Version March 2006 W.A.Bemelman & J.

Wind

Perioperative strategy in colonic surgery; LAparoscopy and/or FAst track multimodal management versus standard care (LAFA study)

Contents

Participating centers Summary Introduction Research questions and objectives Patient & methods Writing committee and publications Time schedule References Appendix A: AMC fast track protocol

3 4 5 6 7 10 11 12

Appendix B: Number of laparoscopic colectomies and number of segmental colectomies for cancer per institution (2004) Appendix C: Summary of data collection Appendix D: Patient information Appendix E: Nursing Protocol

2

Participating centers:

AMC

:

Dr.W.A. Bemelman, department of surgery Dr. J.F.M. Slors, department of surgery Dr. J. Hofland, department of anaesthesiology Dr. K. Leendertse, department of anaesthesiology Prof. P. Bossuyt, department of clinical epidemiology and biostatistics Prof. D.J. Gouma, department of surgery Jan Willem Fuhring, nurse practisioner Dr. J.B. Tuynman, department of oncology Prof D.J. Richel, departmant of oncology Drs. J. Wind, research resident : Dr. W. van Gemert, department of Surgery Dr. C. de Jong, department of surgery Vacature, department of anesthesiology Prof. Dr. M.A. Cuesta, department of surgery Prof. Dr. J. de Lange, department of anesthesiology Dr. de Jong, department of surgery Dr. A.F. Engel, department of surgery Dr. I.E. de Stoppelaar, department of : Dr. W.F. van Tets, department of surgery Dr. B. van Wagensveld, department of surgery Dr. den Elzen, department of anesthesiology Dr. M. Gerhards, department of surgery Dr. L.Th. de Wit, department of surgery Dr. M.A.M. Siepel, department of anaesthesiology

AZM

VUmc

:

ZMC, Zaandam anaesthesiology

:

St Lucas Ziekenhuis

OLVG

:

Ziekenhuis Hlversum: Dr. A.A.W. van Geloven, department of surgery Dr. J.W. Juttmann, department of surgery Vacature, department of anesthesiology

3

Summary

Background: Recent developments in large bowel surgery are the introduction of laparoscopic surgery and the implementation of fast track recovery multimodal programs. Both programs focus on faster recovery and shorter hospital stay. Objectives: To determine whether laparoscopic surgery, fast track perioperative care or a combination of both is to be preferred over open surgery with standard care in patients having segmental colectomy for malignant disease. Patients and Methods: double blinded, multicenter trial with a 2 x 2 balanced factorial design. Patients eligible for segmental colectomy for malignant colorectal disease viz. right and left colectomy and anterior resection will be randomised to either open or laparoscopic colectomy, and to either standard care or the fast track program. This factorial design produces four treatment groups (a) open colectomy with standard care (b) open colectomy with fast track program (c) laparoscopic colectomy with standard care and (d) laparoscopic surgery with fast track program. Primary outcome measure are length of postoperative hospital stay including readmission within 30 days, quality of life two weeks after surgery, overall hospital costs. Secondary outcome parameters are morbidity, patient satisfaction and readmission. Data analysis: We anticipate a difference of 4 days between standard care and the fast track laparoscopic group. Based on a mean postoperative hospital stay of 9 +/- 2.5 days a group size of 400 patients (100 each arm) can reliably detect a minimum difference of 1 day between the four arms (alfa = 0.95, beta = 0.8). With 100 patients in each arm a difference of 10% in subscales of the SF-36 and social functioning can be detected.

keywords: laparoscopic colectomy, enhanced recovery, fast track, hospital stay, cost effectiveness, patient satisfaction, morbidity

4

Introduction

Yearly, 9500 segmental colonic resections are done for benign and malignant disease (PRISMANT code 5455). Recent developments in large bowel surgery are the introduction of laparoscopic surgery and the implementation of fast track recovery multimodal programs. Both programs focus on faster recovery and shorter hospital stay. Laparoscopic colectomy was first described in 1991. Since then a lot of effort has been done to establish its feasibility and safety particularly in laparoscopic colectomy for cancer. Recently, several randomised trials comparing laparoscopic with open colectomy indicated that laparoscopic surgery can be safely applied both for malignant as well as benign indications 1-5. In a meta-analysis, less morbidity, less postoperative pain, earlier recovery and shorter hospital stay were reported for the laparoscopic approach of colorectal cancer 6. These results stimulated many surgeons in the Netherlands to set up a laparoscopic colorectal program. At the same time, enthousiasm was raised for the so-called fast track recovery multimodal program developed by a danish surgeon Henrik Kehlet 7-11. This multimodal program involving optimalisation of several aspects of the perioperative management of patients having colectomy enables patients to go home as early as three days after open colectomy. Preoperative counseling of the patient, tailored anesthesiology encompassing thoracic epidural anesthesia, fluid restriction and non-opiod pain management, early postoperative feeding and mobilisation enabled not only an early discharge after surgery, also morbidity was reduced compared to standard perioperative care 12-17. Both laparoscopic surgery and fast track programs are costly and require extensive expertise. Laparoscopic surgery is costly due to expensive disposibles and additional operating time, and a considerable learning curve must be mastered. Only 3% of the colectomies are therefore done laparoscopically in the Netherlands. Fast track multimodal perioperative care requires additional personnel trained in the several aspects of the fast track program, to make the program work. Fast track multimodal programs are running in no more than five dutch hospitals. As these new developments have been introduce in clinical practice, time has come to evaluate its cost-effectiveness in large bowel surgery. It is clear that both laparoscopic surgery and fast track programs reduce hospital stay. The largest reduction in hospital stay can probably be achieved by a combination of fast track programs and laparoscopic surgery. It is not known what the additional costs of laparoscopic surgery or fast track programs are 5

compared to the reduction in hospital stay that can be achieved with these programs. Since the average postoperative hospital stay after segmental colectomy is still 17 days in the Netherlands, an enormous improvement can be expected applying fast track programs and/or laparoscopy. What the relative contribution is in reduction in hospital stay of both methods is unknown. This must be assessed in a setting where patients are blinded for the approach of surgery. Implementation of fast track programs is relatively simple since it only requires additional effort of the medical staff. Implementation of laparoscopic colectomy will take more time, since an extensive learning curve must be mastered. It can be hypothesized that fast track and/or laparoscopy are associated with less attenuation of the patient’s condition after surgery resulting in a more rapid postoperative stay and faster recovery to full activity at home. This will be assessed using validated quality of life questionnaires. Since it has not been established which combination of perioperative management viz. standard care, fast track colonic surgery, laparoscopic colonic surgery or laparoscopy combined with fast track is best in terms of postoperative stay, quality of life, postoperative morbidity, overall costs and patient satisfaction, it is the subject of the present study proposal.

