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CASO CLNICO

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Qu tratamiento podemos elegir


para rehabilitar pacientes con
Sndrome de Combinacin?

Ramiro, C., Guevara, C., Gmez, M., Celemn, A. Qu tratamiento podemos elegir para rehabi-
litar pacientes con Sndrome de Combinacin? Cient Dent 2011;8;3:225-229.

RESUMEN en pacientes con Sndrome de Combinacin, se ha


Introduccin: El trmino de Sndrome de considerado como primera opcin, un tratamiento
Combinacin fue definido por Ellswoth Kelly en fijo implanto- soportado.
1972, cuando tras realizar un estudio con casi
Ramiro Guilln, Csar 500 pacientes portadores de prtesis removible, Palabras clave
Especialista en implantoprtesis UCM.
observ que haba una serie de caractersticas Sndrome de Combinacin; Sndrome de Kelly;
Guevara Garca, Claudia
Especialista en implantoprtesis UCM. que se repetan en algunos de los pacientes Sndrome de Hiperfuncin Anterior.
Gmez Polo, Miguel que portaban una prtesis completa superior
Profesor asociado Facultad Odontologa UCM.
Celemn Viuela, Alicia
ocluyendo con una prtesis parcial inferior, What treatment can we use for
Doctor Profesor contratado Facultad de
Odontologa UCM.
siendo la mandbula edntula tipo clase I de the rehabilitation of patients with
Kennedy. En concreto, agrup cinco caractersticas
Combination Syndrom?
para definir el sndrome, siendo lo esencial que
presentaban, una gran reabsorcin del maxilar ABSTRACT
anterior, una hipertrofia de las tuberosidades Introduction: The term Combination Syndrome
maxilares y una extrusin del sector dentario was defined by Ellsworth Kelly in 1962 when, after
mandibular. Posteriormente, Tolstunov plante una carrying out a study involving almost 500 patients
clasificacin del sndrome mucho ms abierta en wearing a removable prosthetis, it was observed
la que incluan ms pacientes con la caracterstica that there were a serious of characteristics that
comn de la reabsorcin anterior del maxilar y la repeated in some patients wearing a complete
extrusin del sector anterior mandibular. upper prosthesis occluding with a partial lower
Paciente y mtodo: Se presenta el caso de prosthesis, the endetulous mandible being Kenndy
Indexada en / Indexed in: una paciente con Sndrome de Combinacin, class I. Specifically, the syndrom was defined
IME.
IBECS. portadora de una prtesis parcial removible by a grouping of five characteristics, the main
Latindex.
google acadmico. superior. Para plantear llevar a cabo el plan de one being significant reabsorption of the upper
tratamiento de la manera ms indicada, se realiza maxillary anterior, hypertrophy of the maxillary
una revisin bibliogrfica en los buscadores tuberosity and extrusion of the mandibular dental
Pubmed y Compludoc. Posteriormente se disear, section. Subsequently, Tolstunov suggested a much
atendiendo a las caractersticas del tipo de broader classification of the syndrome including
Correspondencia: sndrome, un plan teraputico que restaurara tanto more patients with the common characteristics of
Csar Ramiro
ceragui@hotmail.com la funcin como la esttica de la paciente. the anterior reabsorptionof the maxillary and the
Conclusin: Tras la bibliografa consultada y extrusion of the anterior mandibular section.
nuestra experiencia clnica, entre las diferentes Patient and method: The case was presented
Fecha de recepcin: 13 de junio de 2011.
Fecha de aprobacin para su publicacin: 10 de septiembre de 2011. alternativas restauradoras que se pueden plantear of a patient with Combination System, wearing a

Cient. dent., Vol. 8, Nm. 3, Diciembre 2011. Pgs. 225-229.


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Ramiro Guilln, Csar; Guevara Garca, Claudia; Gmez Polo, Miguel; Celemn Viuela, Alicia

removable partial upper prosthesis. To come up with among the restorative options for patients
the treatment plan indicated, a bibliographic search with Combinatoin Syndrome, the first option
was carried out in the Pubmed and Compludoc is considered to be a fixed supported implant
search engines. Next a therapeutic plan to restore treatment.
both function and aesthetics was designed to suit
the characteristics of the type of syndrome. KEY WORDS
Conclusion: After consulting the bibliography Combinatoin Syndrome; Kelly Syndrome; Anterior
and according to our clinical experience, Hyperfunction Syndrome.

