk memastikan diagnosis selama pe-
riode kritis penyakit. Asuhan suportif intensif - termasuk
transfusi pertukaran, hidrasi agresif, dan, pada kasus gagal
ginjal akut, hemodialisis-merupakan terapi utama. Agen
kelasi yang ada saat ini belum terbukti memiliki nilai klinis
dalam keracunan arsin.
MERKURI
Merkuri logam sebagai "quicksilaer" -satu-satunya logam
yang dalam keadaan normal berupa cairan-telah menarik
perhatian para peneliti ilmiah sejak dahulu kala. Sejak la-
ma, diketahui bahwa pertambangan merkuri berbahaya ba-
gi kesehatan. Seiring bertambahnya penggunaan merkuri
di industri dalam 200 tahun terakhir ini, dikenal bentuk
toksisitas baru yang diketahui terkait dengan berbagai ma-
cam transformasi logam. Pada awal tahun 1950-an, terjadi
wabah defek lahir dan pbnyakit neurologik misterius di
pedesaan nelayan Jepang di Minamata. Agen penyebabnya
telah ditetapkan yaitu metilmerkuri dalam makanan laut
yang terkontaminasi, yang temyata berasal dari pembuangan
limbah industri pabrik terdekat ke dalam teluk. Selain unsur
merkuri dan alkilmerkuri (termasuk metilmerkuri), merkuri
penting iainnya meliputi garam merkuri anorganik dan
senyawa merkuri aril, masing-masing dapat menimbulkan
pola toksisitas klinis yang unik.
Sebagian besar merkuri ditambang sebagai HgS yang
terkandung dalam bijih sirrabar dan diubah secara komer-
sial menjadi berbagai macam bentuk kimiawi. Penggunaan
merkuri yang penting dalam industri dan produk komersial
ditemukan dalam produksi elektrolitik klorin dan soda
kaustik; pembuatan peralatan listrik, termometer, dan per-
alatan lain; lampu fluoresens; amalgam gigi; dan produksi
emas artisanal. Penggunaan merkuri pada farmaseutika
dan biosida sangat berkurang beberapa tahun terakhir
ini, tapi sesekali masih digunakan dalam antiseptik dan
obat tradisional. Pajanan merkuri pada lingkungan akibat
pembakaran bahan bakar fosil-atau bioakumulasi metil-
rnerkuri pada ikan-tetap menimbulkan kekhawatiran
pada beberapa daerah di dunia. Pajanan merkuri kadar-
rendah yang dilepaskan dari amalgam pengisi gigi dapat
terjadi, tapi toksisitas sistemik dari sumber ini belum
dipastikan.
Farmakokinetik
Absorpsi merkuri cukup bervariasi bergantung pada
bentuk kimiawi logam. Unsur merkuri cukup mudah
menguap clan clapat diserap dari paru (Iabel 5B-1). Mer-
kuri diserap dengan buruk dari saluran cerna yang utuh.
Merkuri inhalasi merupakan sumber utarna pajanan di
tempat kerja. Senyawa alkilmerkuri rantai-pendek orga-
nik bersifat mudah menguap dan berpotensi berbahaya
melalui inhalasi serta ingesti. Penyerapan merkuri logam
dan merkuri anorganik perkutaneus dapat menimbulkan
kekhawatiran klinis pascapajanan kronik jangka-panjang
atau akut yang masif. Senyawa alkilmerkuri tampaknya
diserap dengan baik melalui kulit, dan kontak akut dengan
beberapa tetes dimetilmerkuri menyebabkan toksisitas
lambat dan berat. Pascaabsorpsi, merkuri didistribusikan
ke jaringan dalam beberapa jam, dengan kadar tertinggi
dijumpai dalam ginjal. Merkuri anorganik diekskresi me-
lalui urine dan feses. Ekskresi merkuri anorganik meng-
ikuti model multikomponen: kebanyakan diekskresi
dalam hitungan minggu hingga bulan, tapi sekelumit
merkuri dapat tetap terkandung dalam ginjal dan otak
selama beberapa tahun. Pascainhalasi uap unsur merkuri,
kadar merkuri urine rnenurun dengan waktu-paruh se-
kitar 1-3 bulan. Metilmerkuri, yang merniliki waktu-paruh
dalam darah dan seluruh tubuh sekitar 50 hari, menjalani
ekskresi empedu dan sirkulasi enterohepatik, dengan lebih
dari duapertiganya akan diekskresi dalam feses. Merkuri
berikatan dengan gugus sulfhidril dalam jaringan ter-
keratinisasi, dan, seperti pada tirnbal dan arsenik, kelu-
mitnya dapat dijumpai di rambut dan kuku.
Bentuk Utama Entoksikasi Merkuri
Merkuri berinteraksi dengan gugus sul{hidril in vivo,
menghambat enzim dan mengubah membran sel. Pola
intoksikasi klinis dari merkuri sangat bergantung pada
bentuk kimiawi logam dan jalur serta derajat keparahan
pajanan.
A. Axur
Inhalasi akut uap unsur merkuri dapat menyebabkan
pneumonitis kimiawi dan edema paru nonkardiogenik.
Dapat terjadi gingivostomatitis akut, dan sekuelae neuro-

togik (lihat bawah) juga dapat muncul. Ingesti akut garam
merkuri anorganik, seperti merkuri klorida, yang, dapat
menyebabkan gastroenteritis korosif hemoragik yang ber-
potensi membahayakan jiwa, diikuti dengan nekrosis tu-
bular akut dan gagal ginjal oligurik dalam hitungan jam
hingga hari.
B. Knorrr
Keracunan kronik akibat inhalasi uap merkuri menimbul-
kan trias klasik tremor, gangguan neuropsikiatrik, dan
gingivostomatitis. Tremor biasanya dimulai sebagai tremor
intensional halus di tangan, tapi wajah juga dapat ikut
terlibat, dan dapat terjadi perburukan menjadi gerakan
koreiform ekstremitas. Manifestasi neuropsikiatrik, ter-
masuk hilangnya ingatan, kelelahan, insomnia, dan ano-
reksia, sering kali terladi. Mood pend.erita secara samar
berubah menjadi malu, menarik diri, dan depresi disertai
dengan kemarahan yang meledak-ledak atau blushing
(pola perilaku yang disebut sebagai eretisme). Penelitian
terbaru menunjukkan bahwa pajanan dosis rendah dapat
menghasilkan efek neurologis subklinis. Gingivostomati-
tis, kadang disertai dengan longgarnya akar gigi, mung-
kin dilaporkan setelah pajanan dosis-tinggi. Bukti adanya
kerusakan saraf perifer dapat dideteksi melalui uji elek-
trodiagnostik, tapi jarang timbul neuropati perifer yang
nyata. Akrodinia merupakan reaksi idiosinkratik yang
tidak biasa terhadap pajanan merkuri subakut atau kronik
dan biasanya terjadi pada anak-anak. Akrodinia ditandai
dengan eritema yang nyeri pada ekstremitas dan dapat
terkait dengan hipertensi, diaforesis, anoreksia, insomnia,
iritabilitas atau apati, dan ruam miliaria.
Intoksikasi metilmerkuri terutama mempengaruhi
sistem saraf pusat dan menyebabkan parestesia, ataksia,
gangguan pendengara4, disartria, dan penyempitan la-
pang pandang secara progresif. Tanda dan gejala awal da-
pat timbul beberapa minggu hingga bulan pascapajanan
awal. Metilmerkuri merupakan toksin reproduktif.
Pajanan pranatal terhadap metilmerkuri dosis-tinggi da-
pat menyebabkan retardasi mental dan sindrom seperti
palsi serebral pada anak. Pajanan pranatal kadar-rendah
menimbulkan risiko defisit subklinis pada perkembangan
sistem saraf. Dimetilmerkuri jarang dijumpai tapi me-
rupakan benfuk organomerkuri yang sangat neurotoksik
dan dapat mematikan hanya dalam jumlah kecil.
Diagnosis intoksikasi merkuri melibatkan integrasi
anamnesis dan temuan pemeriksaan fisik dengan uji kon-
firmasi laboratorium atau bukti pajanan lainnya. Jika tidak
ada pajanan di tempat kerja, kadar merkuri urine biasa-
nya kurang dari 5 mcg/L, dan merkuri dalam darah utuh
biasanya kurang dari 5 mcg/L. Pada "1990, the Biological
Exposure Index (BEI) Committee of the American Con-
ference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH)
menganjurkan bahwa pajanan di tempat kerja harus
INTOKSIKASI LOGAM BERAT & KELATOR I 985
menghasilkan kadar merkuri dalam urine kurang dari 35
mcg per gram kreatinin dan kadar merkuri dalam darah
utuh pada akhir minggu kerja kurang dari 15 ncg/L.
Untuk memperkecil risiko neurotoksisitas developmental
dari metilmerkuri, the US Environmental Protection
Agency and Food and Drug Administration teiah meng-
anjurkan ibu hamil, perempuan yang akan hamil, ibu
pengasuh, dan anak usia muda untuk tidak mengonsumsi
ikan dengan kadar merkuri tinggi (misalnya, ikan pedang),
dan untuk membatasi konsumsi ikan dengan kadar mer-
kuri yang lebih rendah hingga tidak melebihi 12 ounce
(340 g, atau dua kali makan sedang) tiap minggu.
Terapi
A. Palmrnru Axur
Selain asuhan suportif intensif, kelasi segera dengan
unitiol oral atau intravena, dimerkaprol intramuskular,
atau suksimer oral mungkin bermanfaat menghilangkan
nefrotoksisitas pascapajanan akut garam merkuri anorga-
nik. Hidrasi agresif dapat membantu mempertahankan
keluaran urine, tapi jika terjadi gagal ginjal akut, mungkin
diperlukan hemodialisis atau hemodiafiltrasi bersama ke-
lasi dalam hitungan hari hingga minggu. Karena efikasi
kelasi menurun seiring waktu sejak terjadinya pajanan,
terapi tidak boleh ditunda sampai timbul oliguria atau
efek sistemik utama lainnya.
B. Prumrrv KnoNrx
Unitiol dan suksimer meningkatkan ekskresi merkuri
urine setelah inhalasi unsur merkuri akut atau kronik, tapi
dampak terapi tersebut terhadap hasil akhir klinis tidak
diketahui. Dimerkaprol terbukti meredistribusi merkuri
ke sistem saraf pusat dari lokasi jaringan lain, dan karena
otak merupakan organ target utama, dimerkaprol tidak
boleh digunakan pada terapi terhadap pajanan merkuri
elemental atau organik. Data-data terbatas menunjukkan
bahwa suksimer, unitiol, dan N-asetil-L-sistein (NAC)
dapat meningkatkan bersihan metilmerkuri dari tubuh.
ffi FARMAKOLOGI KELATOR
Agen pengelasi adalah obat yang digunakan untuk
mencegah atau memulihkan efek toksik logam berat pada
suatu enzim atau tdrget selular lainnya, atau untuk mem-
percepat eliminasi logam dari tubuh. Agen pengelasi bia-
sanya merupakan molekul fleksibel dengan dua atau
lebih gugus elektronegatif yang membentuk ikatan kova-
len-koordinat stabil dengan atom logam kationik' Pada
beberapa kasus, misalnya, suksimer, senyawa induk me-
merlukan biotransformasi in vivo untuk menjadi agen
kompleks aktif. Kompleks logam-kelator yang terbentuk
 986 / BAB s8

diekskresi oleh tubuh. Edetat (etilendiamintetraasetat, polidentat. Gugus ligan pengelasi meliputi gugus fung-
Gambar 58-1) menjadi contoh yang penting. sional seperti -OH, -SH, dan -NH, yang dapat memberikan
Efisiensi kelator sebagian ditentukan oleh jurnlah elektron untuk berkoordinasi dengan logam. Ikatan seperti
gugus ligan pada molekul yang tersedia untuk berikatan demikian efektif mencegah interaksi logam dengan gugus
dengan logam. Semakin banyak jumlah gugus ligan fungsional serupa pada enzim atau protein lain, koenzim,
tersebut, semakin stabil kompleks logam-kelator yang nukleofil selular, dan membran.
terbentuk. Bergantung pada jumlah ikatan ligan-logam, Selain mengeluarkan logam target yang memberikan
kompleks tersebut dapat disebut sebagai mono-, bi-, atau efek toksik bagi tubutr, beberapa agen pengelat (seperti
kalsium EDTA yang digunakan pada intoksikasi timbal)
dapat meningkatkan ekskresi kation esensial seperti seng
atau tembaga. Namun, efek samping ini jarang memiliki
A
o o arti klinis dalam jangka waktu yang terbatas, yang menjadi
ll il ciri khas kebanyakan kelasi terapeutik.
HO-C
\ cH" cH" '/c-
oH Pada beberapa kasus, efek agen pengelat terapeutik,
./ yang memobilisasi logam, tidak hanya meningkatkan eks-
/ NN
\//\
cH.- cH^
kresi logam tersebut-yakni efek yang diinginkan-tapi
cH" z cH^ juga meredistribusikan beberapa logam ke organ vital
Na
t' z
l'
C-O lainnya. Efek ini telah ditunjukkan pada dimerkaprol,
-O-Cil - Na
yang meredistribusi merkuri dan arsenik ke dalam otak
lt lt
U o sembari meningkatkan pula ekskresi merkuri dan arsenik
dalam urine. Meskipun beberapa agen pengelat rnemiliki
kemampuan untuk memobilisasi kadmium, kecenderung-
an agerl pengelat untuk meredistribusi kadmium ke ginjal
" \-o o*//o
/
H,C
\/
Ca
\ dan meningkatkan nefrotoksisitas telah menghilangkan
CH. nilai terapeutik agen tersebut dalam intoksikasi kadmium.
g'\*r'\,/' Pada kebanyakan kasus, kemampuan agen pengelat
ll /. \ /N\C-C-O-Na
Na-O-C-CH) -H2H2H2
C-C
ii unfuk mencegah atau menurunkan efek simpang logam
toksik tampaknya paling besar bila agen pengelat tersebut
diberikan secepatnya setelah pajanan iogam akut. Peng-
gunaan agen pengelasi selama beberapa hari hingga
beberapa minggu setelah berhentinya pajanan logam
akut-atau penggunaannya pada terapi intoksikasi logam
kronik-masih juga dapat meningkatkan ekskresi logam.
Namun, pada titik ini, kemampuan peningkatan ekskresi
untuk meredakan efek patologik pajanan logam mungkin
menurun.
Agen kelasi yang paling penting dan yang saat ini
digunakan di AS dijelaskan di bawah ini.