Research questions and objectives: To determine whether laparoscopic surgery, fast track perioperative care or a combination of both is to be preferred over open surgery with standard care in patients having segmental colectomy for malignant disease. Research questions: 1. How does laparoscopic surgery compare with open surgery in terms of hospital stay, quality of life and costs? 2. How does fast track perioperative care compare with standard care in terms of hospital stay, quality of life, and costs? 3. What is the added benefit of fast track perioperative care in laparoscopic surgery in terms of hospital stay, quality of life, and costs?

6

Patients and Methods Study design: We propose a 2x2 balanced factorial design to evaluate whether laparoscopic surgery, fast track perioperative care, or a combination of both is better than open surgery with standard care in patients having segmental colectomy for malignant disease in multicenter setting. Patients are blinded for the type of intervention viz. laparoscopic or open. Study population: Patients eligible for segmental colectomy for malignant colorectal disease viz. right and left colectomy and anterior resection Inclusion criteria - age between 40 and 80 years - colorectal cancer including colon and rectosigmoid cancers - informed consent Exclusion criteria: - prior midline laparotomy - ASA IV - laparoscopic surgeon not available - prior upper and/or lower midline laparotomy - emergency colectomy - planned stoma Study outline: Informed consent will be obtained at the outpatient department if the patient fullfills the in – and exclusion criteria. Randomisation can be done instantly through the study website. This factorial design produces four treatment groups (a) open colectomy with standard care (b) open colectomy with fast track program (c) laparoscopic colectomy with standard care and (d) laparoscopic surgery with fast track program. Patients that are included in the fast track protocol (appendix A) will be informed by a “fast track” trial nurse and the anesthesiologist about the fast track program. Appointments for these consultations will be made after consulting the surgeon and randomisation has been done. All patients randomised to have a fast track perioperative treatment will be admitted at a

7

separate ”fast track” ward, where the nurses and medical staff is trained in fast track perioperative management. Fast track and standard care patients will be taken care of in separate "fast track" and "standard care" wards. Patients who will receive standard treatment are not counseled by the fast track nurse and will have a standard preassessment by the anesthesiologist. (for the patient information see appendix D) Patient and medical staff will be blinded for the surgical approach until the day of discharge by applying a covering abdominal bandage. Surgery: Both open and laparoscopic surgery is done according to the technique applied by the local surgeon. Antibiotic prophylaxis is done according the hospital protocol. Patients having laparoscopic surgery or fast track surgery will have two enemas before surgery (evening before, and morning before). The open standard care group will have bowel preparation according the hospital protocol. After surgery the surgical wounds are covered with a abdominal dressing in order to blind the medical staf for the type of approach. A requirement to perform laparoscopic colectomy for cancer is a minimum of 20 laparoscopic colectomies for benign disease as indicated by the proclamation of the American Society of the Colon and Rectum Surgeons in 2004. M.A. Cuesta and W.A. Bemelman will train the participating surgeons throughout 2005 to cope with these minimum criteria whenever necessary in the participating center. To indicate the institutional expertise in laparoscopic colectomy in the participating centers, the number of laparoscopic colectomies is listed in Appendix B. Fast track and standard care: Comparison of the different strategies is only possible when a fast track program is running sufficiently and patients are nursed separately depending on the results of randomisation either on a standard care or fast track ward in order to avoid a bias towards fast track treatment by the nursing and medical staff. Patients that have standard care cannot be nursed by nurses that have experience with fast track care. This has been a problem in some hospitals where fast track has already been implemented. In the AMC there is one ward that is accustomed to fast track, another that is not. In the hospitals where a fast track program has to be institutionalised, it is still possible to nurse fast track patients separately from the standard 8

care patients. A team from the AMC consisting of a surgeon, anaesthesist and nurse will help to implement and organise the fast track program in the other hospitals and will coach the implementation throughout 2005. After this implementation, when the protocol is properly running and there is sufficient protocol compliance the randomisation and inclusion of the first patient starts. Fast track multimodal management is done according the attached protocol (Appendix A). This protocol is running in the AMC after a pilot study was held in the AMC. Data collection: Appendix C describes the data collection including patient characteristics, OPOSSUM score, surgical parameters, morbidity, lenght of stay, blood samples, quality of life, etc,

Discharge criteria: Since hospital stay is a primary efficacy parameter, the discharge criteria must be defined. Every postoperative day will be noted whether the discharge criteria are met, and other reasons of prolonged hospital stay viz. social environnement or patient inacceptance. Criteria: adequate pain control with oral analgetics no nausea ability to take solid foods passage of flatus and/or stool mobilisation and self support as preoperative acceptance from patient

Outcome parameters: Primary: 1. Total postoperative hospital stay including readmission within 30 days 2. Quality of life measured by validated questionnaires (SF-36) at two weeks after surgery 3. Medical and non medical costs

9

Secondary: 1. Morbidity 2. Patient satisfaction measured by standardised questionnaires 3. Readmission percentage

Power/data-analysis: Since both fast track and laparoscopy focus on reduction of hospital stay, this is used as primary efficacy parameter.The mean postoperative hospital stay for segmental bowel resection with standard care is 9 days with a s.d. of 2.5 in the AMC. Using a 5% significance level, a total sample size of 400 would have a power of >95% to detect a minimum reduction of 1 day in hospital stay between laparoscopic surgery and open surgery, a 1 day reduction between fast track care and usual care, and a 80% power to detect the same difference between the combination of fast track care with laparoscopic surgery and current treatment. A much larger difference can be expected between the treatment groups for instance open & standard care compared with fast track & laparoscopy (> 4 days). In order to obtain results with adequate precision we have calculated group size using a difference of 1 day rather than 4 days. With a group size of a hundred patients per arm it is possible to find a significant difference (alfa=0.05, beta=0.1) of at least 10% in subscales of the SF-36, a validated Quality of life Questionnaire, at two weeks after surgery (18-20). Liem et al (18) demonstrated 20-30% differences in subscales of the SF-36 between laparoscopic versus open hernia repair 1 week after surgery. Maartense et al. found a 10% difference in role physical and social function two weeks after surgery comparing laparoscopic versus open ileocolic resection in a randomized study from our institution (21).

