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Valoracin del dolor en el nio


B. Vincent, B. Horle, C. Wood

Para los profesionales de la salud, el control del dolor es una obligacin moral, tica y legal desde hace
ms de diez aos. El dolor est presente en todas las especialidades, tanto mdicas, quirrgicas,
psicolgicas o psiquitricas. Debido a su carcter multidimensional, permite de nuevo reconciliar cuerpo y
espritu, vnculo tantas veces olvidado en la medicina desde hace dcadas. En el cuidado global del
paciente, la valoracin del dolor debera formar parte de los parmetros sistemticos de control y
transcribirse como tal en el historial de tratamiento o consulta. El artculo siguiente ha sido concebido
para ayudar en la valoracin del dolor, recordar requisitos previos importantes y proponer las ltimas
informaciones relativas a las escalas del dolor en el nio.
2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Dolor; Intensidad; Autoevaluacin; Escalas conductuales

Plan Definiciones de los diferentes


Introduccin 1
tipos y componentes del dolor
Resea sobre legislacin 1 Los datos recientes muestran que el sistema nervioso de los
Definiciones de los diferentes tipos y componentes del dolor 1 prematuros y recin nacidos es capaz de transmitir, percibir,
Componentes del dolor 1 responder y, probablemente, memorizar una estimulacin
Diferentes tipos de dolor 2 nociceptiva. Las estructuras neuroanatmicas, desde los recep-
tores perifricos hasta las vas de conduccin medular, aparecen
Requisitos para la valoracin 2 entre la 7.a-30.a semana de amenorrea (SA). En cambio, sabemos
Etapas del desarrollo cognitivo del nio segn Piaget que la funcionalidad de las vas de inhibicin y modulacin
y sus implicaciones prcticas 2 slo comienza a partir del tercer trimestre. Por ello, la exposi-
Establecer una relacin de confianza con el nio 3 cin repetida o intensa al dolor durante el perodo neonatal,
Valoracin del dolor 3 sobre todo en los nios nacidos antes de la 30.a SA, puede
Autoevaluacin 4 provocar una hiperalgesia (causada por la estimulacin de los
Heteroevaluacin 4 receptores N-metil-D-aspartato) que puede a su vez progresar
Principios y recomendaciones generales 5 hacia un estado de dolor-estrs crnico e incluso modificar de
Conclusin 6 forma permanente las estructuras y funciones del sistema
nervioso. Sabemos pues que el nio prematuro y el recin
nacido pueden sentir el dolor. Por ello, la definicin del dolor
Introduccin
de la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP),
experiencia sensorial y emocional desagradable relacionada con
Este artculo tiene como objetivo poner a disposicin de los un dao tisular real o virtual o descrita en los trminos de tal
actores en salud las bases indispensables y las herramientas dao, corresponde mejor al adulto y al nio mayor a causa del
aprobadas y necesarias para valorar, con la mayor precisin trmino experiencia. En el recin nacido, el prematuro y el
posible, el dolor de los nios, con base en los datos recientes de nio pequeo, la definicin siguiente: El dolor es una cualidad
la literatura. inherente de la vida que aparece pronto en la ontognesis para
servir como seal de alarma de una lesin tisular est mejor
Resea sobre legislacin adaptada. Adems, la Haute Autorit de Sant (HAS) de Francia
aade en el caso del dolor crnico: [...] susceptible de afectar
El control del dolor en el nio, desde el prematuro hasta el de forma peyorativa el comportamiento o bienestar del
adolescente, es una obligacin moral, tica y legal para el paciente.
personal mdico y paramdico; por ejemplo, en la legislacin
francesa se comenta: Todo el mundo tiene derecho a recibir los
cuidados necesarios para aliviar su dolor. En cualquier circuns-
Componentes del dolor
tancia, ste debe ser previsto, tenido en cuenta y tratado y, en Cada tipo de dolor conlleva unos componentes entrelazados:
el cdigo deontolgico mdico francs se dice: En cualquier un componente sensitivodiscriminativo, que permite codificar
circunstancia, el mdico debe esforzarse en aliviar los sufrimien- la calidad, la intensidad y la localizacin de los mensajes
tos de su paciente. nociceptivos. La descripcin de este componente pasa por el
Una de las prioridades del plan de lucha contra el dolor en lenguaje, del que no siempre dispone el nio;
los prximos aos es mejorar el control del dolor de las un componente afectivoemocional, que otorga al dolor su
poblaciones ms vulnerables, sobre todo nios y adolescentes. carcter desagradable, penoso, insoportable, que puede

