Reproduccin

DIAGNSTICO DE ESTERILIDAD MASCULINA

NO AGRESIVO
S Zamora, A Clavero, MC Gonzalvo, MP Roldn, R Pea, JA
Aguado, A Rosales, I Molina, N Morales, JA Castilla

INTRODUCCIN
La esterilidad se define como la incapacidad de una pareja sexualmente activa
que no usa mtodos de contracepcin para tener una gestacin en un ao.
Aproximadamente un 15% de las parejas son estriles y en casi el 20% de estos
casos la esterilidad es atribuible nicamente a causas masculinas, y se considera
como factor contribuyente en un 30- 40%1.

La esterilidad masculina puede ser debida a diversas causas o factores de

riesgo que a menudo actan conjuntamente. Algunas de ellas son identificables y
reversibles, como la obstruccin de los conductos eyaculadores o el hipogonadismo
hipogonadotrfico, otras alteraciones son identificables pero no son reversibles (atrofia
testicular bilateral secundaria a orquitis urliana). Cuando la identificacin de la etiologa
de un seminograma alterado no es posible se califica de esterilidad idioptica.

En este captulo abordaremos el estudio de esterilidad masculina, analizando:

1. Objetivos de la evaluacin.
2. Cundo evaluar el Factor Masculino.
3. Diagnstico Androlgico Mnimo:
3.1. Anamnesis
3.2. Seminograma
4. Diagnstico Androlgico Completo:
4.1. Exploracin fsica
4.2. Ecografa testicular
5. Diagnstico Androlgico Complementario:
5.1. Estudio Endrocrino
5.2. Estudio Genticos
5.3. Estudio bacteriolgico del semen
5.4. Anlisis de orina post-orgasmo
5.5. Otros tests funcionales
5.5.1. Meiosis en espermatogonias

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5.5.2. FISH en espermatozoides

5.5.3. Fragmentacin en el DNA del espermatozoide
5.5.4. DGP-AS en Factor Masculino Severo

OBJETIVOS DE LA EVALUACIN
El propsito de la evaluacin del hombre es la identificacin de alteraciones
causantes de esterilidad. El tratamiento de las alteraciones reversibles puede mejorar
la fertilidad del hombre y por ende incrementar la posibilidad de concepcin natural.
Por el contrario, la identificacin de causas irreversibles y sin posibilidad de
tratamiento evita a la pareja la incomodidad de intentar terapias ineficaces2.

Por tanto, para el estudio de la esterilidad masculina se deben cumplir los

siguientes objetivos:

- Identificar patologas y factores de riesgo que causan esterilidad

masculina o que contribuyen a ella3.

- Orientar la estrategia teraputica, tratando o corrigiendo las causas

cuando sea posible, o bien proponiendo las mejores alternativas en
reproduccin asistida4.

- Identificar anomalas genticas transmisibles a la descendencia5.

- Identificar patologas relevantes para la salud del varn6.

CUNDO EVALUAR EL FACTOR MASCULINO

Una pareja que intente concebir ha de ser evaluada si:

- Tras 1 ao de relaciones sexuales sin mtodos anticonceptivos no

queda gestante.

- Antes de 1 ao si:

Se sospechan o conocen factores de riesgo de esterilidad

masculina (Ej.: criptorquidia bilateral).
Se sospechan o conocen factores de riesgo de esterilidad
femenina (Ej.: edad materna avanzada, por encima de 38 aos).

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La pareja solicita evaluacin del potencial de fertilidad del varn.

DIAGNSTICO ANDROLGICO MNIMO

La evaluacin inicial del varn debe incluir una completa historia mdica y
reproductiva y 1 seminograma (si el resultado del mismo est por debajo de los
valores de referencia deber repetirse transcurridas 1-3 semanas).

Anamnesis o Historia clnica:

- Historia Mdica: se realiza para identificar factores de riesgo y patrones

de comportamiento que pueden tener impacto significativo en la esterilidad
masculina (gestacin y parto propio, desarrollo y pubertad, H genitourinaria,
patologas de riesgo).