Economic evaluation: The marginal direct medical, non-medical and time cost differences will be calculated for the four treatment strategies. These will include the additional costs of laparoscopy, of fast track care, as well as the differences due to complications and readmissions.

10

Writing committee and publication: Every manuscript that will be submitted, will have its own writing committee. All manuscripts will be submitted on behalf of the LAFA study group, and the participants will be listed as such.

11

Time schedule: - 1st half of 2005: * Obtaining ethic committee approval in AMC and other participating centers * Implementation of laparoscopic colectomy in centers with insufficient experience (appendix B) (trainers: M.A. Cuesta and W.A.Bemelman) - 2nd half of 2005: * writing a scientific paper of the pilot study fast track program in the AMC After Zon-mw approval: * appointment of trial nurse and research resident * building information and randomisation website (www.lafa-trial.nl) * start study in AMC as soon as Zon-mw approval * after obtaining ethic committee approval in the participating hospitals; implementation of fast track program. * december 2005, after sufficient implementation and protocol compliance, start randomisation and inclusion in other centers - 2006 - 2008 * Ensuring accrual of 150 patients/year * Follow-up of included patients * Data management * Periodical update including centers - 2nd half of 2008: * stop inclusion patients * Statistical analysis results * Cost(-effectiveness) assessment * Preparing manuscript by writing committee

12

References 1. Tuynman JB, Bemelman WA, van Lanschot JJ. Laparoscopic resection of colon carcinoma. Ned
Tijdschr Geneeskd. 2004 Nov 20;148:2315-8. 2. S. Maartense, M.S. Dunker, J.F. Slors, M.A. Cuesta, D.J. Gouma, S.J. van Deventer, A.A. van Bodegraven, and W.A. Bemelman. Laparoscopic-assisted versus open restorative proctocolectomy with ileal pouch anal anastomosis a randomized trial. Ann Surg 2004, 240:984-992. 3. Leung KL, Kwok SP, Lam SC, Lee JF, Yiu RY, Ng SS, Lai PB, Lau WY. Laparoscopic resection of rectosigmoid carcinoma: prospective randomised trial. Lancet. 2004 Apr 10;363:1187-92. 4. Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med. 2004 May 13;350:2050-9. 5. Lacy AM, Garcia-Valdecasas JC, Delgado S, Castells A, Taura P, Pique JM, Visa J.Laparoscopyassisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomised trial. Lancet. 2002 Jun 29;359:2224-9 6. Abraham NS, Young JM, Solomon MJ. Meta-analysis of short-term outcomes after laparoscopic resection for colorectal cancer. BJS 2004, 91: 1114-1124. 7. Basse L, Jakobsen DH, Billesbølle P, Werner M, Kehlet H. A Clinical Pathway to Accelerate Recovery After Colonic Resection. Ann Surg 2000; 232: 51-7. 8. Basse L, Thorbol JE, Lossl K, Kehlet H. Colonic sugery with accelerated rehabilitation or conventional care. Dis Colon Rectum 2004, 47: 271-278. 9. Basse L, Raskov HH, Jakobsen H, Sonne E, Billesbolle P, Hendel HW et al. Accelerated postoperative recovery programme after colonic resection improves physical performance, pulmonary function and body composition. Br J Surg 2002, 89: 446-53. 10. Kehlet H, Dahl JB. Anaesthesia, surgery, and challenges in postoperative recovery. Lancet. 2003 Dec 6;362:1921-8. 11. Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am J Surg. 2002,183:630-41. 12. Hjort Jakobsen D, Sonne E, Basse L, Bisgaard T, Kehlet H . Convalescence after colonic resection with fast-track versus conventional care. Scand J Surg. 2004;93:24-8 13. Anderson AD, McNaught CE, MacFie J, Tring I, Barker P, Mitchell CJ. Randomized clinical trial of multimodal optimization and standard perioperative surgical care. Br J Surg. 2003;90:1497-504 14. Delaney CP, Zutshi M, Senagore AJ, Remzi FH, Hammel J, Fazio VW. Prospective, randomized, controlled trial between a pathway of controlled rehabilitation with early ambulation and diet and traditional postoperative care after laparotomy and intestinal resection. Dis Colon Rectum. 2003:46:851-9. 15. Delaney CP, Fazio VW, Senagore AJ, Robinson B, Halverson AL, Remzi FH. 'Fast track' postoperative management protocol for patients with high co-morbidity undergoing complex abdominal and pelvic colorectal surgery. Br J Surg. 2001, 88:1533-8 16. Soop M, Carlson GL, Hopkinson J, Clarke S, Thorell A, Nygren J, Ljungqvist O. Randomized clinical trial of the effects of immediate enteral nutrition on metabolic responses to major colorectal surgery in an enhanced recovery protocol. Br J Surg. 2004, 91:1138-45.