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prolongarse hacia estados emocionales como la ansiedad e presenta una semiologa psicopatolgica determinada. A
incluso la depresin; menudo la descripcin del dolor es rica, imprecisa y vara con
un componente cognitivoconductual, que engloba los proce- el tiempo. Se trata, por ejemplo, de un dolor en el marco de
sos mentales susceptibles de influir la percepcin del dolor y trastornos somatoformes, como la fibromialgia o el sndrome
las reacciones conductuales que determina: procesos de del intestino irritable. Las enfermedades psiquitricas, anti-
atencin, distraccin, valores dados al dolor, anticipaciones, guamente designadas bajo el trmino de histeria de conver-
referencias a experiencias pasadas, etc.; sin o hipocondra, pueden observarse en el nio y requieren
un componente conductual, con manifestaciones verbales y un tratamiento especfico.
no verbales de la persona que sufre. Puede modificarse por las Es importante saber que la asociacin de varios tipos de dolor
experiencias anteriores, el ambiente etnofamiliar, los estnda- no slo es posible, sino frecuente, como el dolor neuroptico de
res sociales, el sexo, etc. un miembro amputado que se asocia a un dolor nociceptivo del
En situacin de urgencia, la angustia del nio, de sus padres mun sin cicatrizar correctamente o con problemas protsicos
y las experiencias pasadas pueden aumentar la vivencia del o, incluso, un paciente que presenta un dolor neuroptico
dolor. central asociado a un dolor nociceptivo de una escara sacra o
El factor tiempo juega tambin un papel importante. El dolor del taln.
agudo es un dolor elocuente. De hecho, en el nio, se detecta
con frecuencia un dolor agudo por la aparicin de modificacio-
nes aparentes e importantes del comportamiento, por gritos, Requisitos para la valoracin
quejas y lloros.
Un dolor prolongado, recurrente o crnico no puede abor- Etapas del desarrollo cognitivo del nio
darse como un dolor agudo persistente. Las actividades habitua- segn Piaget y sus implicaciones prcticas [4]
les como moverse, jugar, hablar, comer y dormir se van
reduciendo poco a poco. Las modificaciones del comporta- Jean Piaget describi las etapas del desarrollo cognitivo del
miento son entonces ms insidiosas, el nio se vuelve tran- nio. Segn estas etapas, los nios poseen una compresin y
quilo, triste, aptico. Es la llamada atona psicomotora. Sera un una percepcin de las causas y consecuencias de la enfermedad
error considerar a este nio como demasiado bueno, como un y del dolor que difieren y progresan con el tiempo. Por ejemplo,
nio calmado [1, 2]. un nio de cinco aos va a describir un episodio doloroso de
distinta forma que un nio de 12 aos. Un buen conocimiento
Diferentes tipos de dolor de las etapas del desarrollo cognitivo del nio permite al
mdico o agente de salud comprender mejor el comportamiento
La anamnesis y la exploracin fsica permiten distinguir:
de ste y su manera de interpretar los acontecimientos extra-
dolor por exceso de nocicepcin: ligado a una hiperestimula-
os que acompaan su enfermedad y mejorar la comunicacin
cin de las vas de transmisin, por lo general secundario a
y las explicaciones que da. Se debe entonces adaptar nuestro
una lesin tisular, de ritmo mecnico o inflamatorio, de
discurso al mundo del nio, ponerse a su nivel, escucharle y
topografa no neurolgica y asociado a una exploracin
utilizar los trminos que l emplea, dar explicaciones adaptadas
mdica normal. Se trata, por ejemplo, de un dolor postrau-
a su edad y a su mundo y encontrar las palabras que lo tran-
mtico (quemadura, fractura, esguince, herida, etc.), reum-
quilicen (Cuadro I). Ms concretamente, a partir de la edad
tico (artrosis, artritis, lumbalgia, etc.) o visceral (distensin
preverbal, es necesario reconocer el dolor y la angustia del nio
por gases, gastritis, pleuresa, etc.);
con frases tales como S que no es fcil para ti, Ya s que
dolor neuroptico: dolor que afecta a un territorio sistem-
duele. De esta manera, el nio se siente escuchado y compren-
tico, ligado a la lesin de una raz o de un tronco nervioso
dido. Puede as recuperar la confianza en s mismo y confiar en
descrito en trminos inhabituales (indescriptibilidad de los
los adultos (padres, personal sanitario) que no le han abando-
dolores), que conlleva accesos paroxsticos con un fondo
nado. Se debe informar claramente al nio con palabras
permanente y asociado, en un 85% de los casos, a un dficit
adaptadas a su edad sobre los cuidados que va a recibir con
sensitivo y/o parestesias. A menudo se observan dolores
palabras sencillas, juegos, libros o dibujos. En el momento del
espontneos y provocados en los que se distinguen dos
dolor, se deben evitar frases como te estoy pinchando, ya que
componentes:
slo servirn para amplificar o escuchar mejor la zona de la
C alodinia: dolor provocado por una estimulacin no dolo-
inyeccin.
rosa (por roce cutneo, por ejemplo), En funcin de su edad, se podrn emplear distintas tcnicas
C hiperpata: dolor retrasado y de una duracin superior a la para desviar su atencin del dolor y conseguir que lo perciba
de la estimulacin (por ejemplo, cuando se dan golpecitos menos:
repetidos en la zona anatmica patolgica, el individuo en el beb: acunarlo, utilizar los mimos, las caricias, el
siente un dolor amplificado, retrasado respecto al estmulo chupete, la msica o los juguetes de colores como los mvi-
y persistente tras el cese de la estimulacin). les;
Este tipo de dolor es difcil de identificar en el nio, ya que entre dos y siete aos: contarle cuentos, jugar con sus
no siempre tiene las palabras para describirlo. Una valoracin muecos de peluche, hacer pompas de jabn, etc.;
cuidadosa y completa permite el diagnstico. En cambio, en el entre siete y once aos: or msica, jugar con videojuegos,
nio mayor, la exploracin fsica acompaada del cuestionario etc.;
DN4 permite identificar este tipo de dolor [3]. Es el caso, por a partir de once aos: hablar de sus actividades, de sus
ejemplo, de un dolor observado en el postoperatorio inmediato amigos, ver una pelcula de vdeo que le guste, etc.
o retrasado, los dolores de amputacin, un dolor postherptico, Cada mdico o agente de salud debe emplear su imaginacin
en caso de lesin neurolgica central, postirradiacin o tambin y su creatividad para acercarse lo ms posible al nio o adoles-
posquimioterpico; cente. Debe tener conocimientos de las etapas del desarrollo
dolor mediado por el simptico: dolor que se acompaa de cognitivo del nio y saber cmo ste comprende las causas y
manifestaciones vasomotoras como vasodilatacin, edema, consecuencias del dolor:
enrojecimiento o calor, que puede alternar con fases de un nio en la etapa preoperatoria necesita que se le asegure
vasoconstriccin presentando fro o aspecto marmreo. El que su dolor no es un castigo;
paciente describe un dolor profundo (quemaduras, comezn, un nio en la etapa preoperatoria puede odiar al personal de
opresin, etc.) y presenta alteraciones de la sensibilidad. Sin enfermera, ya que lo percibe como la persona que le causa
embargo, el nio tiene a menudo dificultades para describir el dolor;
este tipo de dolor, como el dolor de los sndromes dolorosos un nio en la etapa preoperatoria no puede establecer la
regionales complejos de tipo I (antiguamente llamados relacin entre tratamiento y alivio del dolor;
algodistrofias); un nio en la etapa operatoria concreta necesita ser tranquili-
dolor psicgeno o idioptico: este diagnstico slo puede zado respecto a los estragos de su cuerpo;
establecerse si el resto de la exploracin clnica y las pruebas un nio en la etapa operatoria concreta necesita or explicacio-
complementarias completas es negativo y si el paciente nes adaptadas sobre su dolor y su tratamiento;