Gambar 58-1. Pembentukan garam dan kelat dengan
edetate (ethylenediaminetetraacetate; EDTA). A: Dalam
larutan garam dinatrium EDTA. ion natrium dan hidrogen
tersedia secara kimiawi dan biologis. B: Dalam larutan
kalsium dinatrium edetate; kalsium terikat oleh ikatan
kovalen-koordinat dengan nitrogen serta oleh ikatan ionik
biasa. lon kalsium secara efektif dikeluarkan dari larutan. C:
Pada kelat timbal-edetate, timbal tergabung ke dalam lima
cincin heterosiklik. (Dimodifikasi dan direproduksi atas izin,
dari Meyers FH, Jawetz E, Goidfien A'. Review of Medical
Pharmacology, Tth ed. Awalnya diterbitkan oleh Lange Medical
Publications. McGraw-Hill, 1 980.)
DIMERKAPROL (2,3-
DIMERKAPTOPROPANOL, BAL)
Dimerkaprol (Gambar 58-2), suatu cairan yang berminyak
dan tak berwarna dengan bau seperti merkaptan yang
kuat, diciptakan di Inggris Raya selama Perang Dunia II
sebagai antidotum terapeutik pada kasus keracunan le-
wisit, agen senjata perang yang mengandung arsenik. Di-
merkaprol kemudian dikenal sebagai Bitish anti-Lanisite
atau BAL. Karena larutan akueous dimerkaprol bersifat
tidak stabil dan cepat beroksidasi, dimerkaprol dibuat
dalam bentuk larutan 10% dalam minyak kacang dan
harus diberikan melalui penyuntikan intramuskular, yang
sering kaii menimbulkan rasa sakit.
 INTOKSIKASI LOGAM BERAT & KELATOR I 987
H^N CONH Bila digunakan dalam dosis terapeutik, dimerkaprol
'\ CONH

terkait dengan tingginya insiden efek simpang, termasuk

(c.Hz)s
/\ /\
(c.Hy's lcHzls (c.H/s
(9H2)s 9H, hipertensi, takikardia, mual, muntah, lakrimasi, salivasi,
demam (khususnya pada anak), dan nyeri pada lokasi
\/N-C \/ N-C \/ N-C penyuntikan. Penggunaannya juga dapat menimbulkan
til lll lll trombositopenia dan peningkatan masa protrombin-
..-
000000 dua faktor yang membatasi injeksi intramuskular karena
-\\r(/ adanya risiko pembentukan hematoma pada lokasi pe-
nyuntikan. Meskipun memiliki efek protektif pada bina-
Foroxamlne tang yang mengalami intoksikasi akut, dimerkaprol dapat
meredistribusi arsenik dan merkuri ke dalam sistem saraf
pusat sehingga dimerkaprol tidak dianjurkan pada terapi
cooH
H2c-sH lr-r, keracunan kronik. Analog dimerkaprol yang larut dalam

HC-SH H3C-C-CH-C-OH
Jr, fi
ix-sn
I i" "' I I
H2C-OH iootr sH NH2
Dlmercaprol Succlmer Penlclllamlne
(2,3dlmercaptopropanol) (DMSA)
Gambar 58-2. Struktur kimiawi beberapa kelator.
Ferroxamine (ferrioxamine) tanpa besi terkelasi disebut
deferoxamine. Ferroxamine digambarkan di sini untuk
menunjukkan gugus-gugus fungsional; besi sebenarnya
tertahan dalam suatu sistem terkuru ng (caged system).
Struktur kompleks logam-kelator in vivo untuk dimerkaprol,
suksimer, penisilamin, dan unitiol (lihat teks) tidak diketahui
dan mungkin melibatkan pembentukan disulfida campuran
dengan asam amino. (Dimodifikasi dan direproduksi, atas
izin, dari Meyers FH, Jawetz E, Goldfien A: Review of Medical
Pharmacology, 7'h ed. McGraw-Hill, 1980.)
Pada model binatang, dimerkaprol mencegah dan
memulihkan inhibisi terinduksi-arsenik terhadap enzim
yang mengandung sulftridril dan, jika diberikan segera
setelah pajanan, dapat melindungi dari efek letal arsenik
anorganik dan organik. Data pada manusia mengindi-
kasikan bahwa dimerkaprol dapat meningkatkan angka
ekskresi arsenik dan timbal serta memberikan manfaat
terapeutik dalam terapi intoksikasi akut oleh arsenik,
timbal dan merkuri.
lndikasi & Toksisitas
Dimerkaprol disetujui oleh FDA sebagai terapi agen tung-
gal pada keracunan akut arsenik dan merkuri anorganik
serta pada terapi keracunan timbal berat bila digunakan
bersama dengan edetat kalsium dinatrium (EDTA; lihat
bawah). Meskipun penelitian mengenai metabolismenya
pada manusia masih terbatas, dimerkaprol intramuskular
tampaknya cepat diserap, dimetabolisasi, dan diekskresi
oleh ginjal dalam waktu 48 jam. Model binatang menun-
jukkan bahwa dimerkaprol dapat pula menjalani ekskresi
melalui empedu, tapi peran jalur ekskretorik ini pada
manusia dan perincian lain mengenai biotransformasinya
tidak jelas.
air-unitiol dan suksimer-memiliki indeks terapeutik
yang lebih tinggi dan sudah menggantikan dimerkaprol
pada berbagai keadaan.
suKsrMER (ASAM
DTMERKAPTOSUKSTNAT, DMSA)
Suksimer adalah analog dimerkaprol larut-air, dar seperti
halnya dimerkaprol, suksimer, melalui penelitian pada
binatang, terbukti mencegah dan memulihkan inhibisi
terinduksi-logam terhadap enzim yang mengandung sul-
fhidril dan melindungi terhadap efek letal akut arsenik.
Pada manusia, terapi suksimer terkait dengan meningkat-
nya ekskresi timbal melalui urine dan penurunan kadar
timbal dalam darah. Suksimer mungkin juga menurunkan
kandungan merkuri dalam ginjal, yang merupakan organ
target utama dari garam merkuri anorganik. Di AS, suksi-
mer diformulasikan secara eksklusif untuk penggunaan
oral, tapi formulasi intravenanya berhasil digunakan di
mana-marur. Suksimer oral cepat diserap dengan derajat
penyerapan yang bervariasi. Kadar puncaknya dalarn da-
rah tercapai dalam waktu sekitar 3 jam. In vivo, obat ini
berikatan dengan asam amino sistein untuk membentuk
disulfida campuran 1:1 dan 1:2, kemungkinan dalam ginjal,'
dan kemungkinan kompleks inilah yang merupakan gugus
kelasi yang aktif. Waktu-paruh eliminasi suksimer yang
mengalami transformasi adalah sekitar 2-4 jam.
lndikasi & Toksisitas
Suksimer saat ini disetujui oleh FDA untuk terapi pada
anak dengan kadar timbal darah yang lebih besar dari 45
mcg/ dL, tapi suksimer juga banyak digunakan pada orang
dewasa. Dosis biasanya adalah 10 mg/kg diberikan per oral
tiga kali sehari. Pemberian suksimer oral sebanding dengan
EDTA parenteral dalam menurunkdn kadar timbal darah
dan telah menggantikan EDTA pada terapi pasien rawat
jalan yang mampu menyerap obat oral. Namun, meskipun
kemampuan suksimer dan EDTA untuk meningkatkan eli-
minasi timbal telah terbukti, manfaat kedua obat tersebut
dalam memulihkan toksisitas timbal yang telah terjadi
 988 / BAB s8
atau meningkatkan hasil akhir terapi masih harus ditenhr_
kan rnelalui uji klinis terkonhol plasebo. Berdasarkan
efek protektifnya terhadap arsenik pada binatang dan ke-
mampuannya untuk mernobilisasi merkuri dari ginjal,
suksirner juga telah digunakan pada terapi keracunan ar-
senik dan merkuri. Suksirner ditoleransi dengan baik pada
beberapa uji klinis terbatas. Darnpaknya terhaclap caclang-
an kalsium, besi, dan rnagnesium dalam tubuh sangatlah
kecil. Suksimer sedikit memicu peningkatau ekskresi seng
dalam urine, yang arti klinisnya kecil atau ticlak ada sama
sekali. Gangguan pada saluran cema, termasuk anoreksia,
mual, muntah, dan diare, adalah kumpulan efek samping
yang paling sering dijumpai, ditemukan pada kurang clari
10% pasien. Ruam, kadang memerlukan pengl-rentian terapi,
telah dilaporkan pada kurang dari5% pasien. peningkatan
ringau arninotransferase hati yang reversibel telah tercatat
pada 6-70% pasien, dan telah dilaporkan aclanya kasus-
kasus neutropenia ringan sampai sedang.
EDETAT KALSIUM D|NATRIUM (ASAM
ETt rEND tAM TNTETRAASETAT [EDTA])
Asam etilendiamintetraasetat (Gambar 5g-1) adalah ke_
lator berbagai logam divalen dan trivalen yang efisier.r in
vitro. Untuk mencegah habisnya cadangan kalsium yang
berpotensi membahayakan jiwa, obat ir-ri hanya boleh
diberikan sebagai garam kalsium dinatrium. penetrasi
EDTA ke rnernbran sel relatif buruk sehingga lebih efektif
mengelat ion logam ekstrasel daripada ion intrasel.
Sifat ionik EDTA yang sangat polar menrbatasi pe-
nyerapan oralnya. Lebih lanjut lagi, EDTA oral mening_
katkan penverapan timbal dari saluran cerna. Akibahrya,
EDTA harus diberikan melalui infus intravena. pada
pasien dengan fungsi ginjal 1,ang normal, EDTA cepat
diekskresi melalui filtrasi glomerulus, dengan 50% clari
di urine dalarn waktu 1 jarn. EDTA
dosis injeksi terdapat
memobilisasi timbal dari jaringan lunak, menyebabkan
peningkatan ekskresi timbal dalam urine yang nyata dan
penurunan kadar timbal darah. pada penderita insufisien_
si ginjal, ekskresi obat-dan efeknya yang memobilisasi
logam - mungkin tertunda.
lndikasi & Toksisitas
Edetat kalsiurn dinatriurn terutarna diindikasikan pada
kelasi tirnbal, tapi EDTA juga bermanfaat pacla kasus ke-
racunan seng, mangan, dan beberapa radionuklida berat.
Meskipun terdapat beberapa klairn dalam literatur ke-
dokteran alternatif, EDTA belum terbukti bermanfaat
dalarn terapi penyakit kardiovaskular aterosklerotik.
Karena obat dan logam yang dimobilisasi diekskresi
melalui urine, EDTA dikontraindikasikan relahif pada pa-
sien anurik. Dalam keadaan seperti ini, dianjurkan peng-
gunaan EDTA dosis rendah dengan hemodialisis atau
he'rofiltrasi. Telah dilaporkan ada.ya nefrotoksisitas akibat
EDTA, tapi pada kebanyakan kasus hal ini dapat clicegah
dengan mempertahankan aliran urine aclekuat, menghin_
dari pemberian dosis yang berlebihan, clan penrbatasan lama
terapi hingga 5 hari atau kurang. EDTA dapat rnenyebabkarr
deplesi seng semer-rta ra yang tidak rnenriliki arti klinis yang
jelas. Analog EDTA, garam kalsium clan seng dinatrium
dari asam dietilentriaminpentaasetat (DTPA), yakni pente_
tat, telah digunakan untuk mengeluarkan (,,clekorporasi,,)
uranium dan beberapa radioisotop transuranik, dan pacla
tahun 2004 EDTA disetujui oleh FDA untuk cligunakan
dalarn terapi kontaminasi plutoniunr, amerisiurn, clan
kurium.
uNtTtoL (ASAM
DTMERKAPTOPROPANASULFONAT, DMPS)
Unitiol, agen pengelasi dir.nerkapto yang rnerupakan
analog dirnerkaprol larut-air, telah tersedia dalarn forrnu_
larium resrni di Rusia dan beberapa negara bekas Soviet
lainnya sejak 1958 clan di Jerman sejak "1976. Unitiol
secara legal telah tersedia dari gabungan ahli iannasi cli
AS sejak 1999. Unitiol dapat diberikan secar.a oral clan in_
Lravena. Bioavailabilitas melalui jalur oral adalah sekitar
50%, dengan kadar puncak dalarn clarah tercapai dalarn
waktu sekitar 3,7 jam. Lebih dari B0% dosis intravena
diekskresi dalam urine, terutama sebagai sulfida DMpS
siklik. Waktu-paruh eliminasi unitiol total (olrat incluk
dan produk transformasinya) adaiah sekitar 20 jam, Uni-
tiol rnemperlihatkan efek protektif terhaclap efek toksik
merkuri dan arsenik pada model binatang, dan unitiol
meningkatkan ekskresi merkuri, arsenik, clan timbal pada
rnanusia.
SH SH SO,H
ttt-
cH2_CH_CH2
Unithiol
lndikasi & Toksisitas
Unitiol tidak memiliki indikasi penggunaan yang clisetujui
FDA, tapi berbagai penelitian eksperimental terhadapnya
dan profil farmakologik serta farmakodinarniknya me_
nunjukkan bahwa unitiol intravena memberikan manfaat
rnelebihi dimerkaprol intramuskular atau suksimer oral
dalarn terapi awal keracunan akut berat oleh arsenik atau
merkuri anorganik. Preparat unitiol akueous (biasanya 50
mg/mL dalam air steril) dapat diberikan dengan dosis 3_5
mg/kg tiap 4 jarn melalui infus intravena lan;rbat selama
lebih dari 20 menit. Jika terapi selama beberapa hari ter_
sebut disertai dengan stabilisasi status karcliovaskular clan
gastrointestinal pasien, obat dapat digarrti dengan pern_