17. Fearon KC, Luff R. The nutritional management of surgical patients: enhanced recovery after surgery. Proc Nutr Soc. 2003,62:807-11. 18. Liem MS, Halsema JA, van der GY, et al. Cost-effectiveness of extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair: a randomized comparison with conventional herniorrhaphy. Coala Trial Group. Ann Surg. 1997;226:668-675
19. Trus TL, Laycock WS, Waring JP, et al. Improvement in quality of life measures after laparoscopic antireflux surgery. Ann Surg. 1999;229:331-336. 20. Temple PC, Travis B, Sachs L, et al. Functioning and well-being of patients before and after elective surgical procedures. J Am Coll Surg. 1995;181:17-25. 21. Maartense S, Dunker MS, Slors JFM, Cuesta MA, Pierik EGJM, Gouma DJ, Hommes DW, Sprangers MA, and Bemelman WA. Laparoscopic-assisted versus open ileocolic resection for Crohn’s disease: A randomized trial. Submitted

13

14

Appendix A Fast track programme (AMC running from july 2004 at ward G6-N) OUT PATIENT DEPARTMENT: 1. Randomisation after fulfillment of in –and exclusion criteria via LAFA website. An instant reply indicate what the result of randomisation is. 2. a. Fast track patients: - patients will get “fast track”information brochure - preassessment appointment with anesthesist indicating fast track counseling (no premedication, high epidural) - appointment with fast track nurse - scheduling operation preferably on a Monday or Tuesday. b. Standard care patients: as usual 3. The fast track patients will be counseled by the trial nurse 10-14 days prior to surgery. The following points will be dealt with: - nutritional status: malnourished patients (loss of > 10% of body weight in 3 months) will have 10 days of oral nutritional suppliments ( 2 units of nutridrink daily) - no bowel cleaning. Two enemas the evening and 2 hours before surgery - estimated day of discharge after surgery (2nd – 5th p.o.d.), social environnement, home care - preoperative Carbonhydrate loading (2 units of preOP the evening before, 2 units 2-3 hours before surgery) - mobilisation schedule 2 hours at the day of surgery, 6 hours the following days - oral intake schedule; 800-1000 mls at day 0 including 2 units nutridrink, day 1 2 liters including 4 units nutridrink, day 2 normal diet and 2 g MgO2 “oneliners”: - the day of discharge is planned at the preoperative counseling - the recovery starts at the day of surgery ADMISSION at fast track ward: Day -1 - Admission by co-assistent, surgeon and anesthesist - Afternoon 2 units of PreOp - At midnight enemas (No bowel preparation), 2 units of PreOp - regular diet - no premedication Day 0 - 2 hours before surgery two units PreOp - no sedative premedication - 2 hours before surgery enema - first patient on operating room At the operating room: Surgeon: - suprapubic catheter particularly in males - bupivacaine 0.25% 20 ml infiltration of surgical wounds - no drains

15

Anaesthesiology: Preopassessment Pre-operative fasting FAST-TRACK (OPEN & SCOPIC) Fast-track talk, discussing epidural anaesthesia Last meal: 6 h before operation Last clear drink: 2 h before operation (nutridrink Pre-op®) Evening before the operation: lorazepam 1 mg The day of operation: no premedication Pre-op: Fraxiparine® 2850 E s.c.; 20.00 h Post-op: Fraxiparine® 2850 E s.c.; 20.00 h Epidural anesthesia T 9-10 ± 1 - Test dose: 3 ml bupivacaine 0.25% - Top-up: bupivacaine 0.25 or 0.5% with sufentanil /fentanyl - No pre-surgical block testing - Insufficient pain relief at PACU: block testing by using 10 ml lidocaine 2% and performing pinprick and temperature testing STANDARD LAPAROSCOPIC OPEN Routine; discussing Routine; discussing PCA (preferably) or PCA (preferably) or epidural epidural Last meal: 6 h before Last meal: 6 h before operation operation Last clear drink: 2 h Last clear drink: 2 h before operation before operation Evening before the operation: lorazepam 1 mg The day of operation: midazolam 7.5 mg p.o. 1 hour preop. Pre-op: Fraxiparine® 2850 E s.c.; 20.00 h Post-op: Fraxiparine® 2850 E s.c.; 20.00 h Epidural anesthesia T 9-10 ± 1 - Test dose: 3 ml bupivacaine 0.25% - Top-up: bupivacaine 0.25 or 0.5% with sufentanil /fentanyl - No pre-surgical block testing Insufficient pain relief at PACU: block testing by using 10 ml lidocaine 2% and performing pin-prick and temperature testing Evening before the operation: lorazepam 1 mg The day of operation: midazolam 7.5 mg p.o. 1 hour preop. Pre-op: Fraxiparine® 2850 E s.c.; 20.00 h Post-op: Fraxiparine® 2850 E s.c.; 20.00 h Epidural anesthesia T 9-10 ± 1 - Test dose: 3 ml bupivacaine 0.25% - Top-up: 10 ml bupivacaine 0.250.5% with sufentanil /fentanyl - No pre-surgical block testing - Insufficient pain relief at PACU: block testing by using 10 ml lidocaine 2% and performing pin-prick and temperature testing

Premedication

Thromboembolic prophylaxis Anesthesia protocol

Epidural in combination with Epidural in combination general anesthesia with general anesthesia using propofol or

Epidural in combination with general anesthesia using propofol or volatile anesthetics; 16

using propofol or volatile anesthetics; fentanyl or sufentanil;a muscle relaxant and if necessary antagonized at the end of the procedure (TOFguided!)

volatile anesthetics; fentanyl or sufentanil;a muscle relaxant and if necessary antagonized at the end of the procedure (TOFguided!) In case of PCA: morphine loading dose 0.1 mg/kg peroperatively

fentanyl or sufentanil; a muscle relaxant and if necessary antagonized at the end of the procedure (TOFguided!) In case of PCA: morphine loading dose 0.1 mg/kg peroperatively To be removed before extubation CAD or Supra-pubic catheter Infusion of warmed fluids and use of upperbody forced-air heating cover
1.Maintenance with Ringer’s lactate a. 1e hr.: 20 ml/kg BW b. 2e etc. hrs: 10 ml/kg BW 2.Blood-loss management: a. Starting 500 ml Voluven® b. Blood loss ≥ 500 ml: 2e 500 ml Voluven® c. Blood loss ≥ 1.000 ml: 3e 500 ml Voluven® d. Blood loss ≥ 1.500 ml: than PC guided by Hb; i. Patient < 70 yrs: Trigger Hb = 5.0 mmol/l ii. Patient ≥ 70 yrs: Trigger Hb = 5.5 mmol/l