2 Pediatra
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Cuadro I.
Etapas del desarrollo cognitivo del nio.
Etapas de Piaget Percepcin de la enfermedad y del dolor Consecuencias en los cuidados
De 0 a 2 aos Fantasa de omnipotencia. Utiliza estrategias no cognitivas para hacer frente
Etapa de los reflejos; Se atribuye todo lo que es bueno al dolor (pedirle al adulto que sople sobre un araazo
o que le de mimos o besos, etc.)
Etapa de las primeras aptitudes motoras; El dolor puede rpidamente invadir al beb,
Etapa de la inteligencia sensitivomotora ya que carece de la nocin de tiempo y de alivio
Aparece el miedo a situaciones dolorosas acompaado
de manifestaciones de tristeza o de ira
A partir de los 18 meses, comienza a localizar el dolor
y a reconocerlo en los dems
De 2 a 7 aos Pensamiento egocntrico Intentar comprender las explicaciones que se da
Etapa del pensamiento preoperatorio No puede distanciarse de su entorno a s mismo, sabiendo que no va a querer compartirlas.
Edad de los pensamientos finalistas Piensa que el dolor puede desaparecer por arte de magia,
de repente, etc. (pomada mgica, pldora mgica, careta
La enfermedad es percibida
mgica para el MEOPA)
como un fenmeno exterior, un contagio
El dolor es vivido como un castigo
Hace responsable al otro de su dolor
No puede hacer la distincin entre la causa
y la consecuencia del dolor, ni relacionar el tratamiento
con el alivio del dolor
De 7 a 11 aos Comienza a diferenciarse de los dems Pide que se le tranquilice, ya que tiene miedo
Etapa de las operaciones concretas La enfermedad es percibida como una contaminacin de que su cuerpo est enfermo
por los ms pequeos o interiorizada Darle explicaciones sobre la enfermedad
en los ms mayores y los tratamientos, mediante esquemas o muecas
La causa es, sin embargo, externa al nio y no siempre Edad ideal para aprender las tcnicas
es explicable. cognitivoconductuales durante los dolores recidivantes
El dolor es percibido como una experiencia fsica o crnicos
localizada en el cuerpo
Se confunden los papeles que desempea cada rgano
A partir de 11 aos Se entienden la enfermedad y el dolor de forma Puede hacer frente a ciertas situaciones pero no siempre
Etapa de las operaciones formales ms sofisticada y pueden atribuirse a causas fisiolgicas conoce las estrategias cognitivas para hacerlo
y/o psicolgicas, que corresponden al mal
funcionamiento de un rgano