berian oral pada dosis 4-8 mg/kg tiap 6-8 jam. Unitiol
oral dapat juga dianggap sebagai alternatif suksimer oral
dalam terapi intoksikasi timbal.
Unitiol dilaporkan memiliki insiden efek simpang yang
rendah secara keseluruhan (<4%). Reaksi dermatologik
swasima (eksantema atau urtikaria obat) merupakan efek
simpang yang paling sering dilaporkan terjadi, rneskipun
sesekali dilaporkan pula kasus reaksi alergi mayor, seperti
eritema multiforme dan sindrom Stevens-Johnson. Karena
infus intravena cepat dapat menyebabkan vasodilatasi dan
hipotensi, unitiol harus diinfuskan secara perlahan dalam
rentang waktu 15-20 menit.
PENISILAMIN (o-DIMETILSISTEIN)
Penisilamin (Gambar 58-2) adalah turunan penisilin be-
rupa kristal putih larut-air. o-Penisilamin kurang toksik
dibandingkan dengan isomer r- sehingga lebih dianjurkan
dalam terapi. Penisilamin cepat diserap dari usus dan
resisten terhadap degradasi metabolik.
lndikasi & Toksisitas
Penisilmain terutama digunakan pada terapi keracunan
tembaga atau untuk mencegah akumulasi tembaga, se-
perfi pada penyakit Wilson (degenerasi hepatolentikular).
Penisilamin juga sesekali digunakan pada terapi artritis
reumatoid berat (lihat Bab 36). Kemampuannya untuk
n.reningkatkan ekskresi timbal dan merkuri dalam urine
membuatnya sesekali digunakan dalam terapi rawdt jalan
pada kasus intoksikasi kedua logam tersebut, tapi suksi-
mer/ yang memiliki kemampuan lebih besar untuk memo-
bilisasi logam dan profil efek samping yang lebih kecil,
telah banyak menggantikan penisilamin untuk fujuan ini.
Sepertiga pasien pengguna penisilamin mengalami
efek simpang obat ini. Reaksi hipersensitivitas yang timbul
meliputi ruam, pruritus, dan demam obat, sehingga obat
harus digunakan dengan sangat hati-hati, atau tidak da-
pat timbul pada penggunaan, pada pasien dengan riwa-
yat alergi penisilin. Nefrotoksisitas disertai proteinuria
juga telah dilaporkan terjadi, dan penggunaan obat yang
terlalu lama dapat menyebabkan insufisiensi ginjal. Pan-
sitopenia ditimbulkan oleh asupan obat yang terlalu lama.
Defisiensi piridoksin merupakan efek toksik yang sering
ditimbulkan oleh obat ini dalam bentuk lain tapi jarang
disebabkan oleh bentuk o. Turunan terasetilasinya, yakni
N-asetilpenisilarnin, digunakan secara eksperimental pa-
da keracunan merkuri dan memiliki kapasitas memobili-
sasi logam yang lebih besar, tapi bentuk ini tidak diper-
dagangkan.
DEFEROKSAMIN
Deferoksamin diisolasi dari Streptomyces pilosus. Obat
ini sangat erat mengikat besi tapi buruk dalam mengikat
l
INTOKSIKASI LOGAM BERAT & KELATOR / 989
logam kelumit esensial. Lebih lanjut lagi, meskipun
berkompetisi untuk mengikat besi yang terikat secara
longgar dalam protein pembawa besi (hemosiderin dan
feritin), deferoksamin tidak dapat berkornpetisi untuk
mendapatkan iron yang terkelasi secira biologis, seperti
yang terdapat dalam hemoprotein dan sitokrom mikroso-
mal dan mitokondrial. Akibatnya, deferoksamin merupa-
kan kelator parenteral pilihan pada keracunan besi (lihat
Bab 33 dan 59). Deferoksamin plus hemodialisis juga ber-
manfaat dalam terapi keracunan aluminium pada gagal
ginjal. Deferoksamin diserap dengan buruk bila diberikan
per oral dan dapat meningkatkan penyerapan besi jika
diberikan melalui jalur ini. Oleh sebab itu, deferoksamin
harus diberikan secara intramuskular atau, lebih baik,
secara intravena. Obat ini tampaknya dimetabolisasi, tapi
jalurnya tidak diketahui. Komplek kelator-besinya di-
ekskresi daiam urine, sering kali mengubah wama urine
menjadi jingga-kemerahan.
Pernberian deferoksamin intravena secara cepat
dapat menimbulkan hipotensi. Timbul berbagai respons
simpang idiosinkratik seperti flushing, keluhan perut, dan
ruam. Komplikasi paru (rnisalnya, sindrom distres perna-
pasan akut) dilaporkan terjadi pada beberapa pasien yang
mendapat infus deferoksamin lebih lama dari 24 jam, d,an
telah dipastikan terjadi neurotoksisitas dan peningkatan
kerentanan terhadap beberapa infeksi tertentu (misalnya,
dengan Yersinia enterocolitica) pascaterapi jangka-panjang
pada keadaan berlebihnya beban besi (iron oaerload) dalam
tubuh (misalnya, talasemia major).
DEFERASIROKS
Deferasiroks merupakan kelator tridentata dengan afinitas
tinggi terhadap besi dan afinitas rendah terhadap logam
lain, misalnya, seng dan".tembaga. Obat ini aktif secara oral
dan diserap dengan baik. Dalam sirkulasi, deferasiroks
mengikat besi, dan kompleksnya diekskresi dalam em-
pedu. Deferasiroks baru-baru ini disetujui penggunaannya
untuk terapi oral berlebihnya beban besi akibat transfusi
darah, masalah yang dijumpai dalam terapi talasemia dan
sindrom mielodisplasia.
BtRU PRUSStA (FER|K HEKSASTANOFERAT)
Ferik heksasianoferat (biru Prussia taklarut) merupakan
senyawa kristal terhidrasi yang mengandung atom Ferl
dan Ferrr, yang terkoordinasi dengan gugus sianida dalam
struktur geometrik kubus. Meskipun telah digunakan
sebagai zat pigmen biru tua selama hampir 300 tahury
potensi rnanfaatnya sebagai kelator farmaseutikal baru
dikenal 3 dekade yang lalu. Senyawa ini memiliki afi-
nitas yang tinggi terhadap beberapa kation univalen ter_
tenfu, khususnya cesium dan talium; secara primer melalui
perfukaran ion, dan secara sekunder melalui pemerang-
990 / BAB s8
kapan atau adsorpsi mekanis. Biru Prussia taklarut, yang
digunakan sebagai obat oral, diserap secara minimal dari
saluran cema (<1%). Karena kompleks yang dibentuk
oleh biru Prussia bersama cesium atau talium tidak da-
pat diserap, pemberian kelator per oral mengurangi ab-
sorpsi kation-kation tersebut melalui saluran cerna atau
mengganggu sirkulasi enterohepatik dan enteroenteriknya
sehingga mempercepat eliminasinya melalui feses. Pada
rangkaian kasus klinis, penggunaan biru Prussia telah di-
kaitkan dengan penurunan waktu-paruh biologik (yakni,
retensi in vivo) radioaktif cesium dan talium.
lndikasi & Toksisitas
Pada 2003, FDA menyetujui biru Prussia untuk digunakan
dalam terapi kontaminasi radioaktif cesium (137Cs), dan
pada intoksikasi garam talium.
Keputusan ini didasari oleh adanya kekhawatiran me-
ngenai potensi kontaminasi radioaktif cesium yang luas
pada manusia akibat penggunaannya oleh teroris sebagai
materi radioaktif yang dapat terpenc ar (" dirty bomb"). Obat
Deferasirox (Exjade)
Oral: tablet 125,250, 500 mg
Deferoxamine (Desfera l)
Parenteral: Bubuk untuk dilarutkan, 500 mg/
vial
Dimercaprol (BAL in Oil)
Parenteral: 100 mg/mL untuk suntikan lM
Edetate calcium [calcium EDTAI (Calcium
Disodium Versenate)
Parenteral: 200 mg/mL untuk suntikan
Penicillamine (Cuprimine, Depen)
Oral: kapsul 125,25O m9; tablet 250 mg
REFERENSI
Timbal
Borja-Aburto VH et al: Blood lead levels measured prospectively
and risk of spontaneous abortion. Am J Epidemiol
1999;150:590.
Canfield RL et al: Intellectual impairment in children with blood
lead concentrations below 10 pg per deciliter. N Engl J Med
2003;348:1517.
Cheng Y et al: Bone lead and blood lead levels in relation to
baseiine blood pressure and the prospective development of
hypertension. Am J Epidemiol 2001;153:164.
ini merupakan bagian dari materi medis dan farmaseutikal
dalam theStrategic NationalStockpile yang diurus oleh CDC
(http: / / www.bt.cdc. gov/ stockpile/ #material) (C atatan:
Meskipun bentuk biru Prussia mudah-larut, seperti ka-
lium ferik heksasianoferat, mungkin lebih bermanfaat da-
lam keracunan talium, hanya bentuk tak-larutnya saja yang
saat ini tersedia sebagai materi farmaseutikal.)
Pascapajanan 137Cs atau garam talium, dosis dewasa
yang disetujui adalah 3 g per oral tiga kali sehari; dosis
yang setara pada anak (usia 2-12 tahun) adalah 1 g per
oral tiga kali sehari. Pemantauan radioaktivitas (137Cs)
dalam urine dan feses serta kadar talium dalam urine
secara serial dapat memberikan panduan mengenai durasi
terapi yang dianjurkan. Asuhan suportif tambahan untuk
penyakit radiasi akut (r37Cs) atau toksisitas talium sistemik
harus diberikan sesuai kebutuhan.
Biru Prussia belum dikaitkan dengan efek simpang
berat apapun. Konstipasi, yang dapat terjadi pada beberapa
kasus, harus diterapi dengan laksatif atau peningkatan
serat pada diet.
Pentetate Calcium Trinatrium (tcalcium DTPAI dan
Pentetate Zinc Trinatrium [zinc DTPA])
Parenteral: 200 mg/mL untuk suntikan
Prussian Blue (Radiogardase)
Oral: kapsul 500 mg
Succimer (Chemet)
Oral: kapsul 100 mg
Unithiol (Dimaval)
Bubuk penyusun yang tersedia untuk dibuat
sebagai kapsul oral, atau untuk infus (50
mg/mL)
Nash D et al: Blood lead, blood pressure/ and hypertension
in perimenopausal and postmenopausal . women. JAMA
2003;289:1523.
Rogan WJ et al: The effect of chelation therapy with succimer on
neuropsychological development in children exposed to lead.
N Engl J Med 2001;3M:L421..
Third Nahonal Report on Human Exposure to Enviromental
Chemicals. Lead. CDC, 2005. [http:/ /www.cdc)gov/
exposurereport/ 3rd/ pdl / results-01.htmll
Weisskopf MG et al: Cumulative lead exposure and prospective
change in cognition among elderiy men. Am J Epidemiol
20C4;1601'184.

Arsenik
National Research Council. Arxnic in D.inkingWater:2001 Update.
National Academy Press, 2001. [http://search.nap.edu/
books/ 0309076293 / hfr,J / |
PebickJS et al: Monomethylarsonous acid (MMAIT) and arsenite:
LD50 in hamsters and in vitro inhibition of pyruvate
dehydrogenase. Chem Res Toxicol 2O07;L4:651.
Urudkrishnan D et al: Torsades de pointes in 3 patients with
leukemia treated with arsenic trioxide. Blood 2001;97:1514.
von Ehrenstein OS et al: Decrements in lung function related
to arsenic in drinking water in West Bengal, India' Agl J
Epidemiol 2005;162:533.
Me*uri
Clarkson TW: The three modem faces of mercury. Environ Health
Perspect 2002;110(Suppl 1):11.
EPA web site: [http:/ /www.epa. gov/waterscience/fishadvice/
advice.htnll
ISRO [Life Sciences Research Office]. Reuiew and Analysis of
tlu Potential Adoerse Health Effects of Dental
the Literahrc on
Analgam. ISRO: Bethesda, ?fl0/' [http://www.lsto.orgf
amalgam/ frames-amal gam-report.htnrl]
Nierenberg DW et al: Delayed cerebellar disease and death after
accidental exposure to dimethylmercury. N Engl J Med
t99.8:338:1672.
"
r*
INTOKSIKASI LOGAM BERAT & KELATOR I 991
Rice DC et al: Methods and rationale for derivation of a reference
dose for methylmercury by the U.S. EPA. Risk Anal
2ffi3;:23:107.
Third National Report on Human Exposure to Environmental
Chemicals. Mercury. CDC, 2005. [http://www.cdc.gov/
exposurereport / 3r d. / pdf / results-O1.htmll
Agen Pengelat
Cremin JD et al: Oral succimer decreases the gastrointestinal
absorption of lead in juvenile monkeys. Environ Health
Perspect 2001;109:613.
Dargan PI et al: Case report: Severe mercuric sulphate poisoning
treated with 2,3-dimercaptopropane-1-sulphonate and hae-
modiafilhation. Crit Care 2003;7:R1.
Gong Z et al: Determination of arsenic metabolic complex excret-
ed in human urine after adrninistration of sodium ?3-dimer-
capto-1-propane sulfonate. Chem Res Toxicol 2002;15:131 8.
Thompson DF, Called ED: Soluble or insoluble prussian blue for
radiocesium and thallium poisoning? Ann Pharmacother
20M;38:1509.
Yokel RA et al: Entry, hal-f-life, and desferrioxamine-accelerated
clearance of brain aluminum after a single 26.41 exposure.
T oxicol Sci 200L;64:77 .
 Kent R. Olson, MD
Lebih dari satu juta kasus keracunan akut terjadi di AS
tiap tahun, meskipun hanya sebagian kecil saja yang ber-
sifat fatal. Sebagian besar kematian terjadi akibat bunuh
diri dengan cara overdosis secara sengaja oleh remaja atau
orang dewasa. Kematian anak akibat tertelannya obat
atau produk rumah tangga beracun secara tidak sengaja
telah sangat menurun dalam 30 tahun terakhir ini sebagai
hasil dari pengemasan yang aman dan penyuluhan yang
efektif tentang pencegahan keracunan.
Bahkan pada pajanan berat, keracunan jarang bersifat
fatal jika korbannya segera mendapat pertolongan medis
dan asuhan suportif yang baik. Tatalaksana gagal napas,
hipotensi, kejang, dan gangguan termoregulasi secara
cermat dapat meningkatkan angka harapan hidup pasien
yang mencapai rumah sakit dalam keadaan hidup.
Bab ini mengulas tentang prinsip dasar keracunan,
tatalaksana awal, dan terapi khusus pada keracunary
termasuk metode untuk meningkatkan eliminasi obat dan
toksin.
r TOKSIKOKINETIK &
TOKSIKODINAMIK
Istilah toksikokinetik mendeskripsikan absorpsi, distri-
busi, ekskresi, dan metabolisme toksin, dosis toksik agen
terapeutik, dan metabolitnya. Istilah toksikodinamik di-
gunakan untuk mendeskripsikan efek merugikan suafu
substansi terhadap fungsi vital. Meskipun terdapat banyak
kesamaan antara farmakokinetik dan toksikokjnetik se-
bagian besar substansi, ada pula perbedaan yang bermak-
na. Perhatian yang sama ditujukan pula pada farmakodi-
namik dan toksikodinamik.
ASPEK KHUSUS TOKSIKOKINETIK
Volume Distribusi
Volume distribusi (Vo) diartikan sebagai volume semu
tempat terdistribusinya suatu substansi (lihat Bab 3).
992
yur,g besar menandakan bahwa obat lebih sulit
%
dibersihkan dari darah oleh peralatan yang bertujuan
untuk memurnikan darah, seperti hemodialisis. Contoh
obat dengan volume distribusi yang besar (>5 L/kg)
meliputi antideprepan, antipsikotik, antimalaria, narkotik,
propanolol, dan verapamil. Obat dengan volume distri-
busi yang relatif kecil (<1 L/kg) meliputi salisilat, etanol,
fenobarbital, litium, asam valproat, dan fenitoin (lihat
Tabel 3-1).
Bersihan
Bersihan adalah ukuran volume plasma yang dibersihkan
dari obat tiap unit waktu (lihat Bab 3). Bagi kebanyakan
obat, bersihan total adalah jumlah bersihan melalui eks-
kresi oleh ginjal dan metabolisme oleh hati. Dalam meren-
canakan strategi detoksifikasi, harus diketahui kontribusi
tiap organ dalam bersihan total. Sebagai contoh, jika suatu
obat dibersihkan 95o/o oleh metabolisme hati dan hanya
5% yang dibersihkan oleh ekskresi ginjal, peningkatan
kadar racun dalam urine yang dramatispun hanya akan
berdampak sedikit terhadap eliminasi secara keseluruhan.
Overdosis obat dapat mengubah proses farmakokine-
fik yang normal sehingga hal ini harus dipertimbangkan
ketika menghitung kinetik pada pasien keracunan. Se-
bagai contoh, disolusi tablet atau waktu pengosongan
lambung dapat melambat sehingga penyerapan dan efek
toksik puncak obat tertunda. Obat dapat mencederai sa-
war epitel saluran cema sehingga meningkatkan absorp-
sinya. Jika kemampuan hati untuk memetabolisasi obat
terlampaui, akan lebih banyak lagi obat yang masuk ke
dalam sirkulasi. Dengan peningkatan kadar obat dalam
darah yang dramatis, kapasitas ikatan dengan protein
dapat terlampaui, menyebabkan peningkatan fraksi obat
bebas dan efek toksik yang lebih besar. pada dosis nor-
mal, kebanyakan obat dieliminasi dengan laju yang pro-
porsional dengan kadar plasma (kinetik ordo-pertama).
]ika kadarnya dalam plasma sangat tinggi dan metabo-
lisme normalnya menjadi jenuh, laju eliminasinya dapat
menjadi tetap (kinetik ordo-nol). Perubahan kinetik ini