Nasogastric tube Urinary drainage Intraoperative temperature management Intraoperative fluid management

To be removed before extubation Supra-pubic catheter Infusion of warmed fluids and use of upperbody forced-air heating cover
1.Maintenance with Ringer’s lactate a. 1e hr.: 20 ml/kg BW b. 2e etc. hrs: 6 ml/kg BW 2.Blood-loss management: a. Starting 500 ml Voluven® b. Blood loss ≥ 500 ml: 2e 500 ml Voluven® c. Blood loss ≥ 1.000 ml: 3e 500 ml Voluven® d. Blood loss ≥ 1.500 ml: than PC guided by Hb; i. Patient < 70 yrs: Trigger Hb = 5.0 mmol/l ii. Patient ≥ 70 yrs: Trigger Hb = 5.5 mmol/l

To be removed before extubation CAD or Supra-pubic catheter Infusion of warmed fluids and use of upper-body forced-air heating cover
1.Maintenance with Ringer’s lactate a. 1e hr.: 20 ml/kg BW b. 2e etc. hrs: 6 ml/kg BW 2.Blood-loss management: a. Starting 500 ml Voluven® b. Blood loss ≥ 500 ml: 2e 500 ml Voluven® c. Blood loss ≥ 1.000 ml: 3e 500 ml Voluven® d. Blood loss ≥ 1.500 ml: than PC guided by Hb; i. Patient < 70 yrs: Trigger Hb = 5.0 mmol/l ii. Patient ≥ 70 yrs: Trigger Hb = 5.5

e. when the first
Voluven® was

e. When the first
Voluven® was

17

given ≥ 6 h. before, a 4th Voluven® can be given, otherwise per 2 E PC’s, 1 E ESDEP will be infused.

mmol/l

e. When the first
Voluven® was given ≥ 6 h. before, a 4th Voluven® can be given, otherwise per 2 E PC’s, 1 E ESDEP will be infused. Extra fluid loading should be considered for the intra-operative management of epidural-related hypotension or vasopressor therapy with metaraminol

given ≥ 6 h. before, a 4th Voluven® can be given, otherwise per 2 E PC’s, 1 E ESDEP will be infused.

No extra fluid loading Vasopressors should be considered for the intraoperative management of epidural-related hypotension -metaraminol -phenylephrine -norepineprine

Extra fluid loading should be considered for the intra-operative management of epiduralrelated hypotension or vasopressor therapy with metaraminol

PONVprophylaxis

Post-operative analgesia

- Odansetron 4 mg - Kytril 1mg - Droperidol 0.625 mg - Haloperidol 1 mg No use of DEXAMETHASON Epidural analgesia: PCEA bupivacaine 0.1% + fentanyl 2.0 mcg/ml + background infusion or continuous infusion bupivacaine 0.125% + sufentanil 1 mcg/ml for 48 hrs. In combination with Paracetamol 4 x 1 g Add NSAID after removal of epidural catheter

Post-operative fluids

Day 0: first oral drinks; 2 h post-surgery, infusion of RL 1.5 l/24 h Day 1: infusion will be stopped, iv. canula will be left behind. Oral intake 2 litres

- Odansetron 4 mg - Kytril 1mg - Droperidol 0.625 mg - Haloperidol 1 mg No use of DEXAMETHASON Epidural analgesia: PCEA bupivacaine 0.1% + fentanyl 2.0 mcg/ml + background infusion or continuous infusion bupivacaine 0.125% + sufentanil 1 mcg/ml for 48 hrs. Or PCA morphine (1 mg/bolus, lock-out 610 min) In combination with Paracetamol 4 x 1 g. Add NSAID after removal of PCA or epidural stopped Day 0: first oral drinks when bowel sounds are observed, infusion of RL 2.5 l/24 h Day 1 etc.: infusion will be continued till adequate fluid-intake

- Odansetron 4 mg - Kytril 1mg - Droperidol 0.625 mg - Haloperidol 1 mg No use of DEXAMETHASON Epidural analgesia: PCEA bupivacaine 0.1% + fentanyl 2.0 mcg/ml or continuous infusion bupivacaine 0.125% + sufentanil 1 mcg/ml for 48 hrs. Or PCA morphine (1 mg/bolus, lock-out 610 min) In combination with Paracetamol 4 x 1 g Add NSAID after removal of of PCA, when PCA is stopped Day 0: first oral drinks when bowel sounds are observed, infusion of RL 2.5 l/24 h Day 1 etc.: infusion will be continued till adequate fluid-intake

18

Post-operative nutrition Bodyweight

Day 2: iv. canulla will be removed at the time epidural catheter will be removed. Day 2: normal diet

Patients must be weighted on a daily basis

Diet will be increased on a daily basis when normal bowel sounds are observed Patients must be weighted on a daily basis

Diet will be increased on a daily basis when normal bowel sounds are observed Patients must be weighted on a daily basis

AT THE SURGICAL WARD AFTER SURGERY: - 2 hours out of bed (chair) - 800-1000 mls liquids incl 2 units nutridrink - urine output of 500 mls in 1st 24 uur is acceptable - Paracetamol 3 x 1000 mg

Day 1 - removal of intravenous access (afdoppen) - 2 l liquids incl 4 units of nutridrink, - mobilisation > 6 uur - Continuous epidural analgesia: Bupivacain 0.125% + Fentanyl 2.5 mcg/ ml 6-10 mls/h - Paracetamol 3 x 1000 mg - 2 x dd 1 mg magnesium oxide - start bladder trianing Day 2 - stop epidural catheter, start diclofenac - normal diet - schedule discharge - suprapubic catheter of transural catheter removed Day 3 Discharge if discharge criteria are met 24-48 uur after discharge Phone call to see whether everything is well 10-14 days appointment at outpatient department:

19

Appendix B: Number of laparoscopic colectomies and number of right/left, sigmoid colectomies and anterior resecties per institution .
AMC AZM 65# 110* 70* 32* AZVU 35#, 40* 45#, 55* De Heel 83# 22* OLVG 75#, 71* 31#, 26* SLZ 61* 2*

Left/right, rectosigmoid colectomy Laparoscopic colectomy (all)

# 2003 * 2004

20

Appendix C: Flow sheat of data collection
Verwijzing naar chirurg Intake trial nurse fast track Dag -1 Dag 0 Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag ea 2 weke n 4 weke n 3 maanden

Randomisatie Tumor/patient karakteristieke n Informatie brochure Preassessment anesthesie Intake fast track trial nurse ECG Stadiering:
X-thorax/echo

+ (website) + (website) + (Fast trackers) + + (Fast trackers) + + + + + + +
+ + +

Lab tbv: Onco/immuno CEA/Opossum voedingsstatus thuissituatie SF-36 Tevredenheids vragenlijst Ontslag criteria Morbiditeit heropnames
Verpleeg intensiteit (alleen AMC)

+ 2x

+

+

+ + +
+

+

+
+

+ + +
+

+ +

21

Appendix D Patiënt informatie “LAFA studie” versie mei 2005 Beleid bij colon chirurgie: “LAparoscopie en/of FAst track multimodaal management versus standaard zorg”
Geachte heer/mevrouw,

Uw dokter heeft u gevraagd om mee te doen aan een onderzoek. Hierbij doen wij u informatie toekomen met betrekking tot dit onderzoek. Doel van deze studie is te onderzoeken op welke manier het beste in uw geval de dikke darmtumor kan worden weggehaald. Chirurgisch gezien kan de operatie als kijkoperatie(laparoscopisch) uitgevoerd worden of als een open operatie. Tevens kan de voorbereiding op de operatie en begeleiding rondom de operatie ”standaard” zijn of volgens een zgn. versneld herstel programma.

Waarom dit onderzoek? De twee grootste ontwikkelingen van de laatste jaren in de chirurgie van de dikke darm zijn enerzijds de dikke darm operaties uitgevoerd als kijkoperatie anderzijds de zogenaamde versneld herstel programma’s rondom de operatie. Zowel de kijkoperatie als het versneld herstel programma rondom de operatie lijken gepaard te gaan met een sneller herstel na de operatie en eerder ontslag naar huis. Het is echter nog niet goed uitgezocht of de darmoperatie het beste als kijkoperatie gedaan kan worden, of dat de patiënt een versneld herstel programma moet doorlopen of misschien wel een combinatie van beiden. Aangezien beide ontwikkelingen grote invloed hebben op enerzijds de manier van opereren, anderzijds op de manier waarop u begeleid wordt rondom de operatie is het belangrijk dit in een wetenschappelijk onderzoek uit te zoeken.

Wat houdt het onderzoek in? Als u besluit mee te doen met het onderzoek, zal het lot (randomisatie) bepalen of U enerzijds de kijkoperatie of de open operatie krijgt, en anderzijds of U “standaard” wordt behandeld of het versneld herstel programma zal doorlopen. U zult voor de operatie niet te horen krijgen of u de kijkoperatie geloot heeft. Ook na de operatie zal uw buik met een groot verband worden afgedekt, opdat u direct na de operatie niet weet of u de kijkoperatie of de open operatie heeft gehad. Ook de verpleging en zaalartsen mogen dat nog niet weten. Op deze wijze beïnvloedt de grootte van de snee niet het tijdstip waarop u naar huis mag. Pas als u kunt eten, zich zelf kunt verzorgen, uit bed bent en de opvang thuis geregeld is, kan u naar huis. Bij ontslag zal het verband worden verwijderd.

22

In het versnelde programma wordt u veel uitgebreider dan normaal voorgelicht voor de operatie, krijgt U tevens routinematig een ruggenprik als ondersteuning voor de narcose en als pijnstilling na de operatie en zal u eerder uit bed moeten en eerder gaan eten na de operatie.

Zijn er risico’s of bijwerkingen bij deelname aan het onderzoek? Alhoewel in de meeste ziekenhuizen de dikke darm nog open wordt verwijderd en de zorg rondom de operatie “standaard” is, zijn zowel de kijkoperatie als de versneld herstel programma’s veilige alternatieven gebleken. U loopt dus geen extra risico’s bij deelname aan deze studie.

Welk voordeel zult u hebben van deelname aan dit onderzoek? Door deelname aan de studie zult u optimale zorg krijgen, waarbij het niet uitmaakt welke techniek of behandelschema u loot. Een onderzoeksverpleegkundige en het medisch team zal u naast de gebruikelijke zorg nauwlettend volgen om uw herstel goed in kaart te brengen.

Is uw privacy gewaarborgd? Tot uw persoon herleidbare onderzoeksgegevens kunnen slechts met uw toestemming door daartoe bevoegde personen worden ingezien. Deze personen zijn medewerkers van het onderzoeksteam, medewerkers van de Inspectie voor de Gezondheidszorg of bevoegde inspecteurs van een buitenlandse overheid, en leden van de Medisch Ethische Toetsingscommissie. Inzage kan nodig zijn om de betrouwbaarheid en kwaliteit van het onderzoek na te gaan. Onderzoeksgegevens zullen worden gehanteerd met inachtneming van de Wet Bescherming Persoonsgegevens en het privacyreglement van uw ziekenhuis. Persoonsgegevens die tijdens deze studie worden verzameld, zullen worden vervangen door een codenummer. Alleen dat nummer zal gebruikt worden voor studiedocumentatie, in rapporten of publicaties over dit onderzoek. Slechts degene, die de sleutel van de code heeft (de onderzoeker of de behandelend arts) weet wie de persoon achter het codenummer is. De gegevens worden bewaard gedurende het onderzoek en na afloop vernietigd.

Voor dit onderzoek is goedkeuring verkregen van de Medisch Ethische Toetsings Commissie van het Academisch Medisch Centrum. De voor dit onderzoek geldende internationale richtlijnen zullen nauwkeurig in acht worden genomen.