un nio en la etapa operatoria formal debe tener ocasiones afecciones, capacidades de control y trastornos del aprendi-
para hablar de sus miedos; zaje [7] . Experimentalmente, la percepcin del dolor est
un nio en la etapa operatoria formal necesita informacin modulada por las emociones. Una emocin negativa o un deseo
sobre su estado (de salud) y sobre su tratamiento. de alivio pueden aumentar la percepcin de dolor y las respues-
tas del sistema nervioso autnomo [8].
Establecer una relacin de confianza con Se pide tambin al nio su permiso para explorarle. La
el nio exploracin inicial debe llevarse a cabo correctamente, permi-
tiendo valorar el dolor en su contexto y buscar as las etiologas.
Dado que nuestra actitud puede influir en la respuesta del Se explora al nio con cuidado, empezando por las zonas
paciente, es necesario tener empata hacia el nio acercndose menos dolorosas y terminando por las ms lgicas: tocar, palpar
a la definicin de Carl Rogers: la empata es la facultad de los huesos, la piel y los msculos. Se explora la motricidad y la
comprensin de la vida interior del otro como si fuera la suya sensibilidad si el nio es capaz de expresarlas. En la edad
propia, pero sin olvidar jams la cualidad del como si. As preverbal, la sensibilidad puede explorarse valorando al nio
mismo, la actitud de los padres puede influir en la intensidad con un juguete suave. Se anota la reaccin del nio: la hostili-
de las quejas dolorosas y llevar al nio a centrarse en su dolor dad durante la exploracin fsica en un nio reposado, sin
o, por el contrario, a disminuir la atencin que fija sobre su fiebre y bien alimentado puede ser un signo de dolor.
dolor y, por tanto, sus quejas [5].
Para entrar en contacto con el nio, hay que presentarse ante
l, escucharle, animarle, permitirle hablar y otorgarle un
Valoracin del dolor
verdadero papel. El uso de las palabras del nio por el mdico Se debe identificar el dolor, valorarlo y transcribirlo sistem-
o agente de salud crea un ambiente de confianza. No hay que ticamente en la historia clnica del paciente, como se hace con
olvidar que la palabra dao aparece en el lenguaje infantil a las constantes vitales como la temperatura, la presin arterial o
partir de los 36 meses, mientras que herida o dolor apare- las frecuencias cardaca y respiratoria. Es indispensable antes de
cen entre el 45. y el 72. mes. Esto tiene una implicacin iniciar cualquier prescripcin y para el seguimiento del trata-
directa y prctica para el personal sanitario durante la valora- miento analgsico. Valorar el dolor requiere experiencia y un
cin del dolor de los nios pequeos [6]. cierto conocimiento del dolor del nio a causa de:
En el caso del nio pequeo, hay que saber preguntar a los la multitud de escalas homologadas diferentes, que pueden
padres lo que el nio dice o expresa: cmo se comporta, cmo variar en funcin de la edad, el estado clnico y el tipo de
reacciona su cuerpo, cmo se comunican con l. dolor;
En los nios con retraso cognitivo, la ayuda de los padres es los componentes emocionales, cognitivos y conductuales que
tambin indispensable. varan de un nio a otro.
Se anotan las caractersticas del dolor, la calidad del sueo y Por ello, una fractura es sentida de manera diferente de un
el consuelo tras el dolor. Se deben buscar otros factores impor- nio a otro. Las actitudes teraputicas pueden ser muy diferen-
tantes: ansiedad, depresin, focalizacin de su atencin en el tes de un paciente a otro a causa de la subjetividad del dolor y
dolor, memoria del dolor, modelo parental, capacidades y de los diferentes factores que intervienen.
estrategias de afrontamiento, edad y desarrollo cognitivo, Los totales calculados a partir de la escala de medida de la
posible influencia del dolor de los dems, dolores pasados, intensidad dolorosa tienen un valor descriptivo para un individuo