dapat sangat memanjangkan waktu-paruh obat dalam
serum dan meningkatkan toksisitasnya.
ASPEK SPESIAL TOKSIKODINAMIK
Prinsip umum dosis-respons yang dijelaskan dalam Bab 2
relevan dalam memperkirakan potensi keparahan intoksi-
kasi. Bila mernbicarakan tentang data dosis-respons kuan-
tal, harus dipikirkan pula indeks terapeutik maupun kurva
respons terapeutik dan toksk yang saling bertumpang-
tindih. Sebagai contoh, dua obat dapat memiliki indeks
terapeutik yang sama tapi rentang aman pemberian dosis
yang tidak sama jika kemiringan kurva dosis-responsnya
tidak sama. Untuk beberapa obat, n'risalnya hipnotik-se-
datif, efek toksik utama merupakan perluasan langsung
kerja terapeutiknya, seperti yang diperlihatkan oleh
kurva respons-dosisnya yang bertingkat (lihat Gambar
22-1).Pada kasus obat dengan kurva dosis-respons linear
(obat A), efek letalnya dapat tirnbul pada dosis obat se-
besar sepuluh kali lipat dosis terapeutik normal. Sebalik-
nya, obat dengan kurva yang mencapai plateau (obat B)
dapat tidak berefek letal meskipun dosisnya mencapai 100
kali dosis normal.
Pada kebanyakan obat, setidaknya sebagian dari efek
toksik akan cukup berbeda dengan efek terapeutiknya.
Sebagai contoh, intoksikasi obat yang merniliki efek se-
perti atropin (misalnya, antidepresan trisiklik) akatr me-
ngurangi produksi keringat sehingga panas lebih sulit
dipancarkan ke luar. Pada intoksikasi anticlepresan tri-
siklik, juga dapat terjadi perringkatan aktivitas otot atau
kejang; dengan demikian, produksi panas tubuh rneningkat
sehingga clapat timbul hiperpireksia letal. Overdosis obat
yang menekan sisten kardiovaskular, misalnl'a, penyekat
p atau penr.ekat kanal kalsiurn, ticlak hanya secara nyata
mengubah fungsi jantung tapi juga semua fungsi yang
bergantung pada aliran darah, terlnasuk elirninasi toksin
dan obat lain melalui ginjal dan irati.
fS PENDEKATAN TERHADAP
PASIEN KERACUNAN
BAGAIMANA PASIEN KERACUNAN DAPAT
MENINGGAL DUNIA?
Pemaharnan mengenai nekanisme umum kernatian aki-
bat keracunan dapat mernbantu mernprel5i6p(arr dokter
untuk mengobati pasien secara efektif. Banyak toksin
menekan sistern saraf pusat (SSP) dan menyebabkan ob-
tundasi atau koma. Pasien koma seriug kali kehilangan
refleks protektif pada jalan napas serta dorongan untuk
bernapas. Oleh sebab .itu, pasien demikian dapat me-
ninggal dunia sebagai akibat obstruksi jalan napas oleh
TATALAKSANA PASIEN KERACUNAN I 993
lidah yang jatuh, aspirasi isi lambung ke dalam jalan
napas trakeobronkial, atau henti napas. Ketiganya meru-
phkan penyebab kematian tersering akibat overdosis
narkotik dan obat hipnotik-sedatif (rnisalnya, barbiturat
darr alkohol).
Toksisitas kardiovaskular juga sering kali dijumpai
pada keracunan. Hipotensi dapat disebabkan oleh dep-
resi kontraktilitas jantung; hipovolemia disebabkan oleh
muntah, diare, atau sekuestrasi cairan; kolaps vaskular
perifer akibat blokade tonus vaskular yang diperantarai
oleh adrerroseptor-d.; atau aritrnia jantung. Hipotermia atau
hipertermia akibat pajanan serta efek gangguan regulasi
suhu berbagai obat juga dapat menimbulkan hipotensi.
Arihnia letal seperti takikardia dan fibrilasi venfrikular
dapat disebabkar-r oleh overdosis berbagai macam obat
kardioaktif seperti efedrin, amfetamin, kokain, digitalis,
dan teofilirr; dan obat yang dianggap bukan merupakan
kardioaktif, seperti antidepresan trisiklik, antihistamin,
dan beberapa analog opioid.
Dapat tirnbul hipoksia selular meskipun ventilasi
sudah adekuat dan oksigen sudah diberikan bila kera-
cunarr disebabkan oleh sianida, hidrogen sulfida, karbon
monoksida, dan racun lain yang mengganggu transpor
atau penggunaan oksigen. Pada pasien seperti demikian,
hipoksia selular ditunjukkan dengan adanya takikardia,
hipotensi, asidosis laktat berat, dan tanda iskemia pada
elektrokardiogram.
Kejang, hiperaktivitas otot, dan kekakuan dapat me-
ninrbuikan kematian. Kejang dapat menyebabkan aspi-
rasi paru, hipoksia, dan cedera otak. Hipertermia dapat
disebabkan oleh hiperaktivitas otot menetap dan dapat
rnerryebabkan luruhnya otot dan mioglobinuria, gagal
ginjal, asidosis laktat, dan hiperkalemia. Obat dan racun
yang sering kali rnenyebabkan kejang meliputi anfi-
depresan, isoniazid (INH), difenhidramin, kokain, dan
amfetamin.
Kerusakan sistem organ lainnya dapat terjadi pasca-
keracunan dan kadang terlambat muncul. Parakuat me-
nyerang jaringan paru, merlyebabkan fibrosis paru, yang
dimulai beberapa hari setelah ingesti. Nekrosis hati masif
yang disebabkan oleh keracunan asetaminofen atau
jarnur-jarnur tertentu menimbulkan ensefalopati hepatik
dan ker.natian dalam wakts 48-72 jam atau lebih lama
pascaingesti.
Akl'rirnya, beberapa pasier-r dapat meninggal dunia se-
belurn dirawat inap karena efek perilaku akibat obat yang di-
ingesti dapat menyebabkan cedera trauma. Intoksikasi alko-
hol dan obat hipnotik-sedatif lainnya rnerupakan faktor yang
sering kali berperan menimbulkan kecelakaan kendaraan
bermotor. Pasien yang berada di bawah pengaruh halusino-
gen seperti fensiklidin (PCP) atau LSD dapat meninggal
karena perkelahian'atau jatuh dari ketinggian.
994 / BAB s9
T TATALAKSANA AWAL PASIEN
KERACUNAN
Tatalaksana awal pasien koma, kejang, atau yang meng-
alami perubahan status mental harus mengikuti pendekat-
an yang sama tanpa melihat racun apa yang terlibat. Upaya
untuk menegakkan diagirosis toksikologik spesifik hanya
akan menunda pemberian tindakan suportif yang menjadi
dasar ("ABCD") tatalaksana keracunan.
Pertama, jalan napas (ainaay) harus dibersihkan
dari muntahan atau sumbatan lainnya, dan jika perlu, di-
pasangkan pipa jalan napas oral atau pipa endotrakea.
Pada banyak pasien, pengaturan posisi pasien pada posisi
dekubitus lateral sudah cukup untuk menyingkilkan lidah
yang jatuh menutup jalan napas. Pernapasan (breatlittg)
harus dinilai dengan pengamatan dan oksirnetri dan, jika
meragukan, dengan mengukur gas darah arteri. Pasien
dengan insufisiensi napas harus diintubasi dan diberi
ventilasi mekanik. Sirkulasi (circulatiotrl harus dinilai
dengan pemantauan denyut nadi, tekanan darah, volume
urine yang keluar, dan evaluasi perfusi perifer secara
kontinu. Pemasangan jalur intravena dan pengambilan
darah harus dilakukan unLuk memeriksa glukosa serurn
dan pemeriksaan rutin lairurya.
Kemudian, setiap pasien dengan perubahan stafus
mental harus mendapat challenge fesf dengan dekstrosa
pekat, kecuali uji glukosa darah cepat menunjukkan
bahwa pasien tidak hipoglikemik. Orang dewasa rnen-
dapat 25 g (larutan dekstrosa 50% sebanyak 50 mL) intra-
vena, sementara anak mendapat 0,5 g/kg (dekstrosa 25%
sebanyak 2 mL/kg). Pasien hipoglikemik dapat tampak
seperti terintoksikasi, dan tidak ada cara yang cepat dan
cukup terpercaya untuk membedakan mereka dengan
pasien keracunan. Pasien alkoholik atau yang mengalami
malnutrisi juga harus mendapat tiamin 100 mg intra-
muskular atau dalam larutan infus intravena untuk men-
cegah terjadinya sindrom Wemicke.
Antagonis opioid nalokson dapat diberikan clalarn dosis
0,4-2 mg intravena. Nalokson akan memulihkan depresi
napas dan SSP akibat semua jenis obat opioid (lihat Bab
31). Penting untuk diingat bahwa obat ini menirnbulkan ke-
matian akibat depresi napas; karena'itu, jika bantuan jalan
napas dan ventilasi telah diberikan, nalokson mungkin tidak
perlu diberikan. Dosis nalokson yang lebih besar mungkin
diperlufun bagi penderita overdosis propoksifen, kodein,
dan beberapa opioid lairurya. Antagonis benzodiazepin flu-
mazenil (lihat Bab 22) mungkin bermanfaat pada pasien yang
dicurigai mengalami overdosis benzodiazepin, tapi obat ini
tidak boleh digunakan jika terdapat riwayat overdosis anti-
depresan trisiklik atau gangguan kejang karena flurnazenil
dapat mencetuskan kejang pada pasien seperti clenrikian.
Anamnesis & Pemeriksaan Fisik
Setelah tindak ABCD awal telah dilakukan, kita dapat
memulai evaluasi yang lebih terperinci untuk membuat
diagnosis spesifik, termasuk mengumpulkan data riwayat
pasien dan melakukan pemeriksaan fisik yang mengarah
pada toksikologi. Penyebab lain koma atau kejang seperti
trauma kepala, meningitis, atau gangguan metabolik
harus diperiksa dan ditangani. Penjelasan beberapa sin-
drom toksik yang umum dimulai pada halaman 998.
A. Arnrtaruesls
Pernyataan lisan penderita mengenai jumlah dan bahkan
jenis obat yang ditelan dalam kegawatdaruratan keracun-
an mungkin tidak dapat diandalkan. Meskipun demikian,
anggota keluarga, polisi, dan petugas pemadam keba-
karan atau paramedis harus diminta untuk menjelaskan
lingkungan tempat terjadinya kegawatdaruratan kera-
cunan serta membawa tiap semprit botol kosong, produk
rumah tangga, atau obat bebas lainnya yang ditemukan
di dekat pasien yang dicurigai mengalami keracunan ke
instalasi gawat darurat.
B. PemrnrxsnAN FlstK
Harus dilakukan pemeriksaan singkaf menekankan pada
area-area yang kemungkinan besar akan memberikan pe-
tunjuk mengenai diagnosis toksikologik, meliputi tanda
vital, mata dan mulut, kulit, abdomen, dan sistem saraf.
1. Tanda vital-Pemeriksaan cermat pada tanda vital
(tekanan darah, denyut nadi, frekuensi napas, dan suhu)
penting dalam semua kegawatdaruratan toksikologik.
Hipertensi dan takikardia sering dijumpai pada intoksi-
kasi amfetamin, kokain, dan obat antimuskarinik (antiko-
Iinergik). Hipotensi dan bradikardia merupakan ciri khas
overdosis penyekat kanal kalsium, penyekat F, klonidiru
dan hipnotik sedatif. Hipotensi disertai takikardia se-
ring disebabkan oleh antidepresan trisiklik, trazodon,
quetiapin, vasodilator, dan agonis B. Frekuensi napas
cepat sering disebabkan oleh salisilat, karbon monoksida,
dan toksin lain yang menghasilkan asidosis metabolik
atau asfiksia selular. Hipertermia dapat disebabkan oleh
simpatomimetik, antikolinergik, salisilat, dan obat yang
menimbulkan kejang atau kekakuan otot. Hipotermia
dapat disebabkan oleh tiap obat yang menekan SSP,
terutama jika disertai dengan pajanan ke lingkungan
dingin.
2. Mata-Mata adalah sumber informasi yang sangat ber-
manfaat dalam kasus keracunan. Konstriksi pupil (miosis)
sering disebabkan oleh opioid, klonidin, fenotiazin, dan
penghambat kolinesterase (misalnya, insektisida organo-
fosfat), dan koma dalam akibat obat sedatif. Dilatasi pupil
(midriasis) sering disebabkan oleh amfetamin, kokairy
LSD, dan atropin serta obat antikolinergik. Nistagmus