- Historia Reproductiva, que incluye:

duracin de la esterilidad con la pareja actual y fertilidad previa
enfermedades de la infancia e historia de desarrollo somtico y puberal
antecedentes quirrgicos historia sexual y genitourinaria, incluyendo
enfermedades de transmisin sexual exposicin a gonadotoxinas
(incluyendo altas temperaturas)
antecedentes de patologa testicular (mal descenso, inflamacin,
traumatismos)
como frecuencia coital y posibles disfunciones sexuales

- Historia Familiar: ha de incluir el nmero de hermanos, los antecedentes

de enfermedades de padres y hermanos, especialmente esterilidad y
anomalas hereditarias, y la consanguinidad de los padres. (nmero de
hermanos, antecedentes esterilidad, FQ)

En caso de esterilidad secundaria ha de registrarse el tiempo requerido para

lograr cada una de las gestaciones previas. Si hay abortos previos ha de evaluarse la
semana gestacional a la cual ocurrieron y si existe diagnstico etiolgico de los
mismos.

Ha de registrarse el consumo previo y actual de medicamentos y de sustancias

txicas.

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Seminograma o anlisis de semen

Para una correcta realizacin e interpretacin de un anlisis de semen deben

tenerse presentes diferentes aspectos previos y posteriores al anlisis, as como la
utilizacin de tcnicas y criterios reconocidos internacionalmente como los editados
por la OMS7 o la Sociedad Europea de Reproduccin Humana y Embriologa
(ESHRE), y aplicar procedimientos de control de calidad interno y externo.

Es importante tener en cuenta que una esterilidad por factor masculino

definida por los resultados de la evaluacin de los parmetros clsicos de semen no
es un diagnstico casual. Los parmetros clsicos de semen tienen que ser vistos
como marcadores de las funciones generales en los rganos reproductivos masculinos
que influyen en el potencial fecundante del espermatozoide. Los parmetros
analizados en el semen reflejan el estado funcional de la secrecin exocrina de las
glndulas sexuales masculinas y nos orientaran sobre patologas del sistema genital.
Slo excepcionalmente, como en casos de ausencia total de espermatozoides
(azoospermia) o de movilidad (astenozoospermia total), predicen la fertilidad de un
varn, ya que ste es un concepto que hace referencia a la pareja. Adems no
debemos olvidar que dichos estados pueden ser transitorios.

El anlisis de semen debe realizarse en las siguientes condiciones:

- Abstinencia sexual 2-7 das

- Si el resultado del seminograma est por debajo de los valores de
referencia, realizar nuevo seminograma transcurridas 1-3 semanas7.

La OMS, en sus recomendaciones para anlisis de semen, divide las

magnitudes biolgicas a estudiar en bsicas, opcionales y avanzadas, en base a la
informacin e importancia que tienen en el anlisis de semen (Tabla 1). Un
seminograma debe, como mnimo, incluir los parmetros bsicos obligatorios:
valoracin macroscpica (licuefaccin, aspecto, volumen, viscosidad y pH),
concentracin de espermatozoides y otras clulas, movilidad, vitalidad y morfologa
espermtica, presencia de aglutinaciones y deteccin de anticuerpos
antiespermatozoide unidos a la superficie espermtica (Tabla 2).

En dicho manual se indica la conveniencia de que cada laboratorio establezca

sus propios valores de referencia, pero esto es muy difcil debido a la imposibilidad de

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contar con varones de parejas frtiles (varones cuyas parejas hayan quedado
gestantes recientemente).

Adems de esta limitacin los valores de referencia del semen presentan otra
limitacin y es la superposicin que existe en la distribucin de los parmetros
seminales entre varones de parejas frtiles y varones de parejas estriles debido a la
interrelacin entre capacidad reproductiva masculina y femenina. Esto hace que entre
dos varones con la misma calidad seminal, por ejemplo 20 mill/mL, uno sea
considerado de pareja frtil (por tener su pareja un alto potencial reproductivo p. ej: 25
aos y conseguir gestacin) o de pareja estril (por tener su pareja reducida su
capacidad reproductiva, p.ej 39 aos y no conseguir gestacin).