23

Verzekering Het AMC heeft een verzekering afgesloten waaruit eventuele schade als gevolg van het onderzoek betaald kan worden.(Voorwaarden zie bijlage).

Consultatie Wilt u over uw deelname graag spreken met een arts die niet bij het onderzoek betrokken is, dan kunt u contact opnemen met dr. O.R.C. Busch, chirurg (020-5669111; sein 62770).

Werkt u mee aan het onderzoek? U beslist zelf. Uw medewerking aan dit onderzoek is vrijwillig. Als u toestemming geeft om aan het onderzoek mee te doen, heeft u te allen tijde de vrijheid om op die beslissing terug te komen. U hoeft hiervoor geen verklaring te geven. Mocht u besluiten af te zien van deelname dan heeft dit geen consequentie voor de verdere behandeling en de dokter-patiënt relatie. In het geval u afziet van deelname aan de studie is de standaardbehandeling in dit ziekenhuis een operatie. Indien U besluit deel te nemen dan zal uw huisarts/behandelend arts met uw toestemming hierover geïnformeerd worden.

Dr. A.A.W. van Geloven Dr. J.W. Juttmann

24

VERZEKERING

Overeenkomstig de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen heeft het VUMC voor medisch-wetenschappelijk onderzoek een verzekering afgesloten die door het onderzoek veroorzaakte schade door dood of letsel van de proefpersoon dekt. * Dit betreft schade die zich tijdens of binnen vier jaar na de deelname aan onderzoek openbaart en gemeld is binnen 4 jaar na beëindiging van de deelname aan het onderzoek. * Het bedrag waarvoor de verzekering is afgesloten bedraagt € 450.000 per proefpersoon, met een maximum van €3.500.000 voor het gehele onderzoek en € 5.000.000 voor schade ten gevolge van medisch-wetenschappelijk onderzoek die per verzekeringsjaar wordt gemeld.
De verzekering biedt dekking * voor schade tengevolge van de verwezenlijking van de aan deelname aan het wetenschappelijk onderzoek verbonden risico's waarover men niet schriftelijk is ingelicht; * voor schade tengevolge van de verwezenlijking van de risico's waarover de deelnemer wél is ingelicht, maar die zich in ernstiger mate voordoet dan is voorzien; * voor schade tengevolge van de verwezenlijking van de risico's waarover de deelnemer wél is ingelicht, maar die zeer onwaarschijnlijk werd geacht. De verzekering biedt geen dekking voor schade * voor schade die het gevolg is van het uitblijven van een vermindering van de gezondheidsproblemen van de proefpersoon, dan wel het gevolg is van de verdere verslechtering van de gezondheidsproblemen, indien de deelname aan het wetenschappelijk onderzoek plaatsvindt in het kader van de behandeling van die gezondheidsproblemen; * voor schade door aantasting van de gezondheid van de proefpersoon waarvan aannemelijk is dat deze zich ook zou hebben geopenbaard wanneer de proefpersoon niet aan het onderzoek had deelgenomen; * voor schade tengevolge van deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek waarbij in de kring van beroepsgenoten gebruikelijke handelingen op het gebied van de geneeskunst met elkaar worden vergeleken en aannemelijk is dat de schade het gevolg is van de toegepaste handelingen; * voor schade die zich bij een nakomeling van de proefpersoon openbaart als gevolg van een nadelige inwerking van het onderzoek op de proefpersoon of de nakomeling; * voor schade die het gevolg is van het niet of niet volledig opvolgen van aanwijzingen en instructies door de proefpersoon, indien de proefpersoon daartoe althans in staat is. De verzekering dekt uitsluitend de schade van natuurlijke personen. De dekking van specifieke schades en kosten is tot bepaalde bedragen beperkt. Om aanspraak te kunnen maken op schadevergoeding dient de proefpersoon in geval van vermeende schade als gevolg van het onderzoek dit te melden aan: naam verzekeraar: Centramed B.A. adres verzekeraar: Prinses Beatrixlaan 35, 2509 LM Den Haag.

Voorts wordt de proefpersoon verzocht dienaangaande contact op te nemen met Dr.W.A.Bemelman en mevrouw J. van Dijk (tel. 020-5665036). Als u vragen en/of opmerkingen heeft met betrekking tot uw onderzoek kunt u altijd de behandelende artsen bellen. Ook wanneer u eventueel problemen heeft als gevolg van het onderzoek kunt u dit aan de artsen melden

25

Appendix E .

.

.

.

Verpleegkundig Klinisch Zorgpad Versneld Herstel Programma Fast Track / LAFA studie Dit zorgpad beschrijft de opname van dag -1 t/m dag 3 van patiënten die Fast Track perioperatieve zorg krijgen. De belangrijkste verpleegkundige handelingen/interventies van dit versneld herstel programma zijn chronologisch beschreven. Als er van het programma wordt afgeweken is het belangrijk de verandering en de motivatie te beschrijven in de rapportage. Het programma berust op de volgende criteria: 1. Verpleegkundig spreekuur 2. Preop® voeding pre-operatief 3. Thoracale epiduraal 4. Post-operatief geen maagsonde 5. Post-operatieve mobilisatie 6. Orale intake post-operatief 7. Belafspraak na ontslag Het is belangrijk patiënten gedurende het programma op positieve wijze te stimuleren en te ondersteunen. Alles gebeurd op geleide van de patiënt! Patiënten krijgen bij opname een helder vloeibaar dieet tot 2 uur voor de operatie Direct post-operatief krijgen patiënten een normaal dieet. De avondmaaltijd zal geen warme maaltijd zijn maar veelal yoghurt, vla en een boterham. Tussen de maaltijden door krijgen patiënten drinkvoeding aangeboden, minimaal 3 pakjes per dag. Bij sensibiliteitsstoornissen t.g.v. epiduraal: patiënt niet laten lopen (wel in de stoel!), SP of CAD niet verwijderen. Anesthesie is verantwoordelijk voor de epidurale pijnstilling. Pijnstilling bij epiduraal: 4 dd Paracetamol 1000 mg (standaard) per os. Geen Diclofenac tijdens epiduraal. Bij de proefstop ( dag 2 om 6.00) Paracetamol 1000 mg en Tramal tot 100 mg geven. Na het verwijderen van de epiduraal kan Diclofenac (in combinatie met Nexium/Pantozol), 3 dd 50 mg, gestart worden en Tramal 50 mg doorgegeven. Het beëindigen van de epiduraal op de 2e dag post-operatief is protocollair! Uiteraard is de proefstop afhankelijk van de pijnscore en de situatie van de patiënt en kan dus uitgesteld worden. □ afvinken, bijzonderheden in rapportage vermelden.