horizontal merupakan ciri khas keracunan fenitoin, al-
kohol, barbiturat, dan obat sedatif lainnya' Adanya nis-
tagmus vertikal dan horizontal sangat mengindikasikan
keracunan fensiklidin. Ptosis dan oftalmoplegia merupa-
kan ciri khas botulisme.
3. Mulut-N4ulut dapat menunjukkan tanda luka bakar
akibat zat korosif, atau jelaga akibat inhalasi asap. Dapat
tercium bau khas alkohol, pelarut hidrokarbon, atau amo-
nia. Keracunan akibat sianida dapat dikenali oleh beberapa
pemeriksa sebagai bau seperti almond pahit.
4. Kulit-Kulitsering tampak merah, panas, dan kering
pada keracunan atropin dan antimuskarinik lain. Keri-
ngat berlebihan ditimbulkan oleh organofosfat, nikotin,
dan obat sin-rpatomimetik. Sianosis mungkin disebabkan
oleh hipoksemia atau oleh methemoglobinemia. Ikterus
mengarahkan kita pada nekrosis hali akibat asetaminofen
atau keracunar. jamur Amarita plulloides.
5, Abdomen-Pemeriksaan abdotnen dapat mengungkap-
kan adanya ileus, yang merupakan ciri khas keracunan
antimuskarinik, opioid, dan obat sedatif. Bising usus yang
hiperaktif, kram abdomen, dan diare umum dijurnpai
pada keracunan organofosfat, besi, arsenik, teofilin, A
phalloidcs, dan A nuscaria.
6, Sistem saraf-Pemeriksaan neurologik yang cermat
amat penting dilakukan. Kejang fokal atau defisit rnotorik
lebih menunjukkan adanya lesi struktural (seperti perda-
rahan intrakranial akibat trauma) ketimbang ensefalopati
toksik atau metabolik. Nistagmus, disartria, dan ataksia
adalah tanda khas pada keracunan fenitoin, karbamazepin,
alkohol, dan sedatif lainnl'a. Kedutan dan hiperaktivitas
otot sering ditimbulkan oleh atropin dan agen antikoli-
nergik larnn;'a, serta kokain dan obat simpatomimetik
Iainnya. Kekakuan otot dapat disebabkan oleh haloperi-
dol dan agen antipsikotik lainnya, sindrom serotonin,
dan oleh striknin. Kejang sering kali disebabkan oleh
overdosis antidepresan (khususnya antidepresan trisiklik
dan bupropion), kokain, arnfetamin, teofilin, isoniazid, dan
difenhidramin. Koma flasid yang disertai ticlak adanya
refleks dan bahkan adanya elektroensefalogram isoelektrik
dapat dijumpai pada koma dalam akibat hipnotik-sedatif
atau intoksikasi depresan SSP laimya dan keadaan ini
dapat disalahartikan sebagai kematian otak.
Prosedur Laboratorium dan Pencitraan
A. Gns Dennx ARrent
Hipoventilasi akan meningkatkan PCO, (hiperkapnia)
dan menurunkan PO, (hipoksia). PO, yang rendah dapat
pula disebabkan oleh pneumonia aspirasi atau edema paru
yang dipicu oleh obat. Oksigenasi jaringan yang buruk
akibat hipoksia, hipotensi, atau keracunan sianida akarr
menyebabkan asidosis metabolik. PO" hanya mengukur
TATALAKSANA PASIEN KERACUNAN I 995
oksigen terlarut dalan'r plasrna dan bukan kandungan
oksigen darah total atau saturasi oksil'remoglobin, dan
PO" dapat tampak normal pada penderita keracunan
karbon monoksida berat. Oksimetri denyut dapat pula
memberikan hasil normal yang semu pada keracunan
karbon monoksida.
B. Elerrnour
Natrium, kalium, klorida, dan bikarbonat harus diukur.
jarak anion (anion gap) kemudian dihitung dengan
mengurangi anion dari kation:
Jarak anion = (Na. + K*) - (HCO'- + Cl-)
Biasanya, jumlah kation melebihi jurnlalr anion tidak
lebih dari 12--16 mEq/L. Jarak anion yang lebih besar dari
harapan disebabkan oleh aclanya anion takterukur (laktat,
dll.) yang menyertai asidosis metabolik. Hal ini dijumpai
pada berbagai kondisi, seperti ketoasidosis diabetik, gagal
ginjal, atau asidosis laktat terinduksi syok. Obat yang da-
pat mernicu asidosis metabolik yang disertai n'reningkat-
nya jarak anion (Tabel 59-1) meliputi aspirin, metformin,
metanol, etilen glikol, isoniazid, dan besi.
Perubahan kadar kalium serum membahayakan
karena dapat menimbulkan aritmia jantung. Obat yang
dapat menyebabkan hiperkalemia walaupun furrgsi ginjal
normal meliputi kalium sendiri, penyekat p, glikosida
digitalis, diuretik hernat kalium, dan fluorida. Obat yang
menimbulkan hipokaleuria n'reliputi barium, agonis B,
kafein, teofilin, dan tiazid dan diuretik loop.
C. Ur Furucsr GTNJAL
Beberapa toksin memiliki efek nefrotoksik langsung;
pada kasus lain, gagal ginjal disebabkan oleh syok atau
nrioglobinuria. Kadar nitrogen urea darah (blood urea
nitrogen, BUN) dan kreatinin harus diukur, dan urinalisis
harus dilakukan. Peningkatan kreatin kinase (CK) serum
Tabel 59-1. Contoh asidosis yang disertai jarak anion
yang dipicu oleh obat.
Asidosis laktat Sianida, karbon monoksida,
ibuprofen, isoniazid, metformin,
salisilat, asam valproat; tiap
kejang yang dipicu oleh obat,
hipoksia, atau hipotensi
Catatan: Jarak anion yang dihitung dari (Na. + K-) - (HCOr-+ CIJ adalah
12-16 mEq/L; jika dihitung dari (Na-) - (HCO,-+ Cl ), nilainya adalah 8-12
mEq/l.
 996 / BAB s9
dan mioglobin dalarn urine rnernberi petunjuk adanya
nekrosis otot akibat kejang atau kekakuan otot. Kristal
oksalat dalam urine memberi petunjuk adanlrs keracunan
etilen glikol.
D. OsuouurAs SERUM
Osmolalitas serum hasil perl'ritungan sangat bergantung
pada natrium dan glukosa serum serta nitrogerr urea
darah. Osrnolalitas serum dapat diiritung rnenggunakan
rumus berikut:
Glukosa(mg/dL), BUN(mg/dL)
2xNa* (meq/L)+
18
Hasil perhitungan ini nomralnl'a aclalah 280-290
mOsm/L. Etanol dan alkohol lainnya dapat berperan
nyata terhadap osn'rolalitas serum hasil perrgukuran tapi,
karena zat'zat tersebut tidak termasuk clalam perhifungan,
menciptakan jarak osmolar:
Jarak Osmolalitas hasil Osmolalitas hasil
osmolar= pengukuran - perhitungan
Tabel 59-2 menyajikan kadar dan kor.rtribusi vang
diharapkan terhadap osrnolalitas serum pacla kasus ke-
racunan etanol, metanol, etilen glikol, darr isopropanol.
E. EurrnoxnRDloGRAM
Pelebaran durasi kompieks QRS yarrg lebih besar clari 100
milisekon merupakan ciri khtrs overdosis anticlepresarr
hisiklik dan kuiniclin (Gambar 59-l). Interval eT. dapat
memanjar.rg lebih dari 440 rrilisekon pacla ban1,3p 1orr.r,
keracunan, termasuk kuirridin, antidepresan trisiklik, be-
berapa antidepresan dan antipsikotik terbaru, litiunt, dan
arsenik (lilrat pula http:/ / wwr.torsades.org/). Berbagai
macam blokade atrioventrikular (AV) serta aritmia ven-
trikular dan atrial sering dijumpai pada keracunan cli-
Tabel 59-2.Beberapa zat yang menyebabkan
timbulnya jarak osmolar.
.Y:ll:1s1..... .99 ........ ?!
..llly.i:.1.:.ely.!eL . ?99 35
lsopropanol 3s0 60
'Zat lain yang dapat meningkatkan jarak osmolar meliputj aseton,
manitol, dan magnesium.
Catatan: Kebanyakan laboratorium menggunakan nretode titik beku
untuk menentukan osmolalitas. Namun, jika digunakan metode litik
penguapan, alkohol akan menguap sehingga kontribusinya terhadap
osmolalitas akan hilang.
goksin dan glikosida jantung laimrya. Hipoksernia akibat
keracunan karbon rnonoksida dapat menyebabkan per-
ubahan iskemik pada elektrokardiogram.
F. Hnst Perucrrnnnru
Foto polos abdonen mungkin bermanfaat karena bebe-
rapa tablet, khususnya besi dan kaliurn, bersifat radioopak.
Racliograf dacla mungkir.r menunjukkan adanya pneumo-
nia aspirasi, pneumonia hidrokarbon, atau edema paru.
Jika clicurigai terjadi traurna kepala, dianjurkan melaku-
kan pemirrdaian contputctl tonrography (CT).
Uji Skrining Toksikologi
Terdapat kesalahpaharnan yang diyakini banyak orang
bahwa "skrining" toksikologi luas adalah cara terbaik
untuk mendiagnosis dan menatalaksana keracunan akut.
Paclahal, skrining toksikologi yang komprehensif meng-
habiskan waktu, mahal, dan sering kali tidak dapat di-
andalkan. Hasil perneriksaan mungkin baru akan keluar
beberapa hari kemudian. Lebih lagi, banyak obat-obat yang
sangat toksik seperti penyekat kanal kalsium, penyekat
p, dan isoniazid tidak termasuk dalam proses skrining.
Penreriksaan klinis pada pasien dan uji laboratorium ru-
tin terpilih biasanya cukup untuk mernbuat diagnosis
tentatif dan rencana terapi yang sesuai. Meskipun uji skri-
ning berguna dalam mengonfirmasi kecurigaan aclanya
intoksikasi atau untuk menyingkirkan adanya intoksikasi
sebagiti penyebab timbulnya tanda-tanda kematian otak se-
rnu, uji ini tidak boleh sampai menunda pemberian terapi.
Bila dipertimbangkar.r pemberian antidot atau terapi
spesifik lain, uji laboratorium kuantitatif dapat diindikasi-
kan. Sebagai contoh, penentuan kadar asetarninofen clalam
serum bergurra dalam menilai kebutuhan terapi antidotal
clengan asetilsistein. Kaclar teofilin, karbamazepin, litium,
salisilat, asam valproat, dan obat lainnya dalam serum
r.nenginclikasikan perlunya hemodialisis (Tabel 59-3).
Dekontaminasi
Prosedur c{ekontaminasi harus dijalankan secara simultan
dengan stabilisasi awal, perrilaian diagnostik, dan evaluasi
laboratorium. Dekontaminasi mencakup pembersihan tok-
sin dari kulit atau saluran cerna.
A. Kuur
Pakaian yang terkontaminasi seluruhnya harus clibuang
dan clirnasukkan dalam kantung dua lapis untuk rnence-
gah timbulnya penyakit pada penyedia layarran kesehatan
darr untuk arralisis laboratoriurn. Kulit yang terkontami-
nasi harus dicuci dengan sabun dan air..
B. Snlunnru Cenrun
N4uncul perdebatan seputar efektivitas pengosongan lam-
bung dengan agen en-reLik atau lavase lambung, terutama
 TATALAKSANA PASIEN KERACUNAN / gg7

Gambar 59-L perubahan elektrokardioqram pada

overdosis antidepresan trisiklik. A: perlamiatan
konduksi intraventrikular menghasilkan pemanjangan
interval QRs (0,18 s; normal, o,6as;. a: aan c, ia[Jtiruia
supraventrikular disertai pelebaran progresif kompleks
exs menyerupai takikardia ventrikular. (Direproduksi,
atas izin, dari Benowitz NL, Goldschlag"i fV,
CurOiai
disturbances in the toxicologic patienti. rn, HaJolJirvr,
Winchester JF leditor]. Ctiniial Management
of iiisoning
and Drug Overdose. WB Saunders, ldg3.)