Este solapamiento en las curvas de distribucin de los valores obliga a que se

establezca una especie de zona intermedia donde no podemos estar seguros de cmo
catalogar ese semen. Y que por debajo de esa zona intermedia, aunque la capacidad
reproductiva de la pareja sea la idnea, las posibilidades de gestacin se vean
reducidas. Los limites superiores de esa zona intermedia coinciden con los expresados
en la tabla 2 y los limites inferiores de esa zona dudosa, por debajo de los cuales se
podra hablar de esterilidad de causa masculina con ms seguridad seran 1,5 ml de
volumen, 15 millones de espermatozoides/ml, 40% de espermatozoides mviles
totales, 32% de espermatozoides con movilidad progresiva, 58% de espermatozoides
vivos y 3% de formas normales segn criterios estrictos.

DIAGNSTICO ANDROLGICO COMPLETO

Cundo realizar el Diagnstico Androlgico completo?

- Si la Anamnesis pone en evidencia factores asociados a esterilidad

- Si Seminograma est por debajo de los valores de referencia
- Si Esterilidad sin Causa Aparente (ESCA)
- Si el Factor Femenino ha sido tratado y existe esterilidad persistente

Exploracin fsica

Adems de la exploracin fsica general, la evaluacin en el varn esteril ha de

enfocarse principalmente en:

- Examen del pene identificando la ubicacin adecuada del meato uretral.

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Actualizacin Obstetricia y Ginecologa 2010

- Palpacin del contenido escrotal evaluando el volumen y consistencia

de los testculos.
- Presencia consistencia y caractersticas de los epiddimos y de los
conductos deferentes
- Identificacin de dilatacin de las venas del plexo pampiniforme en
bipedestacin y mediante la maniobra de Valsalva.
- Caracteres sexuales secundarios, distribucin de la grasa corporal, vello
facial y corporal, y datos antropomtricos (peso, talla, braza).
- Evaluar la presencia de ginecomastia
- Tacto rectal describiendo las caractersticas de la prstata y la
presencia de vesculas seminales palpables

Ecografa testicular

Estas exploraciones estn indicadas para confirmar la sospecha de varicocele,

y para examinar el parnquima testicular y los epiddimos en casos de maldescenso
testicular u otros hallazgos anormales. Las tcnicas de imagen pueden aportar
informacin til cuando la exploracin fsica del escroto es anormal o difcil. A nivel
escrotal puede orientar los posibles signos de obstruccin (rete testis, epiddimos) y
evidenciar signos de digenesia testicular (alteraciones parenquimatosas o
microcalcificaciones).

DIAGNSTICO ANDROLGICO COMPLEMENTARIO

En base a los resultados de la evaluacin completo, el clnico recomendar
otros estudios complementarios para aclarar la etiologa de la esterilidad8.

Estudio Endocrino

Cundo realizar el estudio endocrino?

Los niveles de FSH han de analizarse si existe oligozoospermia (<10

millones/mL) o azoospermia. Adems, se evaluar la LH y la testosterona si hay
disfuncin sexual asociada, volumen testicular bajo, signos de hipoandrogenizacin u
otras endocrinopatas (tabla 3). El hipogonadismo secundario es una condicin
infrecuente, pero su identificacin es importante porque puede ser tratado
mdicamente9.

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Se ha propuesto que la inhibina B puede complementar la informacin

proporcionada por la FSH para determinar la reserva espermatognica en
azoospermia no obstructiva10, 11
, aunque su determinacin no es sistemtica en la
actualidad12.

Estudio Gentico

Cariotipo

Se ha considerado que la incidencia de anormalidades cromosmicas en

hombres estriles oscila entre el 5 y el 15%, segn la gravedad de las alteraciones
espermatognicas observadas. La mayor parte de estas anomalas afectan a los
cromosomas sexuales.

El anlisis del cariotipo debe considerarse obligatorio en todos los casos de

azoospermia de origen testicular o idioptico, y es recomendable en oligozoospermias
<5 millones/mL, especialmente si van a ser tratados mediante FIV/ICSI12.

Microdeleciones del cromosoma Y

Las microdeleciones del cromosoma Y son ms frecuentes en la poblacin

estril. Las microdeleciones se han encontrado en tres regiones del brazo largo del
cromosoma Y (AZFa, b, c). Es deseable la bsqueda de microdeleciones en pacientes
con espermatognesis gravemente alterada (azoospermia y oligozoospermia <1,5
millones/mL).

