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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de interpretacin de
electrocardiograma y pruebas de laboratorio
en el sndrome coronario agudo
F. Sabatel Prez*, M. Baquero Alonso y L. Rodrguez Padial
Servicio de Cardiologa. Complejo Hospitalario de Toledo. Toledo. Espaa.

Palabras Clave: Resumen


- Ascenso del segmento ST
Introduccin. La correcta peticin e interpretacin de pruebas diagnsticas en pacientes con sndrome
- Descenso del segmento ST
coronario agudo (SCA) es vital para establecer un diagnstico rpido y certero, as como para obtener in-
- Troponina formacin pronstica del mismo.
Pruebas. El electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones es la primera y principal prueba diagnstica
que tenemos que realizar, dentro de los 10 primeros minutos desde el contacto con el paciente, ya que
nos aportar la informacin ms relevante y la estrategia inmediata a seguir; as mismo, la determinacin
de marcadores de necrosis miocrdica nos ayudar en el diagnstico y en la estratificacin pronstica,
facilitndonos la toma de decisiones.

Keywords: Abstract
- ST segment elevation Protocol for electrocardiogram interpretation and laboratory tests
- ST segment decrease in acute coronary syndrome
- Troponin
Introduction. In patients with Acute Coronary Syndrom, the correct petition and interpretation of diagnos-
tic tests is very important to do a quick and accurate diagnosis, and also to obtain prognosis information.
Diagnostic tests. The 12-lead electrocardiogram is the first and the main diagnostic tool, that we have to
obtain within the first 10 minutes of the patient`s arrivals in the emergency room, because it gives us the
most relevant information for the management; on the other hand, the measurement of cardiomyocyte in-
jury biomarkers will help us in the diagnosis and risk stratification, providing us with decision-making.

Introduccin En esta evaluacin inicial, adems de una anamnesis y


una exploracin fsica detallada, dos pruebas complementa-
En la evaluacin de pacientes con dolor torcico es funda- rias nos permitirn realizar una rpida clasificacin diagns-
mental un rpido diagnstico diferencial, pues puede estar tica y pronstica de los pacientes en los que sospechamos un
provocado por varias entidades potencialmente mortales, en- SCA: el electrocardiograma (ECG) y la determinacin de
tre ellas el sndrome coronario agudo (SCA), cuyo pronsti- marcadores de dao miocrdico (mdm).
co puede mejorar notablemente si se inicia el tratamiento
adecuado de forma precoz.
Interpretacin
del electrocardiograma
*Correspondencia El ECG de 12 derivaciones es la primera y principal prueba
Correo electrnico: fernandosabatelperez@gmail.com diagnstica a realizar en todo paciente con dolor torcico, y

Medicine. 2017;12(37):2253-5 2253


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ENFERMEDADES CARDIOLGICAS (II)

debe realizarse dentro de los 10 primeros minutos desde que dinmica por encima del percentil 99 de la poblacin sana de
se tiene contacto con l1. Es una prueba rpida de realizar, no referencia, siempre que haya clnica y/o ECG compatibles
invasiva y coste-efectiva2,3. con isquemia miocrdica. De esta forma, si la sospecha de
El ECG aporta la informacin ms relevante para el ma- SCA es elevada (presencia de BRIHH, estimulacin por mar-
nejo del paciente con SCA, pues en funcin de la presencia o capasos, descenso del segmento ST, etc.) y una primera tro-
ausencia de elevacin del segmento del ST estar indicada ponina es positiva, se tiene el diagnstico de infarto de mio-
(en el primer caso) o no la estrategia de reperfusin precoz, cardio. En caso de que esta primera determinacin est por
ya sea con fibrinolticos o de forma percutnea (angioplastia debajo del punto de corte, se ha de repetir una segunda a las
primaria). 6 horas desde el inicio de los sntomas, y si hay un ascenso
Adems, el ECG permite descartar la presencia de alte- mayor del 50% del valor previo y por encima del punto de
raciones del ritmo, como taquiarritmias o bradiarritmias, y corte se considerar como positiva. Si la primera est ya por
ayuda en el diagnstico diferencial de otras causas de dolor encima del punto de corte y se sospecha una elevacin de
torcico como el tromboembolismo pulmonar (S1Q3T3, troponina por causa distinta a un SCA (tromboembolismo
signos de sobrecarga derecha), pericarditis (ascenso difuso pulmonar, insuficiencia cardaca, accidentes cerebrovascula-
cncavo o en colgadura del segmento ST, descenso del res, emergencias hipertensivas, etc.), se considera como posi-
PR), derrame pericrdico (bajo voltaje, alternancia elctrica), tivo un ascenso de ms del 20% del valor previo. En caso de
etc. pacientes con clnica dudosa y otras pruebas no concluyentes,
Como se ha citado previamente, en el SCA, la informa- la determinacin negativa seriada de troponinas, durante 6-12
cin del ECG ms relevante se obtiene de la valoracin del horas, permite descartar la presencia de infarto de miocardio2.
segmento ST. Se considera que la elevacin del segmento ST Destacar que un patrn ascendente hasta un pico elevado
es significativa cuando es persistente (ms de 20 minutos), de troponina es sugestivo de etiologa aguda (SCA, miocar-
afecta al menos a dos derivaciones contiguas y es de 1 mm o ditis, insuficiencia cardaca aguda, etc.), mientras que deter-
mayor en cualquier derivacin salvo en V2 y V3, en las que minaciones sucesivas sin cambios son indicativas de patolo-
el criterio es de 2,5 mm o ms en varones menores de 40 gas estructurales cardacas crnicas. Por ltimo, sealar que
aos, 2 mm o ms en varones de ms de 40 aos y de 1,5 mm actualmente se dispone de la determinacin de troponina
o ms en mujeres. La presencia de un bloqueo de rama iz- ultrasensible que permite detectar elevaciones de forma ms
quierda del haz de His (BRIHH) hace inaplicables la mayora precoz, permitiendo acortar el tiempo de seriacin a cada 3
de los criterios electrocardiogrficos de isquemia, por lo que horas aproximadamente y adems aumenta el valor predicti-
si es nuevo (no descrito previamente) y el paciente tiene cl- vo negativo a expensas de disminuir su especificidad8.
nica sugestiva de SCA, el manejo tiene que ser como si hu- En la figura 1, se resume en forma de algoritmo el pro-
biera elevacin del segmento ST, es decir, seguir una estrate- tocolo de interpretacin del ECG y los mdm en el paciente
gia de reperfusin precoz. Lo mismo puede aplicarse al con dolor torcico y sospecha de SCA.
paciente con estimulacin continua por marcapasos.