26

Dag -1

Pre-operatief,

datum: ,door:

-

-200

o Datum spreekuur:

o Controle anamnese, zonodig actualiseren o Andere disciplines zonodig inschakelen, welke: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o Op dieetlijst alleen vermelden bij ‫ ٱ‬anders nl.: fast track Bij opname vrijdag GD bestellen en vermelden bij ‫ ٱ‬anders nl.: fast track + datum zondag. 2 Pakjes Preop® en begeleidende brief meegeven. o Medische opname co-assistent coördineren o Patiënt informeren over OK tijd: o 16.00 en 18.00 Preop® gekoeld aanbieden o 20.00 patiënt klysma geven o 20.00 en 22.00 Preop® gekoeld aanbieden o 22.00 premedicatie volgens afspraak aanbieden uur.

Bijzonderheden t.a.v. de patiënt in rapportage vermelden. Opmerkingen over het zorgpad hieronder vermelden:

27

1

Dag 0 o

Operatiedag,

datum:

-

-200

2 uur voor operatie 2 pakjes Preop® gekoeld aanbieden en direct laten opdrinken (bij eerste OK is dit om 6.00),

o 2 uur voor OK patiënt klysma geven o premedicatie aanbieden volgens afspraak, geen sederende (“pammetjes”) premedicatie. O P E R A T I uur E

o patiënt terugnemen van VK, OK beëindigd om:

o pijnscore starten (met controles) en op curvelijst noteren(met groene pen) o maagsonde verwijderd op o epiduraal anesthesie o andere pijnstilling o diurese via o patiënt heeft gegeten: . VK lumbaal PCA SP catheter . . afdeling thoracaal morfine continu CAD . . beide niet . . . .

o patiënt heeft post OK op dag 0 gedronken: inclusief drinkvoeding (2 pakjes) o 6 uur na beëindiging OK start mobiliseren Het streven is 2 uur uit bed

ml, streefintake is 800 ml stoel lopen

o standaard orale analgetica: Paracetamol 4 dd 1000 mg. o Orale anti-emetica: Zofran 4 mg volgens afspraak

Bijzonderheden t.a.v. de patiënt in rapportage vermelden. Opmerkingen over het zorgpad hieronder vermelden:

28

2

Dag 1

Postoperatief,

datum:

-

-200

o 6.00 start SP training volgens protocol. o SP verwijderd bij residu ≤ 50 cc. na spontane mictie om:. . . . . . . . . .uur of o SP training continueren bij retentie of residu ≥ 50 cc o CAD verwijderd bij ruime mictie, om: . . . . . . . . . . uur o CAD niet verwijderd, vanwege: . . . . . . . . . . . . . . . . . . o Mobiliseren, streven is 6 uur per dag, deels in de stoel(eten aan tafel) en deels lopen Ochtend: . . . . . uur Middag: . . . . . .uur Avond: . . . . . . uur o Vochtintake, streven is 2000 ml per dag en een normaal dieet. o Pijnscore gekoppeld aan controles, noteren op de curvelijst o Start MgO / ander laxantium volgens protocol o Epiduraal, morfine continu of PCA continueren en patiënt informeren over beëindiging van deze pijnstilling op dag 2 (proefstop epiduraal, afbouwen morfine) o Patiënt heeft defeacatie □ ja □ nee

Bijzonderheden over de patiënt in de rapportage vermelden. Opmerkingen over het zorgpad hieronder vermelden:

29

3 Dag 2 Postoperatief, datum: -200 o Proefstop epiduraal om 6.00 uur als pijnscore het toelaat. o Om 6.00 uur geven van Paracetamol 1000 mg en Tramal 100 mg per os. o Om 10.00 epiduraal i.o.m. anesthesie verwijderd en Diclofenac 3 dd 50 mg gestart o Om 10.00 epiduraal i.o.m. anesthesie herstart o SP of CAD verwijderd op dag 1 o SP of CAD verwijderd om: . . . . . . . . . uur o CAD niet verwijderd, reden: . . . . . . . . . o SP continueren, reden: . . . . . . . . . . . . . . . . . o Mobiliseren, streven is ≥ 6 uur per dag, deels in de stoel(eten aan tafel) en deels lopen o Vochtintake, streven is 2000 ml per dag en een normaal dieet o Pijnscore gekoppeld aan controles, noteren op curvelijst o Patiënt heeft defeacatie □ ja □ nee

o Patiënt voorbereiden op aankomend ontslag □ Vragenlijst ontslagprocedure □ Folder informatie na darmoperatie

Bijzonderheden over de patiënt in de rapportage vermelden. Opmerkingen over het zorgpad hieronder vermelden:

30

4 Dag 3 Postoperatief, datum: -200

o Patiënt gaat met ontslag □ ASP geregeld (voldoende pijnstilling voor de eerste 3 dagen) □ Poliafspraak geregeld □ Is op de hoogte van belafspraak, ±3 dagen na ontslag O N T S LAG UITGESTELD

o Patiënt gaat niet met ontslag, reden: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o Nieuwe ontslagplanning,datum: . . . . . . . . . . . . . o Mobiliseren continueren o Vochtintake continueren o Patiënt heeft defeacatie □ ja □ nee

Bijzonderheden over de patiënt in de rapportage vermelden. Opmerkingen over het zorgpad hieronder vermelden:

31

32