jika terapi dimulai lebih dari 1 jam pascaingesti. pada

jika racul yarlg dicurigai merupakan agen
kebanyakan ingesti, ahli toksikologi klinis menganjurkan korosif, suling_
an petroleurn, atau konvulsan kerja_cepat. Metocle
pemberian arang aktif unbuk mengikat racun yang induksi
terte_ emesis yang dulu bar.ryak digunakan seperti
lan dalarn usus sebelum terlanjur diserap. pacla keaclaan stimulasi
faring dengan jari, air garam, clan apomorfin tidak
tertentu, dapat dilakukan induksi emesis atau lavase efektif
atau berbahava sehingga tidak boleh cligunakan.
Iambung.
2. Lavase lambung-Bila pasien dalam keadaan
1. Emesis-Emesis dapat diincluksi clengan sifltp ipecac bangun
a_tau bila jalan napas dilindungi oleh
(bukan ekstrak ipecac), clan metode ini kadang cligunakan pipa endotrakea,
daprat dilakukan lavase lambung ,ll"r,ggurlukun
untuk mengobati ingesti pada anak di rurnah c1i bawah pipa oro_
gastrik atau nasogastrik. pipa yang digunaku., hur.r,
pengarahan melalui telepon oleh dokter atau petugas yu.g
sebesar rnungkin. Suhu larutan lavase (biasanya
pusat pengendalian racun. Ipecac tidak boleh cligunakan saline
0,09'/.) harus sesuai dengan suhu fubuh untuk
mencegah
hipoterntia.
3. Arang aktif
-Karena luas permukaannya yang luas,
arang aktif dapat merrgabsorpsi banyak obat dan
Tabel 59-i. Hemodialisis pada overdosis obat dan racun.
keracu nan.1 Arang aktif paling efektif jika diberikan dalam perban_
dingan setidakr-rya 10:1 antara arang aktif clan perkiraan
Hemodialisis dapat diindikasikan bergantung dosis toksin menurut berat. Aranglidak mengikat
fada aeralat besi,
keparahan keracunan atau kadar aalJm Oarah' litiunl, atau kalium, dan hanya ,".likit mengikat alkohol
Carbamazepine dan sianida. Arang tarnpaknya tidak bermlnfaat
Ethylene glycol clalam
Lithium
keracurran asam dan alkali rnineral korosif. penelitian
Methanol terbaru menunjukkan bahwa arang aktif oral yang
clibe_
Metformin rikan tersendiri muugkin sama efektifnya dengan pengo_
Phenobarbital songan usus yang diikuti dengan pemberian arang.
Sa icylate
Selain
I
itu, penelitian lair-r telah menur.rjukkan bahwa pemberian
Theophylline
Asam valproat
arang aktif oral secara berulang dapat meningkatkan
Hemodialisis tidak efektif atau tidak berguna: eliminasi sistemik beberapa obat (te;masuk karbama_
Amphetamine zepin, dapson, dan teofilin) rnelalui mekanisrne yang
Antidepresan disebut "dialisis usus".
Antipsikotik
Benzodiazepine 4. Katartik-Pemberian agen katartik (laksatif) dapat
Penyekat kanal kalsium mempercepat pengeluaran toksin dari saluran cema
dan
Digoxin menurunkan absorpsinya, rneskipun penelitian terkontrol
Metoprolol dan propanolol mengenai hal ini belum pernah dilakukan. Irigasi
Opioid seluruh
Berbagai obat dan racun lainnya y1u1 ctengan larutan polietilen glikol_elekrrolit seimbang
(GoLYTELY, Colyte) dapat rneningkatkan dekontaminasi
Daftar ini tidak lengkap.
usus setelah ingesti tablet besi, obat salut enterik,
paket
998 / BAB ss
mengandung obat ilegal, dan benda asing. Larutan ini
diberikan sebanyak 1,-2 L/ jam (500 ml/jam pada anak)
selama beberapa jam sampai cairan yang keluar dari
rektum bersih.
Antidot Spesifik
Terdapat kesaldhpahaman yang telah dipercaya banyak
orang bahwa terdapat antidot untuk tiap racun. Sesung-
guhnya, antidot selektif hanya tersedia untuk beberapa
golongan racun saja. Antidot utama dan ciri khasnya di-
sajikan pada Tabel 59-4.
Metode untuk Meningkatkan Eliminasi
Toksin
Setelah dilakukan prosedur diagnostik dan dekontaminasi
yang tepat serta diberikan antidot, perlu dipikirkan apakah
peningkatan eliminasi racun melalui hemodialisis atau
alkalinisasi urine dapat meningkatkan hasil akhir klinis.
Tabel 59-3 menyajikan daftar intoksikasi yang mungkin
mendapat manfaat dengan dialisis.
A. Pnosroun Drnlrsrs
1. Dialisis peritoneal-Prosedur ini relatif mudah dan
tersedia, tapi tidak efisien untuk mengeluarkan sebagian
besar obat.
2. Hemodialisis-Hemodialisis lebih efisien daripada dia-
lisis peritoneal dan telah dipelajari dengan baik. Hemo-
dialisis rnembantu koreksi ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit serta dapat juga meningkatkan pengeluaran me-
tabolit toksik (misalnya, format pada keracunan metanol,
oksalat dan glikolat pada keracunan etilen glikol). Efisien-
si dialisis peritoneal dan hemodialisis dipengaruhi oleh
berat molekular, kelarutan air, ikatan protein, bersihan en-
dogen, dan distribusi racun spesifik dalam tubuh. Hemo-
dialisis terutama bermanfaat dalam kasus overdosis; obat
yang mempresipitasi serangan dapat dikeluarkan dan
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit yang ada dapat
dikoreksi (misalnya, intoksikasi salisilat).
B. Drunesrs Persn DAN MANrpurAsr pH URINE
Diuresis paksa-dahulu populer tapi belum terbukti
manfaatnya-dapat menyebabkan kelebihan volume dan
gangguan elektrolit sehingga tidak dianjurkan. Eliminasi
beberapa racun melalui ginjal dapat ditingkatkan dengan
mengubah pH urine. Sebagai contoh, alkalinisasi urine
bermanfaat dalam kasus overdosis salisilat. Asidifikasi
dapat meningkatkan kadar obat dalam urine seperti fen-
siklidin dan amfetamin tapi tidak dianjurkan karena dapat
memperburuk komplikasi ginjal akibat rabdomiolisis, yang
sering kali menyertai intoksikasi.
#$ SINDROM TOKSIK YANG
SERING DIJUMPAI
ASETAMINOFEN
Asetaminofen merupakan salah satu obat yang paling
banyak digunakan dalam percobaan bunuh diri dan ke-
racunan yang tidak disengaja, baik sebagai obat tunggal
atau dalam kombinasi dengan obat lain. Ingesti akut ase-
taminofen sebesar 150-200 mg/kg (anak) atau total 7 g
(dewasa) dianggap berpotensi toksik. Metabolihrya yang
sangat toksik dihasilkan di hati (lihat Gambar 4-4).
Awalnya, pasien tidak menunjukkan gejala atau me-
rasakan sedikit keluhan saluran cerna (mual, muntah).
Setelah 24-36 jam, muncul tanda-tanda kerusakan hati,
dengan peningkatan kadar aminotransferase dan hipopro-
trombinemia. Pada kasus-kasus berat, terjadi kerusakan
hati fulminan yang menyebabkan ensefalopati hati dan
kematian. Gagal ginjal juga dapat timbul.
Derajat parahnya keracunan diperkirakan dari peng-
ukuran kadar asetaminofen dalam semm. fika kadarnya
lebih besar dari 150-200 mg/L sekitar 4 jam pascaingesti,
pasien berisiko menderita kerusakan hati. (Alkoholik
kronik atau pasien yang menggunakan obat yang me-
ningkatkan produksi metabolit toksik oleh P450 berada
dalam risiko pada dosis rendah, bahkan mungkin pada
dosis serendah 100 mg/L selama 4 jam.) Antidot asetilsis-
tein bekerja sebagai pengganti glutation dan langsung
mengikat metabolit toksik yang dihasilkan. Asetilsistein
paling efektif diberikan dini dan harus dimulai dalam
waktu 8-10 jam jika memungkinkan. Transplantasi hati
mungkin diperlukan pada penderita gagal hati fulminan.
AMFETAMIN & STIMULAN LAINNYA
Obat stimulan yang sering disalahgunakan di AS me-
liputi metamfetamin , " crystal"), metilendioksime-
(" crank"
tamfetamin (MDMA, ;'ekstasi"), dan kokain (" crack") serta
zat-zat legal seperti pseudoefedrin (Sudafed) dan efedrin
(seperti yang terdapat dalam agen herbal Ma-huang) (lihat
Bab 32). Kafein sering ditambahkan ke dalam suplemen
makanan yang dijual sebagai "penguat metabolik" atau
"pembakar lemak" dan terkadang juga digabung dengan
pseudoefedrin dalam pil-pil "gelap" yang dijual sebagai
pengganti amfetamin.
Dosis yang biasanya digunakan oleh penyalahguna sti-
mulan menimbulkan euforia dan kewaspadaan serta rasa
kuat dan nyaman. Pada dosis yang lebih tinggi, dapat tim-
bul gelisah, agitasi, dan psikosis akut, disertai hipertensi
dan takikardia. Hiperaktivitas otot yang berkepanjangan
 TATALAKSANA PASIEN KERACUNAN I 999
Tabel 59-4. Contoh antidot spesifik.

Acetylcysteine Acetaminophen Hasil terbaik jika diberikan dalam waktu 8-10 jam pascaoverdosis.
(Acetabate. lkuti uji fungsi hati dan kadar acetaminophen dalam darah.
Mucomyst) gi!_91!::_!_.:9.:3t9.lr_'!lg-".:l_ei_Yy:.qp.l! pet
*sl*9t.9 epl:
Atropine Anticholinesterase: Dosis uji 1-2 mg (untuk anak, 0,05 mg/kg) diberikan tV dan diulang
organophosphate. carbamate sampai gejala atropinisme muncul (takikardia, dilatasi pupil, ileus).
Dosis dapat digandakan tiap 10-15 menit, dengan penurunan
sekresi sebagai titik akhir terapeutik.
Bicarbonate, Obat kardiotoksik pendepresi 1-2 mEqlkg lV bolus biasanya meredakan efek kardiotoksik (eRS
natrium membran (antidepresan trisiklik, yang lebar, hipotensi). Berikan secara hati-hati pada gagal jantung
quinidine, dll.) (hindari kelebihan natrium)
Calcium Fluoride; penyekat kanal kalsium Dosis besar mungkin diperlukan pada overdosis penyekat kanal
kalsium berat. Mulai dengan 15 mg/kg lV.
Deferoxamine Garam besi Jika terjadi keracunan berat, berikan 15 mg/kg/jam lV. Urine dapat
berwarna merah muda. Deferoxamine 100 mg mengikat besi
8,5 mg.
Antibodi digoxin Digoxin dan glikosida jantung Satu vial mengikat digoxin 0,5 mg; indikasinya meliputi aritmia
terkait berat, hiperkalemia
Esmolol Theophyll ine, caffeine, Penyekat p kerja-singkat meredakan takikardia terinduksi B, dan
metaproterenol (kemungkinan) vasodilatasi terinduksi Fr. lnfuskan 25-50 mcg/kg/
menit lV.

Ethanol Methanol, ethylene glycol Terapi ethanol dapat dimulai sebelum diagnosis laboratorium
terkonfirmasi. Dosis /oading dihitung sedemikian rupa sehingga
kadar ethanol dalam darah setidaknya 100 mg/dL (42 gl70 kg pada
orang dewasa)
Flumazenil Benzodiazepin Dosis dewasa adalah 0,2 mg lV. diulang bila perlu sampai
kadar maksimum 3 mg. Jangan berikan pada penderita kejang,
ketergantungan benzodiazepin, atau overdosis trisiklik.
Fomepizole Methanol, ethylene glycol Lebih nyaman dan mudah digunakan daripada ethanol. Dosis

Glucagon Penyekat p Bolus lV 5-10 mg meredakan hipotensi dan bradikardia yang

resisten terhadap obat agonis F. Dapat menimbulkan muntah.
Naloxone Obat narkotik, turunan opioid Suatu antagonis opioid spesifik; awalnya 1-2 mg oleh suntikan lV
lainnya lM, atau subkutan. Dosis yang lebih besar mungkin diperlukan
untuk meredakan efek overdosis propoksifen, kodein, atau turunan
fentanil. Durasi kerja (2-3 jam) mungkin lebih pendek daripada
opioid yang diantagonisasi.
Oksigen Karbon monoksida Berikan 1 00% mela ui sun gkup non re bre athi ng aliran-tinggi;
I