Pediatra 3
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Cuadro II.
Escalas de evaluacin de la intensidad dolorosa en el nio.
Escalas de heteroevaluacin Tipo de dolor Edades
NFCS simplificada: Neonatal Facial Coding System Dolor agudo 0-18 meses
DAR: dolor agudo del recin nacido Dolor agudo Prematuro-3 meses
EDDR: escala de dolor y disconfort en el recin nacido Dolor y disconfort pernanente 0-3 meses
Amiel Tison invertida Dolor postoperatorio 1-7 meses
CHEOPS: Childrens Hospital Of Eastern Ontario Pain Scale Dolor postoperatorio, sala de reanimacin 1-6 aos
FLACC: Face, Legs, Activity, Cry, Consolability Dolor postoperatorio o relacionado con los cuidados 4-18 aos
VANIDOL: valoracin nio dolor (en urgencias) Dolor agudo en urgencias 0-6 aos
OPS: Objective Pain Scale Dolor postoperatorio 6 meses-13 aos
PPPM: Parents Postoperative Dolor postoperatorio 2-12 aos
Pain Measure (en el domicilio)
DEGR: escala dolor Gustave Roussy Dolor prolongado en el nio oncolgico 2-6 aos
HEDN: heteroevaluacin dolor nio Dolor prolongado en el nio oncolgico 2-6 aos
Escalas de heteroevaluacin para nios minusvlidos
Dolor nio San Salvador (DNSS) Dolor en el nio poliminusvlido
TVD-DI (pendiente de validacin): Tablero de Valoracin Dolor postoperatorio y dolor de base en el nio
del Dolor-Dficit intelectual poliminusvlido (2 versiones)
Escalas de autoevaluacin
Escala de los rostros (FPS-R: Faces Pain ScaleRevised) Dolores agudo A partir de 4 aos
y crnico
EVA: escala visual analgica Dolores agudo A partir de 6 aos
y crnico
EN: escala numrica Dolores agudo A partir de 6 aos
y crnico

dado y permiten un seguimiento, pero no permiten hacer vertical; debe asegurarse el nivel de abstraccin necesario para
comparaciones interindividuales. Hay que recordar que ningn la buena comprensin del nio.
mtodo simple de medida de la intensidad dolorosa est adap- Tambin se puede pedir al nio que localice la o las zonas
tado a todas las edades y a todos los tipos de dolor. El caso .
dolorosas en el dibujo de un mueco. El nio escoge un
especial de los nios entre tres y cinco aos (incluso siete aos) mximo de tres colores diferentes y localiza en el esquema su o
es un buen ejemplo: es la ley del todo o nada. Tienden sus dolores.
tendencia a elegir los extremos de las escalas que se les muestran A partir de los 8 aos, se puede utilizar la escala numrica
ya que no saben todava cuantificar las cosas. El cuestionario que (EN). El nio de esta edad escoge a menudo esta escala, tal vez
se les realiza habitualmente les permite responder con un s o por extrapolacin, ya que se emplea muy a menudo en el
un no. Hay que tenerlo en cuenta y volver a realizar otra adulto, incluso en situacin de urgencia. No obstante, no se ha
valoracin utilizando una escala de observacin conductual [9]. estudiado suficientemente esta escala en el nio en los progra-
A pesar de que estas herramientas constituyen una simplifi- mas de investigacin. Para obtener una valoracin fiable, el
cacin de la complejidad de la experiencia del dolor y de su nio debe haber adquirido el valor cuantitativo de los nmeros.
carcter multidimensional, son indispensables para valorar y El hecho de contar de 0 a 10 no significa que tenga esta
determinar los tratamientos analgsicos. No obstante, hay que capacidad, ya que slo empieza a estar presente hacia la edad
mantener un espritu crtico, ya que la intensidad del dolor slo de ocho aos.
es una de las dimensiones de la experiencia dolorosa, que son: .
El nio de esta edad podr tambin poner palabras a su o sus
el impacto afectivo (desamparo y miedo), la interpretacin dolores con la ayuda de una lista preestablecida y validada: es
cognitiva (catastrofismo, autocontrol y aceptacin) y la altera- el cuestionario del dolor de Saint-Antoine.
cin funcional que produce (disminucin de actividad y Sin embargo, en ciertas situaciones (nio muy cansado,
absentismo escolar) [10]. Las diferentes escalas disponibles para adolescente), el nio puede negarse a cooperar en la valoracin
valorar el dolor del nio se reflejan en el Cuadro II y en la de su dolor. Se debe entonces insistir, otorgarle el papel
Figura 1 (no exhaustivos). principal y explicarle la importancia de una valoracin as.
Se intentar utilizar la misma herramienta con el mismo
Autoevaluacin nio, con la escala que l prefiera, siempre que est adaptada,
y se intentar reevaluar sistemticamente y de forma regular, al
Normalmente, la autoevaluacin es fiable a partir de los seis
menos, la intensidad dolorosa.
aos. No obstante, segn un estudio reciente, el 40% de los
.