Responsabilidades ticas
Interpretacin de pruebas
de laboratorio Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
La determinacin analtica de mdm ayuda y complementa a en seres humanos ni en animales.
la anamnesis, exploracin fsica y ECG de 12 derivaciones en
el diagnstico y estratificacin pronstica del SCA, siendo Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
obligada siempre que se sospeche esta entidad. este artculo no aparecen datos de pacientes.
Clsicamente se han determinado diferentes enzimas en
sangre cuando se sospechaba SCA, como la CK, CK-MB y la Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
mioglobina, pero actualmente se aconseja la determinacin Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
de troponinas, puesto que son mucho ms especficas y sen- de pacientes.
sibles que las previas4.
La determinacin de troponina es de gran utilidad, pues-
to que en el SCA sin elevacin del segmento ST (SCASEST), Conflicto de intereses
una elevacin de sus niveles plasmticos diferencia la angina
del infarto (IAMSEST), catalogando al SCA como de alto Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
riesgo y asociando un peor pronstico5; as pues, es crucial la
peticin de una bioqumica dentro de la primera hora de
contacto con el paciente y repetirla en el tiempo, pues en Bibliografa
pacientes con infarto de miocardio su elevacin es rpida,
generalmente dentro de las primeras 4 horas. Importante Muy importante
Atendiendo a recomendaciones de grupos de trabajo de la Metaanlisis Artculo de revisin
Sociedad Europea de Cardiologa6,7, una determinacin se
interpreta como positiva cuando se produce una elevacin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
2254 Medicine. 2017;12(37):2253-5
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PROTOCOLO DE INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMA Y PRUEBAS DE LABORATORIO
EN EL SNDROME CORONARIO AGUDO

Dolor torcico (sugestivo de cardiopata isqumica)

ECG

Elevacin persistente ST BRIHH Alteraciones en ST/ onda T ECG normal

Dolor cede 1. Tnl


S
con nitratos?

No
TnI > p99 normalidad TnI < p99 normalidad

Causa
potencial de
No S
ascenso TnI Dolor < 6 h Dolor > 6 h
NO cardaca?

Considerar
SCACEST
2 TnI a las 3-6 h

Aumento No aumento

SCACEST IAMSEST Angina inestable Considerar otra causa

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Protocolo de interpretacin del electrocardiograma (ECG) y troponina.


BRIHH: bloqueo de rama izquierda del haz de His; ECG: electrocardiograma; IAMSEST: infarto agudo de miocardio sin elevacin del segmento ST; SCA: sndrome coronario agudo; SCACEST:
sndrome coronario agudo con elevacin del segmento ST; SCASEST: sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST; TnI: troponina I.


1. Savonitto S, Ardissino D, Granger CB, Morando G, Prando MD, Ma-
frici A, et al. Prognostic value of the admission electrocardiogram in

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7. Thygesen K, Mair J, Katus H, Plebani M, Venge P, Collinson P, et al
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3. Task Force on the management of STseamiotESoC, Steg PG, Ja-
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ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in
patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J.

8. Rubini Gimenez M, Twerenbold R, Reichlin T, Wildi K, Haaf P, Schaefer M,
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2012;33:2569-619. early diagnosis of acute myocardial infarction. Eur Heart J. 2014;35:2303-11.

Medicine. 2017;12(37):2253-5 2255