Mutaciones del gen de la Fibrosis Qustica (CFTR)

Se recomienda realizar estudio del gen de la Fibrosis Qustica si existe

agenesia de conductos deferentes (ACD), consiste en la ausencia congnita de uno o
ambos conductos deferentes a la exploracin fsica, Azoospermia, Oligozoospermia o
Hipospermia (que puede estar acompaada de alteraciones variables en el desarrollo
de rganos procedentes de los conductos de Wolff tales como epiddimo, vescula
seminal, ampolla deferencial). La ACD puede ser bilateral o unilateral. Cuando es
bilateral (ABCD) suele detectarse durante el estudio de la esterilidad masculina
(azoospermia, hipospermia). La agenesia unilateral (AUCD) puede presentarse con
azoospermia u oligozoospermia, pero tambin con fertilidad conservada, y constituye

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Actualizacin Obstetricia y Ginecologa 2010

un hallazgo durante las intervenciones de vasectoma, o al explorar a pacientes con

agenesia renal.

Cuando el estudio mutacional del paciente (hombre) sea positivo, es necesario

realizar un cribado a la pareja. En la poblacin general el riesgo a priori de ser portador
se estima en 1/25. El estudio gentico incluye el anlisis de las 33 mutaciones ms
frecuentes en Fibrosis Qustica. Si el resultado es negativo y no existe clnica
sugestiva, el riesgo final de ser portadora se estima en 1/240. Por tanto, un varn
portador y su pareha con resultado negativo para la Fibrosis Qustica tienen una
probabilidad 1/960 de tener un hijo afecto. Si la probabilidad de tener descendencia
afectada se considera suficientemente baja se plantearn tcnicas de reproduccin
asistida.

Se ofrecer consejo gentico a todas las parejas segn los resultados

obtenidos en cada caso. El riesgo no debe evaluarse slo cuantitativamente, puesto
que la combinacin de mutaciones ms o menos graves de los progenitores determina
distintas posibilidades fenotpicas en los hijos. Por tanto, el estudio mutacional del gen
CFTR es necesario para realizar un consejo gentico personalizado y decidir la opcin
ms apropiada conjuntamente con la pareja.

Anlisis de orina post-orgasmo

Si se ha descartado agenesia de conductos deferentes o hipogonadismo, el

hallazgo de hipospermia o aspermia puede ser debida a eyaculacin retrgrada,
especialmente en pacientes con riesgo de presentar neuropata vegetativa (diabetes,
traumatizados,). Esta alteracin se puede confirmar mediante un anlisis de la orina
postorgasmo.

Estudio bacteriolgico del semen

Para confirmar la existencia de infeccin en pacientes con clnica sugestiva de

infeccin urinaria o prostatitis. Algunos autores sugieren que la prueba de Stamey
(sedimento y cultivo pre y post masaje prosttico) es ms sensible desde el punto de
vista diagnstico.

Otros test funcionales

El valor clnico de los parmetros clsicos de semen ha sido cuestionado por

autores hace aos13, 14
y tambin ms recientemente15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23
. En
consecuencia otros tests funcionales han sido propuestos para una evaluacin del
potencial frtil del varn.

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 Reproduccin

Meiosis en espermatogonias

Algunos expertos recomiendan el anlisis meitico en biopsia testicular en

hombres con oligozoospermia (< 5 millones/mL) y en casos de abortos de repeticin24.
No obstante su aplicacin clnica es bastante controvertida25.

Fragmentacin del DNA en espermatozoides

La evaluacin de la fragmentacin del DNA en el espermatozoide ha sido

recomendada como un test complementario en el estudio diagnstico por algunos
autores26, 27, 28
, especialmente en el sentido de elegir la tcnica de reproduccin
asistida ms apropiada29. No obstante, otros autores han sugerido que esta
investigacin debe ser introducida como un test de rutina en el diagnstico de la
esterilidad masculina, basndose en la observacin de que una proporcin significativa
de hombres con parmetros clsicos de semen normales tienen altos niveles de
alteracin en la estabilidad de su DNA interpretado como dao30, 31. Sin embargo antes
de introducir cualquier test diagnstico en la prctica clnica, su validez clnica debe
ser comparada con la de aquellos mtodos ya existentes32.