nios de seis aos tiene dificultades para utilizar la escala de


Heteroevaluacin
.

rostros (Face Pain Scale-Revised [FPS-R]) durante la observacin .

de imgenes que representan situaciones dolorosas [11, 12]. La valoracin del nio de menos de cuatro aos (o del nio
A partir de los 4 aos, se proponen diferentes tipos de escalas momentnea o definitivamente carente de medios de comuni-
para una autoevaluacin: .
cacin suficientes) se basa en la observacin de su comporta-
la escala de rostros, disponible en varios idiomas; miento. La respuesta conductual al dolor es bifsica y depende
las 4 fichas: cada ficha representa uno de los trozos del de su duracin de evolucin. Cuanto ms joven sea el nio,
dao (Poker Chip Tool) [13]. .
ms corto ser el intervalo entre ambas fases [1, 14]. Es indispen-
Ante la duda, sobre todo en el nio menor de seis aos, se sable situarse siempre en el contexto anamnsico, circunstancial
usarn dos escalas: una de autoevaluacin y otra de y patolgico para usar la buena escala conductual y saber
heteroevaluacin. .
interpretarla. Algunas escalas valorarn mejor el dolor agudo,
Pasados los seis aos, la mayora de los nios pueden explicar postoperatorio o provocado por los cuidados mientras que otras
su dolor y proporcionar una autoevaluacin vlida de la lo harn con el dolor prolongado.
intensidad de su dolor si se les ofrecen herramientas y explica- .
En el nio pequeo, minusvlido o al volver al domicilio, se
ciones adaptadas a su edad. Adems de la FPS-R, se puede puede pedir a los padres que valoren el dolor de su hijo
empezar a utilizar la EVA (escala visual analgica) en su forma mediante la escala de autoevaluacin (EN o EVA) o una escala

4 Pediatra
Valoracin del dolor en el nio E 4-170-A-10

Escala de rostros: FPS-R o fichas (Poker Chip Tool)

EVA

EN
Prematuro 0 1 mes 3 meses 6 meses 9 meses 12 meses 18 meses 2 aos 3 aos 5 aos 7 aos

NFCS

VANIDOL
DAR

EDDR
Heteroevaluacin

Amiel-Tison invertida Hasta 2 aos

A partir de Hasta 17 aos


CHEOPS
4 meses
Hasta 18 aos
FLACC

A partir de Hasta 13 aos


OPS
2 meses
Hasta 12 aos
PPPM
Hasta 10 aos
DEGR o HEDN

Heteroevaluacin por un tercero experimentado (cuidador, por ejemplo) con EVA, por ejemplo

Postoperatorio: Amiel Tison invertida - CHEOPS (Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale) FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) OPS (Objectif Pain Scale)
PPPM (Parents' Post-operative Pain Measure [en el domicilio])
Urgencias: NFCS (Neonatal Facial Coding System) Escala de rostros (FPS-R) CHEOPS (Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale) VANIDOL (Valoracin NIo DOlor)
Intervencin dolorosa: NFCS - DAR (Dolor Agudo del Recin nacido) FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)
Dolor agudo prolongado: EDDR (Escala de Dolor y de Incomodidad del Recin nacido) DEGR (Dolor Nio Gustave Roussy) HEDN (HEteroevaluacin Dolor Nio)
Extensin de aplicacin
Figura 1. Recapitulacin de las diferentes escalas de evaluacin del dolor en el nio.

mejor adaptada como la PPPM (Parents Postoperative Pain Cuadro III.