Physostigmine Disarankanuntukagen
antikolinergik antimuskarinik;
untuk antidepresan trisiklik
Pralidoxime Penghambat organophosphate
(2-PAM) cholinesterase
_._____..__.p9.19.e.y"t_9.?t.ly_?19"11r.-":9.t'_i!_I.q:iI.9iry*.9?.t!.91_..___.___...._..___._...
Dosis dewasa adalah 0,5-1 mg lV, diberikan secara perlahan.
tidak Efeknya selintas (30-50 menit), dan dosis efektif terendahnya
dapat diulang jika gejala kembali muncul. Dapat menyebabkan
bradikardia, peningkatan sekresi bronkus, kejang. Persiapkan
atropine untuk meredakan efek berlebihan. Jarigan gunakan pada
.._.._._....?.y:g::i:_.y.ti_!.se:_::.!..!ti:i!lfr.........___...___._.-.__:..__
Dosis dewasa adalah 1 g lV, yang harus diulang tiap 3-4 jam bila
perlu atau dianjurkan dalam bentuk infus konstan 250-400 mg/
jam. Dosis anak sekitar 250 mg. Tidak terbukti bermanfaat pada
keracunan carbamate.
1000 i BAB s9
dapat menimbulkan dehidrasi dan pada akhirnya' hipo-
tensi. Kejang dan,aktivitas otot berperan dalam terjadi
nya hipertermia dan rabdomiolisis' Pernah tercatat me-
ningtutnya suhu tubuh hingga 42'C' Hiperterrnia dapat
,n.ny"butku.t kerusakan otak, hipotensi, koagulopati' dan
gagal ginjal.
Terapi meliputi tindakan suportif umum seperti yang
telah dijelaskan sebelumnya. Tidak ada antidot yang spe-
sifik. Kejang dan hipertermia merupakan manifestasi yang
paling berbahaya sehingga harus diterapi secara agre-
rif. f"ju"g biasanya ditatalaksana dengan benzodiazepin
intravena (misalnya, lorazepam). Suhu tubuh diturunkan
dengan melepas baju, menyemprot dengan air suam-
suam kuku, dan mendinginkan dengan cara menguap-
kan menggunakan kipas angin' Pada suhu badan yang
sangat tinggi (misalnya, > 40-41"C), diterapkan paralisis
,,"u-ro^rlrknlar untuk menghilangkan aktivitas otot de-
ngan cepat.
AGEN ANTIKOLINERGIK
Berbagai macam obat bebas dan terbatas, begitu juga de-
ngan berrnacam-macam tanaman dan jarnur, dapat meng-
hambat efek asetilkolin. Banyak obat yang digunakan
untuk tujuan lain (misalnya, antihistamin) juga rnemilki
efek antikolinergik. Kebanyakan dari obat tersebut juga
memiliki efek yang berpotensi toksik-misalrrya' antihis-
tamin seperti difenhidramin dapat menyebabkan kejang;
antidepresan trisiklik, yang memiliki efek antikolinergik'
efek seperti-kuinidin, dan efek penyekat o, dapat menim-
bulkan toksisitas'kardiovaskular berat'
Sindrom antikolinergik klasik diingat sebagai "setne-
rah bit" (kemerahan pada kulit), "sepanas kelinci" (hiper-
termia), "sekering tulang" (membran mukosa kering' tidak
berkeringat), "sebuta kelelawar" (per-rglihatan kabur' sik-
Ioplegia), dan "segila orang eksentrik" (kebingungan/
aenrium;. Pasien biasanya mengalami sinus takikardia'
dan pupilnya biasanya berdilatasi (lihat Bab 8)' Delirium
teragitasi atau koma dapat timbul' Kedutan otot sering
te4adl, tapi kejang jarang muncul kecuali pasien telah
menelan antihistamin atau antidepresar"r trisiklik' Retensi
urine sering terjadi, terutama pada laki-laki berusia lanjut'
Terapinya sebagian besar bersifat suportif' Pasien yang
teragitasi memerlukan sedasi dengan benzodiazepin atau
agen antipsikotik (misalnya, haloperidol)' Antidot khuzu-s
,ri-ttuk ,irrd.om antikolirrergik perifer dan sentral adalah
fisostigmin, yang mempunyai efek yang dramatis dan
cepat serta terutama bermanfaat pada pasien yang sangat
ini diberikan dalam dosis kecil intravena
teragitasi. Obat
(0,S-1 mg), disertai dengan Pemantauan yaug certnat ka-
rena dapat rnenimbulkan bradikardia dan kejang jika di-
berikan terlalu cepat. Fisostigrnin tidak boleh diberikan
kepada pasien yang dicurigai rnengalami overdosis anti-
clepresan trisiklik karena dapat memperburuk kardio-
toksisitas, sehingga menirnbulkan blokade jantung atau
asistol. Kateterisasi diperlukan untuk mencegah distensi
kandung kemih yang berlebihan'
ANTIDEPRESAN
Antidepresan trisiklik (rnisalnya, amitriptilin, desipramin,
cloksepin, banyak lainnya; lihat Bab 30) termasuk dalam
salah satu obat yang diresepkan yang paling sering me-
nyebabkan overdosis obat yang mengancam jiwa' Ingesti
hisiklik lebih clari 1 g (atau sekitar 15-20 ng/kg) dianggap
berpotensi rnetnatikan.
Antidepresan trisiklik merupakan antagonis kompeti-
tif pacla reseptor kolinergik muskarinik, dan gejala serta
tancla antikolinergik (takikardia, dilatasi pupil, mulut
kering) sering clijurnpai bahkan pada dosis sedang' Be-
berapa trisiklik juga merupakan penyekat cr kuat yang
dapat menyebabkan vasodilatasi' Kejang dan agitasi yang
cliperantarai melalui sentral dapat disertai dengan depresi
dan hipoter-rsi. Yang paling penting adalah trisiklik memi-
liki efek clepresan seperti-kuinidin yang memperlambat
koncluksi disertai interval QRS yang lebar dan penekanan
kontraktilitas jantung. Toksisitas jantung ini rnerryebab-
kan aritmia berat (Gambar 59-1), termasuk blokade kon-
duksi ventrikular dan takikardia ventrikular'
Terapi overclosis antidepresan trisiklik meliputi asuh-
an suportif umum seperti telah clijelaskan sebelumnya'
N'lungkin diperlukan intubasi endotrakea dan ventilasi
berbantu (assisted uentilatiott). Cairan intravena diberikan
untuk hipotensi, dan ditambahkan dopamin atau nore-
pinefrin jika diperlukan. Banyak ahli toksikologi meng-
anjurkan norepinefrin sebagai obat pilihan awal pada
hipotensi yang cliinduksi oleh trisiklik' Antidot untuk
toksisitas jantung menyerupai kuinidin (bermanifestasi
sebagai kompleks QRS yang lebar) adalah natrium bikar-
bonat: bolus 50-100 rnEq (atau L-2 mEq/kg) dapat me-
ningkatkan natrium ekstrasel dengan cepat sehingga
nrenrbantu rnengatasi blokade kanal natriurn ' langan gu-
nakLtn fisostigLrlin,l Meskipun agen ini efektif memulihkan
gejala antikolinergik, fisostigmin dapat memperburuk pe-
nekanan koncluksi jantung dan menimbulkan kejang'
.
Penghambat monoamin oksidase (rnisalnya, tranil-
sipron'rin, fenelzin) adalah sekelornpok antidepresan tua
yang sesekali digunakan untuk depresi yang resisten'
Obat ini clapat menvebabkan reaksi hipertensif berat bila
digunakan bersama makanan atau obat yang berinteraksi
.l"r-tgor-rr-,yu (lil-rat Bab 9); dan obat ini dapat berinteraksi
derrgan selcctiue serotonin reuptnke inhibitor (SSRI)'
Antidepresan terbaru (misalnya, fluoksetin, parok-
setin, citalopram, venlafaksin) kebanvakan berupa SSRI
clan umumnva lebih arnan daripada antidepresan trisiklik
clan penghambat monoamin oksidase, meskipun obat ini
 TATALAKSANA PASIEN KERACUNAN I 1OO1

dapat menyebabkan kejang. Bupropion (bukan termasuk Efek Komplikasi

SSRI) menyebabkan kejang bahkan pada dosis terapi.
Beberapa antidepresan menimbulkan pemanjangan QT (tt
lz
Gagal ginjal dan
dan aritmia torsade de pointes. SSRI dapat berinteraksi (u
E gagal napas
dengari SSRI lainnya atau terutama dengan penghambat o
monoafi-dn oksidase untuk menimbulkan sindrom sero- Kolaps vasomotor
(g
toniry yang ditandai dengan agitas.i, hiperaktivitas otot o)
Koma
dl Hipoprotrombinemia
dan hipertermia (lihat Bab 16).
J rro lntoksikasi
o)
ANTIPSIKOTIK g Demam, dehidrasi
(! Asidosis metabolik
Obat antipsikotik meliputi fenotiazin yang lebih tua dan E
butirofenon, serta obat atipikal yang lebih baru. Semua -8 so
o-
obat ini dapat menyebabkan depresi SSP, kejang, dan hi- (!
potensi. Beberapa obat dapat menyebabkan pernanjangan E(u
a Hiperventilasi sentral
QT. Penyekat dopamin D, yang poten juga berhubungan
dengan gangguan pergerakan seperti-parkinsonian (reaksi 50
(It
Tlnitus
distonik) dan pada kasus yang langka, dengan sindrom Y
Anti-inflamasi
neuroleptik maligna, yang ditandai dengan kekakuan Urikosurik
"pipa-timah", hipertermia, dan instabilitas otonorn (lihat
Bab 16 dan 29). lntoleransi gastrointestinal,
.- oerdarahan
th9lq":lf ieaksl hioersensitivitas
ASPTRTN (SALTSTLAT) canssuanhemostasis
illii,lff'J"r*
Akibat diperkenalkannya kemasan obat yang tidak dapat
Gambar 59-2. Perkiraan hubungan kadar salisilat plasma
dibuka oleh anak dan menurunnya penggunaan aspirin dengan farmakodinamik serta berbagai komplikasi.
pada anak, keracunan salisilat (lihat Bab 36) tidak terlalu (Dimodifikasi dan direproduksi, atas izin, dari Hollander J,
sering lagi menjadi penyebab kematian anak akibat ke- McCary D Jr: Arthritis and Allied Conditions. Lea & Febiger,
1912.)
racunan. Namun, salisilat masih menjadi penyebab berba-
gai macam keracunan dengan motif bunuh diri maupun
tidak sengaja. Ingesti salisilat akut lebih dari 200 mg/kg
kemungkinan dapat menimbulkan intoksikasi. Keracun-
terlarnbat muncul pascaoverdosis yang sangat besar atau
an dapat juga terladi akibat overmedikasi kronik; hal ini
ingesti tablet salut-enterik.
paling sering dialami pasien berusia lanjut pengguna sali-
Seperti telah dijelaskan sebelumnya, asuhan suportif
silat yang kebingungan akan dosisnya untuk mengobati
umum sangatlah penting. Pascaingesti aspirin yang masif
nyeri kronik. Keracunan menyebabkan pelepasan kopel
(lebih dari 100 tablet), dapat dianjurkan dekontaminasi
fosforilasi oksidatif dan disrupsi metabolisme sel norrnal.
usus agresit meliputi lavase lambung, pemberian arang
Tanda pertama terjadinya toksisitas salisilat sering
aktif berular-rg, dan irigasi seluruh usus. Cairan intravena
kali berupa hiperventilasi dan alkalosis respiratorik akibat
digunakan untuk mengganti kehilangan cairan yang di-
stimulasi medula oblongata (Gambar 59-2). Kemudiar-r,
sebabkan oleh takipnea, muntah, dan demam. Pada in-
akan terjadi asidosis metabolik, dan terjadi peningkatan
toksikasi sedang, diberikan nahium bikarbonat intravena
jarak anion akibat akumulasi laktat serta ekskresi bikar-
untuk mengalkaiinisasi urine dan memudahkan ekskresi
bonat oleh ginjal untuk mengompensasi alkalosis respi-
salisilat dengan memerangkap salisilat dalam bentuk po-
ratorik. Uji gas darah arteri sering kali memperlihatkan
larnya yang terionisasi. Pada keracunan berat (misalnya,
kelainan campuran alkalosis respiratorik dan asidosis
penderita asidosis berat, koma, dan kadar salisilat serum
metabolik ini. Suhu tubuh dapat meningkat akibat pele-
> 100 mg/dl-), dilakukan hemodialisis darurat untuk me-
pasan kopel fosforilasi oksidatif. Hipertermia berat dapat
ngeluarkan salisilat lebih cepat dan mengembalikan ke-
terjadi pada kasus yang paral-r. Muntah dan hiperpnea
seimbangan asam-basa serta status cairan'
serta hipertermia berperan dalam terjadinya kehilangan
cairan dan dehidrasi. Pada kasus keracunan yang sangat
bera! dapat terjadi asidosis metabolik yang nyata, kejang,
PENYEKAT BETA
koma, edema paru, dan kolaps katdiovaskular. Absorpsi Dalam keadaan overdosis, obat ini menyekat adrenosep-
salisilat dapat tertunda dan tanda-tanda toksisitas dapat tor B' dan Fr; selektivitas, jikalau ada, hilang pada dosis
 1002 / BAB 59
obat yang tinggi. Penyekat B yang paling toksik aclalah
propranolol. Dosis sekecil dua hingga tiga kali dosis tera-
peutik pun dapat menimbulkan toksisitas berat. Ilal ini
kemungkir-ran terjadi karena propranolol rnemiliki sifat
tambahan: Pada dosis tinggi, propranolol menyebabkan
efek penyekatan kanal natrium senlpa dengan yang di-
timbulkan oleh obat seperti-kuinidin, dan obat ini juga
bersifat lipofilik, memungkinkannya untuk memasuki
SSP (lihat Bab 10).
Bradikardia dan hipotensi merupakan manifestasi
toksisitas yang paling sering dijumpai. Agen dengan akti-
vitas agonis parsial (misalnya, pindolol) dapat menye-
babkan takikardia dan hipertensi. Kejang dan blokacte
konduksi jantung (kompleks QRS iebar) dapat rerlihat
pada overdosis propranolol.
Seperti telah dijelaskan sebelumrrya, harus diberikan
asuhan suportif umum. Obat-obatan yang biasa diguna-
kan untuk n'reningkatkan tekanan darah dan denyut jan-
fung, seperti cairan intravena, obat agonis-B, dan atropin,
umumnya tidak efektif. Giukagon merupakan ar-rtidot
bermanfaat yang-seperti agonis B-bekerya pada sel jan-
tung untuk meningkatkan cAMP inLrasel tapi melakukan-
nya dengan merangsang reseptor glukagon kelimbang
adrenoseptor B. Glukagon dapat meningkatkar-r denyut
jantung dan tekanan daral-r bila diberikan dalam dosis
tinggi (5-20 mg intravena).
PENYEKAT KANAL KALSIUM
Antagonis kalsium dapat menl'ebabkan toksisitas berat
atau kematian pada overdosis yang relatif kecil. Penyekat
kanal kalsium ini menekan otomatisitas nodus sinus dan
memperlambat konduksi nodus AV (lihat Bab 12). Obat
ini juga menurunkan curah jantung dan tekanan darah.
Hipotensi berat terutama dijumpai pada penggunaan
nifedipin dan dihidropiridin terkai! tapi pada overdosis
berat, semua efek kardiovaskular yang terdaftar dapat
dijumpai pada tiap penyekat kanal kalsiurn.
Terapinya memerlukan asuhan suportif umum seperti
yang telah dijelaskan sebelumr-rya. Karena kebanyakan
antagonis kalsium yang diingeshi merupakan bentuk lepas-
lambat, antagonis kalsium ini masih dapat dikeluarkan
sebelum seluruhnya diserap; segera mulai irigasi seluruh
usus dan berikan arang aktif oral, sebelum terjadi ileus
akibat antagonis kalsium. Kalsium, yang diberikan secara
intravena dalam dosis 2-10 g, merupakan antidot yang
bermanfaat pada keadaan terdepresinya kontraktilitas jan-
tung tapi tidak begitu efektif pada keadaan blokade rrodus
atau kolaps vaskular perifer. Obat lain yang dilaporkan
bermanfaat menatalaksana hipoter-rsi akibat keracunan
penyekat kanal kalsium meliputi glukagon, vasopresin,
epinefriry dan insulin dosis tinggi yang diberikan bersama
dengan glukosa untuk mempertahankan keadaar-r euglike-
mia.
KARBON MONOKSIDA &
GAS TOKSIK LAINNYA
Karbon monoksida (CO) adaiah gas tidak berwarna dan
tidak berbau yang dijumpai di rnana-mana karena gas
ini merupakan hasil pembakaran materi yang merlgan-
dung karbon (iihat Tabel 57-1). Keracunan karbon mo-
noksicia rnerupakan penysfrb utama kematian akibat
keracunan di AS. Kebanyakan kasus dialami oleh korban
kebakaran, tapi pajanan secara tidak sengaja dan dengan
tujuan untuk bunuh diri juga sering dijumpai. Diagnosis
dan tatalaksana keracunan karbon monoksicla clijelaskan
pada Bab 57. Gas toksik lainnva merupakan produk
pernbakaran atau dilepaskan dalam kecelakaar-r industri
(Tabel 5o-5).
PENGHAMBAT KOLINESTERI\sE
Penghamliat kolinesterase-organofosfat clan karbamat-
(lihat Bab 7) banyak digunakan untuk membunuh se-
rangga dan hama lainnya. Kebanyakan kasus keracunan
organofosfat atau karbamat berat terjadi akibat penelanan
secara sengaja oleh orang yang ingin bunuh diri, tapi ke-
racunan dapat pula terjadi di tempat kerja (penggunaan
atau pengemasan pestisida) atau, kadang-kadang, akibat
kontaminasi nlakanan atau serangan teroris (misalnya,
pelepasan agen senjata perang kirnia vang menyerang
saraf, yakni sarin, di sistem kereta bar,r'ah tanah Tokyo
pada tahun 1995).
Perangsangan reseptor rnuskarinik n'renye.babkan kram
abclomery diare, salivasi berlebihan, berkeri,ngaf peningkatan
frekuerxi berkemih, dan peningkatan sekresi bronkus (lihat
Bab 6 dan f. Perangsangan reseptor nikoil-Lik menvebabkan
aktivasi ganglionik generalisata, yang dapat menimbulkan
hipertensi dan takikardia atau bradikardia. Kedutan dan
fasikulasi otot dapat berlanjut menjadi kelemahan dan
paralisis otot napas. Efek SSP n'reliputi agrtasi, kebingungan,
dan kejang. Jembatan keiedai DUMBELS (diare, ururasi,
miosis dan kelemahan otof bronkospasme, eksitasi, lakrimh-
si, dan seizure f kejang, szttenting/berkeringat, serta salivasi)
membaltu kita mengingat gejala dan talda yang sering
dijurnpai. Uji darah dapat digunakan untuk memastikan
adanya penurunan aktivitas enzim pada sel darah merah
(asetilkolinesterase) dan plasrna (butirilkolinesterase), I'ang
memberikan perkiraan tidak langsung terhadap aktivitas
kolinesterase sinaptik
Asuhan suportif Lrmum harrs diberikan seperti yang
telah dijelaskan sebelurnnya. Kewaspadaan ekstra harus
diterapkan untuk memastikan bal-rwa penyelamat dan pe-
nyedia layanan kesehatan tidak mengalarni keracunan aki-
bat terpajan baju atau kulit yang terkontarninasi. Hal ini
penting terutanra bagi kebanyakan zat yang poten seperti
paration atau agen gas saraf. Terapi antidotum terdiri dari
atropin dan pralidoksim (lihat Bab B). Atropin merupakan