Las tcnicas que existen para estudiar la fragmentacin del DNA espermtico
se pueden dividir en dos grupos. En primer lugar se encuentran aquellas que miden la
susceptibilidad diferencial del DNA para ser desnaturalizado por diversos tratamientos.
En este grupo se encuentran las siguientes:

- SCSA o Sperm Chromatin Structure Assay33.

- DBD-FISH o DNA Breakage Detection-Fluorescence In Situ
Hybridization34.
- SCD o Sperm Chromatin Dispersion35.
- Ensayo cometa36.

Y en el segundo grupo se incluyen aquellas que marcan las roturas en la

cadena de DNA porque incorporan molculas marcadas con fluorocromos en el
extremo de rotura:

- TUNEL o Terminal dUTP Nick-End Labeling37.

- ISNT o In Situ Nick Translation38.

Los resultados de recientes metaanlisis39, 40

estn en desacuerdo con
Evenson and Wixon (2008), y no recomiendan el uso del SCSA como un test de rutina
en la esterilidad por factor masculino, estando de acuerdo con las guidlines de la
ASRM que lo desaconsejan41.

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Actualizacin Obstetricia y Ginecologa 2010

FISH en espermatozoides

Las aneuploidas son las anormalidades cromosmicas ms frecuentes en

humanos. La mayor parte de estas anormalidades resultan de errores de meiosis
durante el proceso de gametognesis en los padres. En varones estos errores pueden
llevar a la produccin de espermatozoides con anormalidades numricas de
cromosoma, y por esta razn existen autores que recomiendan la hibridacin
fluorescente in situ (FISH) en el contexto de diagnstico clnico42.

No obstante es un procedimiento costoso, que tiene un limitado nmero de

sondas disponibles, por el momento: X,Y,13,15,16,17,18,21,2243. Adems su
realizacin e interpretacin no est exenta de determinada variabilidad intra
observador y entre laboratorios. La Sociedad Europea de Reproduccin Humana y
Embriologa (ESHRE) en sus recomendaciones para Diagnstico gentico
preimplantacional refieren la necesidad de instaurar programas de control de calidad
externo para FISH al menos anualmente44. Por otro lado existe una gran variabilidad
intraindividual en la frecuencia de aneuplodas espermticas45.

Diagnstico Gentico Preimplantacional de Screening de Aneuploidas en

Factor Masculino Severo

La primera dificultad surge al intentar encontrar una definicin unnime del

Factor Masculino Severo (FMS), ya que no existen autores que lo definan de manera
detallada. No obstante, el FMS se puede describir como aquel que presenta un
recuento de espermatozoides < 5 millones/mL, astenozoospermia total o defectos
espermticos (teratozoospermia absoluta o defectos ultraestructurales) 7,46.

Aunque existe un mayor porcentaje de aneuploidas espermticas en varones

que presentan FMS, independientemente del origen del mismo46 (Gentico: sndrome
de Klinefelter, fibrosis qustica, alteraciones de autosomas47, microdeleciones del
cromosoma Y, globozoospermia48, 49, espermatozoides macrocfalos-multiflagelados50,
otras anomalas morfolgicas espermticas severas; No gentico: varicocele,
criptorquidia o idioptico51), es preciso tener en cuenta la gran variabilidad intra-
individual en la frecuencia de aneuplodas espermticas45. Y por otro lado, aunque
existe un alto porcentaje, 70%, de aneuplodas en embriones que proceden de FMS47,
52, 53, 54, 55, 56
no se ha observado una correlacin directa entre aneuploidas
espermticas y embrionarias57.

Por lo tanto, la guideline de la ESHRE (2006)58 recomienda solo en el caso de

las Translocaciones Robertsonianas el DGP-AS. En consecuencia, con la tecnologa
actual la validez clnica del PGD-AS no parece ser clnicamente relevante en el FMS.

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En el Sndrome de Klinefelter y en la fibrosis qustica es necesario llevar a cabo

un consejo gentico, siendo el riesgo de nio con alteracin cromosmica 1:40 (2.5%)
frente a 1:166 (0.6%) en la poblacin general en el primero59. En el caso del varn
afecto de Fibrosis Qustica, ser necesario llevar a cabo un estudio de portabilidad del
CFTR a la esposa como se cita en el apartado de Fibrosis Qustica.