Measure), usada en los pases anglosajones [15]. Umbrales indicativos de tratamiento en funcin de la escala de evaluacin
.
La escala FLACC (Face, Legs, Activity, Cry and Consolability) del dolor empleada en el nio.
es una escala que podra ser muy til (nivel de evidencia 1 en
una revisin reciente sobre la validez de las escalas conductua- Escalas Umbrales de tratamiento
.
les) [16]. Ha sido igualmente revisada y validada para el nio NFCS 1 sobre 4
minusvlido [17]. DAR 3 sobre 10
Cifras precisas previamente determinadas fijan el nivel de
EDDR 5 sobre 15
intensidad del dolor. El Cuadro II y la Figura 1 muestran las
Amiel Tison invertida 5 sobre 20
.
diferentes escalas vlidas (no exhaustivo). Estas diferentes
escalas estn disponibles en la pgina web de la asociacin CHEOPS 9 sobre 13
Pdiadol. FLACC 4 sobre 10
OPS 2 sobre 8 o 3 sobre 10
Principios y recomendaciones generales PPPM 6 sobre 15
En la actualidad, el 25% de los nios presenta dolores VANIDOL 4 sobre 15
crnicos (recurrentes o continuos desde hace ms de tres meses) DEGR 10 sobre 40
cuya prevalencia aumenta con la edad y el sexo (femenino, HEDN 3 sobre 10
mximo entre los 12-14 aos). Por tanto, es importante que la
Escala de los rostros (FPS-R) 4 sobre 10 (3.a cara)
deteccin y valoracin del dolor se lleven a cabo de forma
sistemtica para proponer un tratamiento global y evitar la EN 3 sobre 10
aparicin de una cronicidad [18]. EVA 30 sobre 100
Los dolores sintomticos deben conducir a un diagnstico NFCS: Neonatal Facial Coding System; DAR: dolor agudo del recin nacido; EDDR:
etiolgico, un tratamiento especfico, pero tambin a un escala de dolor e incomodidad del recin nacido; CHEOPS: Childrens Hospital Of
tratamiento analgsico indispensable para aliviar al nio a la Eastern Ontario Pain Scale; FLACC: Face, Legs, Activity, Cry and Consolability;
espera de que el tratamiento especfico muestre su eficacia. OPS: Objective Pain Scale; PPPM: Parents Postoperative Pain Measure; VANIDOL:
valoracin del nio con dolor; DEGR: escala de dolorde Gustave Roussy; HEDN:
En cambio, los dolores no especficos de origen ms complejo heteroevaluacin del dolor en el nio; FPS-R: Face Pain Scale-Revised; EN: escala
requieren un enfoque multidisciplinario. En este contexto, ms numrica; EVA: escala visual analgica.
bien de orden psicosomtico, donde los componentes emocio-
nales, cognitivos y conductuales ocupan un lugar importante, se
considera al nio en su globalidad. Es sobre todo frente a este
tipo de dolor que se debe evitar decir cosas como no es nada de tratamiento son indicativos, sin olvidar que si la queja es
o est en tu cabeza [19]. desproporcionada respecto al cuadro clnico, hay que guardar un
En el marco de dolores nociceptivos, el grado de intensidad punto de vista clnico, un espritu crtico y asociar a la autoeva-
dolorosa determina el nivel farmacolgico que hay que utilizar. luacin una heteroevaluacin y realizar pruebas teraputicas.
La prescripcin puede debutar, si es necesario, con un nivel III de En cuanto a la valoracin con las escalas de heteroevaluacin,
la OMS (dolor intenso: EVA superior o igual a 60/100 mm). No el nivel de intensidad observado permite saber si se trata de una
obstante, esto no siempre es aplicable para los dems dolores, que situacin de incomodidad o de dolor. Debe permitir prescribir
tal vez requieran la prescripcin de un coanalgsico. Los umbrales el tratamiento analgsico mejor adaptado (Cuadro III).

Pediatra 5
E 4-170-A-10 Valoracin del dolor en el nio

Punto importante
Cuidados de un nio que presenta un dolor agudo
Establecer una relacin emptica y tranquilizadora.
Observar al nio, identificar el dolor y favorecer la puesta en marcha de medidas inmediatas (posicin antlgica, inmovilizacin,
etc.).
Valorar el dolor en una entrevista breve:
C principio y circunstancia de la aparicin (postoperatorio, traumatismo, fiebre, etc.);
C localizar el dolor;
C consumo anterior de analgsicos, comprobacin de las reglas correctas de prescripcin, cumplimiento y eficacia;
C caractersticas del dolor: Cmo te duele? A qu se parece tu dolor?: nociceptivo (opresin, pellizco, batiente, torsin,
martillazo, desgarro, estiramiento, etc.); neuroptico (descarga elctrica, quemadura, hormigueos, picores, pinchazo, fro
doloroso, entumecimiento, etc. [no hay que olvidar utilizar el cuestionario DN4 en los nios mayores]); funcional
(caractersticas mltiples, dolor fluctuante, imposible de expresar);
C ritmo, frecuencia del dolor (continuo, intermitente, etc.);
C valorar la intensidad del dolor: >5-6 aos, sin trastornos de comunicacin: escalas de autoevaluacin: FPS-R, EVA; <5-6 aos y/o
trastornos de comunicacin: escalas de heteroevaluacin: FLACC, VANIDOL, CHEOPS, DESS, etc.
Despus de una exploracin fsica suave, precisa y completa del nio desnudo, intentar determinar la causa del dolor agudo.
Prescribir un tratamiento analgsico adaptado, dado de manera sistemtica con una duracin determinada (no se har una
prescripcin a demanda en caso de dolor).
Reevaluar al nio de forma regular o invitar a los padres a hacerlo ellos mismos en cuanto regresen a su domicilio para adaptar
el tratamiento. Si el nio sigue con dolor a pesar del tratamiento, es necesario consultar de nuevo al mdico.