INTRODUCCION Posteriormente el concepto del sndrome se ha ampliado,


El Sndrome de Combinacin o de Hiperfuncin Anterior de forma que, para que un paciente pueda desarrollarlo
fue descrito por Ellswoth Kelly en 19721 cuando tras rea- no es necesario que aparezcan todas las caractersticas de
lizar un estudio en la Universidad de California con casi Kelly, ni que el paciente porte una prtesis completa supe-
500 pacientes portadores de prtesis removible, observ rior y una parcial inferior. As, para aclarar el nuevo con-
que haba una serie de caractersticas que se repetan en cepto, Tolstunov en 2007, propuso una amplia clasificacin
algunos de los pacientes que portaban una prtesis com- que agrupase a estos pacientes en tres clases.2 En ella, el
pleta superior ocluyendo con una prtesis parcial inferior, tipo de edentulismo maxilar que presenta el paciente deter-
siendo la mandbula edntula, tipo clase I de Kennedy. En mina la clase del sndrome, mientras que el tipo de edentu-
concreto, agrup cinco caractersticas para definir el sn- lismo mandibular define la modificacin dentro de la clase.
drome: reabsorcin sea en la zona anterior del maxilar, (Tabla1).
hipertrofia de las tuberosidades, hiperplasia papilar en el Con esta clasificacin, es posible afrontar el tratamiento del
paladar duro, extrusin de los dientes anteriores mandi- sndrome de forma ms clara, sabiendo qu caractersticas
bulares y prdida sea bilateral en las zonas posteriores posee el paciente segn la clase y subclase a la que perte-
mandibulares edntulas que soportan la prtesis parcial nece. En cualquier caso se trata de un sndrome con una
removible. baja prevalencia, pues de los pacientes del estudio de Kelly

Tabla 1.
Clasificacin del sndrome segn Tolstunov (clases y sus modificaciones)
Clase I Clase II Clase III

Maxilar edntulo slo anterior- Maxilar edntulo a nivel anterior


Maxilar edntulo y mandbula tipo
Modificacin I mente y mandbula tipo clase I de y posterior de forma unilateral y
clase I de Kennedy
Kennedy mandbula tipo clase I de Kennedy

Maxilar edntulo a nivel anterior


Maxilar edntulo y mandbula con Maxilar edntulo slo anterior-
y posterior de forma unilateral y
denticin completa, bien sean mente y mandbula con denticin
Modificacin II mandbula con denticin completa,
dientes, implantes o puentes den- completa, bien sean dientes, im-
bien sean dientes, implantes o
tosoportados plantes o puentes dentosoportados
puentes dentosoportados

Maxilar edntulo slo anterior- Maxilar edntulo a nivel anterior


Maxilar edntulo y mandbula tipo
Modificacin III mente y mandbula tipo clase II de y posterior de forma unilateral y
clase II de Kennedy
Kennedy mandbula tipo clase II de Kennedy

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Qu tratamiento podemos elegir para rehabilitar pacientes con Sndrome de Combinacin?

que portan prtesis removible, slo el 26% portaban una


prtesis completa superior y una parcial inferior, y de entre
este 26%, slo el 24% llegaban a desarrollar el sndrome.1,
3, 4, 5, 6

PACIENTE Y MTODO
Se presenta el caso de una paciente de 46 aos, con Sn-
drome de Combinacin clase II modificacin segunda,
portadora de una prtesis parcial removible superior, que
acudi al Ttulo Propio de Especialista en Implantoprtesis
de la Facultad de Odontologa de la UCM.
La paciente acudi para ser rehabilitada tras la realizacin
de un injerto de mentn a nivel anteromaxilar y colocacin Fig. 2.
de cinco implantes en dicha zona. El objetivo de estas ciru-
gas, era, recuperar el plano oclusal y evitar las diferencias
de presiones que provocan las reabsorciones seas tpicas
de este sndrome. (fig. 1)

Fig. 3.

Figs. 2-3. Encerado de estudio para valorar el espacio protsico y el soporte labial.

Fig. 1. Situacin inicial de la paciente con 5 implantes a nivel anterosuperior.

Antes de establecer qu tipo de rehabilitacin realizar,


se procedi al diagnstico mediante modelos de estudio
montados en articulador semiajustable y un encerado del
caso (figs. 2, 3). Tras la evaluacin, se comprob que slo
era necesario rehabilitar coronas clnicas, por lo que deci-
dimos llevar a cabo una prtesis fija implantosoportada,
ya que en base a la bsqueda llevada a cabo, parece ser
la mejor opcin en estos pacientes al haber una menor
reabsorcin sea y controlar la distribucin de las fuerzas
oclusales. Fig. 4. Tallado selectivo de los dientes inferiores para conseguir espacio protsico.
El primer objetivo fue recuperar el plano oclusal y aumentar
el espacio prottico a nivel anterior, para lo que se realiza puente provisional en distintas revisiones, para ir mejorando
un tallado selectivo de los dientes anteroinferiores sin nece- la anatoma del sector anterior (figs. 5, 6, 7 ). Una vez obte-
sidad de tratamiento endodntico. (fig. 4) nido el resultado esttico deseado, tras cuatro meses con
A continuacin se realiz un puente atornillado provisional los provisionales, se realizan las impresiones definitivas para
para conformar la anatoma de los tejidos blandos periim- as proceder a realizar la prueba de los pilares y la estructu-
plantarios. Fueron necesarias varias modificaciones del ra metlica. (figs. 8, 9)