En conclusin, una evaluacin del varn programada y basada en criterios de

Medicina Basada en la Evidencia debe ser escalonada, inicindose con el Diagnstico
Androlgico Mnimo, continundose con el Diagnstico Androlgico Completo, y
complementndose con aquellos tests o estudio que el clnico recomendar en base a
los resultados de la evaluacin completa (Figura 1).

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Actualizacin Obstetricia y Ginecologa 2010

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15
Actualizacin Obstetricia y Ginecologa 2010

Bsicos Examen macroscpico

licuefaccin
aspecto
volumen
viscosidad
pH
Concentracin de espermatozoides y otras clulas
Movilidad
Vitalidad
Morfologa espermtica
Presencia de aglutinaciones
Deteccin de anticuerpos antiespermatozoide unidos a la superficie espermtica
Opcionales Indice de teratozoospermia
Test hipoosmtico
Cultivo seminales
Anlisis bioqumicos del lquido seminal
Anlisis automtico de la movilidad espermtica
Test de hamster
Avanzados Test de funcionalidad espermtica:
Especies reactivas de oxgeno,
Test de unin a zona pelcida
Evaluacin de la reaccin acrosmica,
Anlisis automtico de morfologa espermtica
Tcnicas de recuperacin de espermatozoides mviles
Swim-up
Gradientes de densidad

TABLA 1. CLASIFICACIN DE PARMETROS A INCLUIR EN UN ANLISIS DE SEMEN

SEGN OMS-99 EN BASE A LA IMPORTANCIA DE LA INFORMACIN QUE SUMINISTRAN.

16
 Reproduccin

Parmetro Valor normal Anomala

Aspermia: ausencia de
Volumen 2 mL eyaculado
Hipospermia:< 2 mL
Viscosidad 2 cm
Licuefaccin Completa
Color Nacarado
pH > 7,2
Concentracin de 20 millones de
Oligozoospermia
espermatozoides espermatozoides/mL
N espermatozoides por
40 millones de espermatozoides
eyaculado
50% de los espermatozoides con
Movilidad motilidad tipo a + tipo b, o bien 25% Astenozoospermia
con motilidad tipo a.
Aun no se han podido estudiar
usando criterios OMS-99 varones
frtiles para establecer un valor de
referencia. Lo nico que est
Morfologa Teratozoospermia
establecido es que varones con <
15% de formas normales tienen
menor probabilidad de xito en
fecundacin in vitro.
Vitalidad: 75% de formas no teidas Necrozoospermia
MAR IBT test (detecta
50% de espermatozoides mviles Factor masculino
anticuerpos
no unidos a bolitas inmunolgico
antiespermatozoide)

TABLA 2. VALORES DE REFERENCIA DEL EYACULADO SEGN MANUAL OMS-99 DE

ANLISIS DE SEMEN

17
Actualizacin Obstetricia y Ginecologa 2010

Condicin clnica FSH LH Testosterona Prolactina

Espermatognesis Normal Normal Normal Normal Normal

Hipogonadismo Hipogonadotrpico Normal

Espermatognesis Anormal /Normal Normal Normal Normal

Hipogonadismo Hipergonadotrpico Normal / Normal

Hiperprolactinemia Normal/ Normal/

Tabla 3: Niveles hormonales basales en varios estados clnicos8.

Figura 1: DIAGRAMA DE ESTUDIO DE LA ESTERILIDAD MASCULINA.

18
 Reproduccin

D.A.MNIMO D.A.COMPLETO
ANORMAL
H Reproductiva ESCA Exploracin Fsica

Seminograma Ecografa testicular

Factor Femenino
tratado sin xito

D.A. COMPLEMENTARIO

V < 1mL Clnica sugestiva de

Estudio Estudio Gentico Aspermia infeccin urinaria
Endocrino
Sin Ausencia de Conductos o prostatitis
deferentes
Azoospermia
testicular/idioptica Sin Hipogonadismo

Cariotipo Estudio
Orina Post- bacteriolgico
orgasmo del semen
Azoospermia
Oligozoospermia < 1,5
Disfuncin sexual ill/ L
FSH V testicular
Hipoandrogenizacin Microdeleciones Y
Otras Endocrinopatas
Ausencia de Fibrosis
Conductos Qustica
Testosterona deferentes
LH

19