Punto importante
Cuidados de un nio en el marco de un dolor crnico
Recibir al nio y a sus padres.
Establecer un contacto, escuchar, tomarse el tiempo necesario (consulta larga de hora u hora y media), tranquilizar al nio y a la
familia.
Valorar el dolor:
C antigedad, circunstancias de aparicin;
C localizar el dolor, las caractersticas, el ritmo y la frecuencia de aparicin;
C intensidad del dolor (segn las escalas de auto o heteroevaluacin validadas);
C catalogar las posibles pruebas complementarias realizadas anteriormente;
C repercusin social de este dolor: por ejemplo, continuacin de la escolaridad, de las actividades deportivas e incluso fsicas (silla
de ruedas), continuacin de las salidas con amigos;
C repercusin psquica (valoracin angustia/depresin/estrs);
C impacto sobre el dolor de los posibles tratamientos analgsicos anteriores;
C valoracin del entorno familiar: tenemos derecho a quejarnos?, se nos escucha?, mucho o poco?;
C existen acontecimientos que el nio podra calificar de traumticos: familiares, sociales, dolorosos, recientes o antiguos?;
C cul es el impacto del dolor del nio sobre la vida familiar?
Establecer una actitud teraputica:
C hacer el diagnstico del dolor;
C explicar el porqu del dolor con la ayuda de libros de medicina;
C fijar objetivos progresivos y realistas (pequea mejora, por ejemplo) y corregir los objetivos esperados por el nio y la familia
(por ejemplo, la desaparicin rpida y total del dolor);
C prescribir un tratamiento analgsico adaptado al dolor del nio favoreciendo la monoterapia;
C solicitar si es necesario la opinin de un especialista;
C detectar los factores agravantes como estrs, angustia o depresin, con el fin de optimizar los cuidados proponiendo terapias
complementarias como la relajacin-hipnosis o terapias cognitivoconductuales.

Una vez realizada la valoracin del dolor y prescrito el


tratamiento analgsico, conviene volver a valorar al nio
Conclusin
regularmente para conocer la eficacia del tratamiento. El El cuidado del dolor en el nio, del prematuro al adolescente,
objetivo es devolver al nio su bienestar, es decir, con una EVA ha progresado mucho en los ltimos aos. Presenta algunas
inferior a 30/100 mm. Cuando se vuelve a valorar a un nio particularidades importantes que hay que conocer: un conoci-
con una escala de autoevaluacin, es imperativo insistir en la miento del desarrollo cognitivo del nio y una identificacin de
nocin de comodidad preguntndole Sientes alivio? o las manifestaciones del dolor en el nio, principalmente en
Ests cmodo?. Hay que evitar que el nio vuelva a centrarse la edad preverbal. En cuanto al nio pequeo (de tres a seis
en su dolor preguntndole Todava te duele?. aos), el examinador debe adaptarse a su vocabulario, a su

6 Pediatra
Valoracin del dolor en el nio E 4-170-A-10

comprensin del dolor y de la enfermedad. Tanto en los dolores [10] von Baeyer CL. Childrens self-report of pain intensity: scale selection,
agudos como crnicos, la valoracin del dolor requiere un limitations and interpretation. Pain Res Manage 2006;11:157-62.
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cognitivos, psicosociales y etnoculturales que pueden modificar in predicting young childrens use of self-report scale for pain. Pain
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valoracin adaptadas para medir de la manera ms objetiva [12] Champion GD. Comment on Stanford EA et al.: The role of
posible la intensidad del dolor y para adaptar los distintos developmental factors in predicting young childrens use of self-report
scale for pain. Letters to editor. Pain 2006;124:360-1.
tratamientos disponibles. El cuidado debe ser global (enfoque
[13] Spagrud LJ, Piira T, von Baeyer CL. Childrens self-report of pain
holstico) sin olvidar que la queja dolorosa del nio puede ser
intensity. Am J Nurse 2003;103:62-4.
la expresin de un malestar profundo. [14] ANAES. valuation et stratgies de prise en charge de la douleur aigu
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B. Vincent (bruno.vincent@rdb.aphp.fr).
Unit dvaluation et de traitement de la douleur, Hpital Robert Debr, 48, boulevard Srurier, 75019 Paris, France.
B. Horle.
Service de pdiatrie, Hpital de Brive, boulevard du Docteur Verlhac, 19312 Brive-la-Gaillarde, France.
C. Wood.
Unit dvaluation et de traitement de la douleur, Hpital Robert Debr, 48, boulevard Srurier, 75019 Paris, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Vincent B., Horle B., Wood C. valuation de la douleur de lenfant. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Pdiatrie, 4-170-A-10, 2009.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vdeos / Aspectos Informacin Informaciones Autoevaluacin
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

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