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Ramiro Guilln, Csar; Guevara Garca, Claudia; Gmez Polo, Miguel; Celemn Viuela, Alicia

Fig. 5. Fig. 6. Fig. 7.

Figs. 5-6-7. Prtesis fija provisional sobre implantes para configurar la morfologa de los tejidos blandos.

Fig. 8. Fig. 10.

Fig. 9. Fig. 11.

Figs. 8-9. Prueba de pilares y estructura de la prtesis definitiva. Fig. 10-11. Prtesis definitiva en metal-porcelana cementada.

Posteriormente, se llevo a cabo una prueba de la rehabili- DISCUSION


tacin en bizcocho. En esta, se analiza y ajusta la oclusin, El proceso por el que se desarrolla el Sndrome de Com-
pues es la ltima fase en la que la porcelana puede ser reto- binacin comienza con la prdida dentaria que sufren los
cada antes de ser glaseada. Finalmente, se manda a termi- pacientes a nivel del maxilar; lo que provoca un proceso
nar, comprobando el buen estado del tejido periimplantario de reabsorcin alveolar, crnica, irreversible y progresiva. A
y se cementar una vez analizada, con cemento definitivo esta situacin se le suma la presin que ejercen los dientes
(figs.10, 11). mandibulares sobre la prtesis maxilar, aumentando as, la

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Qu tratamiento podemos elegir para rehabilitar pacientes con Sndrome de Combinacin?

misma. Estos cambios son debidos, segn la ley de Wolff, a Por su parte, Toltunov propone distintos tratamientos que
que el hueso desarrolla su estructura de forma que sopor- van desde las prtesis completas convencionales, elegidas
te mejor las cargas que actan sobre l.1 El hueso maxilar por motivos econmicos, pasando por las sobredentaduras
reabsorbido, ser sustituido por un tejido fibroso incapaz de con la exodoncia de los dientes remanentes, y finalmente
dar un buen soporte a la prtesis removible, que provoca prtesis fija sobre implantes, posterior a un tratamiento
una situacin de presiones en la boca: una zona de presin quirrgico encaminado a corregir la reabsorcin con injer-
positiva a nivel anterior del maxilar, que llevar a una mayor tos, elevaciones de seno, distraccin sea, etc.1,5
reabsorcin sea, y una presin negativa en la zona poste- En cualquier caso, ante la evolucin de las caractersticas
rior, produciendo un crecimiento excesivo de las tuberosida- de este sndrome, no debe considerarse ideal el tratamiento
des. Esto deriva en un cambio en el plano oclusal, de modo con prtesis completa superior y parcial removible inferior,
que la zona anterior se eleva y la zona posterior desciende, ya que no eliminar el sistema de presiones y continuar
y que a su vez hace que los dientes anteriores mandibulares la progresiva y desigual reabsorcin sea. Por lo tanto, el
se extruyan a la vez que el hueso de las zonas posteriores tratamiento con prtesis fija implantosoportada parece ser
edntulas se reabsorba.3,7 la mejor opcin en estos pacientes, ya que tiene una ele-
Una vez detectado el sndrome, las opciones de tratamiento vada tasa de xito, es bien aceptado por los pacientes, y
deben ir encaminadas a resolver los problemas funcionales hay menor reabsorcin sea al cambiar la distribucin de
y estticos del paciente. Se han descrito diferentes opciones las fuerzas oclusales.2,5,9,10
teraputicas: Lpez-Roldn y cols, proponen como trata-
miento ideal las sobredentaduras al observar que el proceso CONCLUSION
de reabsorcin es menor y ms lento.8. Flanagan tambin Tras la bibliografa consultada y nuestra experiencia clni-
se decanta por esa alternativa tras la exodoncia de los dien- ca, de las diferentes alternativas restauradoras que pueden
tes remanentes si dudamos de su pronstico,9 lo que es plantearse para pacientes con Sndrome de Combinacin,
apoyado por Palmqvist, aunque realizando dicho tratamien- hemos considerado como primera opcin un tratamiento
to tanto a nivel superior como inferior.2 fijo implanto - soportado.

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