Tabel 59-5. Ciri khas peracunan oleh beberapa gas.
Gasiritan (misalnya, klorin, Efek korosif pada saluran napas
amonia, sulfur dioksida, bagian atas dan bawah
Karbon monoksida Berikatan dengan hemoglobin,
menurunkan pengiriman oksigen
ke jaringan
Sianida Berikatan dengan sitokrom,
menyekat penggunaan oksigen
oleh sel
Hidrogen sulfida Serupa dengan sianida
Agen pengoksidasi Dapat menyebabkan
(misalnya, nitrogen methemoglobinemia
oksida)
penghambat kompetifif yang efektif pada lokasi muskari-
nik tapi tidak berefek pada lokasi nikotinik. Pralidoksim
yang diberikan cukup dini rnampu memperbaiki aktivitas
kolinesterase dan aktif di lokasi muskarinik dan nikotinik.
DIGOKSIN
Digitalis dan glikosida jantung lainnya dijumpai dalam
banyak tanaman (lihat Bab 13) dan dalam kulit beberapa
kodok. Toksisitas dapat terjadi akibat overdosis akut
atau dari akumulasi digoksin pada penderita insufisiensi
ginjal atau penderita yang menggunakan obat yang meng-
ganggu eliminasi digoksin. Penderita yang mendapat te-
rapi digoksin jangka-panjang sering pula menggunakan
diuretik, yang dapat menimbulkan terjadinya deplesi
elektrolit (terutama kalium).
Muntah sering dialami oleh penderita overdosis
digitalis. Hiperkalemia dapat disebabkan oleh overdosis
digitalis akut atau keracunan beraf sementara hipokale-
mia dapat dijumpai pada penderita akibat terapi diuretik
jangka-panjang (Digitalis tidak menyebabkan hipokale-
mia.) Dapat terjadi berbagai macam gangguan irama jan-
tung, meliputi bradikardia sinus, blokade AV, takikardia
atrial disertai blokade, irama jungsional yang dipercepat,
denyut ventrikular prematur, takikardia ventrikular bidi-
reksional, dan aritmia ventrikular lainnya.
Asuhan suportif umum harus diberikan seperti telah
dijelaskan sebelumnya. Atropin sering kali efektif untuk
bradikardia atau blokade AV. Penggunaan antibodi di-
goksin (lihat Bab 13) telah memperbaharui'terapi pada
toksisitas digoksin; obat ini harus diberikan secara intra-
TATALAKSANA PASIEN KERACUNAN i 1OO3
Batuk, stridor, mengi, pneumonia
Terapi: Oksigen lembap, bronkodilator
Nyeri kepala, pusing, mual, muntah, kejang, koma
Terapi: oksigen l00o/o
Nyeri kepala, mual, muntah, sinkop, kejang, koma
Terapi: Perangkat antidot sianida meliputi nitrit untuk
memicu methemoglobinemia (yang mengikat sianida) dan
tiosulfat (yang mempercepat konversi sianida menjadi
tiosianat yang kurang toksik)
Serupa dengan sianida. Berbau seperti telur busuk
Terapi: Tidak ada antidot spesifik
Dispnea, sianosis (akibat warna coklat dari methemoglobin),
sinkop, kejang, koma
Terapi: Biru metilen (yang mempercepat konversinya
kembali menjadi hemoglobin normal)
vena sesuai dengan dosis yang tercanfum dalam kemasan.
Gejalanya biasanya membaik dalam waktu 30-60 menit
pascapemberian antibodi. Antibodi digoksin dapat juga
dicobakan pada kasus keracunan glikosida jantung lain-
nya (misalnya, digitoksin, oleander), meskipun diperlukan
dosis yang lebih besar akibat reaktivitas silang yang tidak
lengkap.
ETANOL & OBAT SEDATIF-HIPNOTIK
Overdosis etanol dan obat hipnotik-sedatif (misalnya,
benzodrazepin, barbiturat, y-hidroksibutirat [GHB], kariso-
prodol [Soma]; lihat Bab 22 dan 23) sering terjadi karena
zat-zat ini banyak tersedia dan banyak digunakan pula.
Penderita overdosis etanol atau hipnotik-sedatif dapat
menjadi euforik dan berisik ("mabuk") atau berada dalam
keadaan stupor atau koma ("mabuk seperti orang mati").
Penderita koma sering kali mengalami depresi dorongan
untuk bernapas. Depresi refleks protektifjalan napas dapat
mengakibatkan aspirasi isi lambung. Hipotermia dapat
terjadi karena adanya pajanan lingkungan dan menurun-
nya gerak menggigil. Kadar etanol dalam darah yang lebih
besar daripada 300 mg/dl biasanya menimbulkan koma
dalam, tapi orang yang sudah biasa menggunakarurya
secara rutin sering kali toleran terhadap efek etanol dan
masih dapat beraktivitas meskipun kadamya tinggi dalam
darah. Penderita overdosis GHB sering mengalami koma
dalam selama 3-4 jam dan kemudian sadar penuh dalam
hitungan menit.
Asuhan suportif umum harus diberikan. Melalui tin-
dakan hati-hati untuk melindungi jalan napas (termasuk
1004 ,l BAB 59
intubasi endotrakea) dan membantu ventilasi, kebanyak-
an pasien akan kembali pulih setelah efek obat habis.
Hipotensi biasanya berespons terhadap penghangatan
tubuh (jika tubuh kedinginan), pemberian cairan intra-
vena, dan, jika perlu, dopamin. Penderita overdosis
benzodiazepin saja dapat terbangun pascapemberian
flumazenil intravena, suafu antagonis benzodiazepin.
Namun, obat ini tidak banyak digunakan sebagai terapi
empirik pada overdosis obat karena dapat mencetuskan
kejang pada penderita yang kecanduan terhadap benzo-
diazepin atau yang menggunakan obat konvulsan (mi-
salnya, antidepresan trisiklik). Tidak ada antidot untuk
etanol, barbiturat, atau sebagian besar hipnotik-sedatif
lainnya.
ETILEN GLIKOL & METANOL
Alkohol-alkohol ini merupakan racun yang penting ka-
rena kedua jenis alkohol tersebut dimetabolisme menjadi
asam organik yang sangat toksik (lihat Bab 23). Kese-
muanya mampu menyebabkan depresi SSP dan keadaan
mabuk yang serupa dengan overdosis etanol. Namun,
produk metabolismenya - asam format (dari metanol) atau
asam hipurat, oksalat, dar-r glikolat (dari etilen glikol)
- Penelitian telah menunjukkan bahwa obat-obat dalam
menyebabkan asidosis metabolik berat dan dapat me-
nimbulkan koma dan kebutaan (untuk asam format) atau
gagal ginjal (dari asam oksalat dan asam glikolat). Awal-
nya, penderita tampak mabuk, tapi setelah tertunda se-
lama beberapa jam, asidosis metabolik berat akibat jarak
anion mulai tampak, disertai dengan hiperwenhilasi dan
perubal-ran status mental. Penderita keracunan metanol
dapat mengalami gangguan penglihatan yang berkisar
dari kaburnya penglihatan hingga kebutaan.
Metabolisme etilen glikol dan metanol rnenjadi pro-
duknya yang toksik dapat disekat dengan rnenghambat
enzim alkohol dehidrogenase rnenggunakan obat yang
berkompetisi. Etanol lebih dimetabolisasi oleh alkohol
dehidrogenase, sehingga etanol dapat diberikan per oral
atau intravena (5% tingkatan farmaseutikal) hingga ke
tingkat sekitar 100 mg/dL. Sebagai alternatif, antidot fo-
mepizol-penyekat efektif alkohol dehidrogenase yang
tidak memicu intoksikasi etanol-dapat digunakan.
BESI DAN LOGAM LAINNYA
Besi banyak digunakan dalam preparat vitamin bebas
dan menjadi penyebab utama kematian pada anak akibat
kera'cunan. Sedikitnya 10-12 multivitamin pranatal yang
mengandung besi dapat menyebabkan penyakit berat
pada anak kecil. Keracunan logam lairurya (timbal, mer-
kuri, arsenik) juga penting, terutama dalam bidang in-
dustri. Lihat Bab 33 dan 58 untuk pembahasan lebih lanjut
mengenai keracunan besi dan logam lainnya.
oPtotD
Opioid (opium, morfin, heroin, meperidin, metadone, dll.)
merupakan obat-obat yang sering disalahgunakan (lihat
Bab 31 dan 32), dan overdosis opioid merupakar-r hasil
yang sering dijumpai akibat penggunaan obat-obatan
tanpa standar pembuatan yang dijual di jalanan. Lihat
Bab 31 uiruk pembahasan lebih lanjut mengenai overdosis
opioid dan terapinya.
KERACUNAN BISA ULAR DERIK
Di AS, ular derik merupakan reptil berbisa yang paling
sering dijumpai. Gigitannya jarang bersifat fatal, dan
20% kasus gigitan tidak disertai dengan keracunan bisa.
Nanrun, sekitar 60% gigitan menyebabkan rnorbiditas
yang signifikan akibat enzim pencerna yang destruktif
dalam bisa. Bukti keracunan bisa ular derik meliputi nyeri
hebat, pembengkakan, memar, pembentukan bula hemo-
ragik, dan tanda gigitan yang nyata. Efek sistemiknya me-
liputi mual, muntah, fasikulasi otot, rasa kesemutan dan
tasa logam dalam mulut, syok, dan koagulopati sistemik
disertai masa pembekuan yang memanjang dan penurun-
an hitung trombosit.
kasus gawat darurat seperti insisi dan pengisapan, tor-
nike! dan kantung es lebih bersifat merusak daripada
bermanfaat. Sebaliknya, menghindari gerakan yang tidak
perlu men-rbantu membatasi penyebaran racun. Terapi
definitifnya bergantung pada antivenin intravena dan
harus dimulai sesegera mungkin.
TEOFILIN
Meskipun telah banyak digantikan oleh agonis B inhalasi,
teofilin terus digunakan dalam terapi bronkospasme pada
beberapa penderita asma dan bronkitis (lihat Bab 20).
Dosis 20-30 tablet dapat menyebabkan keracunan berat
atau. mematikan. Keracunan teofilin kronik atau subakut
dapat pula terjadi akibat overmedikasi yang tidak sengaja
atau penggunaan obat yang mengganggu metabolisme
teofilin (misalnya, simetidin, siprofloksasin, eritromisin;
lihat Bab 4).
Selain sinus takikardia dan tremor, muntah sering
kali dijumpai pascaoverdosis. Hipotensi, takikardia, hipo-
kalemia, dan hiperglikemia dapat terladi, kemungkinan
disebabkan oleh aktivasi adrenergik Fr. Penyebab aktivasi
ini tidak sepenuhnya dimengerti, tapi efeknya dapat di-
hilangkan dengan penggunaarl penyekat B (litrat bawah).
Aritmia jantung meliputi takikardia atrial, kontraksi ven-
trikular prematur, dan takikardia ventrikular. Pada ke-
racunan berat (misalnya, overdosis akut dengan kadar
serum >100 mg/L),kejangsering kali muncul dan biasanya
resisten terhadap antikonvulsan biasa. Mula toksisitas
 TATALAKSANA PASIEN KERACUNAN / 1OO5

dapat tertunda hingga beberapa jam setelah menelan refrakter pada penderita dengan kadar teofilin yang
tablet lepas-lambat. rendah.
Asuhan suportif umum harus diberikan. Dekontaminasi
usus secara agresif harus dilaksanakafl dengan pemberian REFERENSI
dosis arang aktil berulang dan irigasi seluruh usus. Dart RD (editor): Medical Toxicology, 3"1 ed. Lippincott Williams
Propranolol atau penyekat p lainnya (misalnya, esmolol) & Wilkins,2004.
merupakan antidot yang bermanfaat pada .hipotensi dan Ford M et a1 (editors): Clinical Toxicology. Saunders,2000.
Goldfrank LR et al (editor): Goldfrank's Toxicologic Emergencies,
takikardia yang diperantarai B. Fenobarbital lebih dianjur-
7tr' ed. McGraw-Hill, 2002.
kan daripada fenitoin pada kasus kejang; kebanyakan Olson KR et a1 (editors): Poisoning & Drug Overdose, 5'h ed.
antikorvulsan tidaklah efektif. Hemodialisis diindikasikan McGraw-Hil, 2006.
bila kadar serum lebih dari 100 mg/L dan pada kejang POISINDEX. (Revised Quarterly). Thompson/Micromedex.
1006