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Questionrio sobre o estado de sade

Este questionrio identifica adultos para os quais a atividade fsica pode ser inapropriada ou adultos que devem
consultar um mdico antes de iniciar um programa regular de atividade fsica.

Seo 1- Informaes pessoais e dados da pessoa que deve ser avisada em caso de emergncia

Nome: _____________________________________________________ Data de Nascimento: ____________


Endereo: _________________________________________________ Telefone: ______________________
Nome do mdico: __________________________________________________________________________
Altura: ______________ Peso:_______________
Pessoa que deve ser avisada em caso de emergncia
Nome: ______________________________________________ Telefone: ___________________

Seo 2 - Histrico mdico geral

A seguir, marque as condies pelas quais voc j passou.

Histrico cardaco
__ Ataque cardaco __ Distrbio do ritmo cardaco
__ Cirurgia cardaca __ Doena na vlvula cardaca
__ Cateterizao cardaca __ Insuficincia cardaca
__ Angioplastia coronariana __ Transplante cardaco
__ Marca-passo cardaco __ Doena congnita cardaca

Sintomas
__ Experimenta desconforto no peito ao fazer esforo.
__ Experimenta falta de ar sem motivo razovel.
__ Experimenta tontura, desmaio ou escurecimento da viso.
__ Usa medicamento para o corao.

Temas adicionais sobre sade


__ Tem diabete (tipo 1 ou 2).
__ Tem asma ou outra doena pulmonar (por exemplo, enfisema).
__ Tem sensao de queimao ou cibra na parte inferior das pernas ao fazer uma atividade fsica mnima.
__ Tem problemas articulares (por exemplo, artrite) que limitam a atividade fsica.
__ Tem preocupaes em relao segurana durante os exerccios.
__ Usa algum medicamento.
__ Est grvida.

Seo 3 Avaliao de fatores de risco

Fatores de risco de doena coronariana

__ homem com mais de 45 anos


__ mulher com mais de 55 anos, passou por histerectomia ou est no perodo ps-menopausa
__ Fuma ou deixou de fumar nos ltimos seis meses
__ Presso arterial: > 140/90 mmHg
__ Colesterol sanguneo > 200 mg.dl-1
__ Tem algum parente do sexo masculino (pai ou irmo) que teve ataque cardaco ou fez alguma cirurgia
crdica antes de 55 anos. Tem algum parente prximo do sexo feminino (me ou irm) que teve ataque cardaco
ou fez alguma cirurgia crdica antes de 65 anos.
__ fisicamente inativo (faz menos de 30 minutos de atividade fsica 3 vezes por semana)
__ Circunferncia da cintura > 101,6 cm (homem) ou > 88,9 cm (mulheres)
Seo 4 Medicamentos

Usa algum medicamento? __ Sim __ No

Se sim, relacione todos os medicamentos prescritos e a freqncia de uso diariamente (D) ou quando
necessrio (QN).
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Dos medicamentos listados, h algum que voc no usa na dosagem prescrita?

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Seo 5 Padres e metas da atividade fsica

Relacione o tipo, a freqncia e a intensidade (por exemplo, leve, moderada, extenuante) e a durao do seu
exerccio por semana.
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Relacione suas metas para o programa de exerccios.


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Se ocorrer qualquer mudana em seu estado de sade, informe imediatamente o


profissional de condicionamento fsico

Formulrio de liberao das informaes do paciente

Se respondeu sim a perguntas que indicam que voc tem problemas cardacos, pulmonares,
metablicos ou ortopdicos significativos, que podem piorar com a prtica de exerccios, esta
uma autorizao para que possamos entrar em contato com seu mdico para tratar do seu estado
de sade.

Assinatura: ______________________________________ Data: __________________


Assinatura do Educador Fsico: ______________________ Data: __________________

Para ser completado pelo Educador Fsico:

Estratificao de risco de acordo com AHA/ACSM:

___ BAIXO ___ MODERADO ___ ALTO

Autorizao do mdico:

___ SIM ___NO